TODOS LOS SERVICIOSPROLAB SASSistema Gestin CalidadAutoevaluacin Resolucin 1441 de 2013. Requisitos mnimos de habilitacin PROLAB S.A.S

FECHA:SEDE:SERVICIOS HABILITADOSSERVICIOS:DISTINTIVO:

SERVICIOS:DISTINTIVO:

SERVICIOS:DISTINTIVO:

SERVICIOS:DISTINTIVO:

SERVICIOS:DISTINTIVO:

SERVICIOS:DISTINTIVO:

REALIZAR LA AUTOEVALUACIN Para autoevaluarse el prestador deber realizar la verificacin interna de las condiciones tcnico administrativas, de suficiencia patrimonial y financiera y tcnico cientificas de los servicios, para lo cual deber aplicar el Manual de estndares y verificacin. Si es institucin prestadores de servicios de salud, deber verificar el cumplimiento de los requisitos y condiciones tcnico administrativas, de suficiencia patrimonial y financiera y tecnolgicas y cientificas.

OTROS*Licencia vigente de manejo, importacin y operacin de material radioctivo, expedido por la autoridad competente.TODOS LOS SERVICIOSLos criterios definidos a continuacin corresponden a aquellos que deben ser cumplidos por los prestadores para cualquier servicio objeto de habilitacin que se pretenda prestar.

TALENTO HUMANO: Son las condiciones mnimas para el ejercicio profesional y ocupacional del Talento Humano asistencial de ste curso para el volumen de atencin.

CRITERIOSCNCNAAXN A TOMAR RESPONSABLEFECHAEFICACIAFECHARESPONSABLESITALENTO HUMANOEl talento humano en salud, cuenta cuenta con la autorizazcin expedida por la autoridad competente, para ejercer la prefesin u ocupacin.Los prestadores de servicios de salud determinarn la cantidad necesaria de talento humano requerido para cada uno de los servicios ofertados, de acuerdo con la capacidad instalada, la relacin oferta y demanda, la oportunidad en la prestacin y el riesgo en la atencin.Los prestadores demostrarn haber desarrollado acciones de formacin continua del talento humano en salud, en los procesos prioritarios asistenciales ofertados.Las intituciones que acten como escenarios de prctica formativa en el rea de la salud, debern tener formalmente suscritos convenios docencia servicio o documento formal donde se definan los lineamientos de la relacin docencia servicio, segn aplique, y contar con procedimientos para la supervisin de personal en entrenamiento, por parte del personal debidamente autorizado para prestar servicio de salud. Los procedimientos incluyen mecanismos de control para su cumplimiento y estn de acuerdo con la normatividad vigente.Los prestadores de servicios de salud, determinarn para cada uno de los servicios que utilicen como escenarios de prctica formativa en el rea de salud, el nmero mximo de estudientes que simultneamente accedern por programa de formacin y por jornada, teniendo en cuenta: capacidad instalada, relacin oferta-demanda, criterios y metodologa de calidad en especial riesgo en la atencin, mantenimiento de las condiciones de respeto y dignidad del paciente oportunidad.Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, debern contar con el mismo perfil del talento humano establecido en el estndar para su prestacin en mbito intramural.INFRAESTRUCTURA: Son las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura de las reas asistenciales o caractersticas de ellas, que condicionen procesos criticos asistenciales.Las disposiciones contenidas en la resolucin 4445 de 1996 o las normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan, se aplicarn exclusivamente a la infraestructura fsica creada, modificada o inscrita, apartir del 1 de noviembre de 2002. *Cumplimiento de las condiciones higinico sanitarias establecidas en el Capitulo IV de la ley 9 de 1979 y sus decretos reglamentarios.*Licencia de construccin aprobada pora el uso de salud *Permiso de vertimientos lquidos y emisiones atmosfricas.*Sistema de prevancin y control de incendios. *Estudios de vulnerabilidad estructural (En los casos previstos por la norma vigente).*Reforzamiento sismico estructural. (En los casos previstos por la norma vigente). *Sealizacin por servicio.*Plan de emergencia y desastres.*Planes de mantenimiento de la planta fsica e instalaciones fsicas e instalaciones fijas.*Planes de mantenimiento de los equipos fijos. *Las instalaciones elctricas estn actualizados con el reglamento tcnico de instalaciones elctricas RETIE.*La institucin cumple con las condiciones de accesibilidad en Colombia (Resolucin Min Salud 14861 de 1985 y ley 361 de 1997).

INFRAESTRUCTURALas condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfeccin son evidentes y responden a un proceso dinmico de acuerdo a los sevicios prestados por la institucin.Las instituciones o profesionales independientes que presten servicios exclusivamente ambulatorios, podrn funcionar en edificaciones de uso mixto, siempre y cuando la infraestructura del servicio, sea exclusiva para prestacin de servicios de salud, delimitada fsicamente, con acceso independiente para el rea asistencial.Las instalaciones elctricas (tomas, interruptores, lmparas) de todos los servicios debern estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento.En instituciones prestadoras de servicios de salud que funcionen en edificaciones de tres do ms pisos contarn con ascensor o rampa.Las reas de circulacion deben estar libres de obstculos de manera que permitan la circulacin y la movilizacin de pacientes, usarios y personal asistencial.Si se tiene escaleras o rampas, el piso de stas es uniforme y de material antideslizante o con elementos que garantien esta propiedad en todo su recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados y con protecciones laterales hacia espacios libres.Para la movilizacin de usuarios de pie, en sillas de ruedas, o camillas, la cabina de los ascensores deber tener las dimensiones interiores mnimas que permitan la maniobrabilidad de estos elementos al interior y un espacio libre delante de la puerta de la cabina que permita su desplazamientoy maniobra.En los accesos, reas de circulacin y salidas, se debern evitar los cruces de elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para garantizar su empaque y transporte, debidamente cerrados: compreseros, vehculos par la reoleccin interna de residuos, carros de comida, instrumental quirrgico y de procedimientos, etc.En las instituciones prestadoras de servicios de salud, se debern disponer unidades sanitarias para personas con condicin de discapacidad o movilidad reducida.La institucin cumple con las condiciones establecidas en el marco normativo vigente para la gestin integral de los residuos hospitalarios y similares.Disponibilidad de gases medicinales: (oxgeno, aire medicinal y vaco) con equipo o con puntos de sistema central de regulador.La institucin garantiza el suministro de agua, energa elctrica y sistemas de comunicaciones.En edificaciones donde se presente cualquiera de los siguientes servicios; quirrgicos, obsttricos, de laboratorio clnico de media y alta complejidad, urgencias, transfusin sangunea, dilisis renal, servicios hospitalarios, unidades de cuidado intermedio e intensivo, de apoyo de imgenes diagnosticas, vacunacin, servico farmacutico, servicios que requieran cadena de frio y rea de depsito y almacn de la institucin, stos cuentan con: fuente de energa de emergencia y almacenamiento de agua para consumo humano.Los pisos, paredes y techos de todos los servicios debern ser de fcil limpieza y estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento.En ambientes donde se requieran procesos de lavado y desinfeccin ms profundos como: servicios quirrgicos, gineco-obsttricos, unidades de cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados, hospitalizacin, odontolgicos, laboratorios, servicio de transfusin sangunea, terapia respiratoria, reas de esterilizacin, depsitos temporales de cadveres, zonas de preparacin de medicamentos, reas para el almacenamiento de residuos; los pisos, paredes y techos, debern estar recubiertos en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin.Los ambientes de trabajo sucio cuentan con lavamanos y mesn de trabajo que incluye poceta de lavado y vertedero.Los mesones y superficies de trabajo, tendrn acabado en materiales lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado limpieza y desinfeccin.El prestador que utilice para su funcionamiento, fuentes radiactivas, cuentan en forma previa a la habilitacin, con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida por la autoridad reguladora nuclear (Ministerio de Salud y Proteccin Social y Minas y Energa o la entidad por ste designada para tal fin).En las instituciones prestadoras de servicios de salud, existe un ambiente de uso exclusivo Para el almacenamiento central de residuos hospitalarios y similares.Los lugares destinados al almacenamiento central y temporal de residuos hospitalarios y similares cumple con las caractersticas establecidas en la Resolucin 1164 de 2012 o las normas que la modifiquen o la sustituyan.La instutucin dispone en cada uno de los servicios de ambientes de aseo de: poceta, punto hidrulico, desage y rea para el almacenamiento de los elementos de aseo.En los servicios quirrgicos, obstricos, de hospitalizacin, laboratorio clnico, urgencias y zonas de esterilizacin en todas las complejidades los ambientes de aseo son exclusivos para el servicio.DOTACIN: Son las condiciones, suficiencia y mantenimiento de los equipos mdicos, que determinen procesos crticos institucionalesDOTACINUtiliza los quipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico-cientifico.En las unidades sanitarias, se garantizan jabn liquido de manos toallas de secado.Realiza el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de calidad, de uso corriente en los equipos que aplique. Lo anterior estar consignado en hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo.En sistemas centralizados de gases medicinales se realiza el mantenimiento a los componentes del sistema como unidades de regulacin, cajas de control, alarmas, compresores, secadores, monitores y bombas de vacio.Cuenta con profesional en reas relaciondas o tcnicos con certificacin de formacin para el mantenimiento de los equipos biomdicos y sistemas de gases medicinales. Esta actividad puede ser contratada a travs de proveedor externo.MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS E INSUMOS: Es la existencia de procesos para la gestin de medicamentos, homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos, reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico, as como los dems insumos asistenciales que utilice la institucin incluidos los que se encuentran en los depsitos o almacenes del prestador, cuyas condiciones de seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento, control de cadena de fro, distribucin, dispensacin , uso, devolucin, seguimiento al uso y disposicin final, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios.

MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS E INSUMOSTodo prestador de servicios de salud, deber llevar registros con la informacin de todos los medicamentos para uso humano requeridos para la prestacin de los servicios que ofrece; dichos registros deben incluir el principio activo, forma farmacutica, concentracin, lote, fecha de vencimiento, prestacin comercial, unidad de medida y registro snitario vigente expedido por el INVIMA.Para dispositivos mdicos de uso humano requeridos para la prestacin de los servicios de salud que ofece, debe contar con soporte documental que asegure la verificacin y seguimiento de la siguiente informacin: descripcin marca del dispositivo, serie (cuando aplique), prestacion comercial, registro sanitario vigente expedido por el INVIMA o permiso de comercializacin, clasificacin del riesgo (informacin considerada en el registro sanitario o permiso de comercializacin) y vida til si aplica. Todo prestador tiene definidas y documentadas las especificaciones tcnicas para la seleccin, adquisicin, tranporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento, control de cadenas de frio, distribucin, devolucin, disposicin final y seguimiento al uso de medicamerntos homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida), reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico, as como los dems insumos asistenciales que utilice la institucin incluidos los que se encuentran en los depsitos almacenes de la institucin , atencin domiciliaria y extramural, cuando aplique.El prestador que realice algn tipo de actividad con medicamentos de control especial para la prestacin de los de servicios de salud, deber contar con la respectiva resolucin de autorizacin, vigente, por parte del Fondo Nacional de Estupefacientes o la entidad que haga sus veces y cumplir con los requisitos exigidos para el manejo de medicamentos de control, de acuerdo con la normatividad vigente.Todo prestador debe contar con programas de seguimiento al uso de los medicamentos, dispositivos mdicos (incluidos los de sobre medida) y reactivos de diagnstico in vitro, mediante la implementacin de programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y reactivo vigilancia, que incluyan adems la verificacin permanente de las alertas emitidas por el INVIMA.Se tiene definidas normas institucionales y procedimientos para el control del cumplimiento que garanticen que no se reusen dispositivos mdicos. En tanto se defina la relacin y condiciones de reso de dispositivos mdicos, los prestadores de servicios de salud podrn reusar, siempre y cuando, dichos dispositivos puedan reusarse por recomendacin del fabricante, definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia cientfica que demuestren que el reprocesamiento del dispositivo no implica reduccin de la eficacia y desempeo para la cual se utiliza el dispositivo mdico, ni riesgo de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a travs del comit de infecciones. Por lo anterior, el prestador debe tener documentado el procedimiento institucional para el reso de cada uno de los dispositivos mdicos que el fabricante recomiende, que incluya la limpieza, desinfeccin, empaque, reesterilizacin con el mtodo indicado y nmero lmite de resos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y funcionamiento de los disositivos mdicos, nuevo etiquetado, as como los correspondientes registros de estas actividades.

PROCESOS PRIORITARIOS: Es la existencia, socilizacin y gestin del cumplimiento de los pricipales procesos asistenciales, que condiconan directamente la prestacin con calidad y con el menor riesgo posible, en cada uno de los dervicios de salud.

*Interrogue sobre los comits o istancias de autocontrol o autoevaluacin en los servicios, definidos por el prestador para relizar los procesos de evaluacin y seguimiento de los riesgos.*Solicite el ltimo reporte de la informacin al Sistema de Informacion para la Calidad.*Solicite las fichas tcnicas de los indicadores de seguimiento a riesgo de la institucin.*Solicite el Manual de esterilizacin.*Las preucaciones de aislamiento y el cumplimiento de normas de bioseguridad se verifican con la existencia del procedimiento, gua o manual.

PROCESOS PRIORITARIOSCuenta con procesos documentados, socializados y evaluados para:1. CONTAR CON UN PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUE PROVEA UNA ADECUADA CAJA DE HERRAMIENTAS PARA LA IDENTIFICACIN Y GESTIN DE EVENTOS ADVERSOS QUE INCLUYA COMO MNIMO:a. Planeaccin estratgica de la seguridad Existe una poltica de Seguridad del Paciente acorde a los lineamientos para la implementacin de la poltica de seguridad del paciente en la repblica de colombia. . Existe un referente y/o un equipo para la gestin de la seguridad de pacientes institucional asignado por el representante legal.b. Fortalecimiento de la cultura institucional El prestador tiene un programa de capacitacin de entrenamiento del personal en el tema de seguridad del paciente y en los principales riesgos de la atencin de la institucin. El programa debe mantener una cobertura del 90% del personal asistencial, lo cual exigible a los dos aos de la vigencia de la presente norma.c. Medicin, anlisis, reporte y gestin de los eventos adversos. La institucin tiene un procedimiento para el reporte de evento adverdo que incluye la gestin para generar barreras de seguridad que prevengan ocurrencias de nuevos eventos adversos.d. Procesos seguros Se tienen definidos, se monitorean y anlizan los indicadores de seguimiento a rieso segn caractersticas de la institucin y lo lineamientos defindos en el Sistema de la Informacin para la Calidad. Se realizan acciones para intervenir los riesgos identificados a partir de la informacin aportada por los indicadores de seguimiento a riesgos. Se evala el efecto de las acciones realizadas para la minimizacin de los riesgos y se retroalimenta el proceso. Se tienen definidos y documentados los procedimientos, guas clnicas de atencin y protocolos de enfermera, de acuerdo con los procedimientos ms frecuentes en el servicio, e incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimiento. La institucin cuenta con un procedimiento para el desarrolllo o la adopcin de guas de prctica clnica para la atencin de las patologias o condiciones que atiende con mayor frecuencia en cada servicio. Las guas a adoptar sern en primera medida las que expida el Ministerio de Salud y Proteccin Social, en este caso de no estar disponible, la entidad deber desarrollar o adoptar alguna otra gua basada en la evidencia. Se recomienda que se use la Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Atencin Integral para el Sistema General de Seguridad Social en Salud, como herramienta para la evaluacin de la calidad de las guas que se considere adoptar. Los procesos, procedimientos, guas y protocolos son conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal en entrenamiento y existe evidencia de su socializacin y actualizacin. La institucin cuenta con protocolos para el manejo de gases medicinales que incluya atencin de emergencias, sistema de alarma respectivo y periocidad de combio de los dispositivos mdicos usados on dichos gases. Cuenta con protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de acciddentes e incidentes de carcter radiolgico.Cuenta con protocolo para el manejo de la reanimacin cardiopulmonar,con la revisin del equipo y control de su contenido, cuando el servicio requiera ste tipo de equipos. Cuenta con el protocolo para la socilizacin, manejo y seguridad de las tecnologas existentes en la intitucin y por servicio.2. MONITORIZACIN DE LOS ASPECTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE:El prestador cuenta con guas para las principales patologas que atiende en cada servicio clnico Si el prestador realiza procedimientos de venopuncin y colocacin y mantenimiento de sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados al respecto, que contengan como mnimo lo siguiente: 1. En protocolo de venopuncin: acciones para prevenir la flebitis infecciosas, qumicas y mecnicas. 2. En protocolo de manejo de colocacin y mantenimiento de sondas vesicales: acciones para evitar la infeccin asociada al dispositivo y otros eventos que afectan la seguridad del paciente. Se tiene definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Atencin en salud con el fin entre otros, de realizarle seguimiento a los riesgos en la prestacin de los servicios. La institucin cuenta con indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos adversos, los cuales son utilizados para su gestin. Se reporta los eventos de obligatoria notificacin al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica. Se reportan los indicadores de calidad y el nivel de monitoreo del SOGS y/o los solicitados por la Superintendencia Nacional de Salud en los plazos definidos. 3. DETECTAR, PREVENIR Y REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIN:Cuenta con un protocolo de lavado de manos explicitamente documentado e implementado, en los 5 minutos que son: 1. Antes del contacto directo con el paciente. 2. Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes. 3. despus del el contacto con lquidos o excreciones corporales mucosas, piel no intacta o vendaje de heridas. 4. despus del contacto con el paciente. 5. Despus de entrar en contacto con objetos (incluso equipos mdicos que se encuentran al rededor del paciente). La institucin cuenta con procedimientos, guas o manuales que orientan la medicin, anlisis y acciones de mejora para: 1. Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas relacionados con la prevencin de las infecciones asociadas al cuidado de la salud segn el riesgo. 2. La aplicacin de preucaciones de aislamiento universales 3. Normas de bioseguridad en los servicios, con especificaciones de elementos y barreras de proteccin, segn cada uno de los servicios y el riesgo identificado. 4. Uso y reso de dispositivos mdicos 5. Manejo de gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud y otras actividades. 6. Asepsia y antisepsia en relacin con: planta fsica, equipo de salud, el paciente, instrumental y equipos.Cuenta con protocolos de: 1. Limpieza y desinfeccin de reas, 2. Superficies, 3. Manejo de ropa hospitalaria y 4. Descontaminacin por derrames de sangre u otros fluidos corporales en los procedimiento en salud. Los servicios que por su actividad requieran material etril, debern contar con un manual de buenas prcticas de esterilizacin de acuerdo con las tcnicas que utlicen. La institucin deber cumplir con la normatividad relacionada con los procesos de esterilizacin expedidda por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.4. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS:Los servicios que incluyan dentro de otras actividades administracin de medicamentos, debern contar con procesos definidos de los correctos desde la prescripcin, hasta la administracin de los medicamentos. Que incluya como mnimo las siguientes verificaciones: 1. Usuario correcto 2. Medicamento correcto 3. Dosis correcta 4. Hora correcta 5. Va correcta Cuenta adems con el procedimiento y el paquete para el manejo de derrames y ropturas de medicamentos, en un lugar de fcil acceso, visible y con adecuada sealizacin. 5. ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE EN LOS PROCESOS ASISTENCIALES:El prestador cuenta con procesos y procedimientos para garantizar la identificacin de todos los pacientes garantizando su custodia y vigilancia. El prestador cuenta con procedimientos para garantizar la custodia de las pertenencias de los pacientes durante la prestacin de los servicios.Otros procesos prioritarios asistenciales El prestador cuenta com el manual de bioseguridad, procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo biolgico y/o de riesgo radiocticvo, acorde a las caractersticas del prestador.Cuentan con: 1. Protocolo de sedacin 2. Protocolo de manejo de emergencias emergencias Contar con proceso documentados de seguimiento al riesgo que incluyan fichas tcnicas de indicadores de complicaciones teraputicas y medicamentosas, relacionadas con la sedacin, medicin y seguimiento y planes de mejoramiento. Lista de chequeo consignada en la historia clnica del paciente que incluya la verificacin de: 1. Evaluacin de la va area. 2. La determinacin de ayuno adecuado 3. Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturacin de oxgeno, frecuencia cardiaca, tensin arteria y frecuencia respiratoria. 4. Registro de las variables hemodinmicas y respiratorias, a intervalos regulares Todos estos registros se deben realizar antes, durante la intervencin y hasta el momento del egreso del paciente. 5. Recomendaciones de egreso suministradas al acompaante y/o acudiente. Protocolo que defina atencin por Anestesilogo a pacientes con caractersticas particulares; como poco colaboradores, edades extremas, com enfermedades cardiacas severas, con enfermedades pulmonares, hpaticas, renales o del sistema nervioso central, cualquier alteracin del grado de conciencia, con obesidad mrbida, con apnea del sueo, embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las drogas, antecedentes de sedacin fallida o que presentaron eventos adversos a alguno de los medicamnetos mencionados (midazolam, ketamina, hidrato de cloral u xido nitroso); por tener un elvado riesgo de desarrollar complicaciones realcionadas con la sedacin/analgesia

HISTORIAS CLNICA Y REGISTROS: Es la existencia y cumplimiento de procesos, que garanticen la historia clnica por paciente y las condiciones tcnicas de su manejo y el de los regidtros de procesos clnicos diferentes a la historia clnica que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios de salud.

HISTORIAS CLNICAS Y REGISTROSToda la atencion de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clnica.Todos los pacientes atendidos tienen historia clnicaSe tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para el registro de entrada y salida de historias del archivo, ello implica que la institucin cuente con un mecanismo para unificar la informcin de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener historias nicas en fsico, pueden tenerse separadas por servicios o cronolgicamente, siempre y cuando la institucin cuente con la posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario.Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mnimos que incluyan datos de identificacin, anamnesis, tratamiento y el componente de anexos.Las historias clnias y/o registros asistenciales:Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.Son oportunamente digilenciados y conservados, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reservaCuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que el paciente o el responsable del paciente, aprueben o no documentelmente el procedimiento o intervencin en salud a que va a ser sometido, previa informacin de los beneficios y riesgos. cuentan con mecanismos para verificar su apliacin. Se regitran en historia clnica los tratamientos suministrados con ocasin de una posible falla en la atencin y se cuenta con un comit de seguridad del paciente para anlisar las causas.Los registros asistenciales son diligenciados y conservados garantizando la custodia y confidencialidad en el archivo nico.Las instituciones prestadoras de servicios de salud, para el ambiente de almacenamiento central de residuos, cuentan con sistema de pesaje y registro de control de la genercin de los residuos.

TRANSFUSIN SANGUNEAPROLAB SASSistema Gestin Calidad

Autoevaluacin Resolucin 1441 de 20013. Requisitos mnimos de habilitacin PROLAB S.A.S

FECHA:SEDE:

SERVICIOS HABILITADOS

SERVICIOS:DISTINTIVO:

SERVICIOS:DISTINTIVO:

Servicio: TRANSFUSIN SANGUNEAEs la organizacin tcnico-cientfica y administrativa de una institucin mdica o asistencial, destinada a la transfucin de sangre total o de sus componentes, provenientes de un Banco de Sangre. Los servicios transfusionales no podran existir fuera de una institucin prestadora de servicios de salud.

TALENTO HUMANO: Son las condiciones mnimas para el ejercicio profesional y ocupacional del Talento Humano asistencial de ste curso para el volumen de atencin.

CRITERIOSCNCNAAXN A TOMAR RESPONSABLEFECHAEFICACIAFECHARESPONSABLESITALENTO HUMANODisponibilidad de bacterilogo el cual ser de exclusividad en instituciones de alta complejidad. Todo el personal debe con certificado de formacin para el manejo de trasfusin sangunea.

INFRAESTRUCTURA: Son las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura de las reas asistenciales o caractersticas de ellas, que condicionen procesos criticos asistenciales.

INFRAESTRUCTURACuenta con ambiente tcnico de procedimientos con las siguientes caractersticas: 1. rea de neveras. 2. Iluminacin natural y/o artificial. 3. Ventilacin natural y/o artificial. 4. Lavamanos. 5. Mesn de trabajo. rea para realizacin de flebotomas teraputicas.

DOTACIN: Son las condiciones, suficiencia y mantenimiento de los equipos mdicos, que determinen procesos crticos institucionales

DOTACINCuenta con : 1. Nevera o deposito fro para el almacenamiento de sangre o de sus componentes. 2. Descongelador de plasma 3. Sistema de registro y control de temperatura entre 1C y 6C, 4. Alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que la sangre puede deteriorarse. 5. Congelador para la conservacin de plasma o criopresipitados con registro y control de temperatura por debajo de-18C, con sistema de alarma audible que alerte cambios prximos al lmite enn que el componente almacenado pueda deteriorarse. 6. Nevera para el almacenamiento de sueros y reactivos con termmetro interno para control de temperatura, 7. Pipetas automticas, 8. Centrifuga lavadora de clulas(serfugas). 9. Agitador o rotador de plaquetas. 10. Incubadora para tubos de ensayo

PROCESOS PRIORITARIOS: Es la existencia, socilizacin y gestin del cumplimiento de los pricipales procesos asistenciales, que condiconan directamente la prestacin con calidad y con el menor riesgo posible, en cada uno de los dervicios de salud.

PROCESOS PRIORITARIOSCuenta con: 1. Proceso para el abastecimiento de sangre y componentes sanguneos. 2. Los servicios tienen procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados en cuanto la asepsia y antisepsia para el manejo de prosedimientos de trasfusin sangunea. 3. El servicio cuenta con Manual de procedimientos tcnicos para el manejo de sangre y componentes sanguneos. 4. Los servicios tienen procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados para la recepcin, almacenamiento, conservacin, entrega y disposicin final de la sangre y componentes sanguneos. 5. Protocolo para el manejo, investigacin y anlisis de las reacciones adversas a las transfusiones sanguneas y procesos de hemovigilancia. 6. Aplica el paquete instruccional de las buenas prcticas para la seguridad de paciente pora prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusin sangunea, que incluye: a. implementar acciones oportunas y seguras de los procedimientos de abastecimiento, manejo de sangre y componentes: I. En la recepcin de los componentes sanguneos debe incluir la verificacin de las solicitudes de sangre y componentes, el estado fsico, sello de calidad, cantidad, fechas de vencimiento, tipo de componente, identificacin inequvoca de unidad de componente sanguneo para asegurar la trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre y verificacin de cumplimiento adecuada de la cadena de fro. II. Definir procesos de identificacin de los componentes sanguneos de manejo especial (paquete de urgencias), para donantes autlogos o para pacientes especificos (unidades peditricas) para que sean fcilmente identificados por personal del servicio y enfermera y se haga adecuado manejo y uso. III. Establecer controles formales en la entrega correcta y oportuna de los componentes sanguneos; (controles en la recepcin de la orden mdica, en la toma de muestra y su marcaje y entrega en el servicio transfusional) y en la preparacin de la sangre y componentes (pruebas de compatibilidad) identificacin correcta de la unidad indicando tipo de componente sanguneo, identificacin inequvoca de unidad de componente sanguneo y del paciente a quien va dirigido para asegurar la trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre para su entrega a enfermera. IV. Definir procesos de identificacin de los componentes sanguneos para evitar la confusin de las unidades y su adninistracin a paciente diferente al que le fue solicitado. 7. Registro de las transfusiones en la historia del paciente, que incluya como mnimo: la razn para la transfusin, el producto y el volumen que fue transfundido y la hora de la transfusin.

HISTORIAS CLNICA Y REGISTROS: Es la existencia y cumplimiento de procesos, que garanticen la historia clnica por paciente y las condiciones tcnicas de su manejo y el de los regidtros de procesos clnicos diferentes a la historia clnica que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios de salud.

HISTORIA CLNICA Y REGISTROSCuenta con: 1.Contrato convenio con un banco de sangre para el abastecimiento de sangre y componntes sanguneos. 2. Registro de los resultados de cada una de las pruebas y/o exmenes realizados en el servicio. 3. Registro de la informacin definida por el banco de sangre para los componentes sanguneos, previos en la aplicacin en el paciente, 4. Registro de la solicitud de reserva de sangre y sus componentes. 5. Registro de entrega de sangre y sus componentes a los servicios solicitantes. 6. Registro de pruebas pretransfusionales. 7. Informacin post-transfusional 8. Registro del informe a la Entidad Departamental o Distrital de Salud, sobre la estadstica mensualde sangre y componentes sanguneos transfundidos 9. Registro de temperaturas de neveras congelador y descongelador de plasma. Registro de incineracin de bolsas de sangre y de las unidades de sangre o hemocomponentes destacartadas.

TOMA DE MUETRAS DE LAB. CLNICOPROLAB SASSistema Gestin Calidad

Autoevaluacin Resolucin 1441 de 20013. Requisitos mnimos de habilitacin PROLAB S.A.S

FECHA:SEDE:

SERVICIOS HABILITADOS

SERVICIOS:DISTINTIVO:

SERVICIOS:DISTINTIVO:

Servicio: TOMA DE MUETRAS DEL LABORATORIO CLNICORecursos tcnicos y humanos apropiados destinados exclisivamente a la toma de muetra de origen biolgico y/o biolgicos, que sern remitidos a los laboratorios clnicos de diferentes grados de complejidad, dependan o no lega, tcnica, cientfica y administrativamente de un laboratorio clnico, con el fin de aumentar la accesibilidad y oportunidad a los usuarios que requieran exmenes clnicos, cumpliendo normas y procedimientos que para la remisin y traslado de muestras y/o pacientes. Estos servicios de toma de muestra deben estar claramente identificados con el nombre del laboratorio del cual dependan o identificar el laboratorio con el que mantegan convenio o contrato; cuando sean prestados en lugares diferentes a la localizacin del laboratorio clnico sern registrados como sedes del laboratorio clnico del cual dependen.

TALENTO HUMANO: Son las condiciones mnimas para el ejercicio profesional y ocupacional del Talento Humano asistencial de ste curso para el volumen de atencin.

CRITERIOSCNCNAAXN A TOMAR RESPONSABLEFECHAEFICACIAFECHARESPONSABLESITALENTO HUMANOBacterilogo quien lidera el sevicio y podr contar con auxiliares de laboratorio clnico o de enfermera con certificacin de formacin en toma de muestras, siempre bajo la supervisin del bacterilogo

INFRAESTRUCTURA: Son las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura de las reas asistenciales o caractersticas de ellas, que condicionen procesos criticos asistenciales.INFRAESTRUCTURACuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas. 1. Sala de espera (puede ser compartida con otros servicios ). 2. rea o cubiculo para toma de muestras con superficie de trabajo para este fin. 3. Mesn de trabajo que incluye poceta para lavado de material. En sta no debe de haber tela o madera expuesta, debe estar cubierta con materiales lavables. 4. Mesn slido para la centrifuga. 5. Lavamanos. 6. Disponibilidad de unidad sanitaria discrminada por sexo, las cuales pueden estar compartidos con otros servicios. Disponibilidad de ambiente exclusivo de aseo que incluya poceta. (Aplica para toma de muestras ubicadas en sedes independientes al laboratorio clnico). DOTACIN: Son las condiciones, suficiencia y mantenimiento de los equipos mdicos, que determinen procesos crticos institucionalesDOTACINLos equipos necesarios segn las muetras que tomen.MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS E INSUMOS: Es la existencia de procesos para la gestin de medicamentos, homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos, reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico, as como los dems insumos asistenciales que utilice la institucin incluidos los que se encuentran en los depsitos o almacenes del prestador, cuyas condiciones de seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento, control de cadena de fro, distribucin, dispensacin , uso, devolucin, seguimiento al uso y disposicin final, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios.

MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS E INSUMOSAdicional a lo exigido en todos los servicios: 1. En el servicio se cuentan con los registros y soportes de la seleccin, adquisicin recepcin tcnica y administrativa, almacenamiento, manupilacin, distrubucin, transporte y uso de los dispositivos mdicos y/o reactivos de diagnstico in-vitro, utilizados para la toma de muestras, adems tener el control de exitencias a entradas, salidas y mximos y mnimos de todos los productos y fechas de vencimiento cuando aplique.PROCESOS PRIORITARIOS: Es la existencia, socilizacin y gestin del cumplimiento de los pricipales procesos asistenciales, que condiconan directamente la prestacin con calidad y con el menor riesgo posible, en cada uno de los dervicios de salud.

PROCESOS PRIORITARIOSCuenta con : 1. Manual de toma, transporte, conservacion y remisin de muestras 2. Manual de bioseguridad ajustados a las caractersticas de la toma de muetras del laboratorio clnico. 3. Manual de gestin integral de resuidos generados en la atencin y otras actividades ajustado a las caractersticas de la Toma de Muetras del laboratorio clnico. 4. Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas. 5. Protocolo de limpieza y desinfeccin de material de vidrio. 6. Protocolo de manejo de eventos adversos o reacciones que pueden presentar los paciente antes, durante o despus de la toma de muestra. 7. Protocolo de empaque, embalaje y y transporte de muestras.HISTORIAS CLNICA Y REGISTROS: Es la existencia y cumplimiento de procesos, que garanticen la historia clnica por paciente y las condiciones tcnicas de su manejo y el de los regidtros de procesos clnicos diferentes a la historia clnica que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios de salud.

HISTORIA CLNICA Y REGISTROSCuenta con: 1. Registro diario de pacientes y exmenes solicitados. Si se realizan en medio magntico, asegurarse de que no se puedan modificar los datos. 2. Registros de temperatura del refrigerador y congelador de la nevera y el bao serolgico si aplica. 3. Registro de entrega de las muetras al laboratorio clnico: debe especificar tanto la temperatura y hora de toma como de recepcin de las muestras, con el nombre de la persona que la entrega y quien la recibe. 4. Registro o copia de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del laboratorio y de las persona que los realiz. 5. Los resultados de los exmenes remitidos deben ser entregados al paciente con el nombre del laboratorio clnico y la persona que lo realiz. 6. Contrato o convenio con el o los laboratorio (s) de referencia.

LAB BAJA, MED, ALT COMPLEJIDADPROLAB SASSistema Gestin Calidad

Autoevaluacin Resolucin 1441 de 20013. Requisitos mnimos de habilitacin PROLAB S.A.S

FECHA:SEDE:

SERVICIOS HABILITADOS

SERVICIOS:DISTINTIVO:

SERVICIOS:DISTINTIVO:

Servicio: LABORATORIO CLNICO BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDADServicio en el cual se realizan los procedimientos de baja, median y/o alta complejidad; de anlisis de especmenes biolgicos de origen humano, como apoyo a las actividades de diagnstico, prevencin, tratamiento, seguimiento, control y vigilancia de las enfermedades. Un servicio de laboratorio clnico independiente o dependiente puede comportarse como un servico de toma de muestra cuando remite muetras a un laboratorio de referencia para el procesamiento de muestras de exmenes que no realice, caso en el cual debe registrar el servicio de toma de muestras y cumplir con los requisitos exigidos para el servicio de toma de muestras. Se clasificarn en bajo, mediano y alto grado de complejidad, de acuerdo al nivel de especializacin de las pruebas, exmenes y procedimientos que se realicen, el talento humano, administrativo, de infraestructura fsica y tecnolgica del que dispongan. Laboratorio dependiente: Es aqul que desde el punto de vista institucional, patrimonial, administrativo laboral, tcnico, cientfico, presupuestal y financiero, constituye una unidad integral con la institucin a la cual pertenece. Laboratorio Independiente: Es aquel que ostenta patrimonio propio e independiente, autonoma administrativa, presupuestal y financiera y cuenta con la direccin y orientacin autnoma, presentando sus servicios al pblico en general o a la institucin que lo solicite. El grado de complejidad del laboratorio clnico ser: De alta complejidad cuando el prestador oferte uno ms exmenes de nivel 3 segn la clasificacin del acuerdo 029 de 2011 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. De mediana complejidad si ms del 20% de la oferta de los exmenes procesados en el laboratorio clnico son 2 nivel conforme a lo previsto en el acuerdo 029 de 2011, o la norma que la modifeque, adicione o sustituya y Ser de baja si la oferta de los exmenes procesados en el laboratorio clnico es igual o superior al 80% de los exmenes definidos en el nivel 1 conforme a lo previsto en el acuerdo 029 de 2011, o la norma que la modifique, adicione o sustituya.

TALENTO HUMANO: Son las condiciones mnimas para el ejercicio profesional y ocupacional del Talento Humano asistencial de ste curso para el volumen de atencin.

CRITERIOSCNCNAAXN A TOMAR RESPONSABLEFECHAEFICACIAFECHARESPONSABLESITALENTO HUMANOCuenta con bacteriolgo o mdico; ste ltimo, con especializacin en patologa clnica,o en una de las reas del laboratorio clnico, adems, podrn contar con personal profesional con certificado de la formacin en la competencia del las actividades relacionadas con el alboratorio clnico y con auxiliar (es)de laboratorio clnico. Si el laboratorio ofrece servicios especializados en algn rea, cuenta adems de lo anterior con bacterilogos especializados o con certificado de la formacin de en la competencia del procesamiento de las tcnicas especializadas ofertadas en este laboratorio.En los servicios de hospitalizacin, urgencias y quirrgicos, la enfermera los auxiliares de enfermera cuentan con certificado de la formacin en la competencia de la toma de muestra de la toma de muestra de los pacientes del servicio.Si el servicio se presta en zonas dispersas, el personal puede ser manejado en disponibilidad siempre y cuando garantice oportunidad en la respuesta al llamado.Si ofrece el servicio dentro de una oferta de transplante de rganos, debe contar con certificacin de formacin en el manejo de sistemas de genes ligados codominantes.

INFRAESTRUCTURA: Son las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura de las reas asistenciales o caractersticas de ellas, que condicionen procesos criticos asistenciales.INFRAESTRUCTURACuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas: 1. Sala de espera (puede ser compartida con otros servicios) 2.Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo, que pueden sser compartidas con otros servicios. Para el caso de profesionales independientes, se acepta unidad sanitaria de uso mixto. 3. rea de recepcin de muestras, informacin y entrega de resultados. 4. Ambiente tcnico de procedimientos que debe contar con las siguientes caractersticas: -Secciones o reas separadas e identificadas. -rea administrativa. -Mesones de trabajo. -Ducha manual o lavaojos. - Lavamanos. -Espacio para lavado de material. -Disponibilidad de ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta. -Iluminacion natural y/o artificial -Ventilacin natural y/o artificial.Mediana y alta complejidad; Adems de los ambientes, reas o espacios y caractersticas del laboratorio de baja complejidad cuenta con: 1. Ambiente administrativo independiente del ambiente tcnico. 2. Ambiente independiente del ambiente tcnico para realizar el proceso de esterilizacin, con mesn de trabajo que incluye poceta para el lavado de elementos. (No se exigir cuando la institucin cuente con central de esterilizacin que garantice el servicio). 3. Depositos de materiales y reactivos 4. Ambiente exclusivo para micriobiologa. Ambiente para metodologas radioctivas En caso de realizar este tipo de pruebas se debe contar con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida po la Autoridad Reguladora Nuclear.DOTACIN: Son las condiciones, suficiencia y mantenimiento de los equipos mdicos, que determinen procesos crticos institucionalesDOTACINBaja, mediana y alta xcomplejidad Todos los laboratorios clnicos debern tener los equipos manuales, semi-automatizados o automatizados necesarios para los procedimientos que realicen.Alta complejidad 1. Si procesa muestras para el anlisis de bacterias anaerobias y de micosis subcutneas Y/o profundas, cuenta con cmara de flujo laminar. 2. Si ofrece estudios por tcnica de biologa molecular, segn los mtodos utilizados, cuenta con: -Cmara de aire de flujo laminar. -Termociclador automtico. 3. Si ofrece estudios de gennetica, cuenta con: -Incubadora C02 con sus tanques y manmetro. -Equipo para microfotografa. -Esteroscopio. Equipo de filtracin de medios.MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS E INSUMOS: Es la existencia de procesos para la gestin de medicamentos, homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos, reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico, as como los dems insumos asistenciales que utilice la institucin incluidos los que se encuentran en los depsitos o almacenes del prestador, cuyas condiciones de seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento, control de cadena de fro, distribucin, dispensacin , uso, devolucin, seguimiento al uso y disposicin final, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios.

MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS E INSUMOSAdems de lo definido en toma de muestras y todos los servicios 1. En el servicio de atencin extramural, de acuerdo con los servicios que que ofrezca, el laboratorio clnico deber disponer de reactivo para la prueba de tamizaje. Adems cumplirn con la normatividad vigente en reactivo vugilancia.PROCESOS PRIORITARIOS: Es la existencia, socilizacin y gestin del cumplimiento de los pricipales procesos asistenciales, que condiconan directamente la prestacin con calidad y con el menor riesgo posible, en cada uno de los dervicios de salud.

PROCESOS PRIORITARIOSCuenta con : 1. Programa de control de calidad interno y externo y sus respectivos manuales. 2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas documentadas. 3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras. 4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin. 5. Manuales de manejo y limpieza de equipos. 6. Manual de esterilizacin si aplica 7. Los manuales cuentan con registro de la socilizacin de los mismos realizada a todo el personal, se revisan cada ao y las actualizaciones estn documentadas. 8. Protocolos que incluyan acciones en radioproteccin, tcnica radiogica, calidad de la imagen, vigilancia epidemiolgica, vigilancia radiolgica, establecidos por la institucin. 9. Cuando el laboratorio cuente con un servicio de tomas de muestra, aplica lo de este servicio. 10. Se reporten y se envian las muestras con resultodos relacionados con patologas de obligatoria notificacin al Laboratorio de Salud Pblica, de acuerdo con las guas, protocolos de Vigilancia en Salud Pblica. 11. Si el laboratorio clnico ofrece inmunologa en transplantes debe garantizar atencin 24 horas para los procesos de donacin y trasplante.HISTORIAS CLNICA Y REGISTROS: Es la existencia y cumplimiento de procesos, que garanticen la historia clnica por paciente y las condiciones tcnicas de su manejo y el de los regidtros de procesos clnicos diferentes a la historia clnica que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios de salud.

HISTORIA CLNICA Y REGISTROAdicional a lo exigido en toma de muestras, cuenta con: 1. Registro estadstico mensual, por seccin y turno de pacientes, exmenes ordenados y pruebas realizadas. 2. Registro de validacin de pruebas y ensayos. 3. Formato de reporte de resultados. 4. Registro de control de calidad interno t externo. 5. Todos los registros y documentacin del laboratorio clnico, incluyendo los resultados del contorl de calidad interno y externo, deben mantenerse en archivo de gestin un ao y en archivo central durante el tiempo contemplado por la normatividad de historia clnica vigente . 6. Cuando el laboratorio clnico cuente con toma de muestras deber cumplir lo relacionado con ese servicio.

TAMIZACIN DE CUELLO-UTERINOPROLAB SASSistema Gestin Calidad

Autoevaluacin Resolucin 1441 de 20013. Requisitos mnimos de habilitacin PROLAB S.A.S

FECHA:SEDE:

SERVICIOS HABILITADOS

SERVICIOS:DISTINTIVO:

SERVICIOS:DISTINTIVO:

Servicio: TAMIZACIN DE CNCER DE CUELLO UTERINOEs aqul servicio que cuenta con los recursos tcnicos, humanos y de infraestructura, apropiados destinados a pruebas de tamizacon como: Toma de muestra de tejido de tejido de cuello del tero, para ser anlizada posteriormente en el laboratorio, con el fin de detectar la presencia de clulas anormales o cancerosas, pruebas ADN7VPH y/o tcnicas de inspeccin visual. Estos servicios deben estar claramente identificados con el nombre del laboratorio del cual dependan o identificar al alboratorio con el que mantegan convenio o contrato. Cuando sean prestados en lugares diferentes a la localizacin del laboratorio clnico sern registrados como sedes del laboratorio del cual dependen y se declararn cuando no dependan administrativamente de un laboratorio clnico no se encuentren dentro de la misma edificacin. Cuando se realicen tomas de muestra en reas extramurales, debern garantizar el cumplimiento de los estndares aqu definidos. Este servicio se regir por lo definido en la Resolucin 412 de 2000 y 4505 de 2012 o las que la modifiquen adicionen o sustituyan.

TALENTO HUMANO: Son las condiciones mnimas para el ejercicio profesional y ocupacional del Talento Humano asistencial de ste curso para el volumen de atencin.

CRITERIOSCNCNAAXN A TOMAR RESPONSABLEFECHAEFICACIAFECHARESPONSABLESITALENTO HUMANOPara toma de citologa de cuello uterino, cuenta con mdico enfermera auxiliar de enfermera sta ltima slo en aquellos lugares sonde se demuestre que no existe mdico ni enfermera, adicionalmente certifica entrenamiento en la realizacin del procedimiento. Para la toma de citologa de cuello uterino ms prueba de ADN VPH, se cuenta con Mdico Enfermera Auxiliar de enfermera. sta ltima solo podr realizar el procedimiento en los sitios donde se demuestre que no existe enfermera ni mdico, adicionalmente certifica la formacin en el procedimiento. Para la tcnica VIA VILI solo podr ser realizada por Mdico o Enfermera.INFRAESTRUCTURA: Son las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura de las reas asistenciales o caractersticas de ellas, que condicionen procesos criticos asistenciales.INFRAESTRUCTURAToma de muestra ginecolgicas, cuenta con las siguientes caractersticas: 1. Ambiente fsico independiente delimitado. 2. Unidad sanitaria. Ventilacin e iluminacin natural y/o artificial.DOTACIN: Son las condiciones, suficiencia y mantenimiento de los equipos mdicos, que determinen procesos crticos institucionalesDOTACIN Cuenta con: 1. Camilla con estribos 2. Lmpara de cuello de cisne o su equivalente 3. Escalerillas 4. Mesa para dispositivos 5. Bata para el pacienteMEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS E INSUMOS: Es la existencia de procesos para la gestin de medicamentos, homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos, reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico, as como los dems insumos asistenciales que utilice la institucin incluidos los que se encuentran en los depsitos o almacenes del prestador, cuyas condiciones de seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento, control de cadena de fro, distribucin, dispensacin , uso, devolucin, seguimiento al uso y disposicin final, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios.

MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS E INSUMOSAdicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con: 1. Un espculo puede ser desechable o reutilizable siempre y cuando se garantice el proceso de esterilizacin y posibilidad de contar con opciones de tamaos. 2. Citofijador especial para clulas. La laca no es un citofijador. 3. Cepillo endocervical, esptula, aspticos y desechables. 4. Lmina porta objetos. 5. Lpiz de grafito o de punta de diamante para rotular el el extremo de la lmina. 6. Kist de toma de de pruebas de ADN-PVH cuando se oferten. 7. Gradillas que garanticen el almacenamiento de las muestras. 8. De acuerdo con la oferta se deber contar con la dotacin definida en el protocolo de atencin. PROCESOS PRIORITARIOS: Es la existencia, socilizacin y gestin del cumplimiento de los pricipales procesos asistenciales, que condiconan directamente la prestacin con calidad y con el menor riesgo posible, en cada uno de los dervicios de salud.

PROCESOS PRIORITARIOSCuenta con: 1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras. 2. Control de calidad de las muetras tomadas. Procedimiento de control y entrega de resultados.HISTORIAS CLNICA Y REGISTROS: Es la existencia y cumplimiento de procesos, que garanticen la historia clnica por paciente y las condiciones tcnicas de su manejo y el de los regidtros de procesos clnicos diferentes a la historia clnica que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios de salud.

HISTORIA CLNICA Y REGISTROSCuenta con: 1. Registro diario de muestras tomadas. 2. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del laboratorio de procesamiento o lectura de la muestra y de la persona que los realiz. 3. Contrato o convenio con o los laboratorio (s) de referencia. Registro de control de calidad de la toma de muestras y medidas correctivas.

LAB CITOLOGAS PROLAB SASSistema Gestin Calidad

Autoevaluacin Resolucin 1441 de 20013. Requisitos mnimos de habilitacin PROLAB S.A.S

FECHA:SEDE:

SERVICIOS HABILITADOS

SERVICIOS:DISTINTIVO:

SERVICIOS:DISTINTIVO:

Servicio: LABORATORIO DE CITOLOGAS CERVICO-UTERINASServicio en el cual se realiza el anlis de las muestras de citologa cervico-uterinas.

TALENTO HUMANO: Son las condiciones mnimas para el ejercicio profesional y ocupacional del Talento Humano asistencial de ste curso para el volumen de atencin.

CRITERIOSCNCNAAXN A TOMAR RESPONSABLEFECHAEFICACIAFECHARESPONSABLESITALENTO HUMANOCuenta con mdico especialista en patologa o citotecnlogo o citohistotecnlogo o citlogo. Si la lectura de citologas es realizada por citotecnlogo o citohistotecnlogo, o citlogo, siempre de debe contar con con la supervicin de un patlogo quien har el control de calidad.INFRAESTRUCTURA: Son las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura de las reas asistenciales o caractersticas de ellas, que condicionen procesos criticos asistenciales.INFRAESTRUCTURACuenta con los siguientes ambientes, reas, espacios y caractersticas. 1. rea de recepcin de muestras, y entrega de resultadosAmbiente tcnico para microscopia que cuenta con: 1. Lavamanos 2. Mesones de trabajo que incluye poceta para la coloracin 3. Disponibilidad de ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta 4. Iluminacin natural y/o artificial Ventilacin natural y/o artificial.DOTACIN: Son las condiciones, suficiencia y mantenimiento de los equipos mdicos, que determinen procesos crticos institucionalesDOTACINCuenta con: 1. Microscopio binocular 2. Bateria para coloracin 3. Elementos para archivar lminasMEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS E INSUMOS: Es la existencia de procesos para la gestin de medicamentos, homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos, reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico, as como los dems insumos asistenciales que utilice la institucin incluidos los que se encuentran en los depsitos o almacenes del prestador, cuyas condiciones de seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento, control de cadena de fro, distribucin, dispensacin , uso, devolucin, seguimiento al uso y disposicin final, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios.

MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS E INSUMOSAplica lo de todos los serviciosPROCESOS PRIORITARIOS: Es la existencia, socilizacin y gestin del cumplimiento de los pricipales procesos asistenciales, que condiconan directamente la prestacin con calidad y con el menor riesgo posible, en cada uno de los dervicios de salud.

PROCESOS PRIORITARIOSCuenta con: 1. Programa de control de calidad interno y externo y sus respectivos manuales. 2. Anlisis de los reportes de control de calidad y toma de medidas correctivas documentadas. 3. Manual de toma, transporte y remisin e muestras. 4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin 5. Manual de esterilizacin cuando lo requiera.Si ofrece toma de muestras de citologas cervico-uterinas cumple con lo definido en toma de muestras de citologa cervico-uterina. Cuenta con: 1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras. 2. Protocolo de transporte de muestras. Protocolo que defina el procedimiento para el cumplimiento obligatorio de de las acciones realizadas para el control de calidad externo realizado por los laboratorios de salud pblica.

HISTORIAS CLNICA Y REGISTROS: Es la existencia y cumplimiento de procesos, que garanticen la historia clnica por paciente y las condiciones tcnicas de su manejo y el de los regidtros de procesos clnicos diferentes a la historia clnica que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios de salud.

HISTORIA CLNICA Y REGISTROSCuenta con: 1. Registro diario de muestras recibidas. 2. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del laboratorio de citologa cervico-uterina y de la persona que los realiz. 3. Contrato o convenio con el o los laboratorio (s) de referencia. 4. Formato de reporte de resultados 5. Registro de control de calidad interno y externo. 6. Registro de temperatura del bao de flotacin, horno, nevera y cualquier otro que le aplique. Todos los registros, documentacin, y lminas deben mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el tiempo contemplado por la normatividad vigente.

LAB HISTOTECNOLOGAPROLAB SASSistema Gestin Calidad

Autoevaluacin Resolucin 1441 de 20013. Requisitos mnimos de habilitacin PROLAB S.A.S

FECHA:SEDE:

SERVICIOS HABILITADOS

SERVICIOS:DISTINTIVO:

SERVICIOS:DISTINTIVO:

Servicio: LABORATORIO DE HISTOTECNOLOGAServicio donde se realizan preparados, montajes y se observan tejidos de origen humano con microscopios pticos, como paso previo necesario para que el material de estudio pueda ser examinado por el patlogo.

TALENTO HUMANO: Son las condiciones mnimas para el ejercicio profesional y ocupacional del Talento Humano asistencial de ste curso para el volumen de atencin.

CRITERIOSCNCNAAXN A TOMAR RESPONSABLEFECHAEFICACIAFECHARESPONSABLESITALENTO HUMANOCuenta con mdico especialista en patologa quien lidera el servicio, puede contar con citohistotecnlogo histotecnlogoINFRAESTRUCTURA: Son las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura de las reas asistenciales o caractersticas de ellas, que condicionen procesos criticos asistenciales.INFRAESTRUCTURACuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados y sealizados con las siguientes caractersticas. 1. rea de recepcin de muestras, y entrega de resultados. 2. Ambiente tcnico de procedimientos que cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados y sealizados con las siguientes caractersticas: -rea para histotecnologia. -Ducha manual o lavaojos. -Lavamanos -Mesones de trabajo -Iluminacin natural y/o artificial. -Ventilacin natural y/o artificial -rea independiente para lavado.DOTACIN: Son las condiciones, suficiencia y mantenimiento de los equipos mdicos, que determinen procesos crticos institucionalesDOTACINCuenta con: 1. Procesador de tejidos, 2. Dispensador de parafina, 3. Bao de flotacin, 4. Horno y batera de coloracin. 5. Elementos para archivo de bloques de parafina Micrtomo de cuchillas. MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS E INSUMOS: Es la existencia de procesos para la gestin de medicamentos, homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos, reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico, as como los dems insumos asistenciales que utilice la institucin incluidos los que se encuentran en los depsitos o almacenes del prestador, cuyas condiciones de seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento, control de cadena de fro, distribucin, dispensacin , uso, devolucin, seguimiento al uso y disposicin final, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios.

MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS E INSUMOSAplica a lo de todos los servicios.PROCESOS PRIORITARIOS: Es la existencia, socilizacin y gestin del cumplimiento de los pricipales procesos asistenciales, que condiconan directamente la prestacin con calidad y con el menor riesgo posible, en cada uno de los dervicios de salud.

PROCESOS PRIORITARIOSCuenta con: 1.Programa de control de calidad interno y externo y sus respectivos manuales. 2. Anlisis de los reportes de control de calidad y toma de medidas correctivas documentadas. 3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.Si ofrece toma de muestras de citologas cervico-uterinas, cuenta con: 1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras. Protocolo de transporte de muestras.HISTORIAS CLNICA Y REGISTROS: Es la existencia y cumplimiento de procesos, que garanticen la historia clnica por paciente y las condiciones tcnicas de su manejo y el de los regidtros de procesos clnicos diferentes a la historia clnica que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios de salud.

HISTORIA CLNICA Y REGISTROSCuenta con: 1. Registro diario de muestras recibidas. 2. Formato de Reporte de resultados 3. Registro de Control de Calidad 4. Registro de temperatura del bao de flotacin y horno. Todos los registros, documentacin, lminas y bloques de parafina del laboratorio deben mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el periodo contemplado por la normatividad vigente.

LAB PATOLOGAPROLAB SASSistema Gestin Calidad

Autoevaluacin Resolucin 1441 de 20013. Requisitos mnimos de habilitacin PROLAB S.A.S

FECHA:SEDE:

SERVICIOS HABI