2 018

LLICÈNCIES AutomobilismeCOMPETIDOR

CompetidorIndividual(CI). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160e

Escuderia(EC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .600e

CompetidorComercial(CC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.865e

CòpiaCompetidor(CP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80e

CONDUCTOR

*Elsesportistesquesurtinal’estrangerinotinguinllicènciainternacionalhaurandecontractarobligatòriamentl’assegurançaderepatriació.

Pilot(P). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .350e

PilotCircuits(PC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .350e

PilotJúniorAutocròs(13-16anys)(PJA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135e

PilotRestringida(PR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135e

PilotRestringidaCircuits(PRC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135e

COPILOT

Copilot(CO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195e

CopilotRestringit(COR). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135e

Tram

etre

:.Orig

inal

.i.cò

pies

.a.la

.FC

A./

.Con

sell.

de.C

ent,.

445,

.1º,

.1a.

Esc .

.A.-

.080

13.B

ARC

ELO

NA

.-.T

el ..9

3.24

5.29

.96.

-.ht

tp://

ww

w .fc

a .es

.-.E

-mai

l:.w

ebm

aste

r@fc

a .ca

t

DATA SOL·LICITUD FORMA DEPAGAMENT METÀL·LIC XEC VISA

TransferènciaBancària(adjuntarcòpia)BancoSantanderES4200490498792610706451

SIGNATURA SOL·LICITANT

IMPORT TOTAL Escuderia Codi

FEDERACIÓ CATALANA D’AUTOMOBILISMESol·licitud de Llicència - Homologada per la R.F.E. de A.(Enviardocumentacióalmenys15diesabansdelaprova) FOTO

LLICÈNCIES ESPECIALS

*Lesassistènciesiserveisprofessionalsquesurtinal’estrangerhaurandecontractarobligatòriamentl’assegurançaderepatriació.

ServeisProfessionals(SP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85e

Assistència(AS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120e

Federat(FD). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120e

VARIS

Llicènciaambpseudònim. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Dretsdobles

Còpiaperpèrdua(DP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70e

CanviaLlicènciadeClasse

Superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DiferènciaTarifa

*Remetrellicènciaclasseinferior.

Igualoinferiortarifa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15e

Coberturaopcionalesportistes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176e

Coberturaopcionalrestallicències. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80e

AssegurançaRepatriació. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125e

PERMÍS DE PARTICIPACIÓ

Datainomdel’esdeveniment. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pilot(PPP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135e

Copilot(PPC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95e

EnergiesalternativesPilot(EAP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50e

EnergiesalternativesCopilot(EAC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50e

IMPORTANT: Peralatramitaciódequalsevolllicènciaésnecessàrialacomplimentaciódetoteslesdadesil’enviamentdeladocumentacióqueesdetallaaldors.Elsol·licitantésl’únicresponsabledel’autenticitatdelesmateixes.

(*) COGNOMS

(*) DNI

(*) DOMICILI, CARRER

(*) A/E (Adreça electrònica)

(*) NOM

(*) DATA DE NAIXEMENT (*) EDAT ACTUAL (*) SEXE (F/M)

(*) NÚM./PIS (*) POBLACIÓ (*) PROVÍNCIA (*) CP

(*) TELÈFON (*)

Cam

ps o

blig

ato

ris.

CONSENTIMENT TRACTAMENT DE DADES PERSONALS PER A LA TRAMITACIÓ DE LA LLICÈNCIA FEDERATIVAEnrenúnciadelmeupropifur,acceptoiemsotmetoenexclusivaal’arbitratgedelTribunald’ArbitratgeEsportiudeCatalunyaperalaresoluciódelsconflictesilitigisquepuguinsorgirsobrematèriesdelliuredisposicióendretamblaFEDERACIÓ CATALANA D’AUTOMOBILISME,enendavantla FCAambsubjeccióalsEstatutsireglamentsdelTAECilanormativavigentaplicable.D’acordambelqueestableixlaLleiOrgànica15/1999,de13dedesembre,deProtecciódeDadesdeCaràcterPersonal,l’informemquelessevesdades,recollidesenelsegüentformulari,seranincorporadesaunfitxersotalaresponsabilitatdelaFCA,pertald’atendreelscompromisosderivatsdelarelacióquemantenimambvostè.Lanegativaafacilitarlesdadessol·licitadesportaràcomaconseqüèncialaimpossibilitatdetramitarlasevallicènciafederativa.Potexercirelsseusdrets,d’accés,rectificació,cancel·lació,ioposiciómitjançantunescritalanostraadreça:C/CONSELLDECENT,445ESC.A1r-1a,-08013-BARCELONA.Mentrenoenscomuniquielcontrari,entendremquelessevesdadesnohanestatmodificades,queescomprometanotificar-nosqualsevolvariacióiquetenimelseuconsentimentperuti-litzar-lesamblafinalitatdepodertramitarlacorresponentllicènciafederativa,inscripcióiparticipacióencompeticionsiesdevenimentsesportius,publicarresultats,tramitarl’assegurançaobligatòriacorresponentperpoderparticiparenlescompeticionsalesqualsdesitgiinscriure’s,aixícomqualsevolaltrafinalitatrelacionadaamblapràcticaesportiva.Tambésol·liciteml’autoritzacióperpodercedirlessevesdades(nom,cognoms,DNIinúm.llicènciafederativa)alsclubsorganitzadorsafiliatsalaFCA.Atèsqueeldretalapròpiaimatgeésreconegutenl’article18.1delaConstitucióespanyolaiestàregulatperlaLleiorgànica1/1982,de5demaig,sobreeldretal’honor,alaintimitatpersonalifamiliarialapròpiaimatge,laFCAl’informaquepodempublicarlessevesimatges,obtingudesdurantlasevaparticipacióenlesdiferentsactivitats,alapàginaweb,xarxaso-cial,dossierinformatiu,revistaoqualsevolaltramitjàelectrònicodepremsaescritaiaudiovisualtantdelaFCAcomdetercers,isensequetalscaptacionstinguinfinalitatspublicitàries,comercialsodenaturalesaanàloga.D’acordambelqueestableixlaLlei34/2002,deServeisdelaSocietatdelaInformacióielComerçElectrònicenelseuarticle21sol·licitemelsseuconsentimentperrealitzarcomunicacionspublicitàriesd’ofertesopromocionscomercialsipublicitatdelsnostresproductesiserveispercorreuelectrònicoperqualsevolaltremitjàdecomunicacióelectrònicaequivalent.

HellegitiacceptorebreinformacióperpartdelaFCA. HellegitinodesitjorebreinformacióperpartdeFCA.Apartirdelasignaturadelpresentformularivostèautoritzaexpressamenteltractamentdelessevesdadesdecaràcterpersonalielseuhistorialclínic,aixícomlacessiódelesdadesperalafinalitatespecificadaanteriorment,perpartdelaFCA.

-FCA-Llicencia_Auto_2018.indd 1 19/12/17 14:02

DOCUMENTACIÓ NECESSÀRIA PER A L’EXPEDICIÓ DE LA LLICÈNCIA

LLICÈNCIES DE COMPETIDORS • COMPETIDOR INDIVIDUAL -FotocòpiadeDNI. -FotografiaoriginalmidaDNI. • ESCUDERÍA -CòpiadelsEstatuts. -Còpiadeldocumentqueacreditielregistred’asscociacionsesportives. -EscritonconstinelsnomsiDNIdelespersonesalesqueelsseranadjudicadeslescòpies. • COMPETIDOR COMERCIAL -Còpiadeldocumentacreditatiudel’empresaautoritzantlasol·licitud. -EscritonconstinelsnomsiDNIdelespersonesalesqueelsseranadjudicadeslescòpies. • CÒPIA COMPETIDOR -FotocòpiadeDNI.

LLICÈNCIES DE CONDUCTOR• PILOT, PILOT RESTRINGIDA, PILOT CIRCUITS, PILOT RESTRINGIDA CIRCUITS -FotocòpiadelDNI. -Fotocòpiadelcarnetdeconduirenvigor. -FotografiaoriginalmidaDNI. -Certificatmèdic(segonsnormativaFIA). • PILOT JÚNIOR AUTOCRÒS -FotocòpiadelDNI. -FotografiaoriginalmidaDNI. -Certificatmèdic(segonsnormativaFIA). -Autorizacióparesotutorsperescritiambsignaturalegalitzadadavantnotarioreconegudaperunaentitatbancària.

LLICÈNCIES COPILOT • COPILOT, COPILOT RESTRINGIT -FotocòpiadelDNI. -FotografiaoriginalmidaDNI. -Certificatmèdic(segonsnormativaFIA).

LLICÈNCIES ESPECIALS • SERVEIS PROFESSIONALS -FotocòpiadelDNI. -FotografiaoriginalmidaDNI. -Certificatqueacreditilasevacondicióprofessional. • ASSISTÈNCIA, FEDERAT -FotocòpiadelDNI. -FotografiaoriginalmidaDNI.

PERMISOS • PERMÍS DE PARTICIPACIÓ -FotocòpiadelDNI. -Fotocòpiadelcarnetdeconduir. -Autoritzaciópaternaodeltutor,ambsignaturalegalitzadadavantnotarioreconegudaperentitatbancariaiDNIdelpareotutor(menors

de18anys). -Certificatmèdic(segonsnormativaFIA).

MOLT IMPORTANT:Toteslesdadesdelapresentsol·licituds’haurandecomplimentaramblletraclaraillegible.PeramésinformacióTelf.932452996

-FCA-Llicencia_Auto_2018.indd 2 19/12/17 14:02