PaNCE
Mercredi Intensif
PaNCE
Hemorragia Cerebral Espontnea
Epidemiologia
10-15% dos Strokes
Mortalidade em 30 dias 35-52% (1/2 nos primeiros 2 dias)
Localizao
50% profundos
35% lobar
10% cerebelar
6% tronco cerebral
Mortalidade em 1 ano
51% em sangramentos profundos
57% nas lobares
42% nas cerebelares
65% em tronco cerebral
Sobreviventes em 1 ano 38%
67.000 pacientes EUA em 2002 apenas 20% funcionalmente
independentes aps 6 meses do evento
Hemorragia Intracerebral Espontnea
Classificao
Primria 78-80%
Ruptura dos pequenos vasos (HAS, Microangiopatia amilide)
Secundria minoria dos casos
Associao com anormalidades vasculares (aneurismas, MAV),
tumores, alteraes da coagulao.
Incidncia
Aumento com a idade
Mais comum em homens
Mais comum em negros e nipnicos
Baixos nveis educacionais
Baixos nveis de colesterol
Fatores de Risco
HAS
Idade
Tabagismo
lcool
Anticoagulao
Baixos nveis de colesterol
Fatores genticos (mutao da subunidade do Fator XIII)
Angiopatia amilide
Outras Causas
MAV
Aneurismas
Angioma cavernoso
Angioma venoso
Trombose de seio venoso
Neoplasia cerebral
Coagulopatia
Vasculite
Uso de cocana ou lcool
Transformao hemorrgica
Encefalopatia hipertensiva
Sepse
Moya-Moya
Hemorragia Intraventricular primria
(Trauma*)
HIP Hipertensiva
Ruptura espontnea das aa. perfurantes
Localizaes mais frequentes:
Gnglios da base (putmen, tlamo);
Ponte
Cerebelo
Outros locais pulga atrs da orelha!
Discrasia? Neoplasia? MAV?
Logo a sintomatologia...
Efeito de massa expanso!
HIP
Angiopatia Amilide Cerebral
Microangiopatia congoflica pela histopatologia
Talvez a maior causa de HIP lobar no idoso
Mltiplos episdios de hemorragias parenquimatosas durante meses
ou anos
Quadro Clnico
Em geral ao despertar ou stress
Ponto fundamental progresso
Reconhecimento e diagnstico rpidos
Dficit sbito com progresso em minutos a horas
Incomum no AVEi e raro na HSA
Edema perilesional com 12-72 horas
Cefalia
Mais comum na HSA do que no AVEi
Vmitos, hipertenso Hipertenso Intracraniana
Clnica sozinha insuficiente! Imagem
Preditores de Mortalidade
Em 6 meses: 23-58%
Baixa ECG
< 9 ou 9
Volume do hematoma
Como estimar?
>90ml ou < 30ml (supratentorial)
> 3cm (infratentorial)
Hemoventrculo
Prognstico
Principais (mortalidade 30 dias):
Volume da hemorragia intracraniana (HIC)
Escala de Coma de Glasgow na admisso
Hidrocefalia
Localizao - lobar
Progresso do hematoma
Bom prognstico nas mdias e grandes HIC:
Localizao cortical
Disfuno neurolgica leve
Baixos nveis de fibrinognio
Marcadores clnicos e laboratoriais de prognstico
Glicemia
TAX > 37,5oC
INR
Neutrofilia
Fibrinognio
Metaloproteinases 3 e 9
Fibronectina -c
Interleucina -6
Fator de necrose tumoral - (alfa)
Admisso: Informaes Importantes
Hora do incio dos sintomas crucial!
Trauma?
HAS
AVE prvio (isqumico ou hemorrgico)
DM
Tabagismo
Alcoolismo
Uso de drogas (cocana)
Uso de antiagregante ou cumarnico
Das associadas a discrasia sangunea (p.ex. das hematolgicas,
cirrose, etc.)
Diagnstico
TC de crnio sem contraste na fase aguda do evento
Limitaes:
Infratentorial
tronco
Outros:
Lobar? Idade < 45 anos?Hemoventrculo solitrio?Sem HAS?
RNM e suas variaes, arteriografia, etc. para investigao da
etiologia do sangramento
HDA e HPP (trauma? Anticoagulao? Drogas? Da hematolgica)
Hemorragia Intracraniana: Imagem
Tomografia computadorizada vs. Ressonncia Magntica de crnio
Angiografia
HSA; Calcificaes anormais; malformao vascular bvia; sangramento
em topografia incomum (p.ex. fissura silviana); pacientes sem causa
bvia de sangramento (p.ex. hemoventrculo isolado)
Hemorragia lobar
Hemoventrculo isolado
HSA associada
Sangramentos recorrentes
Pacientes sem histrico de HAS
Pacientes com 45 ou menos anos
Causa primria desconhecida e que sero submetidos a cirurgia
E se ainda assim aps arteriografia normal houver a suspeita de
hemorragia secundria? Repetir arteriografia com 2-4 semanas aps
resoluo do hematoma
Tratamento Clnico
Sangramento relacionado a heparina
Protamina 1mg para cada 100 UI de heparina (dose mxima no deve
exceder 50mg (em infuso < 5 mg/min) cuidado com hipotenso!
Se heparina suspensa h 30-60 min: 0,5-0,75 mg protamina / 100UI
heparina
Se suspensa h 60-120 min: 0,375-0,5 mg protamina / 100UI
heparina
Se suspensa h mais de 120 min: 0,25-0,375 mg protamina / 100UI
heparina
Tratamento Clnico
Sangramento em usurios de antiagregantes plaquetrios (AAS)
PATCH (em andamento)
Tratamento Clnico
Sangramento relacionado a cumarnico
Vitamina K + plasma fresco (15-20 ml/Kg)
Caso risco de sobrecarga de volume utilizar Complexo
Protrombnico
Fator VII recombinante ativado?
Tratamento Clnico
Sangramento aps tromblise
Plaquetas e crioprecipitados
Concentrado de fibrinognio?
Fator VII recombinate ativado
At o consenso de 2007 no estava bem estabelecido
Hoje FAST trial
Tratamento Clnico
Controle da PA
ATACH e INTERACT
Hoje INTERACT 2 (em andamento)
Uso de agentes hiperosmolares no devem ser utilizados de
rotina
Anticonvulsivante profiltico
4,6-8,2%
CHANT
Controle da Presso Arterial
Profilaxia da Trombose Venosa Profunda (3,7-40%)
Evoluo Clnica
Acompanhar aparecimento de: expanso do hematoma, edema
perilesional, isquemia, hidrocefalia e aparecimento de
hemoventrculo
Maior risco de epilepsia sem crise clnica (estado de mal no
convulsivo) 30%
Em especial pacientes com Escore NIHSS elevado, nas hemorragias
lobares, e a presena de desvio da linha mdia
Evoluo Clnica
Exame neurolgico seriado
Balano hdrico rigoroso 4/4 horas
Curva trmica tratar hipertermia nos casos agudos
Pacientes com maior risco de hipertermia hemoventrculo
Diagnstico e tratamento precoce de infeces
Coleta de material biolgico racional e antibitico respeitando
origem do paciente, tempo de internao (flora hospitalar)
Rotina laboratorial objetivos:
Controle rigoroso da glicemia (< 150mg/dl), do sdio, do Mg,
pO2, pCO2
TC de crnio
De urgncia caso piora sbita
De rotina em casos selecionados (p.ex: pacientes de risco de
hidrocefalia)
Hemorragia Intracraniana:
Tratamento Cirrgico
Algoritmo para definio do tratamento cirrgico da HIC
espontnea
1. Supratentorial?
2. Caso supra superficial ( 3cm dimetro;
Compresso tronco cerebral;
Hidrocefalia aguda.
Hemorragia Intracraniana:
Tratamento Cirrgico
STICH (International Surgical Trial in Intracerebral
Haemorrhage)
(STICH II em andamento)
Nas hemorragias lobares at 1cm de profundidade do cogulo:
Melhor resultado em pacientes com ECG 9
Hemorragia Intracraniana:
Tratamento Cirrgico
Cirurgias minimamente invasivas melhor? STICH no responde!
Benefcios
Reduo do tempo operatrio;
Possibilidade de anestesia local;
Reduo do trauma tecidual (especialmente leses profundas)
Problemas
Impossibilidade de tratamento definitivo (p.ex. MAV);
Risco de ressangramento pelo uso de fibrinolticos;
Risco de infeco pela presena prolongada de drenos
Modalidades:
Aspirao endoscpica;
Pacientes < 60 anos?
Volume do hematoma qualidade de vida vs. mortalidade
Trombolticos e aspirao do cogulo (MISTIE)
Hemorragia Intracraniana:
Tratamento Cirrgico
Qual o melhor momento para cirurgia?
Controverso
Problemas com definies
Ultra precoce ( 7 horas dos sintomas)
Com 12 horas?
24 horas?
48 horas?
96 horas?
Hemorragia Intracraniana: Preveno
Idade no se trata
Tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica
Tabagismo
Etilismo
Uso de drogas (cocana)
OBRIGADO
