Ausgedehnter Abszess der Mamma; Extensive breast abscess;

  • View
    253

  • Download
    2

Embed Size (px)

Text of Ausgedehnter Abszess der Mamma; Extensive breast abscess;

  • Gynkologe201245:483486DOI10.1007/s00129-012-2981-1Onlinepubliziert:9.Mai2012Springer-Verlag2012

    P.StumpnerGynkologischGeburtshilicheAbteilung,KrankenhausRohrbach,sterreich

    AusgedehnterAbszessderMammaBesondereGenese

    Bild und Fall

    Anamnese

    Eine 51-jhrige Patientin wurde mit dem Bild eines Mammaabszesses in der gy-nkologischen Abteilung aufgenommen. Anamnestisch gab sie eine vor zehn Tagen gegen ihren Willen erfolgte Flssigkeitsin-jektion in die linke Brust an.

    Klinischer Befund und initialer Verlauf

    Bei Aufnahme waren ein stark reduzier-ter Allgemeinzustand ohne Fieber, starke Schmerzen in der linken Krperhlfte und ein jauchiger Geruch vom Mammaabs-zess auffallend. Der Lokalbefund zeigte eine Rtung der gesamten linken Mam-ma und zwei Hautnekrosen, aus denen sich bel riechendes Sekret entleerte. Die axillren Lymphknoten waren vergrert,

    die Haut von Thorax und Abdomen war unauffllig (.Abb.1).

    Trotz antibiotischer Therapie mit Am-picillin/Sulbactam und Drainage des Ab-szess mit Lasche verschlechterte sich der Zustand der Patientin, und es entwickelte sich ein septisches Zustandsbild.

    Diagnostik

    LaborLeukozyten 13,3 G/l, stabkernige Granulo-zyten 34%, C-reaktives Protein 44,41 mg/dl, Hmoglobin 11,6; Natrium 136 mmol/l; Kreatinin 2,68 mg/dl; Glukose 111 mg/dl.

    Bildgebung

    SonographielinkeMammaEs zeigt sich eine ausgedehnte Infiltra-tion des subkutanen Fettgewebes, eine

    Abszessformation lsst sich nicht ab-grenzen.

    RntgenuntersuchungdesThorax

    Aufhellungen in der linken Mamma (Luft in den Weichteilen, Infekt mit Gasbild-nern?).

    ComputertomographiedesThoraxBetrchtlich geschwollene linke Mamma mit massiver Hautverdickung. In einer Tiefe von 4 bis 5 cm beginnt ein Areal mit Luftblschen. Auf den axialen Auf-nahmen hat das Areal eine maximale Ausdehnung von 13 5 cm, die kranio-kaudale Ausdehnung betrgt etwa 8 cm. Einige Lufteinschlsse finden sich auch innerhalb des verdickten M. pectoralis (.Abb.2).

    Abb. 28ThorakaleComputertomographieAbb. 18LokalbefundbeiAufnahme

    RedaktionW.Distler,DresdenR.Kreienberg,UlmB.Ramsauer,Berlin

    483DerGynkologe62012 |

  • Therapie und Verlauf

    InitialeBehandlung

    Zwei Tage nach Aufnahme verschlechterte sich der Allgemeinzustand der Patientin zusehends. Es entwickelte sich eine Sepsis mit eingeschrnkter Nierenfunktion und katecholaminpflichtigem Kreislaufversa-gen. Die Patientin wurde auf die Intensiv-station verlegt.

    Diagnose: NekrotisierendeFasziitisvonThorax-undBauchwand

    OperativeBehandlung

    Aufgrund der submammren Gasent-wicklung und der sich entwickelten Sep-sis wurde ein operatives Debridement be-schlossen. Nach Erffnung des submam-mren Raums zeigte sich ein ausgedehn-ter Entzndungsherd. Der M. pectora-lis major war fast zur Gnze in eine ne-krotische, schleimige Masse mit jauchi-gem Geruch zersetzt, das Mammagewebe war groteils putrid und nekrotisch (.Abb.3).

    Nach ausgedehnter Nekrektomie er-folgte schlielich die Ablatio mammae. Auffallend war, dass sich die Faszienne-krose sowohl nach kranial als auch nach kaudal fortsetzte. Kranial wurden der Raum zwischen Faszie und Subkutis bis

    zur Klavikula, medial bis zum Sternum und lateral bis zum hinteren Axillarlinie freigelegt und dabei das nekrotische Fas-ziengewebe entfernt. Nach kaudal waren zwei quere Erweiterungsschnitte notwen-dig, damit die Faszie der Bauchwand frei-gelegt werden konnte. Hier wurde eine Hhle bis zum Leistenband geschaffen. Die seitlichen Begrenzungen der abdo-minalen Fasziitis waren wie im Thorax-bereich beschrieben.

    Intraoperativ wurde die Diagnose ne-krotisierende Fasziitis augenscheinlich, somit war ein Wundverschluss nicht rat-sam. Wir legten feuchte Tcher in die Wundhhle und lieen die Hautschnitte offen.

    PostoperativerVerlauf

    Postoperativ stabilisierte sich der Zustand der Patientin, es bestand aber das Vollbild einer Sepsis. Die antibiotische Therapie erfolgte nun mit Imipenem/Cilastatin. Es erfolgte eine Respiratortherapie und eine Kreislaufsttzung mit Katecholaminen.

    Am ersten postoperativen Tag wurde eine Wundrevision durchgefhrt. Es zeigte sich ein deutlicher Rckgang der Entzndung. Es mussten nur kleine nek-rotische Gewebsanteile entfernt werden. Die offene Wundbehandlung mit Tchern in den Wundtaschen und tglichen Revi-sionen erfolgte ber vier Tage (.Abb.4).

    Am fnften postoperativen Tag began-nen wir mit einer VAC(vacuum assisted

    closure)-Behandlung. Die Drainage war ber 14 Tage angelegt und wurde fnfmal gewechselt (.Abb.5). Der endgltige Wundverschluss konnte am 19. postope-rativen Tag durchgefhrt werden.

    Die intensivmedizinische Behandlung erfolgte folgendermaen: Respiratorthe-rapie ber sieben Tage, Kreislaufunter-sttzung mit Katecholaminen ber sechs Tage, Gabe von Hydrocortison ber fnf Tage, antibiotische Therapie mit Imipe-nem/Cilastatin, Erythrozytenkonzen trate, Humanalbumin und Flssigkeitsersatz.

    Am 16. postoperativen Tag wurde die Patientin auf eine Normalstation ver-legt. Sie erholte sich gut und konnte nach 46 Tagen Aufenthalt entlassen werden.

    MikrobiologischerBefund

    Bakteriologische Abstriche, intraoperativ entnommen: aerob: Enterococcus faecalis, anaerob: Peptostreptococcus anaerobius.

    UrsachederInfektion

    Wie eingangs erwhnt, hatte die Patien-tin bei Aufnahme eine Flssigkeitsinjek-tion in die Brust durch eine fremde Person angegeben. Es erfolgte daher eine Anzeige bei der Polizei. Die Erhebungen der Kri-minalpolizei ergaben wiederholte Selbst-injektionen von Kochsalzlsung im Rah-men sadomasochistischer Handlungen. Diese Praktik sei auf einer einschlgigen Internetseite beschrieben.

    D Wie lautet ihre Diagnose?

    Abb. 38NekrotischerM.pectoralismajor Abb. 48WundverhltnisseamerstenpostoperativenTag.DasPfeilbild links untenzeigtdieTiefederWundtaschen

    484 | DerGynkologe62012

    Bild und Fall

  • Diskussion

    DefinitionnekrotisierendeFasziitis

    Die nekrotisierende Fasziitis (NF) ist eine lebensbedrohliche, bakterielle Weichteil-infektion, die sich durch eine foudroyant ausbreitende Nekrose der betroffenen Fas-zien kennzeichnet (ICD10-Code M72.6). Unterschieden werden: FTyp 1: Mischinfektion mit mindestens

    einem anaeroben Keim (meist Bac-teroides oder Peptostreptococcus). Unseren Fall ordnen wir diesem Typ zu.

    FTyp 2: Infektion mit Gruppe-A-Strep-tokokken (haemolytic streptococ-cal gangrene). Als Sonderform wird das STS(streptococcal toxic shock)-Syndrom beschrieben.

    InzidenzderErkrankung

    Die Inzidenz liegt bei 0,4 bis 1 auf 100.000 Einwohner.

    GeneseundLokalisation

    Die Erreger treten meist ber Wunden in das subkutane Gewebe ein, wobei dies auch Bagatellverletzungen oder, wie im hier vorgestellten Fall, Injektionen sein knnen. Die Lokalisation ist abhngig vom Ort der Verletzung, wobei beson-ders hufig Infektionen der Extremitten beschrieben sind. NF der Brust sind sehr selten, und es sind nur wenige wenn auch sehr spektakulre Flle in der Li-teratur beschrieben.

    Klinik

    Charakteristisch fr die NF ist der auer-ordentliche lokale Schmerz, der durch die Nekrose der Faszie verursacht wird. Die Haut ist zu Beginn gar nicht oder nur durch die primre Verletzung verndert.

    EinwesentlicherHinweisfreinenekrotisierendeFasziitisistdieGasentwicklung

    Im fortgeschritten Fall kann die Infektion auf die Haut bergreifen und zu Nekrosen fhren. Ein wichtiges diagnostisches Hin-weiszeichen ist eine Gasentwicklung, die nativradiologisch oder computertomo-graphisch gut nachweisbar ist. Charakte-ristisch ist der rasche und schwere Verlauf der Infektion, der zu Sepsis und Organ-versagen fhrt.

    Behandlung

    Die Behandlung erfordert eine rasche und radikale chirurgische Sanierung. Inzision und Drainage sind nicht ausreichend. Die infektisen Bereiche sind freizulegen, die Nekrosen zu entfernen (Debridement). Es empfiehlt sich eine offene Wundbehand-lung mit engmaschigen Wundrevisionen und Redebridement.

    Die weitere Wundbehandlung hngt von der Lokalisation und Ausdehnung der Entzndung ab. Bei uns hat sich die VAC-Therapie sehr bewhrt.

    Neben der chirurgischen Therapie sind die antibiotische Behandlung und die intensivmedizinische Behandlung des

    Zusammenfassung Abstract

    Gynkologe201245:483486DOI10.1007/s00129-012-2981-1Springer-Verlag2012

    P.Stumpner

    Ausgedehnter Abszess der Mamma. Besondere Genese

    ZusammenfassungEine51-jhrigeFrauwurdemiteinemMam-maabszessstationraufgenommen.TrotzDrainageundantibiotischerBehandlungwurdediePatientinzunehmendseptisch.EineRntgenaufnahmedesThoraxzeigtesubmammrlokalisierteLuftblasen,diecom-putertomographischbesttigtwurden.BeideroperativenSanierungwurdeneineaus-gedehntenekrotisierendeFasziitsderThoraxundBauchwandlinksfestgestelltundsaniert.

    SchlsselwrterMastitisNekrotisierendeFasziitisSepsisDebridementMasochismus

    Extensive breast abscess. Exceptional genesis

    AbstractA51-year-oldwomanpresentedwithanab-scessoftheleftbreast.Despitedrainageandtreatmentwithampicillinandsulbactamthepatientdevelopedsepticconditions.AsthechestX-rayandcomputedtomography(CT)showedairentrapment,immediatesurgicaltreatmentwasdecided.Intraoperativelynec-rotizingfasciitisextendingunilaterallyfromtheclaviculatothepelvicligamentwasdiag-nosedandtreatedbyvastdebridement.Af-tersurgicalredressingmanytimesthepa-tientcouldfinallybedischargedafter46daysofhospitalization.

    KeywordsNecrotizingfasciitisMastitisSepsisDebridementMasochism

    septischen Zustandes essenziell. Zu Be-ginn ist der Flssigkeitsverlust ber die offene Wunde und die Flssigkeitseinla-gerung durch die Sepsis betrchtlich.

    Conclusio

    Wir waren an unserer gynkologischen Abteilung zum ersten Mal mit dieser Er-krankung konfrontiert. Wegweisend war die in der Rntgenaufnahme des Thorax entdeckte und mittels CT verifizierte Gas-entwicklung in der T