CAPITOLUL I

AUTISMUL INFANTIL

ISTORIC

Copiii pe care astăzi îi considerăm autişti sunt cunoscuţi de sute de ani, sub diferite denumiri, originea lor fiind învăluită în mister.

Autismul infantil a fost introdus în literatura psihiatrică de către KANNER, după ce acesta a observat o grupare de caracteristici pe o serie de 11 copii dintr-un spital din Baltimore. Aceşti copii distanţi nu aveau nici o relaţie afectivă cu proprii părinţi şi aceasta din primii ani de viaţă. Ei erau muţi, prezentau o întârziere de limbaj sau bizarerii lingvistice, cum ar fi o inversare a pronumelui sau ecolalie. De asemenea, aveau un comportament motor repetitiv - băteau din palme, aliniau într-un anumit fel jucăriile şi erau foarte contrariaţi la tentativa de contracarare a activităţilor sau stereotipiilor lor.

Tot KANNER a semnalat şi caracteristicile intelectuale neobişnuite ale acestor copii. Cu toate că erau incapabili de a comunica normal, aveau o mare uşurinţă în a memora, a calcula şi a jongla cu numerele.

Părinţii acestor copii erau persoane instruite, a căror existenţă era foarte bine organizată, dar „reci” pe plan afectiv. KANNER a crezut că acest sindrom ar reprezenta un proces patologic subiacent, a cărui expresie clinică este forma cea mai precoce a schizofreniei infantile şi aceasta sub influenţa metodelor de educaţie extrem de rigide şi reci.

După acest studiu clasic alte cazuri asemănătoare au fost semnalate în literatura psihiatrică din numeroase ţări ale lumii. Descoperirea lui KANNER a marcat debutul cercetărilor asupra autismului infantil şi asupra tratamentului acestei maladii invalidante.

DEFINIŢIE. DESCRIERE CLINICĂ.

AUTISM = replierea subiectului în lumea sa interioară, acesta refuzând contactul cu lumea exterioară.

Termenul de autism derivă din grecescul „autos” care semnifică „sine”, „eu” şi a fost introdus pentru prima dată în psihiatrie în 1911 de către E. BLEULER în lucrarea sa „LE GROUPE DES SCHIZOPHRENIES” pentru a desemna, la bolnavii schizofrenici adulţi, pierderea contactului cu realitatea şi consecinţa acesteia, o mare dificultate în a comunica cu ceilalţi.

Mai târziu, alţi autori au descris, în manieră asemănătoare, autismul ca simptom important dar nespecific al schizofreniei infantile. În 1943, psihiatrul american KANNER, în articolul său „AUTISTIC DISTURBANCE OF AFFECTIVE CONTACT”, descrie, sub termenul de autism infantil precoce, un tablou clinic diferit de schizofrenia infantilă şi caracterizat după el printr-o incapacitate a copilului mic ÎNCĂ DE LA NAŞTERE, de a stabili contacte afective cu anturajul.

KANNER descrie un număr de semne clinice caracteristice autismului infantil precoce.

1. debutul precoce, în general în primii 2 ani de viaţă.2. izolarea extremă - atitudinea copilului frapează prin indiferenţă şi dezinteres

total faţă de persoanele şi obiectele din jur.

1

3. nevoia de imuabilitate - este vorba de necesitatea imperioasă a copilului de a menţine stabil mediul său ambiant, permanenţa şi stabilitatea reperelor fiind frecvent verificate mai mult sau mai puţin ritualizat.

4. stereotipiile gestuale - este vorba de gesturi repetate - mişcarea degetelor în faţa ochilor, mersul pe vârfuri, automutilarea, balansul ritmic din faţă în spate.

5. tulburările de limbaj sunt constante - fie copilul nu posedă nici un limbaj, fie emite un jargon care are melodicitatea limbajului dar fără semnificaţie, fie, în sfârşit, copilul posedă un limbaj dar care nu are decât puţin sau deloc valoare de comunicare - ecolalie, incapacitatea de a folosi pronumele personale, cuvinte deformate şi inventarea de neologisme.

În descrierea autismului, KANNER insistă şi asupra memoriei remarcabile a unora dintre aceşti copii şi a aspectului lor inteligent, caractere diferenţiale de stările de oligofrenie descrise anterior de psihiatrii clasici.

Progresiv, alte afecţiuni apropiate de autism sunt descrise de KANNER sub termenul generic de PSIHOZE INFANTILE PRECOCE. Acestea au în comun cu autismul debutul precoce în perioada primilor 2 ani de viaţă şi tulburarea profundă a contactului cu lumea exterioară, dar se diferenţiază prin anumite particularităţi clinice.

În 1957 M.MAHLER descrie PSIHOZA SIMBIOTICĂ, cu următoarele particularităţi:

- debutul în anul 2 de viaţă, precedat de o perioadă normală de dezvoltare, cel mult o hipersensibilitate la stimulii senzoriali şi tulburări de somn.

- apariţia în unele momente cheie ale dezvoltării, de exemplu separarea sau abandonul copilului de către mamă.

Psihoza simbiotică este astfel clinic marcată de o angoasă severă de separare cu ocazia unei spitalizări sau a frecventării grădiniţei. Debutul este marcat prin apariţia brutală a unei dezorganizări a personalităţii cu pierderea marcată a unor achiziţii anterioare, deteriorarea limbajului, apariţia de simptome psihotice. Ulterior MAHLER recunoaşte existenţa de combinaţii şi forme de trecere posibile între cele 2 tipuri de organizare, autistă şi simbiotică.

În 1977 psihanalistul englez F. TUSTIN a propus clasificarea autismului în 3 grupe:

1. Autismul primar anormal. Acesta ar reprezenta o prelungire anormală a autismului primar normal, forma „amoebiană”, care s-ar caracteriza prin faptul că bebeluşul nu poate face o veritabilă diferenţiere între corpul său şi cel al mamei sale. Funcţia mentală se organizează în jurul unor senzaţii foarte primitive. Această formă ar fi rezultatul unei carenţe de îngrijiri materne, în principal.

2. Autismul secundar „în carapace”. Această formă seamănă cel mai bine cu autismul descris de KANNER. În acest caz ar fi vorba de crearea unei veritabile bariere autiste care formează carapacea destinată interzicerii accesului într-un exterior care este perceput ca terifiant. Corpul copilului este insensibil şi respinge orice contact fizic. Activitatea fantastică este săracă, iar gândirea inhibată. TUSTIN numeşte această formă „de crustaceu” şi consideră că un rol important o au sensibilitatea copilului la stimulii senzoriali şi depresia mamei.

3. Autismul secundar regresiv maschează de fapt schizofrenia infantilă. În această formă, după o evoluţie aparent normală, apar manifestări regresive, cu retragerea copilului într-o viaţă

2

fantastică centrată în principal pe senzaţiile corporale. Pentru copil există un amestec şi confuzie între el şi mama sa.

Autorii francezi, LEBOVICI şi alţii, au adus o contribuţie originală la tabloul clinic al psihozelor precoce. Ei au inclus în psihozele infantile precoce „psihozele deficitare” marcate de coexistenţa unei simptomatologii de tip deficienţă intelectuală cu o psihoză reacţională. Ei au subliniat faptul că toate psihozele precoce poartă germenele unei posibile evoluţii deficitare. În acelaşi cadru şcoala franceză a inclus „distorsiunile psihotice precoce ale personalităţii”, forme care se detaşează de autism prin caracterul mai puţin masiv al retragerii „în sine” şi o anumită menţinere a contactului cu exteriorul.

Psihiatrii din întreaga lume s-au preocupat de a identifica semnele cele mai precoce de evoluţie psihotică din interiorul diadei interacţionale mamă-copil, semne extrem de importante, deşi nespecifice, pentru că permit un diagnostic precoce:

- refuzul biberonului- insomniile- autoagresivitatea sau dimpotrivă calmul excesiv- absenţa atitudinilor de anticipare ale copilului- absenţa surâsului social la vârsta de 3 luni şi a angoasei de separare la 8 luni- dezinteresul pentru jucării- interesul aproape exclusiv pentru jocul mâinilor în faţa ochilor- absenţa reacţiei la zgomot sau/şi voce – pseudosurditate- indiferenţa faţă de anturaj.

ETIOLOGIE

Etiologia autismului infantil a dat naştere la numeroase controverse între partizanii organogenezei şi ai psihogenezei. În realitate, cauza acestor afecţiuni este cel mai probabil multifactorială şi nu este posibil de a separa într-o manieră simplistă factorii organici de factorii psihici, ambii fiind într-o interacţiune permanentă în procesul de structurare psihologică a copilului.

FACTORII GENETICI. Metoda gemenilor demonstrează concordanţa diagnosticului mai ridicată la gemenii monozigoţi decât la gemenii dizigoţi, ceea ce este în favoarea intervenţiei posibile a factorilor genetici într-un număr de cazuri de autism. În acelaşi timp însă, această influenţă genetică nu este exclusivă şi lasă un loc apreciabil influenţei factorilor de mediu.

În plus, autismul este de 3-4 ori mai frecvent la băieţi decât la fete.Numeroase studii în domeniul NEUROCHIMIEI au permis punerea în evidenţă a unor

modificări biochimice, dar nici una nu a părut a fi specifică autismului. Anomalia cea mai frecventă este creşterea serotoninei sanguine şi plachetare dar nu s-a putut preciza dacă această creştere nu este mai ales legată de retardul de dezvoltare intelectuală decât de procesul psihotic însuşi.

În ceea ce priveşte sistemele dopaminergic şi noradrenergic unii autori au pus în evidenţă o diminuare a valorilor noradrenalinei, adrenalinei şi dopaminei în plachete concomitent cu creşterea adrenalinei şi noradrenalinei în plasma copiilor autişti. Acidul homovanilic urinar, principalul metabolit al dopaminei, a fost găsit crescut la copii autişti în timp ce metoxi-hidroxi-fenil-glicolul, principalul metabolit al noradrenalinei, a fost scăzut.

3

În concluzie nu este posibilă pentru moment o explicaţie exclusiv biochimică pentru autismul infantil.

Studiile de NEUROFIZIOLOGIE au arătat de altfel că amplitudinea componentelor tardive ale potenţialelor evocate auditive şi vizuale este diminuată şi timpul de latenţă este mai scurt. Aceste rezultate ar putea fi interpretate ca dovezi ale apărării, asigurată de filtrul senzorial şi tendinţa organismului de a respinge semnalele senzoriale.

Studiul somnului copiilor autişti a arătat că există modificări calitative ale acestuia cu o diminuare importantă a mişcărilor oculare rapide care acompaniază visele.

Unii autori insistă asupra frecvenţei asocierii la sindromul autist a unor AFECŢIUNI ORGANICE — encefalopatii cronice infantile, boli genetice, deficite senzoriale, epilepsie, suferinţă neo-natală. Nu este posibilă în prezent precizarea naturii legăturilor care unesc aceste afecţiuni dar este cel puţin îndoielnică existenţa unei cauzalităţi simple. În sfârşit, s-au pus în evidenţă şi anomalii de dezvoltare la nivel de vernix cerebelos, lobulii VI şi VII, la copiii autişti.

DOMENIUL PSIHANALITIC. Inspirându-se din lucrările lui KLEIN, psihanaliştii au dezvoltat concepte noi asupra psihopatologiei autismului. TUSTIN a introdus noţiunea de „depresie psihotică” agreată şi de WINNICOTT. Este vorba de trăirea unei rupturi în continuitatea corporală, un fel de gaură neagră care rupe brutal iluzia de continuitate corporală. MELTZER introduce noţiunea de „autoerotism disociat”, legat de nimicirea „Eu-lui”. El insistă asupra absenţei spaţiului interior al „Eu-lui” şi neelaborarea noţiunii cu funcţie de „piele psihică” ceea ce implică un defect de concentrare a „Eu-lui”, incapabil de a menţine conţinutul mental şi fizic.

CLASIFICARE

În clasificarea internaţională D.S.M. IV autismul este clasificat în capitolul „Tulburări Pervazive de Dezvoltare”. La fel şi în C.I.M. după O.M.S., care nu mai consideră autismul o boală mentală ci un handicap.

Clinic, se disting:1. Autismele „pure” care reprezintă numai 10-30 din 100 de cazuri2. Autismul „asociat” care se regăseşte în cadrul unui sindrom sau boală a copilului -

Sindromul „x” fragil, fenilcetonuria, etc.3. Celelalte psihoze infantile.

EPIDEMIOLOGIE

- frecvenţa este apreciată până la maximum 5 cazuri la 10.000 de locuitori.- 3-4 băieţi / 1 fată- este asociat frecvent cu

– deficienţa mentală ¾ din cazuri.– epilepsia 5-10 din 100 de copii şi 25 –30 din 100 de adulţi.

4

TABLOUL CLINIC

În mod obişnuit, atunci când o persoană este bolnavă, aceasta se adresează unui medic, în principal pentru diagnostic şi tratament. Dacă se bănuieşte că un copil are autism, el trebuie să fie consultat de un medic neuropsihiatru specializat în diagnosticul şi tratamentul copiilor autişti.

Examenul medical se face după aceleaşi criterii, valabile în cazul tuturor abaterilor de la „funcţionarea normală’’ a unui copil. Vom menţiona nu dificultatea propriu-zisă a consultaţiei în cazul copiilor autişti, ci numărul mare de consultaţii până la vârsta de 2-3 ani când psihiatrul este obligat să pună diagnosticul de autism infantil. În cazul Sindromului Asperger diagnosticul poate fi amânat până la vârsta şcolară, 6-7 ani. Sunt cel puţin două raţiuni pentru care diagnosticul trebuie pus precoce:

1. Pentru ca părinţii să nu trăiască în incertitudine2. Pentru a se lua măsuri terapeutice cât mai devreme posibil.

Examinarea copilului autist de către psihiatru are trei obiective principale:1. Stabilirea disfuncţiilor de bază ale copilului.2. Stabilirea principalelor dificultăţi şi calităţi pe care le are copilul cu scopul de a

recomanda un program pedagogic individualizat.3. Constatarea disfuncţiilor concomitente pe care le poate prezenta un copil cu

autism, de exemplu, surditate, epilepsie, etc..Investigaţiile pentru depistarea cauzei sunt de o mare importanţă pentru părinţi.

Explicaţiile medicale, chimice şi anatomice ale simptomelor observate la copil îi ajută pe părinţi să se debaraseze de sentimentele de culpabilitate pe care le au intotdeauna faţă de un copil cu handicap. Sunt menţionate fie o disfuncţie imunologică sau gastro-intestinală care ar conduce la o intoleranţă alimentară la persoanele predispuse genetic, fie infecţii cauzate de viruşi sau fungi, fie tulburări metabolice, fie interacţiuni complexe între toate acestea, pentru a explica tulburarea autistă. Se preocupă de autism: geneticieni, neurologi, imunologi, psihiatri, biochimişti, farmacologi, alergologi, endocrinologi, gastro-enterologi, toxicologi, etc., dar absenţa progreselor medicinii tradiţionale în găsirea unor tratamente eficace împotriva autismului nu poate fi ignorată de lumea medicală.

În ceea ce priveşte tabloul clinic, prima descriere a autismului infantil a fost făcută de către KANNER, în anul 1943:

- o tulburare specifică a preluării informaţiei; această tulburare a dezvoltării cognitive îi împiedică pe copiii autişti să-şi formeze o imagine coerentă asupra lumii, asupra gândirii proprii, precum şi a celorlalţi

- un deficit de comunicare verbală şi nonverbală- un deficit de socializare- necesitatea de a menţine neschimbat mediul ambiant- comportamentele repetitive şi stereotipiile.Pentru o mai bună cunoaştere şi înţelegere a copiilor cu autism voi folosi o descriere

clinică mai amplă. Un copil nu este autist, el are autism. El nu reprezintă tot grupul de persoane care suferă de autism, el poate semăna cu grupul de persoane cu autism în anumite aspecte şi să nu aibă nimic în comun cu altele.

5

TULBURAREA AUTISTĂ - SPECTRUL CLINIC

- IZOLAREA - copilul pare că nu vede şi nu aude

- NECESITATEA IMPERIOASĂ DE IMUABILITATE- nu suportă schimbările- orice noutate îl deranjează- are nevoie de rutină, de ritualuri

- REGISTRUL VIZUAL- evită privirea interlocutorului- priveşte „prin geam”, dincolo de ceilalţi- uneori are strabism- alte ori privirea este „furişată”

- REGISTRUL AUDITIV- este indiferent la zgomote- nu răspunde la propriul nume- dar reacţionează la zgomotele discrete - el nu este surd

- INDIFERENŢA FAŢĂ DE ADULT- chiar dacă uneori este docil şi se lasă ţinut de mână de exemplu, participarea

este exclusiv fizică

- SUPORTĂ RĂU CONTACTUL CORPORAL - la atingere se retrage, se agită, declanşează stereotipii, automutilare,

heteroagresivitate.

- SE FOLOSEŞTE DE INTERLOCUTOR CA DE UN OBIECT- îi ia mâna pentru a deschide uşa sau pentru a mânca sau pentru a lua o jucărie

- MANIPULEAZĂ OBIECTELE ÎNTR-O MANIERĂ NEOBIŞNUITĂ- aruncă jucăriile- atinge un obiect dar imediat îşi retrage mâna- este captivat de aspecte izolate ale obiectelor

formă culoare gust miros

6

- REACŢIONEAZĂ ANORMAL LA STIMULI EXTERNI- fie prea puţin fie exagerat la stimulii vizuali, auditivi, tactili, dureroşi- fie prin stereotipii motorii - de ex. mişcări de balans

- ABSENŢA INTERESULUI PENTRU CREATIVITATE ŞI ÎNVĂŢARE- nu ştie să se joace pentru că nu are fantezie şi nici imagina]ie- uneori face o pasiune pentru o anumită activitate - de ex. puzzle, construcţii

- TULBURĂRILE DE LIMBAJ SUNT CONSTANTE ŞI IMPORTANTE- cel mai adesea limbajul este absent, redus la ţipete: 1 din 2 copii autişti, în

medie, nu vorbesc- când limbajul există

nu serveşte la comunicare prezintă ecolalie intonaţia este defectuoasă prezintă anomalii ale ritmului vorbirii confundă pronumele personal

- şi înţelegerea limbajului este deficitară

- MOTRICITATEA- alura este rigidă, fără supleţe- mersul este adesea pe vârful picioarelor- prezintă stereotipii motorii ale membrelor superioare atunci când este

contrariat- prezintă spontan mişcări bizare ale mâinilor şi degetelor în faţa ochilor- nu-şi foloseşte corpul ca mijloc de comunicare

- Q.I. - 20-25 din 100 de copii cu autism au capacităţi intelectuale normale sau

superioare

MANIFESTĂRILE PRECOCE

Nu sunt nici constante nici specifice dar sunt extrem de importante pentru corectitudinea şi precocitatea diagnosticului atrăgând atenţia că se întâmplă ceva în interiorul diadei mamă-copil.

- SUGAR PREA CUMINTE nu plânge, nu se manifestă, pare indiferent nu surâde, nu gângureşte, nu comunică cu anturajul, nu reacţionează

- SUGAR FOARTE AGITAT CARE PLÂNGE MULT- TULBURĂRI MOTORII

absenţa atitudinilor anticipative retard psiho-motor

- ANOMALII ALE PRIVIRII

7

nu urmăreşte cu privirea absenţa reciprocităţii vizuale privire tristă amimie

- ABSENŢA APARIŢIEI CELOR 3 ORGANIZATORI AI LUI SPITZ surâsul social la 3 luni angoasa din luna a 8-a achiziţionarea lui „NU” la 2 ani

- INTOLERANŢA LA SCHIMBĂRILE MEDIULUI - TULBURĂRI SOMATICE FUNCŢIONALE

alimentare- anorexia- mericismul- coprofagia

de somn- insomnia- hipersomnia

sfincteriene- enurezia- encomprezia

Problemele de diagnostic în primii 2 ani de viaţă sunt complicate pe de o parte de retardul mintal, care atunci când există domină tabloul clinic, iar pe de altă parte de alte patologii, de altfel asociate uneori autismului infantil:

- surditatea precoce- cecitatea- carenţele afective şi depresiile infantile precoce

FORME CLINICE

1. AUTISMUL INFANTIL PRECOCE, tip KANNER, descris anterior

2. FORMELE ATIPICE. Această categorie include tablourile clinice care diferă de autism prin vârsta de debut mai tardivă, printr-o simptomatologie atipică sau atenuată sau prin ansamblul acestor caracteristici.

3. SINDROMUL ASPERGER

4. Formele asociate cu autismul infantil. SINDROMUL CROMOZOMULUI „X” FRAGIL, SINDROMUL RETT, FACOMATOZELE, BOLILE METABOLICE, ENCEFALOPATIILE CRONICE INFANTILE, SINDROAMELE WEST ŞI LENNOX-GASTAUT.

SINDROMUL ASPERGER este inclus în tulburarea autistă. Aspectul clinic este mai bun decât în cazul autismului inclusiv în ceea ce priveşte limbajul. Tulburările predomină în domeniul

8

interacţiunilor sociale. Limbajul se dezvoltă în limite normale Q.I. este normal sau de limită. Factorii genetici au un rol determinant, încât ancheta familială este obligatorie (transmiterea tată - fiu).

SINDROMUL CROMOZOMULUI „X” FRAGILTip particular de deficienţă mentală legată de cromozomul „X”, este prezent la 5-10 din

100 de copii autişti. Zona de fragilitate este pe braţul lung al cromozomului „X”. 1 bărbat din 1000 este purtător de „X” fragil şi 1 femeie din 2000 este purtătoare de „X” fragil. Maladia are expresie clinică la femei într-un număr mic de cazuri şi invers într-un mic număr de cazuri, „X” fragil nu se exprimă clinic la bărbaţi. Tabloul clinic este dominat de:

- retard mental important- macroorhidie- dismorfism facial- hiperlaxitate ligamentară- comiţialitate- sindrom autist

În ceea ce priveşte tratamentul, acidul folic poate duce la o oarecare ameliorare.

SINDROMUL RETTApare numai la fete. Dezvoltarea neurologică, mentală şi relaţională este normală până la

7-18 luni. Debutul este marcat de stagnarea achiziţiilor anterioare pentru 2-8 luni. Urmează o fază de regres psihomotor rapid cu pierderea interesului pentru oameni şi obiecte ca şi în cazul autismului.

Tabloul clinic se completează în timp cu:- tulburări neurovegetative cu anxietate la schimbare - hiperventilaţie- stereotipii motorii- sindrom piramidal- regresia limbajului- încetarea creşterii perimetrului cranian.

Evoluţia este către stabilizare spre vârsta de 3 ani, cu un tablou clinic de demenţă.

FACOMATOZELENeurofibromatoza RECKLINGHAUSEN se regăseşte la 5-10 din 100 de copii autişti.

Scleroza tuberoasă BOURNEVILLE este adesea diagnosticată după apariţia psihozei şi în numeroase studii de specialitate este menţionată asocierea cu autismul.

BOLILE METABOLICE – FENILCETONURIAFrecvenţa acesteia este estimată la 1 caz la 15 000 de noi-născuţi vii.Simptomatologia clinică este dominată de:

- retard mental - tulburări neurologice-hipertonie, epilepsie

- tulburări de comportament - agitaţie, autismTratamentul constă în regim fără fenilalanină.

9

ENCEFALOPATIILE CRONICE INFANTILERubeola congenitală, toxoplasmoza congenitală pot asocia un sindrom autist dar tabloul

lor clinic este dominat de sindromul deficitar.

SINDROAMELE WEST ŞI LENNOX-GASTAUT sunt forme de epilepsie specifice sugarului şi copilului mic, în care, în afara sindromului deficitar, se poate regăsi şi autismul.

DIAGNOSTICUL COMPLET PENTRU AUTISMUL INFANTIL:- TULBURARE AUTISTĂ- FORMA CLINICĂ- Q.I. - Q.I.<70 este prezent în 70-80% din cazuri- EPILEPSIA - 30-40% asociază epilepsia- TULBURAREA DE LIMBAJ - 30% sunt afazici- PROBLEMELE VIZUALE ŞI AUDITIVE - 20% au aceste deficienţe asociate- PROBLEMELE MOTORII MAJORE - prezente la 5% din cazuri.

EXAMENE COMPLEMENTARE

Diagnosticul clinic este completat obligatoriu, dar individualizat, de examenele complementare:

- Examenul somatic - dismorfisme, semne cutanate- Examenul psihologic - teste diverse, inclusiv pentru autism - Examenul genetic - căutarea cromozomului ”X” fragil- Imagistică cerebrală - scaner, R.M.N.- Explorări electrofiziologice - E.E.G., P.E.A., P.E.V.- Investiga]ii biochimice - pentru bolile metabolice- Serologie virală - pentru rubeolă, herpes, CMV, virusul urlian- Teste auditive

1

EVOLUŢIE

Evoluţia depinde în aceeaşi măsură de mediul familial şi educativ, de programele pedagogice specifice propuse în colectivitate precum şi de capacităţile de integrare ale copilului. Adolescenţa este o perioadă complexă la 2/3 dintre pacienţi, ei dezvoltând o regresie globală a achiziţiilor anterioare. Momentele depresive intense sunt frecvente la această vârstă şi necesită tratamente psihiatrice şi psihoeducative specifice.

Caracteristicile esenţiale ale handicapului sunt stabile la adult. În general, sub efectul tratamentelor psihoeducative stereotipiile se simplifică, hiperactivitatea motorie diminuă sau dispare, în general toate simptomele autiste diminuă în intensitate. Autismul infantil reprezintă un handicap major în evoluţia unei persoane, perturbând considerabil integrarea socială.

În cele mai bune cazuri, 5-20 din 100 de adulţi, prezintă forme clinice reziduale. Ei îşi pot desfăşura o parte din viaţă în familie - sfârşitul de săptămână, vacanţele sau chiar permanent - iar o altă parte în instituţii specializate de tipul spitalelor de zi sau externatelor medicopedagogice care respectă nevoile specifice ale persoanelor autiste, le ajută să depăşească momentele de criză şi le oferă posibilitatea de inserţie socială prin muncă în condiţii speciale, tip ateliere protejate.

Numai 1-2 din 100 de adulţi cu autism pot accede la o viaţă normală familială, socială şi profesională.

Schematic, evoluţia copiilor cu autism infantil ar putea arăta astfel:

1

EVOLUŢIE

DEFICITARĂ

DEFICIT GLOBAL

DEFICIT PARŢIAL

SCHIZOFRENIE ÎN ADOLESCENŢĂ

FAVORABILĂ - către nevroză ce presupune o legătura satisfăcătoare cu anturajul

PROGNOSTIC

1. RETARDUL MENTAL - 2/3 din copiii autişti au un retard mental asociat cu un Q.I. sub 70, iar ½ din ei au un Q.I. sub 40-50. Profunzimea retardului mental este un semn de prognostic rezervat.

2. RETARDUL SEVER AL LIMBAJULUI. Peste ½ din copii au un mutism cvasicomplet, ei nu emit decât sunete, silabe, dar pot recunoaşte desene, pot vedea cuvinte scrise, chiar atunci când nu pronunţă şi nu înţeleg forma verbală. Posibilitatea învăţării vorbirii şi cuvintelor scrise constituie un element de prognostic bun.

3. STEREOTIPIILE motorii sau emiterea de sunete, silabe, cuvinte, fraze repetate identic - ecolalie participă la izolarea copiilor. Aceste stereotipii sunt rezistente la tratament, jenează integrarea socială şi sunt periculoase prin automutilarea pe care o generează anumite gesturi. Ecolalia în schimb poate reprezenta o etapă pozitivă de evoluţie a comunicării prin verbalizare.

4. HIPERACTIVITATEA motorie este o tulburare frecvent asociată. Agitaţia dezordonată, impulsivitatea, conduitele riscante din cauza inconştienţei pericolului îngreunează procesul de învăţare şi socializarea.

5. EPILEPSIA - 30-40 din 100 de copii autişti, mai ales după depăşirea adolescenţei, dezvoltă o epilepsie care necesită o terapie adecvată.

În afară de factorii de prognostic favorabili dependenţi de copilul însuşi - nivelul intelectual scăzut, apariţia limbajului înaintea vârstei de 5 ani, formele clinice mai tardive - alţi factori de pronostic favorabil sunt legaţi de mediul înconjurător:

1

PROGNOSTIC

RETARDUL MENTAL

RETARDUL LIMBAJULUI

STEREOTIPIILE

HIPERACTIVITATEA

EPILEPSIA

PRECOCITATEA DIAGNOSTICULUI

CALITATEA TRATAMENTULUI MEDICAL,

EDUCATIV ŞI PEDAGOGICCALITATEA SUSŢINERII ŞI COOPERĂRII FAMILIALE

CAPITOLUL II

TULBURAREA AUTISTĂ – TULBURAREA REACŢIONALĂ DE ATAŞAMENT A MICII COPILĂRII

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL- deficitele senzoriale: surditatea congenitală severă- afazia dobândită cu epilepsie;- depresia sugarului şi copilului mic;- deficienţa mentală;- comportamentele cu alură autistă. TULBURAREA REACŢIONALĂ DE

ATAŞAMENT A MICII COPILĂRII Îmi permit să detaliez puţin diagnosticul diferenţiar între Tulburarea Autistă şi

Tulburarea Reacţională de Ataşament a Micii Copilării pentru că aceasta din urmă reprezintă tema lucrării mele de doctorat, susţinută în 1999 sub îndrumarea unui mare Profesor de Pediatrie din Iaşi – Doctor în Medicină MARCEL BURDEA.

TABLOUL CLINIC – TULBURAREA REACŢIONALĂ DE ATAŞAMENT A MICIII COPILĂRII

- vârsta de debut este cuprinsă între 0 şi 5 ani, indiferent de sex.

- copiii au în comun faptul că sunt carenţaţi afectiv fie prin instituţionalizare şi abandon, fie prin îngrijiri necorespunzătoare la domiciliu.

- examenul psihologic din perioada de nou născut îi plasează în „limite normale de dezvoltare“.

- încă din primul an de viaţă rezultatele testelor de dezvoltare se deteriorează progresiv; patologia somatică este frecventă şi nu rareori este urmată de internări în spital; talia, greutatea şi perimetrul cranian după o perioadă de stagnare se prăbuşesc şi copiii au o stare generală care aminteşte de depresia adultului.

- în perioada de stare a bolii tulburările somatice sunt cvasiconstante: alimentare:

- anorexie- mericism- coprofagie- dispraxie buco-linguo-facială

de somn :- insomnie- hipersomnie- inversarea ritmului noapte-zi

sfincteriene :- enurezie- encomprezie

la care se adaugă o patologie acută infecţioasă frecventă şi severă

1

- tulburările motorii

Dezvoltarea motorie a copiilor cu tulburare reacţională de ataşament a micii copilării, abandonaţi şi instituţionalizaţi de la naştere, comparativ cu lotul martor, în momentul transferului în secţia de recuperare a CENTRULUI DE PLASAMENT NR. 2, deci la o vârstă cronologică cuprinsă între 12 şi 16 luni reiese din tabelul de mai jos

Lotul de studiu

Lotul martor

1. ţin capul la 4 luni 77 1002. stau în şezut fără sprijin la 8 luni 28 1003. merg independent la 18 luni 0 99

4. pensa digitală prezentă 29 1005. hipotonie musculară generalizată 100 0

6. hipomotilitate 100 07. ROT prezente, simetrice (rotulian, stiloradial, bicipital) 100 1008. dispraxie buco-linguo-facială 16 29. prezenţa reacţiei de surpriză la zgomot 81 10010. prezenţa traseului vizual 68 10011. Strabismul 17 812. retracţia de quadriceps postinjecţională 39 11

- tulburări de limbaj

Prin semnificaţia sa socială limbajul reprezintă o componentă importantă a dezvoltării copilului. Dar pentru un copil cu tulburare reacţională de ataşament a micii copilării sunt definitorii lipsa limbajului şi a reciprocităţii vocale, care este prezentă în mod normal la un sugar după vârsta de 5 luni.

- tulburări ale dezvoltării socio-afective

Pentru componenta socio-afectivă a dezvoltării am folosit 25 de itemi. Fiecare item a fost notat astfel:

Lotul de studiu Lotul martorPrezent frecvent ●●●● ○○○○Prezent ●●● ○○○Parţial prezent ●● ○○Absent ● ○

1

Tulburările dezvoltării socio-afective la copiii cu tulburare reacţională de ataşament a micii copilării, abandonaţi şi instituţionalizaţi de la naştere, comparativ cu lotul martor, în anul doi de viaţă.

Nr. Crt

Dezvoltarea socio-afectivă Lotul de studiu Lotul martor

1. Lipsa reciprocităţii vizuale ●●●● ○2. Tristeţea ●●●● ○3. Amimia ●●●● ○4. Surâsul ●● ○○○○5. Râsul în hohote ● ○○○○6. Ţipătul neurologic ●● ○7. Geamătul ●● ○8. Iritabilitatea ●●● ○○9. Consolabilitatea ●● ○○○10. Cuminţenia excesivă ●●● ○11. Lipsa reacţiei de înviorare la luarea în braţe ●●●● ○12. Izolarea ●●●● ○13. Familiaritatea excesivă ● ○14. Intoleranţa la schimbările mediului ●● ○15. Lipsa de curiozitate la schimbările mediului ●●● ○16. Ignorarea anturajului ●●● ○17. Hipervigilenţa ●● ○18. Lipsa participării la joc ●●●● ○19. Autoerotismul (oral, anal, genital) ●● ○○20. Heteroagresivitatea ● ○21. Autoagresivitatea ●● ○22. Tricotilomania ●● ○23. Crizele de contractură ●● ○24. Mişcările de balans ●●●● ○○25. Mişcările anormale ale mâinilor ●●●● ○

- trăsăturile afective înnăscute ale copilului

Există o documentaţie bogată legată de „diferenţele temperamentale“ existente la copilul foarte mic. Sunt copii „adaptabili“ şi copii „dificili“, cu multiple nuanţe între aceste două mari categorii. Copilul „adaptabil” este cel ce va accepta, chiar dacă cu un anumit grad de dificultate, carenţele din mediul înconjurător, iar cel „dificil” se adaptează cu greu sau deloc la schimbări, iar reacţiile sale sunt negative şi intense.

1

În concluzie, competenţa reprezintă capacităţile de adaptare activă a nou-născutului la mediul înconjurător şi vulnerabilitatea rezultă din capacităţile sale de apărare pasivă. Competenţa şi vulnerabilitatea ajută la stabilirea morbidităţii individuale a noi-născuţilor plasaţi în faţa aceloraşi factori de risc.

Concluziile practice sunt două:

1. Plasamentul familial sau adopţia în regim de urgenţă a copiilor abandonaţi şi instituţionalizaţi de la naştere.

2. Îmbunătăţirea condiţiilor de viaţă din instituţiile închise pentru copii.

Particularităţile bio-psihice individuale defavorabile

1

abandonul şi instituţionalizarea

RISC

Vulnerabilitateşi/sau

competenţă

Vulnerabilitateşi/sau

competenţă

Dezvoltare„în limite

Tulburare reacţională

de ataşament

1. Fragilitatea fizică, tradusă prin frecvenţa crescută a patologiei acute infecţioase şi nu rareori prin întârzierea dezvoltării somatice

2. Copiii mai puţin ataşabili, dificili, excesiv de cuminţi, pasivi, hipersensibili.

3.Copiii, care din cauza particularităţilor de la punctele 1 şi 2 nu motivează suficient adulţii care lucrează în leagăn, deci nu reuşesc să realizeze interacţiuni precoce cu aceştia.

- formele clinice ale tulburării reacţionale de ataşament a micii copilării, la copiii abandonaţi şi instituţionalizaţi de la naştere.

La cei 100 de copii cu tulburare reacţională de ataşament a micii copilării, abandonaţi şi instituţionalizaţi de la naştere studiul clinic a evidenţiat 3 forme clinice:1. Detresa afectivă2. Forma clinică depresivă3. FORMA CLINICĂ AUTISTĂ

1. Detresa afectivă este o urgenţă psihiatrică, care necesită intervenţie imediată nu numai de ordin medico-psihologic ci şi social. Aşa cum detresa respiratorie neo-natală reprezintă partea cea mai importantă a patologiei de adaptare a nou-născutului, detresa afectivă serveşte ca indicator al nivelului de dezvoltare socio-afectivă a copilului. Detresa afectivă este evaluată proporţional cu eforturile depuse de copil pentru combaterea situaţiei grave actuale. În situaţiile cele mai grave se apreciază cantitatea şi durata manevrelor de intervenţie necesare, care servesc drept indice pentru evaluarea gravităţii stării subiectului. Pentru mine, această formă clinică are o mare valoare sentimentală. Prima mea pacientă cu tulburare reacţională de ataşament a fost o fetiţă abandonată şi instituţionalizată de la naştere cu o formă clinică de detresă afectivă. Ea a zâmbit prima dată când am luat-o în braţe după 1 an de la debutul recuperării. În acest caz eu am fost „adultul de referinţă”.

2. Formele clinice depresive sunt cele mai frecvente la categoria de copii cu care lucrez. Depresia poate fi imaginată ca un comportament înnăscut, dar care este prezent numai la anumiţi subiecţi şi a cărei exteriorizare are loc în anumite circumstanţe. Cu alte cuvinte, starea depresivă ar fi un răspuns din partea copilului cu o stare patologică, legat de incapacitatea acestuia de a depăşi o situaţie critică precum şi de incapacitatea sa de a schimba această situaţie.

3. FORMELE CLINICE AUTISTE sunt frecvente la copiii cu tulburare reacţională de ataşament a micii copilării, abandonaţi şi instituţionalizaţi de la naştere şi diagnosticul diferenţial cu tulburarea autistă este aproape obligatoriu. Dacă în cazul tulburării reacţionale de ataşament a micii copilării copilul este privat de ,,figura stabilă de ataşament“ prin instituţionalizare, în cazul autismului infantil precoce (KANNER, 1943) este vorba de o incapacitate a bebeluşului, încă de la naştere, de a stabili contacte afective cu o figură de ataşament disponibilă. Simptomatologia clinică este foarte asemănătoare prin debutul precoce al tulburării, tendinţa la izolare, stereotipiile gestuale, tulburările de limbaj şi în ultimă instanţă numai ameliorarea, mai mult sau mai puţin rapidă, atunci când copilul este plasat în condiţii de mediu favorabile, poate să le diferenţieze.

Repartiţia celor 100 de copii, din lotul de studiu, cu tulburare reacţională de ataşament a micii copilării, abandonaţi şi instituţionalizaţi de la naştere, după forma clinică de boală:

1

Forma clinică Nr. copiiDetresa afectivă 7Forma clinică depresivă 71Forma clinică autistă 22

Importanţa menţionării formei clinice de tulburare reacţională a micii copilării

Formele clinice sunt foarte utile pentru acurateţea diagnosticului, dar poate mai mult decât atât, pentru evoluţia şi prognosticul fiecărui caz în parte.

Le-am creat, deşi ele nu sunt obligatoriu de menţionat în diagnostic, considerând că uşurez comunicarea cu ceilalţi specialişti, care la un moment dat se pot confrunta cu un copil cu tulburare reacţională de ataşament a micii copilării, abandonat şi instituţionalizat de la naştere.

- evoluţia şi prognosticul copiilor cu tulburare reacţională de ataşament a micii copilării, abandonaţi şi instituţionalizaţi de la naştere.

În funcţie de durata perioadei de lipsă de răspuns la tratamentul recuperator propus, care a variat, pentru lotul de studiu de 100 de copii cu tulburare reacţională de ataşament a micii copilării, abandonaţi şi instituţionalizaţi de la naştere, între 3 luni şi 13 luni, am stabilit următoarele ritmuri de evoluţie:

1. Ritm rapid favorabil, prezent la 9 copii, la care lipsa de răspuns a durat 3 luni.2. Evoluţie dificilă cu accentuarea dificultăţilor în prima lună după transfer, urmată de o

evoluţie lentă şi neregulată, prezentă la 7 copii.3. Ritm mediu de evoluţie, prezent la 48 de copii, la care lipsa de răspuns a durat 9 luni.4. Evoluţie neregulată, cu una sau mai multe recăderi în primul an de tratament

recuperator, prezentă la 13 copii.5. Ritm lent şi regulat de evoluţie, de peste 1 an de zile, prezent la 23 de copii.

Repartiţia celor 100 de copii, din lotul de studiu, cu tulburare reacţională de ataşament a micii copilării, abandonaţi şi instituţionalizaţi de la naştere, după ritmul evoluţiei

Ritmuri de evoluţie Nr. copiiRitm rapid favorabil 9Evoluţie dificilă cu accentuarea dificultăţilor 7Ritm mediu de evoluţie 48Evoluţie neregulată 13Ritm lent şi regulat de evoluţie 23

Această diversitate de evoluţii a implicat o explica]ie sau mai multe, pe care le-am căutat în foaia de observaţie specială a copilului cu tulburare reacţională de ataşament a micii copilării, abandonat şi instituţionalizat de la naştere. Cea mai compatibilă corelaţie a fost cu cele trei forme clinice de tulburare reacţională de ataşament a micii copilării, la copiii abandonaţi şi instituţionalizaţi de la naştere:

detresa afectivă 1

forma clinică depresivă forma clinică autistă

detresa afectivă (7 cazuri) evoluează nefavorabil, lent şi neregulat. formele clinice depresive au evoluţie mai bună şi sunt cele mai frecvente (71 cazuri). Studiul

confirmă că starea depresivă este totuşi un răspuns din partea copilului şi în momentul când acesta este ajutat să depăşească situaţia critică, el reacţionează mai mult sau mai puţin favorabil.

formele clinice autiste , (20 cazuri) sunt cele mai severe, dar din păcate aproape patognomonice pentru copilul abandonat şi instituţionalizat de la naştere.

- prognosticul copiilor cu tulburare reacţională de ataşament a micii copilării este semnat de:

1. Severitatea experienţei carenţiale.2. Vârsta la momentul experienţei carenţiale.3. Durata experienţei carenţiale.4. Corectitudinea măsurilor de tratament propuse.

Obiectivul final al analizei rezultatelor examenului clinic al copiilor cu tulburare reacţională de ataşament a micii copilării, abandonaţi şi instituţionalizaţi de la naştere este înţelegerea mecanismelor de interacţiune a tuturor elementelor negative, cauze ale unei evoluţii negative, respectiv tulburarea reacţională de ataşament a micii copilării, la copiii abandonaţi şi instituţionalizaţi de la naştere:

1

Detresa

Forma clinică

Forma clinică

Evoluţie dificilă

cu accentuarea

Ritm mediu

Evoluţieneregulat

Ritm lent şiregulat de

Ritm rapidfavorabil

1) Abandonul urmat de instituţionalizarea de la naştere a transformat un copil normal într-un copil cu riscul de a dezvolta în primul an de viaţă o tulburare reacţională de ataşament prin limitarea comportamentului de ataşament, genetic determinat.

2) Nici o dată izolată nu poate fi asociată în mod particular la un tablou clinic sau altul, deci nu există o cauzalitate simplă pentru a decide gradul de adaptabilitate la un anumit mediu, pentru un anumit copil.

3) Este inoperantă referirea la o cauză determinantă şi deci este util de a face apel la o schemă, care presupune multiple interacţiuni, pentru a putea explica un tablou clinic sau altul.

4) Dacă particularităţile biopsihice sunt genetic determinate, atunci nu ne rămâne să acţionăm decât asupra mediului şi aceasta din primele luni de viaţă, pentru că la finalul primului an viitorul biopsihosocial al viitorului adult este deja conturat.

2Evoluţia copiilor abandonaţi

şi instituţionalizaţi de la

2

Tulburare reacţionalăde ataşament a micii

Dezvoltare,,în limite

Alţi factori de risc: prematuritatea,patologia perinatală, bolile genetice, etc.

Particularităţi biopsihiceindividuale nefavorabile

Separări repetate

Durată mare a experienţeicarenţiale

Particularităţi biopsihiceindividuale favorabile

Separări absente

Durată limitată aexperienţei carenţiale

Copiii abandonaţişi instituţionalizaţi de la

naştere

Obiectivele tratamentului tulburării reacţionale de

ataşament a micii copilării, la copiii abandonaţişi instituţionalizaţi de la naştere în Secţia

de Recuperare Neuro-Psiho-Motorie a

Cei 100 de copii cu tulburare reacţională de ataşament a micii copilării din lucrarea mea de doctorat au acum aproximativ 10 ani, dar nici unul dintre ei nu frecventează o formă de învăţământ public, nu s-a întors nici în propria familie, nu este nici în plasament familial şi nici adoptat. Ei sunt ocrotiţi în internate (Centre de Plasament) cu diagnosticul de POLIHANDICAP. Prezintă tulburări de comportament, stereotipii cu automutilare, tulburări de limbaj, hiperactivitate cu deficit de atenţie, tulburări alimentare, tulburări sfincteriene, deficienţă mentală, dar şi TULBURARE AUTISTĂ.

Este unanim admis că manifestările clinice ale copiilor cu tulburare reacţională de ataşament a micii copilării sunt regresive în funcţie de: severitatea experienţei carenţiale, vârsta copilului la momentul experienţei carenţiale, durata experienţei carenţiale şi mai ales de plasarea

2

Independenţa

Comunicare

Corectarea situaţiei

Socializare

Obiectiveletratamentulu

Etic

Stimularea

Autonomi

Substitutul

Tratamentul patologiei

copilului în condiţii satisfăcătoare. Cu toate acestea unii copii pot evolua către o autentică TULBURARE AUTISTĂ.

De peste 10 ani am renunţat la diagnostice de tipul Sindrom Autist sau Autism Secundar în favoarea celor de Tulburare autistă şi Autism Atipic pentru categoriile de copii de vârstă şcolară cu carenţe afective cronice.

Concluzii Implicaţiile rezultatelor studiului asupra intervenţiilor la categoria de copii abandonaţi şi

instituţionalizaţi de la naştere

1. Pentru că abandonul şi instituţionalizarea de la naştere conduc la tulburare reacţională de ataşament a micii copilării, încă din primele luni de viaţă, soluţia care decurge de aici este plasamentul familial sau/şi adopţia sugarului cât mai repede posibil, din primele trei luni de viaţă.

2. Copiii abandonaţi şi instituţionalizaţi de la naştere, care din punct de vedere maturativ se află în stadiul de dependenţă absolută de mamă, sunt categoria care ar trebui să dispară prima din instituţiile închise pentru copii mici sau să-şi găsească rezolvarea în sistem de urgenţă, în cel mult primele trei luni de viaţă, dacă profilaxia a fost depăşită.

3. Copiii cu tulburare reacţională de ataşament a micii copilării, abandonaţi şi instituţionalizaţi de la naştere care au rămas în instituţia închisă pentru copii până la finalul anului trei de viaţă prezintă modificări grave mentale şi de personalitate care par a fi ireversibile.

CAPITOLUL III

TRATAMENTUL COPIILOR CU AUTISMŞI ALTE PSIHOZE ALE COPILĂRIEI

2

Metode exclusiv educative

Terapiile instituţionaleAcţiuni

terapeutice complementare

I . Metodele exclusiv educative

1. Metoda TEACCH (SCHOPLER)Tratamentul şi educaţia copiilor cu autism şi tulburări de comunicare înruditeAcest Program a fost elaborat în 1971 de ERIC SCHOPLER şi de colaboratorii săi de la

Universitatea din Carolina de Nord. Programul este implementat în mai multe State americane şi ţări precum: BELGIA, FRANŢA, JAPONIA, CANADA, SUEDIA, SPANIA, ANGLIA, ITALIA.

Programul TEACCH s-a dezvoltat plecând de la un proiect de cercetare elaborat în 1966, care era destinat să pregătească părinţii pentru a-şi însuşi tehnici comportamentale şi metode de educaţie speciale, care să răspundă nevoilor copiilor lor.

O legislaţie specială, mandatată de Statul Carolina de Nord, a permis în 1971 votarea legii 383 a Senatului. Această lege obliga STATUL să finanţeze Proiectul de Cercetare în scopul de a-şi întemeia propriul program educativ.II. Terapiile instituţionale

Dacă metoda TEACCH presupune obligatoriu participarea părinţilor, în cazul terapiilor instituţionale activitatea terapeutică are loc în instituţii care include sectoare specifice în care sunt cuprinşi, cel mai adesea, copii a căror stare clinică nu permite menţinerea lor pe tot parcursul zilei în programul şcolar obişnuit.

1. centrele de zi – constituie forma cea mai adaptată pentru că ele permit în afara tratamentului din instituţie menţinerea copilului în propria familie.

2. internatul terapeutic – presupune separarea de mediul familial dar cu menţinerea legăturilor familiale pe cât este posibil. Se recomandă în cazurile severe de boală, absenţa familiei sau atunci când familiile au o influenţă considerată ea însăşi ca patologică.

3. formele terapeutice mai suple şi mai diversificate „în reţea” sunt frecvent utilitate astăzi. Ele vizează diversificarea locurilor în care copiii cu autism sunt trataţi şi îngrijiţi

Exemple:a) o parte din timp copilul frecventează un centru de zi iar pentru o altă parte a

zilei este inclus într-o formă de învăţământ (clase terapeutice, clase integrate, învăţământ incluziv)

b) sau, copilul petrece o parte din timp în centrul de zi şi completare în diverse locuri cu caracter social, cultural sau de amuzament care favorizează integrarea socială şi întâlnirile cu alţi copii

acest tip de terapie necesită pe de o parte participarea activă a familiilor iar pe de altă parte o muncă de coordonare susţinută între terapeuţi, educatori, familie.

III. Acţiuni terapeutice complementare

2

Metoda TEACCH

Tratamen-tele

medica-mentoase

PsihoterapiaCentrele de zi

Internările terapeutice

Formele terapeutice

mai diversificate

„în reţea”

Acestea sunt rareori folosite singur e cel mai adesea fiind complementare acţiunile precedente

1. Psihoterapia2. Tratamentele medicamentoaseMedicamentele folosite în cazul persoanelor autiste nu sunt specifice. De exemplu

psihotropele acţionează asupra epilepsiei, automutilării, agresivităţii, obsesiilor, ticurilor, apatiei, stereotipiilor, hiperactivităţii, anxietăţii, dar aceste medicamente nu acţionează specific asupra persoanelor cu autism, dimpotrivă, acţiunile lor sunt similare şi asupra altor grupe de pacienţi, cu aceeaşi eficienţă.

MEDICAMENTE PENTRU AUTISM NU EXISTĂ!

- Există medicamente care pot fi eficace în tratamentul tulburărilor psihiatrice sau comportamentale regăsite la persoanele cu autism.

- Medicamentele nu trebuiesc utilizate atâta timp cât se pot obţine aceleaşi rezultate cu alte metode.

- Medicamentele pot fi complementare într-un program de tratament multimodal, facilitând alte intervenţii şi făcându-le mai eficace.

- Medicamentele nu trebuiesc utilizate ca substitut pentru alte tratamente socio-educative.

- Medicamentele nu trebuiesc utilizate pentru rezolvarea unor carenţe structurale, ca de exemplu lipsa personalului calificat.

- Medicul trebuie întotdeauna să se gândească atunci când recomandă un medicament psihotrop că în realitate este vorba de o încercare, fără garanţia că va funcţiona. Nici un medicament, în principiu, nu se utilizează pentru toată viaţa.

- Întotdeauna trebuiesc urmate indicaţiile medicului: utilizarea unui medicament psihotrop, creşterea şi scăderea dozelor, întreruperea sau prelungirea fără control medical sunt inadmisibile.

- Nu trebuie sperat că medicaţia psihotropă nu comportă efecte secundare. Aproape toate medicamentele au efecte secundare, trebuie doar stabilit superioritatea unora sau a altora.

- Trebuiesc informate familiile, personalul adult în totalitate şi persoanele autiste, după caz, asupra limitelor şi riscurilor medicamentelor psihotrope.

În concluzie, autismul este un handicap complex, care afectează comunicarea şi funcţiile sociale, cognitive şi comportamentale. Este cel mai sever handicap de dezvoltare şi provoacă angoase, confuzii şi disperarea persoanelor autiste şi familiilor lor. Ţinând cont de complexitatea şi gravitatea sa, soluţiile simple şi odele univoce sunt inoperante. Programele concepute pentru a servi într-o manieră adecvată populaţia cu autism trebuie să fie de asemenea complexe, ca şi handicapul însuşi.

CAPITOLUL IV

PROGRAMUL TEACCH

FILOSOFIA PROGRAMULUI TEACCH

2

Proiectul TEACCH este un proiect educativ individualizat pentru copiii cu autism şi alte tulburări de dezvoltare înrudite.

Programul TEACCH este politica sanitară din Statul Carolina de Nord pentru persoanele cu autism şi handicapuri de comunicare înrudite.

Obiectivul general al programului este de a permite copilului autist să se integreze în mediul său natural, în scopul de a favoriza dobândirea autonomiei sale maxime. Acest scop poate fi atins în două moduri. Unul este reprezentat de ameliorarea competenţelor şi adaptarea comportamentului copilului. Dacă aceste competenţe nu pot fi dezvoltate într-un mod adecvat se ia în considerare al doilea mod de realizare a scopului. Această a doua metodă constă în conceperea unui mediu înconjurător special sau adaptarea mediului înconjurător al copilului, încât acesta să devină funcţional pentru copilul cu autism.

Orientarea principală a programului TEACCH este de a dezvolta autonomia copilului în trei sfere importante ale vieţii sale: mediul familial, mediul şcolar şi comunitate.

STRUCTURA PROGRAMULUI TEACCH

În scopul atingerii obiectivului propus, programul cuprinde trei părţi principale:

a) Favorizarea dezvoltării copilului cu autism b) Colaborarea părinţilor cu profesioniştii

c) Învăţământul structurat

a) Favorizarea dezvoltării copilului cu autismProgramul TEACCH pune un accent particular pe dezvoltarea persoanei cu autism.

Pentru specialişti acest aspect relevă faptul că este obligatorie cunoaşterea stadiului de dezvoltare a copilului cu autism în scopul iniţierii unei intervenţii adecvate. Nevoile, deficitele de adaptare ale copilului cu autism depind atât de vârsta sa cât şi de nivelul său de dezvoltare. În copilăria mică priorităţile se focalizează asupra diagnosticului, antrenamentului părinţilor şi asupra ajutorului psiho-pedagogic acordat copilului cu autism. La vârsta şcolară problemele de învăţare şi tulburările de comportament devin prioritare. Pentru adolescenţi şi adulţi obiectivele tind să fie dominate de dobândirea autonomiei şi formarea profesională.

b) Colaborarea părinţi - profesioniştiParticiparea părinţilor joacă un rol important în tratamentul copilului cu autism şi o bună

relaţie între părinţi şi specialişti este esenţială. Pentru realizarea acestui scop sunt mai multe elemente în joc, prioritare fiind susţinerea părinţilor şi a personalului implicat în lucrul cu copilul autist şi colaborarea strânsă între părinţi şi profesionişti.

c) Învăţământul structuratExperienţa şi cercetările lui Schopler şi colaboratorii (1971) au demonstrat pertinenţa unui

învăţământ structurat pentru un copil cu tulburare autistă. Învăţământul structurat include utilizarea rutinei în muncă. Părinţii şi personalul trebuie să acorde o atenţie particulară condiţiilor în care copilul lucrează. Pentru realizarea acestui obiectiv trebuiesc îndeplinite următoarele condiţii:

1) Locul în care se desfăşoară procesul de învăţare trebuie să fie confortabil şi să nu distragă copilul prin zgomote sau mişcare. Acasă, poate fi vorba de o

2

cameră izolată pentru şedinţele de învăţare, departe de telefon, de televizor sau de camera de joc. La şcoală, copilul poate sta cu faţa la perete în scopul de a nu fi deranjat de deplasările celorlalţi elevi. Acest loc trebuie să fie utilizat în mod constant în scopul asocierii lui cu activităţile solicitate copilului.

2) Momentul din zi în care copilul învaţă o activitate trebuie să fie stabil, să fie situat în timp după micul dejun luat la domiciliu şi înainte de o activitate recreativă pentru copilul de la şcoală. Obiectivul muncii structurate este învăţarea copilului să efectueze el însuşi sarcina propusă.

3) Durata perioadelor de lucru trebuie să fie în funcţie de nivelul de atenţie a copilului. O şedinţă de activităţi poate dura între 10 minute şi o oră. Durata fiecăreia poate să fluctueze de la o zi la alta căci puterea de concentrare şi disciplina copiilor cu autism sunt adesea discontinue. Deşi trebuie ţinut cont de nivelul de atenţie a copilului, nu se recomandă abandonarea activităţii la primul semn de impacientare. Concentrarea şi disciplina copilului cu autism cresc atunci când i se cere să - şi termine sarcina pe care o are de îndeplinit sau în momentul în care i se cere să facă un efort. Dacă nu este capabil să termine ceea ce a început este important să descoperim cauzele acestui refuz. În general sunt două categorii de cauze:

- Activitatea este prea dificilă- Activitatea este posibilă pentru copil dar acesta nu doreşte să o realizeze. Părinţii şi personalul pot ajuta copilul să termine activitatea în cazul în care

aceasta este prea dificilă pentru el. Dacă activitatea a fost realizată de către copil într-un timp anterior, acesta va fi obligat să termine singur ceea ce a început.

Este important ca o activitate să nu se prelungească prea mult, altfel copilul va deduce că o atitudine de opunere este un mijloc eficace pentru a pune capăt unei activităţi.

Structural, programul este construit plecând de la observarea, evaluarea şi intervenţia pertinentă asupra copilului cu autism, atât în mediul familial cât şi în cel şcolar. Actualmente acest program este oferit şi copiilor cu retard mintal, retard de dezvoltare si retard de comunicare.

Structura Programului TEACCH cuprinde :I. Evaluarea atentă a copilului cu autism, care conduce la un diagnostic precis şi care

permite identificarea nivelului de dezvoltare a copilului.II. Învăţământul la domiciliu, care implica participarea părinţilor.III. Educaţia în mediu şcolar.IV. Integrarea în comunitate.

2

I. Evaluarea copilului cu tulburare autistă

În primul timp copilul va întâlni echipa de specialişti, pe cât posibil împreuna cu părinţii sau substituţii parentali şi cu toată documentaţia privind asistenţa medico-socială anterioara, inclusiv examenele complementare: probe biologice, examene neuro-radiologice şi senzoriale, etc.

Acesta se desfăşoară 1-2 zile separate, dar în aceeaşi săptămână, într-un loc specific, durata observării fiind cuprinsă între 1 şi 2 ore.

Cadrul structurat este ales pentru a face faţă dificultăţilor de adaptare la o situaţie necunoscută, specifică persoanelor cu autism.

Echipa de specialişti este formată din medic neuro-psihiatru, asistent social, psiholog, logoped, kinetoterapeut, educator. Indiferent de modul în care un copil cu autism ajunge la echipa noastră, medicul psihiatru are o discuţie cu părinţii, în absenţa copilului pentru că:

NU VORBIM NICIODATĂ DESPRE COPIL CÂND EL ESTE PREZENT!

2

Structura programului TEACCH

Evaluarea complexă

Program TEACCH în

familie

Program TEACCH la

şcoală

Integrarea în comunitate

Evaluarea copilului cu tulburare autistă

Bilanţul clinic

şi paraclinic

Bilanţul educativ

Bilanţul motor

Bilanţul comunicării

şi limbajului

Bilanţul psihologic

Bilanţul şcolar

Bilanţul clinic

Aceasta primă discuţie cu părinţii are loc într-o ambianţă plăcută, într-un timp suficient iar părinţii sunt lăsaţi să vorbească. NICIODATĂ NU PARTICIPĂ MAI MULT DE DOI SPECIALIŞTI LA PRIMA DISCUŢIE CU PĂRINŢII!

Un specialist este obligatoriu medicul psihiatru iar celălalt este un alt membru al echipei. Dacă participă ambii părinţi sau un singur părinte numărul specialiştilor va fi tot de 2 pentru ca părinţii să nu fie tentaţi să-şi decline competenţele faţă de propriul copil. Scopul primei vizite este a aduna cât mai multe informatii despre copil şi care să satisfacă pretenţiile tuturor membrilor echipei. Se obişnuieşte completarea unui formular pentru a fi siguri că am intrat în posesia întregului material informativ despre copil.

PARINŢII AU ÎNTOTDEAUNA DREPTATE! DIN PERSPECTIVA LOR!

Tot cu ocazia primei vizite se desemnează un membru al echipei responsabil de contactul cu părinţii. În cazul nostru este asistentul social.

După discuţia cu părinţii, membrii echipei se întâlnesc pentru a discuta referitor la metodele adecvate de lucru cu „Acest” copil. Ulterior, în mod obişnuit după o săptămână, psihiatrul şi specialistul care au participat la prima discuţie cu părinţii se reîntâlnesc cu familia pentru propuneri de măsuri pentru copilul lor. Vom avea grija sa-i asigurăm pe părinţi de confidenţialitatea discuţiilor şi de faptul că suntem documentaţi cu privire la Programul TEACCH, care se aplică în toată lumea de peste 30 de ani (anexa nr. 1).

Educatorul este cel care asigură baza securităţii necesară pentru limitarea efectelor unei situaţii necunoscute. La prima vizită, fie personal, fie printr-un alt membru al echipei, educatorul află de la părinţi informaţii despre preocupările copilului, activităţile zilnice, caracterul acestuia.

Educatorul este cel care prezintă copilului restului personalului, indiferent de prezenţa sau absenţa părinţilor.

Educatorul este prezent în toate momentele zilei alături de copil, atât în cele lucrative cât şi în cele recreative.

Activitatea specifică a educatorului constă în relevarea competenţelor copilului în situaţii educative variate, structurate şi libere şi în descoperirea capacităţilor interactive ale acestuia. Accentul se pune pe evidenţierea, cu ocazia primei vizite a tuturor factorilor care influenţează interacţiunea şi utilizarea acestora în mod practic.

Observarea directă a copilului cu autism relevă următoarele elemente:

- calitatea primului contact copil - specialişti, în prezenţa părinţilor;

- posibilitatea de separare copil - părinţi şi mijloacele necesare sprijinirii copilului;

2

Bilanţul educativ

- comportamentul general al copilului cu educatorul: retras, cooperant, dependent, indiferent, tolerant, imitativ, atent, bucuros;

- interesul copilului pentru: obiecte, activităţi, persoane;

- nivelul de competenţă a realizărilor lui şi tipuri de jocuri utilizate;

- descrierea comportamentelor singulare: stereotipii, hiperactivitate şi contextul apariţiilor.

Observarea comportamentelor copilului este completată cu datele obţinute de la părinţi şi rezultatele testelor de evaluare efectuate de psiholog.

Se realizează de asemenea un film video, într-un moment de joc cu părinţii, apoi in absenta lor, cu educatorul. Acest film este indispensabil pentru alcătuirea programului educativ al copilului, fiind un element facilitator în confruntarea diferitelor puncte de vedere. Filmul video este de asemenea un element de referinţă în urmărirea evoluţiei copilului, limitând distorsiunile din amintiri. Practic, trebuie selecţionate momentele cele mai importante, deci filmul trebuie realizat de către un membru al echipei. În felul acesta, primele teste de evaluare a copilului cu autism pot fi completate numai după acest prim film video realizat de un membru al echipei.

Doar 5% din copiii cu autism infantil au probleme motorii majore. În schimb, antrenamentul fizic este foarte important pentru copiii cu autism. Activitatea fizică micşorează autodistructivitatea si-i ajută pe mulţi copii să-şi dezvolte simţurile şi reflexele de bază.

KINETOTERAPIA LA COPILUL CU AUTISM

Kinetoterapia sau terapia prin mişcare studiază mecanismele neuromusculare şi articulare care asigură omului activităţile motrice normale, preocupându-se totodată de înregistrarea, analizarea şi corectarea mecanismelor neuro-musculo-articulare deficitare. Din punct de vedere al sferelor de acţiune, kinetoterapia are largi valenţe de aplicare în profilaxia, terapia şi recuperarea unei game foarte largi de afecţiuni cu etiologie diversă la orice vârstă.

La copilul cu autism structurile motorii se caracterizează printr-o extraordinară diversitate. Într-un anumit sens mişcările lor par a fi extrem de graţioase, coordonate şi îndemânatice şi totuşi ele sunt bizare şi neobişnuite. Mişcările sunt executate nu numai de mâini şi degete, dar şi de picioare şi de întregul corp. Gesturile de răsucire, salt, rostogolire se ivesc ca din senin, executate parcă sub influenţa unei anumite constrângeri.

Când a fost stabilită o relaţie de siguranţă între copilul cu autism şi terapeut se poate trece la aplicarea metodelor kineto-terapeutice.

De exemplu, prin intermediul unor jocuri simple. În funcţie de vârsta copilului pot fi folosite o mare diversitate de jocuri în vederea

stabilirii unor relaţii de reciprocitate. Pot fi jocuri cu mingea, jocuri în care se folosesc bătăile din palme, jocuri cu degetele de la mâini, de la picioare.

Ca metodă de lucru este bine să-l lăsăm pe copilul cu autism să stea în braţele terapeutului cu spatele sprijinit de pieptul acestuia.

3

Bilanţul motor

Jocurile de două persoane, cele cu mingea, jocurile în cerc permit participarea ulterioară la jocurile de echipă, la activităţi sportive obişnuite şi în final la unele sporturi cum ar fi tenisul, scrima.

Ca metodă de lucru va trebui să evităm să-l privim pe copilul cu autism în ochi, vom privi în altă direcţie când ne adresăm acestuia, iar dacă vrem să-l facem să vină cu noi vom privi numai în direcţia în care dorim să-l ducem. Trebuie să-i vorbim cu blândeţe şi să nu-i dăm ordine. E preferabil să-i vorbim indirect şi să nu ne impunem voinţa asupra lui. Atunci când adoptăm această atitudine copilul autist va putea coopera.

În ceea ce priveşte stimularea dezvoltării fizice în perioada 0 – 2 ani se vor folosi aceleaşi metode kinetoterapeutice ca la copiii normali dar ţinându-se cont de cele precizate mai sus.

Terapia prin muzică are o valoare deosebită pentru tratarea copiilor autişti.

SCALE DE EVALUARE – AUTISM

Scalele de evaluare sunt destinate înregistrării comportamentului unui subiect aflat într-o situaţie concretă, reală, în manieră obiectivă, precisă. Comparativ cu testele ele nu necesită participarea subiectului examinat, ci intervenţia unui observator competent şi experimentat, care poate, de altfel, utiliza o terţă persoană.

Scalele de evaluare permit măsurarea intensităţii unor comportamente sau simptome la un moment. Nu este vorba de simple chestionare, ci de procedee destinate înregistrării şi cuantificării informaţiei clinice obţinute despre un subiect, constituite pe baza unor simptome obiective. Simptomul unei scale poate fi definit ca: ”orice fenomen anormal în comportamentul, atitudinea sau ideile subiectului”(Debray,1969). Acest fenomen observabil poate fi cuantificat de la „0 la maximum” sau de la ”absent la foarte important”.

Aceste instrumente se prezintă sub formă de chestionare, liste de simptome care trebuie scoase în evidenţă (check-list), inventare, scale de apreciere sau evaluare. Ele trebuie diferenţiate de testele psihologice de eficienţă sau de personalitate care presupun existenţa unui material şi a unor probe standardizate şi de scalele de diagnostic destinate includerii unui subiect într-o categorie nosologică.

Se disting trei tipuri de scale de evaluare:

1. Scalele de autoevaluare, care sunt administrate subiectului însuşi, sub forma unui chestionar care urmează a fi completat sau a unor fişe de clasat. Este astfel evitată intervenţia unui intermediar. Folosirea acestora este limitată la subiecţii cooperanţi, care înţeleg termenii utilizaţi. La copii, aceste scale pot fi folosite doar începând de la 8-9 ani.

3

Bilanţul psihologic

2. Scalele de evaluare cu evaluator extern, în care notele sunt atribuite în cursul sau în urma unui examen psihiatric clasic. Examinatorul ţine cont de ceea ce spune subiectul, de comportamentul său şi de ceea ce relatează anturajul.

3. Scalele de comportament, care sunt completate după observarea prelungită a comportamentului subiectului în diverse situaţii, apărute spontan sau provocate.

SCALA DE EVALUARE A COMPORTAMENTELOR AUTISTICE (E.C.A.)

Istoria construirii acestei scale cuprinde mai multe etape începând cu anul 1973, când a fost pusă la punct scala aşa-numită ”Bretonneau”, de către Lelord. Scopul iniţial al acestei scale era punerea în relaţie a variabilelor clinice şi electrofiziologice.

PREZENTAREA SCALEI E.C.A.III(1984-1985)Scala permite explorarea copilului autist prin prisma a şapte domenii comportamentale, şi

anume:-izolare de tip autist;-tulburări ale comunicării verbale şi non-verbale;-reacţii bizare faţă de mediu;-motricitate perturbată;-reacţii afective inadecvate,-tulburări ale funcţiei instinctive;-tulburări ale atenţiei, percepţiei şi ale funcţiilor intelectuale;Scala E.C.A.este destinată observării copilului în cadrul micului grup în care este inclus în

mod obişnuit. Cotarea se face o dată pe săptămână de către personalul medico-educativ. Cei care realizează cotarea se pot referi la un glosar. Fiecare item este cotat de la 0 la 4, în funcţie de frecvenţa apariţie simptomelor:

0 - tulburarea nu apare niciodată;1 - uneori;2 - deseori;3 - foarte des;4 - permanent;

În partea de jos a foii de cotare, în rubrica „Remarci , observatorul poate semnala unele simptome care nu figurează în scală sau unele evenimente care ar putea modifica brusc notarea.

PREZENTAREA DETALIATĂ A SCALEI E.C.A.IIII - IZOLARE DE TIP AUTIST

1. Caută izolarea- Se retrage, se izolează, fuge de grup, întrerupe relaţia;- Rămâne în lumea lui;- Îşi caută colţul lui;

2. Îi ignoră pe alţii- Indiferenţă faţă de persoane. Nu le acordă atenţie, poate să le împingă fără să le vadă, pare a nu le auzi.- Nu răspunde la solicitări;- Copil prea cuminte, indiferent („faţă de gheaţă”)- Reacţiile comportamentale generale sunt denaturate sau retardate.

3

3. Interacţiune socială insuficientă - Nu apar schimburi relaţionale;- Nu iniţiază apropieri spontane;- Nu utilizează un obiect „mediator”;- Utilizează adultul ca pe un obiect;- Nu zâmbeşte, nu caută companie;- Nu este capabil să întreţină interacţiuni sociale;

4. Privire inadecvată- Nu priveşte în ochi, îşi acoperă ochii;- Îşi fereşte privirea sau faţa la un apel sau la privirea altuia;- Privire vidă, fără viaţă, fugitivă, transparentă. Privire periferică.

II - TULBURĂRI ALE COMUNICĂRII VERBALE SAU NONVERBALE5. Nu face eforturi de comunicare orală.

Este vorba de aprecierea tentativelor şi încercărilor de comunicare şi nu a nivelului verbal Un copil care a achiziţionat deja limbajul poate să nu facă eforturi de comunicare şi să prezinte limbaj ecolalic. Un copil care nu a achiziţionat limbajul poate încerca să se facă înţeles prin vocalize

6. Dificultăţi de comunicare prin gesturi şi mimică- Expresie imobilă a feţei;- Nu prezintă reacţii posturale anticipative când este luat în braţe;- Nu ştie să dirijeze mâna examinatorului pentru a obţine ceea ce vrea, nu-

şi agită mâinile în direcţia obiectului, nu ştie să indice precis ce ar dori, prin gesturi, atitudine şi privire. Dacă limbajul este prezent, nu utilizează cu frecvenţă normală expresia facială, vocală şi gestuală.

7. Emisii vocale, verbale stereotipe; ecolalie- Ecolalie imediată sau distanţată, repetă orice sau selectiv;- Inversiunea prenumelui personal.- Cuvintele sau frazele repetate au sau nu valoare comunicaţională;- Înlănţuire de cuvinte sau fraze plecând de la cuvinte-cheie, cu sau fără legătură.- Emisia unor sunete stereotipe cu un ritm sacadat, în momente de derută, de

bucurie sau în orice moment.

III - REACŢII BIZARE LA MEDIU8. Lipsa iniţiativei, activitate spontană redusă

- Nesolicitat, copilul nu-şi creează un joc de la sine;- Copil pasiv, neinteresat;- Lentoare;

9. Tulburări ale conduitei faţă de obiecte şi de păpuşă- Ignoră obiectele sau se interesează de ele în mod fugitiv;- Suge sau duce obiectele la la gură;- Pipăie sau loveşte în mod repetat obiectelor;- Comportament neobişnuit cu obiectele: le lasă să cadă în mod pasiv;- Examinare tactilă minuţioasă;- Utilizare bizară, foarte personală a obiectelor şi/sau comportament bizar,

excentric: pune obiectul de o parte, învârte obiectele, adună tot ce găseşte.10. Intoleranţă la schimbare, la frustrare

- Exigenţa imperioasă ca totul să rămână neschimbat;3

- Frustrare. Reacţii de furie faţă de ceva interzis, de o întrerupere a activităţilor sale. Nemulţumire din cauza unei dorinţe sau aşteptări nesatisfăcute. Fixare pe obiectul frustrării.

IV - MOTRICITATE PERTURBATĂ11. Activităţi senzorio-motorii stereotipe

- Este vorba de stereotipii. Acestea sunt prezente în cadrul activităţilor, dar pot exista şi în mers(balansare în pat, pe podea sau de pe un picior pe altul; se uită la mâini, îşi miroase mâinile, îşi astupă urechile, ochii; se loveşte cu spatele de perete, bate din picioare; jocul ochilor în soare, în lumină)

12. Agitaţie, turbulenţă- Aceste simptome tulbură momentele de repaus sau de activitate dirijată.- Agitaţie necontrolată, dezordonată, fără scop.- Turbulenţă: copil zgomotos, turbulent. Se poate considera turbulenţa ca normală,

dar patologică atunci când este exagerată şi în acest caz se cotează.13. Mimică, postură şi mers bizar

- Bizareria este deseori evidentă în cazul posturii şi mersului, dar se poate extinde la comportamentul general şi la activităţi.

- Mimica: grimase, mişcări faciale bizare.- Postură: picioare în aer, încrucişate, capul în jos; postură neechilibrată; picioare

îndoite; pitit într-un colţ al încăperii; destindere corporală violentă; absenţa anticipaţiei corporale, ajustare posturală greşită.

- Mers: mici sărituri, mers pe vârfuri sau pe călcâie, se învârte în jurul proprie axe sau fuge descriind mici cercuri. Merge târâindu-şi picioarele, mers într-o parte, automatism în mers, demers bizar, uneori mişcări de proiecţie înainte.

V - REACŢII AFECTIVE INADECVATE14. Autoagresivitate

- Agresivitate sau mutilarea propriului corp (se izbeşte cu mâinile de cap, se lasă să cadă cu violenţă, se muşcă, se pişcă, se zgârie pe faţă)

15. Heteroagresivitate- Muşcă, zgârie, loveşte pe oricine.

16. Mici semne de angoasă- Exemple ale manifestării angoasei şi anxietăţii. Plânsete bruşte.- RÂS NERVOS.- Aspect temător, îngrijorat;- Mers fără scop;- Tremurături;- Somatic: vomă, hiperpnee, tulburări de tranzit, transpiraţie.

17. Tulburări de dispoziţie- Sărăcie a registrului emoţional;- Alternanţa emoţiilor contrare;- Furie şi râs nemotivat;

VI - TULBURĂRI ALE FUNCŢIILOR INSTINCTUALE18. Tulburări ale conduitelor alimentare

- Tulburări calitative şi/sau cantitative3

- Indiferenţă pasivă: copilul se lasă hrănit fără participare afectivă;- Refuz activ: copilul plânge sau urlă la vederea mâncării, se opune alimentării,

gesticulând sau întorcând capul;- Alege exclusiv unele gustări, dulci sau sărate.- Mănâncă altceva decât alimente (pietricele, hârtie)- Vărsături,- Mănâncă foarte murdar, împrăştie alimentele, le aruncă;- Ritualuri;- Absenţa gustului;- Bulimie;

VII - TULBURĂRI ALE ATENŢIEI, PERCEPŢIEI, FUNCŢIILOR INTELECTUALE19. Fixare dificilă a atenţiei

- Dacă i se propune o activitate, este incapabil să-şi fixeze atenţia,- Nu ascultă ce i se spune, distrat;- Integrare lentă. Nu percepe consemnele sau le percepe târziu;- Răspunsuri întârziate;- Atenţie labilă: modificări ale atenţiei sunt provocate prin schimbări ale mediului;- Atenţie anormală: acordă atenţie propriilor producţii sonore non-vocale.

20. Bizarerii ale audiţiei-Rol privilegiat al funcţiei auditive într-un anume mod cu lumea exterioară- Sensibilitate excesivă, insuficientă la zgomote, sunete, apeluri;-Reacţii paradoxale: copilul nu întoarce capul la trântirea uşii sau la pronunţarea numelui său şi se interesează de zgomotul hârtiei mototolite.

UTILIZĂRI: practica clinică şi cercetarea.„Profilul comportamental” individual şi evoluţia sa

Scala E.C.A. rezumă evaluarea psihiatrică realizată de clinician. Cotarea diverselor simptome permite obţinerea unui „portret” sau „profil simptomatic” pentru un copil sau un grup de copii la un moment dat.

Datorită simplităţii sale , această scală este esenţialmente descriptivă. Ea permite realizarea unor rezumate observative precise. Notele atribuite simptomelor le conferă o dimensiune, la care pot fi urmărite variaţiile pe perioade mergând de la câteva săptămâni la câteva luni. Analiza acestor variaţii, prezentate foarte concret, permit îmbogăţirea informaţiilor legate de traiectoriile evolutive individuale ale copiilor. Evantaiul terapeutic de care poate beneficia un copil autist într-un serviciu pedo-psihiatric se rezumă la trei categorii: intervenţiile educative, psihoterapiile şi terapiile farmacologice. Rezumatele clinice oferite de scala ECA sunt foarte utile în acest domeniu. Este posibilă, de exemplu, aprecierea comportamentului unui copil în două situaţii foarte diferite: în „grupul” său şi în cadrul terapiei individuale. Că rezultatele sunt pozitive sau negative, omogene sau disociate, confruntarea lor cu alte elemente ale observaţiei permit iniţierea discuţiilor legate de indicaţiile terapeutice.

SCALA ECA III SAU BRETONNEAU III

Ultima versiune (1984-1985)

3

(G. Selard, C. Barthelemy)

Tratament Nume ……………………… Data ………………………

Puneţi o cruciuliţă în coloana corespunzătoare notei celei mai exacte, în funcţie de frecvenţa apariţiei simptomului

(0-niciodată, 1-uneori, 2-deseori, 3-foarte des, 4-permanent)

0 1 2 3 4

1. Caută izolarea2. Ignoră pe ceilalţi3. Interacţiune socială insuficientă4. Privire inadecvată5. Nu se străduieşte să comunice prin voce şi cuvânt6. Dificultate în comunicare prin gest şi mimică7. Emisiuni vocale semi-verbale stereotipe; ecolalie8. Lipsă de iniţiativă. Activitate spontană redusă9. Tulburări de conduită faţă de obiecte, păpuşă10. Intoleranţă la schimbare, la frustrare11. Activitate senzorio-motrică stereotipă12. Agitaţie13. Mimică, posturi ciudate14. Autoagresivitate15. Heteroagresivitate16. Mici semne de angoasă17. Tulburări de dispoziţie psihică18. Tulburări de conduită alimentară19. Deficit de atenţie20. Bizarerii auditive

Observaţii:

ANAMNEZAAnamneza este o sursă foarte importantă de date şi informaţii privitoare la evoluţia

comunicării şi a limbajului copiilor cu autism. Din discuţiile cu părinţii sau cu personalul care s-a

3

Bilanţul comunicării şi limbajului

ocupat de educaţia si îngrijirea copilului şi care îl cunosc, se pot obţine date şi informaţii privind evoluţia comunicării şi a limbajului copilului privind:

- tipul de comunicare predominant (nonverbal sau verbal)- situaţiile în care comunica (în timpul mesei/ jocul liber/ în timpul băii/ la adormire

etc.)- manifestări specifice ale comunicării (verbale şi/sau nonverbale).

STUDIEREA DOCUMENTELORFişele medicale, psihologice, logopedice, psiho-pedagogice anterioare, realizate de

specialişti sunt de asemenea surse de informaţii care vor sprijini realizarea unei evaluări precise a nivelului de dezvoltare a comunicării şi limbajului la copiii cu autism. Se poate, astfel , stabili evoluţia comunicării copilului şi prefigurarea stadiului la care se găseşte limbajul la un moment dat.

OBSERVAREAObservarea copilului se va realiza în diferite momente ale zilei:

- la masă- în timpul jocului liber- în relaţionarea cu educatorul sau persoana de îngrijire- în timpul utilizării obiectelor, jucăriilor- în jocul de grup cu alţi copii

Se va examina integritatea anatomică si funcţională a aparatului fono-articulator: buzele, limba, obrajii, maxilarele.

De asemenea se va examina nivelul auzului.

EXAMINAREA LIMBAJULUI VERBALLimbajul impresivPrin observare pasivă dar şi prin adresarea de comenzi (formate din 1, 2, 3 secvenţe) se va

stabili ce şi cât înţelege copilul. Utilizându-se pictograme şi cărţi cu imagini se va stabili volumul vocabularului pasiv şi

nivelul de dezvoltare a orientării spaţio-temporale.

Limbajul expresivSe va observa exprimarea prin limbaj verbal a copilului în diferite situaţii. De asemenea

se va examina vorbirea reflectată, urmărindu-se modul de pronunţie a sunetelor, silabelor sau cuvintelor. Se vor specifica situaţiile particulare în care apare comunicarea prin limbaj verbal.

Evaluarea comunicării şi a limbajului va fi consemnată în fişa logopedică stabilindu-se, astfel, nivelul la care se găsesc precum şi planul de intervenţie în vederea ameliorării acestora.

Nu se realizează sistematic şi este efectuat de către un învăţător, individual, într-o clasă situată în afara unităţii de evaluare.

3

Bilanţul şcolar

Bilanţul şcolar se bazează pe 2 axe:a. evaluarea achiziţiilor şcolare anterioare, adesea foarte disarmonice şi b. evaluarea capacităţii copilului de a învăţa şi punerea în evidenţă a elementelor

contextuale care ar putea favoriza învăţareaÎn acest mod, orientarea pentru integrarea şcolară devine precisă:

- clasa obişnuită cu susţinere specifică pentru copilul cu autism = învăţământul inclus

- clasele integrate din şcolile publice sau private - instituţiile medico-educative = Centre de Zi

II. Programul TEACCH în familie

După procedurile care duc la diagnostic şi evaluări se elaborează programul individual al copilului. Acest program personalizat cuprinde diferite activităţi pedagogice aplicate de părinţi acasă si de învăţători la şcoală. Devine deci important ca părinţii şi învăţătorii să se pună în consens de a utiliza aceleaşi tehnici de învăţământ în funcţie de nivelul copilului.

În scopul realizării unei bune colaborări părinţi-specialişti, părinţii (ambii sau numai unul) asistă de 2 ori/ săptămână la şedinţele de observare, cu durata de 45 min pentru a discuta şi a verifica metodele lor de lucru cu specialiştii. În afara şedinţelor de observare, părinţii demonstrează fiecare la rândul său, activităţile efectuate în cadrul programului acasă. Activităţile cuprind obiectivele, metodele şi materialele utilizate în lucrul cu copilul. Conţinutul programului la domiciliu se bazează pe un plan de intervenţie personalizat şi pe experienţele trăite de părinţi cu copilul acasă. Deşi mamele sunt cel mai adesea cele mai disponibile pentru educaţia copilul este important ca ambii părinţi să-şi împartă timpul pentru şedinţele de învăţare acasă.

III. Programul TEACCH la şcoală

După evaluare şi elaborarea programului individual în familie, copilul va fi integrat într-o şcoală publică sau privată, învăţământ inclus sau clasa integrata sau într-un centru de zi, în funcţie de nivelul fiecărui copil în parte.

Se admite că o clasa este formata din 4-6 copii care învaţă de la un învăţător specializat în lucrul cu copiii autişti şi un asistent al acestuia.

Conţinutul programului şcolar cuprinde diverse domenii ale dezvoltării. Sarcinile corespund competenţelor individuale:1. Comunicarea – nu putem comunica decât ceea ce dorim să comunicăm. Deci, aceşti copii

trebuie să înveţe să ajungă în situaţia de a dori şi a trebui să comunice. Comunicarea presupune: capacitatea de a cere ce ai nevoie, de a atrage atenţia cuiva, de a spune NU! Copilul cu autism prezintă probleme majore de comunicare. Mutismul caracterizează aproape jumătate din copiii cu autism. Cei ce achiziţionează un limbaj prezintă anomalii majore ale limbajului: ecolalia, inversarea pronumelor personale, dificultăţi în utilizarea termenilor abstracţi sau a limbajului metaforic. Toate aceste probleme de comunicare afectează calitatea relaţiilor sociale şi contactele interpersonale.

2. Abilităţi sociale şi recreative – programul de învăţământ TEACCH include patru timpi în dezvoltarea abilităţilor sociale:a) în primul timp se derulează o perioadă de observare a abilităţilor sociale ale copiluluib) întrevederea cu părinţii are ca scop şi aflarea părerii acestora cu privire la abilităţile sociale ale copilului lor

3

c) părinţii sunt cei care consideră priorităţile educative pentru copilul lor, iar acestea sunt luate în consideraţie în redactarea obiectivelor educative personalizated) ultima etapă constă în utilizarea obiectivelor educative în scopul de a stabili activităţile de antrenament pentru dobândirea abilităţilor sociale: respectul faţă de ceilalţi şi plăcerea de a fi printre ei in magazine, cofetării, piscină, metrou, autobuz.

3. Dobândirea autonomiei şi abilităţii pentru munca – atunci când copilul progresează în dobândirea abilităţilor sociale propuse în cadrul programului şcolar individualizat, el va avansa în dobândirea autonomiei: igiena personală, îmbrăcatul – dezbrăcatul, hrana, activităţile din bucătărie, folosirea banilor, deplasarea în oraş şi astfel accede la o formaţie profesională.

În scopul învăţării copiilor cu autism să devină autonomi, programul TEACCH concentrează eforturile pe doua moduri de învăţare:

- în primul caz copilul poate fi ajutat să înveţe fără modificarea mediului înconjurător- în al doilea caz, metoda care se aplică presupune modificarea mediului ambiant de o manieră

care să ajute copilul să înţeleagă ceea ce este de învăţatAutonomia pe care o dobândeşte copilul îi va permite ulterior să participe la un program

de instruire profesională: plierea unor obiecte, introducerea unor obiecte în saci, lipirea timbrelor, hrănirea peştilor, maturatul birourilor.

El trebuie învăţat de asemenea comportamentul în timpul muncii.4. Tulburările de comportament – comportamentul copilului interferează adesea cu procesul de

învăţare, deci eliminarea sau înlocuirea comportamentelor agresive cu altele mai puţin vătămătoare, devine o necesitate. Comportamentele improprii ale copiilor cu autism se grupează, după gradul de severitate, în uşoare şi severe. Primele regrupează comportamentele care dăunează educaţiei copilului în mediul său şcolar sau compromit adaptarea copilului la mediul său familial. De exemplu: copilul bate în masă atunci când participă la o lecţie de desen sau când învaţă să mănânce. Acest comportament negativ poate fi atenuat sau înlăturat prin tehnici de educare utilizate, atât de învăţător cât şi de părinţi, pentru toţi copiii.

Tulburările de comportament severe, de exemplu, auto sau/şi heteroagresivitatea sunt mult mai dificil de eliminat sau de diminuat la un copil cu autism infantil. După Schopler ele trebuiesc studiate cu mare grijă şi tratate prin tehnici de modificare a comportamentelor sau medicamente psihoactive.

Practic, se notează ora, durata, cine a fost prezent dintre adulţi, ce activitate se desfăşura şi ce stimuli par că au declanşat sau au întreţinut criza. Preferăm ca educatorul să menţioneze în scris aceste crize, din păcate, frecvente la copiii cu autism.

Intervenţiile asupra comportamentului include tehnici bazate pe condiţionare. Condiţionarea joaca un rol esenţial, dar nu exclusiv, în procesul de învăţare, definit ca o schimbare a comportamentului, facilitată de factori voliţionali dobândiţi prin experienţă, obişnuinţă, educaţie şi repetarea situaţiilor. Anumite comportamente, izolate în conduita unui individ, pot fi modificate prin tehnici de condiţionare. Condiţionarea este o metoda terapeutică pentru învăţarea de deprinderi noi, de exemplu, alimentare, sociale, etc.Schopler propune pentru intervenţia asupra comportamentului copilului cu autism:

a) Recompensab) Pedeapsa

a) Recompensa (condiţionarea pozitivă)Aceasta trebuie să fie răspunsul privilegiat al adultului faţă de copil. Recompensa poate fi

materială sau socială. Cu cât copilul este mai mic sau cu o tulburare de comportament mai severă, recompensa trebuie să fie imediată şi concretă, pentru ca persoana cu autism să înţeleagă că este aprobata de adult în ceea ce face. Un copil mai mare sau mai puţin sever va

3

înţelege recompensa socială. De exemplu, pentru copilul mic sau sever este imposibil de înţeles relaţia dintre „Bravo!” şi comportamentul lui. Pentru aceşti copii recompensele materiale, cel mai adesea alimentare sunt eficiente. Recompensele pot fi jucării, bomboane, fructe sau alte alimente pe care copilul le apreciază. La începutul tratamentului este important ca aceste recompense să fie date imediat după executarea comportamentului cerut de adult, încât copilul să poată aprecia relaţia dintre comportamentul său şi recompensă. Noi folosim aceeaşi recompensă, un aliment dulce pe care suntem siguri că îl agreează copilul, pe tot parcursul unei zile.

Aceste recompense sunt asociate cu felicitări, figura surâzătoare a adultului, îmbrăţişarea, „bravo!”. Gradual, recompensele alimentare sunt spaţiate, în măsura în care copilul înţelege sensul recompenselor sociale care vor fi oferite singure.

Toţii copiii trebuiesc încurajaţi! Atenţie! Ar fi inadecvat să îmbrăţişăm un copil cu autism care nu suportă să fie atins sau să-i spunem „bravo!” bătând din palme, daca el nu tolerează zgomotele!

b) PedeapsaPedepsele sunt utilizate atunci când copilul are un comportament inadecvat care interferă

cu procesul de învăţare sau atunci când comportamentul lui este periculos pentru Sine sau pentru anturaj.

Modalităţile de pedepsire sunt supervizate şi au loc numai cu acordul părinţilor!Pedepsele pot fi: uşoare, moderate şi severe. Pedepsele uşoare nu modifică, în general,

starea de bine a copilului şi sunt necesare, în mod obişnuit, pentru realizarea comportamentelor cerute de adult. De exemplu: semnul NU, din cap, sau din deget, cuvântul NU, înlăturarea unei jucării cu care copilul se automutilează, îndepărtarea copilului dintr-un grup de copii când el este heteroagresiv. În pedepsele moderate ar putea fi incluse suprimarea unei recompense, pedeapsa fizică? Pedepsele severe, din cauza argumentelor pro şi contra trebuie evaluate înainte de utilizare.

Noi le considerăm inadmisibile!

STRUCTURAREA MEDIULUI AMBIANT ŞI A TIMPULUIPrincipalul aspect al programului TEACCH în mediul şcolar este reprezentat de

structurarea intervenţiilor şi mediului fizic.a) Structurarea spaţiului

Beneficiile practice ale structurării:- fiecare loc are o anumită destinaţie, dar în acelaşi timp reprezintă şi un loc de

învăţare. De exemplu, igiena personală se învaţă în sala de baie (anexa nr. 4).- fiecare loc este dotat cu imagini care orientează activitatea. De exemplu, în

bucătărie sunt fotografii care reprezintă aranjarea mesei (anexa nr. 3.)- în sala de clasă, fiecare birou este organizat pentru activităţi:

de la stânga la dreapta şi de sus în jos (teme de efectuat teme efectuate).

- clasa este structurată în maniera în care aspectul însuşi al spaţiului arată copilului ceea ce se aşteaptă de la el. Structurarea spaţiilor este indestructibil legată de structurarea timpului. De exemplu, copilul vede în orar imaginea care ilustrează o anumita activitate, el execută în spaţiul de lucru etapele acestei activităţi şi o dată terminată activitatea, el pune materialul în spaţiul pentru activităţi terminate. Numai după aceea el se va întoarce în spaţiul de joc.

b) Structurarea timpului

4

Orarul zilnic al fiecărui copil este figurat prin obiecte, fotografii ale obiectelor, pictograme sau chiar cuvinte scrise în funcţie de nivelul de dezvoltare al copilului cu autism. Această agendă a zilei este modul de comunicare al anturajului cu copilul cu autism. În plus, copilul are posibilitatea de a alege, de exemplu, între două activităţi recreative (anexa nr. 5).

Copilul munceşte la şcoală pentru perioade care au un început şi un sfârşit bine determinate, activităţile de învăţare fiind urmate în mod constant de o perioada de repaus şi recompense. Încet, încet, copilul învaţă să lucreze perioade tot mai lungi de timp, până când ajunge să efectueze singur toate sarcinile incluse în orar în ziua respectivă.

Schopler (1989) menţionează cinci factori esenţiali ca o clasă să fie bine structurată:

1. structura fizică a spaţiilor2. orar pentru fiecare zi a săptămânii, organizat vizual (obiecte, fotografii,

pictograme, cuvinte scrise) (anexa nr. 6) 3. gestionarea comportamentului copilului4. elaborarea unui sistem de comunicare expresiv-receptiv5. plan de intervenţie personalizat care permite educatorilor şi părinţilor să

evalueze progresele copilului.Implicarea părinţilor în programul şcolar al copiilor cu autism este considerată de către

Schopler tot ca factor esenţial pentru succes.- Organizarea timpului şi spaţiului face mediul înconjurător previzibil, diminua angoasele

şi tulburările de comportament ale persoanelor autiste. În acelaşi timp, capacitatea de concentrare creşte, ceea ce va permite o mai buna învăţare. Astfel organizat, totul favorizează dobândirea autonomiei persoanei cu autism.

- Un alt punct important în procesul de învăţământ este găsirea unui echilibru între consolidarea activităţilor de rutină şi introducerea treptată a exerciţiilor noi, de complexitate crescută. Acest echilibru asigură un ritm de învăţare adaptată fiecărui copil în parte şi scade riscul eşecului.

- Nu în ultimul rând, vom menţiona comunicarea prin imagini. De exemplu, când un copil nou vine în Centrul de Zi, preferăm să fie o oră la care putem să-l invităm la masa. Este un moment ales strategic pentru că accentul cade pe comunicare. Se folosesc fotografii cu alimente şi copilul este rugat să spună ce doreşte să mănânce. Acest mod de comunicare, prin imagini, va fi generalizat şi copilul va învăţa să-şi „citească” singur orarul cu activităţile zilnice.

Orarul zilnic

Înainte de începerea programului unei zile se afişează orarul pentru fiecare copil. Fiecare copil are orarul său personalizat, de obicei prin fotografia sa, şi acesta corespunde nivelului său. Pentru nivelul cel mai de jos se folosesc fotografii, apoi simboluri asociate cu scris şi orarul scris, atunci când nivelul copilului este foarte bun. Orarul se schimbă zilnic şi permite copilului să ştie ce se va întâmpla pe parcursul unei zile, să urmărească diferitele etape ale zilei şi de asemenea schimbările care pot surveni. Fiecare elev are propriile sarcini de îndeplinit pe parcursul unei zile, în funcţie de nivelul său. Chiar dacă anumite activităţi sunt prevăzute pentru toata lumea, o mare parte a zilei este dedicată lucrului individual .

Dimineaţa, copilul poate lua micul dejun acasă sau în Centrul de Zi, aceasta cel mai adesea din raţiuni administrative. Când micul dejun este luat în Centrul de Zi, toată lumea se regăseşte la masă, este deci un moment de grup. Înainte de a trece la alta activitate, fiecare copil

4

îşi primeşte orarul sau pentru a afla ce se întâmpla după micul dejun. Unii copii trebuie ajutaţi, alţii se descurca singuri. Aceeaşi camera este de obicei destinată tuturor prânzurilor şi uneori chiar petrecerii timpului liber.

Pentru orele de clasă este prevăzută o altă sală. Aici exigenţele sunt diferite şi se cere copilului un comportament adecvat, propriu unei atmosfere de lucru. Şedinţele de lucru sunt diferite pentru fiecare copil şi de niveluri diferite. Fiecare copil începe lucrul la masa sa şi execută activităţile pregătite special pentru el. La fiecare masă este afişată o schemă de lucru care ilustrează ceea ce se presupune că trebuie să facă fiecare copil. Pentru realizarea sarcinii propuse, copilul poate avea sau nu nevoie de ajutorul adultului. În acest ultim caz, copilul trebuie învăţat să ceară ajutorul adultului într-un mod adecvat atunci când are o problemă pe care nu o poate rezolva singur.

Pentru activităţile noi şi mai complicate, fiecare copil are o şedinţă de lucru individual, în timpul căruia are la dispoziţia sa un adult. Să nu uităm că programul este bine de început cu un punct forte, pe care copilul îl stăpâneşte bine. Şedinţa de lucru individual are loc într-o cameră predestinată, activitatea se desfăşoară de la stânga la dreapta şi de sus în jos şi adultul stă în spatele copilului pentru a-i dirija mâna, la început mai ferm, până când copilul este capabil să realizeze singur sarcina.

Prânzul este un alt moment de grup. Importanţa sa este dublă:1. Dobândirea autonomiei – de exemplu – a mânca fără a se murdări, a folosi corect

tacâmurile.2. Stimulează necesitatea de comunicare. Toată lumea este motivată în acest moment să

comunice pentru a cere de mâncare. Cei ce verbalizează se exprimă în fraze, iar cei ce nu vorbesc se manifestă arătând cartonaşul corespunzător sau pur şi simplu făcând un gest adecvat, de exemplu, arată paharul sau farfuria.

Pentru copiii cu un nivel superior se pot organiza şedinţe de pregătire a mesei sau/şi spălare a vaselor şi ei au înscrise aceste activităţi în orarul lor.

După-amiaza se organizează jocuri structurate sau, pentru copiii mici, la cererea familiei, programul de somn.

Urmează o lecţie pe modelul celor de dimineaţă şi din nou, în funcţie de administraţia fiecărui Centru de Zi, copiii pleacă acasă la ora 14.30 sau urmează o activitate în afara centrului, cu scop social: cofetărie, concerte, piscină, plimbare, cumpărături.

O data pe săptămână se va organiza obligatoriu o activitate în afara centrului (plimbare colectivă, mers la cumpărături, la cofetărie, la concerte, la piscină)

Structurarea spaţiului şi a timpului sunt o particularitate a Centrelor de Zi pentru copiii cu autism. Dacă adăugăm comunicarea adaptată înţelegem că Programul TEACCH respectă fiecare persoană cu autism în parte şi îi recunoaşte unicitatea.

Expunem mai jos un model de orar pentru o zi pentru un copil cu autism:

ORAR

4

8 – 9 Sosirea în Centrul de Zi

9 – 9.30 Prima şedinţă de lucru

9.30 – 10 A doua şedinţă de lucru

10 – 10.30 Pauza pentru gustare

10.30 – 11 Moment de grup

11 – 11.30 A treia şedinţă de lucru

11.30 – 12 Pregătirea pentru masa de prânz

12 – 12.30 Masa de prânz

12.30 – 14 Jocuri structurate

la alegerea familiei

Somn

14 – 14.30 A patra şedinţă de lucru

14.30 Plecarea la domiciliu

4