Auto-anticorps dans la polyarthrite rhumatoïde :

anti-CCPPascale Roux-Lombard

Laboratoire d’Immunologie et d ’Allergologie Clinique

3 octobre 2008

Polyarthrite rhumatoïde (PR)

• Atteinte inflammatoire des articulations

• Avec fréquentes manifestations extra- articulaires :

• hématologiques• cardio-vasculaires• respiratoires• oculaires• neurologiques• …

Polyarthrite rhumatoïde (PR)

• La plus fréquente des pathologies auto- immunes systémique

• 0.5 à 1 % de la population (Suisse : ~ 60 000 patients)

• Prédominance féminine (3:1)

• Gravité et évolution très variables

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Images radiologiques de PR

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PR: Critères de diagnostic

raideur matinale de plus d'une heure arthrite d'au moins 3 articulations arthrite des articulations de la main (ces 3 critères, durant depuis plus de 6 semaines)arthrite symétrique présence de nodules rhumatoïde présence de facteur rhumatoïde dans le sérumprésence de lésions visibles à la radiographie

Si 4 critères sur 7 présents : PR à environ 90 %

Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988 ; 31(3) : 315-24

Incapacité fonctionnelle

Maladie systémique

Atteinte d’autres organes par la formation de nodules rhumatoïdes

Vasculite / sérosite

Dépend de la précocité du traitement

Arthrite rhumatoïde : Evolution

Anti-inflammatoires et antalgiques(AINS, corticoïdes, méthotrexate etc.)

Immunosuppresseurs (azathioprine, cyclosporine, etc.)

Inhibiteurs des cytokines , IL-1ra, anti-TNF (Infliximab, Enbrel, etc.)

Importance du diagnostic précoce

Arthrite rhumatoïde : Thérapeutique

Arthrite rhumatoïde :Ac anti-filaggrine

Descriptions initiales :

•Anti-facteur périnucléaire (IFI muqueuse buccale)

•Anti-kératine (IFI epithélium kératinisé de l’œsophage)

•Anti-filaggrine (ELISA)

Plus récemment :

•Anti-peptide cyclique citrulliné (CCP)

Arthrite rhumatoïde : Anti-kératine

Détecté sur le stratum cornéum de l’œsophage de ratAg = filaggrine (37 kDa)

(Young BBJ, et al. 1979 Br Med Journal 2: 97-99)

Pos. Nég.

Arthrite rhumatoïde : Anti-CCP

Acide aminé résultant d’un résidu arginine ayant subi une modification enzymatique postranslationnelle : déamination

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Anticorps anti-CCP 1 et 2

Anti-CCP 1Elisa utilisant comme Ag un peptide citrullinédérivé de la filagrine humaineSensibilité variable (41-68 %) < à FRSpécificité élevée (90-98 %)

Anti-CCP 2Elisa utilisant comme Ag des peptides citrullinés synthétiques sélectionnés pour leur réactivité avec les sérums de PRSensibilité (64-77 %) ~ à FRSpécificité élevée (> 95 %)

ANTI - CCP2

EURODIAGNOSTICA

AXIS-SHIELD

EUROIMMUN

ABBOTT

PHARMACIA

DIASORIN

ROCHE

INOVA

THE BINDING SITE

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Utilité clinique des anti-CCP

1. Diagnostic différentiel

2. Diagnostic précoce

3. Pronostic

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Utilité clinique des anti-CCP

1. Diagnostic différentiel

2. Diagnostic précoce

3. Pronostic

Diagnostic tests for rheumatoid arthritis : comparison of anti-CCP antibodies, anti keratin antibodies and IgM rheumatoid factorBas S. et al. 2000, Rheumatology 41 : 809-814

Sensibilité Spécificité

Anti-CCP 68 96

RF IgM 75 74

179 PR et 50 contrôles (goutte, polymyalgia, spondylarthrite, Crohn, ..)

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Revue de la littérature Lee D M and Schur P H. 2003 Annals of Rheumatic Diseases 62 : 870-874

249 patients vus consécutivement en clinique de rhumatologie

Sensibilité%

Spécificité%

VPP VPN

CCP 66 90 83 79

FR 72 80 77 75

CCP ou FR

81 79 78 82

CCP et FR

57 91 85 70

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Utilité clinique des anti-CCP: Diagnostic différentiel

MH Wener et al.; Arthr Rheum 2004; 50:2305

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Comparaison de différents Elisas pour anti-CCP

Patients 120 PR170 non-PR :

37 connectivites (LED, Sjögren, polymyosite, ..)41 atteintes inflammatoires rhumatologiques (spondylarthrite, arth. psoriasique, ..)49 arthrites non-inflammatoires (arthrose, , fibromyalgie, ..)9 Lyme34 autres

L. Lutteri et al., Clin Chim Acta, 2007

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Euro- Diagn ostica

Edia Euro- immun

Axis- Shield

Inova Inova3 Pharma- cia

Moyen ne

Sensi- bilité

66.7 66.7 66.7 66.7 66.7 68.5 68.5 67.2

Spéci- ficité

92.2 97.0 97.7 97.7 94.4 95.3 96.5 95.8

PPV 87.7 94.3 96.2 96.2 90.9 92.6 94.3 93.2

NPV 76.9 76.6 77.1 77.1 77.3 78.1 78.3 77.3

% basés sur le cut-off fourni par le fabricant

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Utilité clinique des anti-CCP: présence dans autres pathologies

N Fabien et al.; Clin Rev Allerg Immunol 2008; 34:40-44

6 patients développeront PR :

1 UA (23 U/ml)

2 AS (64, 86 U/ml)

2 SS (36,850 U/ml)

1 LED (250 U/ml)

Anti-CCP + dans 5-12 % des autres pathologies

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Analytical and Diagnostic Characteristics of 11 2nd- and 3rd-Generation Immunoenzymatic Methods for the Detection of Antibodies to Citrullinated

ProteinsNicola Bizzaro et al., Clinical Chem 2007

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PR HCV contrôles

Nb de patients 44 34 42

Age 50 ±15 57 ±15 49 ±15

% de femmes 77 59 76

Positifs pour anti-CCP (%)

84 9 0

Anti-CCP U/ml moy±DS

66.4 ±42.3 3.8±

5.9 1.6 ±

0.9

Adaptéde Feng-Cheng, Clin Rheumatol, 2008

HCV et anti-CCP

Anti-CCP Elisa, Axis Shield, cut-off : 5U/ml

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Patients with pulmonary tuberculosis are frequently positive for anti- cyclic citrullinated peptide antibodies, but their sera also react with

unmodified arginine-containing peptide P. Kakumanu et al., A&R, 2008

Palosuo, T. et al. 2003 Ann Rheum Dis 62:261-263

300 personnes entre 78 et 88 ans, sans maladie AI

Utilité clinique des anti-CCP: un marqueur indépendant de l’âge

FR Anti-CCP

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Nishimura, K. et. al. Ann Intern Med 2007;146:797-808

Likelihood ratio (LR) for autoantibodies against cyclic citrullinated peptides (anti-CCP)

Meta-analyse : analyse systématique de 87 études (30 235 patients)

Calcul des « likehood-ratio » (LR)

• Positive LR : sensibilité / 1-spécificitéProbabilité d’un test positif chez malade divisé par probabilité d’un test positif chez non malade

Doit être le plus élevé possible

• Négative LR : 1-sensibilité / spécificitéProbabilité d’un test négatif chez malade divisé par probabilité d’un test négatif chez non malade

Doit être le plus faible possible

PRL-3oct08Nishimura, K. et. al. Ann Intern Med 2007;146:797-808

Likelihood ratio (LR) for autoantibodies against cyclic citrullinated peptides (anti-CCP)

Moy LR + : 12.46 Moy LR - : 0.36

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Comparaison avec FR

Anti-CCP RF IgMsensibilité 67 69

spécificité 95 85

LR + 12.46 4.86

LR - 0.36 0.38

Gao IK, et al., 2005; Ann Rheum Dis 64:1516-1517

102 patients référés à un centre de rhumatologie par des praticiensgénéralistes ou des chirurgiens pour suspicion de PR

Clinique + Anti-CCP : justifient envoi au spécialiste

Utilité clinique des anti-CCP: une aide au diagnostique

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Utilité clinique des anti-CCP

1. Diagnostic différentiel

2. Diagnostic précoce

3. Pronostic

Rantapaa-Dahlqvist S et al., 2003; Arthr Rheum 48:2741-2749

n = 83 avec PR , donneurs de sang avant diagnostic de PR

Sur échantillons avant symptômes :35 % anti-CCP pos.15 % IgG RF pos.23 % IgM RF pos.

Anti-CCP : meilleur marqueur prédictif de la PR

Utilité clinique des anti-CCP: un marqueur précoce

PRL-3oct08

Specific autoantibodies precede the symptoms of rheumatoid arthritis: A study of serial measurements in blood donors

79 donneurs de sang avant diagnostic de PR

Markus M. J. Nielen et al., Arthritis and Rheum 2004; 50:380

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Utilité clinique des anti-CCP

1. Diagnostic différentiel

2. Diagnostic précoce

3. Pronostic

J Vencovsky et al., 2003; Ann rheum Dis 62:427-430

Utilité clinique des anti-CCP: un marqueur pronostique

Anti-CCP initial et modification du score de Larsen après 2 ans

O Meyer et al., 2003; Ann rheum Dis 62:120-126

Utilité clinique des anti-CCP: un marqueur pronostique

Anti-CCP initial et apparition d’érosions et de pincements

PRL-3oct08Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.

●

Ronnelid, J et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1744-1749

Figure 1 Changes in mean clinical indices detailed in table 1 for anti-CP positive (anti-CP+) and anti-CP negative (anti-CP-) patients treated separately. Statistical comparisons were performed

between anti-CP positive and negative patients at the indicated time points. *p

PRL-3oct08Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.

Ronnelid, J et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1744-1749

Figure 2 Changes in mean Larsen score (SEM) among anti-CP negative and anti-CP positive patients separately.

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Score radiologique de Larsen 5 ans après le diagnostic (427 patients)

M. Bukhari etal., Arthritis Rheum, 2007

CCP+

RF+

(31)

CCP+

RF-

CCP-

RF+

CCP-

RF-

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Anti-CCP : hypothèses physiopathologiques

PR et présence de la molécule HLA-DRβ1*0401

séquence d’aa en position 70-74 (région impliquée dans la liaison des molécules HLA aux antigènes) partagée avec les allèles *0401,*0404,*0405, *0408, *0101, *0102,*1001 et *1402

Association significative entre la présence d’anti-CCP et celle de l’épitope partagé

Goldbach-Mansky R et al., 2000; Arthr. Res. 2: 236Bas S et al., 2002; Rheumatol 41:809

PR : théorie de l’épitope partagé

Hill, J. et al. 2003 The Journal of Immunology 171 : 538-541

Conversion de l’arginine en citrulline

Modification de la position interagissant avec l’épitope partagéHLA-DRβ1*0401

Augmentation de l’affinité peptide-molécule HLA-DR

Activation des cellules CD4+ c/o des souris transgéniques DR4

Peptide citrulliné = Ag de la PR ?

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Citrullination changement de conformation

From A. Suzuki et al, Annals NY Acad Sci, 2007

Association du gène PADI 4 et de la PR

PADI4 : gène codant pour l’enzyme peptidylarginine deiminase 4

Exprimé dans les cellules hématologiques et dans les tissus synoviaux de patients avec PR (RT-PCR in situ)

L’haplotype associé à la PR correspond à un ARNm plus stable que les autres

Hypothèse : plus de citrullination rupture de tolérance formation d’auto-Ac - - - > pathologie

Suzuki, A. et al. 2003 Nature Genetics 34 : 395-402

Il existe peu de protéines citrullinées (MBP, filaggrine, trychohyaline)

Aucune dans le liquide synovial Autres protéines citrullinées ?

Van Venrooij, W. J. and Pruijn GJM. 2000 Arthritis Research 2 : 249-251

Quel est la cible des anti-CCP in vivo ?

Hypothèse:

Dans les articulations normales : pas de protéines citrullinéesInflammation de causes variées citrullination

La fibrine citrullinée, présente dans la membrane synoviale, réagit avec les anticorps anti-filaggrineMasson-Bessière, C. et al. 2001 The Journal of Immunology 166 : 4177-7184

Quel est la cible des anti-CCP in vivo ?

La vimentine citrullinée réagit avec les anti-CCPVossenaar ErC. et al. 2004 Arthritis Res Ther 6 : 142-150

Les anti-CCP réagissent avec des peptides citrullinésdérivés du collagène type I et IIA Suzuki et al., BBRC 2005; 333:418-426MK Koivula et al., Ann Rheum Dis 2005; 64 :1443-1450

PRL-3oct08

Perspectives : les ACPAs (anti-citrullinated protein antibodies)

Anti-fibrinogène (fibrine) citrullinéAnti-vimentine citrullinée

755NEG

40153POSAnti- MCV

NEGPOSAnti-CCP

Adapté de L. Mathsson et al., Arthritis Rheum, 2008

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Value of anti-mutated citrullinated vimentin antibodies in diagnosing rheumatoid arthritis

Rim Sghiri et al.,

Rheumatol Int, 2008

Bonne spécificitéMarqueur plus précoceMarqueur prédictif d’une évolution plus sévèreNe semble pas influencé par le vieillissement

A utiliser en association avec le IgM-RF

Ne permet pas de poser un diagnostic de PR

Auto-anticorps anti-CCP Conclusions

Proposé comme 8ème critère ACR