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Aus der Unfallchirurgischen Klinik und Poliklinik der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. med. F. F. Hennig
Durchgeführt im
Akademischen Lehrkrankenhaus Klinikum Rummelsberg,
Abteilung für Unfallchirurgie/Endoprothetik/Schulter- und Handchirurgie der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Chefarzt: Prof. Dr. med. R. Stangl
Thema: Postoperative Untersuchungsergebnisse betagter Patienten nach Implantation einer Humeruskopfprothese
bei Humeruskopffraktur
Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von Franziska Baierl
aus Hoyerswerda
Gedruckt mit Erlaubnis der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h. c. J. Schüttler
Referent: Prof. Dr. med. R. Stangl
Koreferent: Prof. Dr. med. F. F. Hennig
Tage der mündlichen Prüfungen: 23. und 24.03.2010
Meiner Freundin Melanie, meiner Familie
und meinem Freund Johannes gewidmet
Inhaltsverzeichnis
I. Zusammenfassung 1
II. Einleitung 3
1. Anatomie 3
2. Osteoporose und Frakturen 10
3. Die Humeruskopffraktur 12
4. Frakturklassifikationen 14
5. Diagnostik 19
6. Therapiemöglichkeiten 23
III. Material und Methode 29
1. Patienten 29
2. Einteilung nach Neer 33
3. Fragebogen und Constantscore 35
4. Statistik 42
IV. Ergebnisse und Auswertungen der Untersuchungen 43
1. Untersuchungsergebnisse unabhängig von der Neer-
Einteilung 43
1.1. Untersuchtes Patientenklientel 43
1.2. Seitenverteilung der Humeruskopffrakturen 44
1.3. Häusliche Versorgung und Pflegestufen 44
1.4. Vorerkrankungen an der operierten Schulter 45
1.5. Begleiterkrankungen 46
1.6. Unfallursache und Begleitverletzungen 46
1.7. Diagnostik 47
1.8. Erstversorgung der Fraktur 47
1.9. Zeitdifferenz zwischen Unfall und operativer Versorgung 48
1.10. Postoperative Ruhigstellung des Armes 49
1.11. Rehabilitation und krankengymnastische Behandlung 50
1.12. Re-OP 51
2. Auswertungsergebnisse nach der Einteilung der Frakturen
nach Neer 52
2.1. Postoperativer Untersuchungszeitpunkt 52
2.2. Subjektive Zufriedenheit 53
2.3. Beweglichkeit 55
2.4. Constantscore 60
2.5. Subjektive Beweglichkeit prä- und postoperativ 65
2.6. Klinische Untersuchung der Schulter 72
3. Korrelationsanalyse 76
3.1. Korrelationskoeffizient nach Pearson 76
3.2. T-Test 83
V. Diskussion 86
VI. Literaturverzeichnis 98
VII. Abkürzungsverzeichnis 115
VIII. Abbildungsverzeichnis 118
IX. Danksagung 121
X. Lebenslauf 122
1
I. Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele
Mit zunehmendem Alter steigt die Gefahr der Frakturentstehung nach
Sturzereignissen. Eine wichtige Rolle bei dieser Problematik spielt die
Osteoporose. Eine Frakturform, die im Alter neben der Femurfraktur und der
distalen Radiusfraktur häufig zu beobachten ist, ist die proximale
Humeruskopffraktur. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, postoperative
Untersuchungsbefunde von Patienten, deren proximale Humeruskopffraktur
primär mit einer Humeruskopfprothese versorgt wurde, vorzustellen und
eventuelle Abhängigkeiten der Ergebnisse herauszuarbeiten.
Methoden
Im Zeitraum von 1997 bis 2005 wurden in der Klinik für Orthopädie und
Unfallchirurgie Rummelsberg 58 Patienten mit einer Humeruskopffraktur primär
mit einer Prothese versorgt. Die Nachuntersuchung im Februar und März 2006,
die durchschnittlich nach 35 Monaten stattfand, konnte bei 33 Patienten
durchgeführt werden. Die Patienten wurden in der Klinik für Orthopädie und
Unfallchirurgie in Rummelsberg untersucht. Bei Patienten, die aus
verschiedenen Gründen nicht in die Klinik kommen konnten, fand die
Nachuntersuchung im häuslichen Umfeld statt.
Die Patienten wurden anhand ihrer präoperativ angefertigten Röntgenbilder
nach der Neer-Klassifikation in Gruppen eingeteilt. 12 Patienten wurden der
Gruppe der Dreifragmentfrakturen zugeordnet, 14 Patienten der Gruppe der
Vierfragmentfrakturen, drei Patienten der Gruppe der Luxationsfrakturen und
drei Patienten der Gruppe der subcapitalen Frakturen, wobei eine Patientin mit
einer Zweifragmentfraktur in diese Gruppe eingeordnet wurde. Ein Patient mit
einer Head-Split-Fraktur wurde anhand der Fragmentzahl in die Gruppe der
Vierfragmentfrakturen eingeschlossen. Mittels eines Fragebogens, mit dem
sowohl subjektive, als auch objektive Parameter erfasst wurden, erfolgte die
Datenerhebung. Dem Fragebogen angeschlossen war die Erfassung des
Constantscore. Die deskriptive Statistik, der Korrelationskoeffizient und der T-
Test stellten die Grundlage der Datenauswertung.
2
Ergebnisse und Beobachtungen
Die Gruppe der Dreifragmentfrakturen erreichte median einen Constantscore
von 62 Punkten mit Seitenkorrektur, der Constantscore der Gruppe der
Vierfragmentfrakturen betrug median 55 Punkte mit Seitenkorrektur, der der
Luxationsfrakturen median 63 Punkte und der mediane Constantscore der
subcapitalen Frakturen betrug 79 Punkte mit Seitenkorrektur. Die
Korrelationsanalyse zeigte keine signifikante Abhängigkeit der
Bewegungsparameter von der Einteilung nach Neer.
Die Patienten sollten ihre subjektive Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis
auf einer Skala von 1 (am besten) bis 10 (am schlechtesten) angeben. Die
Gruppe der Dreifragmentfrakturen gab dabei ein durchschnittliches Ergebnis
von 3,27 an, die Patienten mit einer Vierfragmentfraktur 2,79, die Patienten mit
einer Luxationsfraktur 3,0 und die Gruppe der subcapitalen Frakturen 3,25. Ein
häufig genanntes Kriterium bei der subjektiven Beurteilung stellten
persistierende Schmerzen und die Alltagstauglichkeit des betroffenen Armes
dar. Bezüglich des Lebensalters der Patienten ergab sich sowohl auf der
operierten Seite, als auch auf der Gegenseite eine hochsignifikante
Abhängigkeit in der Anteversion und im Constantscore. Signifikant
unterschiedliche Ergebnisse zwischen Patienten mit und ohne Osteoporose
konnten wir nicht finden. Grund dafür könnten die geringen Fallzahlen in den
einzelnen verglichenen Gruppen sein.
Praktische Schlussfolgerungen
Die Versorgung der Humeruskopffraktur wird in der Literatur kontrovers
diskutiert. Bei der Frakturversorgung des betagten Menschen sollte das oberste
Gebot ein individuelles Therapiekonzept sein, bei dem physische, psychische
und soziale Ressourcen des Patienten berücksichtigt werden. Unsere
Ergebnisse und die aktuelle Literatur zeigen die Akzeptanz der Methode bei
Patienten und Fachspezialisten. Der Ersatz des Humeruskopfes durch eine
Prothese ist besonders beim betagten Patienten eine Methode, die eine
akzeptable Schmerzsituation und die Möglichkeit zur Verrichtung der Aktivitäten
des täglichen Lebens schaffen kann. Die häufig resultierende relevante
Funktionseinschränkung wird zumeist funktionell gut kompensiert.
3
II. Einleitung
1. Anatomie
Im Laufe der Evolution des Menschen hat sich die vordere Extremität als
Fortbewegungsorgan zur oberen Extremität und damit zu einem Greif- und
Tastorgan entwickelt. Durch den aufrechten Gang gelangte die obere Extremität
in das Gesichtsfeld, wodurch ein gezieltes Greifen und Begreifen möglich
wurde. Die charakteristische Beweglichkeit des Armes hängt im Wesentlichen
vom Aufbau des Schultergelenkes und seiner Verbindung mit dem
Schultergürtel ab.
Knöcherner Aufbau des Schultergelenkes, Bandapparat und Gelenkkapsel
Das Schultergelenk besteht aus zwei artikulierenden Flächen. Die
Gelenkpfanne, Cavitas glenoidalis, wird vom Angulus lat. der Scapula gebildet.
Sie ist etwa 6 cm² groß und bedeckt nur ein Viertel des Humeruskopfes [24].
Zur Vergrößerung der Gelenkpfanne und als Widerlager dient das Labrum
glenoidale, das aus Faserknorpel besteht. Die Sehne des Caput longum des M.
bizeps brachii entspringt in 50 % der Fälle aus dem posterior-superioren Anteil
des Labrum glenoidale, 20% der Bizepssehnen haben ihren Ursprung direkt am
Tuberculum supraglenoidale und etwa 30% entspringen beiden Gebieten [24].
Tuberculum supraglenoidale und Tuberculum infraglenoidale umgeben die
Cavitas glenoidalis oben und unten und dienen als Muskelursprungsorte.
Der Gelenkkopf, Caput humeri, des Schulergelenkes wird vom Humerus
getragen. Er bildet durch die Neigung von 130° bis 150° gegen die
Humerusschaftachse den Kollodiaphysenwinkel. Entwicklungsgeschichtlich
bedingt, ist ein Retrotorsionwinkel des Humeruskopfes gegen das distale
Humerusende von 30° bis 45° [24, 33]. Das Caput humeri ist mit einer
Gelenkfläche von ca. 24 cm² wesentlich größer als seine artikulierende
Gegenfläche [24]. Das Collum anatomicum grenzt das Caput humeri gegen die
Tubercula ab. Das Tuberculum majus befindet sich lateral und das Tuberculum
minus ventral des Humerus. Die Tubercula laufen nach distal in je eine
Knochenleiste, Crista tuberculi majoris und Crista tuberculi minoris, aus.
Zwischen den Tubercula und ihren Knochenleisten verläuft der Sulcus
4
intertubercularis, der der langen Bicepssehne als Leitschiene dient. Er wird
vom Lig. transversum humeri verschlossen und bildet dadurch einen
osteofibrösen Kanal. Die Reibung der Sehne wird reduziert, indem sie in der
Vagina synovialis intertubercularis verläuft. Beide Tubercula befinden sich
außerhalb der Gelenkkapsel und dienen dem Ansatz von Muskeln, die das
Schultergelenk bewegen. Distal der Tubercula findet sich eine Einschnürung,
die als Collum chirurgicum bezeichnet wird [24].
Das Schulergelenk wird von einer schlaffen Gelenkkapsel umgeben, die an der
Außenfläche des Labrum glenoidale und am Collum scapulae entspringt und
am Collum anatomicum des Humerus ansetzt. Sie wird nach ventral durch
variable Faserzüge verstärkt. Diese Ligg. glenohumeralia (superius, medium,
inferius) dienen der Gelenkstabilisierung bei Außenrotation und Abduktion. Bei
herabhängendem Arm bildet sich kaudal der Recessus axillaris, der bei
Elevation verstreicht. Er sorgt für kaudale Stabilität bei maximaler Abduktion.
Eine weitere Stabilisierung bekommt die Gelenkkapsel von einem Faserzug,
der von lateral einstrahlt. Diese Fasern ziehen als Lig. coracohumerale vom
Proc. coracoideus zu den Tubercula, wo sie sich über den Sulcus
intertubercularis lagern. Die Faserzüge der Gelenkkapsel messen ca. 1 mm,
wobei die dorsalen Anteile dünner als die Ventralen sind. Die Muskeln der
Rotatorenmanschette, M. infraspinatus, M. supraspinatus, M. teres minor und
M. subscapularis stehen in direktem Kontakt mit der Gelenkkapsel und
verleihen ihr weitere Stabilität und Spannung, indem ihre Sehnen ansatznah mit
der Kapsel verwachsen.
5
Abb. A: Röntgenologische Darstellung des Schultergelenkes
1 – Spina scapulae
2 – Acromion
3 – Extremitas acromialis claviculae
4 – Cavitas glenoidalis am Angulus lat. scapulae
5 – Proc. coracoideus scapulae
6 – Collum scapulae
7 – Margo lat. scapulae
9 – Caput humeri
10 – Tuberculum majus humeri
11 – Tuberculum minus humeri
Muskulatur der Schulter
Das Schultergelenk ist ein Gelenk mit drei Freiheitsgraden und ist in seiner
Funktionalität ein Kugelgelenk. Man unterscheidet Anteversion und
Retroversion, Abduktion und Adduktion sowie Innenrotation und Außenrotation.
Bei allen Bewegungen im Schultergelenk ist der Schultergürtel beteiligt. Die
Muskulatur des Schultergelenkes lässt sich je nach Ursprung in
unterschiedliche Muskelgruppen einteilen.
Zur scapularen Muskelgruppe gehören der M. subscapularis, der M.
supraspinatus, der M. infraspinatus, der M. teres minor, der M. teres major und
der M. deltoideus. Alle Muskeln der scapularen Muskelgruppe haben ihren
Ursprung an der Scapula. Der M. subscapularis entspringt von der Innenseite
der Scapula und setzt am Tuberculum minus humeri an. Er dient hauptsächlich
der Innenrotation, ist aber auch an Adduktion, Abduktion, Anteversion und
6
Retroversion beteiligt. Eine wichtige Funktion kommt der breiten Sehne des M.
subscapularis zu. Sie schützt das Gelenk vor einer vorderen Luxation des
Humeruskopfes. Der M. supraspinatus hat seinen Ursprung in der Fossa
supraspinata, verläuft unter dem Acromion hindurch und setzt an der oberen
Facette des Tuberculum majus humeri und an der Gelenkkapsel an, wodurch er
an der Kapselspannung beteiligt ist. Zum Schutz der Muskelsehne befinden
sich unter dem Acromion die Bursa subacromialis und das Corpus adiposum
subacromiale. In seiner Funktion ist der M. supraspinatus ein Abduktor und
Außenrotator. Der M. infraspinatus findet seinen Ursprung in der Fossa
infraspinata, verwächst in seinem Verlauf mit der Gelenkkapsel und setzt an der
mittleren Facette des Tuberculum majus humeri an. Der M. infraspinatus dient
der Außenrotation und, je nach Armhaltung und der damit verbundenen
Abduktionsachse der Adduktion (bei gesenktem Arm) und der Abduktion (bei
gehobenem Arm). Nach kaudal schließt sich an den M. infraspinatus der M.
teres minor an, der vom Margo lat. der Scapula entspringt. Seine Sehne
verwächst ebenfalls mit dem posterioren Teil der Gelenkkapsel und inseriert an
der unteren Facette des Tuberculum majus humeri. Er dient der Außenrotation
und, wegen seines tiefen Ansatzes am Tuberculum majus humeri, der
Adduktion. M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres minor und M. teres
major entspringen der Dorsalseite der Scapula. Durch ihre unterschiedlichen
Hebelwirkungen auf den Humerus sind sie für unterschiedliche Bewegungen im
Schultergelenk verantwortlich. Der M. teres major entspringt dem Angulus
inferior der Scapula. Er umgreift innen den Humerus und setzt an der Crista
tuberculi minoris an. Dadurch dient er in erster Linie der Innenrotation und der
Adduktion. Beim Heben des Armes sorgt er für eine Bewegung des Angulus
inferior der Scapula nach lateral. Dadurch reguliert er die Stellung des Armes
gegen das Schulterblatt. Der Humeruskopf mit seinen Tubercula und den
ansetzenden Muskeln wird vom M. deltoideus überlagert, der funktionell in drei
Teile geteilt wird. Der M. deltoideus entspringt mit seinem vorderen Teil der
Clavicula, mit dem mittleren Teil dem Acromion und mit dem hinteren Teil der
Spina scapulae. Der Muskel inseriert an der Tuberositas deltoidea humeri. Da
der Muskel auf dem Tuberculum majus aufliegt, wird er durch die Bursa
subdeltoidea geschützt. Durch den gefächerten Ursprung sind die Muskelteile
an fast allen Bewegungen des Schultergelenkes beteiligt. Die unterschiedlichen
Fasergruppen des M. deltoideus wirken sowohl agonistisch als auch
7
antagonistisch. Die Pars clavicularis und die Pars spinalis adduzieren den Arm,
wenn die Abduktion weniger als 60 Grad beträgt. Wird bei der Armbewegung
die Abduktionsachse überschritten, unterstützen beide Muskelteile die Pars
acromialis des M. deltoideus bei der Abduktion. Die Pars spinalis wirkt als
Außenrotator, verhindert eine Innenrotation bei der Adduktion und ist an der
Retroversion beteiligt. Die Pars clavicularis ist an der Innenrotation beteiligt.
Die spinohumerale Muskulatur besteht aus dem M. latissimus dorsi, die
spinoscapulare Muskulatur aus dem M. trapezius, dem M. levator scapulae und
den Mm. rhomboidei. Der M. latissimus dorsi hat seinen Ursprung an der Fascia
thoracolumbalis, über die er sowohl mit den Dornfortsätzen der Wirbel Th6 bis
L5, als auch mit den Cristae iliacae und dem Os sacrum in Verbindung steht.
Da der M. latissimus dorsi an der Crista tuberculi minoris ansetzt, ist er ein
starker Innenrotator. Außerdem dient er der Retroversion und der Adduktion.
Auf den M. latissimus aufgelagert, jedoch nach kranial ziehend, befindet sich
der M. trapezius. Er gehört zur spinoscapulären Muskelgruppe. Seine beiden
Muskelflügel werden funktionell in drei Teile geteilt und entspringen der Linea
nuchae superior, dem Ligamentum nuchae und den Dornfortsätzen der Wirbel
C1 bis Th12. An der Clavicula setzt die Pars descendens, am Acromion die
Pars transversa und an der Spina scapulae die Pars ascendens an. Funktionell
unterscheiden sich die drei Teile. Die Pars descendens sorgt für Aufwärts-, die
Pars transversa für eine Medial- und die Pars ascendens für eine
Abwärtsbewegung der Scapula. Der M. levator scapulae entspringt den
Processi transversi der Wirbel C1 bis C4 und setzt am Angulus superior
scapulae an. Er dient dem Heben der Scapula nach vorn oben und dreht den
Angulus inferior nach medial. An den Dornfortsätzen der Wirbel C6 und C7
entspringt der M. rhomboideus minor und an den Dornfortsätzen der Wirbel Th1
bis Th4 der M. rhomboideus major. Beide Muskeln setzen am Margo medialis
der Scapula an. Sie dienen der Medial- und Aufwärtsbewegung der Scapula.
Der Angulus inferior bewegt sich dabei nach medial.
Die ventrale Muskulatur, die sowohl auf den Humerus, als auch auf den
Schultergürtel Einfluss hat, wird vom M. pectoralis major, vom M. pectoralis
minor, vom M. subclavius und vom M. serratus anterior gebildet. Der große
Brustmuskel gliedert sich je nach Ursprungsort in drei Teile. Die Pars
clavicularis entspringt der medialen Hälfte der Clavicula, die Pars sternocostalis
am Sternum und die Pars abdominalis von der Aponeurose des M. rectus
8
abdominis. Der Muskel inseriert an der Crista tuberculi majoris humeri. Dabei
unterkreuzen die Muskelfasern der Pars sternocostalis und der Pars
abdominalis die der Pars clavicularis, wodurch beim Heben des Armes eine
Überdehnung der Muskulatur verhindert wird. Die Armstellung beeinflusst die
Funktion des M. pectoralis major. Bei der Anteversion über 90° dient der Muskel
der Retroversion, in Abduktionstellung der Adduktion des Armes und in
Retroversionsstellung oder Haltung des Armes in Neutral-Null-Postition sorgt
der Muskel für eine Anteversion. Er ist an der Innenrotation des Armes beteiligt.
Bei bestimmten Bewegungen, z. B. Ziehen eines Wagens nach vorn oder
Klettern, sind die Arme fixiert. Der M. pectoralis major fixiert dabei die Arme am
Thorax. Der M. pectoralis minor liegt unter dem M. pectoralis major, entspringt
der 2. bis 5. Rippe und findet seinen Ansatz am Processus coracoideus
scapulae. Er bewegt den Schultergürtel abwärts und nach vorn, außerdem
gehört er zur Atemhilfsmuskulatur. Für Stabilität im Sternoclaviculargelenk sorgt
der M. subclavius. Er entspringt der Oberseite der ersten Rippe und setzt an
der Unterfläche der Extremitas acromialis claviculae an. Der M. serratus
anterior entspringt mit seinen drei Anteilen den Rippen eins bis neun und setzt
am Angulus superior scapulae, am Margo medialis scapulae und am Angulus
inferior scapulae an. Bei aufgestützten Armen dient der M. serratus anterior der
Inspiration. Er bewegt die Scapula nach ventral und kaudal, wodurch er das
Heben des Armes über die Horizontale ermöglicht [5].
Gefäß- und Nervenversorgung
1) Arterielle Versorgung der Schulterregion
Die arterielle Versorgung der Schulter ist durch die A. axillaris, die aus der A.
subclavia hervorgeht, gewährleistet. Die Arterie des Armes wird vom Unterrand
der ersten Rippe bis zum Unterrand des M. pectoralis major als A. axillaris
bezeichnet. Sie verläuft unterhalb der Mm. pectorales. Von der A. axillaris
gehen die schulterversorgenden Gefäße ab. Die A. thoracica sup. versorgt den
M. subclavius und Teile der Mm. pectorales. Weitere Teile der Mm. pectorales
und Teile des M. deltoideus werden von der A. thoracoacromialis versorgt. Die
A. thoracica lat. versorgt seitliche Anteile des M. serratus ant., laterale Anteile
des M. pectoralis minor und über die Rami mammarii laterales die laterale
Brusthaut und die Brustdrüse. Die A. subscapularis teilt sich in die A.
circumflexa scapulae und die A. thoracodorsalis. Die A. circumflexa scapulae
9
bildet mit der A. suprascapularis und der A. dorsalis scapulae, die dem Truncus
thyrocervicalis entspringen eine Anastomose. Die A. thoracodorsalis versorgt
den M. serratus ant. und den M. latissimus dorsi [5].
Aus der A. axillaris gehen die A. circumflexa humeri ant. und die A. circumflexa
humeri post. hervor. Die Blutversorgung des Humeruskopfes erfolgt
hauptsächlich durch den R. ascendens der A. circumflexa humeri ant. und
dessen intraossärer Fortsetzung als A. arcuata [18, 48, 54]. Zusätzlich wird der
Humeruskopf aus kleinen posteromedial eintretenden Kollateralen der A.
circumflexa humeri post. versorgt [10]. Weiterhin existieren Anastomosen mit
den dorsalen Gefäßen des Periosts, der Rotatorenmanschette und mit Gefäßen
des Tuberculum major und minor [10, 18]. Dieses Netz kann bei einer
subcapitalen Humerusfraktur den Ausfall einer A. circumflexa kompensieren
[54].
Abb. B: Arterielle Blutversorgung des Humeruskopfes
a) A. circumflexa humeri anterior
b) A. circumflexa humeri posterior
10
2) Nervale Versorgung der Schulterregion
Aus dem Plexus brachialis gehen in charakteristischer Weise die Nerven
hervor, die die Schulterregion innervieren. Die Pars supraclavicularis des
Plexus brachialis entsendet vier große Nervenäste und mehrere kleine, die die
Schultermuskulatur innervieren. Der N. dorsalis scapulae innerviert den M.
scalenus med., den M. levator scapulae und die Mm. rhomboidei. Ist der N.
dorsalis scapulae gelähmt, verschiebt sich die Scapula nach lateral und steht
vom Thorax ab. Der N. thoracicus longus innerviert den M. serratus ant.. Bei
einer Parese des N. thoracicus ist die Scapula alata zu beobachten. Der N.
suprascapularis versorgt den M. supraspinatus und den M. infraspinatus,
wodurch es bei einer Läsion des Nerves zu einer Außenrotations- und
Abduktionsschwäche kommt. Der N. subclavius innerviert den M. subclavius.
Aus der Pars infraclavicularis entspringen fünf große Nervenäste. Der N.
pectoralis lat. und der N. pectoralis med. innervieren den M. pectoralis major
und den M. pectoralis minor. Eine Abduktionschwäche zeigt eine Parese im
Bereich des N. pectoralis lat.. Die Nn. subscapulares innervieren den M.
subscapularis und den M. teres major. Der M. latissimus dorsi wird vom N.
thoracodorsalis innerviert. Bei einer Parese des N. thoracodorsalis kommt es
zum Verstreichen der hinteren Achselfalte. Der N. axillaris versorgt den M.
deltoideus, den M. teres minor, das Schultergelenk und mit dem N. cutaneus
brachii lat. sup. die Haut über dem M. deltoideus. Bei Schultergelenksluxationen
und bei Humerusfrakturen ist der N. axillaris besonders gefährdet. Eine
Schädigung des N. axillaris zeigt sich in Sensibilitätsausfällen über der Regio
deltoidea und in einer Abduktionsstörung.
Der M. trapezius bezieht seine motorische Innervation aus dem N. accessorius
und aus Ästen des Plexus cervicalis [5].
2. Osteoporose und Frakturen
Bei der Frakturversorgung des älteren und alten Patienten in der Unfallchirurgie
und Orthopädie spielt die Osteoporose eine wichtige, jedoch oft unterschätzte
Rolle. „Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine
unzureichende Knochenfestigkeit charakterisiert ist, welche zu einem erhöhten
Frakturrisiko prädisponiert. Die Knochenfestigkeit spiegelt dabei primär das
Zusammenwirken von Knochendichte und Knochenqualität wieder.“ [62] Die
11
Osteoporose gehört laut WHO zu den 10 wichtigsten und teuersten
Erkrankungen [97]. In Deutschland leiden ca. 6 Millionen Frauen und Männer in
einem Verhältnis 3:1 an Osteoporose [67], wobei die Kosten für die Therapie
von Folgen der Osteoporose ca. 10 Mrd. EUR/Jahr betragen. Die nötigen
Ausgaben werden in den kommenden Jahren deutlich steigen [20].
Laut WHO (1993) ist die Osteoporose „eine systemische Skeletterkrankung mit
einer Verminderung der Knochenmasse und einer Verschlechterung der
Mikroarchitektur des Knochengewebes mit entsprechend reduzierter Festigkeit
und erhöhter Frakturneigung“ [20]. Bei einem Vergleich der Knochendichte
eines Patienten mit der eines gesunden Dreißigjährigen, die der maximalen
Knochendichte entspricht und als Peak Bone Mass (PBM) bezeichnet wird,
entsteht die Standardabweichung, die als s. g. T-Score angegeben wird. Eine
Osteoporose liegt vor, wenn der T-Score weniger als –2,5 SD beträgt [97].
Pathomechanismus der Osteoporose
Die Osteoporose entsteht durch einen Knochenverlust, der durch die Änderung
des Knochenumbaus in Laufe des Alterns entsteht, der aber auch intrinsische
und extrinsische Ursachen haben kann oder durch diese verstärkt wird. Der
Knochen ist ein Gewebe, das durch einen ständigen physiologischen
Umbauprozess gekennzeichnet ist. Dieser Vorgang des Remodeling wird durch
Osteoklasten und Osteoblasten vollzogen, wodurch die Knochenmasse
konstant gehalten wird [47, 68]. Zu den endokrinen Steuerungsmechanismen
des Remodeling gehören Östrogene, Androgene, Vitamin D und das
Parathormon. Über den parakrinen Regelkreis von IGF–I, IGF-II, Tranforming
Growth Factor beta (TGF), PTH–related Peptide, Interleukine, Prostaglandine
und den Tumor Nekrose Faktor alpha (TNF) wird ebenfalls das Remodeling
gesteuert. Ein weiterer Regulationsmechanismus findet zwischen Osteoblasten
und Osteoklasten statt [73]. Wichtige Botenstoffe bei der Kommunikation
zwischen Osteoblasten und Osteoklasten sind der Rezeptoraktivator von NF-kB
(RANK), der Rezeptoraktivator des NF-kB-Liganden (RANKL) und
Osteoprotegerin (OPG) [47, 84]. Störungen in der Signalkaskade zwischen
Osteoblasten und Osteoklasten, die sowohl physiologisch, als auch im Rahmen
von Erkrankungen auftreten können, haben die Entstehung einer Osteoporose
zur Folge. Der Zyklus des Remodeling ist physiologisch so gesteuert, dass die
Knochenmasse konstant bleibt [68]. Im Laufe des Alterungsprozesses kommt
12
es jedoch zu einem Ungleichgewicht zwischen Resorption und
Knochenformation, woraus eine verringerte Knochenfestigkeit resultiert.
Addieren sich zu diesem Prozess weitere osteoporosefördernde Faktoren
hinzu, verstärkt sich der Verlust von Knochenfestigkeit. Zu den Faktoren, die
eine Osteoporose negativ beeinflussen oder verursachen können, gehören eine
verringerte Kalziumzufuhr während des Wachstums, Vitamin-D-Mangel mit
kompensatorischem Hyperparathyreoidismus, Östrogenmangel in der
Menopause oder nach bilateraler Ovarektomie, chronische Erkrankungen, z. B.
gastrointestinale Erkrankungen, Malabsorptionssyndrome, systemisch
entzündliche Erkrankungen, endokrine Erkrankungen, maligne Erkrankungen,
Nierenerkrankungen, Immobilität, Einnahme von Arzneimitteln, z. B.
Glukokortikoide, Antikonvulsiva, Immunsuppressiva, Heparin, Lithium und
Nikotin- und Alkoholabusus [39].
Frakturen bei Osteoporose
Die reduzierte Knochenfestigkeit bei Osteoporose trägt die Gefahr der
Frakturentstehung bei Bagatelltraumen. Eine Fraktur bei älteren Menschen
infolge der Osteoporose ist die Hauptursache von Immobilisierung und Verlust
von Lebensqualität einerseits, andererseits stellt sie einen Hauptkostenfaktor in
der medizinischen Versorgung dar [20, 67]. Der Oberschenkelhals, der distale
Radius und die Wirbelkörper sind die häufigsten Lokalisationen für
osteoporotische Frakturen [40]. Die proximale Humerusfraktur und die
Sprunggelenksfraktur bei Osteoporose sind prozentual seltener, spielen aber
dennoch eine große Rolle.
3. Die Humeruskopffraktur
Frakturmechanismus
Die häufigste Ursache der proximalen Humeruskopffraktur, besonders beim
alten Menschen, ist der Sturz auf den ausgestreckten Arm. Beim Jüngeren ist
ein Rasanztrauma, wie z. B. ein Sturz beim Skifahren häufige Ursache. Weitere
Ursachen für eine Humeruskopffraktur können Grand-mal-Anfälle, direkte
Schläge von der Seite, Z. n. Elektrokrampftherapie, Stromunfälle und exzessive
Rotation des abduzierten Armes sein [22, 26, 76, 80]. Ein begünstigender
Faktor für die Frakturentstehung ist die Osteoporose, wobei schon geringste
13
Traumen zu einer Frakturentstehung führen können. Bei einer Fraktur nach
inadäquatem Trauma sollte immer auch an eine metastasierende Ursache
gedacht werden [69].
Inzidenz der Humeruskopffraktur
4 bis 5 % aller Frakturen sind Humeruskopffrakturen [19, 22, 37]. Sie tragen
einen Anteil von 45 % an den Humerusfrakturen [74]. Frauen sind zwei- bis
dreimal so häufig betroffen wie Männer [37, 74]. Die Inzidenz steigt mit dem
Lebensalter, wie die Zahlen von Rose et al. zeigen [74]. Ca. 25% der Patienten
mit Humeruskopffraktur sind Männer unter 40 Jahren, was wahrscheinlich auf
das Rasanztrauma als Ursache zurück zu führen ist [70]. Die Osteoporose ist
ein wesentlicher Risikofaktor, was die steigende Inzidenz der Fraktur bei
Frauen höheren Alters zeigt [37, 53, 69, 83]. Die Inzidenz der
Humeruskopffraktur nimmt im Verlauf der letzten Jahrzehnte zu, was sich mit
der steigenden Lebenserwartung und der damit verbundenen steigenden
Krankheits- und Verletzungshäufigkeit erklären lässt [4, 17]. Es ereignen sich
ca. 105 Humeruskopffrakturen auf 100000 Personenjahre [37, 74].
Risikofaktoren
Patienten, die eine Humeruskopffraktur erleiden, weisen verschiedene
Risikofaktoren auf. Frauen nach der Menopause sind deutlich häufiger betroffen
als Männer. Eine geringe Knochenmasse, häufige vorangegangene Frakturen,
eine Oberschenkelhalsfraktur der Mutter, geringe körperliche Aktivität, häufige
Stürze, verminderte Sehfähigkeit, insulinabhängiger Diabetes Mellitus,
Alkoholmissbrauch und eine verminderte neuromuskuläre Funktion
begünstigen das Auftreten einer Humeruskopffraktur [12]. Die
Humeruskopffraktur tritt häufiger bei Menschen höheren Alters auf [12]. Ein
niedriger BMI hat ebenfalls einen negativen Einfluss auf das Auftreten der
proximalen Humerusfraktur [12].
14
4. Frakturklassifikationen
Auf Grund der Komplexität der proximalen Humeruskopffraktur, deren Therapie
und Frakturheilung ist eine übersichtliche, anwendbare und nachvollziehbare
Klassifikation schwierig zu erstellen.
Kocher versuchte sich 1896 mit der ersten Klassifikation, die den anatomischen
Hals, die Epiphysenregion und den chirurgischen Hals als Frakturregionen
beschrieb.
Grundlage der heute eingesetzten Klassifikationen der Humeruskopffraktur ist
die Veröffentlichung von Codman von 1934. In dieser beschreibt Codman vier
Hauptsegmente: Kopfkalotte, Tuberculum majus, Tuberculum minus und den
Humerusschaft [13].
Abb. C: Die vier Hauptfragmente der Humeruskopffraktur nach Codman
Einteilung nach Neer
Die Fraktureinteilung nach Neer wird weltweit am häufigsten eingesetzt [22, 23].
Die Grundlage der Klassifikation veröffentlichte Neer 1970 und modifizierte
diese 1975 [58, 60]. Sie unterscheidet die vier Hauptfragmente nach Codman
und deren Grad der Dislokation. Neer bezeichnet unverschobene oder minimal
dislozierte Frakturen, unabhängig von ihrer Fragmentzahl, als one-part-fracture,
da sie vom Periostschlauch stabilisiert werden. Diese Frakturen haben eine
gute Prognose und werden in der Regel konservativ therapiert. Als dislozierte
Fraktur bezeichnet Neer eine Fraktur, von der ein Hauptfragment um mehr als
einen cm verschoben oder um mehr als 45% abgekippt ist. Unabhängig vom
betroffenen Frakturfragment werden nach Neer die dislozierten Frakturen in
15
Zwei-, Drei-, und Vierfragmentfrakturen eingeteilt. Die Luxationsfrakturen
werden nach der Anzahl ihrer Fragmente und der anterioren oder posterioren
Luxationsrichtung eingeteilt. „Head-splitt-fractures“ und Impressionsfrakturen
werden gesondert aufgeführt. Je höher die Fragmentanzahl ist, desto
schlechter ist die Prognose einer kopferhaltenden Therapie [26].
Abb. D: Frakturklassifikation nach Neer
16
Die Klassifikation nach der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen
Die AO-Klassifikation teilt die Humeruskopffrakturen in drei Gruppen ein [57].
Grundlage für diese Gruppeneinteilung stellt der Frakturlinienverlauf in Bezug
auf die Kapsel dar. In der Gruppe A werden extrakapsuläre
Zweifragmentfrakturen erfasst. Die Gruppe B umfasst sowohl extra-, als auch
intrakapsuläre Dreifragmentfrakturen und die Gruppe C intrakapsuläre
Vierfragmentfrakturen. Diese drei Gruppen werden in je neun weitere Gruppen
eingeteilt, so dass 27 morphologisch definierte Frakturgruppen entstehen [22,
82, 85].
Abb. E: AO-Klassifikation
17
Einteilung nach Habermeyer
Die Einteilung nach Habermeyer verbindet die Einteilung nach Neer und die
AO-Klassifikation [22]. Sie beruht auf der Vierfragmenteinteilung von Neer und
berücksichtigt gemäß der AO-Klassifikation die Höhe des Frakturverlaufes.
Habermeyer bildet fünf Frakturtypen:
- Typ-O-Frakturen sind nicht dislozierte Einteilfrakturen.
- Typ-A-Frakturen umfassen die Zweifragmentfrakturen mit Abriss des
Tuberculum majus (Typ A I) oder des Tuberculum minus (Typ A II).
- Typ-B-Frakturen zählen zwei Fragmente (subcapitale Fraktur, Typ B I), drei
Fragmente (subcapitale Fraktur mit Abriss eines Tuberculums, Typ B II)
oder vier Fragmente (subcapitale Fraktur mit Abriss beider Tubercula, Typ
B III) und verlaufen im chirurgischen Hals.
- Typ-C-Frakturen verlaufen im anatomischen Hals und haben somit ein
höheres Nekroserisiko. Die Einteilung erfolgt hier, wie in der Gruppe der
Typ-B-Frakturen, nach der Anzahl der Fragmente in Typ C I, Typ C II und
Typ C III.
- Die Gruppe der Typ-X-Frakturen umfasst vordere oder hintere
Luxationsfrakturen. Fragmentanzahl und Frakturverlauf bestimmen die
Einteilung in die Gruppen Typ A, B oder C. Per definitionem muss bei der
Luxation der Humeruskopf außerhalb der Cavitas glenoidalis liegen. Nach
der Reposition wird die Klassifikation durchgeführt. Bei der vorderen
Luxation wird X I und bei der hinteren X II angefügt.
18
Abb. F: Frakturklassifikation nach Habermeyer
Einteilung nach Hertel
Die Klassifikation nach Hertel lehnt sich an die Einteilung der
Humeruskopffraktur in die vier Hauptfragmente von Codman an [31, 32]. Hertel
geht davon aus, dass vier Hauptfragmente in unterschiedlicher Weise
kombiniert sein können. Hertel postuliert fünf Fragen, nach denen die Fraktur
einzuteilen ist:
- Ist eine Fraktur zwischen dem Tuberculum majus und dem Humeruskopf
vorhanden?
- Ist eine Fraktur zwischen dem Tuberculum majus und dem Humerusschaft
vorhanden?
19
- Ist eine Fraktur zwischen dem Tuberculum minus und dem Humeruskopf
vorhanden?
- Ist eine Fraktur zwischen dem Tuberculum minus und dem Humerusschaft
vorhanden?
- Ist eine Fraktur zwischen dem Tuberculum majus und dem Tuberculum
minus vorhanden?
Es entstehen durch diese fünf Fragen und die damit verbundenen Frakturlinien
zwölf Frakturmöglichkeiten. In sechs Möglichkeiten ist der Humerus in zwei
Fragmente geteilt, in fünf Möglichkeiten in drei Fragmente und in einer
Möglichkeit in vier Fragmente.
Abb. G: Das „LEGO“-Einteilungssystem nach Hertel
5. Diagnostik
Grundlage der Diagnostik bei V. a. Humeruskopffraktur ist die eingehende
Anamneseerhebung und die klinische Untersuchung. Anhand des
Unfallmechanismus, der Schonhaltung des Armes und des Schmerzmusters
lassen sich Rückschlüsse auf eine eventuelle Verletzung schließen. Häufige
Symptome sind Schmerzen und Druckschmerzen bei Palpation, Schonhaltung
des Armes eng am Körper und Schwellung. Crepitationen können wegen der
20
bestehenden Schmerzen meist nicht provoziert werden. Hämatome werden oft
erst 24 bis 48 Stunden nach dem Unfall sichtbar [24]. Es sollte bei der
klinischen Untersuchung ein neurovasculärer Status des Armes erhoben
werden, da Verletzungen von Gefäßen und Nerven auch bei nicht dislozierten
Frakturen auftreten können [28, 86].
Bildgebende Diagnostik
Die weiterführende Diagnostik bei V. a. Humeruskopffraktur stellt die
radiologische Untersuchung dar. Dazu wird eine s. g. „Röntgentraumaserie“
angefertigt [22, 24]. Dies sind mindestens zwei senkrecht zueinander stehende
Aufnahmen:
Abb. H: Röntgentraumaserie
a) a.p.-Aufnahme
b) Scapula-Y-Aufnahme
c) axiale Aufnahme
d) Velpeau-Aufnahme
21
- Die a.p.-Aufnahme: Die Scapula der
betroffenen Seite liegt der
Röntgenplatte an. Der Arm ist
gestreckt und die Handinnenfläche
zeigt nach vorne. Die gesunde
Körperseite wird für die Aufnahme
ca. 30° schräg nach vorne gedreht.
Der Röntgenstrahl trifft senkrecht zur
Scapulaebene auf das Gelenk. Durch
diese Aufnahme wird der glenohumerale Abb. I: a.p.-Aufnahme
Gelenkspalt dargestellt.
- Die Scapula-Y-Aufnahme: Die betroffene Schulter liegt der
Röntgenkassette an. Der Röntgenstrahl zielt tangential zur Scapula auf
die Platte. In dieser Aufnahme wird die Stellung des Humeruskopfes zur
Gelenkpfanne sichtbar. Eine Beurteilung der Frakturfragmente wird
möglich.
- Die axiale Aufnahme: Diese Aufnahme wird selten angefordert. Sie wird in
ca. 40° Abduktion gemacht. Die Röntgenkassette befindet sich dazu unter
dem Schultergelenk. Der Strahlengang verläuft durch die Mitte des
Schultergelenkes in Richtung cranio-caudal. In dieser Aufnahme wird die
Lage des Kopfes in Beziehung zur Pfanne und das Tuberculum minus
beurteilbar. Bei der Anfertigung dieser Aufnahme kann eine
Fragmentdislokation provoziert werden.
Abb. J: axiale Aufnahme
22
- Die Velpeau-Aufnahme: Der Oberkörper wird ca. 30° nach dorsal geneigt.
Der Strahlengang verläuft in Richtung cranio-caudal auf das
Schultergelenk, wobei der Zentralstrahl auf die flach auf dem Röntgentisch
liegende Kassette trifft. Diese Aufnahme wird gelegentlich angefertigt und
kommt bei starken Schmerzen zum Einsatz und wenn der Verband
belassen werden muss. Sie macht eine Beurteilbarkeit der Gelenkpfanne
und der Tubercula möglich.
Die Computertomographie stellt ein weiteres bildgebendes Verfahren dar. Sie
wird angefertigt, wenn die Röntgendiagnostik unzureichende Informationen
liefert oder auf Grund ausgeprägter Schmerzen nicht durchgeführt werden kann
[92]. Sie dient der Quantifizierung der Verschiebung der Tubercula, der
Ausdehnung von Kalottenfrakturen, des Ausmaßes der
Gelenkflächenbeteiligung bei Headsplit und deren Fragmentverschiebung oder
des Ausmaßes gleichzeitiger Glenoidfrakturen [63]. Die 3D-Rekonstruktion ist
hilfreich, wenn es um die Beurteilung intraartikulärer Frakturfragmente, um die
Entscheidung der Therapie oder die intraoperative Orientierung geht.
Abb. K: 3D-Rekonstruktion einer CT-Aufnahme des Schultergelenkes
Ein zusätzliches diagnostisches Verfahren bei Humeruskopffraktur ist die
Sonographie. Falls es die Schmerzsituation des Patienten zulässt, können hier
die eventuelle Ruptur der langen Bizepssehne oder Verletzungen an der
Rotatorenmanschette nachgewiesen werden.
Die Kernspintomographie eignet sich zur Diagnostik von Weichteilschäden und
ist in Verbindung mit einer Humeruskopffraktur eventuell indiziert.
Der Einsatz selektiver Angiographieverfahren ist bei einer Verletzung der
arteriellen Gefäße indiziert [22].
23
6. Therapiemöglichkeiten
Die Therapie der Humeruskopffrakturen wird in der Literatur kontrovers
diskutiert. Entscheidend für die Therapieplanung sind Frakturmorphologie,
Knochenzustand und Patientenalter [92].
Konservative Therapie
Ungefähr 85 % der Humeruskopffrakturen sind nicht dislozierte Frakturen [14]
und heilen unter konservativer Therapie mit gutem Erfolg aus [44]. Diese
Frakturen werden durch den Periostschlauch, die Gelenkkapsel und die
Rotatorenmanschette stabilisiert [22, 26]. Die Ruhigstellung der Fraktur ist
durch den Gilchristverband gewährleistet, der den M. pectoralis major
entspannt [26, 41, 44, 51, 82, 95, 102]. Die Anwendung eines Abduktionsgipses
kann zu einer Dislokation des Schaftes nach medial durch den Zug der Mm.
pectorales führen und ist somit ungeeignet [22, 26, 102]. Der Hangingcastgips
birgt die Gefahr der Fragmentdistraktion und der Entstehung der Pseudarthrose
und ist ebenfalls nicht geeignet, die nicht dislozierte Humeruskopffraktur
konservativ zu behandeln [26]. Die krankengymnastische Therapie beginnt
nach ca. fünf bis sieben Tagen mit sagittalen Pendelübungen, die dann in
frontaler Ebene fortgesetzt werden. Nach ca. drei Wochen sind
Rotationsübungen möglich. Die Übungen erfolgen immer in den Grenzen der
Schmerzfreiheit. Die Fraktur ist nach ca. sechs bis acht Wochen konsolidiert.
Die Funktionalität nach Frakturausheilung korreliert mit der Qualität der
krankengymnastischen Therapie und der Kooperativität des Patienten [26].
Geschlossene Reposition
Die Indikation zur Reposition ist gegeben, wenn der distale Kopfteil um
mindestens einen cm verschoben ist und der Kopf um mehr als 45° abgekippt
ist [22]. Die Reposition erfolgt entweder unter Leitungsanästhesie oder in
Vollnarkose. Die reponierte Fraktur wird, wenn sie stabil ist, im Gilchristverband
ruhig gestellt und nach 14 Tagen krankengymnastisch behandelt.
24
Semikonservative Therapie
Nach geschlossener Reposition können instabile Frakturen oder nicht
eingestauchte subcapitale Frakturen perkutan stabilisiert werden. Dazu werden
Kirschnerdrähte oder s. g. Zifkodrähte [36, 104] eingebracht. Nach der
Fixierung wird die Fraktur im Gilchristverband stabilisiert. Vorteile der
percutanen Fixierung mit Kirschnerdrähten sind die einfache Durchführung, die
kurze Operationsdauer, geringes Blutungsrisiko, und die problemlose
Metallentfernung in Lokalanästhesie [38, 75, 103]. Nachteile sind die häufigen
Bildwandlerkontrollen mit der damit ver-
bundenen Strahlenbelastung, Gewebe-
irritationen durch den Draht und die
Drahtwanderung mit Repositionsverlust [49,
103]. Die eingebrachten Drähte und der
Gilchristverband werden nach drei Wochen
entfernt. Je nach Stabilität kann schon kurze
Zeit postoperativ mit passiver Bewegung
begonnen werden [24]. Nach Drahtentfernung
schließt sich die aktive physiotherapeutische
Behandlung an [22].
Abb. L: Perkutane Kirschner-
Drahtstabilisierung
Schraubenosteosynthese
Dieses Verfahren kommt besonders bei
Abrißfrakturen vom Tuberculum majus oder
Tuberculum minus und bei
Zweifragmentfrakturen am anatomischen Hals
zum Einsatz. Problembehaftet ist jedoch die
Versorgung von osteoporotisch verändertem
Knochen [49, 89]. Resch ist der Meinung, dass
dieses Verfahren sehr anspruchsvoll ist und nur
erfahrenen Operateuren vorbehalten sein sollte
[71].
Abb. M: Schraubenosteosynthese
25
Marknagelversorgung
Bei intaktem Humeruskopfsegment kann der Marknagel zum Einsatz kommen.
Er ist besonders beim alten Patienten mit osteoporotischen
Knochenverhältnissen und bei Patienten mit Drei- oder Vierfragmentfraktur eine
optionale Behandlungsmöglichkeit [3, 56]. Eine zusätzliche Fixierung der
Tubercula und der Rotatorenmanschette mittels Zuggurtungen oder
Kleinfragmentschrauben ist möglich [3, 6].
Abb. N: Konstruktionsprinzip der Abb. O: Marknagel
proximalen Humerus-
nagelung
Zuggurtungsosteosynthese und Cerclage
Diese Verfahren werden oft in Kombination zur Plattenosteosynthese oder zur
Kirschnerdrahtfixierung verwendet [29, 35], kommen aber auch bei
Zweifragmentfrakturen am chirurgischen Hals zum Einsatz [24]. Das
Zuggurtungsprinzip bei der Verwendung der Cerclage bewirkt eine
Antagonisierung der Zugkräfte der Rotatorenmanschette [49].
26
Plattenosteosynthese
Für die Osteosynthese mittels Platten kommen T-Platten, L-Platten,
Kleeblattplatten und winkelstabile Platten zum Einsatz [2, 16, 29, 30, 46, 51, 88,
91, 93, 98, 100]. Winkelstabile Plattensysteme üben einen geringeren
Anpressdruck auf das Knochengewebe aus als Modelle der älteren
Plattengeneration und verringern damit die Durchblutungsstörungen des
periostalen Humerus und damit die Gefahr der Kopfnekrose [29]. Der große
Vorteil der Plattenosteosynthese ist die Möglichkeit, komplexe
Humeruskopffrakturen kopferhaltend versorgen zu können. Ein weiterer Vorteil
der Plattenosteosynthese ist die sofortige postoperative Übungsstabilität des
Patienten. Auf Grund eines niedrigen postoperativen Schmerzniveaus kann
frühzeitig mit passiver und aktiver krankengymnastischer Therapie begonnen
werden [2, 16, 30]. Allerdings entstehen auch Komplikationen. Dazu gehört das
Auftreten von subacromialem Impingement, was auch bei Titanmaterial die
Indikation zur Metallentfernung in einer erneuten Operation stellt. Ebenso
wurden Humeruskopf-(teil)nekrosen, Fragmentfehlstellungen, Implantatper-
forationen, Implantatlockerungen, inkorrekte Plattenlage, Pseudarthrosebildung,
Plattenverbiegung, Repositionsverlust und
persistierende Fehlstellung beschrieben [2, 27,
30, 66, 87, 91, 98]. Durch die kopferhaltende
Operation mittels nicht winkelstabiler
Plattenversorgung kann es häufiger als bei der
Verwendung von Schrauben, Zuggurtung und
Kirschnerdrähten zur Humeruskopfnekrose
kommen, die ebenfalls eine erneute operative
Versorgung nach sich zieht [26]. Ein Nachteil
der winkelstabilen Plattensysteme sind die
höheren Kosten im Vergleich zu den älteren
Plattensystemen [27]. Abb. P: Winkelstabile Platte
27
Komplikationen von Osteosynthesen
Die folgende Abbildung zeigt mögliche Komplikationen beim Einsatz von
Osteosyntheseverfahren. Die Nennung der Komplikationen erfolgt nach ihrer
relativen Häufigkeit.
Abb. Q: Komplikationen bei/nach Osteosynthesen von Humeruskopffrakturen
Humeruskopfprothese
Bei dieser Operationsmöglichkeit wird der Humeruskopf durch eine Prothese
ersetzt, um die Form und die Funktion des Schultergelenkes wieder
herzustellen [101]. Die Hemiarthroplastik des Schultergelenkes ist eine sichere
primäre Versorgungsmöglichkeit bei der osteoporotischen Drei- oder Vier-
Fragmentfraktur, bei der nichtrekonstruierbaren, dislozierten Drei- oder Vier-
Fragmentfraktur, bei der Zweifragmentfraktur mit großer Dislokation, bei der
Head-Splitt-Fraktur mit mehr als 40% zerstörter Kopfgelenkfläche und bei der
Humeruskopfluxationsfraktur [8, 23, 31, 45, 61, 64, 101]. Als sekundäre
Maßnahme wird sie bei der Humeruskopfnekrose, bei Pseudarthrosen und bei
Materialversagen eingesetzt. An die Implantate werden verschiedene
Anforderungen gestellt: sie müssen eine exakte Rekonstruktion der
Humeruslänge, die Rekonstruktion des Rotationszentrums und des humeralen
Offsets, die anatomische Positionierung, die Rekonstruktion des
Retrotorsionswinkels und eine suffiziente Refixierung der Tubercula
ermöglichen [25, 99]. Die operative Versorgung der Humeruskopffraktur mit
einer Prothese wird in der Literatur kontrovers diskutiert [7, 8, 35, 88, 96].
Einigkeit besteht jedoch in der Meinung zur Anwendung der
Humeruskopfprothese als Primärmaßnahme. Diese liefert deutlich bessere
Ergebnisse als der Einsatz der Prothese als Sekundärmaßnahme [7, 8, 35, 64,
89, 90, 96]. Diese Operationsmethode stellt höhere Anforderungen an den
28
Operateur als die Patientenversorgung mit Hüft-, oder Knieprothese [21].
Postoperativ kann der Betroffene rasch mobilisiert werden [49]. Beim Einsatz
dieses Operationsverfahrens besteht keine Gefahr der Humeruskopfnekrose,
der Implantatwanderung und der Pseudarthrose, und die Patienten geben
schnell ein akzeptables Schmerzmaß an [49, 59, 61, 65, 72, 79]. Zu den
Komplikationen der Humeruskopfprothese zählen glenohumerale Instabilitäten
bis hin zur Gelenkluxation, Nervenschäden, intraoperativ verursachte
Humerusschaftfrakturen, Rotatorenmanschetteninsuffizienzen oder post-
operative Rupturen der Rotatorenmanschette, Dislokation der refixierten
Tubercula, heterotrophe Kalzifizierungen und Infektionen [59, 61, 65, 94]. Die
postoperativen Ergebnisse hängen von verschiedenen Faktoren ab. So spielen
das Patientenalter, die Patientencompliance, der Zeitpunkt der operativen
Versorgung, der Prothesentyp, die biomechanischen und anatomischen
Verhältnisse, die Präparationstechnik, die Tuberculaverankerung und die
postoperative krankengymnastische Therapie eine wichtige Rolle [72, 94]. Zu
den Kontraindikationen gehören die Rekonstruierbarkeit des Humeruskopfes
und die fehlende Kooperativität des Patienten [101].
Abb. R: Humeruskopfprothese (a.p.) Abb. S: Humeruskopfprothese (ax.)
29
III. Material und Methode
1. Patienten
In der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Rummelsberg sind in der Zeit
von 1996 bis 2005 auf Grund einer proximalen Humeruskopffraktur 58
Patienten primär mit einer Prothese versorgt worden.
Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung waren 12 Patienten verstorben, zu 7
Patienten konnte kein Kontakt hergestellt werden und 6 weitere Patienten
konnten wegen Immobilität und weiterer schwerwiegender Erkrankungen nicht
nachuntersucht werden. In die endgültige Auswertung fließen die Ergebnisse
von 33 Patienten ein.
28 Patienten wurden mit einer zementierten Global Fx Humeruskopfprothese
und 5 Patienten mit einer zementierten Biomet Humeruskopfprothese versorgt.
Geschlechts- und Altersverteilung
In der Geschlechtsverteilung des Patientenkollektives dominierten die
weiblichen Patienten. Das nachuntersuchte Patientenkollektiv teilte sich in 27
Frauen und 6 Männer. Somit waren 81,8 % Frauen und 18,2 % Männer
betroffen.
27
6
weiblichmännlich
Diagramm III. 1.: Anzahl der betroffen Frauen und Männer
30
Das durchschnittliche Alter der Patienten betrug zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung 76,85 Jahre mit einer Spannweite von 53 bis 90 Jahren.
In der Aufteilung der Patientengruppe nach Altersgruppen kann man erkennen,
dass je 3% der Patienten bis 55 Jahre alt, zwischen 61 und 65 Jahre alt und
älter als 86 Jahre waren. Je 15% der Patienten fielen in die Altergruppen von 66
bis 70 Jahre und 71 bis 75 Jahre. 60% der Patienten waren zwischen 76 und 85
Jahren alt.
Altersgruppen
ab 8681-8576-8071-7566-7061-65bis 55
Pro
zen
t
40
30
20
10
03,03%
27,27%
33,33%
15,15%15,15%
3,03%3,03%
Diagramm III. 2.: Prozentuale Verteilung der Patienten nach Altersgruppen ohne
Berücksichtigung des Geschlechtes
31
Im folgenden Diagramm ist die prozentuale Aufteilung der Patienten mit
Berücksichtigung des Geschlechtes dargestellt. Es fällt auf, dass in unserer
Patientengruppe die Frauen alle älter als 65 Jahre waren, mit einem Maximum
zwischen 76 und 85 Jahren. Das Alter der Männer unserer Patientengruppe
zeigt ein Maximum zwischen 66 und 70 Jahren. In unserer nachuntersuchten
Patientengruppe finden sich je ein Mann in der Altersgruppe bis 55 Jahre und in
der Altersgruppe 61 bis 65 Jahre. In der Altersgruppe 55 bis 60 Jahre findet
sich in unserer Untersuchung kein Patient.
Altersgruppen
ab 8681-8576-8071-7566-7061-65bis 55
Pro
zen
t
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
3,7%
29,6%
40,7%
14,8%
11,1%
16,7%
16,7%
33,3%
16,7%
16,7%
weiblichmännlich
Geschlecht
Diagramm III. 3.: Prozentuale Verteilung der Patienten nach Altersgruppen mit
Berücksichtigung des Geschlechtes
32
Verletzungsursache und Begleitverletzungen
Die Humeruskopffraktur war bei 32 Patienten sturzbedingt. Eine Patientin
rutschte als Postbotin auf einem glatten Gehweg aus und zog sich infolge
dieses Sturzes eine Humeruskopffraktur zu. Da diese sturzbedingte Verletzung
in der Arbeitszeit erfolgte, wurde der Unfall als Berufsunfall behandelt. Eine
Patientin erlitt bei einem Verkehrsunfall ein Polytrauma in dessen
Zusammenhang eine Humeruskopffraktur stand.
Der Großteil der nachuntersuchten Patienten wies ausschließlich eine
Humeruskopffraktur auf. Sechs Patienten zeigten im Zusammenhang mit dem
Verletzungsereignis zusätzlich eine weitere Fraktur. Eine Patientin war
polytraumatisiert, zwei Patienten erlitten zusätzlich eine Radiusfraktur, eine
Patientin brach sich den Humeruskopf auf der Gegenseite und zwei Patienten
das Glenoid der betroffenen Seite.
Anzahl
3020100
2
1
1
2
27
Glenoidfraktur .
Polytrauma .
Humeruskopffraktur der . Gegenseite .
Radiusfraktur .
keine .
Begleitverletzung
Diagramm III. 4.: Begleitverletzungen und die aufgetretene Anzahl
33
2. Einteilung nach Neer
Die Auswertung der Ergebnisse erfolgte anhand von vier Gruppen. Diese
entstanden, indem die Frakturen anhand der präoperativ angefertigten
Röntgenbilder nach der Klassifikation von Neer eingeteilt wurden. Das
Röntgenbild einer Patientin zeigte eine Zweifragmentfraktur, zwölf Patienten
wiesen eine Dreifragmentfraktur und vierzehn Patienten eine
Vierfragmentfraktur auf, wovon zwei Patienten zusätzlich eine Glenoidfraktur
hatten. Im Röntgenbild von einem Patienten war eine Head-Split-Fraktur zu
erkennen. Anhand der Fragmentzahl wurde dieser Patient der
Vierfragmentfrakturgruppe zugeordnet. Drei Patienten wiesen eine
Luxationsfraktur auf, wovon zwei Patienten eine Vierfragmentluxationsfraktur
hatten. Eine subcapitale Fraktur zeigte sich im Röntgenbild von drei Patienten.
Anzahl
14121086420
1
3
3
13
12
1
Head-split-fraktur mit 4 . Fragmenten .
Subcapitale Fraktur .
Luxationsfraktur .
Vierfragmentfraktur ..
Dreifragmentfraktur ..
Zweifragmentfraktur ..
Diagramm III. 5.: Anzahl der jeweils vorhandenen Frakturen
34
Die Ergebnisse der nachuntersuchten Patienten wurden anhand von vier
Gruppen ausgewertet. Auf Grund der geringen Fallzahl in einigen
Klassifikationsgruppen wurden einige Frakturen in Gruppen zusammengefasst.
So wurde die Zweifragmentfraktur der Gruppe der subcapitalen Frakturen
zugeordnet, die somit aus insgesamt vier Patienten besteht. Die Gruppe der
Dreifragmentfrakturen zählt 12 Patienten und die Gruppe der
Vierfragmentfrakturen zählt 14 Patienten, wobei die Head-split-Fraktur anhand
ihrer Fragmentzahl in diese Gruppe eingeschlossen wurde. Die vierte Gruppe
ist die der Luxationsfrakturen, die drei Patienten einschließt.
Anzahl
14121086420
3
14
12
4
Luxationsfraktur .
Vierfragmentfraktur ..
Dreifragmentfraktur ..
Subcapitale- und . Zweifragmentfraktur ..
Diagramm III. 6.: Anzahl der Patienten in den festgelegten Gruppen
35
3. Fragebogen und Constantscore
Alle Patienten wurden anhand eines von uns entwickelten Fragenbogens und
dem von der „Europäischen Gesellschaft für Schulter- und Ellenbogenchirurgie“
empfohlenen Constant-Score zur Beurteilung der Funktionalität der Schulter
nachuntersucht [70].
a) Fragebogen
Der von uns verwendete Fragebogen beinhaltet Angaben zur häuslichen
Situation prä- und postoperativ, wobei Angaben zur Wohnsituation (eigener
Haushalt / betreutes Wohnen / Pflegeheim) und zur Versorgung (allein / durch
Kinder oder Partner / durch Pflegedienst) erfragt wurden. Im Zusammenhang
damit wurde eine eventuelle Pflegestufe der Verunfallten erfasst. Die Patienten
oder deren Begleitung wurden nach allgemeinen Begleiterkrankungen und
deren Therapie (Herzkreislauferkrankungen, Lungenerkrankungen, Diabetes
mellitus, Osteoporose, krampfartige Anfallsleiden, Erkrankungen aus dem
rheumatischen Formenkreis und Tumorerkrankungen - eventuelle
Knochenmetastasen) und Vorerkrankungen oder Voroperationen am
frakturierten Humerus befragt. Die Patienten sollten kurz den Unfallhergang und
- soweit aus der Akte nicht ersichtlich - die Erstversorgung mittels
Gilchristverband, Desaultverband oder Hangingcastgips schildern. Weiterhin
erfasste der Fragebogen das Unfalldatum, das Operationsdatum, die
Zeitdifferenz zwischen Unfall und Operation in Tagen und deren Grund. Der
präoperative Röntgenbefund oder ein eventueller CT- oder MRT-Befund
wurden dokumentiert. Die damit verbundene Einteilung der Fraktur nach Neer
wurde ebenfalls im Fragebogen erfasst. Dem Operationsbericht und der
Patientenakte wurden Angaben zur Versorgung der Fraktur, intraoperative
Komplikationen und eventuelle Re-Operationen und deren Grund entnommen.
Der Fragebogen enthielt Angaben zum Entlassungsbefund und zu Befunden
bei Kontrolluntersuchungen. Diese Informationen konnten jedoch nicht
ausgewertet werden, da die Dokumentation z. T. unzureichend war und die
Kontrolluntersuchungen z. T. von niedergelassenen Kollegen oder anderen
Krankenhäusern durchgeführt wurden. Die Patienten wurden nach der Art
(Abduktionskissen, Gilchristverband) und der Dauer der postoperativen
Verbandart befragt. Weiterhin wurden Angaben zur postoperativen
krankengymnastischen Versorgung erhoben. Die Patienten sollten angeben, ob
36
und wie lange sie in einer stationären oder ambulanten
Rehabilitationseinrichtung waren, oder ob sie nur krankengymnastische
Therapie erhalten hatten.
Das Hauptaugenmerk in unserer Auswertung wurde auf die Ergebnisse der
Nachuntersuchung gelegt. Zuerst wurden die Patienten nach ihrer Zufriedenheit
auf einer Skala von 1 (am besten) bis 10 (schlechter als vor der Operation)
befragt. Sie sollten angeben, ob sie präoperativ und postoperativ leichte
Tätigkeiten (schreiben, Schlüssel im Schloss umdrehen, stricken, kochen,
Gegenstände <5 kg tragen) und schwere Tätigkeiten (Gartenarbeit,
schwimmen, Betten machen, Rücken waschen, Überkopfarbeiten,
Gegenstände >10 kg tragen) mit der betroffenen Seite problemlos,
eingeschränkt oder nicht durchführen könnten. Im Fragebogen wurden die
Ergebnisse des Bewegungsumfanges und verschiedener Tests zur
Schmerzprovokation und zur Überprüfung der Rotatorenmanschette
dokumentiert. Es wurden sowohl die operierte, als auch die Gegenseite
untersucht. Der Bewegungsumfang der Untersuchung enthielt: Anteversion /
Retroversion, Abduktion / Adduktion und Innenrotation / Außenrotation nach der
Neutral-Null-Methode [102]. Folgende Provokationstests wurden durchgeführt:
Impingementtest, Cross Body Test, Painful Arc Test, Drop Arm Test,
Abduktions-, Innenrotations- und Außenrotationstest.
37
Fragebogen:
Schulterprothesen bei Humeruskopffraktur
Abteilung für Unfallchirurgie/
Abteilung für Schulterchirurgie
Orthopädisch-Unfallchirurgische Klinik Rummelsberg
Baierl/Münzberg/Manolikakis/Stangl
Pat. Name Beruf Rentner Telefon Alter
Häusliche Versorgung vor OP - in eigenem Haushalt allein Partner/Kinder Pflegedienst/d - betreutes Wohnen/ Pflegeheim
Häusliche Versorgung nach OP - in eigenem Haushalt allein Partner/Kinder Pflegedienst/d - betreutes Wohnen/ Pflegeheim
Pflegestufe vor OP Pflegestufe nach OP Allgemeine Erkrankungen/seit/Therapie
- Herz/Kreislauf, Lunge/Rauchen, Apopex
- Diab. mell. I / II - Osteoporose (letzte Menses)
- Cortisol
- andere Frakturen
- Krampfartiges Anfallsleiden
- Antikonvulsiva (Benzodiazepine- Carbamazepin)
- Rheumatische Erkrankung/
entzündliche Darmerkrankungen
- Tumorerkrankung/KM - zytostat. Behandlung
- Sonstige
Vorerkrankungen, -OP´s/diagnost. Maßnahmen an operierter Schulter (Arthroskopie/ Verdrahtung/ Sonstiges) ja, seit/am nein
Fragebogen S. 1
38
Unfalldatum Operationsdatum Unfallhergang BG Sturz Sonstiges
Zeitdifferenz zu OP Grund Schwellung internistisch Sonstiges
Erstversorgung Gilchrist ja nein Desault ja nein Gips ja nein
Fraktureinteilung
- Neer I) One-Part- II) Zweifragment- III) Dreifragment- IV) Vierfragment- VI) Luxation (Fragmentzahl)
- anterior ( ) - posterior ( )
CT/ MRT ja nein Befund
RÖ Befund
OP
Versorgung mit - Platte - Prothese Schaft Kopf Pfanne
Komplikationen Re-OP nein ja, wegen
Postoperativ
Rentenantrag ja nein Postop. Nachsorge KHRU -- Orthopäde – HA
Postop. RÖ ja nein Tag Befund Bewegung bei Entlassung passiv aktiv assistiert aktiv Anteversion/Retroversion Abduktion/Adduktion Innenrotation/Außenrotation Narbe reizlos entzündet
Komplikationen Schmerzen Infekt internistisch Sonstiges
Fragebogen S. 2
39
Kontrolluntersuchung Wochen postoperativ AU für 1—2—3--4--5--6--7--8--9--10--11--12 Wo postop Rentner Kontroll- RÖ ja nein
Befund unauffällig Frakturdislokation Implantatlyse
Reha ja nein ambulant stationär nur KG Dauer
Bewegungsausmaß passiv aktiv assistiert aktiv Anteversion/Retroversion Abduktion/Adduktion Innenrotation/Außenrotation
Gilchrist ja, Wo nein Abduktionsverband ja, Wo nein
Komplikationen Beschwerdepersistenz, Infekt, Bewegungseinschränkung, Frakturdislokation Sonstiges
Narbenverhältnisse reizlos hypertroph entzündet
Nachuntersuchung
Monate postoperativ Zufriedenheit 1(hochzufrieden)-2-3-4-5(mittel)-6-7-8-9-10(schlechter als vor OP) Bewegungsausmaß - OP-Schulter Anteversion/Retroversion Abduktion/Adduktion Innenrotation/Außenrotation -Gegenseite Anteversion/Retroversion Abduktion/Adduktion Innenrotation/Außenrotation
Re Li Constant Score Impingement Test + - + - Cross Body + - + - Painfull Arc <120° >120° - < > - Drop Arm + - + - 0° AB Test + - + - 0° IR Test + - + - 0° AR Test + - + -
KG (Wochen) 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12 Frequenz (pro Woche) 1-2-3-4-5-6
Komplikationen Schmerzpersistenz, Bewegungseinschränkung, Frakturabkippung, Narbenhypertrophie, Sonstiges Schwierige körperliche Tätigkeiten (Gartenarbeit, schwimmen, Betten machen, handwerkeln (sägen, hämmern…), Rücken waschen, Überkopfarbeiten, tragen von Gegenständen >10kg) Vor OP Nach OP problemlos eingeschränkt problemlos eingeschränkt nicht mgl., weil nicht mgl., weil Leichtere Tätigkeiten (schreiben, Schlüssel umdrehen, stricken, kochen, tragen von Gegenständen <5kg) Vor OP Nach OP problemlos eingeschränkt problemlos eingeschränkt nicht mgl., weil nicht mgl., weil
Fragebogen S. 3
40
Constantscore
Neben dem Fragebogen wurde der Constantscore [15] zur Erhebung von
Patientendaten benutzt. Der Constantscore wurde beidseits erhoben. Der
Constantscore teilt sich in vier Teilbereiche, in denen die Patientenangaben und
Untersuchungsergebnisse mit Punkten bewertet werden.
Der erste Teilbereich erfasst die Schmerzen. Keine Schmerzen werden mit 15
Punkten, leichte Schmerzen mit 10 Punkten, mäßige Schmerzen mit 5 Punkten
und starke Schmerzen mit null Punkten bewertet. Es werden maximal 15
Punkte vergeben.
Der zweite Teilbereich umfasst die Aktivitäten des täglichen Lebens. Gibt der
Patient an, dass er voll arbeitsfähig und voll sportfähig sei und ungestört
schlafen könne, so wird das mit 10 Punkten bewertet. Gibt er Einschränkungen
in diesen Bereichen an, so resultiert daraus ein Punktabzug. Im zweiten Schritt
in diesem Teilbereich wird die Positionierung der Hand bewertet. Je nach Höhe
werden 0 (Hand bis zur Taille) bis 10 Punkte (Hand über den Kopf) vergeben.
Es werden maximal 20 Punkte vergeben.
Im dritten Teilbereich wird das Bewegungsausmaß bepunktet. Der Patient
bewegt seinen Arm aktiv und im schmerzfreien Areal. Für Elevation und
Abduktion erhält der Patient je nach erreichtem Bewegungswinkel zwischen 0
und 10 Punkten. Bei der Außendrehung wird die erreichte Position der Hand mit
je zwei Punkten bewertet. Es sind hier 10 Punkte erreichbar. Die Innenrotation
wird mit maximal 10 Punkten, abhängig von der möglichen Position des
Handrückens auf dem Rücken, bewertet. Es werden maximal 40 Punkte
vergeben.
Im vierten Teilbereich wird die Kraft gemessen. Für die Kraftmessung wurde
eine Federwaage verwendet. Die Kraft wird in 90° Abduktion am Ansatz des M.
deltoideus gemessen. Es werden pro erreichtem kg zwei Punkte vergeben. Es
können maximal 25 Punkte für 12 kg erreicht werden.
Maximal können im Constantscore 100 Punkte erreicht werden.
41
Constantscorebogen:
Constantscore
42
4. Statistik
Die Datenauswertung erfolgte mit Hilfe der Software SPSS 14.0 und 15.0 für
Windows. Der Großteil der Daten wurde in deskriptiver Statistik ausgewertet.
Der Korrelationskoeffizient nach Pearson wurde eingesetzt, um einen
Zusammenhang zwischen dem Alter und der postoperativen Beweglichkeit und
dem Constantscore auf der operierten Seite und der Gegenseite nachzuweisen.
Um eine signifikante Abhängigkeit der postoperativen Bewegungsparameter
und des Constantscore von der Zeitdifferenz zwischen Unfall und Operation,
von der Gruppeneinteilung nach Neer anhand der präoperativen Röntgenbilder,
von der Anzahl der postoperativen Rehabilitationswochen und von der Anzahl
der postoperativen Krankengymnastikwochen festzustellen, wurde ebenfalls der
Korrelationskoeffizient nach Pearson verwendet.
Der T-Test wurde verwendet, um einen Zusammenhang zwischen bestehender
Osteoporose und den postoperativen Bewegungsparametern und dem
Constantscore festzustellen. Zur statistischen Beurteilung der Abhängigkeit der
postoperativen Beweglichkeit und des Constantscore von der Dominanz der
betroffenen Schulter, wurde ebenfalls der T-Test angewendet.
In den Analysen gilt das Konfidenzintervall (KI) von 95 %. Werte mit einem p
<0,05 wurden als signifikant gewertet und mit „*“ gekennzeichnet. Werte mit „**“
gelten bei einem p <0,01 als hochsignifikant.
43
IV. Ergebnisse und Auswertungen der
Untersuchungen
1. Untersuchungsergebnisse unabhängig von der Neer-Einteilung
Die folgende Darstellung der Untersuchungsergebnisse erfolgt ohne
Berücksichtigung der Fraktureinteilung nach Neer und der damit verbundenen
Gruppeneinteilung.
1.1. Untersuchtes Patientenklientel
Im Februar und März 2006 wurde die Nachuntersuchung von 58 Patienten, die
nach proximaler Humeruskopffraktur primär mit einer Humeruskopfprothese
versorgt wurden, durchgeführt. Zwei der untersuchten Patienten bekamen auf
Grund einer zusätzlichen Glenoidfraktur eine Kirschnerdrahtversorgung. Die
Nachuntersuchung erfolgte im Mittel nach 35 Monaten (min.: 5 Monate; max.:
92 Monate; median: 28 Monate; SA: 24,165 Monate) mit einer Spannweite von
87 Monaten.
12 Patienten des Patientenkollektives waren zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung verstorben, zu 7 Patienten konnte kein Kontakt hergestellt
werden und 6 Patienten konnten auf Grund von Immobilität und Bettlägerigkeit
nicht untersucht werden. In die Endauswertung fließen die Ergebnisse von 33
Patienten ein. Die nachuntersuchten Patienten waren durchschnittlich 76,85
Jahre (min.: 53 Jahre; max.: 90 Jahre; median: 78 Jahre; SA: 7,612 Jahre) alt.
Es wurden 27 Frauen und 6 Männer nachuntersucht.
44
1.2. Seitenverteilung der Humeruskopffrakturen
Bei 21 Patienten war der rechte Humeruskopf frakturiert, bei 12 Patienten die
linke Seite. Es zeigte sich, dass in 24 der 33 Fälle die dominante Seite
betroffen war.
rechts
janein
Anz
ahl
25
20
15
10
5
0
21
12
dominante Seite
janein
Anz
ahl
25
20
15
10
5
0
24
9
Diagramm IV. 1.: Anzahl der betroffenen Diagramm IV. 2.: Anzahl der betroffenen
rechten Schultern dominanten Seiten
1.3. Häusliche Versorgung und Pflegestufen Die Behandlung einschließlich der Rehabilitation bedeutet für den betagten
Menschen eine erhebliche Beeinträchtigung, sowohl der physischen als auch
der psychischen Fähigkeiten. Ein Großteil der alten Patienten versorgt sich
allein in der Wohnung oder im Haus. Nach einer Frakturbehandlung und den
damit verbundenen Einschränkungen sind Betagte oft nicht mehr in der Lage,
ohne Hilfe ihr Leben zu gestalten. Bei der Befragung der Patienten bezüglich
der selbstständigen Versorgung zeigten sich folgende Ergebnisse:
Versorgung präoperativ
421
Pro
zent
60
50
40
30
20
10
03,03%42,42%54,55%
Versorgung postoperativ
4321
Pro
zent
60
50
40
30
20
10
06,06%6,06%
57,58%
30,30%
1: allein in eigenem Haushalt 2: Hilfe durch Partner/Kinder 3: durch Pflegedienst zu Hause 4: im Pflegeheim
Diagramm IV. 3. und 4.: Prä- und postoperative Versorgung der Patienten in Prozent
45
Man kann erkennen, dass fast die Hälfte der Patienten, die sich vor der
Humeruskopffraktur selbstständig im eigenen Haushalt versorgt haben, nach
der Frakturbehandlung auf Hilfe im Haushalt angewiesen waren, oder sogar in
einer Pflegeeinrichtung untergebracht werden mussten.
30 Patienten hatten vor der Frakturentstehung keine Pflegestufe, zwei
Patienten die Pflegestufe I und ein Patient die Pflegestufe II. Nach dem
Sturzereignis hatten 26 Patienten weiterhin keine Pflegestufe, drei Patienten die
Stufe I, zwei Patienten die Stufe II und zwei Patienten die Stufe III.
Pflegestufe präoperativ
21keine
Pro
zent
100
80
60
40
20
03,03%6,06%90,91%
Pflegestufe postoperativ
321keine
Pro
zent
80
60
40
20
06,06%6,06%9,09%
78,79%
Diagramm IV. 5. und 6.: Prozentualer Anteil der Patienten mit Pflegestufe (prä- und
postoperativ)
1.4. Vorerkrankungen an der operierten Schulter
Bei der Nachuntersuchung von Patienten, bei denen eine Fraktur versorgt
werden musste, ist der Zustand des Schultergelenkes präoperativ für die
Untersuchungsergebnisse postoperativ von Bedeutung. Bei dem untersuchten
Patientenkollektiv hatte kein Patient präoperativ eine über das
altersentsprechende Maß hinausgehende Einschränkung an der operierten
Schulter.
46
1.5. Begleiterkrankungen
Im Kollektiv der untersuchten Patienten wies jeder Patient mindestens eine
Erkrankung aus dem Bereich der Herz-/Kreislauf-, Lungen-, rheumatischen-
und Tumorerkrankungen oder Diabetes mellitus auf.
Eine schwerwiegende Folge der Osteoporose ist die Frakturentstehung. Im
untersuchten Patientenkollektiv waren laut eigenen Angaben 14 Patienten an
einer Osteoporose erkrankt.
1419
janein
Diagramm IV. 7.: Anzahl der Patienten mit und ohne Osteoporose
1.6. Unfallursache und Begleitverletzungen
32 Patienten, die von uns nachuntersucht wurden, sind auf unterschiedliche
Weise gestürzt und haben sich dabei eine Humeruskopffraktur zugezogen. Eine
Patientin erlitt in Folge eines Verkehrsunfalls im Zusammenhang mit einem
Polytrauma eine Fraktur des Humeruskopfes. Eine Patientin zog sich in Folge
eines Arbeitsunfalls eine Humeruskopffraktur zu.
Der Großteil der nachuntersuchten Patienten wies ausschließlich eine
Humeruskopffraktur auf. Sechs Patienten zeigen im Zusammenhang mit dem
Verletzungsereignis zusätzlich eine weitere Fraktur. Eine Patientin war
polytraumatisiert, zwei Patienten litten unter einer zusätzlichen Radiusfraktur,
ein Patient brach sich den Humeruskopf auf der Gegenseite und zwei Patienten
das Glenoid der betroffenen Seite.
47
1.7. Diagnostik
Die Patienten wurden nach dem Sturzereignis einer bildgebenden Diagnostik
zugeführt. Alle Patienten erhielten eine a.p.- und eine axiale Aufnahme des
Schultergelenkes. Bei fünf Patienten wurde zusätzlich eine
computertomographische Untersuchung durchgeführt. Eine MRT-Aufnahme ist
bei keinem der Patienten durchgeführt worden.
1.8. Erstversorgung der Fraktur
Die Erstversorgung einer Humeruskopffraktur dient der Ruhigstellung der
Extremität. Es kommen verschiedene Möglichkeiten für diese Indikation zum
Einsatz. Zum einen wird der Gilchristverband verwendet. Weitere historische
Möglichkeiten zur Ruhigstellung der Fraktur sind der Desaultverband, das
Abduktionskissen und der Hanging-cast-gips-verband.
Fünf Patienten wurden ohne Ruhigstellungsmaßnahme direkt operiert, 21
Patienten hatten präoperativ einen Gilchristverband, zwei Patienten einen
Desaultverband, vier Patienten einen Hanging-cast-gips und ein Patient wurde
präoperativ mit einem Abduktionskissen versorgt. Diese Angaben stammen
größtenteils aus Patientenangaben.
14
2
21
5
Abduktions- kissen
Hanging-cast-Gips
Desault- verband
Gilchrist- verband
nichts
Diagramm IV. 8.: Erstversorgung der Fraktur
48
1.9. Zeitdifferenz zwischen Unfall und operativer Versorgung
Alle nachuntersuchten Patienten sind primär mit einer Prothese versorgt
worden. Die Operation wurde im Median nach vier Tagen durchgeführt. Der
Mittelwert lag bei 7,82 Tagen mit einer Spannweite von null und 77 Tagen und
die Standardabweichung betrug 14,017 Tage.
Zeitdifferenz zwischen Unfall und OP in Tagen
773026149876543210
Anz
ahl
6
5
4
3
2
1
0
11111
2
3
2
1
5
6
3
4
2
Diagramm IV. 9.: Anzahl der Patienten mit jeweiliger Zeitdifferenz zwischen Unfall und operativer Versorgung in Tagen
Vier Patientinnen wurden erst nach Ablauf von 10 Tagen primär mit einer
Humeruskopfprothese versorgt: Bei Frau H. D. wurde in einem externen
Krankenhaus eine konservative Behandlung mit einem Gilchristverband
begonnen, die aber auf Grund persistierender Schmerzen abgebrochen werden
musste. Die Patientin bekam 14 Tage nach dem Sturzereignis eine Prothese.
Frau H. S. erlitt infolge eines Verkehrsunfalls ein Polytrauma mit einer
Beckenringfraktur und weiteren behandlungsbedürftigen Verletzungen, die bei
der Erstversorgung im Vordergrund standen. Ihre Fraktur wurde präoperativ mit
einem Abduktionskissen versorgt. Die Patientin wurde 26 Tage nach dem Unfall
operativ mit einer Prothese versorgt. Frau M. D. ist nach 30 Tagen operativ
versorgt worden, da sie nicht einwilligungsfähig war und präoperativ ein
Betreuer eingesetzt werden musste. Frau M. W. wurde auch erst konservativ
mit einem Gilchristverband therapiert, erhielt aber wegen einer persistierenden
Bewegungseinschränkung und Schmerzen nach 77 Tagen eine Prothese.
49
1.10. Postoperative Ruhigstellung des Armes
Der operierte Arm wird postoperativ ruhig gestellt, um eine Einheilung der
Tubercula und eine Rehabilitation der Weichteilgewebe zu ermöglichen.
Neun Patienten erhielten einen Gilchristverband und 23 Patienten ein
Abduktionskissen, ein Patient erhielt nach eigenen Angaben keine
postoperative Ruhigstellung des Armes.
Im Durchschnitt trugen die Patienten den Gilchristverband 5,89 Wochen mit
einer Spannweite von einer bis zehn Wochen und einer Standardabweichung
von 2,421 Wochen. Das Abduktionskissen wurde 6,22 Wochen mit einer
Spannweite von zwei bis vierzehn Wochen und einer Standardabweichung von
2,662 Wochen getragen. Die Daten resultieren aus Patientenangaben.
postoperative Ruhigstellung des Armes mittels -AbduktionskissenGichristverbandkeine
Anz
ahl
25
20
15
10
5
0
23
9
1
Diagramm IV. 10.: Anzahl der Patienten mit der jeweiligen postoperativen Ruhigstellung
50
1.11. Rehabilitation und krankengymnastische Behandlung
Im Anschluss an die stationäre Behandlung wurden die Patienten einer
physiotherapeutischen Therapie zugeführt. Zehn Patienten erhielten diese als
ambulante Krankengymnastik, drei Patienten wurden ambulant in einer
Rehabilitationseinrichtung betreut, 19 Patienten nahmen die
Bewegungstherapie in stationärer Form in Anspruch. Ein Patient wurde zuerst
stationär in einer Rehabilitationsklinik und später ambulant insgesamt für fünf
Wochen betreut.
1
19
3
10
ambulant undstationär
stationärambulantnein, nur KG
Diagramm IV. 11.: Anzahl der Patienten mit der jeweiligen
Rehabilitationsbehandlung
Die ambulante Rehabilitationsbehandlung dauerte im Durchschnitt sechs
Wochen mit einer Spannweite von zwei bis zwölf Wochen und hatte eine
Standardabweichung von 5,292 Wochen. Die stationäre Therapie nahm im
Durchschnitt 4,63 Wochen mit einer Spannweite von drei bis acht Wochen in
Anspruch. Bei der stationären Rehabilitationsbehandlung betrug die
Standardabweichung 1,461 Wochen.
Im Anschluss an die Rehabilitationsbehandlung oder ohne
Rehabilitationstherapie erhielten die Patienten zwischen ein und drei Mal in der
Woche eine krankengymnastische Therapie. Im Durchschnitt dauerte diese
15,59 Wochen mit einer Spannweite von einer bis 56 Wochen. Es wurde eine
51
Standardabweichung von 12,778 Wochen ermittelt. Eine Patientin gab an,
weder eine Rehabilitationsbehandlung, noch eine krankengymnastische
Therapie in Anspruch genommen zu haben. Eine Patientin konnte auf Grund
ihrer Demenz keine Angaben zur physiotherapeutischen Nachbehandlung
machen.
Anzahl der Krankengymnastikwochen5640302518161512876430
Pat
ient
enan
zahl
6
4
2
01
2
3
1
2
1
7
2
3
1
33
2
1
Diagramm IV. 12.: Anzahl der Patienten, die die jeweilige Wochenanzahl an
krankengymnastischer Therapie erhielten
1.12. Re – Operation
Zwei Patienten mussten wegen postoperativer Komplikationen erneut operiert
werden.
Frau M. W. erhielt am 16.06.1998 auf Grund einer Vierfragmentfraktur eine
Humeruskopfprothese. Am 23.08.2000 wurde in einer röntgenologischen
Kontrolle eine ventrale Luxationsstellung der Prothese festgestellt und die Op-
Indikation gestellt. Am 18.09.2000 wurde die Operation durchgeführt, wobei die
Prothese überprüft und der M. subscapularis mobilisiert wurde. Die Patientin
wurde am 24.10.2000 nach Hause entlassen.
Frau A. L. zog sich infolge eines Sturzes eine Luxationsfraktur des
Humeruskopfes zu und erhielt am 16.03.2000 eine Humeruskopfprothese. Sie
wurde am 26.03.2002 wegen persistierender Schmerzen stationär
aufgenommen. In der Bildwandlerkontrolle zeigte sich ein dorsal liegendes
Tuberculum majus, was zur Revisionsindikation führte. Nach erneuter
Aufnahme wurde am 03.05.2002 das Tuberculum majus nach lateral verlagert.
52
2. Auswertungsergebnisse nach der Einteilung der Frakturen nach Neer
Im Folgenden werden die Untersuchungsergebnisse dargestellt, die sich aus
der Gruppeneinteilung der Frakturen nach Neer ergeben haben. Die Ergebnisse
der Zweifragmentfraktur werden mit den Ergebnissen der subcapitalen
Frakturen zusammengefasst.
Anzahl
14121086420
3
14
12
4
Luxationsfraktur .
Vierfragmentfraktur ..
Dreifragmentfraktur ..
Subcapitale- und . Zweifragmentfraktur ..
Diagramm IV. 13.: Anzahl der Patienten in den festgelegten Gruppen
2.1. Postoperativer Untersuchungszeitpunkt
Das Patientenkollektiv wurde im Durchschnitt nach 35 Monaten nachuntersucht.
Aufgeteilt nach der Neer-Klassifikation ergeben sich folgende Ergebnisse: die
Patienten mit einer Dreifragmentfraktur wurden im Mittel nach 30,25 Monaten
(min.: 5 Monate, max.: 68 Monate, median: 32 Monate) nachuntersucht. Es
ergab sich eine Standardabweichung von 19,859 Monaten. Die Patienten mit
einer Vierfragmentfraktur erschienen im Mittel nach 39,57 Monaten (min.: 6
Monate, max.: 92 Monate, median: 32 Monate). Die Standardabweichung lag
bei 26,636 Monaten. Die Patienten mit einer Luxationsfraktur wurden im
Durchschnitt nach 53,33 Monaten (min.: 22 Monate, max.: 92 Monate, median:
53
46 Monate) nachuntersucht. Die dazu gehörige Standardabweichung betrug
35,572 Monate. Die Patienten, die entweder eine subcapitale Fraktur oder eine
Zweifragmentfraktur aufwiesen, wurden im Mittel nach 19,50 Monaten (min.: 16
Monate, max.: 26 Monate, median 18 Monate) untersucht. Es ergab sich eine
Standardabweichung von 4,509 Monaten.
Gruppen
subcapitale # plus
zweifragment #
luxations #vierfragment #dreifragment #
Mon
ate
post
oper
ativ
100
80
60
40
20
0
Diagramm IV. 14.: Boxplot: Zeitdifferenz zwischen OP und Nachuntersuchung in
Monaten nach Gruppenaufteilung
2.2. Subjektive Zufriedenheit
Bei der Nachuntersuchung wurde die aktuelle subjektive Zufriedenheit der
Patienten mit dem Operationsergebnis ermittelt. Es wurde mit einer VAS
gearbeitet. Die Patienten konnten Werte von 1 (am besten) bis 10 (am
schlechtesten) angeben. Eingeflossen sind dabei die subjektive Beweglichkeit,
die Schmerzen und weitere subjektive Parameter. Die Schmerzfreiheit und die
selbstständige Verrichtung der Körperpflege waren für die Patienten äußerst
wichtige Kriterien für die Beurteilung der Zufriedenheit.
Die Patienten mit einer Dreifragmentfraktur gaben im Durchschnitt eine
Zufriedenheit von 3,27 mit einer Spannweite von 1 bis 8 an. Die
Standardabweichung betrug 2,240. Eine Patientin machte auf Grund einer
54
ausgeprägten Demenz eine nicht verwertbare Angabe. Die Patientin, die auf
der Skala der subjektiven Zufriedenheit die Acht angegeben hat, klagte über
persistierende Schmerzen. Die Gruppe der Patienten mit einer
Vierfragmentfraktur gaben im Mittel eine Zufriedenheit von 2,79 mit einer
Spannweite von 1 bis 6 an. Die Standardabweichung nahm hier einen Wert von
1,626 an. Die Patienten mit einer Luxationsfraktur gaben im Durchschnitt eine
Zufriedenheit von 3,0 mit einer Spannweite von 1 bis 6 an. Der Punktwert der
Standardabweichung lag bei 2,646. Die Patientengruppe der subcapitalen- oder
Zweifragmentfraktur erreichte im Durchschnitt eine Zufriedenheit von 3,25 mit
einer Spannweite von 1 bis 5. Die Standardabweichung betrug 1,708.
Gruppen
subcapitale plus Zweifragment-
Fraktur
Luxations- Fraktur
Vierfragment- Fraktur
Dreifragment-Fraktur
zufr
iede
n
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Diagramm IV. 15.: Boxplot: Spannweite der subjektiven Zufriedenheit nach der
Gruppenaufteilung
55
2.3. Beweglichkeit
Im Folgenden werden die Ergebnisse der Beweglichkeit des operierten Armes
nach Humeruskopffraktur und der Gegenseite beschrieben und in tabellarischer
Form oder Diagrammform veranschaulicht.
Dreifragmentfrakturen nach Neer
In die Nachbeobachtungsergebnisse fließen die Daten der prothetischen
Versorgung von zwölf Patienten mit einer Dreifragmentfraktur des
Humeruskopfes ein.
Die Anteversion der Patienten betrug durchschnittlich 100,83° (min.: 60°; max.:
160°; median: 100,0°; SA: 28,431°), die Retroversion betrug durchschnittlich
37,50° (min.: 10°; max.: 80°; median: 35,0°; SA: 18,647°). 90,83° wurden im
Mittel bei der Abduktion gemessen (min.: 50°; max.: 150°; median: 90,0°; SA:
29,375°). 32,50° betrug die durchschnittliche Adduktion (min.: 20°; max.: 40°;
median: 30,0°; SA: 7,538°). Die maximale Innenrotation betrug 90°, die
minimale 80° bei einem Durchschnittswert von 85,83° (median: 85,0°; SA:
4,174°). Bei der Außenrotation wurden Werte von 0° bis 30° gemessen mit
einem Durchschnittswert von 15,83° (median: 20,0°; SA: 12,401°).
Abb. T: Anteversion (Dreifragmentfraktur) Abb. U: Abduktion (Dreifragmentfraktur)
56
Ante- version OP
Retro- version OP
Ab- duktion OP
Ad- duktion OP
Innen- rotation OP
Außen- rotation OP
Mittelwert 100,83° 37,5° 90,83° 32,5° 85,83° 15,83°
Median 100,0° 35,0° 90,0° 30,0° 85,0° 20,0°
Spannweite 100° 70° 100° 20° 10° 30°
Minimum 60° 10° 50° 20° 80° 0°
Maximum 160° 80° 150° 40° 90° 30°
SA 28,431° 18,647° 29,375° 7,538° 4,174° 12,401°
Tabelle IV. 1.: Beweglichkeit der operierten Schulter (Dreifragmentfrakturen)
Die Ergebnisse der Beweglichkeit der Gegenseite sind in der folgenden Tabelle
veranschaulicht:
Ante- version Gegen
Retro- version Gegen
Ab- duktion Gegen
Ad- duktion Gegen
Innen- rotation Gegen
Außen- Rotation Gegen
Mittelwert 147,5° 47,5° 150,0° 38,33° 94,17° 35,83°
Median 165,0° 50,0° 170,0° 40,0° 95,0° 40,0°
Spannweite 110° 60° 90° 20° 15° 40°
Minimum 60° 20° 90° 20° 85° 10°
Maximum 170° 80° 180° 40° 100° 50°
SA 36,711° 15,448° 36,432° 5,774° 5,573° 9,962°
Tabelle IV. 2.: Beweglichkeit der Schulter der Gegenseite (Dreifragmentfrakturen)
Vierfragmentfrakturen nach Neer
In die Auswertung der Beweglichkeit der Patienten mit der prothetischen
Versorgung einer Vierfragmentfraktur fließen die Ergebnisse von 14 Patienten
ein.
Die durchschnittliche Anteversion der operierten Seite betrug 91,43° (min.: 0°;
max.: 160°; median: 90,0°; SA: 44,911°). Die Retroversion betrug
durchschnittlich 42,50° (min.: 20°; max.: 80°; median: 40,0°; SA: 15,535°). Im
Mittel wurden 91,07° (min.: 40°; max.: 160°; median: 87,50°; SA: 39,379°) in der
Abduktion gemessen. Minimal wurden in der Adduktion 10° und maximal 40°
mit einem Durchschnittswert von 33,57° (median: 40,0°; SA: 10,082°) ermittelt.
57
Die Spannweite der Innenrotation lag zwischen 85° und 100° mit einem
durchschnittlichen Wert von 91,07° (median: 92,50°; SA: 5,255°). In der
Außenrotation maß die durchschnittliche Beweglichkeit 21,43° (min.: 0°; max.:
50°; median: 20,0°; SA: 15,619°).
Ante- version OP
Retro- version OP
Ab- duktion OP
Ad- duktion OP
Innen- rotation OP
Außen- rotation OP
Mittelwert 91,43° 42,5° 91,07° 33,57° 91,07° 21,43°
Median 90,0° 40,0° 87,5° 40,0° 92,5° 20,0°
Spannweite 160° 60° 120° 30° 15° 50°
Minimum 0° 20° 40° 10° 85° 0°
Maximum 160° 80° 160° 40° 100° 50°
SA 44,911° 15,535° 39,379° 10,082° 5,255° 15,619°
Tabelle IV. 3.: Beweglichkeit der operierten Schulter (Vierfragmentfrakturen)
Die Ergebnisse der Beweglichkeit der Gegenseite sind in der folgenden Tabelle
veranschaulicht:
Ante- version Gegen
Retro- version Gegen
Ab- duktion Gegen
Ad- duktion Gegen
Innen- rotation Gegen
Außen- Rotation Gegen
Mittelwert 155,0° 51,07° 156,43° 38,21° 96,43° 40,0°
Median 160,0° 50,0° 160,0° 40,0° 95,0° 40,0°
Spannweite 40° 30° 70° 15° 20° 65°
Minimum 130° 40° 100° 30° 85° 0°
Maximum 170° 70° 170° 45° 105° 65°
SA 15,566° 11,125° 19,057° 4,644° 4,569° 15,064°
Tabelle IV. 4.: Beweglichkeit der Schulter der Gegenseite (Vierfragmentfrakturen)
Luxationsfrakturen
In die Auswertung der Beweglichkeit fließen die Ergebnisse der prothetischen
Versorgung von drei Patienten mit einer Luxationsfraktur ein.
Die durchschnittliche Anteversion der operierten Seite betrug 91,67° (min.: 60°;
max.: 145°; median: 70,00°; SA: 46,458°). In der Retroversion wurde ein
durchschnittlicher Wert von 33,33° (min.: 20°; max.: 50°; median: 30,00°; SA:
15,275°) ermittelt. Im Mittel betrug die Abduktion 90,0° (min.: 40°; max.: 170°;
58
median: 60,00°; SA: 70,00°). Die minimale Adduktion betrug 10°, die maximale
50° bei einem Durchschnitt von 26,67° (median: 20,00°; SA: 20,817°). Das
Minimum in der Innenrotation lag bei 85°, das Maximum bei 100° und der
Durchschnittswert bei 90° (median: 85,00°; SA: 8,660°). Die mittlere
Außenrotation betrug 20,0° (min.: 0°; max.: 50°; median: 10,00°; SA: 26,458°).
Ante- version OP
Retro- version OP
Ab- duktion OP
Ad- duktion OP
Innen- rotation OP
Außen- rotation OP
Mittelwert 91,67° 33,33° 90,0° 26,67° 90,0° 20,0°
Median 70,0° 30,0° 60,0° 20,0° 85,0° 10,0°
Spannweite 85° 30° 130° 40° 15° 50°
Minimum 60° 20° 40° 10° 85° 0°
Maximum 145° 50° 170° 50° 100° 50°
SA 46,458° 15,275° 70,0° 20,817° 8,66° 26,458°
Tabelle IV. 5.: Beweglichkeit der operierten Schulter (Luxationsfrakturen)
Die folgende Tabelle veranschaulicht den Bewegungsumfang der Gegenseite: Ante-
version Gegen
Retro- version Gegen
Ab- duktion Gegen
Ad- duktion Gegen
Innen- rotation Gegen
Außen- Rotation Gegen
Mittelwert 156,67° 53,33° 163,33° 43,33° 96,67° 28,33°
Median 160,0° 55,0° 170,0° 50,0° 100,0° 30,0°
Spannweite 10° 25° 20° 20° 10° 55°
Minimum 150° 40° 150° 30° 90° 0°
Maximum 160° 65° 170° 50° 100° 55°
SA 5,774° 12,583° 11,547° 11,547° 5,774° 27,538°
Tabelle IV. 6.: Beweglichkeit der Schulter der Gegenseite (Luxationsfrakturen)
Subcapitale Frakturen und Zweifragmentfrakturen nach Neer
Die Ergebnisse der Beweglichkeit von drei Patienten mit prothetischer
Versorgung einer subcapitalen Fraktur und einer Patientin mit einer
Zweifragmentfraktur des Humeruskopfes wurden auf Grund der geringen
Fallzahlen zusammengefasst und werden im Folgenden dargestellt.
59
Die gemessene Anteversion betrug im Mittel 85,0° (min.: 40°; max.: 130°;
median: 85,0°; SA: 36,968°). Die Retroversion betrug durchschnittlich 41,25°
(min.: 30°; max.: 55°; median: 40,00°; SA: 10,308°). Im Mittel wurden bei der
Abduktion 80,0° (min.: 30°; max.: 140°; median: 75,00°; SA: 46,904°)
gemessen. Die minimale Adduktion betrug 20°, die maximale 50° bei einem
Durch- schnittswert von 37,5° (median: 40,00°; SA: 12,583°). Die Spannweite
der Innenrotation lag bei 80° bis 100° mit einem Durchschnittswert von 88,75°
(median: 87,50°; SA: 10,308°). In der Außenrotation wurde ein
durchschnittlicher Wert von 12,5° (min.: 0°; max.: 30°; median: 10,00°; SA:
12,583°) ermittelt.
Ante- version OP
Retro- version OP
Ab- duktion OP
Ad- duktion OP
Innen- rotation OP
Außen- rotation OP
Mittelwert 85,0° 41,25° 80,0° 37,5° 88,75° 12,5°
Median 85,0° 40,0° 75,0° 40,0° 87,5° 10,0°
Spannweite 90° 25° 110° 30° 20° 30°
Minimum 40° 30° 30° 20° 80° 0°
Maximum 130° 55° 140° 50° 100° 30°
SA 36,968° 10,308° 46,904° 12,583° 10,308° 12,583°
Tabelle IV. 7.: Beweglichkeit der operierten Schulter (subcapitale Frakturen und
Zweifragmentfraktur)
In der folgenden Tabelle werden die zusammengefassten Ergebnisse der
Beweglichkeit der Gegenseite der Patienten mit subcapitaler Fraktur und der
Zweifragmentfraktur dargestellt:
Ante- version Gegen
Retro- version Gegen
Ab- duktion Gegen
Ad- duktion Gegen
Innen- rotation Gegen
Außen- Rotation Gegen
Mittelwert 137,5° 41,25° 130,0° 45,0° 95,0° 31,25°
Median 140,0° 40,0° 135,0° 40,0° 95,0° 30,0°
Spannweite 50° 45° 90° 20° 20° 25°
Minimum 110° 20° 80° 40° 85° 20°
Maximum 160° 65° 170° 60° 105° 45°
SA 22,174° 18,428° 39,158° 10,0° 9,129° 10,308°
Tabelle IV. 8.: Beweglichkeit der Schulter der Gegenseite (subcapitale Frakturen und
Zweifragmentfraktur)
60
2.4. Constantscore
Die erhobenen Werte des Constantscore werden im Folgenden beschrieben
und veranschaulicht. Die Fraktureinteilung nach Neer wird beibehalten.
Dreifragmentfrakturen nach Neer
Der ermittelte Constantscore der Patienten mit einer Dreifragmentfraktur betrug
im Mittel 53,50 Punkte (min.: 22 P.; max.: 88 P.; median: 53 P.; SA: 20,465 P.)
auf der prothetisch versorgten Seite und 80,82 Punkte durchschnittlich (min.: 24
P.; max.: 98 P.; median: 87,5 P.; SA: 19,706 P.) auf der Gegenseite. Der
seitenkorrigierte Wert der operierten Seite betrug durchschnittlich 65,00 Punkte
(min.: 41 P.; max.: 90 P.; median: 62,0 P.; SA: 18,265 P.).
Constants. Operierte S.
Constants. Gegens.
Constants. operierte S. korrigiert
Constants. Gegens. =100
Gültig 12 12 11 11 N
Fehlend 0 0 1 1 Mittelwert 53,50 80,83 65,00 100,00 Median 53,00 87,50 62,00 100,00 Spannweite 66 74 49 0 Minimum 22 24 41 100 Maximum 88 98 90 100 Standardabweichung 20,465 19,706 18,265 /
Tabelle IV. 9.: Ermittelte Constantwerte (Dreifragmentfrakturen)
Neun Patienten hatten keine Einschränkung der Beweglichkeit der Gegenseite.
Eine Patientin wurde auf Grund einer posttraumatischen Humeruskopfnekrose
auf der Gegenseite mit einer Humeruskopfprothese versorgt. Ihr Ergebnis fließt
in den Seitenvergleich ein, da die Patientin äußerst zufrieden mit dem
Operationsergebnis dieser Seite war. Der seitenkorrigierte Constantscore
dieser Patientin fließt in die Auswertung ebenfalls ein. Die Ergebnisse der
Beweglichkeit einer weiteren Patientin, die sich eine konservativ therapierte
Humeruskopffraktur auf der Gegenseite zuzog, fließen auf Grund der guten
Beweglichkeit der Gegenseite sowohl in den Seitenvergleich, als auch in die
Seitenkorrektur ein. Eine weitere Patientin wies eine Humeruskopffraktur der
Gegenseite auf, die konservativ therapiert wurde. Der Constantscore der
konservativ therapierten Seite betrug 24 Punkte, der der operierten Seite 22
Punkte. Diese Werte sind im Seitenvergleich enthalten. In die seitenkorrigierte
Auswertung fließen die Ergebnisse jedoch nicht ein.
61
Dreifragmentfrakturgruppe
Gegenseite = 100
operierte Seite korrigiert
Gegenseite operierte Seite
Con
stan
tpun
kte
100
80
60
40
20
Diagramm IV. 16.: Boxplot: Spannweite der Constantwerte der Dreifragmentfrakturen
Vierfragmentfrakturen nach Neer
Der Constantscorewert der Patienten mit einer Vierfragmentfraktur betrug im
Mittel 56,86 Punkte (min.: 38 P.; max.: 92 P.; median: 47,5 P.; SA: 19,469) auf
der prothetisch versorgten Seite. Der ermittelte Durchschnittswert des
Constantscore der Gegenseite betrug 86,07 Punkte (min.: 75 P.; max.: 96 P.;
median: 87,0 P; SA: 6,754). In der Seitenkorrektur wurde ein minimaler Wert
von 46 und ein maximaler Wert von 98 mit einem Durchschnitt von 62,77
Punkten (median: 55,0 P.; SA: 19,005 P.) ermittelt.
Constants. operierte S.
Constants. Gegens.
Constants. operierte S. korrigiert
Constants. Gegens. =100
Gültig 14 14 13 13 N
Fehlend 0 0 1 1 Mittelwert 56,86 86,07 62,77 100,00 Median 47,50 87,00 55,00 100,00 Spannweite 54 21 52 0 Minimum 38 75 46 100 Maximum 92 96 98 100 Standardabweichung 19,469 6,754 19,005 /
Tabelle IV. 10.: Ermittelte Constantwerte (Vierfragmentfrakturen)
62
Zwölf der untersuchten Patienten hatten keine Einschränkung der Beweglichkeit
der Gegenseite.
Eine Patientin erlitt infolge eines Sturzes auf der Gegenseite eine
Humeruskopffraktur, die konservativ therapiert wurde. Ihre Ergebnisse fließen
jedoch auf Grund der guten Beweglichkeit in beide Auswertungen ein. Der
Constantscore der operierten Seite betrug 92 Punkte, der der konservativ
behandelten Gegenseite 94 Punkte.
Ein Patient wies auf Grund einer spastischen Hemiplegie infolge einer
Meningoencephalitis im Kindesalter eine reduzierte Beweglichkeit der
Gegenseite auf. Das Ergebnis floss in den Seitenvergleich ein, in der
seitenkorrigierten Auswertung wurde sein Ergebnis jedoch nicht berücksichtigt.
Der Constantscore der operierten Seite betrug 79 Punkte, der der spastisch
gelähmten Gegenseite 75 Punkte.
Vierfragmentfrakturgruppe
Gegenseite = 100
operierte Seite korrigiert
Gegenseiteoperierte Seite
Con
stan
tpun
kte
100
90
80
70
60
50
40
30
Diagramm IV. 17.: Boxplot: Spannweite der Constantwerte der Vierfragmentfrakturen
Luxationsfrakturen
Von drei Patienten mit einer Luxationsfraktur wurde der Constantscore ermittelt
und seitenkorrigiert betrachtet.
Der Minimalwert lag bei 42 Punkten, der Maximalwert bei 76 Punkten bei einem
Durchschnittswert von 56,33 Punkten (median: 51,0 P.; SA: 17,616 P.) auf der
63
prothetisch versorgten Seite. Auf der Gegenseite wurde ein Durchschnittswert
von 84,33 Punkten (min.: 81 P.; max.: 87 P.; median: 85,0 P.; SA: 3,055 P.)
ermittelt. Mit Seitenkorrektur lag der Mittelwert bei 66,67 Punkten (min.: 48 P.;
max.: 89 P.; median: 63,0 P.; SA: 20,744 P.).
Constants. operierte S.
Constants. Gegens.
Constants. operierte S. korrigiert
Constants. Gegens. =100
Gültig 3 3 3 3 N
Fehlend 0 0 0 0 Mittelwert 56,33 84,33 66,67 100,00 Median 51,00 85,00 63,00 100,00 Spannweite 34 6 41 0 Minimum 42 81 48 100 Maximum 76 87 89 100 Standardabweichung 17,616 3,055 20,744 /
Tabelle IV. 11.: Ermittelte Constantwerte (Luxationsfrakturen)
Eine eingeschränkte Gegenseite wies keiner der Patienten mit einer
Luxationsfraktur auf.
Luxationsfrakturgruppe
Gegenseite = 100
operierte Seite korrigiert
Gegenseiteoperierte Seite
Con
stan
tpun
kte
100
90
80
70
60
50
40
Diagramm IV. 18.: Boxplot: Spannweite der Constantwerte der Luxationsfrakturen
64
Subcapitale Frakturen und Zweifragmentfraktur
Auf Grund der geringen Patientenzahl in beiden Gruppen wurden die
Ergebnisse der Patienten mit einer subcapitalen Fraktur und die der Patientin
mit der Zweifragmentfraktur zusammengefasst. Die Patientin, deren Fraktur
röntgenologisch in die Gruppe der Zweifragmentfrakturen eingeteilt wurde, war
in ihrer Beweglichkeit erheblich eingeschränkt. Der Constantscore der
operierten Seite betrug 18 Punkte, der der Gegenseite 49 Punkte. In den
Seitenvergleich fließen die Ergebnisse ein, in die Auswertung der
seitenkorrigierten Werte jedoch nicht.
Der Mittelwert des Constantscore der Patienten betrug 54,5 Punkte (min.: 18 P.;
max.: 94 P.; median: 53,0 P.; SA: 31,086 P.) auf der operierten Seite. Der
mittlere Constantscore der Gegenseite betrug 75 Punkte (min.: 49 P.; max.: 96
P.; median: 77,5 P.; SA: 20,897 P.). In der seitenkorrigierten Auswertung wurde
ein Durchschnittswert von 79 Punkten (min.: 60 P.; max.: 98 P.; median: 79 P.;
SA: 19,0 P.) ermittelt.
Constants. operierte S.
Constants.Gegens.
Constants. operierte S. korrigiert
Constants. Gegens. =100
Gültig 4 4 3 3 N
Fehlend 0 0 1 1 Mittelwert 54,50 75,00 79,00 100,00 Median 53,00 77,50 79,00 100,00 Spannweite 76 47 38 0 Minimum 18 49 60 100 Maximum 94 96 98 100 Standardabweichung 31,086 20,897 19,000 /
Tabelle IV. 12.: Ermittelte Constantwerte (Zweifragment- und Subcapitale Frakturen)
65
Zweifragment- plus Subcapitalfrakturgruppe
Gegenseite = 100
operierte Seite korrigiert
Gegenseiteoperierte Seite
Con
stan
tpun
kte
100
90
80
70
60
50
Diagramm IV. 19.: Boxplot: Spannweite der Constantwerte der Zweifragment- und
Subcapitalfrakturen
2.5. Subjektive Beweglichkeit prä- und postoperativ
Die Befragung der untersuchten Patienten beinhaltete die Einschätzung der
Beweglichkeit. Die Patienten sollten Angaben zu schwerer und leichter
körperlicher Arbeit machen. In der folgenden Auswertung wird die Einteilung in
die Gruppen nach Neer beibehalten.
Dreifragmentfraktur nach Neer
Patienten mit einer präoperativen Dreifragmentfraktur wurden nach der
Fähigkeit befragt, sowohl leichte körperliche Arbeit als auch schwere
körperliche Arbeit verrichten zu können. Die Angaben einer Patientin konnten
auf Grund einer Demenz nicht verwertet werden.
Präoperativ konnten sieben Patienten ohne Probleme schwere körperliche
Tätigkeiten verrichten, vier Befragte waren in dieser Fähigkeit eingeschränkt.
66
Schwere körperliche Tätigkeit -präoperativ-
keine Auskunft
mgl.
eingeschränkt mgl.
problemlos mgl.
Anz
ahl
6
4
2
0
1
4
7
Diagramm IV. 20.: Anzahl der Patienten, die präoperativ schwere körperliche Tätigkeit
problemlos oder eingeschränkt durchführen konnten
Postoperativ gaben vier Patienten an, problemlos schwere körperliche Arbeit
verrichten zu können. Bei sechs Patienten war die Fähigkeit eingeschränkt und
einem Patienten war es nicht möglich, schwere körperliche Arbeit auszuführen.
Schwere körperliche Tätigkeit -postoperativ-
keine Auskunft
mgl.
nicht mgl.
eingeschränkt mgl.
problemlos mgl.
An
zah
l
6
5
4
3
2
1
0
11
4
6
Diagramm IV. 21.: Anzahl der Patienten, die postoperativ schwere körperliche Tätigkeit
problemlos, eingeschränkt oder nicht durchführen konnten
67
Bei leichter körperlicher Arbeit hatten neun Patienten präoperativ keinerlei
Einschränkungen. Zwei Patienten waren bei leichter körperlicher Arbeit
eingeschränkt.
Leichte körperliche Tätigkeit -präoperativ-
keine Auskunft
mgl.
eingeschränkt mgl.
problemlos mgl.
Anz
ahl
10
8
6
4
2
01
2
9
Diagramm IV. 22.: Anzahl der Patienten, die präoperativ leichte körperliche Tätigkeit
problemlos oder eingeschränkt durchführen konnten
Nach der Operation waren acht Patienten weiterhin in der Lage, leichte
körperliche Tätigkeiten auszuführen. Drei Befragte waren postoperativ in dieser
Fähigkeit eingeschränkt.
Leichte körperliche Tätigkeit -postoperativ-
keine Auskunft
mgl.
eingeschränkt mgl.
problemlos mgl.
Anz
ahl
8
6
4
2
01
3
8
Diagramm IV. 23.: Anzahl der Patienten, die postoperativ leichte körperliche Tätigkeit
problemlos oder eingeschränkt durchführen konnten
68
Vierfragmentfrakturen nach Neer
Die Patientengruppe der Vierfragmentfrakturen wurde ebenfalls nach ihrer
Einschätzung der subjektiven Beweglichkeit befragt. Insgesamt wurden 14
Patienten befragt.
Präoperativ war es zehn Patienten mit einer Vierfragmentfraktur problemlos
möglich, schwere körperliche Tätigkeit auszuführen. Vier Patienten konnten
diese Tätigkeit präoperativ eingeschränkt ausführen.
Schwere körperliche Tätigkeit -präoperativ-
eingeschränkt mgl.
problemlos mgl.
Anz
ahl
10
8
6
4
2
0
4
10
Diagramm IV. 24.: Anzahl der Patienten, die präoperativ schwere körperliche Tätigkeit
problemlos oder eingeschränkt durchführen konnten
Von den 14 Patienten mit einer Vierfragmentfraktur konnten vier Patienten
postoperativ problemlos schwere körperliche Arbeit verrichten, fünf Patienten
waren in dieser Fähigkeit eingeschränkt und fünf Patienten waren nicht in der
Lage, schwere körperliche Arbeit zu verrichten.
Schwere körperliche Tätigkeit -postoperativ-
nicht mgl.eingeschränkt mgl.
problemlos mgl.
Anz
ahl
5
4
3
2
1
0
55
4
Diagramm IV. 25.: Anzahl der Patienten, die postoperativ schwere körperliche Tätigkeit
problemlos, eingeschränkt oder nicht durchführen konnten
69
Präoperativ gaben alle 14 Patienten an, leichte körperliche Tätigkeit ohne
Probleme ausführen zu können.
Postoperativ waren zwölf Patienten problemlos in der Lage, leichte körperliche
Arbeit zu verrichten. Zwei Patienten gaben an, dabei eingeschränkt zu sein.
Leichte körperliche Tätigkeit -postoperativ-
eingeschränkt mgl.
problemlos mgl.
Anz
ahl
12
10
8
6
4
2
0
2
12
Diagramm IV. 26.: Anzahl der Patienten, die postoperativ leichte körperliche Tätigkeit
problemlos, eingeschränkt oder nicht durchführen konnten
Luxationsfrakturen
Die Patienten der Gruppe der Luxationsfrakturen wurden nach ihrer
Einschätzung der subjektiven Beweglichkeit befragt.
Präoperativ waren zwei Patienten in der Lage, schwere körperliche Tätigkeiten
ohne Probleme verrichten zu können. Ein Patient konnte diese Tätigkeiten
eingeschränkt ausführen.
Schwere körperliche Tätigkeit -präoperativ-
eingeschränkt mgl.
problemlos mgl.
Anz
ahl
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
1
2
Diagramm IV. 27.: Anzahl der Patienten, die präoperativ schwere körperliche Tätigkeit
problemlos oder eingeschränkt durchführen konnten
70
Ein Patient aus der Gruppe der Luxationsfrakturen gab an, schwere körperliche
Tätigkeiten postoperativ problemlos durchführen zu können. Zwei Patienten
waren dazu nicht in der Lage.
Schwere körperliche Tätigkeit -postoperativ-
nicht mgl.
problemlos mgl.
Anz
ahl
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
2
1
Diagramm IV. 28.: Anzahl der Patienten, die postoperativ schwere körperliche Tätigkeit
problemlos oder nicht durchführen konnten
Alle drei Patienten gaben an, leichte körperliche Arbeit problemlos durchführen
zu können.
Subcapitale Frakturen und Zweifragmentfraktur
Präoperativ konnten zwei Patienten schwere körperliche Tätigkeit ohne
Probleme und zwei Patienten eingeschränkt ausführen.
Schwere körperliche Tätigkeit -präoperativ-
eingeschränkt mgl.
problemlos mgl.
Anz
ahl
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
22
Diagramm IV. 29.: Anzahl der Patienten, die präoperativ schwere körperliche Tätigkeit
problemlos oder eingeschränkt durchführen konnten
71
Nach eigenen Angaben konnte ein Patient aus dieser Gruppe schwere
körperliche Tätigkeit problemlos ausführen, ein Patient konnte dieser Tätigkeit
eingeschränkt nachgehen und zwei Patienten waren postoperativ dazu nicht in
der Lage.
Schwere körperliche Tätigkeit -postoperativ-
nicht mgl.eingeschränkt mgl.
problemlos mgl.
Anz
ahl
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
2
11
Diagramm IV. 30.: Anzahl der Patienten, die postoperativ schwere körperliche Tätigkeit
problemlos, eingeschränkt oder nicht durchführen konnten
Präoperativ waren alle vier Patienten in der Lage, leichte körperliche Arbeit
ohne Schwierigkeiten auszuführen.
Von zwei Patienten wurde postoperativ leichte körperliche Arbeit problemlos
ausgeführt, ein Patient gab Einschränkungen bei der Durchführung an und ein
Patient konnte auch leichte körperliche Tätigkeiten nicht ausführen.
Leichte körperliche Tätigkeit -postoperativ-
nicht mgl.eingeschränkt mgl.
problemlos mgl.
Anz
ahl
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
11
2
Diagramm IV. 31.: Anzahl der Patienten, die postoperativ leichte körperliche Tätigkeit
problemlos, eingeschränkt oder nicht durchführen konnten
72
2.6. Klinische Untersuchung der Schulter
Die Darstellung der Ergebnisse erfolgt erneut nach der Einteilung der Frakturen
nach der Neer-Klassifikation.
Impingementtest
Ein positives Impingement-Zeichen auf der operierten Seite konnte bei fünf
Patienten aus der Gruppe der Dreifragmentfrakturen, bei vier Patienten der
Vierfragmentgruppe und bei einem Patienten aus der Gruppe der subcapitalen
Frakturen nachgewiesen werden. Aus der Gruppe der Luxationsfrakturen war
der Test bei keinem der Patienten positiv.
Bei der Patientin mit der Zweifragmentfraktur konnte der Test auf Grund der
ausgeprägten Demenz nicht durchgeführt werden.
Auf der Gegenseite war der Test bei einer Patientin mit einer
Dreifragmentfraktur positiv. Auf dieser Seite wurde bei der Patientin eine
Humeruskopffraktur konservativ behandelt.
Impingement
positiv
Operierte Seite
Impingement
positiv
Gegenseite
Dreifragmentfraktur
(insgesamt12)
5
1
Vierfragmentfraktur
(insgesamt 14)
4
0
Luxationsfraktur
(insgesamt 3)
0
0
Subcapitale Fraktur
(insgesamt 3)
1
0
Tabelle IV. 13.: Ergebnisse des Impingement-Test
Cross-Body-Test
Der Cross-Body-Test war bei sechs Patienten mit einer Dreifragmentfraktur und
bei einem Patienten mit einer subcapitalen Fraktur positiv. Die Patienten mit
einer Vierfragmentfraktur und einer Luxationsfraktur wiesen keinen positiven
Cross-Body-Test auf.
Bei der Patientin mit der Zweifragmentfraktur konnte der Test nicht durchgeführt
werden.
73
Auf der Gegenseite war der Test bei einer Patientin mit einer
Dreifragmentfraktur infolge einer konservativ therapierten Humeruskopffraktur
positiv.
Cross-Body
positiv
Operierte Seite
Cross-Body
positiv
Gegenseite
Dreifragmentfraktur
(insgesamt12)
6
1
Vierfragmentfraktur
(insgesamt 14)
0
0
Luxationsfraktur
(insgesamt 3)
0
0
Subcapitale Fraktur
(insgesamt 3)
1
0
Tabelle IV. 14.: Ergebnisse des Cross-Body-Test
Drop-Arm-Test
Bei diesem Test wurde bei zwei Patienten mit einer Dreifragmentfraktur, bei vier
Patienten mit einer Vierfragmentfraktur, bei einem Patienten mit einer
Luxationsfraktur und bei einem Patienten mit einer subcapitalen Fraktur ein
positives Ergebnis erhoben.
Bei einer Patientin aus der Gruppe der Dreifragmentfrakturen und bei der
Patientin mit der Zweifragmentfraktur war dieser Test nicht durchführbar.
Auf der Gegenseite wies kein Patient ein positives Drop-Arm-Zeichen auf.
Drop-Arm
positiv
Operierte Seite
Drop-Arm
positiv
Gegenseite
Test
nicht
durchführbar
Dreifragmentfraktur
(insgesamt12)
2
0
1
Vierfragmentfraktur
(insgesamt 14)
4
0
0
Luxationsfraktur
(insgesamt 3)
1
0
0
Subcapitale- und
Zweifragmentfraktur
(insgesamt 4)
1
0
1
Tabelle IV. 15: Ergebnisse des Drop-Arm-Test
74
Abduktionstest
Einen positiven Abduktionstest wiesen zwei Patienten in der Gruppe der
Dreifragmentfrakturen, drei Patienten in der Gruppe der Vierfragmentfrakturen,
ein Patient in der Gruppe der Luxationsfrakturen und ein Patient mit einer
subcapitalen Fraktur auf.
Bei einer Patientin aus der Gruppe der Dreifragmentfrakturen und der Patientin
mit der Zweifragmentfraktur war der Test nicht durchführbar.
Auf der Gegenseite wies ein Patient mit einer Vierfragmentfraktur ein positives
Abduktionstestzeichen auf. Dieser Patient gab an, eigentlich nie Beschwerden
mit dieser Schulter zu haben. Es konnte kein Grund für das positive Ausfallen
des Testes auf dieser Seite gefunden werden.
Abduktionstest
positiv
Operierte Seite
Abduktionstest
positiv
Gegenseite
Test
nicht
durchführbar
Dreifragmentfraktur
(insgesamt12)
2
0
1
Vierfragmentfraktur
(insgesamt 14)
3
1
0
Luxationsfraktur
(insgesamt 3)
1
0
0
Subcapitale- und
Zweifragmentfraktur
(insgesamt 4)
1
0
1
Tabelle IV. 16.: Ergebnisse des Abduktionstest
Innenrotationstest
Ein Patient der Dreifragmentgruppe und zwei Patienten der Vierfragmentgruppe
zeigten ein positives Innenrotationstestergebnis.
Alle anderen Patienten gaben beim Innenrotationstest keine Beschwerden an.
Die Gegenseite war bei allen getesteten Patienten unauffällig.
Bei einer Patientin der Dreifragmentgruppe und der Patientin mit der
Zweifragmentfraktur konnte der Innenrotationstest nicht durchgeführt werden.
75
Innenrotationstest
positiv
Operierte Seite
Innenrotationstest
positiv
Gegenseite
Test
nicht
durchführbar
Dreifragmentfraktur
(insgesamt 12)
1
0
1
Vierfragmentfraktur
(insgesamt 14)
2
0
0
Luxationsfraktur
(insgesamt 3)
0
0
0
Subcapitale- und
Zweifragmentfraktur
(insgesamt 4)
0
0
1
Tabelle IV. 17.: Ergebnisse des Innenrotationstest
Außenrotationstest
Der Außenrotationstest war bei allen getesteten Patienten aller Gruppen sowohl
auf der operierten Seite als auch auf der Gegenseite negativ.
Bei einer Patientin der Dreifragmentfrakturgruppe und der Patientin mit der
Zweifragmentfraktur konnte der Test nicht durchgeführt werden.
Painful-Arc-Test
Beim Painful-Arc-Test bewegten drei Patienten mit einer Dreifragmentfraktur,
drei Patienten mit einer Vierfragmentfraktur, zwei Patienten mit einer
Luxationsfraktur und zwei Patienten mit einer subcapitalen Fraktur den Arm
ohne Schmerzen. Bei einem Abduktionswinkel von mehr als 120° gaben vier
Patienten der Dreifragmentgruppe, zwei Patienten der Vierfragmentgruppe und
kein Patient der anderen beiden Gruppen Schmerzen an. Schmerzen bei der
Bewegung unter 120° verspürten vier Patienten mit einer Dreifragmentfraktur,
neun Patienten mit einer Vierfragmentfraktur, ein Patient mit einer
Luxationsfraktur und ein Patient mit einer subcapitalen Fraktur.
Eine schmerzhafte Beweglichkeit >120° auf der Gegenseite gab ein Patient mit
einer Dreifragmentfraktur an. Alle anderen Patienten gaben keine Schmerzen
an.
Bei einer Patientin mit einer Dreifragmentfraktur und der Patientin mit der
Zweifragmentfraktur konnte der Test nicht durchgeführt werden.
76
Dreifragment-
fraktur
(insgesamt
12 Patienten )
Vierfragment-
fraktur
(insgesamt
14 Patienten)
Luxations-
fraktur
(insgesamt
3 Patienten)
Subcapitale- und
Zweifragmentfraktur
(insgesamt
4 Patienten)
Painful-Arc OP-Seite
negativ
3
3
2
2
Painful-Arc OP-Seite
>120° positiv
4
2
0
0
Painful-Arc OP-Seite
<120° positiv
4
9
1
1
Painful-Arc Gegens.
negativ
10
14
3
3
Painful-Arc Gegens.
>120° positiv
1
0
0
0
Painful-Arc Gegens.
<120° positiv
0
0
0
0
Test beidseits nicht
durchführbar
1
0
0
1
Tabelle IV. 18.: Ergebnisse des Painful-Arc-Test
3. Korrelationsanalyse
Die Signifikanz verschiedener Annahmen wurde mit dem T-Test für normal
verteilte Werte und der Korrelationsanalyse nach Pearson durchgeführt. In den
Analysen gilt das Konfidenzintervall (KI) von 95 %. Werte mit einem p <0,05
wurden als signifikant gewertet und mit „*“ gekennzeichnet. Werte mit „**“ gelten
bei einem p <0,01 als hochsignifikant.
3.1. Korrelationskoeffizient nach Pearson
Abhängigkeit verschiedener Parameter vom Alter
Im Folgenden wird die Annahme überprüft, ob das Alter der Patienten einen
Einfluss auf die Beweglichkeit und auf das Ergebnis des Constantscore hat.
a) Operierte Seite
Die Berechnung ergab, dass das Alter auf der operierten Seite einen
hochsignifikant negativen Einfluss auf die Anteversion hat (p=0,002; KK:
-0,514**). Das Alter hat ebenfalls einen hochsignifikant negativen Einfluss auf
den Constantscore der operierten Seite (p=0,005; KK: -0,481**). Bei der
77
Retroversion wurde zwar ein p von 0,065 (>0,05) errechnet, aber der KK lag bei
-0,325. Daraus kann man schließen, dass zwischen dem Alter und der
Retroversion zwar keine signifikant negative, aber dennoch eine nicht zu
vernachlässigende negative Korrelation besteht. Abduktion, Adduktion,
Innenrotation und Außenrotation ergaben keine signifikanten Ergebnisse. Der
KK lag bei diesen Bewegungsdimensionen über -0,3.
Statistik
Ante- vers.
Op. S.
Retro-vers.
Op. S. Abdukt. Op. S.
Addukt. Op. S.
IR Op. S.
AR Op. S.
Constants. Op. S.
Alter Korrelation nach Pearson
-0,514(**) -0,325 -0,270 -0,281 -0,292 -0,146 -0,481(**)
Signifikanz (2-seitig) 0,002 0,065 0,128 0,114 0,099 0,418 0,005
N 33 33 33 33 33 33 33 ** Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant. * Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant. Tabelle IV. 19.: Korrelationsanalyse nach Pearson (Abhängigkeit verschiedener
Parameter auf der operierten Seite vom Alter)
Das folgende Scatterplot-Diagramm stellt den Zusammenhang zwischen der
Anteversion und dem Alter graphisch dar.
Alter (in Jahren)9080706050
Anteversion der operierten Seite
(in °)
150
100
50
0
Diagramm IV. 32.: Scatterplot: Zusammenhang zwischen Anteversion und Alter auf der
operierten Seite
78
Im folgenden Diagramm ist der Zusammenhang zwischen dem Constantscore
und dem Alter zu sehen.
Alter (in Jahren)9080706050
Constantscore der operierten
Seite (in Punkten)
100
80
60
40
20
0
Diagramm IV. 33.: Scatterplot: Zusammenhang zwischen Constantscore und Alter auf
der operierten Seite
b) Gegenseite
Die Berechnung ergab, dass das Patientenalter einen hochsignifikant negativen
Einfluss auf die Anteversion der Gegenseite hat (p=0,001; KK: -0,537**). Das
Alter der Patienten hat ebenfalls einen hochsignifikant negativen Einfluss auf
den Constantscore der Gegenseite (p=0,007; KK: -0,461**). Ebenfalls einen
signifikant negativen Einfluss hat das Patientenalter auf die Retroversion
(p=0,028; KK: -0,383*) und auf die Abduktion (p=0,025; KK: -0,389*) der
Gegenseite. Adduktion, Innenrotation und Außenrotation ergaben dagegen
keine signifikanten Ergebnisse. Der KK lag bei diesen Bewegungsdimensionen
über -0,3.
79
Antevers. Gegen-Seite
Retrovers.Gegen-Seite
Abdukt.Gegen- Seite
Addukt.Gegen-Seite
IR Gegen-Seite
AR Gegen- Seite
Constants.Gegen- Seite
Alter Korrelation nach Pearson
-,537(**) -,383(*) -,389(*) -,134 -,211 ,021 -,461(**)
Signifikanz (2-seitig) ,001 ,028 ,025 ,457 ,238 ,908 ,007
N 33 33 33 33 33 33 33 ** Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant. * Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant. Tabelle IV. 20.: Korrelationsanalyse nach Pearson (Abhängigkeit verschiedener
Parameter auf der Gegenseite vom Alter)
Im folgenden Scatterplott ist der Zusammenhang zwischen dem Alter und der
Anteversion der Gegenseite graphisch dargestellt.
Alter (in Jahren)
9080706050
Anteversion der Gegenseite
(in°)
175
150
125
100
75
Diagramm IV. 34.: Scatterplot: Zusammenhang zwischen Anteversion und Alter auf der
Gegenseite
80
Das folgende Diagramm veranschaulicht den Zusammenhang zwischen dem
Alter und dem Constantscore auf der Gegenseite.
Alter (in Jahren)9080706050
Constantscore der Gegenseite
(in Punkten)
100
80
60
40
20
Diagramm IV. 35.: Scatterplot: Zusammenhang zwischen Constantscore und Alter auf
der Gegenseite
Abhängigkeit verschiedener Parameter der operierten Schulter von der
Zeitdifferenz in Tagen zwischen Unfall und Operation
Die Tabelle zeigt eine hochsignifikante negative Abhängigkeit der Anteversion
von der Zeitdifferenz zwischen Unfall und Operation (p=0,002; KK: -0,515**).
Ebenfalls eine hochsignifikante negative Abhängigkeit ist bei der Adduktion zu
erkennen (p=0,006; KK: -0,472**). Die Berechnung zeigt bei der Außenrotation
keine signifikante Korrelation, aber der KK liegt bei -0,325, so dass man daraus
auf einen negativen Zusammenhang schließen kann. Andere Bewegungs-
dimensionen und der Constantscore zeigen keine Korrelation.
81
Antevers.
Op. S. Retrovers.Op. S.
Abdukt.Op. S.
Addukt. Op. S.
IR Op. S.
AR Op. S.
Constants.Op. S.
Zeitdiff. in Tagen
Korrelation nach Pearson
-0,515(**) 0,014 -0,213 -0,472(**) 0,052 -0,325 -0,271
Signifikanz (2-seitig) 0,002 0,939 0,234 0,006 0,774 0,065 0,127
N 33 33 33 33 33 33 33 ** Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant. * Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant. Tabelle IV. 21.: Korrelationsanalyse nach Pearson (Abhängigkeit verschiedener
Parameter von der Zeitdifferenz zwischen Unfall und Operation)
Das folgende Diagramm veranschaulicht die hochsignifikante Korrelation
zwischen der Anteversion und der vergangenen Zeit zwischen Verletzung und
Operation.
Zeitdifferenz zwischen Unfall und Operation (in Tagen)
806040200
Anteversion der operierten Seite
(in°)
150
100
50
0
Diagramm IV. 36.: Scatterplot: Zusammenhang zwischen der Zeitdifferenz zwischen
Unfall und Operation (in Tagen) und der Anteversion
82
Korrelation der Gruppeneinteilung nach Neer mit postoperativen
Bewegungsparametern
Die Korrelationsanalyse ergibt in unserer Studie keine signifikante Abhängigkeit
der postoperativen Beweglichkeit und des Constantscore von der präoperativen
Einteilung der Patienten anhand ihrer Röntgenbilder nach der Neer-
Klassifikation.
Antevers.
Op. S. Retrovers.
Op. S. Abdukt.Op. S.
Addukt.Op
IR Op. S.
AR Op. S.
Constants. Op. S.
Gruppen-einteilung nach Neer
Korrelation nach Pearson
0,016 -0,021 0,076 -0,183 0,186 0,197 0,049
Signifikanz (2-seitig) 0,929 0,909 0,674 0,308 0,300 0,272 0,787
** Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant. * Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant. Tabelle IV. 22.: Korrelationsanalyse nach Pearson (Abhängigkeit verschiedener
Parameter von der Fraktureinteilung nach Neer)
Korrelation der Anzahl der postoperativen Rehabilitationswochen mit
postoperativen Bewegungsparametern
Ebenso ergeben die Korrelationsanalysen keinen signifikanten Zusammenhang
zwischen der Anzahl der Rehabilitationswochen und den postoperativ
ermittelten Bewegungsparametern, ebenso wie dem Constantscore.
Retro-vers.
Op. S.
Ab- dukt.
Op. S.
Ad- dukt.
Op. S. IR
Op. S. AR
Op. S.
Ante- vers.
Op. S. Constants.
Op. S. Rehadauer in Wochen
Korrelation nach Pearson
-0,208 -0,039 -0,111 -0,170 -0,006 0,031 0,057
Signifikanz (2-seitig) 0,246 0,831 0,538 0,344 0,974 0,864 0,753
** Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant. * Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant. Tabelle IV. 23.: Korrelationsanalyse nach Pearson (Abhängigkeit verschiedener
Parameter von der Anzahl der Rehabilitationswochen postoperativ)
83
Korrelation der Anzahl der postoperativen Krankengymnastikwochen mit
postoperativen Bewegungsparametern
Die folgende Tabelle veranschaulicht die p-Werte und die dazugehörigen
Korrelationskoeffizienten des Korrelationstestes nach Pearson für den
Zusammenhang zwischen der Anzahl der Krankengymnastikwochen, dem
Constantscore und den verschiedenen Bewegungsdimensionen. Alle p-Werte
sind größer als das gewählte Signifikanzniveau von 0,05. Es ist demnach kein
signifikanter Zusammenhang zwischen der Anzahl der KG-Wochen, dem
Constantscore und den meisten Bewegungsdimensionen vorhanden. Einzig der
Vergleich zwischen der Dauer der KG und dem Adduktionsergebnis weist bei
einem p= 0,057 in Richtung Signifikanz.
Retro-vers.
Op. S.
Ab- dukt.
Op. S.
Ad- dukt.
Op. S. IR
Op. S. AR
Op. S.
Ante- vers.
Op. S. Constants.
Op. S. Kranken-gymn.-wochen
Korrelation nach Pearson
-0,290 -0,125 -0,340 0,037 -0,181 -0,102 0,159
Signifikanz (2-seitig) 0,107 0,497 0,057 0,841 0,322 0,579 0,385
** Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant. * Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant. Tabelle IV. 24.: Korrelationsanalyse nach Pearson (Abhängigkeit verschiedener
Parameter von der Anzahl der Krankengymnastikwochen postoperativ)
3.2. T-Test
Zusammenhang zwischen Vorhandensein von Osteoporose und
verschiedenen Parametern
Mit Hilfe des T-Testes wurde untersucht, ob die Osteoporose einen Einfluss auf
die postoperative Beweglichkeit und den Constantscore hat.
Die folgende linke Tabelle veranschaulicht übersichtlich die Aufteilung der
Patienten in 14 Teilnehmer mit und 19 Teilnehmer ohne Osteoporose. Aus der
Tabelle sind der Mittelwert und die Standardabweichung der Gruppen mit und
ohne Osteoporose für die einzelnen Bewegungsdimensionen und für den
Constantscore ersichtlich.
84
Der folgenden rechten Tabelle kann man die p-Werte der einzelnen
postoperativen Bewegungen und des Constantscore entnehmen. In ihr zeigt
sich, dass das Vorhandensein einer Osteoporose in unserer Studie keinen
signifikanten Einfluss auf die postoperative Beweglichkeit oder den
Constantscore hat.
Os-po. N
Mittel-wert SA.
Constants. Op. S.
Nein
19 57,42 21,813
Ja 14 52,43 18,329
Antevers. Op. S.
Nein
19 101,58 36,707
Ja 14 83,93 36,960
Retrovers. Op. S.
Nein
19 40,26 18,743
Ja 14 38,93 11,465
Abdukt. Op. S.
Nein
19 90,53 39,472
Ja 14 88,21 37,602
Addukt. Op. S.
Nein
19 34,21 10,706
Ja 14 31,43 10,271
IR Op. S.
Nein
19 88,68 6,421
Ja 14 88,93 5,942
AR Op. S.
Nein
19 16,84 12,496
Ja 14 20,00 17,974
Tabelle IV. 25.: Mittelwerte und SA der Bewegungsdimensionen und des Constantscore bei Pat. mit und ohne Osteoporose
T-Test für die Mittelwertgleichheit
Sig. (2-seitig) Constants. Op. S.
Varianzen sind gleich
0,493
Antevers. Op S.
Varianzen sind gleich
0,183
Retrovers. Op. S.
Varianzen sind gleich
0,815
Abdukt. Op S.
Varianzen sind gleich
0,866
Addukt. Op S.
Varianzen sind gleich
0,459
IR Op. S.
Varianzen sind gleich
0,912
AR Op. S.
Varianzen sind gleich
0,555
Tabelle IV. 26.: p-Werte des T-Testes
85
Zusammenhang zwischen betroffener dominanter Seite und der
postoperativen Beweglichkeit / dem Constantscore
Mit Hilfe des T-Testes wurde untersucht, ob Dominanz der betroffenen Seite
einen Einfluss auf die postoperative Beweglichkeit und den Constantscore hat.
Die folgende linke Tabelle veranschaulicht übersichtlich die Aufteilung der
Patienten in 24 Patienten, deren dominante Seite betroffen war und 9
Patienten, deren nicht dominante Seite betroffen war. Aus der Tabelle sind der
Mittelwert und die Standardabweichung der zwei Gruppen für die einzelnen
Bewegungsdimensionen und für den Constantscore ersichtlich.
Der folgenden rechten Tabelle kann man die p-Werte der einzelnen
postoperativen Bewegungen und des Constantscore entnehmen. Wie zu sehen
ist, hat die Dominanz der betroffenen Seite in unserer Studie keinen
signifikanten Einfluss auf die postoperative Beweglichkeit oder den
Constantscore.
Führ-hand N
Mittel-wert SA.
Antevers.Op. S.
Nein 9 109,44 28,988
Ja 24 88,33 38,944
Retrovers.Op. S.
Nein 9 45,56 7,265
Ja 24 37,50 17,693
Abdukt. Op. S.
Nein 9 102,22 33,458
Ja 24 84,79 39,300
Addukt. Op. S.
Nein 9 36,67 5,000
Ja 24 31,67 11,672
IR Op. S.
Nein 9 91,67 4,330
Ja 24 87,71 6,423
AR Op. S.
Nein 9 21,11 10,541
Ja 24 17,08 16,280
Constants.Op. S.
Nein 9 57,67 16,194
Ja 24 54,42 21,835
Tabelle IV. 27.: Mittelwerte und SA der Bewegungsdimensionen und des Constantscore bei betroffener dominanter - oder nicht dominanter Seite
T-Test für die Mittelwertgleichheit
Sig. (2-seitig) Antevers. Op. S.
Varianzen sind gleich
0,150
Retrovers. Op. S.
Varianzen sind gleich
0,198
Abdukt. Op. S.
Varianzen sind gleich
0,248
Addukt. Op. S
Varianzen sind nicht gleich
0,096
IR Op. S.
Varianzen sind gleich
0,099
AR Op. S.
Varianzen sind gleich
0,497
Constants. Op. S.
Varianzen sind gleich
0,688
Tabelle IV. 28.: p-Werte des T-Testes
86
V. Diskussion
Die vorliegende Arbeit befasst sich mit den subjektiven und objektiven
postoperativen Ergebnissen von betagten Patienten mit primär prothetisch
versorgter Humeruskopffraktur. Insgesamt wurden 58 Krankenakten von primär
prothetisch versorgten Patienten, die eine Humeruskopffraktur erlitten hatten,
gesichtet und der Kontakt zu diesen Patienten hergestellt. Von 33 Patienten
konnten die Ergebnisse schließlich in die Endauswertung einbezogen werden.
Ziel dieser Arbeit ist die Auswertung der Untersuchungsbefunde und deren
statistische Aufarbeitung.
Die Datenerhebung erfolgte durch eine Nachuntersuchung und Befragung der
Patienten, die entweder in der Klinik oder im häuslichen Umfeld der Patienten
stattfanden. Die erhobenen Daten der Patienten wurden mittels eines
Untersuchungsbogens erfasst. Zusätzlich wurde der international anerkannte
Constantscore ermittelt.
Die Patienten wurden anhand ihrer präoperativ angefertigten Röntgenbilder
nach der Neer-Klassifikation in Gruppen eingeteilt, welche die Grundlage für
einen Teil der statistischen Auswertung bildeten.
Die Vorstellung der Ergebnisse erfolgt in drei Teilen. Im ersten Abschnitt wird
ein Teil der Ergebnisse unabhängig der Neer-Einteilung vorgestellt. Die
Ergebnisse des zweiten Abschnittes basieren auf der Auswertung der
Ergebnisse nach der Fraktureinteilung nach Neer. Im dritten Teil der
Ergebnisauswertung findet sich die Vorstellung der Korrelationsanalysen
verschiedener Untersuchungsergebnisse.
Beim Betrachten der Inzidenzkurve der Humeruskopffraktur finden sich zwei
Maxima [53, 70]: Das erste Maximum tritt bei jüngeren Männern unter 40
Jahren auf, die sich auf Grund eines Rasanztraumas eine Fraktur des
Humeruskopfes zuzogen [22, 70]. Diese Patientengruppe steht bei bleibender
Bewegungseinschränkung und bei Schmerzpersistenz vor der Problematik der
Berufs-, oder Erwerbsunfähigkeit. In unserer Patientengruppe fand sich nur ein
Patient, der jünger als 60 Jahre alt war. Dieser war 53 Jahre alt und beim
Skifahren direkt auf die Schulter gestürzt, wobei er sich eine Vierfragmentfraktur
des Humeruskopfes mit zusätzlicher Glenoidfraktur zuzog. In seinem Fall
wurden die Frakturen mit einer Humeruskopfprothese und zusätzlichen
Kirschnerdrähten versorgt. Er wurde 26 Monate postoperativ untersucht und
87
präsentierte einen Constantscore von 96 Punkten mit Seitenkorrektur, bei einer
Abduktion von 150°, einer Adduktion von 40°, einer Anteversion von 160°, einer
Retroversion von 40°, einer Innenrotation von 95° und einer Außenrotation von
40°. Er gab eine subjektive Zufriedenheit von 1 auf einer Skala von 1 bis 10
Punkten an. Laut eigenen Angaben sei er in seiner Erwerbsfähigkeit nicht
eingeschränkt.
Ein zweites weitaus größeres Maximum an Patienten mit Humeruskopffraktur
findet sich bei Menschen höheren Alters [1, 8, 9, 16, 22, 35, 37, 43, 79]. Man
kann davon ausgehen, dass im Hinblick auf die Bevölkerungsentwicklung die
Inzidenz der Humeruskopffraktur in den kommenden Jahrzehnten weiter
zunehmen wird [4, 52].
Internationale Untersuchungen zeigen, dass mit 75 % der weitaus größere Teil
der betroffenen Patienten weiblich ist [70, 74, 92]. Diese Zahl wird auch in dem
von uns nachuntersuchten Patientenkollektiv bestätigt, in dem sich 82 %
weibliche (Anzahl: 27) und nur 18 % (Anzahl: 6) männliche Patienten finden.
Das Durchschnittsalter von 77 Jahren in unserer Studie entspricht den
Ergebnissen in der internationalen Literatur. Der jüngste Patient hatte zum
Zeitpunkt der Untersuchung ein Alter von 53 Jahre, die älteste Patientin war 90
Jahre alt. Im Jahr 1997 veröffentlichte Boss Ergebnisse von Patienten mit
Humeruskopffraktur, welche ein Durchschnittsalter von 76 Jahren hatten und
nochmals Untersuchungsergebnisse im Jahr 1999 von Patienten mit einem
durchschnittlichen Alter von 77 Jahren [8, 9]. Ebenso publizierte Gierer 2006
eine Studie deren Patienten ein durchschnittliches Alter von 73 Jahren hatten
[19]. In weiteren Studien von Wambacher, Christoforakis und Ambacher betrug
das Durchschnittsalter der Patienten 70, 69, bzw. 65 Jahre [1, 11, 99]. All diese
Zahlen belegen, dass die Humeruskopffraktur vor allem eine Fraktur des älteren
Menschen ist.
Die Ergebnisse unserer Korrelationsanalysen zeigen, dass sich das
zunehmende Lebensalter hochsignifikant negativ sowohl auf den Constantscore
(p=0,005; KK: -0,481**), als auch auf die Anteversion (p=0,002; KK: -0,514**)
auswirkt. Dies gilt auch für den Constantscore (p=0,007; KK: -0,461**) und die
Anteversion (p=0,001; KK: -0,537**) der nicht operierten Gegenseite. Das
Lebensalter hat ebenfalls einen signifikant negativen Einfluss auf die
Retroversion (p=0,028; KK: -0,383*) und auf die Abduktion (p=0,025;
KK: -0,389*) der Gegenseite. Unsere Untersuchungen bestätigen die
88
Ergebnisse von Gierer, welcher ebenfalls eine Abhängigkeit der Beweglichkeit
vom Lebensalter aufzeigen konnte [19]. In seiner Studie zeigt die
Regressionsanalyse zwischen dem Alter der Patienten und dem Constantscore
ebenfalls eine signifikante negative Korrelation (KK: -0,55).
Zusammenfassend lässt sich schlussfolgern, dass die Beweglichkeit der
Schulter mit zunehmendem Alter abnimmt, unabhängig davon, ob die
untersuchten Patienten an der Schulter operiert wurden oder nicht. Aus diesem
Grund sollte bei der Interpretation verschiedener Studien besonderes
Augenmerk auf das Alter der Patientengruppen gelegt werden, die miteinander
verglichen werden.
In der folgenden Tabelle sind die Ergebnisse verschiedener Studien wie auch
unsere Ergebnisse übersichtlich zusammen gefasst.
Autor Jahr Alter
in a
Elevat.
in Grad
Abdukt.
in Grad
Kraft
in kg
Zufrieden
1-10
CS
Zyto [107] 1995 71 - - - 3 62
Boss [8] 1997 76 89 81 3 - 48
Boss [9] 1999 77 99 90 3 - 52
Ambacher [1] 2000 69 94 89 - 2 65
Wambacher [99] 2001 70 - - 5 - 60
Kollig [43] 2003 - - - - 2 66
Robinson [72] 2003 69 - - - - 64
Mighell [55] 2003 66 128 - - - -
Christoforakis [11] 2004 65 150 145 - - 70
Gierer [19] 2006 73 - - - - 56
Eigene 2006 77 94 90 - 2 66
Tabelle V. 1.: Studienübersicht zu prothetischem Humeruskopfersatz nach Humeruskopffraktur Die Ergebnisse in der Beweglichkeit von Mighell und Christoforakis sind im
Vergleich zu der Beweglichkeit der von uns nachuntersuchten Patienten
deutlich besser [11, 55]. Dies könnte unter anderem auf das höhere Alter
unserer Patientengruppe zurückzuführen sein. Allerdings ist der Constantscore
der Patientengruppe von Christoforakis nur unwesentlich größer als der
Constantscore unserer Patienten (70:66). Dies zeigt, dass sich trotz
scheinbarer Bewegungseinbußen nach einer Schulteroperation gute
89
Ergebnisse erzielen lassen, wenn noch andere Kriterien in die Untersuchung
einfließen. In weiteren Studien untersuchte Boss 1997 und 1999
Patientengruppen, die sowohl ein vergleichbares Alter, als auch vergleichbare
Beweglichkeitsergebnisse zu unserer Patientengruppe aufwiesen [8, 9].
Betrachtet man jedoch auch hier wieder die Ergebnisse des Constantscore, fällt
dieser in unserer Studie wesentlich höher aus als in den Vergleichsgruppen.
Abschließend lässt sich feststellen, dass ein Vergleich der Ergebnisse unserer
Studie mit den Ergebnissen anderer Studien auf Grund vielfältiger
Einflussfaktoren nur unter Vorbehalt getroffen werden kann.
Betrachtet man die Seitenverteilung der Humeruskopffrakturen unserer
Patienten, so fällt auf, dass bei mehr als 2/3 der Patienten die dominante Seite
betroffen war. Bei 21 Patienten war der rechte Humeruskopf frakturiert.
Möglicherweise lässt sich diese Tatsache durch den Unfallmechanismus
erklären. Bis auf eine Patientin, die sich infolge eines Polytraumas die
Humeruskopffraktur zuzog, erlitten alle Patienten die Fraktur durch einen Sturz
auf die betroffene Seite oder den ausgestreckten Arm dieser Seite. Das
Ausstrecken des Armes erfolgt durch einen Abstützmechanismus, der zentral
durch Stolpern oder Straucheln ausgelöst wird. Die dominante Seite ist dabei
wahrscheinlich schneller oder erscheint der zentralen Steuerung als geeigneter,
um den Stürzenden abzufangen. Die dominante Seite fängt somit die Kraft
zuerst ab und ist deshalb eher frakturgefährdet.
Bei der Auswertung der Ergebnisse stellte sich die Frage, ob die betroffene
dominante Seite postoperativ eine bessere Funktionalität aufweist, als die nicht
dominante Seite. Möglicherweise wird die dominante Seite postoperativ besser
rehabilitiert, weil der Patient diese Seite beim Verrichten der Aktivitäten des
täglichen Lebens häufiger einsetzt, als die Gegenseite. Dieser Vermutung
wurde durch einen T-Test zwischen der Dominanz der betroffenen Seite und
der postoperativen Beweglichkeit oder dem Constantscore nachgegangen. In
unserer Berechnung konnte kein signifikanter Einfluss zwischen der Dominanz
der betroffenen Seite und den postoperativen Untersuchungsergebnissen
nachgewiesen werden.
Die Therapie der proximalen Humerusfraktur wird in der Literatur kontrovers
diskutiert. Besonders problematisch stellt sich dabei die Behandlung von älteren
90
Patienten mit Humeruskopffraktur dar, denn betagte Patienten weisen häufig
Begleiterkrankungen, wie z. B. Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie,
Hypercholesterinämie, maligne Erkrankungen oder ein demenzielles Syndrom
auf. Diese Komorbiditäten beeinflussen die postoperative Rehabilitation negativ.
Der weitaus größte Anteil mit 32 Patienten in unserer Studie war älter als 60
Jahre, mit einem Altersgipfel zwischen 75 und 85 Jahren. Jeder Patient unserer
Patientengruppe wies mindestens eine Erkrankung aus den Bereichen des
Herz-/Kreislaufsystems, der Lungen- oder Tumorerkrankungen, oder aus dem
rheumatischen oder demenziellen Formenkreis auf. Hinzu kommen
Erkrankungen, die einen direkten Einfluss auf die Therapie und die damit
verbundene Ausheilung der Fraktur nehmen, wie z. B. Osteoporose,
degenerative Veränderungen der Gelenkstrukturen und der Schulterweichteile
oder eine Gefäßsklerose.
Ein weiterer wichtiger prädisponierender Faktor für das vermehrte Auftreten der
Humeruskopffraktur bei älteren Menschen, besonders bei Frauen, ist die
verminderte Knochenmineraldichte [1, 40, 49, 69, 88, 92, 94, 107] und die damit
verbundene Osteoporose. Durch die verminderte Knochenstabilität genügt
bereits ein geringes Trauma, um eine komplexe Fraktur des Humeruskopfes
nach sich zu ziehen. Ein weiteres Problem des osteoporotisch veränderten
Knochens ist die schlechtere Frakturheilung: Insbesondere beim Ersatz des
Humeruskopfes durch eine Humeruskopfprothese entsteht das Problem der
verzögerten oder reduzierten Einheilung der Tubercula, was zu einer erheblich
reduzierten postoperativen Beweglichkeit führen kann.
Um den Einfluss einer manifesten Osteoporose auf die postoperative
Beweglichkeit zu erfassen, verglichen wir Patienten, die nach eigenen Angaben
an Osteoporose erkrankt waren, mit Patienten ohne Osteoporose. Wir stützten
uns dabei auf die Aussagen der Patienten und führten selbst keine
Knochendichtemessung durch. Es fanden sich 14 Patienten (42%), die nach
eigenen Angaben an Osteoporose erkrankt waren. Unsere Untersuchung
bestätigte unsere Erwartung, dass alle Patienten, die eine Osteoporose
angegeben hatten, in Anteversion, Retroversion, Abduktion, Adduktion und im
Constantscore der operierten Seite schlechtere Ergebnisse als die
Vergleichsgruppe aufwiesen. Lediglich bei der Innenrotation und der
Außenrotation glichen die Ergebnisse den Patienten, die keine Osteoporose
angaben. In der Auswertung unserer Ergebnisse wendeten wir den T-Test an,
91
um eine eventuelle Abhängigkeit zwischen der postoperativen Beweglichkeit
bzw. dem Constantscore und dem Vorhandensein einer Osteoporose
nachzuweisen. Die p-Werte bewegen sich dabei erstaunlicherweise auf nicht
signifikantem Niveau (p= 0,183; p= 0,912). Demnach ist zwischen einer
vorhandenen Osteoporose und der postoperativen Beweglichkeit in unseren
Ergebnissen kein signifikanter Zusammenhang zu erkennen.
Nach einer Studie von Vogel steigt die Osteoporoseprävalenz von 40,7% in der
Altersgruppe von 50 bis 59 Jahre bis >85% in der Altersgruppe der >90
Jährigen an [97].
In Anbetracht der Ergebnisse von Vogel sollten die Patientenangaben über das
Vorliegen einer Osteoporose in unserer Studie mit Vorsicht interpretiert werden:
Bei der von uns nachuntersuchten Patientengruppe ist bei einem mittleren Alter
von 77 Jahren davon auszugehen, dass deutlich mehr Patienten von der
Osteoporose betroffen waren. Dies wäre eine Erklärung für die nicht
signifikanten Ergebnisse in unserer Studie bezüglich des Einflusses einer
manifesten Osteoporose auf die postoperative Beweglichkeit.
Das Vorliegen einer Vorerkrankung an der operierten Schulter spielt in unserer
Untersuchung keine Rolle, da keiner unserer Patienten eine Voroperation an
der Schulter, eine Schultergelenks- oder Weichteilerkrankung aufwies.
Bei der Behandlung betagter Menschen sollte ein individuelles
Behandlungskonzept, das die physische, psychische und soziale Situation des
Patienten berücksichtigt, oberste Strategie sein [50]. Ziel der Versorgung älterer
Menschen mit einer proximalen Humeruskopffraktur sollte die Herstellung von
Schmerzfreiheit und der Möglichkeit der Durchführung der Aktivitäten des
täglichen Lebens, verbunden mit dem Erhalt oder der Wiederherstellung der
Selbstversorgung sein [16, 50]. Bei der Erhebung unserer Daten wurde die prä-
und postoperative Versorgungssituation unserer Patienten erfasst. Es zeigte
sich, dass es nach dem Frakturereignis und der operativen Versorgung der
Fraktur zu einer Reduktion der Selbstversorgung eines großen Teils der
Patienten kam. Präoperativ versorgten sich fast 55% der Patienten
selbstständig, 42% waren auf Hilfe durch den Partner oder die Kinder im
Haushalt angewiesen und lediglich 3% der Patienten bekamen Hilfe durch
einen ambulanten Pflegedienst. Kein Patient war präoperativ in einer
Pflegeeinrichtung untergebracht.
92
Postoperativ konnten sich nur noch 30% der Patienten ohne Hilfe versorgen,
58% waren auf Hilfe angewiesen, 6% der Patienten mussten Hilfe eines
ambulanten Pflegedienstes in Anspruch nehmen und weitere 6% der Patienten
mussten in einer Pflegeeinrichtung versorgt werden.
Dies legt den Verdacht nahe, dass die Humeruskopffraktur und die damit
verbundene Einschränkung des Patienten zu der reduzierten Selbstversorgung
geführt haben. Allerdings wurde der Grund der Änderung der Hilfs- oder
Pflegebedürftigkeit bei der Erhebung der Daten nicht erfasst. Demnach kann
keine fundierte Aussage über die Auswirkung der Fraktur und deren
Versorgung auf die postoperative Versorgungssituation getroffen werden.
Ein weiterer wichtiger Aspekt bei der prothetischen Versorgung der
Humeruskopffraktur betagter Patienten ist die postoperative subjektive
Zufriedenheit der Patienten. Die Epidemiologie der Frakturen zeigt, dass die
proximale Humerusfraktur nur einen geringen Anteil von ca. 3 – 5% an der
Gesamtzahl aller Frakturen einnimmt. Diese geringen Prozentzahlen dürfen
jedoch nicht über die Relevanz dieser Fraktur und die damit verbundene
Therapie hinwegtäuschen. Die obere Extremität spielt für den Menschen eine
große Rolle. Einschränkungen in der notwendigen Beweglichkeit der oberen
Extremität und Schmerzen bei der Bewegung bedeuten für den Betroffenen
einen erheblichen Verlust der Lebensqualität, weshalb die Therapie der
Humeruskopffraktur eine wichtige Rolle in der Patientenversorgung spielt.
In unserer Nachuntersuchung reichte die Spannweite der subjektiven
Bewertung des Operationsergebnisses von 1 bis 8 auf einer Scala bis 10, wobei
sich bei dem von uns nachuntersuchten kompletten Patientenkollektiv ein
Medianwert von 2,5 ergab. Eine Patientin machte auf Grund einer
ausgeprägten Demenz nicht verwertbare Angaben. Der Großteil unserer
Patienten zeigte sich also mit dem Operationsergebnis zufrieden. Wichtige
Kriterien bei der Einschätzung der Lebensqualität stellten persistierende
Schmerzen und die Fähigkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens selbständig
verrichten zu können, dar. Eine Patientin gab auf der VAS eine Acht an. Sie
klagte über bestehende Schmerzen, die sie in ihrer Lebensqualität deutlich
einschränkten. Vier Patienten bewerteten das Operationsergebnis mit einer
Sechs. Bei diesen Patienten spielten bestehende Schmerzen und die
eingeschränkte Ausführbarkeit der ATL eine wichtige Rolle. Alle anderen
93
Patienten gaben auf der Skala eine subjektive Zufriedenheit kleiner als sechs
an.
Betrachtet man die subjektive Zufriedenheit nach der Fraktureinteilung nach
Neer, so kann man die postoperativen Patientenangaben nicht mit der
Fragmentanzahl oder einer möglichen Luxationsfraktur in Verbindung bringen.
Der Mittelwert der Patienten mit einer Dreifragmentfraktur betrug 3,27, die
Patienten mit einer Vierfragmentfraktur gaben durchschnittlich 2,79 an, der
Mittelwert der Patienten der Gruppe der Luxationsfrakturen betrug 3,0 und der
der Gruppe der subcapitalen – und Zweifragmentfrakturen betrug 3,25.
Die nachuntersuchten Patienten nach primär prothetisch versorgter
Humeruskopffraktur bewerteten in einer Studie von Ambacher das
Operationsergebnis auf einer Skala von 1 bis 6 nach dem Schulnotenprinzip.
Seine Auswertung der Ergebnisse zeigte, dass 55% der Patienten das
Operationsergebnis als gut oder sehr gut bewerteten [1]. 88% der Patienten mit
Humeruskopfprothese nach Humeruskopffraktur schätzten in einer
Untersuchung von Gierer das Operationsergebnis als sehr gut ein [19]. Auch
die Befragung der Patienten von Kollig ergab ähnliche Ergebnisse. Seine
Patienten gaben eine durchschnittliche Zufriedenheit von 8,2 (maximal 10
erreichbare Punkte) an [43].
Eine Erklärung für die gute subjektive Bewertung der Ergebnisse, trotz mäßiger
Constantpunkte, ist die allgemeine Verringerung der Beweglichkeit der oberen
Extremität und deren bessere Akzeptanz im Alter. Diese Meinung vertritt auch
Damanakis nach Auswertung der Ergebnisse seiner Studie, die sich mit dem
postoperativen Befund von Patienten, die älter als 65 Jahre waren und deren
Humeruskopffraktur mit einer Plattenosteosynthese versorgt wurde, beschäftigt
[16].
Verschiedene Autoren sind der Meinung, dass die Indikation zur primären
endoprothetischen Versorgung der Humeruskopffraktur beim betagten
Menschen nach sorgfältiger Abwägung relativ großzügig gestellt werden sollte
[1, 7, 8, 19, 35, 90]. Humeruskopferhaltende Operationen bergen, besonders
bei komplexen Frakturen des Humerus, ein hohes Risiko eines Reeingriffes mit
nachfolgender sekundärer prothetischer Versorgung. Die Ergebnisse primär
versorgter Humeruskopffrakturen mit einer Prothese sind deutlich besser als die
von sekundär implantierten Systemen nach Komplikationen von primär
94
verwendeten Osteosyntheseverfahren [7, 35, 43, 72, 90, 96]. Alle Patienten, die
in unsere Nachuntersuchung einbezogen wurden, wurden primär mit einer
Humeruskopfprothese versorgt.
Einer Revisionsoperation mussten sich lediglich zwei unserer nachuntersuchten
Patienten unterziehen. Eine Patientin wurde zwei Jahre nach der Implantation
einer Humeruskopfprothese wegen einer röntgenologisch festgestellten
ventralen Luxationsstellung der Prothese nachoperiert. Die zweite Patientin
musste sich ebenfalls zwei Jahre nach der Erstoperation einer Nachoperation
unterziehen. Sie wurde wegen persistierender Schmerzen stationär
aufgenommen. Die Bildwandlerkontrolle zeigte ein dorsal liegendes Tuberculum
majus, das operativ refixiert wurde.
Der Literatur ist zu entnehmen, dass die Zeitspanne zwischen Trauma und
operativer Versorgung einen Einfluss auf das postoperative Ergebnis hat [7, 8,
43, 72]. In der Untersuchung von Bosch und Mitarbeitern zeigt sich ein mittlerer
Constantwert von 65,6 bei den Patienten mit einer Frühversorgung im
Gegensatz zu 47,5 Constantpunkten bei den Patienten mit einer
Spätversorgung [7]. Stoffel und Mitarbeiter legten eine Zeitdifferenz von vier
Wochen zwischen Trauma und operative Versorgung, um zwischen Früh- und
Spätversorgung zu unterscheiden. Sie kamen zu einem Ergebnis von 68
Punkten in der Früh- und 59 Punkten in der Spätversorgung [90]. Die
Ergebnisse der Auswertung unserer Daten bestätigen die Ergebnisse der
aktuellen Literatur.
Die Zeitspanne zwischen Trauma und operativer Versorgung lag bei den von
uns nachuntersuchten Patienten bei einem Medianwert von vier Tagen. Die
Spannweite betrug null bis 77 Tage. Vier Patientinnen wurden mit einer
Zeitdifferenz von mehr als 10 Tagen primär mit einer Prothese versorgt. Bei
zwei dieser Patientinnen scheiterte der konservative Therapieversuch auf
Grund einer Bewegungseinschränkung und persistierender Schmerzen. Sie
wurden nach 14 Tagen und nach 77 Tagen operiert. Eine der vier Patientinnen
erlitt infolge eines Polytraumas eine Humeruskopffraktur, die nach Behandlung
lebensbedrohender Verletzungen nach 26 Tagen operativ versorgt wurde. Bei
einer weiteren Patientin verzögerte sich die Operation, weil wegen einer
ausgeprägten Demenz der Patientin ein Betreuer eingesetzt werden musste.
Dieser Vorgang ließ laut Unterlagen die operative Versorgung der Patientin erst
95
nach 30 Tagen zu. Die Untersuchungsergebnisse dieser Patientin konnten nur
teilweise verwendet werden, da auf Grund der stark ausgeprägten Demenz
nicht alle Bestandteile des Untersuchungsspektrums korrekt durchgeführt
werden konnten.
Teilt man unser Patientenkollektiv in Frühversorgte (vor Ablauf von 14 Tagen
versorgt) und Spätversorgte (nach Ablauf von 14 Tagen versorgt), so ergeben
sich die folgenden Ergebnisse: Die Gruppe der frühversorgten Patienten zeigte
einen mittleren Constantwert von 67,0 Punkten mit Seitenkorrektur. Die
Spätversorgten wiesen einen mittleren Constantwert von 52,7 Punkten mit
Seitenkorrektur auf. Die Gruppengrößen unterschieden sich jedoch hinsichtlich
der Anzahl der eingeschlossenen Patienten deutlich voneinander. In der
Gruppe der Frühversorgten fanden sich 29 Patienten, in der anderen Gruppe
nur 4 Patienten.
In unserer Korrelationsanalyse, die die Abhängigkeit des Constantscore und der
Beweglichkeit von der Zeitdifferenz zwischen Unfall und Operation aufzeigen
sollte, zeigten sich folgende Ergebnisse: Es konnte eine hochsignifikante
negative Abhängigkeit der Anteversion (p=0,002; KK: -0,515) und der Adduktion
(p=0,006; KK: -0,472) von der Zeitdifferenz zwischen Unfall und Operation
gezeigt werden. Ebenfalls einen negativen Zusammenhang, wenn auch nicht
mehr signifikant, ergab die Korrelationsanalyse zwischen der Außenrotation und
der Zeitdifferenz zwischen Unfall und Operation (p=0,065; KK: -0,325).
Erstaunlicherweise ergab die Korrelationsanalyse zwischen allen anderen
Bewegungen sowie dem Constantscore und der Zeitdifferenz zwischen Trauma
und Operation keinen signifikanten Zusammenhang. Dennoch sprechen die
Ergebnisse in unserer Studie insgesamt für ein frühzeitiges operatives
Vorgehen bei entsprechender Indikation.
Gründe für die schlechteren Ergebnisse der später versorgten Patienten
könnten schlechtere Weichteilverhältnisse, Retraktion von Sehnen und
Muskeln, Kontrakturen und Vernarbungen der Muskulatur sein. Ebenso
kommen in Fehlstellung anfixierte Tuberkula, begleitende Verletzungen von
Nerven und Verkürzungen des Humerusschaftes in Frage [8].
Um die Fraktur des Humeruskopfes optimal versorgen zu können, ist es
notwendig, anhand der angefertigten Röntgenbilder eine Fraktureinteilung
vorzunehmen, die einen Hinweis auf die Therapierichtung gibt. Anhand der
96
Röntgenbilder lässt sich der Grad der Dislokation und die Anzahl der
Frakturfragmente differenzieren. In der Literatur existieren verschiedene
Möglichkeiten, die Frakturen systematisch einzuteilen. Zur Einteilung der
Frakturen unserer nachuntersuchten Patienten diente die Frakturklassifikation
nach Neer [58], die am häufigsten angewendet wird [42, 49]. Grundlage der
Neer-Klassifikationen sind die vier Hauptfragmente nach Codman, Kopfkalotte,
Tuberculum majus, Tuberculum minus und der Schaft [11]. Andere
Möglichkeiten zur Einteilung der Frakturen sind die AO-Klassifikation und die
Klassifikation nach Habermeyer. Die Einteilung der Frakturen anhand der
Röntgenbilder, sowohl nach der Neer-Klassifikation als auch nach anderen
Klassifikationen, ist eher als problematisch einzuschätzen [63, 77, 81, 82].
Studien zeigen, dass die Reproduzierbarkeit der Ergebnisse bei der Einteilung
in die verschiedenen Klassifikationen unzureichend ist und von der Erfahrung
des Einstufenden abhängt [63, 81]. Ungeachtet dieser Problematik stellt die
Analyse der bildgebenden Diagnostik die Voraussetzung für die
Therapieplanung, da der Frakturverlauf, die Fragmentzahl und deren eventuelle
Luxation, Kriterien zur Vorhersage der Prognose der Fraktur darstellen. Aus
diesem Grund untersuchten wir, in wieweit Korrelationen zwischen der
vorhandenen Fraktur nach der Neer-Klassifikation und der weiteren Prognose
des Patienten auftraten.
In unserer Studie wurde ein Teil der Ergebnisse ausgewertet, indem die 33
nachuntersuchten Patienten anhand ihrer präoperativen Röntgenbilder in
verschiedene Gruppen nach Neer eingeteilt wurden. Die erste Gruppe umfasste
drei subcapitale- und eine Zweifragmentfraktur, in die zweite Gruppe wurden 12
Patienten mit einer Dreifragmentfraktur eingeschlossen, in der dritten Gruppe
befanden sich 14 Patienten mit einer Vierfragmentfraktur und in der vierten
Gruppe drei Patienten mit einer Luxationsfraktur. Unsere Korrelationsanalysen
zeigen, dass sich zwischen der Gruppeneinteilung der Patienten nach Neer und
der postoperativen Beweglichkeit und dem Constantscore der operierten Seite
keine signifikante Korrelation ergibt. In unserer Studie sind demnach
Rückschlüsse aus der präoperativen Neer-Einteilung auf die postoperativen
Ergebnisse nach Implantation einer Humeruskopfprothese nur schwer zu
ziehen. Ein Grund hierfür ist wahrscheinlich der Ersatz des frakturierten
Humeruskopfes durch eine Prothese. Ein anderer Grund, der ins Gewicht fallen
97
könnte, sind die zum Teil geringen Gruppenstärken mit der daraus
resultierenden geringeren statistischen Aussagekraft.
Dass die präoperative Fraktureinteilung der Humeruskopffraktur beim Einsatz
anderer Frakturtherapiemöglichkeiten durchaus relevant ist und einen Einfluss
auf das postoperative Ergebnis hat, zeigte Trupka in seiner Untersuchung [96].
Er teilte Patienten, die sich eine Drei- oder Vierfragmentfraktur zugezogen
hatten, in zwei Gruppen und verglich diese. Die erste Gruppe schloss Patienten
mit Luxationsfrakturen, die zweite Gruppe Patienten mit dislozierten
Mehrfragmentfrakturen ohne Luxation des Kopfsegmentes ein. Nach der
offenen Reposition wurden die Frakturen mittels Minimalosteosynthese oder
Plattenosteosynthese stabilisiert. Im Vergleich des Constantscores der beiden
Gruppen zeigte sich, dass die Patienten mit einer Dreifragmentfraktur (mittlerer
Constantscore: 68 Punkte) signifikant besser bewegten als die Patienten mit
einer Vierfragmentfraktur (mittlerer Constantscore: 57 Punkte). In seiner
Auswertung zeigte sich, dass die Luxationsfrakturen ein besseres Ergebnis
aufwiesen. Dies lässt sich aber mit dem signifikant (p<0,05) niedrigeren Alter
der Patienten mit einer Luxationsfraktur (mittleres Alter: 50 Jahre) gegenüber
den Patienten der anderen Gruppe (mittleres Alter: 63 Jahre) begründen.
98
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Konservative oder operative Versorgung der Humeruskopffraktur
beim alten Menschen?
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Der metaphysäre Trümmerbruch - Eine therapeutische
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Relevante Unterschiede nach posttraumatischem und
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Winkelstabile Plattensysteme am proximalen Humerus
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Proximal Humeral Fractures. Management techniques and
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Schultergelenksendoprothetik in der Behandlung von
Humeruskopf-Mehrfragmentfrakturen - Entwicklung und
Stellenwert -
Z. ärztl. Fortbild. Qual.sich. (ZaeFQ) 95:179-185
95. Towfigh H., Bühl W., Obertacke U. (1993)
Behandlungsergebnisse nach konservativer und operativer
Versorgung von proximalen Oberarmfrakturen
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Dislozierte Mehrfragmentfrakturen des Humeruskopfes
Der Unfallchirurg 100:105-110
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Osteoporose in der Unfallchirurgie - Prävalenz und
Management -
Der Unfallchirurg108:356-364
98. Voigt C., Lill E. (2007)
Versorgung proximaler Humerusfrakturen - Fortschritte in der
Plattenosteosynthese -
Trauma Berufskrankh 9:43-47
99. Wambacher W., Golser K., Wischatta R., Sperner G. (2001)
Ergebnisse nach Implantation einer Schulterprothese nach Drei-
und Viersegment Frakturen des Oberarmkopfes
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100. Weber E., Matter P. (1998)
Operative Behandlung proximaler Humerusfrakturen -
Internationale Multizenterstudie
Swiss Surg 4:95-100
101. Wiedemann E., Brunner U., Hauptmann S., Mutschler W. (2004)
Die Implantation einer Endoprothese bei Humeruskopffraktur
Operative Orthopädie und Traumatologie 16:1-27
102. Wiedemann E., Schweiberer L. (1992)
Die geschlossene Behandlung bei Humeruskopffrakturen
Der Orthopäde 21:106-114
114
103. Wirbel R., Knorr V., Saur B., Dühr B., Mutschler W. (1999)
Minimalinvasive Osteosynthese dislozierter proximaler
Humerusfrakturen
Operative Orthopädie und Traumatologie 11:44-53
104. Zifko B., Zifko B., Poigenfürst J. (1987)
Die Behandlung unstabiler Frakturen am proximalen
Humerusende durch elastische vorgebogene Markdrähte
Unfallchirurgie 13:72-81
105. Zyto K. (1998)
Non-operative treatment of comminuted fractures of the proximal
humerus in elderly patients
Injury 29:349-352
106. Zyto K., Ahrengart L., Sperber A., Törnkvist H. (1997)
Treatment of displaced proximal humeral fractures in elderly
patients
The Journal of Bone and Joint Surgery [Br] 79:412-417
107. Zyto K., Kronberg M., Brostrom L. A. (1995)
Shoulder function after displaced fractures of the proximal
humerus
The Journal of Shoulder andElbow Surgery 4:331-336
115
VII. Abkürzungsverzeichnis
a Jahr/e
A. arcuata Arteria arcuata
A. axillaris Arteria axillaris
Abb. Abbildung
Abdukt. Abduktion
AB-Test Abduktionstest
A. circumflexa humeri ant. Arteria circumflexa humeri anterior
A. circumflexa humeri post. Arteria circumflexa humeri posterior
A. circumflexa scapulae Arteria circumflexa scapulae
Addukt. Adduktion
A. dorsalis scapulae Arteria dorsalis scapulae
Antevers. Anteversion
a.p. anterior-posterior
a.p.-Aufnahme anterior-posterior-Aufnahme
AR Außenrotation
A. subclavia Arteria subclavia
A. subscapularis Arteria subscapularis
A. suprascapularis Arteria suprascapularis
A. thoracica lat. Arteria thoracica lateralis
A. thoracica sup. Arteria thoracica superior
A. thoracoacromialis Arteria thoracoacromialis
A. thoracodorsalis Arteria thoracodorsalis
ATL Aktivitäten des täglichen Lebens
AU arbeitsunfähig
Aufl. Auflage
ax. axial
BG Berufsgenossenschaft
BMI Body Mass Index
cm Zentimeter
Constants. Constantscore
CS Constantscore
CT Computertomographie
d Tag/e
Diab. mell. Diabetes mellitus
116
Elevat. Elevation
Gegens. Gegenseite
HA Hausarzt
Hrsg. Herausgeber
IR Innenrotation
kg Kilogramm
KG Krankengymnastik
KG-Wochen Krankengymnastikwochen
KHRU Krankenhaus Rummelsberg
KK Korrelationskoeffizient
KM Knochenmetastasen
Krankengymn. Krankengymnastik
lat. lateralis
li links
Lig. coracohumerale Ligamentum coracohumerale
Ligg. glenohumeralia Ligamenti glenohumeralia
Lig. transversum humeri Ligamentum transversum humeri
max. maximal
M. bizeps brachii Musculus bizeps brachii
M. deltoideus Musculus deltoideus
med. medialis
mgl. möglich
min. minimal
M. infraspinatus Musculus infraspinatus
M. latissimus dorsi Musculus latissimus dorsi
M. levator scapulae Musculus levator scapulae
Mm. pectorales Musculi pectorales
Mm. rhomboidei Musculi rhomboidei
M. pectoralis major Musculus pectoralis major
M. pectoralis minor Musculus pectoralis minor
M. pectoralis Musculus pectoralis
MRT Magnetresonanztomographie
M. scalenus med. Musculus scalenus medius
M. serratus ant. Musculus serratus anterior
M. subclavius Musculus subclavius
117
M. subscapularis Musculus subscapularis
M. supraspinatus Musculus supraspinatus
M. teres major Musculus teres major
M. teres minor Musculus teres minor
M. trapezius Musculus trapezius
N. accessorius Nervus accessorius
N. cutaneus brachii lat. sup. Nervus cutaneus brachii lateralis
superior
N. dorsalis scapulae Nervus dorsalis scapulae
Nn. subscapulares Nervi subscapulares
N. pectoralis lat. Nervus pectoralis lateralis
N. pectoralis med. Nervus pectoralis medialis
N. subclavius Nervus subclavius
N. suprascapularis Nervus suprascapularis
N. thoracicus longus Nervus thoracicus longus
N. thoracodorsalis Nervus thoracodorsalis
OP Operation
Op. S. operierte Seite
Ospo. Osteoporose
P. Punkte
Proc. coracoideus Processus coracoideus
R. ascendens Ramus ascendens
re rechts
Retrovers. Retroversion
Rö Röntgen
S. Seite
SA Standardabweichung
s. g. so genannte/r
Sig. Signifikanz
V. a. Verdacht auf
VAS Visuelle Analogskala
Wo Wochen
Zeitdiff. Zeitdifferenz
Z. n. Zustand nach
z. T. zum Teil
118
VIII. Abbildungsverzeichnis Abb. A: Röntgenologische Darstellung des Schultergelenkes
Aus: Benninghoff A., Drenckhahn D. (Hrsg.)
Anatomie – Makroskopische Anatomie, Histologie, Embryologie,
Zellbiologie –
16. Aufl., Urban und Fischer, 2003, S. 286
Abb. B: Arterielle Blutversorgung des Humeruskopfes
Aus: Habermeyer P. (Hrsg.)
Schulterchirurgie
3. Auflage, Urban und Fischer, München, Jena, 2002, S. 407
Abb. C: Die vier Hauptfragmente der Humeruskopffraktur nach Codman
Aus: Habermeyer P. (Hrsg.)
Schulterchirurgie
3. Auflage, Urban und Fischer, München, Jena, 2002, S. 405
Abb. D: Frakturklassifikation nach Neer
Aus: Habermeyer P. (1997)
Die Humeruskopffraktur
Der Unfallchirurg 100:820-837
Abb. E: AO-Klassifikation
Aus: Hempfling H. (1991)
Klassifikation von Humeruskopffrakturen
Chir. Praxis 43:93-98
Abb. F: Frakturklassifikation nach Habermeyer
Aus: Habermeyer P. (1997)
Die Humeruskopffraktur
Der Unfallchirurg 100:820-837
119
Abb. G: „LEGO“-Einteilungssystem nach Hertel
Aus: Hertel R. (2005)
Fractures of the proximal humerus in osteoporotic bone
Osteoporos Int 16:65-72
Abb. H: Röntgentraumaserie
Aus: Habermeyer P. (1997)
Die Humeruskopffraktur
Der Unfallchirurg 100:820-837
Abb. I: a.p.-Aufnahme
Aus: Eigene Aufnahme, Pat. Geiger, Hans
Abb. J: Axiale Aufnahme
Aus: Eigene Aufnahme, Pat. Mahr, Herrmann
Abb. K: 3D-Rekonstruktion einer CT-Aufnahme des Schultergelenkes
Aus: Eigene Aufnahme, Pat. Dogmus, Hatice
Abb. L: Perkutane Kirschner-Drahtstabilisierung
Aus: Lill H., Josten C. (2000)
Proximale und distale Humerusfrakturen im hohen Alter
Der Orthopäde 29:327-341
Abb. M: Schraubenosteosynthese
Aus: Lill H., Josten C. (2000)
Proximale und distale Humerusfrakturen im hohen Alter
Der Orthopäde 29:327-341
Abb. N: Konstruktionsprinzip der proximalen Humerusnagelung
Aus: Beikert R., Trapp O. M., Bühren V. (2007)
Versorgung instabiler proximaler Humerusfrakturen.
Möglichkeiten und Grenzen der Marknagelung
Trauma Berufskankh 9:54-60
120
Abb. O: Marknagel
Aus: Beikert R., Trapp O. M., Bühren V. (2007)
Versorgung instabiler proximaler Humerusfrakturen.
Möglichkeiten und Grenzen der Marknagelung
Trauma Berufskankh 9:54-60
Abb. P: Winkelstabile Platte
Aus: Eigene Aufnahme, Pat. Füllman, Frieda
Abb. Q: Komplikationen bei/nach Osteosynthesen von Humeruskopffrakturen
Aus: Mittlmeier T., Arndt D., Beck M., Gradl G. (2007)
Komplikationen der Nagelosteosynthese am proximalen
Humerus
Trauma Berufskrankh 9:61-68
Abb. R: Humeruskopfprothese (a.p.)
Aus: Eigene Aufnahme, Pat. Kliemt, Lutz
Abb. S: Humeruskopfprothese (ax.)
Aus: Eigene Aufnahme, Pat. Kreissel, Hans
Abb. T: Anteversion (Dreifragmentfraktur)
Aus: Eigene Aufnahme, Pat. Wagner, Fritz
Abb. U: Abduktion (Dreifragmentfraktur)
Aus: Eigene Aufnahme, Pat. Wagner, Fritz
121
IX. Danksagung
Ich danke Herrn Prof. Dr. med. R. Stangl für die Überlassung des
Promotionsthemas der Arbeit und für das Verfassen des Referates. Er beriet
und unterstützte mich bei auftretenden Problemen mit zielführenden Hinweisen.
Mein Dank gilt auch Herrn Prof. Dr. med. F. F. Hennig für das Erstellen des
Koreferates.
Herr Dr. med. M. Münzberg war der stets bereite Vermittler zwischen allen
Institutionen des Krankenhauses Rummelsberg, die zum Gelingen der Arbeit
beigetragen haben. Für seine Unterstützung möchte ich mich hiermit herzlich
bedanken.
Ebenfalls herzlich danken möchte ich dem Team des Archivs des
Krankenhauses Rummelsberg, das mir beim Finden der nötigen Akten immer
behilflich war. Den Mitarbeitern der Notaufnahme des Krankenhauses
Rummelsberg möchte ich danken, weil sie mir einen Platz für die
Nachuntersuchungen einräumten.
Meiner Freundin Melanie Sauerwein danke ich von ganzem Herzen. Ohne sie
wäre alles anders.
Besonders möchte ich meinen Eltern und meiner Familie danken. Sie
ermöglichten mein Studium.
Ein letzter großer Dank gilt meinem Freund Johannes Hinkelthein. Er
unterstützt meine Ideen, begleitet mich und ist immer mit dem richtigen Rat an
meiner Seite.
122
X. Lebenslauf
Name Baierl
Vorname Franziska
Geboren 18.09.1979
in Hoyerswerda
Staatsangehörigkeit deutsch
Eltern Vater: Joachim Baierl, Angestellter
Mutter: Ilona Baierl, Diplomlehrerin
Geschwister Bruder: Robert Baierl
Bildungsgang und bisherige Tätigkeit
1986 - 1992 Polytechnische Oberschule Uhyst
1992 - 1998 Lessinggymnasium Hoyerswerda
Abschluss: Abitur 1998
1998 - 2001 Medizinische Berufsfachschule Görlitz
Abschluss: Examin. Krankenschwester
2001 - 2002 Städtisches Klinikum Görlitz
Tätigkeit: Krankenschwester
2002 - 2003 Universitätsklinik Ulm
Tätigkeit: Krankenschwester
2003 - 2009 Studium der Humanmedizin an der
FAU Erlangen/Nürnberg
1. Staatsexamen: Sept. 2005
2. Staatsexamen: Okt. u. Dez. 2009
Seit Febr. 2010 Assistenzärztin in der Anästhesie im
Klinikum Friedrichstadt Dresden
CA: Prof. Dr. med. Rothe
