Az autizmus spektrumzavar alvásélettani korrelátumai

PhD. Doktori értekezés

Lázár Alpár Sándor

Semmelweis Egyetem

Mentális Egészségtudományok Doktori Iskola

Témavezető: Dr. Bódizs Róbert, tudományos főmunkatárs, PhD

Hivatalos bírálók: Dr. Molnár Márk, egyetemi tanár, PhD, DSc

Dr. Czobor Pál, egyetemi docens, PhD

Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Bitter István, igazgató, egyetemi tanár, PhD, DSc

Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Kéri Szabolcs, egyetemi docens, DSc, PhD

Dr. Egyed Katalin, egyetemi adjunktus, PhD

Budapest 2010

2

Tartalomjegyzék

Rövidítések jegyzéke 5

Táblázatjegyzék 6

Ábrajegyzék 6

I. Irodalmi áttekintés 7

1. Az autizmus mint kifejezés 7

2. Az autizmus spektrumzavar fogalma és klinikai sajátosságai 9

3. Diagnózis 10

4. Az autizmus diagnosztizálását szolgáló további eszközök 14

5. Előfordulási gyakoriság 15

6. Genetikai alapok 16

7. Neuropszichológiai elméletek 17

7.1 A tudatelmélet vagy metareprezentációs elmélet 18

7.1.1 A tudatelmélet mechanizmusa 19

7.1.2 A szociális kogníció és a mentalizáció agyi alapjai 20

7.1.3 A tudatelmélet vizsgálata 21

7.2 A végrehajtó diszfunkció elmélete 24

7.2.1 A végrehajtó működés agyi alapjai 25

7.2.2 A végrehajtó működés vizsgálata 26

7.3 A kognitív koherencia elmélete 30

7.3.1 A központi koherencia mérése 31

7.3.1.1 A Kohs kockák 31

7.3.1.2 Vizuoperceptív illuziókkal végzett kutatások 32

7.3.1.3 A rejtett formák tesztje 32

7.3.1.4 Szemantikus feldolgozást mérő memóriavizsgálatok 33

7.4 A kognitív stílus, mint agyi működési fenotípus. Az extrém férfiagy. 35

7.5 Neuropszichológia következtetés 36

8. Az autizmus spektrumzavarok neurobiológiai tényezői 37

8.1 Módosult agyi struktúra 38

8.2 Minikolumnáris hipotézis 39

3

8.3 A zavart neuronális konnektivitás hipotézise 40

9. Foetális tesztoszteron és autisztikus vonások 42

10. Az alvás mintázatai autizmus spektrumzavarban 44

10.1 Szubjektív kérdőíves vizsgálatok 45

10.2 Kérdőívvel mért alvásminőség és magatartásproblémák 46

10.3 Aktigráfiás vizsgálatok 48

10.3.1 Aktigráfiás vizsgálatok vs. Kérdőíves vizsgálatok 49

10.4 Poliszomnográfiás vizsgálatok 52

10.4.1 Alvási makrostruktúra 53

10.4.2 Alvási mikrostruktúra 56

10.4.2.1 Az alvási orsók 59

10.4.3 A REM alvás sajátosságai ASZ-ban 61

10.4.3.1 A REM alvás kognitív és affektív vonatkozásai 61

10.4.3.2 REM alvás tónusos és spektrális vonatkozásai ASZ-ban 62

10.4.3.3 A REM alvás fázisos sajátosságai ASZ-ban 63

10.5 Álomélmények ASZ-ban 66

10.6 ASZ-ok és differenciálatlan alvás 67

10.7 A háttérben rejlő okok 68

10.7.1 Biológiai tényezők 68

10.7.2 Pszichológiai tényezők 71

10.8 Az autizmzs spektrumzavarok alvásvizsgalatainak következtetése 73

II. Célkitűzések 75

1. Általános kérdésfelvetés és célkitűzés 75

2. Specifikus célkitűzések és hipotézisek 75

3. A kutatás rövid indoklása 77

III. Módszerek 79

1. Alanyok 79

2. Diagnózis és szűrés 80 3. Etikai megfontolások 81

4. Eljárások, módszerek és eszközök 81

4

4.1 Az intelligencia mérése 82

4.2 Poliszomnográfiás vizsgálat 82

4.3 Kvantitatív EEG elemzés 83

4.4 Egyénileg megfeleltetett eljáráson alapuló orsódetekció 84

4.5 Statisztikai analízis 87

4.5.1 Csoportközi összehasonlítások 87

4.5.2 Multivariáns spektrális és koherencia analízis 87

4.5.3 Univariáns koherencianalízis 90

4.5.4 Alvási orsó analízis 90

IV. Eredmények 91

1. Alvási makrostruktúra 91

2. Abszolút teljesítményspektrum sűrűség 92

3. Relatív teljesítményspektrum sűrűség 93

4. Multivariáns koherencia analízis 95

5. Univariáns koherencia analízis 99

V. Megbeszélés 106

1. Az alvási makrostruktúra sajátosságai Asperger szindrómában 106

2. A NREM alvási EEG spektrális sajátosságai Asperger szindrómában 108

3. Az alvási orsóaktivitás mintázata Asperger szindrómában 114

4. A NREM alvási EEG fázis koherencia sajátosságai Asperger szindrómában 120

VI. Következtetés 126

VII. Összefoglalás 129

VIII. Irodalomjegyzék 131

IX. Saját közlemények jegyzéke 164

X. Köszönetnyilvánítás 162

5

Rövidítések jegyzéke

EEG Elektroencephalográfia

PSG Poliszomnográfia

NREM Non – Rapid Eye Movement

REM Rapid Eye Movement

WASO Waking After Sleep Onset

SOL Sleep Onset Latency

SWS Slow Wave Sleep

TIB Time In Bed

TST Total Sleep Time

SE Sleep Efficiency

ASZ Autizmus Spektrumzavar

VLPFC Ventrolateral Praefrontal Cortex

STS Superior Temoral Sulcus

PFC Praefrontalis Cortex

WCST Wisconsin Card Sorting Test

CBCL Child Behaviour Check List

SD Standard Deviation

N Esetszám

Ns Nem szignifikáns

SD Szórás

TOH Hanói torony

6

Táblázatjegyzék

1. Táblázat. A szindrómák nevei (és szinonímái) a spektrumban

2. Táblázat. Az autizmus prevalenciája Gillberg és Coleman alapján (2000)

3. Táblázat. A vizsgált alanyok demográfiai adatai

4. Táblázat. Csoportközi különbségek az alvási makrostruktúrában

5. Táblázat. Csoportközi különbségek a koherenciában

6. Táblázat. Csoportközi különbségek a frontális intrahemiszférikus koherenciában.

7. Táblázat. Korrelációk az intrahemiszférikus szigma koherencia, illetve a viselkedéses

és neuropszichológiai változók között.

Ábrajegyzék

1. Ábra. A központi végrehajtó működést vizsgáló feladatok

2. Ábra. A végső közös ösvény modellje (Baron-Cohen 1993)

3. Ábra. Delta (0.5-4 Hz) frekvenciájú EEG aktivitással jellemzett lassú hullámú alvás

fiatal felnőttnél

4. Ábra. K-komplexxel és alvási orsókkal jellemzett NREM 2-es stádiumú alvás fiatal

felnőttnél

5. Ábra. A lassú és gyors alvási orsó analízisének lépései Bódizs Róbert (2005) nyomán

6. Ábra. A szagitális-Régió és Félteke faktorok mentén létrehozott átlagolt agyi régiók

7. Ábra. Az abszolút spektrális teljesítménysűrűség mértani közép arányosaira

vonatkozó csoportok közötti logaritmus skálán való grafikus reprezentációja

8. Ábra. A relatív spektrális teljesítménysűrűség mértani közép arányosaira vonatkozó

csoportok közötti logaritmus skálán való grafikus reprezentációja.

9. Ábra. Csoportkülönbségek a lassú alvási orsó frekvenciaövezet abszolút amplitúdó-

spektrumában

10. Ábra. Csoportkülönbségek az alvási orsók gyakoriságában

11. Ábra. Csoportkülönbségek az alvási orsók gyakoriságában

12. Ábra. Csoportkülönbségek az alvási orsók idötartamában

13. Ábra. Csoportkülönbségek az alvási orsók amplitúdójában

14. Ábra. Csoportközi különbségek az intra- és interhemiszférikus koherenciában

15. Ábra. Csoportközi különbségek az intrahemiszférikus koherenciában

16. Ábra. Csoportközi különbségek az intrahemiszférikus koherenciában

7

I. Irodalmi áttekintés

1. Az autizmus mint kifejezés

Az autizmus kifejezést elsőként Bleuler svájci pszichiáter vezette be 1911-ben (Stotz-

Ingenlath 2000) és a skizofrénia egyik alaptünetének megnevezéseként használta, amely

ezen személyek esetében az emberekkel és a külvilággal való kapcsolatuk olyan

szélsőséges beszűkülésére vonatkozott, ami kizárni látszik mindent, kivéve magát az

érintett személyt. E kifejezést átvéve írta le szinte egyidejűleg az autisztikus zavart Leo

Kanner amerikai gyermekpszichiáter és Hans Asperger osztrák gyermekgyógyász a

múlt század első felében. Innen származik az „önmaga” jelentés, azaz a görög auto

szóból eredő „autista”, „autisztikus” és „autizmus” szavak. Az „autisztikus/autizmus”

szót különböző módon használták a szerzők egy szemantikus konfúziót idézvén elő

ezzel: Bleuler és Kanner melléknévként alkalmazta, ám mivel a szó időközben főnévvé

alakult, ezáltal már egy önmagában létező viselkedészavart jelölt meg (Frith 1991).

Ezen eltérő meghatározások már sejtetik a későbbiekben felismert esetek

diagnosztizálásának, a tünetetek pontos meghatározásának nehézségeit.

1. Táblázat. A szindrómák nevei (és szinonímái) a spektrumban

Kanner szindróma Asperger szindróma

Autisztikus zavar Asperger-i zavarok

Gyermekkori autizmus Autisztikus pszichopátia

Infantilis autizmus Skizoid személyiségzavar*

Korai infantilis autizmus Magasan funkcionáló autizmus

Klasszikus autizmus Atipikus autizmus

Nukleáris autizmus Pervazív fejlődési rendellenességek

* átfedő, de nem szinoníma

Kanner a mára már megszűnt Nervous Child folyóiratban 11 esetet írt le „Az érzelmi

kapcsolat autisztikus zavarai” cím alatti, 1943-ban megjelent tanulmányában (Kanner

1943). Itt a következőket irja: „1938 óta számos gyermek keltette fel a figyelmünket,

akiknek állapota olyan jelentősen és egyedülálló módon tér el minden eddigi leírttól,

8

hogy az egyes esetek megérdemlik e különös sajátosságok részletes tanulmányozását –

és remélem ez végül meg is történik majd.” (Frith 1991). Kanner írása további részében

felvázolta az általa kulcsfontosságúnak ítélt viselkedéses jellemzőket, nevezetesen az

autisztikus magány, az állandossághoz való ragaszkodás és az elszigetelt képességeket.

Kanner végső következtetése egy határozott állítás: „Feltételeznünk kell tehát, hogy

ezek a gyermekek az érzelmi kapcsolatteremtésre való biológiailag meghatározott

képességek veleszületett hiányával jöttek a világra, ahogy mások testi vagy értelmi

fogyatékossággal születnek.”

Egy évvel később, 1944-ben Hans Asperger négy klinikai eset ír le, amelynek összegző

elemzését az „Autisztikus pszichopaták gyermekkorban” cimmel jelentette meg. Ő

ugyancsak feltételez egy úgynevezett „kontaktuszavar” fennállását az érzelem és az

ösztönök mélyebb szintjén, valamint ő is leírja a kommunikáció jellegzetes minőségi

eltéréseit és a szociális alkalmazkodás nehézségeit. Megpróbálja kapcsolatba hozni az

autisztikus viselkedést a személyiség és az intelligencia változataival. Asperger a

követekző megfigyeléseket tette (Frith 1991):

„Tekintetük jellegzetesen furcsa... Nem vesznek fel szemkontaktust... Úgy tűnik, rövid

mellékes pillantásokkal vesznek tudomást környezetükről. Arckifejezésük és gesztusaik

szegényesek…, sok azonban a sztereotíp mozgás. Ezeknek nincs jelentésük...

A beszédhasználat mindig abnormális, természetellenes benyomást kelt. A gyermekek

kizárólag saját indítékaikat követik, függetelenül a környezetük által felállított

követelményektől. Egyszerűen nem lehet rávenni őket arra, hogy tanuljanak a

felnőttektől vagy tanítóiktól. Érdeklödési körük izolált. Kiváló képességük lehet az

elvont logikai gondolkodásra. Új egyéni szavakat alkotnak.”

A fenti leírás a mai pszichiátria által magasan funkcionáló autizmussal vagy Asperger

szindrómával élő személyek diagnosztikus sajátosságaihoz illik inkább, mint a kanneri

autizmushoz (Frith 1991).

Megemlítendő, hogy egyesek vitatják, hogy ténylegesen Hans Asperger

személyéhez köthető-e először ez a leírás, ugyanis találtak egy hasonló című publikációt

két évtízeddel korábbról (Ssucharewa és Wolff 1996).

9

2. Az autizmus spektrumzavar fogalma és klinikai sajátosságai

Az autizmus a szociális, kommunikációs és a kognitív készségek minőségi fejlődési

zavara, amely egész életen át tartó fogyatékos állapotot eredményezhet (APA, 2000). Ez

lehet igen súlyos, járulékos fogyatékosságokkal halmozott sérülés, illetve többé-kevésbé

kompenzált (ritkán jól kompenzált) állapot. A súlyosan érintettek egész életen át teljes

ellátásra, a jó képességűek egyénileg változó támogatásra szorulnak. Különböző formáit

egységes kórképként, “autisztikus spektrumzavarként”, „autizmus spektrumzavarként”,

illetve “ pervazív fejlődési zavarok” csoportjaként definiálja a modern szakirodalom. A

tudomány jelenlegi álláspontja szerint az autizmus, mint fogyatékos állapot súlyos és

enyhébb formái, illetve a teljes és részleges atípusos képek egy spektrumon belül

helyezkednek el, és az átmeneti, nehezen diagnosztizálható eseteken át a normalitás

övezetébe olvadnak (Frith 2004).

A klinikai kép igen széles spektrumon mozoghat az autizmus súlyosságától, az

értelmi színvonaltól, az egyéb képességektől illetve fogyatékosságoktól, valamint a

gyermek személyiségétől függően.

Lorna Wing (Wing 1988) gyakorlati szempontok alapján különböző típusokba

csoportosította a gyerekeket. Hangsúlyozta azonban, hogy fejlődésük során a gyerekek

típust válthatnak, tehát ezek nem tekinthetők merev kategóriáknak.

1. Izolált típus: A szociális környezetről nem vesz tudomást, kapcsolatot nem tűr,

szemkontaktust nem vesz fel, egyáltalán nem vagy csak sztereotíp módon beszél

funkcionális cél nélkül. Tartását, mozgását, aktivitását is bizarr, szimpla, főleg

mechanikus sztereotípiák jellemzik. Számos halmozottan sérült, értelmi fogyatékos

gyermek tartozik ebbe a csoportba. Prognózisa a legrosszabb.

2. Passzív típus: Viszonylag jó értelmű, inkább a feltűnő passzivitás, mint a bizarr

viselkedés jellemzi, szociálisan nem kezdeményező, de közeledést eltűr, ezért a

fejlesztés esélyei ennél a csoportnál a legjobbak.

3. Bizarr típus: Viszonylag jó verbalitás és értelem, esetleg a normálist is meghaladó

mennyiségű szociális kezdeményezés jellemzi ezt a csoportot. Kapcsolataik nélkülözik

a kölcsönösséget, továbbá a partner személyiségének figyelembevételét, ezért

felületesnek minősíthetőek. Közeledéseik gyakran inadekvátak, sztereotíp jellegűek.

10

A későbbiekben e három típus egy negyedikkel került kigészítésre: a "Formális,

merev, modoros típus"-sal (Frith 1991).

Jóllehet az autizmus spektrumzavar fogalma mind a klinikai munka, mind pedig

a tudományos kutatás tekintetében jelentős érvényt szerzett magának, a klasszikus

diagnosztikus rendszerek különbséget tesznek a pervazív fejlődési rendellenességek

keretén belül a különböző megjelenési formák között, ami a spektrum két szélső értékei

között indokolt is. Sokkal kétségesebb azonban az Asperger szindrómának a magasan

funkcionáló autizmustól való elkülönítése, ahol a lényegi különbséget csupán a

gyerekkori nyelvi fejlődés elmaradásnak jelenléte vagy hiánya képviseli, míg az aktuális

klinikai tünetek nem, vagy csak igen ritkán mutatnak lényegi különbséget.

3. Diagnózis

Az autizmus viselkedéses zavar, ami azt jelenti, hogy a normálistól eltérő viselkedések

jellemzik. Az autizmus diagnózis csak akkor állítható fel, ha abban a halmazban jelen

van három kulcsfontosságú viselkedéstípus, amit autisztikus triásznak is szoktak

nevezni:

− a társas kapcsolatok és társas készségek minőségi zavara;

− a kommunikáció szokványos eszközeinek elsajátításának és használatának

kudarca;

− beszűkült, sztereotíp és repetitív érdeklődés, illetve aktivitás.

Természetesen ezek a viselkedéses jellemzők különböző mintázatban jelentkeznek az

autizmus spektrumzavar különböző övezeteiben. Jelenleg több diagnosztikus

kritériumrendszer is létezik. A követekezőkben röviden bemutatjuk az ICD-10 (WHO,

1992), valamint a DSM-IV (APA, 2000) diagnosztikus kritériumait a spektrumzavar

főbb megjelenési formáinak vonatkozásában.

11

A World Health Organisation diagnosztikus rendszeréből

BNO-10

Az ICD-10 fordítása (WHO 1992)

F84.0 - Gyermekkori autizmus

Ennek a pervazív fejlődési zavarnak a diagnózisához a következőknek kell teljesülnie, (a),

abnormális vagy károsodott fejlődés 3 éves kor előtti kezdettel; (b), a pszichopatológia 3

területén jellegzetes abnormális funkciók: reciprok szociális interakciók, kommunikáció és a

korlátozott, ismétlődő sztererotíp viselkedés. A meghatározott diagnosztikus kritériumokon túl

számos nem specifikus probléma észlelhető, mint fóbiák, alvás és táplálkozási zavarok,

dührohamok, (önmaga felé irányuló) agresszió.

Formái: autisztikus zavar, gyermekkori autizmus, gyermekkori pszichózis, Kanner szindróma.

Kizárva: autisztikus pszichopátia (F84.5).

F84.1 - Atípusos autizmus

Ez a pervazív viselkedészavar több jellegzetességben is különbözik az autizmustól: egyrészt

kezdetének az időpontjában, másrészt abban, hogy nem teljesül a diagnosztikus kritériumok

mindhárom csoportja. Ezt a tételt csak akkor lehet használni, ha az abnormális és károsodott

fejlődés 3 éves kor után kezdődik, továbbá az autizmus diagnózisához szükséges a

psychopathológiai abnormalitások mindhárom, különböző területen nem észlelhető típusa

(reciprok szociális interakciók, kommunikáció, és korlátozott, ismétlődő sztereotíp viselkedés)

annak ellenére, hogy a másik, egy vagy két területen jellegzetes rendellenességek figyelhetőek

meg. Súlyosan retardált egyének és a receptív nyelv meghatározott, súlyos fejlődési zavara

esetében nagyon gyakori az atípusos autizmus.

Magába foglalja: Gyermekkori atípusos pszichózis, Mentális retardáció autisztikus tünetekkel.

A mentális retardáció meghatározásához kiegészítő kódokat kell használni (F70-F79)

F84.5 – Asperger szindróma

Bizonytalan nozológiai tétel, megtalálható az autizmusra jellemző reciprok szociális interakciók

minőségi abnormalitása, amihez az érdeklődés és az aktivitások korlátozott, ismétlődő,

sztereotíp repertoárja társul. Alapvetően megkülönbözteti az autizmustól, hogy hiányzik a

nyelvi vagy kognitív fejlődés késése vagy retardációja. Gyakran társul kifejezett ügyetlenséggel.

12

Határozott tendencia észlelhető, hogy az abnormalitások egészen serdülőkorig vagy felnőtt

korig fennálljanak. Kora felnőtt korban pszichotikus epizód társulhat hozzá.

Magába foglalja: Autisztikus pszichopáthia, Gyermekkori skizoid zavar.

Kizárja: Anankasztikus személyiségzavar (F60.5), Gyerekkori kötődési zavar (F94.1, F94.2), a

rögeszmés-kényszeres zavar, OCD (F42.-), skizotíp zavar (F21), egyszerű skizofrénia (F20.6).

Az Amerikai Psichiátriai Társaság diagnosztikus rendszeréből

DSM - IV. (1994)

Pervazív Fejlődési Zavarok

299.00 - Autisztikus zavar

A) Legalább hat jellemzőnek kell jelen lennie az (1), (2) és (3) pontokból, mégpedig legalább

kettőnek az (l)-ből és legalább egy-egynek a (2)-ből és a (3)-ból.

(1) Minőségi károsodás a szociális interakcióban, ami az alábbiakból legalább két tünet

megjelenésében nyilvánul meg:

(a) a sokrétű nem-verbális viselkedéselemek, mint a szemkontaktus, arckifejezés, testtartás és

gesztusok használatának jelentős károsodása a szociális interakciók szabályozásában;

(b) a fejlődési szintnek megfelelő kortárs-kapcsolatok kialakításának kudarca;

(c) a spontán törekvés hiánya az öröm, érdeklődés, sikerélmény másokkal való megosztására

(pl. érdeklődésének tárgyát nem mutatja meg, nem viszi oda másoknak, illetve nem mutat rá

arra);

(d) a szociális vagy érzelmi kölcsönösség hiánya;

(2) Minőségi károsodás a kommunikációban, ami az alábbiakból legalább egy tünet

megjelenésében nyilvánul meg:

(a) a beszélt nyelv kialakulásának késlekedése vagy teljes hiánya (melyet nem kísér a

kommunikáció más módjai, pl. gesztust, mimikát felhasználó kompenzációs törekvés);

b) adekvát beszéd birtokában lévő egyénnél jelentős károsodás a másokkal való beszélgetés

kezdeményezésének vagy fenntartásának képességében;

(c) sztereotíp, repetitív nyelvhasználat vagy idioszinkratikus nyelvezet;

(d) a fejlődési szintnek megfelelő változatos, spontán „mintha-játék” vagy szociális imitatív

játék hiánya;

(3) Korlátozott, repetitív és sztereotíp jellegű viselkedés, érdeklődés és tevékenység, melyek az

alábbiakból legalább egy tünet megjelenésében nyilvánulnak meg:

(a) intenzitásában vagy tárgyában abnormális, egy vagy több, sztereotíp, korlátozott érdeklődési

kör, amely az egyént kizáró jelleggel foglalkoztatja;

13

(b) nyilvánvalóan rugalmatlan ragaszkodás bizonyos nem-funkcionális rutinokhoz vagy

rituálékhoz;

(c) sztereotíp és repetitív motoros manírok (pl. a kéz, az ujjak repkedő vagy csavaró mozgása,

illetve komplex egésztest-mozgások);

(d) tartós belefeledkezés tárgyak részleteibe;

B. Hároméves kor előtt megnyilvánuló késés vagy abnormális működés az alábbiak közül

legalább egy területen: (1) szociális interakció, (2) a szociális kommunikációban használt

beszéd, illetve (3) szimbolikus vagy fantázia-játék.

C. A zavar nem magyarázható jobban Rett-féle Zavarral vagy a Gyermekkori Dezintegratív

Zavarral.

299.80 - Asperger-féle zavar

A. Minőségi károsodás a szociális interakcióban, ami az alábbiakból legalább két tünet

megjelenésében nyilvánul meg:

(1) a számos nem-verbális viselkedés-elem, mint pl. szemkontaktus, arckifejezés, testtartás,

gesztusok, szociális interakciók szabályozására való használatának egyértelmű károsodása;

(2) a fejlődési szintnek megfelelő kortárs-kapcsolatok kialakításának kudarca;

(3) a spontán törekvés hiánya az öröm, érdeklődés, sikerélmény másokkal való megosztására

(pl. érdeklődésének tárgyát nem mutatja meg, nem viszi oda másoknak, illetve nem mutat rá

arra);

(4) a szociális vagy érzelmi kölcsönösség hiánya;

B. Korlátozott, repetitív és sztereotíp jellegű viselkedés, érdeklődés és tevékenységek, melyek

az alábbiakból legalább egy tünet megjelenésében nyilvánulnak meg:

(1) intenzitásában vagy tárgyában abnormális, egy vagy több sztereotíp, korlátozott érdeklődési

kör, amely az egyént kizáró jelleggel foglalkoztatja;

(2) nyilvánvalóan rugalmatlan ragaszkodás bizonyos nem-funkcionális rutinokhoz vagy

rituálékhoz;

(3) sztereotíp és repetitív motoros manírok (pl. a kéz vagy az ujjak repkedő, csavaró mozgása

vagy komplex testmozgások);

(4) tartós belefeledkezés tárgyak részleteibe.

C. A zavar klinikailag jelentős károsodást okoz a szociális, munka vagy egyéb fontos funkciók

terén.

D. Nincs klinikailag jelentős általános elmaradás a beszédben (pl. kétéves korra egyszerű

szavak használata, hároméves korra kommunikatív kifejezések használata).

14

E. Nincs klinikailag jelentős késés a kognitív fejlődésben vagy a kornak megfelelő

önkiszolgálási készségek, a szociális interakción kívüli adaptív viselkedés, illetve a környezet

iránti érdeklődés gyermekkori fejlődésében.

F. A Pervazív Fejlődési Zavarok valamely másik, meghatározott alcsoportja, vagy a Skizofrénia

kritériumainak nem felel meg.

4. Az autizmus diagnosztizálását szolgáló további eszközök

Az autizmus diagnosztizálásának történetét tekintve ezek inkább klinikai

megfigyeléseken alapultak, mint standardizált diagnosztikai eszközökön (Klinger és

Renner 2000)

A diagnosztikai eszközök rendeltetésük alapján 2 csoportba oszthatók:

1. Az első csoportot képviselik a félig strukturált, strukturált szülői interjúk, pl. az ADI-

R (Autism Diagnostic Interview Revised) (Lord és mtsai 1994), valamint a standardizált

teljesítmény alapú diagnosztikai eszközök, melyek a szociális interakció, a

kommunikáció és a képzeleti tevékenységben mutatott képességek felmérésére

irányulnak: ilyen az egyik legelismertebb diagnosztikai ezköz, az ADOS-G (Autism

Diagnostic Observation Schedule Generic (Lord és mtsai 1989). E diagnosztikai

eszközök a szülői interjúkon, valamint az autizmus magját képező tünetek azonosításán

alapulnak.

2. A diagnosztikai eszközök második csoportjába a korai diagnosztizálás céljából

kialakított eszközök tartoznak, pl. CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) (Baron-

Cohen és mtsai 1992).

A teljesítményalapú eszközrendszer kialakításánál és használatánál a következő

szempontokat kell figyelembe venni: a specifikus tünetek megjelenési formáinak

változását a különböző életszakaszokon belül (Lord 1997), a tünetek megjelenési

formáját különböző fejlődési szinteken belül (Gillberg 1984), valamint a pervazív

fejlődési zavarok altípusainak megkülönböztetését.

Az autista egyének kognitív képességeinek mérése kettős jelentőséggel is bír:

egyrészt a specifikusan autizmusban jelentkező kognitív károsodások beazonosítása,

másrészt ezzel egyidejűleg a diagnosztikai eszközök pontosítása. A kognitív károsodás

lényegi szerepét hangsúlyozó kutatók álláspontja, hogy az autizmusban jelenlevő

15

viselkedési tünetcsoportok információfeldogozási károsodásokból eredhetnek,

melyekért különböző genetikai és neurológiai tényezők felelősek.

Pennington és Welsh (1995) szerint a magyarázó keretet az autizmus megértéséhez a

következő négy elemzési szint adhatja:

1. etiológia (genetikai és környezeti tényezők)

2. agyi struktúrák és folyamatok

3. neuropszichológia (az agy és a viselkedés közötti kapcsolat elemzése)

4. szimptómák vagy viselkedések

5. Előfordulási gyakoriság

Wing (1997) szerint az epidemiológiai tanulmányok, melyek a tipikus autizmus

különböző definícióit használták, a következő arányok között váltakoznak: 3.3-tól 16-ig

terjednek minden 10000 gyerek esetében.

Gillberg és Coleman (2000) végezte el először az epidemiológiai tanulmányok átfogó

áttekintését a következő kritériumok szerint:

- A célpopuláció időben és földrajzilag jól meghatározott csoportot képezett, valamint a

szelekciót széles körű gyerekpouláción végezték.

- A végleges esetazonosítás csak az egyén klinikai vizsgálata után lett végrehajtva,

nemcsak a feljegyzések szerint (orvosi, pszichológiai).

- Az autizmus spektrumzavar elfogadott diagnosztikai kritérimai kerültek alkalmazásra.

2. Táblázat. Az autizmus prevalenciája Gillberg és Coleman alapján (2000)

Időintervallum Prevalencia, n/10000

1966-1973 4,4/10000

1974-1981 4,9/10000

1982-1989 7,7/10000

1990-1997 9,6/10000

Az újabb felmérések szerint az autizmus prevalenciája jelentősen magasabb, azaz 1-

2/1000 (Newschaffer és mtsai 2007), míg ugyanez az arány autizmus spektrumzavarban

5/1000 (Caronna és mtsai 2008). Jóllehet egy korábbi prevalencia vizsgálatban – amely

16

South Thames-ben (Egyesült Királyság) egy viszonylag kisebb minta alapján készült – a

teljes ASZ előfordulási gyakorisága 11.6/1000 volt, míg a szükebb értelemben vett

autizmusé 2.5/1000 (Baird és mtsai 2006). Az ASZ prevalenciájának az oktatási

rendszerben történő rohamos megnövekedése az elmúlt évtizedekben közegészségügyi

problémává vált. Ez a prevalencianövekedés részben a speciális oktatási intézményeket

érintő adminisztratív besorolási intézkedéssekkel magyarázható, amely ily módon a

gyerekeknek egy eltérő kategoriából autizmusba való átsorolását eredményezte

(Shattuck 2006).

Továbbá fontos adat, hogy az autizmus spektrumzavarok sokkal nagyobb

gyakorisággal jelentkeznek férfiaknál. Jelenleg a férfi-nő arány 4.3:1. Az ezzel

kapcsolatos kutatási adatokat, illetve magyarázó elméleteket egy későbbi fejezetben

tárgyaljuk részletesen.

6. Genetikai alapok

Az ASZ határozott genetikai tenyezőkkel bír. Annak a valószínűsége, hogy egy

családon belül a második gyerek is ASZ diagnózissal rendelkezzen 20-50-szer nagyobb,

mint az átlagos populációban (O’Roak és State 2008). A szülők és testvérek gyakran

mutatják az autizmus vagy a szélesebb spektrum szubszindromális megnyilvánulásait

(Piven és mtsai 1997). Ezek közé sorolható a megkésett nyelvfejlődés, a nyelv

megfelelő szociális (pragmatikus) használatának nehézségei, a megkésett szociális

fejlődés, a közeli baráti kapcsolatok hiánya, valamint a perfekcionista és/vagy a rigid

domináns személyiségvonás (Losh és mtsai 2008). A család- és ikerkutatások alapján

elmondható, hogy a variancia 90% genetikai tényezőkkel magyarázható (O’Roak és

State 2008), amely az ASZ-t a genetikailag leginkább determinált neuropszichiátriai

zavarrá minősíti. A zavar klinikai definíciójától függően az egypetéjű ikerpárok 60-

90%-ban konkordánsak az ASZ-t illetően szemben a kétpetéjű ikerpárokkal, ahol ez

csupán 10% (Bailey és mtsai 1995).

Az ASZ többtényezős, amelyben számos kockázati tényező együtthatása

eredményezi a jellegzetes fenotípust. Az egypetéjű, illetve kétpetéjű ikrekben

mutatkozó jelentős konkordancia eltérés arra utal, hogy egyes kockázati tényezők

interakcióban állnak egymással (pl. gén-gén vagy környezet-gén interakciók). Ilyenek

17

lehetnek a toxikus környezeti tényezők vagy az epigenetikai tényezők, amelyek

megváltoztatják a génműködést, ami pedig a maga során a neurális szövet módosulását

eredményezi (Levy és mtsai 2009).

7. Neuropszichológiai elméletek

Az elmúlt évtizedek során az autizmus spektrumzavarok kognitív pszichológiai

irányultságú kutatási nyomvonala számtalan próbálkozást jegyez, amelyben az

autizmusra jellemző változatos magatartásbeli tünetek mögött meghúzódó kognitív

rendellenességek természetére próbáltak rávilágítani. Mindezek eredményeképpen

számtalan atipikus pszichológiai funkciót sikerült beazonosítani, amelyek többé-

kevésbé felelőssé tehetőek a spektrum valamennyi övezetében előforduló különböző

súlyosságú viselkedési rendellenességekért. Ezek között említendő a komplex

információfeldolgozási deficit (Minshew és mtsai 1997), a csökkent központi

koherencia (Frith és mtsai 1994), a figyelem dinamikus és rugalmas irányításának,

illetve irányváltásának a rendellenessége (Courchesne és mtsai 1994, Townsend és

mtsai 1999), az untánzási képesség (Rogers és mtsai 1991), a szociális és affektív

kapcsolatok (Hobson 1993), valamint a megosztott szociális figyelem (Mundy 1995)

zavara. A fentiekben említett rendellenességek többsége köré egy-egy elmélet

strukturálódott, melyek mindegyike egy sajátos pszichológiai funkciózavar fennállására

vezeti vissza az autisztikus fenotípus meghatározó jegyeit. Ilyen értelemben beszélünk a

zavart tudatelmélet hipotéziséről, a központi koherencia, az végrehajtó diszfunkció,

illetve a komplex információfeldolgozás zavarának elméletéről. Ezen elméletek

mindegyike az autisztikus szindróma egy-egy érvényes leírását tartalmazza, a

magyarázat egy adot szintjén azonban a megoldatlan kérdések megválaszolása során

egy másik elméletet kénytelenek bevezetni.

Arra a kérdésre azonban, hogy valamennyi empirikusan alátámasztott és

szélesebb tudományos körben elfogadott neuropszihológiai elmélet közül melyik

nyújtja a legkimerítőbb és a valóságot leginkább átfedő magyarázatot, csupán az

intenzíven kutatott neurobiológiai tényezők behatóbb megismerése adhatja meg a

választ. Jóllehet számos vizsgálat született már az autizmusban beazonosított kognitív

pszichológiai sajátosságok, az esetleges neuroanatómiai, illetve neurofiziológiai

18

eltérések kapcsolatának a kiderítésére, még nem sikerült felfedezni egy olyan specifikus

agyi eltérést, amely valamelyik pszichológiai elmélettel összhangban kimerítően

megmagyarázná a fennálló igen jellegzetes tünetegyüttest. Következésképp a jelen

kutatások legnagyobb kihívása olyan adatok gyűjtése, amelyek egyrészt lehetővé teszik

a pszichológiai, illetve a neurobiológiai magyarázó szint közötti összeférhetőséget;

másrészt erre a plauzibilis oksági kapcsolatra építve képesek egy átfogó magyarázatot

nyújtani a szóban forgó rejtélyes fejlődési rendellenességre. A következőkben a főbb

mértékadó pszichológiai elméletek kerülnek bemutatásra.

7.1 A tudatelmélet vagy metareprezentációs elmélet

Az evolúciós pszichológia egyik fő tétele, hogy az adaptációs nyomás nem általános

célú megismerő rendszerek kifejlődését eredményezi, hanem erősen specializált

kognitív modulok kialakulásának irányában hat (Cosmides és Tooby 1992, Cosmides és

Tooby 2000a). Ezek a modulok a világ egy-egy sajátos aspektusáról alkotnak belső

reprezentációkat fejünkben (például környezetünk geometriai viszonyairól), melyeken

azután specifikus komputációkat, transzformációkat (például forgatást) végeznek a

viselkedés vezérlésekor olyan célok (például a tájékozódás) érdekében, amelyek

hosszabb távon az egyed szaporodási esélyeit növelik (Csibra és Gergely 2003). Egy

ilyen speciális adaptáció lenne az a kognitív alrendszer, amelyre legtöbbször naív

"tudatelmélet"-ként (Theory of Mind), vagy mentalizációs képességként hivatkoznak a

szakirodalomban (Premack és Woodruff 1978, Leslie 1987, Perner 1989). Ez az

adaptáció képezi a szociális kognició azon aspektusát, amely leginkább megkülönböztet

minket a többi főemlőstől és képessé tesz mások mentális állapotainak azonosítására,

viselkedésük előrejelzésére. Ez az a képesség, amely lehetővé teszi, hogy

befolyásoljunk és félrevezessünk másokat, hogy együttműködjünk, együtt érezzünk,

illetve hogy mások testbeszédét értelmezni, viselkedését pedig megjósolni tudjuk.

Mindez úgy történik, mintha olvasnánk mások gondolataiban.

A tudatelmélet tekintetében a szerzők más-más fogalmakat használnak. Baron-

Cohen (1997) a "közös figyelem" (joint attention) moduláris mechanizmusára fekteti a

hangsúlyt, amely a veleszületett tekintetirány- és intencionalitás-detektorokon alapszik.

Leslie (1987, 1994) elmélete viszont az "ágencia" és a "metareprezentációs rendszer"

19

veleszületett mechanizmusaira épít. Meltzoff pedig (Meltzoff 1999) az intermodális

áttétel veleszületett képességét és a már újszülötteknél is megfigyelhető utánzás

mechanizmusát helyezi középpontba. Ezek segítségével a csecsemő az emberi jegyek

(pl. arckifejezések) és a biomechanikus mozgás percepciójakor a másik személyt

"olyan-mint-én"-ként kategorizálja, s a másikkal ily módon azonosulva szimulálni képes

annak intencionális mentális állapotait. Gopnik szerint (Gopnik 1991) viszont a naiv

tudatelmélet központi fogalmait (vélekedések, szándékok) a gyermek általános és

veleszületett "elméletalkotó" képessége konstruálja a korai évek interperszonális

tapasztalatai alapján. Többé-kevésbé egyetértés mutatkozik abban, hogy a tudatelmélet

evolúciós vonatkozásairól azon aspektusai árulnak el legtöbbet, amelyek már pre-

verbális életkorban megjelennek (Csibra és Gergely 2003).

7.1.1 A tudatelmélet mechanizmusa

A jelenlegi feltételezés, hogy a naív tudatelmélet egy olyan veleszületett

kognitív mechanizmus, amely teljes mértékben területspecifikus, illetve moduláris

(Leslie és Thais 1992, Fodor 1992). Az autizmus kapcsán végzett kutatások

alátámasztják ezt a feltételezést. Az autizmus mint egy biológiailag meghatározott zavar

érintett a mentalizációs képességet vizsgáló feladatokban, ami magyarázatot nyújt

számos kommunikációs, szociális magatartásbeli, illetve képzeleti tevékenységet érintő

zavarra, és amelyekkel ezek a személyek jellemezhetőek. Leslie mentalizációs modellje

azt javasolja, hogy a tudatelméleti mechanizmus a képzeletbeli körülményeknek a

valóságtól független reprezentációjától függ (Leslie 1987). Amikor egy adott személy

viselkedését magyarázzuk vélekedések szempontjából, fel kell ismernünk, hogy az adott

vélekedés nem mindig felel meg a valóságnak. És ha fenn is áll a valóság és a vélekedés

közötti ellentmondásosság, az utóbbi az, ami meghatározza a viselkedést az előbbivel

szemben. Ahhoz, hogy mentalizációs képességgel rendelkezzünk, egyrészt fel kell

ismernünk, hogy a körülöttünk élő emberek magatartását céljaik vezérlik, másrészt

pedig azt, hogy egy másik személynek a miénktől eltérő szemlélete van vagy lehet a

valóságról. Ahhoz, hogy megértsük mások viselkedését, egyidejűleg figyelembe kell

vennünk mind a másik személy, mind pedig saját szemléletünket az adott objektív

helyzetről, végül pedig különbséget kell tudnunk tenni a kettő között. Az a

20

képességünk, hogy megértsük és értelmezzük mások viselkedését, céljaik és

vélekedésük szempontjából feltételezi, hogy bizonyos elvárásaink, elképzeléseink

vannak ezekről a célokról, illetve vélekedésekről. Ezek az elvárások a világról

kialakított általános tudásunkból, az adott személyre irányuló specifikus ismereteinkből,

illetve az arra vonatkozó megfigyelésből táplálkoznak, hogy az adott személy az adott

helyzetben épp mit csinál. Kognitív szempontból tehát az előzetes tudásnak, a

felismerésnek, azaz általánosabb értelemben a „top-down” jellegű leszálló agyi

működésnek jelentős szerepe van ezen a téren.

Mindazonáltal feltűnő módon az autizmus spektrumzavar szélesebb övezetében

mentális életkortól függetlenül hiányzik vagy legalábbis érintett ez a képesség. Felmerül

tehát az a sarkalatos kérdés, hogy mennyiben van szó egy elsődleges, moduláris jellegű

zavarról, illetve mennyiben lehet egy általánosabb szociális, implicit tanulási zavar

következményének tekinteni a zavart mentalizációs működést.

7.1.2 A szociális kogníció és a mentalizáció agyi alapjai

A szociális kogníció agyi alapjairól készült modellek egy neuronális struktúrákból

felépülő hálózatot azonosítottak be, melyek szerepet játszanak a szociális ingerek

feldolgozásában (Brothers és mtsai 1990). Ezek a modellek az occipitális és temporális

cortex régióira összpontosítottak, mint a Fusiform Gyrus (FG) és a Superior Temporal

Sulcus (STS), amelyek az arc feldolgozásáért felelősek (Engell és Haxby 2007);

továbbá az amygdala, amely az emóciók felismeréséért felelős, valamint a veszély

észlelésében és a komplex szociális ítéletek megalkotásában játszik szerepet (Adolphs

1994). A létező kutatási eredmények azt mutatják, hogy mind a skizofrénia, mind az

autizmus esetében leírt viselkedéses szinten hasonlóságot mutató szociális viselkedési

problémák ezen területek zavart működésével állhatnak összefüggésben. Továbbá a

ventrolaterális praefrontalis cortex (VLPFC) szerepet játszik értékítéletekben, illetve

modulálja az amygdala működését arcok nézése és érzelmek megnevezése közben

(Pinkhem és mtsai 2008).

A mentalizációval összefüggést mutató agyi területek közül a legfontosabb az elülső

paracinguláris cortex (BA 9/32), de a STS és a bilaterális temporális pólusok is

aktiválódnak. Egy szellemes vizsgálatban, ahol az alanyok egy képernyőn keresztül

21

mértani formák mozgását követték – amelyeknek mozgása lehetett véletlenszerű,

célirányos, illetve valamilyen szándékosságot tükröző –, azt találták, hogy ez utóbbi

esetben az alanyok gyakran mentális állapotot tulajdonítottak az adott mértani

formáknak (Castelli és mtsai 2002). Az autisztikus alanyokban ezek a jelenség sokkal

kisebb számban és pontatlanabbul jelentkeztek a kontroll csoporthoz képest. A

mentalizációt kiváltó animáció nézésekor – szemben a véletlenszerű mozgással – a

normál kontroll csoport fokozott aktivitást exponált a medial praefrontalis cortex, az

STS, valamint a temporális pólusok szintjén. A kísérleti csoport mindezen régiókban

sokkal alacsonyabb aktivitást mutatott, jóllehet egy további régió, az extrastriatális

cortex szintjén mindkét csoportban magas volt. A kísérleti csoportban az extrastriatális

régió alacsony funkcionális konnektivitást mutatott a STS-szal, amely köztudottan a

biológiai mozgás és a mentalizáció fontos agyi korrelátumát képviseli (Castelli és mtsai

2002). Mindezen eredmények a magas és alacsony szintű perceptuális folyamatok

interakciójának szűk keresztmetszetére utalnak a kísérleti csoportban.

7.1.3 A tudatelmélet vizsgálata

Jelenleg számos vizsgálati paradigmát ismer a szakirodalom a paradigmák

kutatására. Az egyik a hagyományos feladathelyzet, amely a tudatelmélet létezését,

illetve annak hatékony működését méri: a jól ismert téves vélekedés (false belief)

tesztek. Az ilyen feladatokban a gyermek akkor tudja helyesen előrejelezni egy személy

várható viselkedését, ha téves vélekedést tulajdonít neki. Ilyen például a „Sally és Ann”

teszt, melyben a gyerekeknek azt a történetet mutatják be, mely szerint egy szobában

két kislány van. Sally kezében van egy üveggolyó, amit betesz a fiókba, majd elhagyja a

szobát. Ezt követően a másik kislány, Ann jön be szobába, kiveszi a golyót a fiokból és

beteszi egy kosárkába. Ann elmegy és visszajön Sally. Hol fogja keresni az üveggolyót?

(Frith 1991)

Normális esetben a legtöbb 4 évet betöltött gyermek azt válaszolja, hogy a

kosárkában, azaz képes már arra, hogy reprezentálja a történetben szereplő személyek

mentális állapotát. Ezzel szemben az autista gyerekek egyik jellegzetes hibája, hogy a

golyó pillanatnyi, általuk ismert reális helyét nevezik meg válaszként a fenti kérdésre

Tehát figyelmen kívül hagyják a szereplők mentális állapotát, és nem ismerik fel, hogy

22

az illető személynek a valósággal nem megfelelő meggyőződése lehet egy adott

helyzetről.

Elmondható tehát, hogy az autisztikus gyerekek nehezebben ítélik meg a dolgok

látszaton túl mutató „belső” sajátosságait, mint amilyen a látható viselkedés mögötti

szándék. Ennek megfelelően hozza szóba Theo Peters az „autisztikus hiperrealizmus”

jelenségét (Peters 2005).

Ugyanezt a jelenséget bizonyítják azok a vizsgálatok, amelyek során a kísérleti

személyek azt a feladatot kapják, hogy a véletlen sorrendben lévő különálló képeket

tartalmuk alapján logikai sorrendbe állítsák. Ezekben a vizsgálatokban viselkedéses,

illetve szándékon alapuló logikai összefüggést feltételező képszekvenciák szerepelnek.

A tudatelméleti zavar hipotézisének megfelelően az autisztikus gyerekek nem képesek a

szándékos képsort helyesen felállítani, szemben a normál egészséges, vagy akár az

értelmi fogyatékos kontroll csoporttal.

Érdekes eredményt szolgáltat Leslie és Thaiss (1992) kutatása. Részben

autizmussal élő gyermekeken végzett kísérleteikben azt mutatták ki, hogy a mentális

állapot-tulajdonítást a tipikusan működő emberi elmében egy kifejezetten erre a célra

specializálódott kognitív rendszer végzi. Olyan kísérleti szituációkat teremtettek,

amelyek fogalmilag teljesen analógok voltak a mentalizációs képesség vizsgálatára

gyakran használt hamis vélekedés tesztekkel (ahol egy kis történet szereplője hibás

ismerettel rendelkezik egy tárgy helyéről, mert miután elhagyta a színhelyt, azt egy

másik szereplő áthelyezi, és a vizsgálati személynek ezt a hamis vélekedést kell

megfelelően tulajdonítania a szereplő számára). Itt azonban fényképek, illetve térképek

reprezentálták hibásan a világ pillanatnyi állapotát. Azt a meglepő eredményt kapták,

hogy a 4-5 évnél magasabb mentális korú (ebben az életkorban érik be tipikusan a naiv

tudatelméleti képesség), autizmussal élő gyermekek elbuktak a hamis vélekedés

feladatokon, azonban helyesen oldották meg a hamis térkép és a hamis fénykép

feladatokat. Problémájuk tehát nem általában a reprezentációs viszony megértése s nem

is valamilyen általános problémamegoldó mechanizmus sérülése, hanem szorosan a

mentális tartalmak „odaítélésének” és reprezentációjának zavara (Győri 2002).

További emelt szintű vizsgálati paradigmát képvisel a tudatelmélet

tanulmányozására a Faux pas-nak („társalgási baklövés”) nevezett feladathelyzet. Ezek

olyan társalgási helyzetekre vontakoznak, amikor a beszélő akaratlanul valami olyasmit

23

mond, amiről a másik fél nem akar hallani vagy tudni, és amely a beszélőre nézve

általában kedvezőtlen következményekkel jár. Az elhangzott mondat után a beszélő

megbánást és szégyenkezést érez. A szituáció helyes értelmezéséhez szükséges, hogy

képesek legyünk helyesen megítélni a történet szereplőinek gondolatait, vélekedéseit

(elsőrendű tudatelméleti szint), a szereplők egymásról alkotott vélekedéseit

(másodrendű tudatelméleti szint) és a félresikerült kijelentés érzelmi hatását a

történetben szereplőre (empátia szint). Fontos komponens még, hogy legyen egy

mentális reprezentációnk arról, hogy a személy, aki a faux pas-t mondta, nem rossz

szándékból tette azt, hanem téves vélekedése miatt. Ime egy példa (Varga és mtsai

2008):

Sárinak rövid, szőke haja van. Éppen Klári nagynénjénél volt látogatóban, amikor Edit

jött át a szomszédból.

Szervusz! – köszönt Edit. Ekkor vette észre Sárit.

Oh, nem hiszem, hogy találkoztam volna már ezzel a kisfiúval! Mi a neved?

Ki kér egy csésze teát? – kérdezte Klári néni.

Téves vélekedés kérdés: Tudta-e Edit, hogy Sári kislány? Faux pas felismerésére

vonatkozó kérdés (empátia): Mondott-e a szereplők közül valaki valamit, amit nem

kellett volna?

Ilyen és hasonló feladatokkal több vizsgálat is történt, és azt találták, hogy az

autista betegek szignifikánsan rosszabbul teljesítenek ezekben feladatokban, mint az

egészséges személyek (Baron-Cohen és mtsai 1999).

Láthatjuk a fenti adatok alapján, hogy a tudatelmélet egy olyan képességre

vonatkozik, amely alapvetően fontos az adekvát kölcsönös emberi kapcsolatok

fenntartása szempontjából. Az is egyértelműen kitűnik, hogy a mentális életkorral

kapcsolatban áll, mivel átlagban a négy éves korú gyerekek képesek sikeresen

megoldani az ilyen feladatokat, ami arra is következtetni enged, hogy egy

feltételezhetően genetikailag meghatározott képességről van szó, ami az agy releváns

struktúráinak maturizációjával áll kapcsolatban. Mindazonáltal továbra is érvényben

marad a kérdés, hogy a sérült metareprezentációs képesség az autizmus

spektrumzavarok esetében kizárólag egy moduláris természetű kognitív diszfunkció

24

következménye jól körülhatárolható agyi alapokkal, vagy jelen lehet egy

neurobiológiailag ugyancsak lokalizálható, de általánosabb és terület-aspecifikus

végrehajtó működési rendellenesség, vagy pedig egy teljesen általános autizmus-

specifikus információfeldolgozási stílus áll a háttérben.

7.2 A végrehajtó diszfunkció elmélete

Az autizmus végrehajtó diszfunkció elméletét Ozonoff (1991), Pennington

(1997) és Russel (1997) vetette fel először. Véleményük szerint az elsődleges kognitív

sérülés autizmus spektrumzavarban nem más, mint a homloklebeny funkcionális

neurobiológiai sajátosságain nyugvó úgynevezett végrehajtó működések fejlődési

rendellenessége. Az elmélet tulajdonképpen kiindulópontként szolgál az autizmust

meghatározó speciális kognitív deficitek feltárásához, valamint a triász harmadik

tünetegyüttesének magyarázatához.

A végrehajtó funkció egy komplex fogalom, amely azokra a mentális

folyamatokra vonatkozik, melyek lehetővé teszik az egyén számára, hogy

felszabadulván a kontextus azonnali hatása alól, viselkedését bizonyos célok mentális

reprezentációjához viszonyítva irányítsa. A végrehajtó funkciók részben különálló,

részben egymást fedő mentális műveleteknek a halmaza: tervezés, munkamemória,

kognitív tartalmak megtartása és váltása, illetve bizonyos előfeszített, automatikus

válaszok gátlása. Ugyanakkor ezen funkciók egy magasabb rendű rendszert képeznek,

amelyek elkülönülve az érzékelés, észlelés, memória és nyelv alapfunkcióitól, terület-

és kontextus-függetlenek, valamint részt vesznek az alacsonyabb rendű funkciók

szabályozásában.

Norman és Shallice (1980) meghatározása alapján a végrehajtó funkciók

működésére számos különböző feladathelyzetben van szükség:

− a tervezést és döntést igénylő feladathelyzetekben;

− a hibák és felismerések kijavítása során;

− azokban a helyzetekben, ahol teljesen új, vagy még a készségek szintjéig nem

automatizálódott viselkedést kell produkálni;

− veszélyes vagy a kivitelezés szempontjából nehéz helyzetekben;

− olyan helyzetekben, ahol a már kialakult szokások ellenében kell cselekedni.

25

7.2.1 A végrehajtó működés agyi alapjai

A végrehajtó funkciókkal kapcsolatos kutatások fellendítése szempontjából

döntő jelentőségű volt annak a ténynek a felismerése, hogy a laboratóriumi kísérleti

eredmények jelentős átfedést mutattak a frontális lebeny sérülésével diagnosztizált

páciensek magatartásával. Ilyen értelemben beszélünk a frontális szindróma

jelenségéről, melynek klasszikus tünetei – a viselkedéses merevség, az elterelhetőség

(szórakozottság), a perszeveráció, a tervezés és monitorozás zavara, illetve az új

helyzetekkel való megküzdés során jelentkező nehézségek. Shallice és Burgess (1991)

szerint ezek a jellegzetesen frontális lebeny sérüléséhez köthető tünetek nem mások,

mint a végrehajtó rendszer sérülésének következményei. Látható, hogy a végrehajtó

funkciók merőben nélkülözhetetlenek a mindennapi szociális és egyéb

problémahelyzethez való hatékony alkalmazkodáshoz szükséges rugalmas viselkedés-

szabályozáshoz. Figyelembe véve, hogy egy terület-aspecifikus általánosan szabályozó

kognitív működésről van szó, amely valamennyi szándék-vezérelt pszichológiai és

viselkedéses tevékenység tervezésében, végrehajtásában és ellenőrzésében szerepet

játszik, igenis érthető, hogy a természet a legmagasabb fejlettségi szintre, az ember

esetében eljutó frontális lebeny és azon belül a praefrontalis cortex (PFC) neuronális

architektúrájárnak feladatkörébe helyezte ezt a funkcióegyüttest. Luria szerint a

homloklebeny a „civilizáció szerve”: ahogy az emberi társadalomban a civilizáció, úgy

a frontális lebeny is később fejlődött az evolúció során. A praefrontalis cortex az

úgynevezett top-down jellegű információ szervezésében játszik alapvető szerepet. Ez

elsősorban a belső állapotok szervezését és a szándékos cselekvést jelenti (Borbély és

Tárnok 2004). A PFC feldolgozó körei bonyolult funkcionális és anatómiai

megosztottsággal bírnak (Szirmai 2004). Az úgynevezett „dorsolaterális praefrontalis

hálozat” és ennek károsodásakor jelentkező tünetegyüttes tulajdonképpen megegyezik a

a fentiekben már említett végrehajtó funkciók általános zavarával, melynek során

gyengül a hipotézisalkotás, a feladatok tanulása és a konstruktív képesség, a

munkamemória működéséhez kötött zavarok léphetnek fel, a gondolkodásban és

beszédben pedig konkretizálási és perszeverációs tendencia mutatkozik (Thompson-

Schill és mtsai 1998).

26

Megemlítendő, hogy a dorsolaterális praefrontalis hálózat működéséhez köthető

végrehajtó funkciók zavara számos állapotban fordul elő. Ilyen értelemben beszélünk a

reverzibilis frontális szindrómáról, amely egészséges személyekben is többek között

alvásmegvonás, illetve túlzott alkoholfogyasztás hatására lép fel, illetve azokról a

komplex pszichopatológiai kórképekről, melyek sajátos viselkedéses, kognitív és

affektív tünetei a frontális lebeny specifikus hálózatainak csökkent vagy épp

túlműködéséről árulkodnak (Schizophrenia, OCD).

7.2.2 A végrehajtó működés vizsgálata normál és autisztikus személyekben

Az első tanulmányt, amely kimondottan az autistáknál jelentkező végrehajtó

funkciók zavart működését vizsgálta, Rumsey (1985) vezette Damasio és Maurer (1978)

hipotéziseire támaszkodván. Eszerint az autizmusban, valamint a frontális

szindrómában jelentkező számos tünet átfedést mutat, s ezáltal ugyanazt a

neuropszichológiai deficitet, illetve agyi károsodást tükrözi. Ezen tanulmányok során a

WCST (Wisconsin Card Sorting Test) eljárást alkalmazták, amely kimondottan

érzékeny a végrehajtó funkciók zavaraira s azon belül különösen a kognítív

rugalmasságra, szett-váltásra (Demeter és mtsai 2008). Az eredmények azt mutatták,

hogy az autisták jelentősen gyengébben teljesítettek a kontroll csoportnál. Rumsey

megfogalmazta ezen eredmények relevanciáját a szociális viselkedési zavarra

vonatkozóan megfigyelvén, hogy a megfelelő szociális funkcionálás, a kártyák

szortírozásához hasonlóan, megköveteli a különböző kontextuális változók súlyozását

és integrálását, az induktív logikát, de elsősorban a feladat váltásának képességét és az

irreleváns információk legátlását. Következésképp a végrehajtó diszfunkció elmélete

magyarázatul szolgálhat nem csak a merev, rugalmatlan viselkedésre és érdeklődésre,

hanem annak képtelenségére is, hogy az autista személy kölcsönös szociális interakciót

alakítson ki, amely természeténél fogva megköveteli olyan válaszok „on line”

felülvizsgálatát illetve kiválogatását, amelyek megfelelnek egy sor szubtilis,

multidimenzionális és kontextusspecifikus információnak (Bennetto és mtsai 1996).

Kimutatták, hogy WCST feladat hatékony megoldásához a következő kognitív

funkciók szükségesek: szelektív figyelem, kognitív flexibilitás, munkamemória, kognitív

gátlás, induktív logika, kontextuális változók értékelése, integrálása. Ezek közül nem

27

mindegyik végrehajtó jellegű. Ezért megvizsgálták, hogy melyek azok, amelyek kritikus

jelentőséggel bírnak. A már létező kísérleti adatokra alapozva a munkamemóriát, illetve

a kognitív gátlási folyamatokat vizsgálták felül. A munkamemóriát illetőleg kimutatták,

hogy az autista gyerekek ténylegesen gyengébben teljesítettek, mint a normál

intelligenciájú kontroll csoport, viszont a mentális életkorban megfeleltetett, értelmileg

visszamaradott kontroll csoporttól nem mutattak eltérést. Tehát a munkamemória zavar,

jóllehet jellemezheti az autizmust, inkább a mentális életkorral függ össze.

A kognitív gátlást különböző feladathelyzetekben vizsgálták. Az egyik vizsgálat

során a kísérleti személyek azt a feladatot kapták, hogy a számítógép képernyőjén

megjelenő geometriai formákat differenciáltan reagálják le. Történetesen az egyik

esetben egy háromszög alakú mértani forma megjelenésére le kellett nyomni egy

gombot, míg a megjelenő négyzetre nem. Szemben a hiperaktív gyerekekkel, akik

rendszeresen tévedtek, az autista gyerekek jól teljesítettek (Ozonof és mtsai 1991). Az

igazi problémák akkor jelentkeztek, amikor a szabály megváltozott és ugyanazt a

reakciót az ellenkező mértani formákra kellett adni. Az autista gyerekek tipikus

perszeverációs zavara itt előtérbe került. Tehát az autista gyerekek munkamemóriája

érintetlen, ugyanis ez inkább a mentális érintettséggel függ össze. Ugyanakkor a

kognitív gátlást igénybe vevő feladatok esetében is jól teljesítenek. Ebben többnyire az

ADHD-s gyerekek érintettek, amint azt például a „Go-noGo” feladathelyzetekben

nyújtott teljesítményük is mutatja, szemben az autisztikus alanyokkal, akik inkább a

válaszok szelekcióját/monitorozását feltételező kognitív megbecsülési feladatokba

nyújtottak gyengébb teljesítményt (Happé és mtsai 2006).

Autista személyekben a teljesítmény fokozott csökkenése olyan

teszthelyzetekben jelentkezik, ahol a munkamemória igénybevétele társul a kognitív

gátlási funkciók igénybevételével (Russel és mtsai 1997, Pennington és mtsai 1997).

Erre volt példa a fentiekben már említett geometriai formákkal végzett vizsgálat is

(Ozonof és mtsai 1991). Tipikusan ilyen feladathelyzetet képviselnek azok a tesztek,

ahol egy eljárási szabályt kell észben tartani és egyidejűen legátolni a nem célravezető

előfeszített, automatikus válaszokat. Ennek kudarcát nevezzük perszeverációs hibának,

amely a kognitív rugalmasság csökkenéséről árulkodik. Ilyen jellegű kognitív

igénybevételt feltételez a Hanoi Torony (TOH) feladat. A kísérleti személynek három

egymásra helyezett korongot kell egyenként az egyik botról a másikra átraknia úgy,

28

hogy az eredetileg lentebb elhelyezkedő korong sose kerüljön egy fentebb elhelyezkedő

korong fölé. Ugyanakkor ebben a feladatban jelen van egy fontos tervezési komponens

is, amely ugyancsak gyenge pontot képvisel az autisztikus személyek teljesítmény-

profiljában (ennek a feldatank az egyik modósított változata a London torony, amely

hasonló elveken alapszik) (1. ábra). Amint ezt elvárhatjuk a hipotézis alapján, az autista

gyerekek messzemenően gyengébben teljesítettek ebben a feladatban, mint az

egészséges kontroll csoport (Roberts és Pennington 1996, Russell 1997). Hasonló a

helyzet a WCST perszeverációs mutatójával, ahol az autisztikus személyek alacsonyabb

teljesítményt nyújtanak kortársaikhoz viszonyítva.

A fentiek tükrében elmondható tehát, hogy a két legérintettebb funkció autizmus

spektrumzavarban a tervezés és a kognitív rugalmasság (Hill 2004). Ugyanakkor azt is

sikerült kimutatni, hogy az autisztikus tünetek hangsúlyozottsága jobban korrelál a

WCST, illetve TOH feladatokból kinyert összetett változóval, mint a tudatelmélet

feladatokéval. Ebből arra következtethetünk, hogy a végrehajtó funkciók zavara,

amelyet többek között a WCST és a TOH mér, jobban meghatározza az autizmust, mint

a mentalizációs képesség gyengesége.

Tehát a végrehajtó funkciók zavara – amint ez a fentiek során már említésre

került – egy igen elfogadható magyarázatot nyújt a szociális téren jelentkező

nehézségekre. A tudatelméletet vizsgáló feladatokban a kísérleti személy hasonló

kognitív igénybevételnek van kitéve, mint a TOH feladat esetében. Ugyanis észben kell

tartania bizonyos információkat (pl.: hogy mi történik a szobában Sally és Ann körül),

miközben erőteljesen le kell gátolnia az automatikus válaszokat (pl. hogy hol van

valójában a cukorka, ami nem felel meg a feladatban szereplő személy ismeretével).

Ugyanez a jelenség általánosabban megmagyarázható a kognitív rugalmasság

hiányával, amely megakadályozza a kísérleti személyt, hogy szempontot váltson a

feladatban szereplő másik személlyel. Hasonló elgondolással magyarázható meg a már

korai életkorban jelentkező megosztott figyelem zavart működése az autistáknál.

29

1. Ábra

A központi végrehajtó működést vizsgáló feladatok. (a) Példa a London torony feladat lépéseire. A korongokat a kerdeti állapotból a végső állapotba kell helyezni minél kevesebb lépésből. (b) A Wisconsin Kártyaszorírozás Teszt. A kártyákat szín, szám és forma alapján lehet csoportosítani, attól függőne, hogy mi az aktuális szabály.

Kezdeti állapot

Végső állapot

A központi végrehajtó működést vizsgáló feladatok. (a) Példa a London torony feladat lépéseire. A korongokat a kerdeti állapotból a végső állapotba kell helyezni minél kevesebb lépésből. (b) A Wisconsin Kártyaszorírozás Teszt. A kártyákat szín, szám és forma alapján lehet csoportosítani, attól függőne, hogy mi az aktuális szabály.

A központi végrehajtó működést vizsgáló feladatok. (a) Példa a London torony feladat lépéseire. A korongokat a kerdeti állapotból a végső állapotba kell helyezni minél kevesebb lépésből. (b) A Wisconsin Kártyaszorírozás Teszt. A kártyákat szín, szám és forma alapján lehet csoportosítani, attól függőne, hogy mi az aktuális szabály.

Kezdeti állapot

Végső állapot

A végrehajtó diszfunkció elmélettel kapcsolatban felmerült leggyakoribb kritika

arra a módszertani hiányosságra vonatkozik, mely szerint a legtöbb kutatást

előrehaladottabb életkorban végezték, aminek következtében nem lehet eldönteni annak

mértékét, hogy mennyiben van szó egy elsődleges és mennyiben egy esetleges

másodlagos deficitről. Ilyen értelemben megemlíteném Lurija elméletet, amely a

verbális funkciók viselkedésben betöltött szerepét hangsúlyozza (Luria és Yudovich

1971). Tehát elképzelés szintjén lehetséges, hogy mind a tudatelmélet, mind a

végrehajtó funkció zavara csupán a beszédben fellépő elsődleges zavar következményei

legyenek autizmusban (Russel 1997, Hughes 1996). Ennek azonban ellentmond az a

tény, hogy magasan funkcionáló autizmusban, illetve Asperger szindrómában, ahol a

nyelvi készségek jók, a végrehajtó működés rendellenessége továbbra is tetten érhető.

Ozonoff és mtsai (1991) egyik tanulmányukban végrehajtó funkció feladatokat

és tudatelmélet feladatokat használva azt a következtetést vonták le, hogy a végrehajtó

diszfunkció elsődleges kognitív deficit autizmusban. A perszeveratív és inflexibilis

problémamegoldó stratégiák magyarázhatják az autista gyerekek teljesítményét a

tudatelmélet feladatokban.

A végrehajtó diszfunkció hipotézis másik képviselője, Russel (1997) szerint az

autizmus alapját képező fejlődési rendellenesség a prekonceptuális szint károsodásában

30

gyökerezhet. A viselkedés szintjén feltételezi, hogy azon képesség sérült, amely

szabályozza a viselkedést az „önindító” szimbólumok által. Russel szerint ahhoz, hogy a

gyerekek metareprezentációs képessége kifejlődjön, szükséges saját mentalitásuk

preteoretikus tapasztalata, ami maga után vonja az intenciók monitorizálásának

képességét. Az intenciók monitorizálásának képessége a szimbolikus funkciók

fejlődésétől függ, mely képessé teszi a gyereket viselkedésének szabályozására (Csibra

és Gergely 1998).

7.3 A kognitív koherencia elmélete

A kognitív koherencia elméletét az utóbbi húsz évben fogalmazták meg explicit

módon (Frith és Happé 1994, Happé 1999). A Gestalt pszichológia elméleti feltevésein

elindulva (Kofka 1935) a kognitív koherencia elmélete azt a hipotézist fogalmazza meg

(Frith 1989), hogy egy normális kognitív rendszernek része az a beépített hajlam, amely

arra irányul, hogy a lehető legnagyobb ingertartományban alakítson ki koherenciát, és a

lehető legnagyobb környezettartományban általánosítson. Ez eredményezi az emberi

gondolkodás hatékonyságát az általánosítás, elvonatkoztatás és kategorizálás csatornáin

keresztül. Az általános képzetek, fogalmak, majd végül a kommunikációban, illetve a

gondolkodásban oly nélkülözhetetlen nyelvi rendszernek a kialakulása is ennek a

kognitív kohéziós erőnek a következménye. A kutatások azt mutatják, hogy épp ez az

összefüggésteremtésre irányuló képesség az, amely az autista gyermekeknél csökkent

értékű. Ennek következtében információ feldolgozási rendszerüket – akárcsak tulajdon

lényüket – az autonómia jellemzi. Az autonómia ebben az összefüggésben a

gondolkodás minőségére vonatkozik, és jelentheti a globális koherencia hiányát vagy a

koherencia kontrollját. Pontosabban a kognitív koherencia deficit az autizmusban egy

olyan sajátos kognitív stílusból származik, amely a komplex ingereket nem egységében,

hanem a részek összességeként érzékeli és kezeli, s aminek eredményeképpen kialakul

az autizmusban sajátosan fennálló szociális, kommunikációs, illetve képzeleti

tevékenység rendellenességeinek együttese. Továbbá ez az elmélet arra a nem túl

gyakori autizmusspecifikus-jelenségre is magyarázatot nyújt, amelyet a szakirodalom az

„idiot savant” terminusával jelöl, és amely nem más, mint az általános

31

képességprofilból jelentősen kiemelkedő, szigetszerű képesség-konstruktumra

vonatkozik.

7.3.1 A központi koherencia mérése

A központi koherencia tudományos vizsgálata során számos mérőeszközt fejleszetettek

ki, melyek közül mindegyik ugyanezt az alapvető emberi képességet próbálta egy–egy

másik oldalról megragadni. A következőkben bemutatjuk a főbb mérési eljárásokat.

7.3.1.1 A Kohs kockák

A vizsgálatok azt mutatják, hogy az autisták az általános intelligencia

szintjüknél messzemenően jobban teljesítenek a Wechsler intelligencia skála mozaik

altesztjében (Kohs kockák). Ez valamennyi intelligencia szintnél tetten érhető (Happé

1994; Yirmiya és mtsai 1996).

A Kohs kockák tesztje megköveteli az egyéntől, hogy egy geometriai formát

mentálisan komponenseire bontson. Ezek a részek megfelelnek egy sor mintázott

kockának, amelyekből újra kell építeni az eredeti geometriai formát. A közhasználatban

a Kohs kockák tesztjét a vizuo-perceptuális szervezés, a nonverbális konceptualizálás

mérőeszközeként (Lezak 1995), valamint az általános intelligencia mutatójaként

használják (Kaufman 1979). Mindazonáltal Shah és Frith (1993) egybecsengő

bizonyítékok sorát hozták azon hipotézis alátámasztására, mely szerint az autisztikus

személyek kimagasló teljesítménye ezen a téren paradox módon egy információ

feldogozásbeli abnormalitásnak tudható be, melyet központi koherencia deficitnek

neveztek el. A továbbiakban Shah és Frith (1993) a mozaik tesztet két különböző

módon alkalmazta, amelyek során a feladat nehézsége fokozatosan növekedett a mintául

szolgáló geometriai forma elfordítása, illetve a srég irányú egyenesek számának

növelése által. A kísérleti csoport teljesítményének csökkenése megfelelt a kontroll

csoportéval, ami arra engedett következtetni, hogy nem egy autizmusra jellemző

általánosabb téri-vizuális képességfölényről van szó, hanem a darabonkénti észlelés

által biztosított facilitációról.

32

7.3.1.2 Vizuoperceptív illuziókkal végzett kutatások

Ezek a kísérletek a kognitív koherenciát egy viszonylag alapvető vizuo-perceptuális

szinten vizsgálták bizonyos optikai csalódásokat okozó képek segítségével.

Az egyik ilyen jellegű vizsgálatban Happé (1996) a Tichener illúzió

észlelésének sajátosságait vizsgálta autisztikus gyerekeknél. Happé szerint az illúziók

valójában a kontextus induktív hatását tükrözik a tévesen észlelt részek szintjén. Az

előfeltételezéssel megegyezően az autisztikus gyerekek kevésbé mutatkoztak

fogékonynak a kérdéses illúzióra, így helyesen ítélték meg a bemutatott körök

nagyságát. Ez is azt bizonyítja, hogy az autistáknál a bemutatott inger teljes gestaltja

nem befolyásolta a célinger észlelését.

Hasonló eredményre jutottak a Müller-Lyer illúzió esetében is, ahol a kísérleti

csoport nagyobb valószínűséggel ítélte meg a helyesen bemutatott egyenesek hosszát.

Feltételezhetően a kohézióra kevésbé érzékeny vizuális észlelési stílus hatott

kedvezőleg a teljesítményre azáltal, hogy a vizsgálati alanyok kevésbé kapcsolták össze

az egyenest a különböző irányt mutató végződésekkel. A kontroll esetében a gestalt

hatás rontotta a teljesítményt.

7.3.1.3 A rejtett formák tesztje

A központi koherencia vizsgálatának egy másik kísérleti paradigmáját a rejtett formák

tesztje képviseli. Ebben a feladatban a kísérleti személyeknek azt a feladatot adták,

hogy bizonyos egyszerű formákat (háromszög, egy ház körvonala, stb.) azonosítsanak

be ismert tárgyak képének szerkezetében (hintaló stb). Az eredmény ismét az volt, hogy

az alacsonyan funkcionáló autisztikus gyerekek jobban teljesítettek, mint az értelmi

fogyatékos, illetve a normál intelligenciájú kontroll csoportok. Ezt a kutatást Jollife és

Baron-Cohen megismételte (1997) rámutatva arra, hogy az autista, illetve Asperger

szindrómás személyek messzemenően jobban teljesítettek, mint a normál kontroll a

Rejtett Formák Teszt (EFT) felnőtt változatában, ahol a feladat ugyancsak az volt, hogy

bizonyos célformákat kellet megtalálni egy komplexebb mintázaton belül.

A fenti eredmények azt a feltételezést támasztják alá, hogy az autisztikus

személyek viszonylag érzéketlenek a kontextusra (Frith és Happé 1994).

33

7.3.1.4 Szemantikus feldolgozást mérő memóriavizsgálatok

További vizsgálatok azt kutatták, hogy a gyenge központi koherencia milyen

mértékben hat az információk szemantikus kódolására. Hermelin és O’Connor (1967)

szerint az autisztikus gyerekek nem használják ki a jelentés által nyújtott előnyt a

memória tesztekben. Azt a feladatot adták autista és értelmi fogyatékos gyerekek

csoportjainak, hogy szósorokat, illetve mondatokat tanuljanak meg, majd rövid távú

megőrzést követően idézzék fel azokat. A csoportok megfeleltek egymásnak passzív

szókincs, illetve számterjedelemre vonatkozó memória szempontjából. Az eredmény az

volt, hogy az értelmi fogyatékos csoport sokkal jobban emlékezett a mondatokra, mint a

szavakra szemben az autistákkal, akik nem használták fel a mondatban rejlő

szemantikai összefüggést.

Egy következő vizsgálat során, amikor megpróbálták kizárni annak a

lehetőségét, hogy a kísérleti csoport csökkent memória teljesítménye a szintaktikai

szerkezet feldolgozásának nehézségéből eredne, szósorokat adtak rövidtávú megőrzésre

azonos, illetve különböző szemantikai kategóriákból. Az eredmény igazolta az eredeti

hipotézist, vagyis autisták nem éltek a szemantikai összefüggés által nyújtott

facilitációval, szemben a normál kontrollal, ahol a memória teljesítményt a

szemantikailag összefüggő szópárok jelentősen növelték.

Frith (1989) kezdeti feltételezése szerint a tudatelmélet zavara az autistáknál

lényegében a kognitív koherencia működési kudarcának tudható be. Ezek szerint az

emberi tudatállapotok megértéséhez szükséges egy olyan szerkezet létezése, amely

kohéziós erővel bírva érzékeny a különböző forrásokból érkező információk közötti

kontingenciákra és ennek alapján képes értelmes mentális konstruktumokat kialakítani.

További vizsgálatok alapján – amelyek megerősítették, hogy a központi

koherencia gyengesége azokra az autista személyekre is érvényes, akik egyébként jól

teljesítenek a tudatelméletet vizsgáló feladathelyzetekben – megfogalmazódott az a

feltételezés, mely szerint két különböző, de interakcióban álló diszfunkcióról van szó.

Pontosabban létezik egy moduláris jellegű mentalizációs zavar, illetve egy általánosabb,

nem terület aspecifikus központi koherencia gyengeség (Frith és Happé 1994; Happé,

1997; Happé, 1996b).

Mit tudunk a kognitív koherencia neurofiziológiai hátteréről? Valójában kevés

tanulmányra támaszkodhatunk ilyen értelemben.

34

Az egyik Happé által végzett tanulmány párhuzamot állít fel a kognitív

koherencia gyengesége, illetve a verbál-szemantikus, valamint a téri-vizuális holisztikus

feldolgozás között (Benowitz és mtsai 1990). Ezen állítás számottevő ellenérve azt a

kérdést veti fel, mely szerint lehetséges-e, hogy az autisták információ feldolgozásában

jelentkező koherencia problémákat – melyek minden szintre és területre kiterjednek –

csupán a jobb agyféltekére jellemző leszálló “top-down” folyamatok zavara okozná.

Következésképp a kognitív koherencia pervazív zavara egy sokkal diffúzabb jellegű

agyi működési rendellenességből származtatható.

Ezzel az érveléssel vág egybe Happé-nak egy másik hipotézise, melyet bizonyos

neurobiológiai kutatási eredményekre alapozott, miszerint az autisták agyában

kimutatható egy neuronális abundencia, amely feltételezhetően összefüggésben áll a

programozott sejthalál zavarával (Piven és mtsai 1995). Ezek szerint a szükségesnél

nagyobb mennyiségű neuron facilitálhatja az autisztikus hiperrealitást a feldarabolt,

valamint a többnyire lokális információfeldolgozási stílust, mégpedig a globális,

holisztikus kognitív stílus kárára, amely nélkülözhetetlen a normális emberi kognitív

működéshez. Az ASZ-ban leírt agyi konnektivitási rendellenességek (lásd az 1.7.3-as

fejezetet), melyek egyre inkább egy csökkent agyi konnektivitás irányába mutatnak

(Just és mtsai 2004) jó alapot nyújtanak a kognitív koherencia zavar biológiai

megalapozottsága melletti további érveléshez.

Következtetésként megemlítendő, hogy pillanatnyilag még a Központi

Koherencia Elmélet magyarázza legkimerítőbben az autisztikus egyenetlen

képességprofilt.

A felhozott ellenérvek a következőképp foglalhatók össze.

1. Neurológiai síkon nem plauzibilis, hogy a magasan modularizált, elszigetelt,

egyszerű perceptuális folyamatokat, illetve a verbális információk értelmezését

biztosító komplex folyamatokat ugyanazon agyi mechanizmus határozza meg.

2. Ugyanakkor nem létezik még kellő bizonyíték annak alátámasztására, hogy az

autistáknál fellelhető vizuo-perceptuális, vizuo-konstruktív, illetve verbál

szemantikus zavarok között a kapcsolatot ténylegesen a gyenge központi

koherencia képezné, továbbá az sem tisztázott, hogy a koherencia zavarát

centralizált vagy diffúz agyi folyamatok váltják-e ki.

35

7.4 A kognitív stílus mint agyi működési fenotípus. Az extrém férfiagy elmélet.

Egy viszonylag új elmélet értelmében jelentős nemi különbségek vannak

empatikus és a szisztematizáló mentális folyamatok terén (Baron-Cohen 2002).

Az „empatizálás” arra az ösztönzésre, illetve képességre irányul, hogy azonosuljunk egy

rajtunk kívülálló személy érzéseivel és gondolataival, és hogy ezeknek megfelelő

érzelmi tónussal válaszoljunk rájuk. Az empiatizálás – amint ezt a tudatelmélet

alfejezetében már érintettük –, lehetővé teszi számunkra, hogy megjósoljuk valaki

viselkedését, és hogy törődjünk azzal, hogy miként éreznek és gondolkodnak mások. A

létező eredmények arra utalnak, hogy a nők spontán módon nagyobb mértékben

empatizálnak, mint a férfiak.

A szisztematizálás arra az ösztönzésre utal, hogy behatóan megvizsgáljuk az egy

rendszeren belüli változókat, s ezáltal megállapítsuk a rendszer viselkedését irányító

szabályokat, valamint, hogy újabb rendszereket tervezünk és építsünk ki. A

szisztematizálás lehetővé teszi, hogy megjósoljuk a rendszer viselkedését és ellenőrzés

alatt tartsuk. Az eddigi eredmények szerint a férfiak spontán módon nagyobb

mértékben szisztematizálnak, mint a nők.

Ez ez elképzelés összhangban van a tudatelmélet kapcsán végzett kutatási

eredményekkel. „A gondolatok tekintetből való olvasása” (‘Reading the Mind [nt he

Eyes’) feladatban a nők jobban teljesítnek, mint a férfiak, azonban az Aszeperger

szindrómával élő személyek a férfiaknál is rosszabbul teljesítettek (Baron-Cohen és

mtsai 1997). Továbbá a „melléfogás” (Faux pas) típusú feladatokban a nők ugyancsak

jobban meg tudják állapítani, hogy mi volna a szociálisan érzéketlenebb, durvább

kijelentés, mint a férfiak, míg az Asperger szindrómás vagy autista személyek a

férfiaknál itt is rosszabbul tejesítenek (Baron-Cohen és mtsai 1999a). A kiemelkedőbb

szisztematizáló képességre vonatkozó bizonyítékok magába foglalják azt a tényt, hogy

bizonyos autizmus spektrumzavarral élő személyek „szigetszerű”, izolált képességekkel

rendelkeznek, mint példul matematikai számítások, a naptár számítások, a szintaxisok

elsajátítása és a zene, valamint a részletes információk precíz memorizálása terén

(Baron-Cohen és Bolton 1993; Hermelin, 2002). A magasan funkcionáló autisták

esetében ezek a képességek jelentős teljesítményhez vezethetnek a matematika, a sakk,

a mechanikai tudás, illetve más tényszerű, tudományos technikai vagy rendszeralapú

36

tárgy terén (Baron-Cohen és mtsai 1999c). Ezek mind magasan szisztematizáló

területek.

A létező eredmények arra utalnak, hogy a nők, férfiak, illetve az autista

személyek eloszlása eltérő az empatizáló, illetve szisztematizáló tendenciák

beazonosítására kidolgozott kérdőívek mentén. A nők magasabb empatizáló pontszámot

és alacsonyabb szisztematizáló pontszámot érnek el szemben a férfiakkal, akik

ellentétes mintázatot mutatnak. Az autizmus spektrumzavarral élő személyek esetében a

teljesítményprofil a férfiakéhoz hasonló, azonban szignifikánsan hangsúlyosabb

értékekkel (Baron Cohen és mtsai 2003, Baron-Cohen és Wheelwright 2004).

Ami továbbra is kérdés marad, az az empatizáló, illetve a szisztematizáló

tendenciákért felelős neurokognitív mechanizmusok természete. Különösen fontos

annak felismerése, hogy mennyiben van szó egy közös, vagy két teljesen eltérő

mechanizmusról. Figyelembe véve, hogy léteznek olyan személyek, akik a mindkét

típusú tendenciát vizsgáló kérdőívben igen magas pontszámot nyújtanak, elképzelhető,

hogy két különböző agyi mechanizmus határozza meg ezeket a tendenciákat.

Mindazonáltal feltételezhető, hogy létezik kapcsolat ezen eltérő agyi mechanizmusok

között, amelyek az egymással való interakcióban alakítják ki egy személy esetében a

fent említettek értelemében vett férfias vagy nőies gondolkodását.

7.5 Neuropszichológia következtetés

Mint ahogyan korábban már említettük, a fentiekben röviden bemutatott

neuropszichológiai magyarázó elméletek részben kiegészítik, részben pedig

összeegyeztethetetlenek egymással. Feltételezhetően a jobb megértést és teljesebb

szintézist csakis a háttérben meghúzódó strukturális és funkcionális neurobiológiai

jellegzetességek behatóbb megismerése, illetve a pszichológiai kutatási eredményekkel

való összevetése teszi lehetővé. A következőkben megvizsgáljuk a bemutatott

elméleteknek a különböző autisztikus viselkedéses sajátosságokra vonatkozó lehetséges

magyarázatát.

37

8. Az autizmus spektrumzavarok neurobiológiai tényezői Az autizmus biológiai gyökereivel számolva egy kiterjedt oksági lánccal találkozunk.

Az összetett etiológiai hálozat egyik kísérő jelensége az autizmussal az autizmus

spektrum zavar gyakori asszociációja értelmi fogyatékossággal és epilepsziával.

Jelenleg elfogadott tény, hogy számos kór hajlamosíthat egy gyermeket arra, hogy

autizmus fejlődjön ki nála. Mégis az autizmussal élő gyermekek többségénél nem

mutatható ki ilyen előzmény. E rejtély feloldására javasolták egyebek között a végső

közös ösvény modelljét (2. ábra). E modell szerint az autizmus különféle okai (melyek

egy részét még nem is ismerjük) közösek abban, hogy olyan agyi területeket

károsítanak, amelyek a normális kommunikációért, a társas viselkedésért és a

játéktevékenységért felelősek.

2.Ábra

A végső közös ösvény modellje (Baron-Cohen 1993)A végső közös ösvény modellje (Baron-Cohen 1993)

38

8.1 Módosult agyi struktúra

A képalkotó vizsgálatok terén bőséges empirikus adatbázissal rendelkezünk az

autisták esetleges agyi strukturális eltérésének beigazolásához, melyek azonban igen

ellentmondásosak. Legkövetkezetesebben az általános agytérfogatnövekedést figyelték

meg fiatal életkorban.

Courchesne és mtsai (2001) vizsgálati eredményei alapján az egészséges

gyermekek normatív adataihoz viszonyítva az autizmus spektrumzavarral élő gyerekek

fejkerülete közvetlen születés előtt kisebb, majd 6-14 hónapon át jelentősen felgyorsul a

növekedése, amely meghaladja a normál gyerekek fejkerület változásának ritmusát.

Carper és mtsai (2002) szerint megfigyelhető egy szürke és fehérállomány hyperplasia

két és hároméves autista gyerekeknél (kb. 20%-os növekedés), amely a frontális lebenyt

érinti elsősorban. Továbbá a frontális, temporális, valamint a parietális fehérállomány

térfogata, illetve a frontális és temporális szürkeállomány térfogata jelentősen lassabban

változik a 2-11 év között, mint a normál csoportban. A kisagyban fellépő

rendellenességek is jelentősen megkülönböztetik az autista gyerekeket a normáltól.

Strukturálisan tetten érhető a VI. és VII. kisagyi lebeny szignifikáns csökkenése a

kontrollhoz viszonyítva, ami összefüggést mutat a sztereotíp érdeklődéssel, valamint a

végrehajtó természetű perszeveráló figyelemmel (Pierce és Courchesne, 2001).

Szövettanilag a Purkinje sejtek jelentős csökkenését figyelték meg (Courchesne 1997) a

kisagyban, ami a mélyebben fekvő cerebelláris magvak aktivitás gátlásának csökkenését

vonja maga után, ezáltal fokozva a frontális lebeny stimulációját a thalamus

közvetítésével. Elképzelhető, hogy az említett neurofiziológiai mechanizmus szerepet

játszik mind a megnövekedett frontális agytérfogat, mind pedig az abnormális

konnektivitással kapcsolatos jelenségek létrejöttében. Továbbá számos strukturális agyi

elváltozás is tetten érhető az autizmusban, amelyek a későbbiek során beigazolódtak,

vagy épp megcáfolódtak (Hrdlicka 2008). A fej körfogatán, a strukturális képalkotás és

post-mortem vizsgálatokból származó kiterjedt, rendelkezésre álló tudományos

eredmények alapján elmondható, hogy az autizmust egy szokatlanul felgyorsult korai

agyi fejlődési, majd ez követően egy csökkent fejlődési szakasz jellemzi (Redcay és

Courchesne, 2005), melynek feltételezhetően közvetlen következménye a sajátos

magatartásbeli fenotípus.

39

8.2 Minikolumnáris hipotézis

Megfogalmazódott az a hipotézis, hogy a korai felgyorsult agyi

térfogatnövekedés interferál a cortex neuronális hálozatainak normális fejlődési

irányvonalával. A post mortem neuropathológiai vizsgálatok rámutattak arra, hogy az

autista személyek agyszövete eltér a tipikusan fejlődő személyekétől. (Bailey és mtsai

1998, Casanova és mtsai 2002). Ennek kapcsán fogalmazódott meg a minikolumnáris

hipotézis (Casanova és mtsai 2002), amely mára igen kimagasló helyet képvisel az agyi

konnektivitási zavarra utaló funkcionális képalkotó és neuropszichológiai vizsgálatok

eredményeit alátámasztó neurobiológiai magyarázóelméletek körében. Az autisztikus

személyek agyszövetének mikroszkópikus vizsgálata eltérő központi idegrendszeri

fejlődésre utal, amely leginkább a kérgi minikolumnák módosult morfológiájában,

illetve szerveződésében nyilvánul meg (Casanova és mtsai 2002). A minikolumnák

képezik a cerebrális cortex anatómiai és fiziológiai alapegységét, illetve a kortex

vertikális szerveződésének legalacsonyabb szintjét. Az autizmusban nagyobb számú és

kevésbé kompakt minikolumnát írtak le, ami feltételezhetően a neuron prekurzor

sejtjeinek az osztódásával, illetve egy környezeti behatásra kialakuló minikolumnáris

szerkezet módosulásával magyarázható. Ilyen jellegű eltérést a Down-kórban is

megfigyeltek, ahol a minikolumnák normális szélességgel rendelkeznek, viszont

sugárirányú struktúrái hamarabb elérik a felnőttkori minikolumnák méreteit

(Buxhoeveden és mtsai 2002), ami egyben magyarázatul szolgálhat ebben a fejlődési

rendellenességben megfigyelhető felgyorsult öregedésre.

Az autizmusban leírt nagyobb agytérfogat együttvéve a kisebb, de számosabb

minikolumnák jelenségével egy újszerű citoarchitektúrát eredményez, amelyben a

minikolumnák relatív, illetve abszolút megnövekedése figyelhető meg egy egységnyi

kérgi területen vagy feldolgozási egységben. Az evolúció folyamán az agykéreg

felületének növekedése – amely a minikolumnák konstans méreteinek a megőrzésével,

illetve számuk gyarapodásával valósult meg –, a feldolgozási egységek számának

megsokszorozódását és komplexitásuk fokozódását eredményezte. Míg ez az összetett

kérgi fejlődés és differenciálódás a filogenézis során egy lassú folyamat révén valósult

meg – amelyben a szelekciós nyomás a szervezet, vagyis az információfeldolgozás

optimalizálásaként hatott –, az autizmusban a feldolgozási egységek váratlan

40

megnövekedése egy akut jelenség tárgyát képezi. Ha a thalamikus végződések száma

nem követi a feldolgozási egységek számának növekedését – amint ezt nemrégiben ki is

mutatták az autizmus kapcsán (Tsatsanis és mtsai 2003, Hardan és mtsai 2006) – , akkor

egy adott thalamikus afferentáció több feldolgozási egységet kényszerül ellátni, ami

pedig a feldolgozási egységeknek a központi idegrendszer általi asszimilációjának

zavarához vezet, nagymértékben megterhelvén a rendszert.

Bizonyos fiziológiai alapú megközelítések szerint az autizmus egy arousal-

modulációs zavarnak a következményeként alakul ki, aminek megfelelően ezek a

személyek állésó túlingerelt állapot eredményeként mutatnak inadekvát viselkedést

(Belmonte és mtsai 2004). Ezen elméletnek megfelelően az autisták agykérgében

csökken a laterális gátlásért felelős GABAerg gátló interneuronok száma, így nem tud

eleget tenni annak a feladatnak, hogy biztosítsa a minikolumnák funkcionális

elhatárolódását a más információfeldolgozásra specializálódott egységektől.

Következésképp a párhuzamosan ható információk zavart diszkriminációja lép fel

(Casanova, 2004).

8.3 A zavart neuronális konnektivitás hipotézise

Azok az újabb próbálkozások, melyek egy elméleti szintézis megvalósítására

törekedtek, az abnormális neuronális konnektivitásra összpontosítottak, és – legalábbis a

felületen – nem értenek egyet abban, hogy a kérdéses konnektivitási rendellenesség egy

túltelítettségre vonatkozik (Rubenstein és Merzenich 2003, Belmonte és mtsai 2004)

vagy egy deficitre (Brock és mtsai 2002, Just és mtsai 2004). Tovább bonyolítja a képet,

hogy a “konnektivitás” kifejezés több mint egy értelemmel ruházható fel.

Konceptuálisan elkülöníthető a neuronális együtteseken belüli lokális konnektivitás,

illetve a különböző funkcionális agyterületek közötti nagy léptékű konnektivitás. Egy

másik tengely mentén elkülöníthető a szinpaszisokra és neuronális rostokra vonatkozó

fizikiai konnektivitás a jelátvitelhez kötődő komputativ konnektivitástól. Fizikálisan az

autisztikus agyban a fokozott lokális konnektivitás együtt járhat egy csökkent hosszú

távú konnektivitással (Just és mtsai 2004), ami feltételezhetően a szinapszisok

kialakulási, illetve kiküszöbölődési folyamatában bekövetkező széles skálájú

módosulásának köszönhető (Sporns és mtsai 2000).

41

Továbbá a magas fizikai, illetve az alacsony komputatív konnektivitások

felerősíthetik egymást azáltal, hogy nem sikerül megkülönböztetni a jelt a zajtól

(Rubenstein és Merzenich 2003, Belmonte és mtsai 2004). A fentiek alapján

elképzelhető, hogy az autizmusban jelentkező sajátos kognitív és viselkedéses deficit az

agyi serkentési és gátlási folyamatok arányának növekedéséből fakad (Rubenstein és

Merzenich, 2003). Ez fennállhat vagy az agyi serkentési folyamatok túlzott növekedése,

vagy pedig a gátlási folyamatok jelentős csökkenése folytán.

A már említett mikroanatómiai elváltozások további bizonyítékot szolgáltatnak

azokra celluláris rendellenességekre és folyamatokra, melyek alapul szolgálnak az

elsősorban frontális lebenyt érintő strukturális és funkcionális elváltozásokra (Herbert

és mtsai 2004, Carper és Courchesne 2005). Tehát felmerült az az elképzelés, hogy a

módosult agyi fejlődési mintázat egy lokálisan felfokozott frontális neuronális

konnektivitást és a nagyléptékű cortico-corticalis kapcsolatok csökkenését eredményezi

(Courchesne és Pierce, 2005). A frontálisan kicsúcsosodó, indokolatlanul felfokozott

neuronális kommunikáció, valamint a nagyléptékű cortico-corticalis összekapcsoltság

az autizmus spketzrumzavarok sajátos kognitív profiljának legjelentősebb

neurobiológiai korrerlátumát képezik.

A fentiekkel összhangban jó néhány funkcionális képalkotó vizsgálati eredmény

arra mutatott rá, hogy számos eltérő kognitív feladat végzése közben az agyi aktivítás

kevésbé szinkronizálódott a különböző agyterületek között. Ilyen eredményeket találtak

a mondatmegértést (Just és mtsai 2004, Kana és mtsai 2006), az végrehajtó funkciókat

(Luna és mtsai 2002, Kana és mtsai 2007, Just és mtsai 2007, Koshino és mtsai 2005,

2008), a vizuomotoros teljesítményt (Villalobos és mtsai 2005), továbbá a szociális

kogniciót (Castelli és mtsai 2002, Kana és mtsai 2008) vizsgáló feladatok végzése során

és nyugodt ébrenléti állapotban egyaránt (Cherkassky és mtsai 2006). Következésképp

az autizmus spektrumzavarban leírt kognitív jellegű rendellenességek, mint az

végrehajtó funkciók (Ozonoff és mtsai 1995), a tudatelémélet (Baron-Cohen és mtsai

1985), és a komplex információfeldolgozás (Minshew és mtsai 2002) mind a neuronális

hálozat szerkezeti és működési rendellenességével állhat összefüggésben. Ezen hatások

agyi lokalizációját illető legfrissebb tényállás az, hogy a csökkent konnektivítás azon

társító agyi régiók közötti neuronális kapcsolatokat érinti elsősorban, melyek működése

a legintenzívebb egy adott feladat végzése során, s ez különösen a frontális lebenyre

42

igaz (Just és mtsai 2004). Valóban, a frontális régiót övező csökkent agyi konnektivitás

autizmus spektrumzavarban egy gyakorta viszatérő jelenséget képvisel számos

funkcionális képalkotó vizsgálatban (Villabolos és mtsai 2005, Cherkassky és mtsai

2006, Just és mtsai 2007, Kana és mtsai 2008).

Az agyi neuronális konnektivítás EEG alapú analízise igen hatékony eljárás

lehet, az említett agyi konnektivitási zavarok pontosabb feltárására irányuló

tduományos erőfeszítések során. Ennek alapját az a tény biztosítja, hogy a cortico-

corticalis, illetve thalamocorticalis rendszer strukturális és funkcionális sajátosságai

tükröződnek az NREM-specifikus oszillatorikus tevékenységében (Miyamoto és mtsai

2003). A lassú osszcilláció (~ 1Hz), illetve az orsóaktivítás (~11-16 Hz) funkcionálisan

a thalamocorticalis rendszer működésén alapszik (Steriade és mtsai 2003), amely

rendszernek módosulására számos bizonyíték létezik az ASZ-ban (Tsatsanis és mtsai

2003, Hardan és mtsai 2006). Az EEG koherencia a különböző agyterületek

funkcionális konnektivítását tükrözi (Achermann és Borbély 1998) . Az ember esetében

a tanulást követő NREM alvás során növekszik a koherencia, ami feltételezhetően a

tanulási folyamatba bevont agyterületek alvás alatti reaktívációját tükrözi (Mölle és

mtsai, 2004). Az egyik nyugodt ébrenléti EEG vizsgálat értelmében ASZ-ral élő

személyekben csökkent koherencia figyelhető meg a fronto-poszterior féltekék felett

(Coben és mtsai 2008). Továbbá arra is született egy újabb adat, hogy a nem-lineáris

szinkronizáció csökkent autizmusban (Kulisek és mtsai 2008). Elképzelhető, hogy az

említett megfigyelések az ASZ-ban feltételezett csökkent agyi konnektivitás nappali és

NREM alvás alatti EEG korrelátumát tükrözik. Mindazonáltal keveset tudunk a

lokalizációról, illetve a különbözö frekvencia komponensekre vontakozó eltérésekről a

konnektivítás tekintetében. Továbbá hiányzik a beazonosított EEG markerek autizmus-

specifikus viselkedéses és neuropszichológiai sajátosságokkal való összefüggése.

9. Foetális tesztoszteron és autisztikus vonások

Számos neuropszichiátriai kategória esetében a férfiak előfordulási gyakorisága a

nőkhöz képest nagyobb. Ilyenek például az autizmus, diszlexia, specifikus

nyelvfejlődési rendellenesség, ADHD és korai jelentkezésű perzisztens antiszociális

magatartás (Rutter és mtsai 2003).

43

Az ASZ-ral élő gyerekek esetében a fiuk és lányok aránya a teljes intelligencia övezet

tekintetében 4:1 (Chakrabarti és Fombonne, 2005), míg ez az arány Asperger szindróma

esetében jóval magasabb, 9:1 (Scott és mtsai 2002). Az ASZ meglepően magas

előrdulási aránya férfiakban fontos információval szolgálhat az etiológiára vontakozóan

(Baron-Cohen 2002, Baron-Cohen és mtsai 2005). Jóllehet ASZ erőteljes neurobiológiai

és genetikai komponenssel rendelkezik (Stodgell és mtsai 2005), a férfiak magasabb

előfordulási arányáért felelős specifikus genetikai, hormonális és környezeti tényezők

továbbra is tisztázatlanok (Auyeung és mtsai 2009). Egyesek szerint az emberi

viselkedésben, illetve gondolkodásban megfigyelhető nemi különbségekeért az agyi

lateralizációt érintő nem különbségek felelősek (Hines és Shipley 1984).

Gescwind és Galaburda (1984) azt a sokat vitatott feltételezéset fogalmazta meg, mely

szerint a foetális tesztoszetron szint facilitálja az agy jobb féltekén bizonyos régiók

fejlődését míg gátolja ugyanazon területek fejlődést a balf féltekén. Jóllehet

bizonyítékok hiányában az elméletet megcáfolták (Bryden és mtsai), azok a vizsgálatok,

melyek tesztelni akarták az említett hipotézist ezt többnyire indirekt módon végezték

oösszefüggéseket keresve például a balkezesség és bizonyos erőteljesen nem-függő

klinikai kategoriák között, amilyen az autizmus is.

A tipikus férfi agy nehezebb mint a női agy és az autista személyek agya

nehezebb mint a tipikus férfiaké (Harden és mtsai 2001).

Az amygdala aránytalanul nagyobb fiukban mint lányokban (Giedd és mtsai,

1996) és az autista gyerekek esetében is nagyobb (Hazlett és mtsai 2005). Eme

eredmények konzisztensek az extrém férfiagy hipotézissel.

A második és negyedik kézujj aránya eltérő a férfiakban és a nőkben,

alacsonyabb értéket mutatva az elöbbi csoportban az utóbbihoz képest. Ugyanakkor ez

az arány negatív összefüggést mutat a foetális tesztoszeron-, illetve ösztrogénszint

arányával (Lutchmaya és mtsai 2004). Ezáltal ez a biológiai sajátosság a foetális

tesztoszteron termelődés használható ismérvét képezheti (Manning és mtsai 1998). A

második és negyedik kézujj aránya kisebb autizmussal élő gyerekekben mint az

egészségesen fejlödő kontrollban. Sőt mi több, ugyanez a mintázat megtalálható az

autizmussal élő gyerekek testvéreiben és szüleiben is (Manning és mtsai 2001, Milne és

mtsai 2006).

44

A veleszületett adrenális hyperplasia olyan genetikai rendellenesség, amely

prenatálisan az adrenális androgén termelődés túlzott felerösődésétt eredményezi

mindkét nemben. Az egyik vizsgálat szerint az említett veleszületett rendellenességgel

élő lányok több autisztikus vonást mutattak az Autism Spectrum Quotient felnőtt

verzója mentén mint egészséges lánytestvéreik (Knickmayer és mtsai 2006).

Egy nagy esetszámot felőlelő nyomonkövető kutatás (Cambridge Fetal Testosterone

Project), amely során a magzatvízből rutin amniocentézis révén került a Foetális

tesztoszeron szint vizsgálatra, azt találták, hogy évekkel később, amikor a gyerekek

elérték a 6-10 éves életkort pozitív összefüggés mutatkozott a Foetális tesztoszteron

szint és két autisztikus vonásokat mérő szülői kérdőív alapján mért autisztikus vonások

között (Auyeung és mtsai 2009).

10. Az alvás mintázatai autizmus spektrumzavarban

Az alvásproblémák gyakoriak gyermekkorban, különösen a fiatalabb életkorú,

valamint a különböző fejlődési rendellenességeket mutató csoportoknál (Ferber, 1996).

Amellett, hogy az alvási nehézségek jelentős stresszforrást képviselnek mind a szülők,

mind gyerekeik életében, a ténylegesen érintett gyerekek nappali magatartására is

jelentős hatást gyakorolnak (Stores, 2001): legtöbb esetben napközbeni álmosságot és

tanulási problémákat eredményeznek (Sheldon, 2001; Paavonen és mtsai 2002).

Napjainkra már számos tanulmány rávilágít arra a tényre, hogy az autizmus

spektrumzavar (ASZ) különböző súlyosságú, olykor extrém alvászavarral társul,

melynek gyakorisága eltér az életkorban és mentális képességekben megfeleltetett,

tipikusan fejlődő gyerekeknél tapasztalttól (Richdale, 2001). A prevalencia 44%-tól

83%-ig terjed (Richdale és mtsai 1999), azaz legalább a szóban forgó gyerekek 2/3-a

mutat valamilyen következetesen jelentkező alvási nehézséget (Richdale, 2001). A

következetesen jelentkező alváspanaszok többnyire az alvás-ébrenléti ciklus

szabálytalanságára, az elalvási nehézségre, a gyakori és hosszas éjszakai megébredésre,

valamint a csökkent alvási időre és a kora reggeli felébredésre vonatkoznak (Filipek,

2005). Az etiológia, valamint az egyes specifikus alvászavarok prevalenciája ma még

viszonylag feltáratlan területek csakúgy, mint az alvászavar kezelésének hatása az

autisztikus szimptomatológiára.

45

Az ASZ-ral élő személyek alvási sajátosságainak feltárására irányuló

vizsgálatok az alváskutatás hagyományait követve módszertanilag igen változatos képet

mutatnak. A vizsgálatok között megtalálhatóak a szubjektívebb tényezők hatásainak

kiszolgáltatottabb, de egyben a nagyobb elemszámnak kedvező szülői vagy önkitöltős

kérdőíves módszerek; illetve a már pontosabb információkat szolgáltató alvási naplós,

valamint az alvás-ébrenléti fázisokat feltérképező aktigráfiás eljárások is, melyek

mindazonáltal csupán kiegészítő adatokkal szolgálhatnak az alvás makro- és

mikrostruktúrájának nagyfelbontású és egzakt elemzésére lehetőséget nyújtó korszerű

poliszomnográfiás technológia számára.

A következőkben az alváskutatás ezen módszertani mérföldkövei mentén

haladva áttekintést nyújtunk az ASZ-ban jelentkező alvás-rendellenességek

természetéről, ezeknek a nappali magatartással, a teljesítménnyel, valamint a

pszichológiai és fiziológiai sajátosságokkal való összefüggéseiről, illetve a háttérben

meghúzódó kóroki tényezők és lehetséges kezelési eljárásokkal kapcsolatos

ismeretekről.

10.1 Szubjektív kérdőíves vizsgálatok

Mára a pszichiátriai szakirodalom az ASZ-ral élő személyek alvását vizsgáló

szülői, illetve felnőttek esetén az önkitöltős, kérdőíves kutatások hosszú sorát ismeri,

melyek többnyire a vizsgálati alanyok számában, életkorában, illetve az autisztikus

tünetek sajátosságaiban térnek el egymástól.

Williams és mtsai (2004) 210 autizmussal élő 2-16 év közötti gyermek alvási

sajátosságait mérték fel szülők által kitöltött kérdőívek révén. A leggyakoribb

alvásproblémák között az elalvási nehézség, a nyugtalan alvás, a saját ágyban való

elalvás képtelensége, valamint a gyakori ébredések szerepeltek. Az elalvási nehézség a

gyerekek több mint 50%-ánál jelentkezett, ami megegyezik az eme tünetre vonatkozó

korábbi 43–83%-os prevalencia adatokkal (Richdale és mtsai 1999). Egy második

lépésben elkülönítették az értelmileg elmaradott autista gyerekeket a nem elmaradott

gyerekektől, majd ily módon összehasonlítva a csoportokat nem találtak szignifikáns

különbséget, leszámítva az éjszakai ébredések gyakoriságát, ami az értelmileg

akadályozott csoportban volt gyakoribb. Következésképp elmondható, hogy az alvás

46

töredezettségén túl többnyire az autizmus, és nem az értelmi szint volt az a tényező, ami

leginkább megjósolta a gyerekeknél az alvás-rendellenességek jelenlétét. Ezt az

értelmezést egyrészt alátámasztják azok a vizsgálatok, amelyekben kimutatták, hogy az

alvászavarok valamennyi intelligencia övezetbe tartozó autista gyereknél hasonló

jelleggel voltak jelen (Patzold és mtsai 1998), másrészt pedig ellentmondanak neki azok

az adatok, melyek szerint a zavart alvás tünetei hangsúlyosabban jelentkeztek a

súlyosabb értelmi fogyatékossággal rendelkező más fejlődési rendellenességekben

(Richdale és mtsai 1999).

Egy másik, nagy esetszámmal készített szülői kérdőíves vizsgálatban 167 ASZ-

ral élő gyerek (2.4–18.2 év között) alvásminőségét térképezték fel (Liu és mtsai 2006).

Az alvási rendellenességek összesített előfordulási gyakorisága 86.2%-os volt, az egyes

alvással kapcsolatos próblémák pedig eltérő prevalenciával jelentkeztek (lefekvéssel

szembeni ellenállás 53,9%, inszomnia 56,3%, paraszomniák 53,3%, alvási

légzészavarok 24,6%, reggeli ébredési problémák 44,9%, nappali aluszékonyság

31,1%), illetve számos tényezővel (életkor, komorbid hiperaktivítás, asztma, epilepszia,

allergia, gastrointestinális tünetek, az ingerekre való hiperszenszibilítás, együttalvás,

gyógyszerezés, és családi alvászavar előtörténet) mutattak összefüggést. Az alvási időt

illetően a spektrumon belüli alcsoportok között nem találtak különbséget, ám a normál

hasonló korú gyermekeknél tapasztalthoz képest ez egy órával kevesebb volt (Owens és

mtsai 2000). Ezen eredmények más korábbi kutatási adatokkal összhangban (Shreck és

Mulick, 2000) azt sugallják, hogy az ASZ-ban jelentkező alvás-rendellenességek nem

képeznek egy egységes klinikai problémát, hanem inkább több, egymásra ható alvási

probléma együttes fennállásról van szó.

További kérdőívvel (Tani és mtsai 2003, 2004), illetve alvási naplóval végzett

tanulmányok (Tani és mtsai 2003) magas inszomnia gyakoriságról számolnak be

Asperger szindrómás felnőtteknél.

10.2 Kérdőívvel mért alvásminőség és magatartásproblémák

Az alvászavarok, illetve az autisztikus sajátosságok összefüggésének feltárására

több próbálkozás is fellelhető a szakirodalomban.

47

Egy korábbi kérdőíves kutatás során (Hoshino és mtsai 1984) – amely a leírás

alapján feltételezhetően Asperger szindrómás vagy magasan funkcionáló autizmussal

élő személyek alvásmintázatának a vizsgálatára irányult – összehasonlították a két

diagnosztikus csoport alvásmutatóit. Azt találták, hogy a magasan funkcionáló autista

gyerekcsoport kevesebb alvászavarral küszködött, mint az alacsonyabban funkcionáló

csoport.

Egyik későbbi vizsgálatban (Shreck és mtsai 2004) egy 55 főből álló, 5-12 éves

korig terjedő ASZ-ral diagnosztizált gyermekcsoport esetében az éjszakánként kevesebb

átaludt óra összefüggést mutatott a GARS-kérdőív (Gilliam Autism Rating Scale –

Gilliam, 1995) alapján mért szociális készségek zavarával, valamint az autisztikus

tünetek összpontszámával. Továbbá míg az éjszakai kiabálás/sikoltozás önmagában a

sztereotíp magatartással mutatott pozitív irányú kapcsolatot, addig a hálószobai

környezeti ingerekkel szembeni érzékenységgel együttesen a kommunikációs

nehézségekre vonatkozóan bírt prediktív erővel.

Egy másik, hasonló életkori spektrumot felölelő vizsgálatban (Hoffman és mtsai

2005) az alvási légzészavarok (apnoe) mutatták a legszorosabb összefüggést a sztereotíp

viselkedéssel, a szociális nehézségekkel, valamint az összesített autizmus pontszámmal.

Az előbbi vizsgálattal szemben – ahol leginkább az összalvási idő jósolta meg a nappali

magatartás minőségét (Shreck és mtsai 2004) – a jelen vizsgálatban az alvási

paraszomniák mutatták a legszorosabb összefüggést a fejlődési rendellenesség globális

faktoraival. Az autizmus spektrumzavarban vizsgált paraszomniákra vonatkozó adatok

nem egységesek. Míg egyes vizsgálatok szerint a paraszomniák gyakorisága alacsony

ASZ-ban, nem mutatva semmilyen különbséget az egészségesekkel összehasonlításban

(Patzold és mtsai 1998, Wiggs és Stores 1996), addig más vizsgálatok bizonyos

paraszomniákra vonatkozóan (éjszakai sikoltozás, REM magatartás zavar,

szomnambulizmus, rémálmok) jóval magasabb prevalenciát rögzítettek (Shreck és

Mulick 2000, Thirumalai és mtsai 2002, Hoffman és mstai 2005, 2006).

Shreck (2004) és Hoffman (2005) fent említett kutatási eredményei alapján

elmondható, hogy az ASZ-ral élő gyerekek alvásának mennyisége, az alvás alatt

jelentkező légzési zavarok, valamint a paraszomniák összefüggésben állnak az

autisztikus tünetek súlyosságával. Természeten az okozati összefüggés iránya nem

ismert. Mindkét fent említett vizsgálatban az alvásdeprivált gyerekek autisztikus

48

szimptomatológiája jelentősen fokozódott napközben a fáradtság hatására. A zavart

alvásból fakadó napközi aluszékonyság normál gyerekek körében is gyakran nyilvánul

meg hiperaktivitásban, figyelmetlenségben, vagy akár agresszióban (Owens és mtsai

1998). Egyes vizsgálatok szerint különösen az alvási légzészavarok (horkolás,

obstruktív apnoe) társulnak hasonló viselkedésproblémákkal (Chrevin és mtsai 2002,

Gottlieb és mtsai 2003). Malow és mtsai (2006a) egy 5 éves autista kislány esetéről

számolnak be, akinek az obstruktív apnoe sebészi kezelését (adenotonsillectomia)

követően javultak a poliszomnográfiásan mért alvásmutatói (apnoe, az alvási látencia,

valamint az alvási hatékonyság). Ezt a nappali viselkedés és a teljesítmény párhuzamos

normalizációja követte: megnövekedett az éberség, javult az emocionális reaktivitás, a

szociális kommunikáció és a taktilis érzékenység, valamint csökkent a repetitív

viselkedések gyakorisága. Hasonló sebészi eljárást követő magatartásbeli javulásra más

kutatásban is akad példa (Godstein és mtsai 2002). A fenti adatok tükrében

elképzelhető, hogy ASZ-ban jelentkező sajátos viselkedéses tünetek ok-okozati

kapcsolatban állnak az alvási rendellenességekkel, illetve ez utóbbi enyhítését célzó

kezelési próbálkozások – hozzájárulva a kielégítőbb és elégségesebb éjszakai

pihenéshez – a nappali magatartásproblémák csökkenését eredményezhetik. Ezt

támasztja alá az exogén melatonin adagolás hatására javuló alvásminőséggel arányosan

csökkenő nappali magatartásproblémák aránya ASZ-ral élő személyeknél (Paavonen és

mtsai 2003, Giannotti és mtsai 2006).

Összefoglalásképpen elmondható, hogy a kérdőíves vizsgálatok többsége az

alvással kapcsolatos rendellenességek sokkal nagyobb gyakoriságát irják le ASZ-ral élő

gyerekekben és felnőttekben, melyek függetlensége az intelligencia szinttől és az

autisztikus tünetek súlyosságától eltérést mutat a vizsgálatok között. Eme vizsgálatok

szerint az alvás alatti légzészavarok, a kevesebb átaludt éjszakai óra, illetve a

paraszomniák és az alvás alatti légzészavarok mutatják a legszorosabb összefüggést az

autisztikus tünetek súlyosságával.

10.3 Aktigráfiás vizsgálatok

A testmozgásra érzékeny aktigráfiás technológia praktikus és diszkrét módszert

képvisel a cirkadián ritmus működésének vizsgálatában, továbbá a megébredésekkel

49

társuló motoros jelenségek rögzítése révén az alvás minőségére irányuló

következtetések alapjait is képezi. Jóllehet az így szerzett információ pontossága

messzemenően elmarad az alvás részletes és sokoldalú elemzését lehetővé tevő

poliszomnográfiás eljárásétól, mégis jelentős előrelépést képvisel a szubjektív

dimenziót, illetve az ahhoz társuló megbízhatatlanságot magába foglaló kérdőíves

módszerekkel szemben. Az aktigráfia lehetőséget nyújt számos klinikai és kutatási

kérdés párhuzamos felvetésére azáltal, hogy az objektivitást optimálisan próbálja

ötvözni a vizsgálati személyek és családjaik sajátos igényeivel, ugyanis ez az eljárás

otthoni körülmények között könnyen megvalósítható és szinte semmilyen fizikai

korlátozást nem igényel.

10.3.1 Aktigráfiás vizsgálatok vs. Kérdőíves vizsgálatok

Számos kutatásban visszatérő jelenség, hogy a szubjektív szülői kérdőívvel,

illetve az objektívebb aktigráfiával megbecsült alvásminőség között jelentős különbség

mutatkozik az ASZ-ral élő gyerekek csoportjaiban.

Hering és munkatársainak (1999) neve fémjelzi az első olyan tanulmányt,

amelyben ASZ-ral élő gyerekek (6-10 év) alvásának kérdőíves, illetve aktigráfiás

eljárással történő összehasonlító vizsgálatának eredményeit teszik közzé. Jóllehet a

szülői kérdőíves beszámoló alapján számos éjszakai felriadás, illetve kora reggeli

ébredés jellemezte gyerekeik alvását, aktigráfiásan csak ez utóbbi panasz mutatott

szignifikáns eltérést az egészséges kontrollcsoporthoz viszonyítva, ami viszont

megerősít korábbi kérdőíves adatokat (Richdale és Prior 1995). Jelen esetben a szülők

sokkal zavartabb alvásra panaszkodtak, mint amennyi aktigráfiásan tetten érhető volt,

amit a szerzők a szülők autizmussal élő gyerekeik sajátos nevelési igényei

következtében kialakult fokozott érzékenységével magyaráznak.

Amint már az előző fejezetben említésre került, több korábbi kérdőívvel (Tani és

mtsai 2004), illetve alvási naplóval végzett (Tani és mtsai 2003) vizsgálat gyakori

inszomniáról számol be Asperger szindrómás felnőtteknél. Figyelembe véve, hogy az

inszomnia élménye egyrészt társulhat az alvási struktúra objektív módosulásával,

másrészt betudható különböző pszichológiai tényezőknek köszönhető módosult alvás

észlelésnek (Sateia és mtsai 2000), ugyanez a kutatócsoport egy későbbi vizsgálatában

50

(Tani és mtsai 2005) a szubjektív és objekív alvásparaméterek összevetését tűzte ki

célul ugyanebben a célcsoportban. Gyakori szubjektív inszomniára panaszkodó 19

Asperger szindrómás és 10 egészséges felnőtt személy aktigráfiás vizsgálata során az

alvásprofilban nem jelentkezett semmilyen különbség a csoportok között, ami arra utal,

hogy ezeknél a személyeknél az életkorral fokozottan mutatkozó pervazív jellegű

szorongás tehető felelőssé az alvásminőség szubjektíven értékelt romlásáért.

Egy másik, nagy elemszámú vizsgálatban (Wiggs és Stores 2004) a szülői

beszámolók alapján ASZ-ral élő gyerekek (5-16 év) szülők által jelentett leggyakoribb

alvásproblémája az álmatlanság volt (64%-ban), melynek hátterében elsősorban az

alvással kapcsolatos magatartásbeli nehézségek álltak, ám alvás-ébrenléti ritmuszavar,

illetve szorongással kapcsolatos problémák ugyancsak fellelhetőek voltak. Aktigráfiás

eljárással nem mutatkozott különbség az alvásproblémákkal jellemzett, illetve azoktól

mentes ASZ-ral élő gyerek alvásprofiljában, jóllehet valamennyi vizsgálati alany

alvásminősége elmaradt az egészségeseknél tapasztalttól.

Egy idősebb, (15-25 év közötti) autizmussal, illetve Asperger szindrómával élő

csoporton kérdőívvel, alvási naplóval, illetve aktigráfiás módszerrel végzett

vizsgálatban (Oyane és Bjorvatn 2005) azt találták, hogy míg a szülők és nevelők

kérdőíves felmérése csupán mérsékelt alvászavar jelenlétére utalt e személyek életében,

addig aktigráfiásan súlyosabb tünetek mutatkoztak. Ez utóbbi eljárás segítségével 85%-

nál alacsonyabb alvási hatékonyságot, továbbá viszonylag megnyúlt (30 percnél

hosszabb) alvási látenciát mutattak ki. Más, korábbi tanulmányok által jelentett korai

ébredés nem volt megfigyelhető (Hering és mtsai 1999). Következésképpen

elmondható, hogy jóllehet serdülő, illetve fiatal felnőttkorban csökken a szubjektív

alváspanaszok gyakorisága az ASZ-ral élő személyek esetében, ez inkább egy

adaptációs folyamatnak, mint a tényleges alvászavarok gyakoriságbeli csökkenésének

tudható be.

Egy nemrég jegyzett hasonló, többszörös eljárást alkalmazó kutatásban (Allik és

mtsai 2006), ahol 32 iskolás korú (8 és 12 év közötti) Asperger szindrómával és

magasan funkcionáló autizmussal élő, valamint ugyanannyi nemben és korban

megfeleltetett tipikusan fejlődő gyerek alvását vizsgálták meg, a kísérleti csoportba

tartozó gyerekek szülei jóval gyakrabban számoltak be gyerekeiket érintő alvási,

különösképpen pedig elalvási nehézségekről, mint a kontroll csoport esetében. Mindezt

51

alátámasztotta az a tény, hogy alvási naplóval és aktigráfiásan átlagosan egy fél órával

hosszabb alvási látencia volt megfigyelhető a kísérleti csoportban. Ez megerősít korábbi

vizsgálati adatokat (Richdale és Prior 1995, Patzold és mtsai 1998, Paavonen és mtsai

2003, Oyane és Bjorvatn 2005) viszont rávilágít arra a tényre, hogy az elalvási

nehézségek többnyire hétköznap, az iskolai napokon jelentkeztek. A számos vizsgált

alvásmutató közül (alvás időtartama, az 5 percet meghaladó éjszakai megébredések

száma, az aktigráfiás megébredések teljes időtartama) az egyedüli megbízható eltérést a

csoportok között a megnyúlt alvási látencia képezte. Érdekes módon az ASZ csoportba

tartozó gyerekek korábban kerültek ágyba, mint kontrol társaik. A szerzők (Allik és

mtsai 2006) úgy vélik, hogy többnyire ezzel a tényezővel függhet össze az autisztikus

gyerekek megnyúlt alvási látenciája. Ennek oka lehet az alváshoz szükséges álmosság

hiánya lefekvéskor, vagy pedig a fáradtság ellenére fennálló problematikus nappali

magatartással, a szociális kapcsolatok nehézségeivel, illetve a félelmekkel összefüggő

fiziológiai arousal és fokozottabb szorongás (Patzold és mtsai 1998, Richdale és mtsai

1999, Richdale és Prior 1995). Arra a kérdésre, hogy a szülők miért fektetik le esténként

korábban az ASZ csoportba tartozó gyerekeiket, az elképzelhető válasz az, hogy az

autisztikus gyerekek speciális igényeikből és viselkedési sajátosságaikból adódóan

nagyobb terhet rónak a szülőkre (Fombonne 2001), akik így próbálnak némi pihenőt

nyerni az esti órákban (Allik és mtsai 2006).

Ugyanezen a mintán végzett további vizsgálatban (Allik mtsai 2006b), amely

elsősorban a gyermekkori inszomniára összepontosított, a 32 vizsgált kísérleti alanyból

10-ben a szülők által jelentett tünetek eleget tettek a kérdéses diagnózis kritériumainak,

amit alátámasztottak az aktigráfiás eredmények is. Az inszomniás ASZ-ral élő gyerekek

esetében jelentősen több volt a szülők, illetve a tanárok által jellemzett autisztikus,

emocionális és hiperaktív tünetek gyakorisága, mint az inszomniával nem jellemezett

társaik esetében. A szülői beszámolók alapján tehát elmondható, hogy ASZ-ral élő

gyerekek esetében az inszomnia egy gyakori és jelentős distresszt okozó tünet, amely

gyakran társul viselkedés problémákkal is.

A fent bemutatott többszörös eljárást használó kutatások többsége a szülők túl-

vagy alulértékelésére utalnak az alvással kapcsolatos problémákat illetően, míg az

Asperger szindrómás felnőtteknél inkább a túlértékelés jelentkezik saját alvásuk

52

minőségének szubjektív értékelésekor. Felmerül a kérdés, hogy mi állhat e torzítások

hátterében?

Korábbi vizsgálatok kimutatják, hogy az alvászavarok fokozott nappali

magatartásproblémákkal társulnak (Richman, 1981; Zuckerman és mtsai 1987; Quine

1991; Owens és mtsai 1998) feltételezhetően egy oda-vissza ható körkörös ok-okozati

láncolat révén. Az alvászavarok bizonyos formái önmagukban is egyfajta viselkedési

nehézségként tekinthetőek, ám függetlenül a háttérben található oki tényezők

természetétől – ami lehet organikus vagy pszichológiai -, bizonyított tény, hogy az

alvászavar szerepet játszik a nappali viselkedésproblémák fenntartásában, sőt a

kialakulásában is (Wiggs és Stores 1996). A szülők feltételezhetően nagyobb

jelentőséget tulajdonítanak a nappali magatartásproblémáknak, mint az

alvászavaroknak, ami hozzájárulhat az általuk értékelt alvásproblémák lebecsüléséhez.

Ugyanakkor épp a gyerekek nappali viselkedésproblémái által leterhelt szülők – amint

már a fentiekben utaltunk rá – hajlamosak gyerekeik alvással kapcsolatos

nehézségeinek túlbecsülésére, egyfajta kialakult túlérzékenység miatt. Másrészt a

felnőtt ASZ-ral élő személyek is hajlamosak szubjektíven alulértékelni

alvásminőségüket, ami feltételezhetően a serdülőkortól fokozott mértékben jelentkező

szorongásos tünetekkel állhat összefüggésben (Tani és mtsai 2005).

Összefoglalásképpen elmondható, hogy az aktigráfiás vizsgálatok sok esetben

megcáfolják a szubjektív kérdőíves beszámolók eredményeit az ASZ-ral élő gyekerek

és felnőttek alvásminőségét illetően, ami értelemszerűen indokolja az objektívebb

vizsgálati eljárások szükségességét. Az aktigráfiásan kimutatható leggyakoribb

alvásproblémákat a megnyúlt alvási latencia, illetve az éjszakai megébredések magas

gyakorisága képviseli.

10.4 Poliszomnográfiás vizsgálatok

Jóllehet az aktigráfia fontos mérföldkövet képvisel az alvás egzakt mérési

eljárásainak térhódításában, az alvás részletes kvantitatív vizsgálatát lehetővé tevő

poliszomnográfiás vizsgálatok új fejezetet nyitottak az alváskutatás történetében. A

hajas fejbőrről elvezetett agyi elektromos tevékenység részletes elemzése a

szemmozgást, az izomtónust, a szívritmust, a légző- és végtagmozgásokat, illetve egyéb

53

fiziológiai változásokat nyomon követő poligráfiás mutatokból kinyert további

információkkal együttesen az alvás makro- és mikrostruktúrájának messzemenően

részletes és pontos leírását teszik lehetővé. Ez a módszertani előrelépés, a normál és

patológiás alvás gyermekkori vetületének feltárásában is óriási távlatokat nyitott.

A következőkben az ASZ-ra jellemző alvási makro- és mikrostruktúra

sajátosságait célzó kutatások és azok eredményei kerülnek bemutatásra fokozott

hangsúlyt helyezve a NREM alvásra, míg a REM alvás sajátosságait külön alfejezetben

tárgyaljuk.

10.4.1 Alvási makrostruktúra

Egyik korai tanulmány (Diomedi és mtsai 1999), amely fiatal (12 és 24 év

közötti) autista személyek poliszomnográfiás paramétereit vetette össze értelmi szint

tekintetében megfeleltetett Down-kóros, illetve normál személyekével a REM alvás

szignifikáns csökkenését, az éjszakai megébredések magas gyakoriságát és az ebből

következő alvás hatékonyság csökkenését írja le mindkét érintett csoport esetében.

Valamennyi alvási makrostrukturális eltérés a Down-kóros értelmi fogyatékos

személyeknél jelentkezett a legsúlyosabb formában, ami az általános mentális

hatékonyságért és az alvásért felelős neurofiziológiai mechanizmusok kapcsolatára

enged következtetni. Ugyanakkor Down-kórnál gyakori az alvási apnoe jelensége is,

amely mind az éjszakai ébredések gyakoriságához, mind a párhuzamos alvási

hatékonyság csökkenéséhez jelentős mértékben hozzájárulhat.

Elia és mtsai (2000) azt találták, hogy a teljes ágyban, valamint az alvással

töltött idő, a REM látencia, továbbá az 1-es stádiumú NREM alvás százalékos aránya

szignifikánsan alacsonyabb volt autista gyerekeknél, mint az értelmi fogyatékos kontroll

alanyoknál, szemben az izomrángásokkal, amelyek többnyire a 2-es NREM alvásban,

illetve a REM-ben nagyobb gyakorisággal jelentkeztek autistáknál. Az észlelési és

szem-kéz koordinációs feladatokban nyújtott teljesítmény összefüggést mutatott

bizonyos alvásmutatókkal (ágyban töltött idő, alvási látencia, REM látencia és elalvás

utáni ébrenlét). Negatív korreláció mutatkozott bizonyos alvásmutatók (alvási latencia,

az alvásstádium-váltások száma, első REM látencia, elalvás utáni ébrenlétek száma) és

a PEP-R (Psychoeducational Profile-Revised) vizsgálóeszközzel mért észlelési és

54

szem-kéz koordinációs pontszámok között. Ezzel szemben az alvással töltött idő pozitív

korrelációt mutatott a fent említett pszicho-motoros készségekkel. A CARS (Childhood

Autism Rating Scale) vizuális válasz pontszám negatívan korrelált az alvással töltött

idővel és pozitívan az elalvás utáni ébrenlétek számával, míg a non-verbális

kommunikációs teljesítmény a teljes alvási idővel állt fordított irányú összefüggésben.

Az ASZ-ral érintett személyek alvását behatóan kutató montreali kutatócsoport

számos poliszomnográfiás vizsgálat eredményeit tette közzé, amelyekben az alvás

makrostruktúrájának objektív nyomon követésén (Godbout és mtsai 2000, Limoges és

mtsai 2005) túl elsők között vizsgálták Asperger szindrómás és magasan funkcionáló

autista személyek teljes éjszakai NREM 2-es stádiumára jellemző alvási orsó

gyakoriságát, valamint a REM alvás spektrális sajátosságait egy igen szűk

frekvenciatartományon belül (Daoust és mtsai 2004). Egyik, viszonylag nagy életkori

tartományt (7-53 év) felölelő, Asperger szindrómás mintán végzett poliszomnográfiás

vizsgálatukban (Godbout és mtsai 2000) kimutatták, hogy a kísérleti személyek az

éjszaka első két harmadában szignifikánsan kevesebbet aludtak, mint a kontroll

személyek, jóllehet a két csoport alváshatékonysága között nem mutatkozott különbség.

Ezen felül jelentősen gyakoribb volt az ébrenlétből REM-be való átmenet a kontrollhoz

viszonyítva, ahol többnyire 2-es stádium előzte meg a gyors szemmozgásos

alvásszakaszt.

Ugyanez a kutatócsoport tudhatja magának eddig az egyik legátfogóbb

vizsgálatot, amelyben Asperger szindrómás, magasan funkcionáló autizmussal élő,

illetve egészséges fiatal felnőttek szubjektív és objektív alvásmutatóinak egymással,

valamint egyéb pszichológiai és fiziológiai mutatókkal való összefüggéseinek részletes

elemzését végezték el (Limoges és mtsai 2005). Mindkét kísérleti csoport alvása

inszomniával vagy az alvás-ébrenléti ciklus enyhe fázis-előretolódásával volt

jellemezhető. Eme szubjektív alvásjegyeket alátámasztotta az objektív alvásvizsgálat,

amely során az ASZ csoportban szignifikánsan megnyúlt az alvási látencia, gyakoribbak

lettek az éjszakai megébredések, alacsonyabbá vált az alvási hatékonyság, továbbá

megnövekedett 1-es stádiumú, valamint csökkent 2-es stádiumú, illetve lassú hullámú

(3 + 4 –es stádium) NREM alvás volt megfigyelhető. A teljes alvásidő negatívan

korrelált az ADI-R (Autism Diagnostic Interview—Revised) szociális és

kommunikációs skáláin elért pontszámokkal, ami úgy értelmezhető, hogy minél jobb

55

alvó egy autisztikus személy, annál kevésbé érintettek a fent említett képességterületek.

Az alvás szempontjából nem irreleváns esetleges pszichiátriai komorbiditások

beazonosításakor azt találták, hogy a Beck depresszió kérdőívben elért pontszámokban

nem mutatkozott különbség a két csoport között, szemben a Spielberger szorongási

kérdőívvel, ahol az ASZ-ral élő személyek magasabb vonásszorongást mutattak. A

Spielberger skála állapot szorongási pontértékek, valamint a mért kortizol szint között

ugyancsak nem volt számottevő eltérés a csoportok között. Az ASZ alcsoportjain belül

(10 magasan funkcionáló autista, és 6 Asperger szindrómás) nem mutatkozott eltérés az

alvásjegyek között, leszámítva az Asperger szindrómás vizsgálati alanyoknál jelentkező

alacsonyabb alvási orsó gyakoriságot. Ezen eredmények arra utalnak, hogy az atipikus

alvási mintázat egy szembeszökő velejárója az ASZ fenotípusának.

Tani és mtsai (2004) nem találtak különbséget inszomniára panaszkodó Asperger

szindrómás, illetve egészséges fiatal felnőtt személyek makrostrukturális alvásmutatói

között. Ez egybecseng az ASZ-ral élő felnőtt személyeknél normál homeosztatikus

alvásszabályozást leíró korábbi vizsgálati eredményekkel (Limoges és mtsai: Actas de

Fisiologia 2001:315. Abstract in World Conference “Physiological Basis for Sleep

Medicine”. Punta del Este, Uruguay), bár a későbbi vizsgálatok megerősítik a lassú

hullámú alvás csökkenését ebben a populációban (Limoges és mtsai 2005). Kérdés,

hogy mi okozza a poligráfiásan nem mutatkozó szubjektív inszomnia panaszokat? Nem

meglepő módon szorongási zavarok képezték az Asperger szindrómás személyek

komorbid pszichiátriai diagnózisait. A 13 vizsgált esetből 8 szociális fóbiában

szenvedett. Jóllehet a szorongási zavaroknak a poliszomnográfiás paraméterekre

többnyire csekély hatása van, mégis az érintettek az alváskezdeményezés és fenntartás

jelentős szubjektív nehézségeiről számolnak be (Uhde, 2000). A szociális fóbia, mint a

szorongási zavarok egyik formája nem társul az alvásminőség objektív mutatóinak

változásával (Brown és mtsai 1994), ellenben az alváskérdőívekkel végzett

vizsgálatokban ezek a személyek rossz alvóknak mutatkoznak megnövekedett alvási

látenciával, zavart alvásfolyamattal, fokozottabb nappali diszfunkcióval, ám a normál

kontrollhoz hasonló teljes alvásidőtartammal (Stein és mtsai 1993). Ez a jelenség

hasonlóságot mutat az Asperger szindrómások alvással kapcsolatos eredményeivel

(Tani és mtsai 2003).

56

Elmondható tehát, hogy az Asperger szindrómás felnőtt személyek szubjektív

inszomniája objektív makrostrukturális mérési módszerekkel nem kimutatható, azaz

„tisztán pszichikai” jellegű alvásminőség romlásról van szó. A másik lehetőség pedig

az, hogy az alvásminőség megváltozását nem a megfelelő paraméterek mentén

jellemezték. Érdemes e tekintetben az obszesszív-kompulzív zavar vagy a poszt-

traumás stressz szindróma példáit figyelembe venni, amik jól ismert jelenségkörei a

szubjektív alváspanaszok és az objektív, makrostrukturális alvásprofilok közötti egyezés

hiányának (Papadimitriou és Linkowski 2005).

Egy nemrég jegyzett kutatásban 21 ASZ-ral élő, illetve normál gyerek (4 és 10

év között) alvását vizsgálták meg két egymást követő éjszakai poliszomnográfiás

eljárással (Malow és mtsai 2006b). A szülői kérdőíves vizsgálat alapján az ASZ-ral élő

gyerekek csoportját jó és rossz alvókra osztották. Az alvás makrostrukturális elemzése

során nem találtak különbséget a jó alvó kísérleti személyek és a tipikusan fejlődő

gyerekek között, azonban a rossz alvó ASZ-ral élő gyerekeknél a jó alvókhoz képest

megnyúlt alvási látenciát, illetve alacsonyabb alvási hatékonyságot találtak az első

éjszaka folyamán. Továbbá ezek a gyerekek magasabb pontértéket kaptak a CBCL

(Child Behavior Checklist) affektív problémák skálán, illetve az ADOS-szal mért

szociális interakciós nehézségek doméniumban.

10.4.2 Alvási mikrostruktúra

Az alvás mikrostrukturális elemzése alatt elsősorban az elektródák segítségével

rögzített agyi elektromos tevékenységet alkotó diszkrét értékű frekvencia komponensek

spektrális, illetve a tónikus háttértevékenységben felvillanó sajátos morfológiával és

eltérő frekvenciával jellemezhető fázisos jelenségek (pl. alvási orsó) elemzését értjük.

Az alvás-ébrenlét ritmus homeosztatikus szabályozásában az egyik

legjelentősebb szerep a delta (0.5-4 Hz) aktivitásnak jut. A delta aktivitás a fokozott

nappali igénybevételt vagy hosszas ébrenlétet követően szükségszerűen jelentkező

megnövekedett alvásigény kvantitatív EEG mutatójaként értelmezhető, rámutatva eme

oszcillációnak a központi neuronális regenerációval kapcsolatos neurofiziológiai

folyamatokban betöltött (Tononi és Cirelli 2006) szerepére.

57

3. Ábra

Amint a fentiekben már szó volt róla, több ízben is feljegyzésre került az

inszomniára utaló alváspanasz ASZ-ral élő felnőttekkel végzett kérdőíves vizsgálatok

körében (Tani és mtsai 2003, 2004). Inszomniáról panaszkodó felnőttek alvásában

megfigyelhető egy spektrális eltolódás a normál körülmények között domináns delta

frekvenciáról a gyorsabb théta (4-7 Hz), vagy a még gyorsabb béta (15-25 Hz)

frekvenciasávok irányába (Krystal és mtsai 2002), ami felületesebb és zavartabb alvásra

utaló EEG jelként értelmezendő. Jóllehet, a szubjektív panaszok alapján (Tani és mtsai

2003, 2004), ilyen irányú EEG módosulás várható el az inszomniára panaszkodó, ASZ-

ral élő személyek lassú hullámú alvásában is, a már fentebb említett kutatásban (Tani és

mtsai 2004) – ahol semmilyen makrostrukturális eltérést nem találtak a kontroll és az

inszomniára panaszkodó Asperger szindrómás felnőtt csoportok között – egy nem

szignifikáns, tendenciaszerű csökkenés volt tetten érhető a kísérleti csoportnál a lassú

hullámú alvásban mért delta frekvencia aktivitásában, a théta aktivitás párhuzamos,

ugyancsak tendenciaszerű növekedése mellett. Utóbbi eredmény azért is tűnik

jelentősnek, mert egészséges felnőtt populációban a rövid alváslátencia csökkent

NREM alvás alatti théta tevékenységgel járt együtt (Wichniak és mtsai 2003). Így az

Asperger szindrómában leírt NREM alvás alatti théta növekedés az elalvási készség

(alváshajlandóság) csökkent voltának egyik indirekt – valószínűleg vonás-szerű –

mutatójaként értelmezhető.

100 µV

Frontális EEG

EMG:

Centrális EEG

EOG:

F4-A1

C4-A1

O2-A1

differenciális

Occipitális EEG

differenciális1 szek.

+

-

+

-

+

-

100 µV

Frontális EEG

EMG:

Centrális EEG

EOG:

F4-A1

C4-A1

O2-A1

differenciális

Occipitális EEG

differenciális1 szek.

+

-+

-

+

-+

-

+

-+

-

Delta (0.5-4 Hz) frekvenciájú EEG aktivitással jellemzett lassú hullámú alvás fiatal felnőttnél

58

Ugyanakkor a montreali kutatócsoport (Daoust és mtsai 2004) magasan

funkcionáló ASZ-ral élő személyek poliszomnográfiás vizsgálata során az elalvás előtti

ébrenléti EEG-ben is magasnak találta a théta (4-7 Hz) aktivitást a kontrollcsoporthoz

képest. Az ébrenlét ideje alatti théta aktivitás álmosságra utaló EEG jelként

értelmezhető, ami a korábbi vizsgálatok eredményei alapján topográfiailag is

összefüggést mutat az elalvást követő delta aktivitással, annak mintegy ébrenléti

prediktorát képezvén (Finelli mtsai 2000). Valószínű tehát, hogy a théta aktivitás

ébrenlétben és NREM alvásban egyaránt magasabb szintű ASZ-ban, mint az életkorban

illesztett kontrollcsoportokban. Ez egyrészt egy fejlődési rendellenességgel is

összefüggő, nagyobb mértékű nappali igénybevételt és következményes nappali

alvásnyomásfokozódást mutathat, másrészt pedig az éjszakai alvás elégtelenségéből is

következhet. Utóbbi az alvás közbeni théta többlet formájában ölthet testet, ami egy

makrostrukturálisan nehezebben megragadható sekélyebb alvást is jelenthet.

A mikrostrukturális alvás elemzés során legkövetkezetesebben felbukkanó

fázisos EEG jelenségek közül a NREM alvás alatt jelentkező alvási orsók a leginkább

kutatott jelenségek, amelyek valamennyi mikrostrukturális elemzésre is kiterjedő

poliszomnográfiás vizsgálat szerint csökkent gyakorisággal jelentkeznek az ASZ-ral élő

személyek NREM alvásában. Az alvási orsók egy külön alfejezetben kerülnek

tárgyalásra.

Továbbá nem EEG-hez kötött alvási fázisos jelenségekként megemlítendők a

poligráfiásan mért szem- és végtagmozgások, valamint az izomrángások. Több

poliszomnográfiás vizsgálat számol be ASZ-ral élő személyek alvása során a

dopaminerg rendszer zavarára utaló patológiás mozgászavarokra. Ezek közt

megemlítendő a periódikus lábmozgás (Daoust és mtsai 2004, Godbout és mtsai 2000),

a nyugtalan lábmozgás szindróma (Tani 2004), illetve a 2-es stádiumú NREM alvásban,

valamint a REM-ben jelentkező gyors izomrángások megnövekedett gyakorisága is

(Diomedi és mtsai 1999, Elia és mtsai 2000). Ezek a mozgásos jelenségek potenciális

zavaró tényezők, amelyek az alváshatékonyság csökkenését és az alvás-EEG spektrális

komponenseinek módosulását egyaránt kiválthatják. Sajnos nem rendelkezünk olyan

közvetlen adatokkal, amelyek ezeket a potenciális összefüggéseket tisztázhatnák.

59

10.4.2.1 Az alvási orsók

Az alvási orsók a NREM alvás során jelentkező fázisos EEG jelenségek, melyek

felnőttekben kb. 12-15 Hz-es növekvő, majd csökkenő amplitudójú sinusszoid

hullámcsomagokkal jellemezhetőek.

4. Ábra

Az alvási orsók a thalamus relay sejtjeinek ritmikus hiperpolarizáció-rebound

szekvenciái által generáltak (lásd az összefoglalót: Bódizs, 2005). Keletkezésükbe a

thalamocorticalis pályáknak a nucleus reticuláris thalamihoz küldött elágazásai

játszanak döntő szerepet, mivel ez utóbbi rendszer gátló visszacsatolást küld a relay

sejtekhez. Ezáltal a kéregbe projektáló thalamocorticalis neuronokban a serkentés és a

gátlás ritmikus váltakozása áll elő, ami az alvás orsóknak megfelelő frekvencián

modulálja a kérgi neuronok membránpotenciálját. Mivel a thalamus relay sejtjei közötti

szinaptikus kapcsolat szegényes, az egyedi thalamocorticalis orsó oszcillációk

önmagukban nem tudnak sem szinkronizálódni, sem összefüggő orsó oszcillációkat

előidézni. Ezt fiziológiás körülmények között a lassú oszcillációnak a corticho-

thalamikus (leszálló) pályákon keresztül érvényesülő szinkronizáló hatása biztosítja

K-komplex alvásiorsóval

1 szek.100 µV

Alvási orsók

Frontális EEG

EMG:

Centrális EEG

EOG:

F4-A1

C4-A1

O2-A1

differenciális

Occipitális EEG

differenciális

+

-

+

-

+

-

K-komplex alvásiorsóval

1 szek.100 µV

Alvási orsók

Frontális EEG

EMG:

Centrális EEG

EOG:

F4-A1

C4-A1

O2-A1

differenciális

Occipitális EEG

differenciális

+

-

+

-

+

-

K-komplex alvásiorsóval

1 szek.100 µV

Alvási orsók

Frontális EEG

EMG:

Centrális EEG

EOG:

F4-A1

C4-A1

O2-A1

differenciális

Occipitális EEG

differenciális

+

-

+

-

+

-

+

-+

-

+

-+

-

+

-+

-

K-komplexxel és alvási orsókkal jellemzett NREM 2-es stádiumú alvás fiatal felnőttnél

60

(Steriade 2003). Ez a hatás elsősorban a nucleus reticularis thalamiban érvényesül, ami

közvetett módon periodikusan ismétlődő gátlást von maga után a relay sejtekben.

Őszességében elmondható tehát, hogy a kéreg fölött regisztrálható, és nagyobb

neuronpopulációk szinkronizált oszcillációjával jellemző alvási orsózás a kérgi befolyás

erősségétől függ, hiszen gyenge kérgi hatás esetén az egyedi thalamocorticalis hurkok

aszinkron módon rezonálnak, ami nem teszi lehetővé e rezonancia skalp fölötti

regisztrálását.

Az emberek nagyobb részében két elkülönült spektrális összetevő (csúcs)

figyelhető meg az orsófrekvencián belül. Ezek topografikusan is különböznek: a lassúbb

csúcsnak (11 Hz) megfelelő EEG-tevékenység frontális maximumú, míg a gyorsabb

csúcsnak megfelelő tevékenység parietális maximumú. A lassú és a gyors orsózás agyi

hemodinamikai sajátosságainak vannak közös és eltérő elemei. Mindkét orsótípust a

thalamus, az elülső cinguláris kéreg, az insularis kéreg és a superior temporális gyrus

fokozottabb agyi vérátáramlása jellemzi. Ugyanakkor a superior frontalis gyrus

elsősorban a lassú orsók ideje alatt, míg a szenzomotoros területek, a temporális lebeny

mediális felszíne és a hippocampus a gyors orsók ideje alatt aktívabbak (Schabus és

mtsai 2007). A kétféle orsófrekvenciának megfelelő spektrális csúcs egymáshoz

viszonyított dominanciája, pontos frekvenciája és topográfiája egyénre jellemző stabil

tulajdonság (Werth és mtsai 1997, De Gennaro és mtsai 2005).

Feltételezhető egyrészt, hogy az alvási orsók egy alvásmegőrző mechanizmust

képviselnek, ugyanis ez a mechanizmus a thalamo-corticális hurkok ritmikus gátlása

révén csökkenti az afferens ingerületek hozzáférését a cortexhez (Steriade 2003).

Másrészt egyre több eredmény ismeretes, mely az alvási orsóknak a procedurális (Smith

és Macneill 1994, Tamaki és mtsai 2008, Peters és mtsai 2008), verbális (Gais és mtsai

2002, Schabus és mtsai 2004, Clemens és mtsai 2005) és vizuális tanulásban (Clemens

és mtsai 2006, Fogel és mtsai 2006, Bódizs és mtsai 2008), valamint nem utolsó sorban

az általános mentális hatékonyságban betöltött szerepét hangsúlyozza (Nader and Smith

2001, Bódizs és mtsai 2005, Schabus és mtsai 2006, Schabus és mtsai 2008).

Amennyiben az alvási orsók jellemző csökkenése elmaradhatatlan velejárója e

kórképben mutatkozó alvási EEG mintázatnak (Godbout és mtsai 2000, Limoges és

mtsai 2005), elvárható lenne mind az alvás zavartalanságának csorbulása, mind pedig a

thalamo-corticális rendszer magas szintű integratív működésének módosulása, amely

61

összefüggésben állhat egyrészt az ASZ-ral diagnosztizált személyek módosult

agyfejlődésével (Redcay and Courchesne 2005), másrészt e neuropszichiátriai

kategóriára jellemző eltérő kognitív funkciómintázattal (Attwood, 2006).

10.4.3 A REM alvás sajátosságai ASZ-ban

Jóllehet, már az alváskutatás hajnala óta számtalan tudományos vizsgálódás

övezi a REM alvást, mégis viszonylag keveset tudunk különböző fejlődési

rendellenességekkel együtt járó REM alvásjegyek sajátosságairól. A REM alvásnak a

központi idegrendszeri éréssel, illetve a kognitív és affektív funkciókkal való

összefüggése indokolja eme alvásstádium körültekintő kutatását ASZ-ral élő személyek

esetében.

10.4.3.1 A REM alvás kognitív és affektív vonatkozásai

A REM alvásnak a tanulással, valamint a memória konszolidációval fennálló

kapcsolatát ma már számos tanulmány leírja (Laureys mtsai 2001, Maquet 2001,

Stickgold mtsai 2001). Ilyen értelemben megemlítendő, hogy állatokban a REM

megvonás a memória és a tanulási képességek zavarához vezet (Leconte és Bloch,

1970, Fishbein 1971), valamint a tanulással nő a REM alvás mennyisége (Leconte és

Hennevin 1971, McGrath és Cohen, 1978), illetve az egyedfejlődés folyamán

megfigyelhető a REM alvás százalékos arányának csökkenése az életkor előre

haladtával (McCarley 2007). A tanulási képességgel való összefüggésre utal az a

megfigyelés is, hogy Alzheimer-kórban csökkent a REM alvás aránya (Montplaisir

mtsai 1998) vagy a REM alvás alatti EEG tevékenység frekvenciája (Petit és mtsai

2004).

Figyelembe véve a fentieket, illetve azt, hogy valamennyi fejlődési

rendellenesség a tanulási képesség módosulását is eredményezi, értelemszerű a REM

vizsgálata a különböző tanulási zavarral is jellemezhető fejlődési rendellenességekben.

A REM alvásnak a hangulatra és a pszichikai integritásra való érzékenységét tükrözik

azok a kutatások, melyek számos REM specifikus eltérést írnak le depresszióban

(csökkent REM látencia, gyakoribb szemmozgások, az első REM megnyúlása), illetve

skizofréniában (csökkent REM látencia, a szemmozgások sűrűségének növekedése)

62

(Hiatt mtsai 1985, Tandon és mtsai 1992, Hudson és mtsai 1993; Poulin és mtsai 2003),

amely további indokot képvisel a REM-alvás és ASZ-ok összefüggéseinek

vizsgálatához.

Különböző etiológiájú értelmi fogyatékosságokban a REM alvás százalékos

arányának csökkenését, illetve megnövekedett REM látenciát mutattak ki (Petre-

Quadens és Jouvet, 1966, Petre-Quadens és Jouvet 1967, Castaldo és Krynicki 1973,

Castaldo és Krynicki 1974). Más vizsgálatok jelentést tesznek a REM alvás arányának,

illetve a REM gyakoriságnak az értelmi fogyatékosság súlyosságával azonos arányú

csökkenéséről (Espie és Tweedie 1991, Espie és mtsai 1998). Továbbá ismeretlen

etiológiájú fejlődési lemaradást mutató csecsemők esetében leírták a REM alvás és azon

belül a gyors szemmozgásos szakaszok egész éjszakára kivetített százalékos arányának

a fejlődési koefficienssel való szignifikáns összefüggését (Shibagaki és mtsai 2004).

Több korai vizsgálat is kimutatta már, hogy Down-kórban – amely számos

kutatásban az autista gyerekek mentálisan megfeleltetett kontrol csoportját képezte -, a

tónikus REM aktivitás módosul (Feinberg és mtsai 1969), szemben az autista

gyerekekkel, ahol inkább a fázisos elemek zavara mutatható ki (Ornitz és mtsai 1973;

Tanguay és mtsai 1976).

10.4.3.2 REM alvás tónusos és spektrális vonatkozásai ASZ-ban

ASZ-ban a REM alvás tónusos paramétereire vonatkozó adatok igen eltérőek. A

legtöbb kutatás nem talál eltérést a tónusos REM alvási jegyeket illetően az ASZ-ban.

Mindazonáltal egyes tanulmányok leírták a REM alvás százalékos arányának

szignifikáns, illetve a REM ciklusok számának tendenciaszerű csökkenését az

egészéges kontrollhoz, illetve mindkettő szignifikáns növekedését az értelmileg

megfeletetett Down-kóros személyekhez viszonyítva (Diomedi, 1999). Más

tanulmányok ugyancsak ASZ-ral élő személyekben kimutatták az ébrenlétből a REM

alvásba történő átmenet magasabb gyakoriságát (Godbout, 2000), csökkent REM

latenciát (Elia és mtsai 2000) illetve ez utóbbinak a depressziós és internalizációs

tünetekkel (Limoges, 2005), valamint az észlelési és szem-kéz koordinációs

feladatokban nyújtott teljesítménnyel (Elia és mtsai 2000) való negatív korrelációját.

63

Továbbá pozitív korreláció mutatkozott a REM alvás aránya, a depressziós tünetek,

valamint az összinternalizációs és externalizációs tünetek között.

A REM alvás spektrális sajátosságainak vonatkozásában az alvás alatti temporo-

occipitális béta (13.0–19.75 Hz) aktivitás csökkenését Daoust és mtsai. (2004), illetve a

kontrollokra jellemző jobb frontális, illetve bal hátsó temporális asszimetriájának a

hiányát írják le. Ezek az eltérések a szerzők szerint az elsődleges és asszociációs

vizuális területeket érintő thalamocorticalis kommunikáció zavarára utalnak, amely az

álom tartalmi sajátosságaiban is megnyilvánulhat. Ez utóbbira a későbbiek során

részletesebben is kitérünk.

10.4.3.3 A REM alvás fázisos sajátosságai ASZ-ban

A REM fázisos jelenségei között a gyors szemmozgások és izomrángások már

hosszú évtizedekre visszamenőleg intenzív tudományos érdeklődés tárgyát képezik az

autizmusban.

Egyik korai vizsgálatban (Tanguay és mtsai 1976), ahol 3-68 hónap közötti nem

autisztikus, valamint 36-62 hónap közötti autista gyerekek REM alvását követték

nyomon, szignifikáns kapcsolat mutatkozott az életkor, illetve a gyors szemmozgások

diszkrét burst-ökbe való szerveződése között az egészséges gyerekcsoportban, szemben

az autista gyerekekkel, ahol ez a jelenség a 18 hónapnál fiatalabb kontroll gyerekek

szintjének felelt meg. Nevezetesen a REM burst-ökbe, és az azon kívül jelentkező

szemmozgások aránya sokkal kisebb volt, mint a kontrollban, amint azt már korábbi

tanulmányaik is kimutatták (Ornitz és mtsai 1969).

Ugyanez a kutatócsoport egy korábbi vizsgálatában azt találta normál

gyerekeknél, hogy a REM burst-ök időtartama és szerveződése az éjszaka folyamán

növekvő tendenciát mutatott a REM alvás alatti vesztibuláris ingerlés hatására a REM

tónikus mutatóinak (REM időtartam) párhuzamos változása nélkül (Ornitz és mtsai

1973). Állatkísérletek kimutatták a vesztibuláris magvak szerepét a nappali és éjszakai

szenzomotoros integrációban (Lenzi és Pompeiano, 1970). Továbbá, Pompeiano

munkássága bizonyossá tette a centrális vesztibuláris moduláció jelentőségét a REM

alvás alatti gyors szemmozgásokkal társult fázisos szenzoros és motoros események

kapcsán (Pompeiano és mtsai1965; Lenzi és Pompeiano, 1970). Autista gyerekeknél

64

nem volt tetten érhető a REM alatti gyors szemmozgások csoportosulása az említett

ingerlés hatására, ami mintegy alátámasztja a már jó ideje megfogalmazott vesztibuláris

diszfunkció hipotézisét, ami az autizmust szenzo-motoros integrációs rendellenességgel

hozza összefüggésbe (Ornitz 1970).

A REM alvás szemmozgásos szakaszain belüli szemmozgások frekvenciájának

(két egymást követő gyors szemmozgás közötti intervallum hossza) kvantifikálása

fontos neurofiziológiai paraméter a REM aktivitás intenzitásának vizsgálatában. A

magas és az alacsony frekvenciájú szemmozgások arányát az R index fejezi ki. Egyes

vizsgálatok tanulást követő R index növekedéséről számolnak normál személyeknél

(Spreux és mtsai 1982), illetve igen strukturált tanulási időszakot követően értelmi

fogyatékosnál is (Gigli 1987). Következésképpen az R index olyan komplex

neurofizológiai rendszerek aktivációját tükrözi, amelyek egyben gyors szemmozgást is

generálnak REM-ben. Diomedi és mtsai. (1999) a REM alvás és az R index

csökkenéséről, valamint ezen alvásmutatóknak az IQ-val való korrelációjáról számoltak

be Down-kóros személyeknél.

Az R index ontogenetikai profilja egészséges személyekben az életkorral való

növekedést, majd 60 éves kor után csökkenést mutat (Quadens, 2003). Mégis Down-

kóros személyeknél ez a mutató alacsony szinten marad nem követve a normál

maturizációs növekedést (Grubar és mtsai 1985), valamint pozitívan korrelál az IQ-val

(Diomedi mtsai 1999; Grubar, 1983; Gigli, 1987; Quadens, 2003). Feltételezhető tehát,

hogy az R index tükrözi a nappal elsajátított információk szervezési készségét (Diomedi

és mtsai 1999; Quadens, 2003), amely Down-kórban nem túl magas. Elia és mtsai.

(1993) az R index jelentősen magas értékéről számolnak autisztikus gyerekeknél. Ezzel

szemben Tanguay és mtsai. (1976) alacsonyabb csoportos/izolált gyors szemmozgás

arányt írnak le autisztikus gyerekeknél. Ez az eltérés a vizsgált korcsoportok

különbözőségével is magyarázható. Érdemes itt utalni arra, hogy az eddigi vizsgálatok

alapján az R-index önmagában inkább tűnik a mentális hatékonyság vagy kognitív

strukturáltság általános mutatójának, mint valamely speciális fejlődési zavar

biomarkerének (Quadens 2003), ezért az ASZ-ban megfigyelhető igen széles spektrumú

teljesítményprofil mellett igen változatos R-indexek megfigyelése valószínűsíthető.

Ugyanakkor az R index vesztibuláris stimulációval szembeni inszenzitivitása (Ornitz,

65

1970) már specifikusabb mutató, ami további empirikus megerősítés esetén akár ASZ-ra

specifikus markerré is válhat.

A REM aktivítás (gyors szemozgások/teljes alvási idő) de különösen a REM

sűrűség (gyors szemmozgások/teljes REM alvás, vagy a REM alatti két másodperces

epochok száma, amelyekben előfordul legalább egy gyors szemmozgás) további fontos

mutatói a REM alvás intenzitásának. Értelmi fogyatékos autistáknál magasabb

szemmozgásos aktivitást találtak, mint az intellektuálisan megfeleltetett Down-kóros

csoport esetében (Diomedi 1999). Elia és mtsai. (1993) a gyors szemmozgások

megnövekedett számáról és hasonlóképpen magas REM sűrűségről számol be autista

gyerekeknél. Későbbi vizsgálataik nem erősítik meg ezt az eredményt (Elia és mtsai

2000). A CARS alapján mért szociális interakciók minősége, illetve az általános

aktivitási szint pozitívan korrelált a szemmozgások sűrűségével az autista gyerekek

csoportjában (Elia és mtsai 2000). Egy másik kutatás Asperger szindrómás személyek

gyors szemmozgásainak csökkent gyakoriságáról számolt be (Limoges és mtsai 2005).

Utóbbi eredmények részben egybecsengenek azokkal a megfigyelésekkel, amelyek a

napközbeni affektív élmények intenzitása és a REM-ben mért szemmozgás-aktivitásnak

a pozitív korrelációját erősítik meg major depresszióban (Nofzinger és mtsai 1994).

Tekintve, hogy depresszióban egy fokozott REM-beli szemmozgás-sűrűség is jellemző

(Riemann és mtsai 2001), az Asperger szindróma a dimenzió negatív pólusaként

értelmezhető (alacsony szemmozgás-sűrűség és az érzelmi élet deficitje). Éppen ezért a

REM-beli szemmozgások sűrűsége az ASZ-t jellemző affektív intenzitásbeli övezetben,

a depressziónál tapasztalttal szemben inkább pozitív jelként tűnik fel, ami lehetővé teszi

a szociális interakciók által megkívánt affektivitás részleges mozgósítását.

Végezetül elmondható, hogy ASZ-ban a legkövetkezetesebben talált REM alvást

érintő eltérések többnyire a fázisos jelenségekre vonatkoznak, nevezetesen a gyors

szemmozgások gyakoriságára és szerveződésére, amelyek a kognitív és affektív

funkciókért felelős agyi struktúrák müködésének neurofiziológiai markereiként is

értelmezendők. Az eredmények meglehetősen ellentmondásosak, azonban az ASZ

csoportban kirajzolódik egy szenzomotoros integrációs rendellenességre utaló

vesztibuláris moduláció által közvetített szemmozgás csoportosulási elmaradás,

többnyire magasabb R index, illetve gyakori az emelkedett REM aktivitás és sűrűség,

azonban az eredmények több esetben ellentmondásosak. Az említett mutatók értekei

66

változnak a vizsgált személyek életkorát, illetve intellektuális funkcionálási szintjéttől

függően, valamint összefüggést mutatnak bizonyos pszichológiai sajátosságokkal.

10.5 Álomélmények ASZ-ban

Míg a REM alvás több vizsgálat szerint érintetlen ASZ-ban, az álom

élményekkel kapcsolatos beszámolók sokkal ritkábban fordulnak elő azoknál a

személyeknél (Craig és Baron-Cohen 1999), akik álmaikat többnyire konkrét,

realisztikus eseményként kezelik (Baron-Cohen 1989). Ez természetesen érthető, ha az

ASZ-ral élő személyek mentalizációs nehézségeire gondolunk (Baron-Cohen 1989).

Természetesen a tényleges álomtartalmak mennyiségének és minőségének

megbecsülése jelentősen torzulhat ezen személyek csökkent kommunikációs késztetése

miatt. Az objektívebb vizsgálatok száma ezen a téren sajnos nagyon alacsony. Egy

nemrég jegyzett poliszomnográfiás kutatásban (Daoust és mtsai 2007), ahol ASZ-ral

élő, valamint hasonló verbális IQ-val rendelkező egészséges fiatal felnőttek

álomélményeit vizsgálták közvetlenül REM alvásból való felébredést követően, azt

találták, hogy az autisztikus személyek sokkal ritkábban idézték fel álmaikat,

beszámolóik rövidebbek voltak, kevesebb volt a „rossz álom”, illetve az emocionális

töltet. Ugyanakkor a beszámoló hosszára való kontrolálást követően, azt is kimutatták,

hogy az ASZ-ral élő személyek ritkában tettek említést körülírható helyzetekről,

tárgyakról, személyekről, szociális interakciókról, aktivitásról, valamint a zavartság,

félénkség, illetve a szexuális vágy élményei szignifikánsan ritkábban jelentkeztek, mint

a kontroll személyek esetében. Az eredmények értelmezése természetesen nem könnyű.

Skizofrén személyek álombeszámolói ugyancsak kevesebb személyt, tárgyat és leíró

elemet tartalmaznak, mint az egészségeseké, azonban ASZ-ral élő személyekkel

ellentétben gyakoribbak az álomban szereplő állat szereplők (Chouinard és mtsai 2004).

Ugyanakkor az ASZ-os csoport álomprofilja, az alexithymiás személyek

álomélményeivel is mutat hasonlóságot. Mint ismeretes, az ASZ-ral élő személyek

gyakran mutatnak alexythimiás jegyeket (Berthoz and Hill 2005).

67

10.6 ASZ-ok és differenciálatlan alvás

Egy korai vizsgálatban Aihara és Hashimoto (1986) hasonló mennyiségű REM

alvást talált normál és értelmi fogyatékos autista személyekben, ám ez utóbbi

csoportban sajátos 10,5 és 15 Hz közötti orsószerű fázisos EEG mintázat jelentkezett

REM alvásban, illetve az 1-es és 2-es NREM alvásban pedig gyors szemmozgások

voltak tetten érhetők. Ma már több poliszomnográfiás vizsgálati feljegyzés is van arra

vonatkozólag, hogy az ASZ-ral élő személyek alvásstruktúrájában a normáltól eltérő

meghatározhatatlan, úgynevezett differenciálatlan alvásstádiumok mutatkoznak, ami

gyakorlatilag az ugyanazon regisztrátum szakaszon belüli REM és NREM elemek

keveredésének megfelelő alvásstádiumot jelöl. Ilyen lehet a REM-szerű EEG mintázat

(fűrészfog-hullámok, alacsony feszültségű háttértevékenység) gyors szemmozgások

nélkül és megnövekedett izomtónussal, ami leginkább az 1-es stádiumra emlékeztet,

vagy pedig a 2-es stádiumra utaló EEG mintázattal (magasabb feszültségű

háttértevékenység) és alvási orsókkal párhuzamosan jelentkező gyors szemmozgások.

A differenciálatlan alvás a központi idegrendszer éretlenségére utal, figyelembe

véve, hogy az újszülöttek és koraszülöttek aktív alvásában figyeltek meg (Parmelee és

mtsai 1968) hasonló jelenséget. Továbbá ezt a feltételezést támasztja alá a fejlődési

rendellenességek alvásmintázatával immár tradicionálisan foglakozó japán

kutatócsoport (Shibagaki és mtsai 1982), amikor egy korábbi vizsgálatában 45 értelmi

fogyatékos gyerek alvásában figyelt meg egyidejű REM és alvási orsó jelenséget. A

szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az így jellemezhető differenciálatlan alvás

az értelmi fogyatékosság korai diagnózisához hozzásegítő EEG mutatóként

értelmezhető.

ASZ-ban a közelmúltban is több ízben írtak le a normáltól (Godbout és mtsai

2000; Diomedi és mtsai 1999) vagy az értelmi fogyatékos Down-kóros

kontrolcsoporttól szignifikánsan gyakrabban jelentkező (Diomedi és mtsai 1999)

differenciálatlan alvást. Ez a jelenség a fenti adatok tükrében az EEG aktivitás

maturizációs zavarát tükrözi, amit az a tény is alátámaszt, hogy súlyos értelmi

fogyatékos autista csoportban ez a jelenség fennmarad még felnőtkorban is.

68

10.7 A háttérben rejlő okok

Az ASZ-ban jelentkező alvási rendellenességek hátterében álló kóroki tényezők

még kevésbé ismertek, azonban az alvászavaroknak a nappali magatartási

problémákkal, szociális és kommunikációs nehézségekkel fennálló kapcsolata egy

neurobiológiai és egy pszichológiai megalapozottság lehetőségét egyaránt sugallja.

10.7.1 Biológiai tényezők

Az ASZ egy kizárólagosan neurobiológiailag meghatározott neuropszichiátriai

kategóriát képvisel. Következésképpen ezen személyeknél leírt alvással kapcsolatos

rendellenességek okai is elsősorban a módosult agyi funkcióban, illetve struktúrában

keresendők.

A krónikus szorongással és inszomniás tünetekkel összefüggő, megnövekedett

kortizol szint nem érhető tetten ASZ-ral élő személyek esetében a párhuzamosan

fennálló zavart alvás mellett, ami ily módon egyéb lehetséges tényezőkre tereli a

figyelmet (Limoges mtsai 2005).

Mindenek előtt megemlítendők az ASZ-ban több ízben leírt cirkadián ritmust

érintő eltérések, mint a fázis késés (Patzold mtsai 1998) vagy előretolódás (Limoges

mtsai 2005), az alacsonyabb amplitudó (Hare mtsai 2006b), valamint a napok közötti

stabilitásnak, és a napon belüli variabilitásnak a módosulása (Hare mtsai 2006), melyek

az alvás-ébrenlét ritmikus váltakozásának szabályozásáért felelős komplex agyi

rendszerek szerepére hívják fel a figyelmet.

Egyre bőségesebb szakirodalmi adat bizonyítja, hogy a pervazív fejlődési

rendellenességekben krónikusan jelentkező alvás-rendellenességek zavart melatonin

szekrécióval társulnak (Jan & O’Donnel, 1996; Myamoto és mtsai 1999), ami

megnyilvánulhat a melatonin szint nappali növekedésben, csökkent cirkadián

amplitudóban, illetve az éjszakai növekedés hiányában (Jan és mtsai 1999; Myamoto és

mtsai 1999; Nir és mtsai 1995; Richdale és mtsai 1999; Ritvo és mtsai 1993). Egyes

javaslatok szerint a melatonin termelés későbbi tetőződése az éjszaka folyamán felelős

az elalvási problémákért, míg a csökkent amplitúdó kapcsolatban állhat az éjszakai

megébredésekkel és a kora hajnali keléssel (Patzold és mtsai 1998; Richdale és mtsai

69

1999). Az exogén melatoninnak az ASZ-ral élő gyerekek alvására való kedvező hatása

ugyancsak bizonyított tény (Paavonen és mtsai 2003; Gianotti mtsai 2006).

Továbbá megemlítendő a melatonin szintézisért, a NREM alvás gerjesztéséért,

illetve a REM alvás gátlásáért felelős szerotonin, melyet az alvás neurotranszmitereként

is szokás nevezni (Portas 2000). A szerotonin szintéziséért felelős triptofán nevű

esszenciális aminosav koncentrációja autista gyerekek vérében egyaránt mutat csökkent,

illetve növekedett értékeket. A szerotonin vér-koncentráció az autista gyerekek egy

negyedénél illetve kétharmadánál emelkedett (Richdale, 1999).

Ugyanakkor több tanulmány ismeretes, mely az agyi szerotonin-rendszer

fejlődési rendellenességéről számol be autizmuban (Chugani 1999, 2002). Az autizmus

állatmodelljét képviselő prenatális időszakban valproátnak (VPA) kitett patkányokban a

későbbiek során alvási rendellenességet, illetve a cirkadián ritmus szabálytalanságát

írták le a frontális szerotonin szintézis kapacitásának párhuzamos növekedésével

(Tsujino és mtsai 2007).

Az agyi szerotonin a differenciálatlan alvással is kapcsolatban áll. A

monoaminerg rendszer szerepe a neurális fejlődésben ma már ismert tény (Levitt és

mtsai 1997). Az autizmusban kimutattak egy megnövekedett szerotonin szinttel társuló

csökkent szerotonin 5-HT2 receptor kötődést (Cook és Leventhal, 1996). A dorsalis

Raphe magban megbomló szerotonerg egyensúly a hídi központban csökkent gátlást

gyakorol a PGO (ponto-geniculooccipital) hullámokra, amelyek így feltételezhetően

fázisos REM jelenségeket eredményeznek NREM alvásban, mint amilyen a gyors

szemmozgás is. A filogenetikai, illetve ontogenetikai fejlődés során a tudatállapotok,

valamint azok agyi korrelátumai egyre differenciáltabb formában jelennek meg. Ez a

maturizációs folyamat alvás alatt a sajátos agyi elektromos és egyéb pszichofiziológiai

tevékenységmintázattal jellemzett REM és NREM alvásstádiumok fokozatos

differenciálódásában is megnyilvánul. Következésképpen az autizmusban, különösen

gyerekkorban, több ízben leírt differenciálatlan alvás eme agyi maturizációs folyamat

zavarára enged következtetni, ami egybecseng azokkal az eredményekkel, melyek a

korai életkorban egy jelentősen módosult, kezdetben felgyorsult, majd meglassult agyi

fejlődési ritmusról számolnak be (Redcay és Courchesne 2005).

A thalamocorticális eredetű alvási orsók a jól ismert kognitív funkción túl

(memória konszolidáció) a környezeti ingerek kizárásának elősegítésével jelentős

70

szerepet játszanak az alvás integritásának fenntartásában (Steriade 2003). ASZ-ban több

ízben is beszámoltak a vizuálisan detektált alvási orsók számának csökkenéséről, mely

értelemszerűen fokozhatja a mikroébredések előfordulásának valószínűségét ily módon

hozzájárulva az alvási folyamat töredezettségéhez. Az alvási orsók csökkenésének oki

tényezői pontosan nem ismertek, azonban az autizmusban leírt, a thalamocorticális

rendszert érintő morfológiai eltérések, mint a megnövekedett (Waiter és mtsai 2004)

vagy lecsökkent (McAlonan és mtsai 2005) corticalis szürkeállomány, a csökkent

thalamikus térfogat (Tsatsanis és mtsai 2003), illetve a post mortem szövettani

vizsgálatokban kimutatott corticális minicolumnáris patológia (Casanova és mtsai

2002), feltehetően nemcsak a nappali kognitív teljesítménnyel, de ezen NREM

alvásfüggő fázisos EEG mikrojelenségek előfordulását érintő változásokkal is

összefüggésben állnak.

További értelmezési keretet jelenthet az ASZ-ban nemrég leírt vas-hiánnyal és

anemiával járó állapotok nagy gyakorisága (Latif és mtsai, 2002), valamint az orális

vas-pótlás szubjektív alvás-minőséget javító hatása (Dosman és mtsai, 2007). Ez azért is

figyelemreméltó eredmény, mert a vas-hiánnyal jellemezhető anemiáról kimutatták,

hogy az az alvási orsók kisebb gyakoriságával és alacsonyabb frekvenciájával jár együtt

csecsemőkben, amit a szerzők egyértelműen az alvási orsók érésének elmaradásával

magyaráznak (Peirano és mtsai, 2007).

A REM alvás során jelentkező fázisos jelenségek terén mutatkozó eltérések

neurobiológiai vonatkozásaira részben már a kérdést tárgyaló fejezetben kitértünk.

Korai életkorban, valamint értelmi fogyatékos autista gyerekek esetében a magas

frekvenciájú szemmozgások, illetve ezeknek a többnyire izoláltan történő fokozott

jelentkezését írták le, amely egyes szerzők szerint egy redundáns, folyamatosan

ismétlődő jelsorozatot képvisel informatív tartalom nélkül. Ehhez kapcsolódóan az

autistáknál gyakran megfigyelhetőek epilepsziás kisülések, a szórványos orsózás, magas

R index egyfajta corticalis gátlási csökkenésre utal, amely az információk koherens

rendszerekbe való szervezési kudarcának és bizonyos klinikai tünetek (sztereotípiák,

szenzoros perceptuális aberrációk, kognitív koherencia hiány, csökkent szociabilitás,

csökkent figyelem és tanulás) neurofiziológiai alapját képezheti. Továbbá az izolált

szemmozgások, valamint a vesztibuláris ingerlés hatására elmaradó burst-ökbe való

71

szerveződés éretlen agyi morfofunkcionális szerveződésre, illetve a szenzomotoros

integráció zavarára utalnak.

A magasan funkcionáló Asperger szindrómás személyeknél leírt gyors

szemmozgások csökkenése a corticalis és szubcorticalis központok módosult

működésére utalnak. Magnetoencefalográfiás eljárással nemrég sikerült kimutatni egy

REM alvás szelektív bottom-up információáramlást (Ioannides és mtsai 2004): a humán

REM alvásban jelentkező gyors szemmozgások a jobb féltekei dominanciájú hurokban

generálódnak, ami felöleli a közép hídi régiót, a frontális szemterületet, illetve a

limbikus struktúrákat (orbitofrontális cortex, amygdala és parahippocampalis gyrus),

majd az excitatorikus küszöbön áthaladva az ingerület mérhető szemmozgásokat

eredményez. Ezen szerzők szerint a jobb félteke preferenciális szerepét ebben a

neurofizilógiai mechanizmusban a bal oldalra irányuló szemmozgások prevalenciája

bizonyítja (Hong és mtsai 1995). Következésképp a gyors szemmozgások alacsony

gyakorisága Asperger szindrómában e fejlődési rendellenesség ’jobb-féltekei’ elméletét

támasztja alá (Gunter és mtsai 2002).

A REM alvás alatt jelentkező gyors izomrángások és periodikus lábmozgás az

ASZ-ban feltételezett dopaminerg rendszert érintő neurokémiai diszfunkció

neurofiziológiai jelét képviselhetik (Cook, 1990). Ugyanakkor a peridikus lábmozgás

zavar is lehet vas-hiány következménye, mivel az alvás alatti periodikus lábmozgást

mutató nem autisztikus gyerekek vérében is alacsony vas-szintet találtak, továbbá a vas-

pótlás a tünetek enyhülését vonta maga után (Simakajornboon és mtsai, 2003).

10.7.2 Pszichológiai tényezők

Ismert tény, hogy a fény-sötétség ciklikus változásához hasonlóan, a szociális

jelzéseknek is fontos szerepe van a cirkadián ritmusok kialakulásában és fenntartásában

(Aschoff és mtsai 1971; Wever, 1988). A rutin és a szociális jelzések segítik a csecsemő

stabil alvás-ébrenléti mintázatának kialakítását az éjszaka folyamán a leghosszabb

alvási időszakkal. A fejlődési rendellenességek elképzelhetően hajlamosítják a

gyerekeket az alvás-ébrenléti ritmus zavaraira, feltételezhetően az alvásnak a

környezettel történő összehangolását segítő támpontok észlelésének képtelensége miatt

(Jan és mtsai 1999). Különösen igaz ez azokra a primer szociális-kommunikáció

72

zavarral élő gyerekekre, mint amilyenek az ASZ-ral élők, akik nehezen használják fel a

társas jelzéseket ezen ritmus kialakításához, ami tehát az alvás-ébrenléti ciklussal

kapcsolatos problémákhoz vezet.

Eme összehangolási kudarc pedig gyakran társul módosult melatonin

szekrécióval, ami magyarázatul szolgál e hormon terápiás jelentőségére az érintett

gyerekek alvásának javításában (Paavonen és mtsai, 2003; Gianotti mtsai 2006).

Az ASZ-ral élő gyerekek ugyanakkor több szokatlan és kötelező jellegű elalvási

rutinnal is rendelkeznek. Ilyen értelemben megemlítendő azon igényük, hogy a szülők

jelen legyenek este az ágyuknál, hogy együtt feküdjenek le, vagy együtt is aludjanak az

éjszaka folyamán. Gyakori jelenség, hogy valamennyi családtagnak többnyire egy

időben kell lefeküdnie, a függönyöknek, takaróknak vagy egyéb belső környezeti

elemeknek sajátos elhelyezésben kell állnia, ami jelentős kihívást jelent a szülőknek az

alvás zavartalan megvalósulása szempontjából (Filipek, 2005). Látható tehát, hogy az

ASZ-ban leírt, valamint a neuropszichológiailag már részletesen körüljárt kognitív

rigiditás, amely valamennyi élethelyzetben az adaptív viselkedéssel interferáló

sztereotíp, olykor kényszeres magatartásformákat eredményez, erre az élettanilag fontos

tevékenységre is menthetetlenül rányomja a bélyegét. Amennyiben az adott rutinok nem

kerülnek lefuttatásra, valamint a körülmények nem felelnek meg a szokásosnak, a

gyermek és természetesen egyúttal a szülő, illetve a család valamennyi tagjának az

alvása is kárát szenvedi. Valamennyi vizsgálatban csupán az autista gyerekek követték

minden esetben a saját szigorú lefekvési rutinjaikat (Patzold, 1998), valamint az

alvászavarok jelenléte a szülőket érő distresszel szignifikáns összefüggést mutatott

(Richdale és mtsai 2000).

A szorongás, amint erre az előzőekben már több ízben is történt utalás, egy

prominens velejárója az autizmus spektrumzavarral élő személyek mindennapi életének,

amely a változó és számukra sokszor bejósolhatatlan szociális környezet által

megkövetelt fokozott alkalmazkodási kihívásoknak köszönhető, ugyanakkor jelentős

mértékben interferál a pihentető alvás megvalósulásával. A szorongás az életkor előre

haladtával csak súlyosbodik. Attwood (2006) szerint az Asperger szindrómás serdülők,

különösen a lányok fokozatosan ismernek rá szociális naivitásukra és társas

érintkezések során bekövetkező következetes tévedéseikre. A társas inkompetencia

miatti szorongás visszahúzódáshoz és szociális fóbia kialakulásához vezet. Cirkadián

73

viszonylatban a szorongás felerősödhet estére, különösen elalvás előtt, amikor az ASZ-

ral élő serdülő visszatekint a napi eseményekre. Következésképpen az inszomniára utaló

panaszok kellő megalapozottsággal rendelkeznek. Jóllehet a fentiekben számos

vizsgálat a szubjektív értékeléstől jobb minőségű alvásra utaló alvásstruktúrát talált, a

szociális fóbiára jellemző elalvási és átalvási rendellenességek igencsak

megalapozottnak tűnnek.

10.8 Az autizmzs spektrumzavarok alvásvizsgalatainak következtetése

Az ASZ-ral élő személyek alvását vizsgáló kutatások jóllehet, sok esetben

ellentmondó adatokról, de összességében a normál alvástól mennyiségileg és

minőségileg eltérő makro- és mikrostruktúrális alvásmintázatról számolnak be. Ezek az

eltérések leginkább megnyúlt alvási latenciában, gyakoribb éjszakai megébredésekben,

csökkent alváshatékonyságban, kevesebb átaludt órában, valamint megnövekedett

felületes és csökkent lassú hullámú alvásban öltenek testet. Tetten érhetőek a REM és a

NREM alvást érintő mikrostrukturális eltérések is, melyek jelentősége nem csupán az

alvás homeosztatikus funkciójában keresendő, hanem az alvás-kogníció

összefüggésrendszer tágabb keretei között is.

A bemutatott kutatások gyakori kritikája nemcsak a vizsgálati eljárások

objektivitásának kérdésességében, hanem a vizsgálati alanyok kiválasztásával

kapcsolatos módszertani eltérésekben is keresendők. Ez utóbbi kapcsán kiemelendő a

komorbiditások problematikája, mely a legtöbb kutatás esetében hiányosan kontrolált,

így visszatérő módon korlátot szab az eredmények tágabb értelmezése előtt.

A korszerű poliszomnográfiás eljárások új távlatot nyitnak az alvás objektív

vizsgálata számára, amely az ASZ-ral élő személyek alvássajátosságainak jobb

megismerésére is igaz. Az ASZ elsősorban az autisztikus tünetcsoportok mentén a

patológiától a normalitásba nyúló fenotipikus hasonlóságok alapján létrehozott

kategória. A kapcsolat természetesen a mindmáig csak részlegesen feltárt genetikai és

neurobiológiai háttértényezők konvergens jellegében is keresendő. Megalapozott az a

feltételezés, hogy a külső megjelenési formák változatosságának ellenére az ASZ az

alap neurobiológiailag gyökerek szintjén közös eredettel rendelkező endofenotipikus

74

kategória, amely még nem tisztázott külső, illetve belső tényezők hatására eltérő

fenotipikus mintázatokban jelentkezik.

Az alváskutatás fejlődése egyre több adattal szolgál arra vonatkozóan, hogy

mind az egyes betegségek és fejlődési rendellenességek, mind pedig a kognitív és

affektív funkciókban mutatkozó egyéni különbségek agyi korrelátumainak jobb

megismerésében az alvás makro- és mikrosrukturális mintázatainak vizsgálata nemcsak

segéd, hanem nélkülözhetetlen eszköz is egyben. Az alvás alatti agyi elektromos

tevékenység mind a stabil mind a plasztikus agyi neuronális hálozatok strukturális és

funkcionális sajátosságainak mérhető tükröződése, melynek vizsgálata ily módon

lehetőséget kínál a patológiába nyúló egyéni különbségek alapját szolgáló agyi

mechanizmusok természetének kimerítőbb megismeréséhez is.

75

II. Célkitűzések

1. Általános kérdésfelvetés és célkitűzés

Jelen kutatásban arra a kérdésre keressük a választ, hogy az Asperger

szindrómás gyerekek és serdülők makro- és mikrostrukturális alvásmintázata

mennyiben tér el az életkorban és intelligenciában megfeleltetett normál kontroll

csoportétól.

Ennek érdekében a második teljes éjszakai NREM alvás függő agyi elektromos

aktivitás akkurátus EEG módszertani eljárással kvantifikált széles frekvencia övezetet

(0.5-45Hz) felölelő spektrális és fázis koherencia mutatóinak, valamint alvási

orsótevékenységének régióspecifikus összehasonlító vizsgálatát tűztük ki célul nem

gyógyszerelt Asperger szindrómás, illetve életkorban és non-verbális intelligenciában

megfeleltetett, tipikusan fejlődő egészséges gyerekek és serdülők körében.

2. Specifikus célkitűzések és hipotézisek

Alvási makrostruktúrára vonatkozó célkitűzés

1. Célkitűzés: A második teljes éjszakai alvási makrostruktúra vizsgálata.

Hipotézis: Feltételezzük, hogy az Asperger szindrómás gyerekek és serdülők alvása

minőségi eltérést mutat az életkorban és intelligenciában megfeleltetett egészséges

kontrollhoz viszonyítva annak ellenére, hogy a szülői beszámolók alapján egyik

csoportban sincs szó rossz alvó személyekről.

A NREM alvási EEG spektrális analízisre vontakozó célkitűzés

2. Célkitűzés: A második teljes éjszakai NREM alvásfüggő EEG aktivitásának

részletes (abszolút és relatív) összehasonlító spektrális elemzése a 0.5-45 Hz-es

frekvenciatartományban.

76

a. Hipotézis: Feltételezzük, hogy Asperger szindrómában a NREM függő EEG

aktivitás teljesítményspektrum-mintázata számos frekvenciaövezetben

régióspecifikusan módosul az egészséges kontrollhoz viszonyítva.

b. Hipotézis: Feltételezzük, hogy a thalamocorticalis rezonanciát különös

érzékenyéggel tükröző alvási orsófrekvencia (szigma: 11-15 Hz) spektrális mutatói

régióspecifikus módon jelentős eltérést mutatnak a két vizsgálati csoportban.

A létező neurobiológiai eredmények mentén megfogalmazott agyi, pontosabban

thalamocorticalis, fejlődési rendellenesség jelenléte ASZ-ban, az Asperger

szindrómás vizsgálati személyek NREM alvási EEG tevékenységének általánosan

módosult spektrális mintázatának valószínűségére enged utalni.

A NREM alvási EEG alvási orsótevékenységének analízisére vontakozó célkítűzés

3. Célkitűzés: A második éjszakai teljes NREM alvás alatti orsóaktivitás kvantitatív

összehasonlító elemzése egyénileg megfeleltetett orsódetekciós eljárással.

Hipotézis: Feltételezzük, hogy az egyéni frekvencia és amplitúdókritériumok

mentén azonosított alvási orsók frekvencia-, illetve régióspecifikus módon

alacsonyabb gyakorisággal, valamint eltérő átlagos időtartammal és amplitúdóval

jelentkeznek az Asperger szindrómás személyek NREM alvásában az egészséges

kontrollhoz viszonyítva.

A NREM alvási EEG fázis koherencia analízisre vontakozó célkítűzés

4. Célkitűzés: A második éjszakai teljes NREM alvás alatti EEG aktivitás inter- és

intrahemiszférikus fázis-koherencia elemzése a teljes vizsgált 0.5-45 Hz-es

frekvenciatartományban.

77

a. Hipotézis: Feltételezzük, hogy az Asperger szindrómás csoportban a NREM alvási

EEG aktivitás intra- és interhemiszférikus fázis koherencia régióspecifikus módon

jelentős csökkenést mutat az egészséges kontroll csoporthoz viszonyítva.

b. Hipotézis: Feltételezzük, hogy az Asperger szindrómában jelentkező intra- és

interhemiszférikus fázis koherencia csökkenés a frontális régiók tekintetében a

leghangsúlyosabb.

3. A kutatás rövid indoklása

Figyelembe véve, hogy az ASZ egy olyan fejlődési rendellenességet képvisel,

amely az élet valamennyi területén súlyos alkalmazkodási nehézséget okoz, az agyi

fejlődés szempontjából fontos mérföldkövet képviselő késői gyerekkor és serdülőkor

vizsgálata rendkívüli kihívás elé állítja a tudományos közösséget. Az autizmus

spektrumzavarral élő személyek agyi fejlődési mintázata számos megbízható empirikus

adat tükrében jelentős eltérést mutat a tipikusan fejlődő személyekétől (Redcay és

Courchesne 2005), amely egy régióspecifikusan módosult agyi konnektivitás (Belmonte

és mtsai 2004), és/vagy egy globális agyi maturizációs zavar formájában ölt testet. A

neuropszichológiai (Hill és Bird 2006) és funkcionális képalkotó vizsgálatok (Just és

mtsai 2004) további adatokat nyújtanak egy régióspecifikus, többnyire frontális

dominanciájú, agyi működési rendellenesség jelenlétére ebben a klinikai populációban.

Ezek az adatok indokolják az autizmussal élő személyek alvás alatti agyi elektromos

tevékenységének mélyreható régióspecifikus vizsgálatát olyan kvantitatív EEG

eljárások alkalmazásával, melyek érzékenyek az agyi hálózatok szerkezeti és működési

sajátosságaiban keresendő egyéni különbségekre.

Az alvás alatti elektromos agyi tevékenység vizsgálata ígéretes módszertani

megközelítést képvisel az agy funkcionális anatómiai sajátosságai és az egyénspecifikus

pszichológiai működések interakciójának vizsgálatában. A NREM alatti oszcillatorikus

agyi aktivitás globálisan az egyéni különbségeknek (Bódizs 2008), valamint

frekvenciaspecifikusan a cortico-corticalis (Miyamoto), illetve thalamocorticalis

(Steriade 2003) konnektivitásnak, továbbá az ontogenézis során megvalósuló agyi

maturizációnak az érzékeny mutatója (Feinberg és mtsai 1990, 2006).

78

Az ASZ-ral élő személyek alvási mikrostruktúra mintázatának feltárására

irányuló törekvések viszonylag szegényesen képviseltek a szakirodalomban. A létező

kis számú NREM alvási EEG vizsgálat többnyire vagy gyerekekre (Miano és mtsai

2007, Bruni és mtsai 2007) vagy pedig fiatal felnőttekre irányult (Godbout és mtsai

2000, Limoges és mtsai 2005, Tani és mtsai 2004), és az alvási mikrostruktúra egy igen

speciális és nehezen értelmezhető területére (CAP analízis), vagy szűk

frekvenciatartományára (delta, théta) összpontosít (Miano és mtsai 2007, Bruni és mtsai

2007, Tani és mtsai 2004). A létező alvási orsó vizsgálatok nem objektív, hanem csupán

szubjekítv vizuális orsódetekciós eljárásra szoritkoztak (Godbout és mtsai 2000,

Limoges és mtsai 2005).

Az agyi konnektivitás feltárásában betöltött rendkívüli jelentősége ellenére a

releváns szakirodalomban nem ismerünk egyetlen vizsgálatot sem, amely a teljes

éjszakai NREM alvási EEG teljesítményspektrumot több frekvencia tekintetében, illetve

régióspecifikusan vizsgálná meg. Az egyetlen ilyen irányú vizsgálat non-lineáris

szinkronizációt vizsgált többnyire értelmi fogyatékos és számos epileptiform EEG-t

mutató autista gyerek-, valamint szenzoros hallássérüléssel élő kontroll csoport között.

Továbbá nem ismerünk az alvási orsótevékenységet objektív módszerrel vizsgáló,

illetve az agyi konnektivitásra érzékeny fázis koherencia analízist ebben a klinikai

populációban. Az egyedüli részletes teljesítményspektrum, illetve fázis koherencia

analízist nappali EEG vonatkozásában végezték autista vizsgálati személyeken (Coben

és mtsai 2008).

Következésképpen elmondható, hogy a szövettani, strukturális és funkcionális

agyi képalkotó, valamint a neuropszichológiai és pszichofiziológiai vizsgálatok azon

törekvését kiegészítendő, hogy az ASZ-ok agyi háttértényezőit behatóbban

megismerjük, elengedhetetlenül fontos egy részletes vizsgálat az alvás

mikrostruktúrájának kvantitatív analízise terén. Ilyen értelemben a jelen vizsgálat

úttörő jellegű.

79

III. Módszerek

1. Alanyok

A Vadaskert Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Kórház és Szakambulancia

betegei közül összesen 27 gyógyszeres terápiában nem részesülő Asperger szindrómás

és 18 nemben, életkorban és féltekei lateralitásban megfeleltetett átlagosan fejlődő,

egészséges kontroll gyermeket és serdülőt vizsgáltunk meg két egymást követő éjszakai

alvás poliszomnográfiás rögzítése révén.

A két egymást követő éjszakai poliszomnogáfiás vizsgálatra 20 Asperger

szindrómás és 17 kontroll vizsgálati alany esetében a Vadaskert Kórház alvásvizsgáló

laboratóriumában, míg a további 8 Asperger szindrómás vizsgálati személy esetében a

Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézetének alvásvizsgáló

laboratóriumában (Kálvária tér 5, Budapest) került sor [összesen 44 személy].

A két éjszakai poliszomnográfiás felvételt követően összesen 14 vizsgálati

alanyt kellett kizárni a vizsgálatból kizárólag a Vadaskert Gyermekpszichiátriai Kórház

alvásvizsgáló laboratóriumában megvizsgált személyek közül, ugyanis a

neuropszichológiai felmérés során kiderült, hogy értelmi fogyatékosság, ADHD és

egyéb tanulási zavar (dyslexia, dyscalculia vagy tanulási akadályozottság) [8 személy],

illetve hangulatzavar [1 személy] komorbiditás állt fenn. Továbbá egy személyt életkori

és nemi megfeleltetés hiányában ki kellett zárnunk a klinikai csoportból. A maradék 4

személy esetében pedig az EEG felvétel értékelhetetlenül rossz minősége volt a kizárás

oka. Következésképp a fennmaradt vizsgálati csoportok nemben és non-verbális IQ-ban

(RAVEN) is megfeleltek egymásnak (3. táblázat). Jóllehet az életkor vonatkozásában

megfigyelhető egy enyhe nem szignifikáns különbség a két csoport között, ennek

hatását a vizsgált függő változókra kiiktattuk azáltal, hogy valamennyi univariáns és

multivariáns statisztikai próba során kovariánsként alkalmaztuk. Az alvás

makrostruktúrájának analízisét a teljes mintán végeztük (N=32) életkori kontroll nélkül.

80

3. Táblázat. A vizsgált alanyok demográfiai adatai

Csoportok Életkor (hónap) T-teszt IQ (RAVEN*) T-teszt

Asperger (N=18) m = 158 SD = 48 t =1.67

p = 0.253

m = 49.9 Sd = 6.5 t = 0.34

p = 0.741 Kontroll (N=14) m = 177

SD = 41 m = 51 Sd = 8.8

*. RAVEN nyerspontszámok

Az alvási mikrostruktúra vizsgálatában csupán a Vadaskerti laborban vizsgált gyerekek

és serdülők adatait vettük be a statisztikai analízisbe [10 Asperger szindrómás és 14

egészséges kontroll], hogy kiszűrjük a két laborban alkalmazott eltérő EEG rögzítési

paraméterek esetleges hatását ezen változókra. Az így létrejött szűkebb vizsgálati minta

(N=24) esetében is az eredeti mintához hasonló átfedés mutatkozott a klinikai és a

kontroll csoport között az életkor [Kontroll: 177 hónap (SD = 41 hónap) versus

Asperger: 150 hónap (SD = 52 hónap); t = 1.41, p = 0.172], valamint az IQ [Kontroll:

49.9 (SD = 6.5) versus Asperger: 52.9 (SD = 5.4); t = 0.97, p = 0.340] tekintetében.

2. Diagnózis és szűrés

A vizsgált klinikai populációt a Vadaskert Gyermekpszichiátriai Kórház és

Szakambulancia Asperger szindrómával élő fiatalok alkották, míg az egészséges

kontroll csoportot a kórházi dolgozók gyerekei és iskolákból toborzott diákok alkották.

Az Asperger szindróma diagnosztizálása összetett klinikai vizsgálat révén

valósult meg, amelyet a Vadaskert Gyermekpszichiátriai Kórház gyakorló pszichiáter

szakorvosai vezettek. A komplex neuropszichológiai jellemzést részben a kórház

pszichológusai, részben az Autizmus Alapítvány és Kutatócsoport szakemberei

végeztek. Az elsődleges orvosi diagnosztikus kritériumrendszert a magyar pszichiátriai

gyakorlatban standard módon használt BNO-10, illetve DSM-4 képezte. A komorbid

kórképek feltérképezése a MINI-KID (Mini-International Neuropsychiatric Interview

(Balázs és mtsai 2004) félig strukturált diagnosztikai interjú segítségével történt. Kizáró

tényezőként szerepelt a gyógyszeres terápia, az alacsony IQ pontszám (IQ < 80), a

81

paroxizmális kisülések az ébrenlét vagy alvási EEG-ben, az alvászavar, továbbá az

egyéb neurológiai, pszichiátriai vagy akut gyulladásos betegség.

Továbbá a nemzetközi gyakorlatban széles körben használt Autizmus Specifikus

Obszervációs Séma (ADOS) (Lord és mtsai 1989), klinikai interjú, szülői kérdőív (pl.

Gyermekviselkedési tesztbatéria (CBCL) (Achenbach 1991), összetett

neuropszichológiai vizsgálat (pl. az intelligencia, végrehajtó funkciók, figyelem,

memória, emocionális arcfelismerés stb. vizsgálata) szolgálta a klinikai tabló pontos

megrajzolását minden egyes vizsgálati személy esetében. A jelen dolgozatban a

neuropszichológiai vizsgálat eredményei nem kerültek feldolgozásra.

3. Etikai megfontolások

A Semmelweis Egyetem Regionális, Intézményi Tudományos és Kutatásetikai

Bizottsága jóváhagyta a kutatási protokollt, amely tiszteletben tartotta a Helsinki

deklaráció alapelveit. A vizsgálati személyek és szüleik egyaránt aláírták a vizsgálatban

való részvételre vonatkozó beleegyező nyilatkozatot, miután annak tartalmáról részletes

tájékoztatást kaptak.

4. Eljárások, módszerek és eszközök

A vizsgálati személyek két egymást követő éjszakát töltöttek az alváslaborban

poliszomnográfiás monitorizás alatt. Annak ellenére, hogy mindkét éjszaka során

azonos eljárással és elvezetésekkel megvalósított poliszomnográfiás adatfelvételre

került sor, a nemzetközi szakmai gyakorlatnak megfelelően az első éjszaka adaptációs

célt szolgált, és csupán a második éjszaka során nyert adatok kerültek tényleges

feldolgozásra. Jóllehet a klinikai vizsgálati személyek többsége ismerte a Vadaskert

kórházban azt a konkrét helyiséget, ahol az alvásvizsgálatokat végeztük – ugyanis

rendszeres csoportfoglalkoztatásban vettek részt ott –, a vizsgálatot megelőzően több

személy esetében ismételten bemutattuk a helyiséget szemléltetve az eljárást és az

eszközöket, amit a valódi vizsgálat során is használtunk. A komplex neuropszichológiai

felmérés a vizsgálati személyek többségénél a két éjszaka közötti napon történt,

azonban a fennmaradó esetekben is az EEG vizsgálattól legfeljebb egy hónapnyi

82

eltéréssel került erre sor. Ebben az időszakban a vizsgálati alanyok állapotában

semmilyen érdemleges, a kutatásba való beválogatási feltéteket érintő változás nem

következhetett be (gyógyszereltség, egyéb betegség stb). Amennyiben ez mégis

megtörtént, ezen személyek esetében a neuropszichológiai kivizsgálásra nem került sor,

vagy a már felvett adatokat nem vettük be a statisztikai elemzésbe.

4.1 Az intelligencia mérése

Raven Standard Progresszív Mátrixok

Raven Standard Progresszív Mátrixok (Raven 1965) az egyik legelterjedtebb nem

verbális intelligencia teszt. A Raven-teszt mátrix formában rendezett geometriai

ábrákból áll, ahol a mátrix soraiban és oszlopaiban bizonyos szabályszerűségek

érvényesülnek. A nehézség szerint növekvő sorrendbe rendezett feladatokban a mátrix

hiányzó elemét kell megtalálni, pontosabban a megadott válaszlehetőségek közül kell a

megfelelőt kiválasztani. A Raven-teszt a kultúrától és nyelvi különbségektől függetlenül

méri az intelligencia mértékét.

4.2 Poliszomnográfiás vizsgálat

A poliszomnográfiás vizsgálat során mindkét laboratóriumban 10 csatornás EEG

(F3, F4, T3, T4, C3, C4, P3, P4, O1, O2) és alapvető poligráfiás (EOG,EMG, EKG)

elvezetéseket használtunk A fő cortikális területekről (frontális, centrális, temporális,

parietális és occipitális) származó agyi elektromos tevékenységet a hajas fejbőrön

keresztül ECC Grass elektróda géllel a nemzetközi 10-20-as rendszernek megfelelő

elrendezésben odaerősített Ag/AgCl elektródák segítségével rögzítettük.

Jóllehet az EEG jelekre 0.33 Hz-es high-pass és 50 Hz-es Notch szűrést alkalmazott

mindkét rendszer, a Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézetének

alvásvizsgáló laboratóriumában a Rembrandt, Medcare rendszer általi digitalizálás 249

Hz-es mintavételezéssel és ellentétes masztoid referenciákkal, míg a Vadaskert

Gyermekpszichiátriai Kórház alvásvizsgáló laboratóriumában a Brain Quick System

Plus (Micromed, Italy) rendszer általi digitalizálás 256 Hz-es mintavételezéssel és

kapcsolt masztoid referenciákkal történt.

83

A rögzített EEG-t egy saját fejlesztésű szoftveres program (DataBrowser)

segítségével a Rechtschaffen-Kales kritériumok alapján vizuális szkórolással ébrenléti,

NREM (1,2,3,4-es stádiumok) és REM stádiumokra csoportosítottuk, majd a

műtermékeket eltávolítottuk. Az így kapott NREM 2-es, 3-as és 4-es stádiumokat

együttesen többszöri Fourier transzformáció alapú lineáris feldolgozásnak (spektrum

analízis, fázis koherencia analízis) vetettük alá az erre a célra alkalmas saját, részben

pedig széles körben használt szoftveres algoritmusok segítségével (Dadisp, Matlab,

Python).

4.3 Kvantitatív EEG elemzés

A részletes matematikai elemzés során a makrostrukturális elemzésből kinyert

műtermék mentes EEG szakaszokon a megbízhatóan mérhető teljes frekvenciaövezetet

diszkrét frekvenciasávokra (delta: 0.5-4 Hz, théta: 4.25-7.75 Hz, alfa: 8-1.75 Hz;

szigma: 11-15 Hz; béta: 15.25-25 Hz; gamma1: 25.25-35 Hz; gamma2: 35.25-45 Hz)

osztottuk. Ezt követően az egyes frekvenciasávok mentén haladva első lépésben

normalizált (relatív) és abszolút teljesítményspektrumot számoltunk, illetve második

lépésben az ugyanezen frekvenciasávokat fázis koherencia analízisnek vetettük alá. A

normalizált teljesítményspektrum előnybe részesítése a szokásos abszolúttal szemben az

elektróda ragasztásból, illetve az egyéni anatómiai különbségekből fakadó rögzített

jelerősség esetleges eltéréseinek zavaró hatását hivatott semlegesíteni. A koherencia

analízis során a fázis koherenciát a 10 EEG csatorna között valamennyi intra- (20) és

interhemiszférikus (25) elektróda kombinációra kiszámítottuk.

A spektrum és koherencia kiszámításához a Welch-féle periodogram módszert

alkalmaztuk négy másodperces (1024 pont) lineárisan DETRENDELT Hanning

ablakkal átlapolás nélkül. A számításokat a Python programozási nyelvben megírt

algoritmussal végeztük a SciPy és Matplotlib csomagok segítségével. A

teljesítményspektrumot a következő függvényhívással kaptuk: ����� ���� � ��� ������������������ � ����� �� ���� ����������� � �� �� ��

84

���� !� � ������ ��������"#��� #����"������������$������������ ���������������%������ �������$�ahol

���� a frekvenciákat és ���� a spektrális sűrűségértékeket tartalmazták. A

koherencia esetén ugyanazokkal az argumentumokkal meghívott függvényhívást

alkalmaztunk (� ����), de két bemeneti adattömbbel az egy helyett.

Tekintve a spektrumszámítás felbontását (.25 Hz) a fenti intervallumok

legtöbbjébe csak kis számú érték kerül. Amennyiben egyszerű számtani

középarányossal közelítjük meg a teljesítményspektrum átlagát, az egyes

intervallumokra kapott érték élesen változhat a határok csekély módosítása esetén is. A

frekvenciahatároktól való nem folytonos függése miatt és a módszer robosztusságát

javítandó, az átlagértéket a lineárisan interpolált spektrum (és koherencia) numerikus

integráltjaként becsültük meg a következő módon: ��� � ����"������� ���������������� ����� &��$����� � ����"������� ������������%� #� �%����� ���$'��%���� ( �%� #$���ahol

�%� #�és��%���� az egyes frekvencia intervallumok végpontjai.

4.4 Egyénileg megfeleltetett eljáráson alapuló orsódetekció

Az orsódetekció egyénileg megfeleltetett eljárásának (EME) fő célja a szigma

frekvenciatartományban (~9-16 Hz) található spektrális csúcsoknak megfelelő lassú és

gyors alvási orsóknak nevezett eltérő frekvenciájú, fázisos szinuszoid 0,5 és 2

másodperc időtartamú hullámcsomagok egyéni frekvencia és amplitúdó határainak a

megállapítása, és ezek alapján történő detekciója (Bódizs, 2005).

Mint ismeretes, a szigma tartományban az elvezetés helyétől függően 1 vagy 2

spektrális csúcs figyelhető meg. A lassú orsóknak megfelelő spektrális csúcs többnyire

frontális dominanciát mutat, szemben a gyors orsók spektrális komponensével, amely

parietálisan maximalizálódik – azonban frontálisan is jelen van. Ezen csúcsok

frekvenciahatárai, illetve amplitúdói nagy fokú egyéni változatosságot mutatnak, sőt

85

ugyanazon személyen belül az amplitúdók az elvezetés helyétől (topográfia) függően

igen különbözőek lehetnek (Bódizs 2005). Mindez, jóllehet sokkal kisebb mértékben, de

jellemző az orsóhatárokra is. A Bódizs és mtsai. (2005) által jegyzett EME egy olyan

módszer, amely figyelembe veszi ezeket az egyéni különbségeket és nem törekszik

egyetemes kritériumok alkalmazására. Ennek megfelelően alvási orsónak definiáltuk

azokat a hullámcsomagokat, amelyek frekvenciája a lassú vagy gyors orsók spektrális

csúcsain belüli értéket mutatott, amplitúdója pedig a spektrális csúcsokba, és nem azok

alapi részébe tartozik. A frekvenciahatárokat a kérdéses spektrális csúcsok másodrendű

deriváltjának 0 keresztezési (inflexiós pont) pontjai alapján azonosítottuk be. A Bódizs

és mtsai (2005, 2008) által közzétett eljárással szemben, ezúttal nem valamennyi EEG

elvezetés átlagos szigma amplitúdó spektruma, hanem csupán az átlagolt frontális

(F3,F4) és parietális (P3,P4) spektrumok másodrendű deriváltja alapján történt az

egyéni orsó frekvencia határok megállapítása. Ennek oka elsősorban a vizsgált alanyok

szigma spektrum mintázatának sajátosságaiban, valamint a kisebb elektródaszámban

keresendő. Nevezetesen az összes csatornára átlagolt szigma spektrum orsó határainak

mintázata kevésbé jelenítette meg a frontálisan és parietálisan karakterisztikusan

jelentkező lassú és gyors spektrális komponenseket. Ez különösen igaz volt a lassú

orsókra, amely feltételezésünk szerint a személyek eltérő életkorához volt köthető.

Figyelembe véve, hogy egyrészt a kutatás célja a karakterisztikus lassú és gyors

alvási orsók jellemzése volt a vizsgált csoportokon belül, másrészt, hogy mindkét

vizsgált orsótípus az említett régiókon belül jelentkezik maximális spektrális csúccsal, a

jelen EME orsódetekciót kizárólag frontális és parietális EEG elvezetésekre

alkalmaztuk. A lassú és gyors orsóhatárok megállapítása egyidejű frekvencia és

topográfiai ismérvek alapján történt, oly módon, hogy az egymással átfedést egyik

régióban sem mutató legszélesebb frekvenciasávok kerültek megjelölésre. Amennyiben

a két frontális, illetve a két parietális elvezetés mégsem nyújtott egyértelmű adatot az

orsóhatárok megjelöléséhez, úgy a 10 csatornára átlagolt spektrum alapján történt az

orsóhatárok megállapítása. A továbbiakban a kijelölt gyors és lassú orsó frekvencia

határok mentén spektrális analízist végeztünk, így valamennyi csatornára

megállapítottuk mindkét típusú orsó abszolút amplitúdóspektrumát.

86

5. Ábra

A lassú és a gyors alvási orsó analízisének lépései Bódizs Róbert (2005) nyomán. (a) A 2. stádiumú NREM alvás átlagos amplitudó-spektrumának kiszámítása minden EEG elvezetésre. (2) Az egyes EEG elvezetésekhez tartozóamplitudó-spektrumok másodrendű deriváltjainak átlaga a 9-16 Hz-es frekvenciatartományban. A két legnagyobb negatív csúcsot körülölelő 2-2 zérus pontnak megfelelő frekvenciaértékek a lassú és a gyors orsók frekvenciahatáraiként szolgálnak. (3) A lassű és a gyors orsók amplitudókritériumait minden elvezetésre külön számítjuk ki, a frekveciahatárioknak megfelelő megfelelő amplitudóértékek lineáris interpolációja révén (a tartományban lévő binek és a szélső értékek átlagának szorzata). (4) A lassú és a gyors alvási orsókat tartalmazó EEG felvétel a 2. stádiumú alvásból. (5) A lassú alvási orsóknak megfelelően szűrt (12.07-13.01) felvétel abszolút értékeinek burkológörbéje az eredeti felvételben látható lassú orsónál haladja meg a lassú orsók amplitúdó-kritériumát. (6) A gyors alvási orsóknak megfeleően szűrt (13.92-15.56 Hz) felvétel abszolút értékeinek burkológörbéje az eredeti felvételben látható orsóknál haladja meg a gyors orsók amplitúdó-kritériumát. (Bódizs 2005, Bódizs és mtsai 2005)

Gyors orsók Amplitúdó > 2.80 µV

Lassú orsókAmplitúdó > 4.48 µV

Lassú orsó amplitúdó kritérium: 2.80

Különböző elvezetések amplitudó-spektruma Az amplitudó-spektrumok másodrendű deriváltjainak átlaga

Gyors orsó amplitúdó kritérium: 4.48

A lassú és a gyors alvási orsó analízisének lépései Bódizs Róbert (2005) nyomán. (a) A 2. stádiumú NREM alvás átlagos amplitudó-spektrumának kiszámítása minden EEG elvezetésre. (2) Az egyes EEG elvezetésekhez tartozóamplitudó-spektrumok másodrendű deriváltjainak átlaga a 9-16 Hz-es frekvenciatartományban. A két legnagyobb negatív csúcsot körülölelő 2-2 zérus pontnak megfelelő frekvenciaértékek a lassú és a gyors orsók frekvenciahatáraiként szolgálnak. (3) A lassű és a gyors orsók amplitudókritériumait minden elvezetésre külön számítjuk ki, a frekveciahatárioknak megfelelő megfelelő amplitudóértékek lineáris interpolációja révén (a tartományban lévő binek és a szélső értékek átlagának szorzata). (4) A lassú és a gyors alvási orsókat tartalmazó EEG felvétel a 2. stádiumú alvásból. (5) A lassú alvási orsóknak megfelelően szűrt (12.07-13.01) felvétel abszolút értékeinek burkológörbéje az eredeti felvételben látható lassú orsónál haladja meg a lassú orsók amplitúdó-kritériumát. (6) A gyors alvási orsóknak megfeleően szűrt (13.92-15.56 Hz) felvétel abszolút értékeinek burkológörbéje az eredeti felvételben látható orsóknál haladja meg a gyors orsók amplitúdó-kritériumát. (Bódizs 2005, Bódizs és mtsai 2005)

Gyors orsók Amplitúdó > 2.80 µV

Lassú orsókAmplitúdó > 4.48 µV

Lassú orsó amplitúdó kritérium: 2.80

Különböző elvezetések amplitudó-spektruma Az amplitudó-spektrumok másodrendű deriváltjainak átlaga

Gyors orsó amplitúdó kritérium: 4.48

Gyors orsók Amplitúdó > 2.80 µV

Lassú orsókAmplitúdó > 4.48 µV

Lassú orsó amplitúdó kritérium: 2.80

Különböző elvezetések amplitudó-spektruma Az amplitudó-spektrumok másodrendű deriváltjainak átlaga

Gyors orsó amplitúdó kritérium: 4.48

Ezt követően az orsódetekció a Bódizs és mtsai (2008) által közzétett

automatizált eljárással történt. Itt az első lépés a csatornánkénti amplitúdókritérium

meghatározása volt a négy vizsgált elvezetésre az inflexiós pontok által meghatározott

amplitúdóértékek lineáris interpolációja által. Majd a vizsgált EEG csatornákat a lassú,

illetve a gyors orsófrekvenciákra külön-külön megszűrtük azáltal, hogy a 16

másodperces szakaszokban számított FFT-it megszoroztuk az f(x) = e^(-(x-xm)/(w/2))

Gauss függvénnyel, ahol az x a 0 és a Nyquist frekvencia között változik a spektrális

felbontásnak megfelelően (1/16), xm képezi az orsótartomány középfrekvenciáját, míg

w az orsótartomány szélességét jelzi. Az így kapott szorzaton inverz FFT

transzformációt végeztünk, majd az így nyert szűrt jelek abszolút értékeit egy 22

pontos, Hanning-ablakkal súlyozott mozgó átlagolással simítottuk, és megszoroztuk

π/2-vel, ami nem más, mint a szinusz hullám abszolút érték átlagának az inverze. Ez az

eljárás a kérdéses lassú vagy gyors orsóaktivitás egy igen megbízható burkológörbéjét

hozza létre. Az amplitúdó-kritériumoknak a burkológörbe általi meghaladása (0,5 és 2

87

másodperc) közötti időtartamban alvási orsóként definiált jelenség (Bódizs és mtsai

2008).

Az ily módon beazonosított lassú vagy gyors orsóknak három sajátossága került

kvantitatív elemzés tárgyává mind a négy vizsgált elvezetés (F3, F4, P3, P4) esetében: a

percenkénti átlagos orsó gyakoriság, a beazonosított orsók átlagos időtartama (hossza),

valamint átlagos amplitúdójuk.

4.5 Statisztikai analízis 4.5.1 Csoportközi összehasonlítások

A csoportközi összehasonlításokat a vizsgált változók függvényében két eltérő

vizsgálati populáción végeztük. Az alvási makrostruktúra csoportközi adatainak

összehasonlításához a mindkét laborból származó teljes vizsgálati populációt [32

személy], míg a kvantitatív EEG analízis során nyert függő változók

összehasonlításához csupán a Vadaskertti laborban vizsgált populációt vettük. Amint a

fentiekben már említettük, ezt a stratégiát a két laborban használt eltérő referencia és

mintavételezési frekvencia esetleges „laborhatásának” a kizárása céljából választottuk.

Jóllehet az említett adatrögzítési eltérések különböző módon befolyásolhatják a vizsgált

függő változókat, a csoportközi összehasonlításoknak csupán egyik laborra való

szűkítése által kizártunk bárminemű ellenőrizhetetlen torzítást a statisztikai vizsgálat

eredményeiben.

4.5.2 Multivariáns spektrális és koherencia analízis

A statisztikai próbák számának csökkentése céljából a spektrum analizís során a

10 EEG csatornából kinyert függő változókat újra csoportosítottuk oly módon, hogy a

10 elektróda 6 újabb régiót képezzen: bal frontális (F3), jobb frontális (F4), bal centro-

temporális (C3-T3), jobb centro-temporális (C4-T4), bal posterior (P3-O1), jobb

posterior (P4,O2). Ily módon a többváltozós statisztikai analízis során egy szagitális

(frontális, centro-temporális, posterior) és egy féltekei (bal, jobb) within faktort is

beépítettünk a modellbe. A koherencia analízis során hasonló eljáráshoz folyamodtunk,

jóllehet itt az intra-, illetve interhemiszférikus koherencia eltérő csoportosítási

88

eljárásokat feltételezett. Míg az intrahemiszférikus koherencia esetében mind szagitális,

mind pedig a féltekei faktor létrehozása célszerű volt, addig a interhemiszférikus

koherencia esetében ez csak a szagitális faktorra vonatkozott. Követekezésképp

létrehoztunk egy intrahemiszférikus bal frontális (F3-C3, F3-T3, F3-P3, F3-O1), jobb

frontális (F4-C4, F4-T4, F4-P4, F4-O2), bal centro-temporális (F3-C3, C3-T3, C3-P3,

C3-O1, F3-T3, T3-P3, T3-O1), jobb centro-temporális (F4-C4, C4-T4, C4-P4, C4-O2,

F4-T4, T4-P4, T4-O2), bal posterior (F3-P3, T3-P3, C3-P3, P3-O1, F3-O1, C3-O1, T3-

O1) és jobb posterior (F4-P4, T4-P4, C4-P4, P4-O2, F4-O2, C4-O2, T4-O2), valamint

interhemiszférikus frontális (F3-F4, F3-C4, F3-T4, F3-P4, F3-O2, F4-C3, F4-T3, F4-P3,

F4-O1), centro-temporális (F4-C3, C3-C4, C3-T4, C3-P4, C3-O2, F3-C4, C4-T3, C4-

P3, C4-O1, F4-T3, C4-T3, T3-T4, T3-P4,T3-O2, F3-T4, C3-T4, T4-P3,T4-O1) és

poszterior (F4-P3, C4-P3, T4-P3, P3-P4, P3-O2, F3-P4, C3-P4, T3-P4, P4-O1, F4-O1,

C4-O1, T4-O1, P4-O1, O1-O2, F3-O2, C3-O2, T3-O2, P3-O2) régiót (8. ábra).

6. Ábra A szagitális-Régió (szRégió) és Félteke faktorok mentén létrehozott átlagolt agyi régiók

C4 T4C3

O2O1

P3

T3

P4

F4F3

Frontális Interhemiszférikus

Bal Jobb

Centro-temporalális Interhemiszférikus

F3 F4

O1 O2

C3 C4T3 T4

P4P3

Bal Jobb

F3 F4

O1 O2

P4

T4T3 C3 C4

P3

Posterior Interhemiszférikus

Bal Jobb

F3 F4

T4C4T3 C3

P4

O2O1

P3

Frontális Intrahemiszférikus

Bal Jobb

O2O1

T3 C3 C4T4

F4F3

P3 P4

Centro-temporális Intrahemiszférikus

Bal Jobb

O2O1

P4P3

T3 C3

F3 F4

C4 T4

Posterior Intraemiszférikus

Bal Jobb

C4 T4C3

O2O1

P3

T3

P4

F4F3

Frontális Interhemiszférikus

Bal Jobb

C4 T4C3

O2O1

P3

T3

P4

F4F3

Frontális Interhemiszférikus

Bal JobbBal Jobb

Centro-temporalális Interhemiszférikus

F3 F4

O1 O2

C3 C4T3 T4

P4P3

Bal Jobb

Centro-temporalális Interhemiszférikus

F3 F4

O1 O2

C3 C4T3 T4

P4P3

Bal Jobb

F3 F4

O1 O2

C3 C4T3 T4

P4P3

Bal JobbBal Jobb

F3 F4

O1 O2

P4

T4T3 C3 C4

P3

Posterior Interhemiszférikus

Bal Jobb

F3 F4

O1 O2

P4

T4T3 C3 C4

P3

Posterior Interhemiszférikus

Bal JobbBal Jobb

F3 F4

T4C4T3 C3

P4

O2O1

P3

Frontális Intrahemiszférikus

Bal Jobb

F3 F4

T4C4T3 C3

P4

O2O1

P3

Frontális Intrahemiszférikus

Bal Jobb

Frontális Intrahemiszférikus

Bal JobbBal Jobb

O2O1

T3 C3 C4T4

F4F3

P3 P4

Centro-temporális Intrahemiszférikus

Bal Jobb

O2O1

T3 C3 C4T4

F4F3

P3 P4

Centro-temporális Intrahemiszférikus

Bal JobbBal Jobb

O2O1

P4P3

T3 C3

F3 F4

C4 T4

Posterior Intraemiszférikus

Bal Jobb

O2O1

P4P3

T3 C3

F3 F4

C4 T4

Posterior Intraemiszférikus

Bal JobbBal Jobb

4.5.3 Univariáns koherencianalízis

Figyelembe véve, hogy mind a szagitális, mind pedig a féltekei régiók koherencia

értéke számos, az adott régióhoz kapcsolódó elektródapár átlagolt koherenciaértékét

tükrözte, egy következő lépésben azt terveztük, hogy amennyiben szignifikáns

különbség mutatkozik egy adott régió tekintetében, akkor statisztikai úton megpróbáljuk

beazonosítnai a legérintettebb agyi területet. Ennél a lépésnél univaráns kovariancia

analízist végeztünk életkori kontroll alkalmazásával. A többszörös összehasonlítás

következtében várhatóan megnövekedett I-es típusú hiba kiszűrése végett Bonferroni

korrekciót végeztünk, és az ezt követő szignifikancia szinteket vettük figyelembe a

csoportközi különbségek értelemzésekor.

4.5.4 Alvási orsó analízis

Az orsóváltozók statisztikai analízise során, akárcsak spektrális és a koherencia

analízis esetében az összes függő változó a teljes éjszakai átlagra vonatkozott, valamint

életkori kontrollt alkalmaztunk minden egyes csoportközi összehasonlítás esetében.

Első lépésben a gyors és lassú orsótartomány amplitúdóspektrumát vizsgáltuk meg

mind a 10 EEG csatornára. A korábbiakban bemutatott statisztikai eljárásnak

megfelelően itt is multivariáns analízist alkalmaztunk. Az összehasonlítások számának

csökkentése érdekében a spektrális analízishez hasonlóan 6 régiót hoztunk létre. A

vizsgált csoportoknak ezen agyi régiók mentén való összehasonlítása végett a Csoport

between faktor mellett létrehoztunk egy szagitális-Régió (frontális, centro-temporális,

posterior) és egy félteke (bal, jobb) within faktort. Majd ezt a modellt külön-külön

alkalmaztuk a lassú és a gyors orsó spektrum statisztikai analízise során.

Az automatikus orsódetekció révén nyert orsóváltozók statisztikai analíziséhez az

előzőtől kissé különböző modellt hoztunk létre, amellyel az orsók típusát és a régió

hatását szerettük volna egyidejűleg megvizsgálni a csoportközi különbségekre. Ezért a

Csoport faktor mellett további két within faktort hoztunk létre, nevezetesen az orsó

típusa (lassú,gyors), illetve az szRégió (frontális és parietális) faktorokat.

A következőkben a szignifikáns főhatásokra és interakciókra, valamint a

marginálisan szignifikáns tendenciákra térünk ki részletesen. Szignifikáns interakciók

esetében a csoportközi különbségekre vonatkozó szignifikancia szinteket is bemutatjuk

a Fisher LSD post hoc teszt alapján.

91

IV. Eredmények

A statisztikai analízis stratégiáját követve mutatjuk be az eredményeket.

1. Alvási makrostruktúra

Amint az alábbi táblázat is mutatja, a teljes vizsgált esetszámra való csoportok közötti

összehasonlítás során a kontrollhoz viszonyítva szignifikánsan hosszabb ágyban töltött

időt (TIB), alacsonyabb alváshatékonyságot (SE), megnyúlt alvási látenciát (SOL) és

elalvás után hosszabb ébrenléttel töltött időt (WASO) találtunk a kísérleti csoportban.

Továbbá jelen volt egy nem szignifikáns tendencia egy, a kontrollhoz viszonyított

hosszabb lassú hullámú alvással (SWS) töltött idő és megnövekedett arány irányába (4.

táblázat).

4. Táblázat. Csoportközi különbségek az alvási makrostruktúrában

Kontroll

(N=14)

Asperger

(N=18)

T-teszt

átlag SD átlag SD p értékek

TIB, min 519.7 78.6 572.9 58.4 0.036*

SPT, min 493.6 74.4 507.9 6.3 ns

SE% 95.1 3.7 88.8 7.1 0.003*

SOL, min 11.7 8.4 33.4 24.9 0.002*

WASO, min 16.1 14.5 31.6 23.1 0.025*

S1, min 21.1 8.8 22.9 11.5 ns

S1, % 4.4 1.9 4.4 2.1 ns

S2, min 264.1 38.4 262.5 37.5 ns

S2, % 53.6 3.6 51.8 5.6 ns

SWS, min 83.3 21.4 99.4 27.7 0.073

SWS, % 16.8 3.4 19.7 5.9 0.085

REM, min 124.9 27.5 122.9 29.3 ns

REM, % 25.2 3.5 24.1 3.9 ns

REM latency, min 105.9 5.1 89.9 34.9 ns

92

2. Abszolút teljesítményspektrum sűrűség

Az abszolút PSD analízis során első lépésben a csoportközi különbségeket vizsgáltuk

meg a teljes frekvenciaspektrum (0.5-45 Hz) tekintetében, ahol azonban nem

mutatkozott Csoport főhatás, sem bármilyen interakció a Csoport faktor és a szagitális-

Régió (szRégió) és/vagy a Félteke faktorok között. A következő lépésben viszont

külön-külön is megvizsgáltuk az egyes frekvenciatartományokat. Azt találtuk, hogy

amíg a delta frekvenciasáv esetében jelen volt a klinikai csoportban egy, a kontrollhoz

viszonyított nem szignifikáns tendenciaszerű növekedés [F(2,42) = 3.632, p = 0.070],

addig az alfa [F(1,21) = 5.232, p = 0.033], szigma [F(1,21) = 4.725, p = 0.041], béta

[F(1,21) = 4.497, p = 0.046], gamma 1 [F(1,21)= 8.078, p = ö.01] és gamma 2 [F(1,21)

= 10.772, p = 0.004] frekvencia tartományokban szignifikáns csökkenés volt tetten

érhető a kontroll csoporthoz képest. Az említett csoport főhatásokon túl észlehető volt

egy nem szignifikáns tendenciaszerű interakció a Csoport és a szRégió faktorok között a

szigma tartományban [F(2,42) =2.995, p = 0.061], illetve a Csoport és a Félteke

faktorok között a gamma1 frekvenciatartományban [F(1,21) = 4.184, p = 0.054].

Megfogalmazható tehát, hogy az említett két frekvenciatartomány abszolút PSD

tekintetében mutatkozó globális csoportközi különbségek mintázatában jelen van egy

tendenciaszerűen frontális, poszterior, illetve jobb féltekei hangsúly. Továbbá

megfigyelhető az AS csoportban egy nem szignifikáns tendenciaszerű spektrális

csökkenés a szigma frekvenciatartományban a poszterior terület felett (7. ábra).

93

7. Ábra

A abszolút spektrális teljesítménysűrűség mértani középarányosaira vonatkozó csoportok közötti arány logaritmikus skálán való grafikus reprezentációja. A görbét húsz pontos mozgó Hanning-ablakkal simítottuk. A bal oldali ábra valamennyi csatorna átlagolásból adódó globális relatív telejsítményspketrum sűrűség arányát és a Csoport faktor főhatás szignifikanciáját ábrázolja minden egyes frekvencia övezetben. A jobb oldali ábra a teljesítményspektrum sűrűség szagitális irányú agyi régiók (szRégió) mentén mutatkozó csoportközi arányát jeleniti, valamint a Csoport, illetve a szRégió faktorok interakciójának szignifikanciáját tükrözi minden egyes frekvencia övezetben. A * p<. 05 szignifikanciát jelöl.

A abszolút spektrális teljesítménysűrűség mértani középarányosaira vonatkozó csoportok közötti arány logaritmikus skálán való grafikus reprezentációja. A görbét húsz pontos mozgó Hanning-ablakkal simítottuk. A bal oldali ábra valamennyi csatorna átlagolásból adódó globális relatív telejsítményspketrum sűrűség arányát és a Csoport faktor főhatás szignifikanciáját ábrázolja minden egyes frekvencia övezetben. A jobb oldali ábra a teljesítményspektrum sűrűség szagitális irányú agyi régiók (szRégió) mentén mutatkozó csoportközi arányát jeleniti, valamint a Csoport, illetve a szRégió faktorok interakciójának szignifikanciáját tükrözi minden egyes frekvencia övezetben. A * p<. 05 szignifikanciát jelöl.

3. Relatív teljesítményspektrum sűrűség

Szignifikáns Csoport főhatást [F(1,21) = 12.067, p = 0.002] találtunk a delta

frekvenciatartományban, ahol valamennyi régióra kiterjedő nagyobb relatív aktivitás

mutatkozott a klinikai csoportban az egészséges kontrollhoz képest. Továbbá tetten

érhető volt egy Csoport × szRégió interakció a szigma [F(2,42) = 4.875, p = 0.012] és

béta [F(2,42) = 5.252, p = 0.011] övezetben. Az interakció további vizsgálata során a

post-hoc analízis szignifikánsan csökkent frontális relatív aktivitásra mutatott rá a

szigma (p=0.020), illetve centro-temporálisan a béta övezetben (p = 0.025), valamint ez

utóbbiban egy tendenciaszerű frontális csökkenés is jelen volt (p = 0.060). Jóllehet a

béta, gamma1 és gamma2 relatív teljesítményspektrum profilok látványos hasonlóságot

mutattak, mindazonáltal csak egy nem szignifikáns tendenciaszerű interakciót találtunk

94

a Csoport és a szRégió faktorok között a gamma1 frekvencia övezetben [(2,42) F =

2.725, p = 0.077]. Egyik frekvenciatartományban sem jelentkezett szignifikáns vagy

tendenciaszerű interakció a Csoport és a Félteke faktorok között. Az abszolút

teljesítményspektrumhoz hasonlóan itt is megfigyelhető volt egy fokozott szigma

csökkenés a klinikai csoportban a poszterior régió felett, ami a post-hoc teszt alapján

mégsem mutatkozott szignifikánsnak (8. ábra).

8. Ábra

A relatív spektrális teljesítménysűrűség mértani középarányosaira vonatkozó csoportok közötti arány logaritmikus skálán való grafikus reprezentációja. A görbét húsz pontos mozgó Hanning-ablakkal simítottuk. A bal oldali ábra valamennyi csatorna átlagolásból adódó globális relatív telejsítményspketrum sűrűség arányát és a Csoport faktor főhatás szignifikanciáját ábrázolja minden egyes frekvencia övezetben. A jobb oldali ábra a teljesítményspektrum sűrűség szagitális irányú agyi régiók (szRégió) mentén mutatkozó csoportközi arányát, valamint a Csoport, illetve a szRégió faktorok interakciójának szignifikanciáját tükrözi minden egyes frekvencia övezetben.

95

4. Multivariáns alvási orsó analízis

Első lépésben, az egyénileg meghatározott frekvenciahatárokon belüli lassú és gyors

orsótevékenység spektrális tevékenységének statisztikai analízise során szignifikáns

Csoport főhatást találtunk a lassú orsó amplitúdóspektrum esetében, ami globálisan

alacsonyabb értékekre utalt a klinikai csoportban [F(1, 21) = 14.105, p = 0.001].

9. Ábra

Csoport x szRégió: F(2,42) = 6.679, p = .003***

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

5.0

5.5

6.0

6.5

µV/H

z

Frontális Centro-Temp Poszterior

p < .001***p = .025*

p = .051

Csoportkülönbségek a lassú alvási orsó frekvenciaövezet abszolút amplitudó-spektrumában. Interakció a Csoport és a szRégió (frontális, centro-temporális, poszterior) faktorok között. Az ábrán az életkori kontrollal számított interakció, és a post hoc teszt alapján számított csoportkülönbségek szignifikanciája, valamint az csoportátlagok és a standard hiba (függőleges vonalak) láthatóak. A * p<. 05, * * p<. 01, * * * p<. 005 szignifikanciát jelöl.

Kontrol Aszperger

Csoport x szRégió: F(2,42) = 6.679, p = .003***

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

5.0

5.5

6.0

6.5

µV/H

z

Frontális Centro-Temp Poszterior

p < .001***p = .025*

p = .051

Csoportkülönbségek a lassú alvási orsó frekvenciaövezet abszolút amplitudó-spektrumában. Interakció a Csoport és a szRégió (frontális, centro-temporális, poszterior) faktorok között. Az ábrán az életkori kontrollal számított interakció, és a post hoc teszt alapján számított csoportkülönbségek szignifikanciája, valamint az csoportátlagok és a standard hiba (függőleges vonalak) láthatóak. A * p<. 05, * * p<. 01, * * * p<. 005 szignifikanciát jelöl.

Kontrol AszpergerKontrol Aszperger

Továbbá szignifikáns interakciót figyeltünk meg a Csoport és a szRégió faktorok között

ugyancsak a lassú orsó frekvenciaövezetben [F(2, 42) = 6.680, p = 0.003]. A post hoc

teszt szignifikánsan alacsonyabb abszolút amplitúdóspektrum értékekre mutatott rá a

frontális (p = 0.0001) és a centro-temporális (p = 0.025), illetve hasonló irányú, de csak

marginálisan szignifikáns tendenciát a posterior régióban (p = 0.051) (9. ábra). A

Félteke faktor láthatóan nem volt befolyással a csoportok közötti különbségekre. A

gyors orsó frekvenciasáv spektrális változói nem mutattak sem szignifikáns vagy

tendenciaszerű Csoport főhatást, sem bármilyen interakciót a Csoport és a within

faktorok között.

Asperger Kontroll

96

10. Ábra

5.5

6.0

6.5

7.0

7.5

8.0

8.5Csoport x Orsótípus: F(1,21) = 6.144, p = .022*

Lassú alvási orsók Gyors alvási orsók

Alv

ási o

rsó

/ min

.

Csoportkülönbségek az alvási orsók gyakoriságában. Interakció a Csoport, az Orsó típusa (lassú és gyors) faktorok között. Az ábrán az életkori kontrollal számított interakció, és a post hoc teszt alapján számított csoportkülönbségek szignifikanciája, valamint az csoportátlagok és a standard hiba (függőleges vonalak) láthatóak. A * p<. 05, * * p<. 01, * * * p<. 005 szignifikanciát jelöl.

Kontrol Aszperger

5.5

6.0

6.5

7.0

7.5

8.0

8.5Csoport x Orsótípus: F(1,21) = 6.144, p = .022*

Lassú alvási orsók Gyors alvási orsók

Alv

ási o

rsó

/ min

.

5.5

6.0

6.5

7.0

7.5

8.0

8.5Csoport x Orsótípus: F(1,21) = 6.144, p = .022*

Lassú alvási orsók Gyors alvási orsók

Alv

ási o

rsó

/ min

.

Csoportkülönbségek az alvási orsók gyakoriságában. Interakció a Csoport, az Orsó típusa (lassú és gyors) faktorok között. Az ábrán az életkori kontrollal számított interakció, és a post hoc teszt alapján számított csoportkülönbségek szignifikanciája, valamint az csoportátlagok és a standard hiba (függőleges vonalak) láthatóak. A * p<. 05, * * p<. 01, * * * p<. 005 szignifikanciát jelöl.

Kontrol AszpergerKontrol Aszperger

11. Ábra

5.0

5.5

6.0

6.5

7.0

7.5

8.0

8.5

9.0

Alv

ási o

rsó

/ min

.

Frontális Parietális Frontális ParietálisLassú alvási orsók Gyors alvási orsók

Csoport x Orsótípus x szRégió: F(1,21) = 8.571, p = .008**

p = .065

Csoportkülönbségek az alvási orsók gyakoriságában. Interakció a Csoport, az Orsó típusa (lassú és gyors) és a szRégió (frontális, parietális) faktorok között. Az ábrán az életkori kontrollal számított interakció, és a post hoc teszt alapján számított csoportkülönbségek szignifikanciája, valamint az csoportátlagok és a standard hiba (függőleges vonalak) láthatóak. A * p<. 05, * * p<. 01, * * * p<. 005 szignifikanciát jelöl.

Kontrol Aszperger

5.0

5.5

6.0

6.5

7.0

7.5

8.0

8.5

9.0

Alv

ási o

rsó

/ min

.

Frontális Parietális Frontális ParietálisLassú alvási orsók Gyors alvási orsók

Csoport x Orsótípus x szRégió: F(1,21) = 8.571, p = .008**

p = .065

Csoportkülönbségek az alvási orsók gyakoriságában. Interakció a Csoport, az Orsó típusa (lassú és gyors) és a szRégió (frontális, parietális) faktorok között. Az ábrán az életkori kontrollal számított interakció, és a post hoc teszt alapján számított csoportkülönbségek szignifikanciája, valamint az csoportátlagok és a standard hiba (függőleges vonalak) láthatóak. A * p<. 05, * * p<. 01, * * * p<. 005 szignifikanciát jelöl.

Kontrol AszpergerKontrol Aszperger

Asperger Kontroll

Kontroll Asperger

97

Az orsó gyakoriság statisztikai vizsgálata során interakciót találtunk a Csoport

és az Orsó típusa faktorok között [F(1, 21) = 6.144, p = 0.022], amely a két típusú orsó

gyakoriságának eltérő viselkedésére utal a két csoportban, amint ezt az alábbi ábra is jól

szemlélteti (10. ábra). Azonban a post hoc analízis nem mutatott sem szignifikáns

csoportközi különbséget, sem ilyen irányú tendenciát.

Továbbá Csoport x Orsó típus x szRégió interakciót találtunk (F(1, 21) = 8.571,

p = 0.008). A Post hoc teszt csupán egy csoportközi különbség irányába mutatkozó nem

szignifikáns tendenciára utalt a lassú parietális orsó gyakoriság esetében (p = 0.065),

ahol az AS csoportban magasabb gyakoriság volt megfigyelhető (11. ábra).

12. Ábra

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

2.0

2.2

2.4

2.6

Időt

arta

m(m

in.)

Lassú alvási orsók Gyors alvási orsók

Csoport x Orsótípus: [F(1,21) = 4.28, p = .051]

p = .001***

Csoportkülönbségek az alvási orsók időtartamában. Interakció a Csoport, az Orsó típusa (lassú és gyors) faktorok között. Az ábrán az életkori kontrollal számított interakció, és a post hoc teszt alapján számított csoportkülönbségek szignifikanciája, valamint az csoportátlagok és a standard hiba (függőleges vonalak) láthatóak. A * p<. 05, * * p<. 01, * * * p<. 005 szignifikanciát jelöl.

Kontrol Aszperger

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

2.0

2.2

2.4

2.6

Időt

arta

m(m

in.)

Lassú alvási orsók Gyors alvási orsók

Csoport x Orsótípus: [F(1,21) = 4.28, p = .051]

p = .001***

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

2.0

2.2

2.4

2.6

Időt

arta

m(m

in.)

Lassú alvási orsók Gyors alvási orsók

Csoport x Orsótípus: [F(1,21) = 4.28, p = .051]

p = .001***

Csoportkülönbségek az alvási orsók időtartamában. Interakció a Csoport, az Orsó típusa (lassú és gyors) faktorok között. Az ábrán az életkori kontrollal számított interakció, és a post hoc teszt alapján számított csoportkülönbségek szignifikanciája, valamint az csoportátlagok és a standard hiba (függőleges vonalak) láthatóak. A * p<. 05, * * p<. 01, * * * p<. 005 szignifikanciát jelöl.

Kontrol AszpergerKontrol Aszperger

Az orsó időtartama esetében szignifikáns Csoport főhatást találtunk [F(1, 21) = 6.494, p

=0.019], ami az AS csoportban a kontrollhoz viszonyított globálisan magasabb

értékekre utal függetlenül az orsó típusától és a topográfiától. Ugyanakkor

megfigyelhető volt egy marginálisan szignifikáns interakció a Csoport és az Orsó típusa

faktorok között is [F(1, 21) = 4.280, p = 0.051]. A Fisher LSD post hoc teszt a kontroll

Kontroll Asperger

98

csoporthoz viszonyítva szignifikánsan hosszabb (p=0 .001) időtartamú lassú orsókra

mutatott rá a klinikai csoportban (12. ábra).

13. Ábra

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

µV

Frontális Parietális Frontális ParietálisLassú alvási orsók Gyors alvási orsók

Csoport x Orsótípus x szRégió: [F(1,21) = 3.383, p = .08]

p = .007**

Csoportkülönbségek az alvási orsók amplitúdójában. Interakció a Csoport, az Orsó típusa (lassú és gyors) és a szRégió (frontális, parietális) faktorok között. Az ábrán az életkori kontrollal számított interakció, és a post hoc teszt alapján számított csoportkülönbségek szignifikanciája, valamint az csoportátlagok és a standard hiba (függőleges vonalak) láthatóak. A * p<. 05, * * p<. 01, * * * p<. 005 szignifikanciát jelöl.

Kontrol Aszperger

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

µV

Frontális Parietális Frontális ParietálisLassú alvási orsók Gyors alvási orsók

Csoport x Orsótípus x szRégió: [F(1,21) = 3.383, p = .08]

p = .007**

Csoportkülönbségek az alvási orsók amplitúdójában. Interakció a Csoport, az Orsó típusa (lassú és gyors) és a szRégió (frontális, parietális) faktorok között. Az ábrán az életkori kontrollal számított interakció, és a post hoc teszt alapján számított csoportkülönbségek szignifikanciája, valamint az csoportátlagok és a standard hiba (függőleges vonalak) láthatóak. A * p<. 05, * * p<. 01, * * * p<. 005 szignifikanciát jelöl.

Kontrol AszpergerKontrol Aszperger

Az orsó amplitúdó esetében ugyancsak szignifikáns Csoport főhatást találtunk [F(1, 21)

= 7.079, p = 0.015], amely a kontrollhoz viszonyított jelentősen alacsonyabb globális

orsó amplitúdóra utalt a klinikai csoportban. Továbbá jelen volt egy tendenciaszerű nem

szignifikáns Csoport x Orsó típus x szRégió interakció is [F(1, 21) = 3.383, p = 0.08]

(13. ábra). A post hoc teszt szignifikánsan alacsonyabb lassú orsó amplitúdóra utalt a

klinikai csoportban (p = 0.007).

Kontrioll

99

5. Multivariáns Koherencia analízis

Első lépésben a teljes frekvenciatartományt vizsgálva szignifikáns interakciót

találtunk a Csoport, a szRégió és a koherencia típusa faktorok között [F(2,42) = 3.315, p

= 0.046]. A post hoc analízis szignifikánsan alacsonyabb frontális intrahemiszférikus

koherenciára mutatott rá a klinikai csoportban (p = 0.032). Továbbá elmondható, hogy

az intrahemiszférikus koherencia értékek mindkét csoportban magasabbak voltak az

interhemiszférikus koherencia értékeknél, illetve az is, hogy a csoportok közötti

különbség ellentétes irányú volt a két koherencia esetében. Az intrahemiszférikus

koherencia csökkenést, az interhemiszférikus pedig növekedést mutatott a klinikai

csoportban, jóllehet ez utóbbi nem mutatkozott szignifikánsnak (14. ábra).

14. Ábra

Csoportközi különbségek az intra- és interhemiszférikus koherenciában. Interakció a Csoport, a szRégió (frontális, centro-temporális, poszterior) és a koherencia típusa (inter- és intrahemiszférikus) faktorok között a teljes vizsgált frekvenciatartományban (0.5-45 Hz). Az ábrán az életkori kontrolal számított interakció, és a post hoc teszt alapján számított csoportkülönbségek szignifikanciája, valamint az csoportátlagok és a standard hiba (függőleges vonalak) láthatóak. A * p<. 05 szignifikanciát jelöl.

Interhemiszférikus Intrahemiszférikus

p = .032*

Csoport x szRégió x Koherencia típus[F (2,42) = 3.315, p = .046*]

0.10

0.15

0.20

0.25

0.30

0.35

Koh

eren

cia

Frontális Centro-Temp Poszterior Frontális Centro-Temp Poszterior

Kontroll Aszperger

Csoportközi különbségek az intra- és interhemiszférikus koherenciában. Interakció a Csoport, a szRégió (frontális, centro-temporális, poszterior) és a koherencia típusa (inter- és intrahemiszférikus) faktorok között a teljes vizsgált frekvenciatartományban (0.5-45 Hz). Az ábrán az életkori kontrolal számított interakció, és a post hoc teszt alapján számított csoportkülönbségek szignifikanciája, valamint az csoportátlagok és a standard hiba (függőleges vonalak) láthatóak. A * p<. 05 szignifikanciát jelöl.

Interhemiszférikus Intrahemiszférikus

p = .032*

Csoport x szRégió x Koherencia típus[F (2,42) = 3.315, p = .046*]

0.10

0.15

0.20

0.25

0.30

0.35

Koh

eren

cia

Frontális Centro-Temp Poszterior Frontális Centro-Temp Poszterior

Kontroll Aszperger

Interhemiszférikus Intrahemiszférikus

p = .032*

Csoport x szRégió x Koherencia típus[F (2,42) = 3.315, p = .046*]

0.10

0.15

0.20

0.25

0.30

0.35

Koh

eren

cia

Frontális Centro-Temp Poszterior Frontális Centro-Temp Poszterior

Kontroll AszpergerKontroll Aszperger

Asperger

100

Második lépésben az intrahemiszférikus koherenciát vizsgálva a teljes

frekvenciaövezetben szignifikáns Csoport × szRégió [F(2,42) = 3.896, p = 0.028],

illetve Csoport × Félteke [F(1,21) = 5.667, p = 0.027] interakciót találtunk. A post hoc

analízis szignifikánsan alacsonyabb frontális (p = 0.015), illetve jobb féltekei (p =

0.033) intrahemiszférikus koherenciára mutatott rá a klinikai csoportban a kontrollhoz

képest (12. ábra).

15. Ábra

A következőkben explorációs céllal a szRégió és Félteke faktoroktól függő

csoportközi különbséget mutató intrahemiszférikus koherenciára összpontosítottunk és

megvizsgáltuk az említett interakciókat minden egyes frekvenciatartományra külön-

külön. Rendszeresen visszatérő szignifikáns Csoport × szRégió faktor interakciót

találtunk a delta [F(2,42) = 3.644, p = 0.035], théta [F(2,42) = 3.786, p = 0.031], alfa

[F(2,42) = 3.625, p = 0.035], szigma [F(2,42) = 4.181, p = 0.022], béta [F(2,42) = 3.466,

p = 0.040], gamma 1 [F(1,21) = 3.348, p = 0.045] és gamma 2 [F(2,42) = 3.358, p =

0.044], illetve szignifikáns Csoport faktor × Félteke faktor interakciót a delta [F(1,21) =

9.949, p = 0.005], théta [F(1,21) = 4.567, p = 0.045], szigma [F(1,21) = 5.505, p =

0.029], gamma 1 [F(1,21) = 4.584, p = 0.044] és gamma 2 [F(1,21) = 5.641, p = 0.027]

frekvenciatartományokban (16.ábra és 5. táblázat).

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

p = .015*

Csoport x szRégió: [F(2,42) = 3.896, p = .028*]0.38

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Csoport x Félteke: [F(1,21) = 5.667, p = .026*]

p = 0.033*

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Kontrol Aszperger

Frontális Centro-Temp Poszterior Bal félteke Jobb félteke

Csoportközi különbségek az intrahemiszférikus koherenciában. Interakció a Csoport, a szRégió (frontális, centro-temporális, poszterior) és a Félteke (bal és jobb) faktorok között a teljes vizsgált frekvenciatartományban(0.5-45 Hz). Az ábrán az életkori kontrolal számított interakció, és a post hoc teszt alapján számított csoportkülönbségek szignifikanciája, valamint az csoportátlagok és a standard hiba (függőleges vonalak) láthatóak. A * p<. 05, * * p<. 01, * * * p<. 005 szignifikanciát jelöl.

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

p = .015*

Csoport x szRégió: [F(2,42) = 3.896, p = .028*]0.38

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Csoport x Félteke: [F(1,21) = 5.667, p = .026*]

p = 0.033*

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Kontrol AszpergerKontrol Aszperger

Frontális Centro-Temp Poszterior Bal félteke Jobb félteke

Csoportközi különbségek az intrahemiszférikus koherenciában. Interakció a Csoport, a szRégió (frontális, centro-temporális, poszterior) és a Félteke (bal és jobb) faktorok között a teljes vizsgált frekvenciatartományban(0.5-45 Hz). Az ábrán az életkori kontrolal számított interakció, és a post hoc teszt alapján számított csoportkülönbségek szignifikanciája, valamint az csoportátlagok és a standard hiba (függőleges vonalak) láthatóak. A * p<. 05, * * p<. 01, * * * p<. 005 szignifikanciát jelöl.

Kontroll Asperger

101

A post hoc analízis során szignifikánsan alacsonyabb intrahemiszférikus

koherencia mutatkozott a klinikai csoportban frontálisan a delta (p = 0.006), théta (p =

0.018), alfa (p = 0.012) és szigma (p = 0.016), valamint a jobb féltekén a delta (p =

0.019), szigma (p = 0.016) és béta (p = 0.048) frekvenciaövezetekben (13.ábra és 5.

táblázat).

16. Ábra

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

0.42

0.44

Intr

ahem

iszf

érik

usko

here

ncia

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

0.42

Intr

ahem

iszf

érik

usko

here

ncia

Frontális Centro-Temp Poszterior Bal félteke Jobb félteke

Csoport x szRégió: [F(2,42) = 3.644, p = .035*] Csoport x Félteke [F(1,21) = 9.949. p = .005**]

p= .006**p= .019*

Delta (0.5-4 Hz)

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

0.42

Intr

ahem

iszf

érik

usko

here

ncia

Frontális Centro-Temp Poszterior

Csoport x szRégió: [F(2,42) = 3.786, p = .031*]

p = .018*

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

Intr

ahem

iszf

érik

usko

here

ncia

Bal félteke Jobb félteke

Csoport x Félteke: [F(1,21) = 4.567, p = .045*]

p = .069

Theta (0.4-8 Hz)

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

0.42

0.44

Intr

ahem

iszf

érik

usko

here

ncia

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

0.42

Intr

ahem

iszf

érik

usko

here

ncia

Frontális Centro-Temp Poszterior Bal félteke Jobb félteke

Csoport x szRégió: [F(2,42) = 3.644, p = .035*] Csoport x Félteke [F(1,21) = 9.949. p = .005**]

p= .006**p= .019*

Delta (0.5-4 Hz)

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

0.42

0.44

Intr

ahem

iszf

érik

usko

here

ncia

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

0.42

Intr

ahem

iszf

érik

usko

here

ncia

Frontális Centro-Temp Poszterior Bal félteke Jobb félteke

Csoport x szRégió: [F(2,42) = 3.644, p = .035*] Csoport x Félteke [F(1,21) = 9.949. p = .005**]

p= .006**p= .019*

Delta (0.5-4 Hz)

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

0.42

Intr

ahem

iszf

érik

usko

here

ncia

Frontális Centro-Temp Poszterior

Csoport x szRégió: [F(2,42) = 3.786, p = .031*]

p = .018*

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

Intr

ahem

iszf

érik

usko

here

ncia

Bal félteke Jobb félteke

Csoport x Félteke: [F(1,21) = 4.567, p = .045*]

p = .069

Theta (0.4-8 Hz)

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

0.42

Intr

ahem

iszf

érik

usko

here

ncia

Frontális Centro-Temp Poszterior

Csoport x szRégió: [F(2,42) = 3.786, p = .031*]

p = .018*

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

Intr

ahem

iszf

érik

usko

here

ncia

Bal félteke Jobb félteke

Csoport x Félteke: [F(1,21) = 4.567, p = .045*]

p = .069

Theta (0.4-8 Hz)

0.25

0.27

0.29

0.31

0.33

0.35

0.37

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Bal félteke Jobb félteke

Csoport x Félteke: NS

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Frontális Centro-Temp Poszterior

Csoport x szRégió: [F(2,42) = 3.625, p = .035*]

p = .012*

Alfa (8-11 Hz)

0.25

0.27

0.29

0.31

0.33

0.35

0.37

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Bal félteke Jobb félteke

Csoport x Félteke: NS

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Frontális Centro-Temp Poszterior

Csoport x szRégió: [F(2,42) = 3.625, p = .035*]

p = .012*

Alfa (8-11 Hz)

102

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

0.42

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Frontális Centro-Temp Poszterior

Csoport x szRégió: [F(2,42) = 4.181, p = .022*]

p = .016*

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

0.42

0.44

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Bal félteke Jobb félteke

Csoport x Félteke: [F(1,21) = 5.505, p = .029*]

p = .016*

Szigma (11-15 Hz)

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

0.42

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Frontális Centro-Temp Poszterior

Csoport x szRégió: [F(2,42) = 4.181, p = .022*]

p = .016*

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

0.42

0.44

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Bal félteke Jobb félteke

Csoport x Félteke: [F(1,21) = 5.505, p = .029*]

p = .016*

Szigma (11-15 Hz)

0.16

0.18

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Frontális Centro-Temp Poszterior

Csoport x szRégió: [F(1,21) = 3.348, p = .045*]

0.18

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Bal félteke Jobb félteke

Csoport x Félteke: [F(1,21) = 4.584, p = .044*]

p =. 099

Gamma 1 (25-35 Hz)

0.16

0.18

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Frontális Centro-Temp Poszterior

Csoport x szRégió: [F(2,42) = 3.358, p = .044*]

p = . 081

0.16

0.18

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

Intr

ahem

iszf

érik

usko

here

ncia

Bal félteke Jobb félteke

Csoport x Félteke:[F(1,21) = 5.641, p = .027*]

p = . 091

Gamma 2 (35-45 Hz)

Csoportközi különbségek az intrahemiszférikus koherenciában. Interakció a Csoport, a szRégió(frontális, centro-temporális, poszterior) és a Félteke (bal és jobb) faktorok között minden egyes vizsgált frekvenciatartományban. Az ábrán az életkori kontrollal számított interakció, és a post hoc teszt alapján számított csoportkülönbségek szignifikanciája, valamint az csoportátlagok és a standard hiba (függőleges vonalak) láthatóak. A * p<. 05 szignifikanciát jelöl.

0.16

0.18

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Frontális Centro-Temp Poszterior

Csoport x szRégió: [F(1,21) = 3.348, p = .045*]

0.18

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Bal félteke Jobb félteke

Csoport x Félteke: [F(1,21) = 4.584, p = .044*]

p =. 099

Gamma 1 (25-35 Hz)

0.16

0.18

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Frontális Centro-Temp Poszterior

Csoport x szRégió: [F(1,21) = 3.348, p = .045*]

0.18

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Bal félteke Jobb félteke

Csoport x Félteke: [F(1,21) = 4.584, p = .044*]

p =. 099

Gamma 1 (25-35 Hz)

0.16

0.18

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Frontális Centro-Temp Poszterior

Csoport x szRégió: [F(2,42) = 3.358, p = .044*]

p = . 081

0.16

0.18

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

Intr

ahem

iszf

érik

usko

here

ncia

Bal félteke Jobb félteke

Csoport x Félteke:[F(1,21) = 5.641, p = .027*]

p = . 091

Gamma 2 (35-45 Hz)

Csoportközi különbségek az intrahemiszférikus koherenciában. Interakció a Csoport, a szRégió(frontális, centro-temporális, poszterior) és a Félteke (bal és jobb) faktorok között minden egyes vizsgált frekvenciatartományban. Az ábrán az életkori kontrollal számított interakció, és a post hoc teszt alapján számított csoportkülönbségek szignifikanciája, valamint az csoportátlagok és a standard hiba (függőleges vonalak) láthatóak. A * p<. 05 szignifikanciát jelöl.

0.16

0.18

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Frontális Centro-Temp Poszterior

Csoport x szRégió: [F(2,42) = 3.358, p = .044*]

p = . 081

0.16

0.18

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

Intr

ahem

iszf

érik

usko

here

ncia

Bal félteke Jobb félteke

Csoport x Félteke:[F(1,21) = 5.641, p = .027*]

p = . 091

Gamma 2 (35-45 Hz)

Csoportközi különbségek az intrahemiszférikus koherenciában. Interakció a Csoport, a szRégió(frontális, centro-temporális, poszterior) és a Félteke (bal és jobb) faktorok között minden egyes vizsgált frekvenciatartományban. Az ábrán az életkori kontrollal számított interakció, és a post hoc teszt alapján számított csoportkülönbségek szignifikanciája, valamint az csoportátlagok és a standard hiba (függőleges vonalak) láthatóak. A * p<. 05 szignifikanciát jelöl.

0.18

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Frontális Centro-Temp Poszterior

Csoport x szRégió: [F(2,42) = 3.466, p = .040*]

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Bal félteke Jobb félteke

Csoport x Félteke: NS

p =. 048*

Beta (15-25 Hz)

0.18

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Frontális Centro-Temp Poszterior

Csoport x szRégió: [F(2,42) = 3.466, p = .040*]

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

Intr

ahem

iszf

érik

us k

oher

enci

a

Bal félteke Jobb félteke

Csoport x Félteke: NS

p =. 048*

Beta (15-25 Hz)

Kontroll AszpergerKontroll AszpergerKontroll AszpergerKontroll AspergerKontroll AszpergerKontroll AszpergerKontroll AszpergerKontroll AszpergerKontroll AszpergerKontroll Asperger

103

5. Táblázat. Csoportközi különbségek a koherenciában

Intrahemiszférikus Interhemiszfériks

Csoport sRégió faktor Félteke faktor sRégió faktor

Frontális Centro-Temporális Poszterior Bal félteke Jobb félteke Frontális Centro-temporális Poszterior

Ősszes frekv. CONT 0.31 (0.06) 0.35 (0.07) 0.28 (0.07) 0.29 (0.06) 0.34 (0.07) 0.23 (0.05) 0.15 (0.05) 0.20 (0.06)

AS 0.25 (0.04) 0.32 (0.08) 0.29 (0.08) 0.28 (0.07) 0.29 (0.06) 0.22 (0.05) 0.18 (0.08) 0.21 (0.1)

Delta CONT 0.37 (0.06) 0.41 (0.08) 0.31 (0.08) 0.34 (0.07) 0.39 (0.07) 0.32 (0.06) 0.23 (0.06) 0.29 (0.07)

AS 0.30 (0.06) 0.38 (0.08) 0.32 (0.09) 0.33 (0.06) 0.34 (0.06) 0.31(0.07) 0.27 (0.09) 0.30 (0.11)

Théta CONT 0.36 (0.04) 0.39 (0.06) 0.28 (0.05) 0.32 (0.05) 0.37 (0.05) 0.30 (0.05) 0.18 (0.04) 0.23 (0.04)

AS 0.30 (0.05) 0.36 (0.06) 0.30 (0.08) 0.31 (0.04) 0.33 (0.06) 0.29 (0.06) 0.22 (0.07) 0.24 (0.09)

Alfa CONT 0.33 (0.05) 0.37 (0.06) 0.26 (0.06) 0.29 (0.05) 0.34 (0.05) 0.27 (0.07) 0.16 (0.06) 0.20 (0.05)

AS 0.27 (0.05) 0.34 (0.07) 0.28 (0.08) 0.29 (0.06) 0.31 (0.05) 0.26 (0.07) 0.19 (0.09) 0.20 (0.11)

Szigma CONT 0.37 (0.05) 0.39 (0.07) 0.34 (0.06) 0.33 (0.06) 0.40 (0.05) 0.23 (0.06) 0.16 (0.05) 0.24 (0.06)

AS 0.31 (0.04) 0.35 (0.07) 0.35 (0.07) 0.33 (0.06) 0.34 (0.05) 0.25 (0.06) 0.20 (0.08) 0.24 (0.10)

Béta CONT 0.26 (0.07) 0.31 (0.07) 0.24 (0.07) 0.25 (0.06) 0.29 (0.07) 0.16 (0.08) 0.10 (0.07) 0.14 (0.06)

AS 0.21 (0.04) 0.28 (0.08) 0.26 (0.09) 0.24 (0.06) 0.26 (0.06) 0.16 (0.06) 0.13 (0.08) 0.16 (0.11)

Gamma 1 CONT 0.25 (0.06) 0.30 (0.08) 0.25 (0.09) 0.24 (0.07) 0.29 (0.08) 0.16 (0.06) 0.10 (0.06) 0.15 (0.07)

AS 0.20 (0.03) 0.27 (0.08) 0.25 (0.09) 0.23 (0.06) 0.25 (0.07) 0.14 (0.05) 0.12 (0.08) 0.16 (0.11)

Gamma 2 CONT 0.27 (0.08) 0.31 (0.10) 0.26 (0.11) 0.26 (0.09) 0.30 (0.10) 0.17 (0.09) 0.12 (0.10) 0.18 (0.11)

AS 0.20 (0.04) 0.26 (0.08) 0.25 (0.09) 0.23 (0.06) 0.24 (0.08) 0.13 (0.04) 0.12 (0.07) 0.16 (0.10)

Multivariáns intrahemiszférikus koherencia analízis. A vastagon kiemelt értékek a post hoc Fishert LSD teszt alapján szignifikáns csoportközi különbséget mutató csoport átlagértékekre vonatkoznak.

104

6. Univariáns koherencia analízis

A továbbiakban egypontos kovariancianalízis segítségével megvizsgáltuk a csoportközi

különbségeket azon intrahemiszférikus elektródapárok mentén, melyek a legérintettebb

régióhoz, a frontális területhez kapcsolódtak. Következésképp valamennyi érintett

intrahemiszférikus elektródapárra (F3-C3, F3-T3, F3-P3, F3-O1, F4-C4, F4-T4, F4-P4,

F4-O2) és a hét vizsgált frekvencia tartományra végeztük el az életkori változóra

kontrollált csoportközi összehasonlítást. Jóllehet az egyes elektródapárhoz kötött

koherenciaértékek nem tekinthetőek teljes mértékben függetlennek egymástól sem

topográfiailag (pl. tömegvezetés), sem pedig a különböző frekvenciák viszonylatában,

mindazonáltal a többszörös összehasonlításból fakadó I. típusú statisztika hiba

elkerülése érdekében konzervatív Bonferroni korrekciós eljáráshoz folyamodtunk.

Ennek értelmében, a szokványosan használt 95%-os konfidencia-intervallumnak

megfelelő p értéket (0.05) elosztottuk az összehasonlítások számával, és az így kapott p

érték képezte a szignifikancia határértéket. Az összehasonlítások száma megfelelt az

elektródapárok (8) és a frekvenciaövezetek (7) számának szorzatával (8 x 7 = 56).

Következésképp csak azt az különbséget fogadtuk el szignifikánsnak, ahol p kisebb volt

mint 0.05/9 vagyis 0.0009. Eredményeink szignifikánsan csökkent (p < 0.0009)

koherencia értékekre mutattak rá az F4-C4 régióban a delta, théta és szigma, valamint a

F3-C3 esetében az alfa és szigma frekvenciatartományokban (6. táblázat).

105

6. Táblázat. Csoportközi különbségek a frontáls intrahemiszférikus koherenciában.

Összes frekv. Delta Théta Alfa Szigma Béta Gamma

Group

F3-T3 CONT 0.38 (0.09) 0.42 (0.1) 0.38 (0.1) 0.38 (0.1) 0.36 (0.12) 0.35 (0.12) 0.41(0.09)

AS 0.36 (0.13) 0.38 (0.19) 0.37 (0.16) 0.36 (0.16) 0.35 (0.15) 0.32 (0.12) 0.39 (0.11)

F3-C3 CONT 0.55 (0.07) 0.65 (0.09) 0.65 (0.07) 0.62 (0.08) 0.64 (0.06) 0.48 (0.1) 0.39 (0.1)

ASP 0.43 (0.08) 0.53 (0.11) 0.53 (0.08) 0.49 (0.08) 0.52 (0.07) 0.36 (0.09) 0.29 (0.09)

F3-P3 CONT 0.19 (0.05) 0.27 (0.09) 0.26 (0.06) 0.19 (0.05) 0.26 (0.05) 0.11 (0.06) 0.12 (0.08)

AS 0.15 (0.04) 0.21 (0.07) 0.2 (0.06) 0.15 (0.07) 0.23 (0.07) 0.08 (0.04) 0.08 (0.04)

F3-O1 CONT 0.04 (0.03) 0.05 (0.04) 0.03 (0.02) 0.02 (0.02) 0.07 (0.04) 0.02 (0.02) 0.06 (0.07)

AS 0.04 (0.02) 0.04 (0.03) 0.03 (0.02) 0.02 (0.02) 0.08 (0.05) 0.02 (0.02) 0.04 (0.03)

F4-T4 CONT 0.40 (0.09) 0.5 (0.1) 0.45 (0.1) 0.44 (0.09) 0.43 (0.09) 0.34 (0.12) 0.33 (0.12)

AS 0.32 (0.11) 0.4 (0.15) 0.39 (0.15) 0.37 (0.14) 0.35 (0.15) 0.27 (0.09) 0.25 (0.06)

F4-C4 CONT 0.65 (0.08) 0.71 (0.07) 0.72 (0.07) 0.7 (0.09) 0.72 (0.06) 0.59 (0.11) 0.56 (0.11)

AS 0.51 (0.06) 0.55 (0.06) 0.59 (0.07) 0.57 (0.07) 0.58 (0.06) 0.46 (0.09) 0.41 (0.08)

F4-P4 CONT 0.25 (0.08) 0.33 (0.1) 0.32 (0.07) 0.25 (0.08) 0.34 (0.08) 0.16 (0.1) 0.18 (0.11)

AS 0.19 (0.06) 0.25 (0.06) 0.26 (0.07) 0.21 (0.08) 0.28 (0.06) 0.12 (0.06) 0.12 (0.07)

F4-O2 CONT 0.05 (0.03) 0.06 (0.04) 0.04 (0.02) 0.02 (0.02) 0.1 (0.04) 0.02 (0.03) 0.06 (0.08)

AS 0.04 (0.03) 0.04 (0.03) 0.04 (0.04) 0.03 (0.03) 0.09 (0.05) 0.03 (0.04) 0.04 (0.05)

Univariáns analízis. A vastagon kiemelt értékek a Bonferroni korrekciót követő szignifikáns csoportközi különbséget mutató csoport átlagértékekre vonatkoznak

106

V. Megbeszélés

A fentiekben azok a vizsgálatok kerültek bemutatásra, melyekben az alvás

részletes kvantitatív összehasonlító elemzését tűztük ki célul Asperger szindrómás,

valamint egészséges gyerekek és serdülők körében. Tudomásunk szerint ez az első

olyan vizsgálat, amely az ASZ-specifikus kognitív és viselkedéses fenotípus mögött

meghúzódó agyi szerkezeti és működési sajátosságokat a NREM alvási EEG kvantitatív

régióspecifikus elemzése révén igyekszik feltárni. Szemben a korábbi vizsgálatokkal –

melyekben az alváskutatásnak csupán egy szűk eszköztára került felhasználásra –, e

jelen tanulmányban életkorban és non-verbális intelligenciában megfeleltetett Asperger

szindrómás és típusosan fejlődő gyerekek és serdülők teljes második éjszakai NREM

alvása került széles frekvenciaövezetet lefedő spektrális és fázis koherencia vizsgálat

alá. Továbbá, a korábbi vizgsálatokkal szemben – melyek szubjektív vizuális

orsódetekciós módszerre támaszkodtak –, e jelen vizsgálat az első, amelyben az EME

orsódetekciós eljárás első ízben került alkalmazásra mind Asperger szindrómás, mind

pedig egészséges gyerekek és serdülők körében.

A csoportközi összehasonlítások arra engednek utalni, hogy az Asperger

szindrómás csoport jelentősen eltérő alvási makro-, illetve mikrostruktúra mintázattal

rendelkezik az egészéges kontroll csoporthoz képest. A továbbiakban az eredményeket

a specifikus hipotézisek mentén, illetve az abnormális agyi fejlődés és csökkent

konnektivítás hipotézisének vonatkozásaiban tárgyaljuk.

1. Az alvási makrostruktúra sajátosságai Asperger szindrómában

Az általunk kapott eredmények az alvási makrostruktúra terén alátámasztják

azon hipotézisünket, melynek megfelelően a klinikai csoport több alvási mutató mentén

is szignifikánsan eltér a kontroll csoporttól. Ennek megfelelően az Asperger

szindrómás csoport szignifikánsan megnyúlt alvási látenciával, az elalvást követő

hosszabb ébrenléttel, illetve alacsonyabb alváshatékonysággal jellemezhető az

egészséges kontrollhoz viszonyítva. Az általunk kapott adatok összhangban állnak

azokkal a viszonylag gyakori eredményekkel, amelyek szubjektív vagy objektív

107

módszerekkel végzett vizsgálatok során gyakori alvásproblémáról számolnak be ebben

a klinikai populációban (Johnson és Malow 2008).

Az alvási hatékonysági index e jelen vizsgálatban az Asperger szindrómás

csoport esetében (88.8%) hasonlóságot mutat olyan fiatalabb ASZ-ral élő gyerekeknél

kimutatott alváshatékonysággal (88.2%), akik a szülői beszámoló alapján jó alvóknak

minősültek (Malow és mtsai 2006b), valamint azokkal is (89%), akik esetében nem

számoltak be semmilyen alvásmintázati eltérésről (Miano és mtsai 2007). Továbbá az

általunk kapott alváshatékonysági érték enyhén magassabb, mint a hasonló életkorú

Asperger szindrómás gyerekeknél (86%) (Bruni és mtsai 2007).

Az általunk kimutatott csoportközi különbségek az elalvást követő hosszabb

ébrenléti időtartam, illetve az alvási hatékonyság terén nagyságrendileg kisebbek, mint

az életkorfüggő változások mértéke ugyanezen változók mentén. Mindazonáltal

felmerül a kérdés, hogy mi okozhatja ezeket a kis mértékű, de szignifikáns csoportközi

különbségeket az alvási makrostruktúra terén.

A vizsgált alanyok között nem volt olyan, aki esetében alvási zavar gyanúja

merült volna fel a szülői beszámolók alapján. Mindazonáltal a jelen vizsgálatban nem

került felmérésre a gyerekek lábmozgása, illetve légzési mintázata, amelyek hiányában

nem zárható ki teljességgel annak lehetősége, hogy a csoportok között eltérés állhat

fenn ezen poliszomnográfiás mutatók terén, valamint hogy ezen eltérések felelősek

lehetnek az alvás szerkezetében megmutatkozó csoportközi különbségekért. A kérdéses

lábmozgás, illetve légzési mintázati mutatók rögzítése azért került mellőzésre e jelen

kutatás során, hogy a vizsgálati alanyok alkalmazkodását megkönnyítsük a sokuk

számára komoly kihívást feltételező vizsgálati körülményekhez. Ez az eljárás

ugyanezen indoklással számos hasonló klinikai csoport vizsgálata során elfogadott

gyakorlat a szakirodalomban (Miano és mtsai 2007, Bruni és mtsai 2007).

A klinikai csoport fokozottabb szorongásra utaló pontértéket mutatott az

egészséges kontroll csoporthoz viszonyítva a Gyermekviselkedési Tesztbattéria (CBCL)

(Achenbach 1991) megfelelő skáláján. A szorongás ugyancsak hozzájárulhat az

alváshatékonyság csökkenéséhez a klinikai csoportban.

Továbbá megfigyelhető a lassú hullámú alvás tendenciaszerű növekedése a

klinikai csoportban a kontroll csoporthoz képest. Jóllehet a különbség nem szignifikáns,

e tendencia ellentétes a korábbi eredményekkel, melyek többnyire a lassú hullámú alvás

108

csökkenését figyelték meg (Limoges és mtsai 2005). Továbbá ezen eredmény

értelmezésekor fontos szempont, hogy a vizsgált csoportok között fennálló enyhe nem

szignifikáns életkori különbség nem került életkori statisztikai kontroll alá az alvási

makrostruktúra vizsgálatakor. Ezért a lassú hullámú alvás enyhe növekedése a klinikai

csoport enyhén fiatalabb életkorával is magyarázható.

Következésképp elmondható, hogy az alvási szerkezet vizsgálata megegyezik

korábbi vizsgálatokkal, melyek szinte kivétel nélkül az alvási hatékonyság

csökkenéséről, illetve az alvási látencia megnyúlásáról számolnak be (Johnson és

Malow 2008).

2. A NREM alvási EEG spektrális sajátosságai Asperger szindrómában

Az EEG spektrális mintázata NREM alvásban ujjlenyomatszerűen jellemző egy

adott személyre és feltételezhetően egyénspecifikus funkcionális neuroanatómiai

vonásokat tükröz (Finelli és mtsai 2001, DeGennaro és mtsai 2008, Bódizs és mtsai

2008). A cotico-corticalis és a thalamocorticalis hálozatok fejlődési, szerkezeti,

valamint funkcionális sajátosságai nagy valószínűséggel általános hatással bírnak

valamennyi EEG frekvenciaövezetre. A különböző frekvenciák az EEG-ben különböző

neuronális generátorokat feltételeznek, melyek különböző agyi funkciók szolgálatában

állnak. Következésképpen az EEG teljesítményspektrum topográfiai és széles

frekvenciasávban történő analízise (Buzsáki és Draguhn 2004) fontos információkkal

szolgálhat a héttérben meghúzódó neurofiziológiai rendszerek sajátosságairól.

A jelen kutatás spektrális eredményeinek értelmezése jelentős nehézségbe

ütközik annak következtében, hogy elenyésző azon kutatások száma, amelyek hasonló

vagy rokon neuropszichiátriai diagnózissal jellemzett klinikai csoportok esetében

kvantitatív alvási EEG vizsgálati eljárást alkalmaztak volna. Jóllehet egyre gyarapszik

az ASZ-t az alvás szempontjából vizsgáló objektív módszereken alapuló kutatások

száma, ezek általában kimerülnek az alvást egy szűk frekvenciaspektrumban (delta,

théta) vagy pedig egy speciális EEG sajátosság szempontjából vizsgáló analízisben

(CAP szekvenciák). E jelen kutatás az első, amely az alvási EEG kvantitatív

analizísének lineáris metodológiai tárházát nagymértékben felhasználva részletes

vizsgálatot valósít meg ilyen vonatkozásban.

109

Az általunk végzett kutatás egyedisége és jelentősége többrétű. Egyrészt

kiemelendő az elemzett frekvenciaövezet szélessége és a teljesítményspektrum

mintázatának régióspecifikus vizsgálata, amely egyetlen statisztikai modell keretén

belül mind az antero-poszterográd (szagitális Régió), mind a félteke specifikus faktorok

hatását figyelembe veszi. Másrészt megemlítendő az abszolút és a relatív

teljesítményspektrum párhuzamos vizsgálata, amely íly módon egymást kiegészítve

megbízhatóbb információt nyújt a két csoport NREM alvás alatti EEG aktivításának

spektrális sajátosságairól és kiszélesíti az eredmények értelmezési keretét.

A teljes éjszakai NREM alvási EEG spektrális analízisére vonatkozóan két

hipotézist fogalmaztunk meg.

Az első hipotézis arra vonatkozott, hogy az Asperger szindrómás gyerekek és

serdülők egy globálisan módosult teljesítményspektrum mintázatot mutatnak az

egészséges kontroll csoporthoz viszonyítva. Ezt a feltételezést azokra a neurobiológiai

eredményekre alapoztuk, melyek egy módosult agyi fejlődési mintázatra (Redcay és

Courchesne 2005) és egy szerkezetileg módosult thalamocorticalis rendszerre utalnak

(Tsatsanis és mtsai 2003, Hardan és mtsai 2006) ASZ-ban. Ennek megfelelően azt

találtuk, hogy a klinikai csoport mind az abszolút, mind pedig a relatív

teljesítményspektrum-mintázat tekintetében eltérő módon viselkedett a kontroll

csoporthoz képest.

Az egyik sarkalatos eredmény, amelyről a jelen kutatásban beszámolunk, nem

más, mint egy, a klinikai csoportban tetten érhető, agyi régióktól (topográfia) független

globális relatív delta teljesítményspektrum növekedés a kontroll csoporthoz képest,

amely együtt jár egy párhuzamos relatív frontális szigma, illetve centro-temporális béta

csökkenéssel. Továbbá megfigyelhető egy szignifikáns régiófüggetlen globális abszolút

teljesítményspektrum csökkenés a magasabb frekvenciatartományok tekintetében (8-45

Hz). Ezek a különbségek nem magyarázhatóak a csoportok között fennálló nem

szignifikáns enyhe életkori eltéréssel, ugyanis az életkort kovariánsként alkalmaztuk

minden egyes csoportközi összehasonlítás során. Korábbi poliszomnográfiás

vizsgálatok csökkent lassú hullámú alvásról (Limoges et al., 2005) és egy hasonló

irányú, de nem szignifikáns delta tendenciáról (Tani és mtsai 2004) számoltak be

Asperger szindrómás fiatal felnőttek esetében. Az említett tendeciaszerű delta

csökkenés Asperger szindrómás fiatal felnőtteknél (Tani és mtsai 2004) csupán egy

110

nem szignifikáns hatásként jelentkezett szemben az általunk kimutatott, a klinikai

csoportra jellemző szignifikáns relatív delta növekedéssel. Mindazonáltal első

benyomásra elgondolkodtató lehet az ellentétes irányú tendencia figyelembe véve, hogy

azonos diagnózissal jellemzett vizsgálati személyekről van szó. Azonban nem

tévesztendő szem elől, hogy az említett korábbi kutatásokat az általunk vizsgált

alanyokhoz viszonyítva jelentősen idősebb személyeken végezték, ami nem kis

mértékben felelőssé tehető az eltérő eredményekért. Ez a feltételezés annál is

indokoltabb, mivel a vizsgált klinikai célpopuláció egy olyan fejlődési rendellenséggel

élő csoport, amely az egészségestől jelentősen eltérő agyi maturizációs mintázattal bír

az egyedfejlődés során (Frith 2003).

Az Asperger szindrómás személyek alvását poliszomnográfiásan vizsgáló kevés

kutatások egyike – amely a jelen tanulmányhoz képest fiatalabb életkorú személyeket

vizsgált –, fokozott nappali aluszékonyságról, és a szinkronizált A1-es típusú CAP

(ciklikusan változó mintázatok) fázisok százalékos arányának az egészséges kontrollhoz

viszonyított növekedéséről számolt be (Bruni és mtsai 2007). Figyelembe véve, hogy az

A1-es típusú CAP fázis domináns spektrális komponense a lassú frekvenciaövezetben

található (Ferri és mtsai 2005a), illetve, hogy LORETA forrásanalízis alapján az A1-es

típusú CAP fázis frontális eredetű (Ferri és mtsai 2005b) – akárcsak a delta aktivitás

(Cajochen és mtsai 1999) –, ez a kutatási adat egybecseng az általunk bemutatott

spektrális eredménnyel a klinikai csoportban megnövekedett delta aktivitásra

vonatkozóan. Továbbá ismerünk olyan eredményt, amely arról számol be, hogy

lefekvés előtt a bal frontális régió felett regisztrált théta aktivitás fokozottabb Asperger

szindrómás fiatal felnőttek esetében, mint a hasonló életkorú egészséges személyeknél

(Daoust és mtsai 2004). Az elalvás előtti théta a homeosztatikus alvásnyomás ébrenléti

markereként ismeretes a szakirodalomban, amely topografikusan összefüggésben áll az

elalvást követő delta növekedéssel (Finelli és mtsai 2000). A fokozott relatív delta és az

egyidejűleg csökkent szigma aktivitás az alvásdepriváció EEG-re kifejett hatására

emlékeztet, s következésképp egy fokozottabb alvásnyomásra utal (Dijk és mtsai 1993,

Jenni és mtsai 2005).

Az alvásmegvonás EEG-specifikus hatása bizonyítottan a delta és théta

tartományban a legjelentősebb, illetve hangsúlyosabb a frontális lebeny felett (Cajochen

és mtsai 1999). Az a neurofiziológiai mechanizmus, amely egy empirikusan

111

megalapozott feltételezés szerint összeköti a nappali teljesítményt a lassú hullámú

aktivitás alvás alatti regionális fluktuációjával, nem más, mint a neuronokra „nehezedő”

szinaptikus nyomás (Tononi és Cirelli 2006). Ez a szinaptikus nyomás az agy nappali

üzemmódja folyamán egyre fokozódik, különösen azon agyi régiók felett, melyek

intenzívebb igénybevételnek voltak kitéve az ébrenlét folyamán. Figyelembe véve, hogy

a frontális lebeny képviseli a legintenzívebben használt agyterületünket, nem meglepő,

hogy e terület fölött mutatkozik legerőteljesebben a delta aktivitás, amely ezáltal a

fokozott neuronális „fáradtság” EEG markere. A szinaptikus homeosztázis elmélete

szerint az elalvást követően hirtelen megnövekedő delta aktivitással jellemzett lassú

hullámú alvás során a szinaptikus kapcsolatok intenzításának egységes csökkenése

érhető tetten, mely helyreállítja a nap folyamán felborult egyensúlyt a szinaptikus

kapcsolatok sűrűségében (Tononi és Cirelli 2006). Párhuzamba állítva ezeket a

tényeket saját eredményeinkkel, elképzelhető, hogy az Asperger szindrómás fiatal

személyek fáradtabbak az esti órákban, mint tipikusan fejlődő társaik. Ez igencsak

értelemszerűnek tűnik, ha arra a plusz erőfeszítésre gondolunk, amit a mindennapi

szociális élethelyzetekhez való megfelelő alkalmazkodás feltételez ezen gyerekek

részéről. Ezzel a feltételezéssel összhangban áll az általunk talált lassú hullámú alvás

kontroll csoporthoz viszonyított tendenciaszerű növekedése az Asperger szindromás

csoportban. Azonban azt is tudjuk, hogy a fokozott alvásnyomás makrostrukturális

markere a lassú hullámú alvás mellett nem más, mint az alvási látencia, amelynek

csökkenése korrelál az elalvást megelőző aluszékonysággal, illetve az elalvást követő

lassú hullámú alvás intenzításával (Decoster és Foret 1979). Ez a közismert tény viszont

ellentmond saját eredményeinknek, ahol az alvási látencia szignifikáns

meghosszabbodása volt észlelhető a klinikai csoportban, melyet majd fokozott lassú

hullámú alvás és delta aktivítás követett. Mindazonáltal, egy lehetséges feloldása ennek

az ellentmodásnak az a jól ismert tény, hogy az autizmus spektrumzavarral élő

személyek szorongóbbak mint egészséges kortársaik (Attwood 2006), ami pedig

közismerten megnehezíti az elalvást és tovább fokozza a delta aktivitás felerősödéséért

felelős homeosztatikus alvásnyomást

A létező fejlődés-elektrofiziológiai vizsgálatok tükrében, határozottan állítható,

hogy a delta aktivitás intenzitása fordított összefüggést mutat az agyi maturizációval,

aminek hátterében az életkori kontroll alatt álló szinaptikus sűrűség csökkenése áll

112

(Feinberg és mtsai 1990, 2006). A delta és a théta aktivitás csökkenésének mértéke

serdülőkorban látványosan meredek mintázatot ölt, ami a hormonális hatásokkal is

kapcsolatban álló, s a szinaptikus háló ritkulása által közvetített felgyorsult agyi

maturizáció elektrofiziológiai markereként értelmezhető. Ez a jelenség a fiúknál később

jelentkezik mint a lányoknál (Campbell és mtsai 2007), ami általánosabb értelemben a

férfi agy megkésett fejlődésére utal a hasonló korú női agyhoz képest ebben az életkori

övezetben. A létező neurobiológiai és neuropszichológiai eredmények tükrében az

ASZ-ral élő személyek érintettek a megkésett agyi érettség tekintetében, ami

feltételezhető módon egy csökkent szinaptikus pruning jelenség miatt áll fent (Piven és

mtsai 1995). Ez a jelenség fokozott szinaptikus sűrűséghez és egyben zavart agyi

konnektivitáshoz vezethet (Frith 2003). Következésképp az általunk kapott fokozott

delta aktivitás elképzelhetően az így kialakuló agyi éretlenségre utalhat a klinikai

csoportban. Ilyen értelemben az eredményeink az ASZ extrém férfiagy elméletének

alvás-elektrofiziológiai bizonyítékát képezheti (Baron-Cohen 2002). Jóllehet ez a

feltételezés igen vonzónak tünik, mégis ellentmond anank a ténynek, hogy az általunk

vizsgált csoportokban nem volt elétérés az intelligencia tekintetében, amely nem

független az agyi érettségtől.

A fentiek figyelembevételével helytálló lehet az a feltételezés, hogy legyen szó

akár alvásmegvonásra (fokozott fáradtság) vagy agyi éretlenségre utaló jelenségről, az

általunk leírt emelkedett delta aktivitás nem más, mint a felfokozott szinaptikus

pontencirozás alvás-elektrofizológiai eljárással tetten érhető jelensége Asperger

szindrómában, ami az újabb feltételezések szerint az alvás homeosztatikus

szabályozásának neurofiziológiai hajtómechanizmusa (Tononi és Cirelli 2006). Habár a

szinaptikus homeosztázis elmélete (Tononi és Cirelli 2006) mindkét lehetőségre igaz,

arra a kérdésre vonatkozóan, hogy az általunk regisztrált delta növekedés Asperger

szindrómában többnyire egy megkésett agyi maturizációnak (Feinberg és mtsai 1990,

2006, Campbell és mtsai 2007), vagy pedig egy fokozott nappali igénybevételt tükröző

megnövekedett akut homeosztatikus nyomásnak lehet a következménye (Dijk és mtsai

1993), az utóbbi válaszlehetőség elfogadhatóbb, figyelembe véve a csoportok közötti

hasonló intelligencia szintet.

Mindazonáltal a delta frekvenciájú agyi elektromos tevékenység egyéb

spektrális komponensekkel együtt a cortico-corticalis konnektivítás fontos mutatójaként

113

(Miyamoto és mtsai 2003) egy vonásszerű EEG marker sajátosságait is magáénak tudja

(Bódizs 2008). Következésképp megfogalmazható az a hipotézis, hogy az általunk mért

fokozott delta aktivitás egy olyan erőteljesebb homeosztatikus nyomásnak az EEG

markere, amely részben a fokozottabb nappali igénybevétel, részben pedig egy

módosult agyi fejlődési mintázat következménye.

A klinikai csoportban megfigyelt magasabb frekvenciatartományokat (8-45 Hz)

érintő, valamint ugyancsak agyi régió-független, abszolút teljesítményspektrum sűrűség

csökkenés a delta növekedés kísérőjelenségeként is értelmezhető. Figyelembe véve,

hogy nem találtunk különbséget a teljes teljesítményspektrum sűrűség tekintetében, az

Asperger szindrómában jelentkező relatív delta aktivítás emelkedés közvetlen

következménye is lehet a magasabb frekvenciaövezetet érintő abszolút

teljesítményspketrum sűrűség csökkenésének.

A spektrális analízisre vonatkozó második hipotézisünkben a szigma, azaz az

orsófrekvenciatartomány (11-15 Hz) spektrális komponensének a klinikai csoport

kontroll csoporthoz viszonyított csökkenésének feltételezését fogalmaztuk meg. Eme

hipotézisünket azokra ASZ-ban leírt módosult thalamocorticalis rendszerre

módosulására utaló neurobiológiai eredményekre (Tsatsanis és mtsai 2003, Hardan és

mtsai 2006), valamint néhány létező alvási EEG vizsgálatra (Godbout és mtsai 2000,

Limoges és mtsai 2005) alapoztuk, melyek az alvási orsóaktivítással kapcsolatos

hipotéziseink alapját is képezték. Az általunk kapott eredmények alátámasztják ezen

hipotézisünket, jóllehet az értelmezés itt sem egyértelmű. A NREM alvásfüggő EEG-

spektrumban megfigyelhető szigma csúcs kapcsolatba hozható a fázisos alvási orsók

jelenségével, melyek a thalamocorticalis hurokban generálódnak és nemcsak a

thalamocorticalis, hanem a cortico-corticalis szinaptikus aktivitást is tükrözik, ugyanis

a corticalis lassú oszcilláció (<1 Hz) tömbösíti és modulálja őket (Steriade 2003).

Figyelembe véve, hogy ez neuroanatómiai rendszer minden kétséget kizáróan érintett

ASZ-ban, illetve, hogy a szigma teljesítményspektrum növekedését kapcsolatba hozták

a performációs intelligencihányadossal (Fogel és mtsai 2007a) és a motoros tanulási

teljesítménnyel (Fogel és mtsai 2007b), azaz két olyan területtel is, amelyben az

Asperger szindrómás személyek köztudottan rossz teljesítményt nyújtanak, az általunk

talált orsófrekvenciát érintő teljesítményspektrum sűrűség csökkenése értelemszerű.

114

Mindazonáltal, amint az már a korábbiakban említésre került, a szigma

frekvenciatartomány EEG aktivitáscsökkenését kapcsolatba hozták már az

alvásmegvonás jelenségével nemcsak felnőtteknél (Dijk és mtsai 1993), hanem hasonló

korosztályt képviselő gyerekek és serdülök esetében is (Jenni és mtsai 2005). Továbbá a

frontális túlsúlyt mutató relatív szigma aktivitás csökkenés ugyanezen neurofiziológiai

modell értelmezési keretében markere lehet az általunk nem tetten ért, de a korábbi

eredmények tükrében várhatóan frontális dominanciát mutatott fokozott homeosztatikus

nyomásnak (Finelli és mtsai 2000).

Következésképpen elmondható, hogy a spektrális analízisre vonatkozó

hipotéziseinknek megfelelően a NREM alvás függő EEG aktivítás spektrális mutatói

jelentős eltérést mutatnak Asperger szindrómában az egészséges kontroll csoporthoz

viszonyítva. Eredményeink arra engednek utalni, hogy ezen módosult EEG mintázat

hátterében egy thalamocorticalis konnektivitási módosulás (szigma) és/vagy az agyi

maturizációval, illetve fokozott homeosztatikus alvásnyomással kapcsolatos corticalis

szinapszis-sűrűség növekedés húzódik meg. Mindkét értelmezési lehetőség kézenfekvő,

és az ASZ neurobiológiai alapjait kutatató számos vizsgálati eredménnyel

alátámasztható. Mindazonáltal ez az első kutatás, amely az ASZ-ban feltételezett

neurobiológiai eltérések alvás-elektrofiziológiai érvelését nyújtja a NREM alvás

részletes spektrális elemzése révén.

3. Az alvási orsóaktivítás mintázata Asperger szindrómában

Az alvási orsók, mint a NREM alvás emblematikus fázisos EEG jelensége, a

cortico-corticalis és thalamocorticalis konnektivítás (Steriade 2003), valamint az

általános (Bódizs és mtsai 2005) és specifikus (Bódizs és mtsai 2008) intellektuális

képességek alvás elektrofiziológiai mutatójaként vált ismertté a szakirodalomban.

Az alvási orsó aktivitással kapcsolatos eredményeink értelmezése kapcsán is

elmondhatjuk, hogy nehéz feladattal állunk szemben figyelembe véve, hogy nem létezik

hasonló populáción végzett részletes vizsgálat. Mindazonáltal az alvási orsók

neurofiziológiai természete és pszichológai összefüggései kapcsán manapság már igen

sok ismerettel rendelkezünk. A következőkben ezen ismeretek, valamint az ASZ

115

neurobiológiai és neuropszichológiai sajátosságai mentén megfogalmazott hipotéziseink

tükrében tárgyaljuk az eredményeket.

Kutatásunkban azt a hipotézist fogalmaztuk meg, hogy az egyéni frekvencia és

amplitúdókritériumok mentén azonosított alvási orsók frekvencia specifikus (lassú és

gyors orsók), illetve régióspecifikus módon (frontális és parietális régiók) alacsonyabb

gyakorisággal, valamint eltérő átlagos időtartammal és amplitúdóval jelentkeznek

Asperger szindrómás személyek NREM alvásában, mint az egészséges kontroll alanyok

esetében. Ezt a hipotézist az ASZ-ban leírt módosult thalamocorticalis rendszerre utaló

neurobiológiai eredmények (Tsatsanis és mtsai 2003, Hardan és mtsai 2006), az alvási

orsóknak ezen rendszerrel való összefüggései (Steriade 2003), valamint az alvási

orsókat vizuális eljárással egyetlen elektróda mentén vizsgáló tanulmányok eredményei

alapján fogalmaztuk meg (Godbout és mtsai 2000, Limoges és mtsai 2005). Ezen

tanulmányok a vizuálisan detektált orsók csökkenéséről számoltak be Asperger

szindrómában.

E jelen kutatás eredményei részben igazolják ezen munkahipotézisünket.

Jóllehet az alvási orsók gyakorisága terén nem találtunk szignifikáns csökkenést, a

klinikai csoport jelentős alvási orsóaktivitás-mintázatbeli eltérést mutat valamennyi

vizsgált alvási orsó paraméter tekintetében a kontrollhoz viszonyítva, azaz kivétel

nélkül mindegyik alvási orsósajátosság analizíséhez felhasznált többváltozós statisztikai

modellben találunk Csoport főhatást és/vagy szignifikáns interakciót a Csoport faktor és

valamelyik within faktor között.

Eredményeink tükrében az Asperger szindrómás vizsgálati személyek a lassú

orsó, azaz lassú szigma frekvencia tartomány régiófüggetlen globális csökkenésével,

illetve az automatikusan detektált alvási orsók gobálisan hosszabb átlagos

időtartamával, valamint alacsonyabb amplitúdójával jellemezhetőek a kontroll

személyekhez képest.

Az alvási orsók gyakoriságának csökkenésére vonatkozó hipotézisünk csak

részben, nevezetesen arra vonatkozóan igazolódott be, hogy a vizsgált csoportok

frekvencia- és régióspecifikus orsógyakorisága szignifikánsan eltérő mintázatot mutat a

két csoportban.

Korábbi poliszomnográfiás vizsgálatok a vizuálisan detektált alvási orsók

számának csökkenéséről számoltak be ASZ-ban (Goudbout és mtsai 2000, Limoges és

116

mtsai 2005), amit a feltételezett autizmus-specifikus thalamocorticalis konnektivitási

zavar mentén értelmeztek. Fontos azonban megjegyezni, hogy eddig egyetlen kvantatív

orsódetekción alapuló vizsgálat sem létezik ilyen vonatkozásban. Mint tudjuk az alvási

orsók vizuális detekciója azon túl, hogy egy szubjektív eljárás, az automatikus EME

orsódetekciós eljárással szemben messzemenően kevesebb alvási orsót azonosít be

(Bódizs és mtsai 2009). A vizuális orsódetekció során az EEG háttértevékenységből

szembetűnően kiemelkedő, jól differenciált alvási orsók észlelhetőek elsősorban,

szemben az EME módszerrel, amely az átlagolt alvási orsóspektrum (szigma)

sajátosságai alapján komplex matematikai algoritmus segítségével (lásd a 3.4.4-es

fejezetet) a kevésbé kiemelkedő alvási orsókat is beazonosítja. Továbbá a korábbi

kutatások csupán a vizuálisan detektált orsók gyakoriságát elemezték mellőzve ezáltal

az orsóaktivitás olyan fontos tovább sajátosságait (időtartam, amplitudó), melyek a jelen

kutatásban határozottan megkülönböztetik a két vizsgálati csoportot. Ilyen értelemben

tehát a jelen vizsgálat az első, amely egy módszertanilag akkurátus kvantitatív

orsódetekciós eljárás (EME) alkalmazásával pontos és kimerítő leírást nyújt a teljes

éjszakai egyéni frekvencia és amplitudókritériumok mentén detektált lassú és gyors

alvási orsók mintázatáról egészséges és Asperger szindrómás vizsgálati személyeknél.

Továbbá a jelen kutatás nem csupán az Asperger szindrómás személyek alvási

orsómintázatának felderítése tekintetében, hanem az EME orsódetekciós módszer

(Bódizs és mtsai 2009) fiatal populáción történő „validálása” tekintetében is úttörő

jelentőségű. Nem áll tudomásunkban hasonló életkori övezetre összepontosító részletes

alvási orsóanalízis sem egészséges, sem pedig bármilyen klinikai gyerek- vagy

serdülőcsoport tekintetében.

Egészséges felnőttekben a lassú és a gyors alvási orsók egymástól eltérő

régióspecifikus sajátosságokat mutatnak. A lassú orsók enyhén nagyobb gyakorisággal

és jóval nagyobb amplitúdóval jelentkeznek a frontális lebeny felett, mint a parietális

lebeny felett. Ezzel szemben a gyors alvási orsók épp ellentétes viselkedést mutatnak

nagyobb gyakoriságot és amplitudót exponálva a parietális régió felett a frontálishoz

képest (Bódizs és mtsai 2009). Továbbá a lassú orsók ritkábbak, mint a gyors orsók, és

ez a különbség a parietális régió felett a leghangsúlyosabb (Bódizs és mtsai 2009). A

jelen kutatás eredményeinek tükrében elmondható, hogy az alvási orsók gyakoriságának

hasonló irányú regionális megoszlása egészséges gyerekek és serdülők esetében is igaz.

117

Ez a tény további alapot nyújt az EME orsódetekciós módszer validitásának az életkor

mentén történő általánosításához.

Eredményeink arra utalnak, hogy a vizsgált csoportok többnyire a lassú alvási

orsók tekintetében különböztek egymástól. Tudjuk, hogy mindkét orsótípust a thalamus,

az elülső cingularis cortex, az insularis cortex és a superior temporalis gyrus

fokozottabb agyi vérátáramlása jellemzi. Ugyanakkor a szuperior frontalis gyrus

elsősorban a lassú alvási orsózás alatt, míg a szenzomotoros területek, a temporális

lebeny mediális felszíne és a hippocampus a gyors alvási orsózás során aktívabbak

(Schabus és mtsai 2007). Ezen funkcionális képalkotó, illetve számos más

elektrofiziológiai vizsgálatnak megfelelően (lásd összefoglalva: Bódizs 2008) – melyek

a lassú orsók aktivítása esetében egy frontális csúcsra mutatnak rá –, feltételezhető,

hogy az általunk kimutatott csoportkülönbségek a lassú alvási orsó több sajátossága

tekintetében a thalamocorticalis rendszer működésének frontális agyi lokalizációjú

módosulására utalnak Asperger szindrómában. Ez a feltételezés igen kézenfekvő,

figyelembe véve azt az ASZ-ban több ízben kimutatott tényt, hogy ebben a klinikai

populációban a frontális lebenyt érintő neuroanatómiai (Courchesne és Pierce 2005),

funkcionális (Just és mtsai 2004), valamint neuropszichológiai (Hill és Bird 2006 )

módosulások állnak fent.

A klinikai csoport szignifikánsan alacsonyabb lassú szigma

teljesítményspektrummal, illetve a detektált lassú alvási orsók alacsonyabb

amplitudójával volt jellemezhető a kontroll csoporthoz képest. Ez a különbség a

frontális régió felett volt leghangsúlyosabb. Ez utóbbi jelenség összhangban van a

spektrális analízis során megfigyelt frontális dominanciára utaló relatív szigma

csökkenési tendenciával, aminek egyik lehetséges oka a megnövekedett delta aktivitás

orsótevékenységre kifejtett szupresszív hatása is lehet (Dijk és mtsai 1993).

Figyelembe véve, hogy mind a delta (Finelli és mtsai 2000), mind a lassú orsó aktivitás

(Bódizs és mtsai 2009) a frontális lebeny felett a legintenzívebb, a szupresszív hatás

felerősödése értelemszerű. Jóllehet az utóbbi érvelés igen kézenfekvő, mégsem zárja ki

egy specifikusabb, a thalamocorticalis konnektivitást elsősorban a frontális régióban

érintő rendellenesség jelenlétének értelmezési lehetőségét Asperger szindrómában.

Ugyanerre a feltételezésre utalhat az alvási orsók átlagos időtartamának

topográfiai, illetve orsótípus szerinti vizsgálata, melyek a lassú alvási orsók hosszának

118

frontális régió feletti szignifikáns megnyúlására mutattak rá a klinikai csoportban az

egészséges kontroll csoporthoz képest. Az alvási orsók generálásában a

thalamocorticalis relé sejtek hiperpolarizációs rebound szekvenciáinak tulajdonítanak

szerepet, melyeket a cortiko-corticalis hálozatok váltanak ki, illetve csoportosítanak

(Steriade 2003). Az orsók keletkezési mechanizmusának ezen modellje szerint a

thalamocorticalis hurkok az orsózás funkcionális elemei. Mindez azonban feltételez egy

szinkronizáló mechanizmust is, ami az egyedi thalamocorticalis hurkokban egyidejűvé

teszi az oszcillációt. Tekintve, hogy a thalamuson belüli kapcsolatok szegényesek, ezt a

szinkronizáló hatást leginkább a kéreg biztosíthatja, az intrakortikális konnektivitás és a

lassú oszcilláció révén (Bódizs 2008). Mindebből elvileg az is következik, hogy a kérgi

kapcsolatrendszer/konnektivitás hatékonysága az orsózás élénkségében is kifejeződik

(Bódizs 2006). Az orsózás élénkségét jól differenciált növekvő, majd csökkenő

amplitúdójú szinuszoid hullámcsomagok jelenségeként értelmezzük. Tehát

elkülöníthető egymástól a spektrálisan megjelenő, de a fázisos orsók formáját nélkülöző

orsófrekvenciájú EEG tevékenység (szigma), valamint a fentiekben bemutatott

hatékony thalamocorticalis kommunikáció eredményeként jelentkező differenciált

alvási orsó. A klinikai csoportban megjelenő megnyúlt, de alacsonyabb amplitudójú

alvási orsók kevésbé diifferenciált és kortikálisan modulált orsótevékenységre utalnak,

amely ismét a thalamocorticalis rendszer zavart müködésének EEG markereként

értelemzendő (Steriade 2003, Mölle és mtsai 2002, Bódizs és mtsai 2005). Eme post

hoc hipotézisünket alátámasztja az az általunk végzett post hoc exploratív analízis

amely arra mutat rá, hogy az az alvási orsók időtartama az életkorral és ezáltal

feltételezhetően az agyi maturizációval negatívan korrelál. Azonban ez az összefüggés

csak a gyors alvási orsóra volt igaz. (r = 53, p < 0.01).

A klinikai csoportban detektált alvási orsók, szemben a létező szakirodalmi

adatokkal (Goudbout és mtsai 2000, Limoges és mtsai 2005), nem mutattak szignifikáns

gyakoriság csökkenést a kontroll csoporthoz viszonyítva egyik orsótípus tekintetében

sem. Mindazonáltal statisztikailag robusztus eredmény, mely szerint a két orsótípus

eltérően viselkedik a két csoportban. A lassú orsók a klinikai, míg a gyors orsók inkább

az egészséges kontroll csoportban jelentkeznek nagyobb gyakorisággal. Azonban a

különbség csupán a lassú orsók tekintetében közelíti meg a szignifikanciát, ahol ismét

119

a parietális régió felett jelentkezik nagyobb csoportkülönbség, ám ez alkalommal a

klinikai csoport javára.

Amint már a fentiekben említettük, az általunk mért alvási orsók regionális

megoszlása az egészséges gyerekek és serdülők csoportjában megegyezik a

irodalomban leírt mintázattal (Bódizs 2008, Bódizs és mtsai 2009), amely szerint a lassú

orsók a frontális, míg a gyors orsók parietális prevalenciát mutatnak az egészséges

kontroll csoportban. Adataink tükrében megállapítható, hogy az Asperger szindrómás

csoport a lassú alvási orsók tekintetében a gyors alvási orsókhoz viszonyítva jóval

differenciálatlanabb előfordulási mintázattal rendelkezik. Amíg a gyors alvási orsók

előfordulási gyakoriságának regionális megoszlása a kontroll csoportéhoz hasonló,

jelentősen nagyobb gyakorisággal jelentkezve a parietális mint a frontális régió felett,

addig a lassú alvási orsók tekintetében ez a megoszlás látványosan egysíkú a két régió

között, ami a parietális régió felett megjelenő tendenciaszerűen magasabb lassú

orsógyakoriságnak tudható be a kontroll csoporthoz képest. Arra a kérdésre, hogy mi

okozhatja a lassú orsók gyakoriságának a kontroll csoporthoz viszonyított

tendenciaszerű paretális növekedését, egyértelmű választ nem adható. Egy korábbi

vizsgálat szerint a frontális csúcsot mutató alvási orsók gyakorisága, melyek többnyire a

lassú alvási orsóknak felelnek meg, pozitív összefüggést mutatnak a verbális memória

teljesítménnyel (Clemens és mtsai 2005). Az Asperger szindrómás gyerekek igen jó

verbális emlékezeti képességgel rendelkeznek (Attwood 2006). Azonban olyan

vizsgálatot is ismerünk, amelyben a jobb parietális régió felett jelentkező gyors alvási

orsó gyakoriság prediktora a jó teljesítményű téri-vizuális rövid-, illetve hosszú távú

memóriának (Bódizs és mtsai 2008). Ez utóbbiban az Asperger szindrómás személyek

általában rosszabbul teljesítenek (Attwood 2006).

Felmerül a kérdés, hogy a korábbi vizsgálatoknak megfelelően, melyek a

vizuálisan detektált alvási orsók gyakoriságának csökkenését találták, a jelen

kutatásban, mely jóllehet eltérő orsódetekciós eljárást alkalmazott, miért nem találtunk

ilyen irányú tendenciát. Úgy gondoljuk, hogy egy lehetséges válasz az alvási orsók

detektálásank módszertani eltéréseiben keresendő. Ebben az összefüggésben

megemlítendő, hogy az alvási orsók átlagos amplitúdója kisebb, míg átlagos időtartama

hosszabb a klinikai csoportban, illetve az orsók hosszabbak, azaz kevésbé

120

differenciáltak. Mindkét tényező az alvási orsók EEG háttértevékenységből történő

vizuális elkülönítését nehezíti meg.

Tehát eredményeink alapján az Asperger szindrómában nem beszélhetünk az

alvási orsók gyakoriságának csökkenéséről, hanem inkább azok eltérő mintázatáról a

kontroll csoporthoz képest, valamint a detektált alvási orsók globális amplitudó

csökkenéséről, és az átlagos időtartam meghosszabodásáról. Ez az eredmény nem

értelmezhető másképp, mint a cortico-corticalis, illete a thalamocorticalis kapcsolatok

eltérő működésének NREM alvási EEG mutatója.

Következésképpen elmondhatjuk, hogy hipotézisünknek megfelelően az

Asperger szindrómás csoport az objektíven detektált alvási orsók valamennyi

sajátossága terén jelentősen eltér az egszéséges kontroll csoporttól. A vizsgált alvási

orsó jellegzetességek mentén kialakult csoportkülönbségekért elsősorban a lassú alvási

orsók a felelősek, melyek eredetét többnyire a frontális lebenyhez kötik (Schabus és

mtsai 2007), és ezek a különbségek a frontális lebeny felett a leghansúlyosabbak

(leszámítva az alvási orsógyakorsiágot). Ezek alapján elmondható, hogy a módosult

cortico-thalamocorticalis konnektivítás határozottan érintett Asperger szindrómában, s a

neurofiziológiai érintettség a frontális agyi régió tekintetében hangsúlyos. E

megállapítás összhangban van azokkal a korábbi adatokkal és elméletekkel, melyek a

frontális lebenyt érintő szerkezeti és müködési rendellenességéhez kapcsolják az ASZ-

ra jellemző sajátos kognitív és viselkedéses fenotípust.

4. A NREM alvási EEG fázis koherencia sajátosságai Asperger szindrómában

A jelen kutatás legmarkánsabb eredményei a teljes éjszakai NREM alvás fázis

koherencia-változókkal kapcsolatosak. Erre a függő változóra vonatkozó

hipotéziseinket számos korábbi kutatási eredményre alapoztuk. Ezek között egyrészt

megemlítendőek a módosult agyi konnektivitásra utaló szövettani és strukturális

(Redcay és Courchesne 2005, Courchesne és Pierce 2005) vizsgálatok, másrészt a

csökkent agyi konnektivitásra utaló funkcionális képalkotó (Just és mtsai 2004) és

neuropszichológiai (Frith és Happé 1994) kutatások. Az említett neurobiológiai adatok

alapján feltételezhető, hogy ebben a klinikai populációban egyfajta neuronális

kommunikációs zavar lép fel, amely hozzájárul az ASZ-specifikus kognitív és

121

viselkedéses fenotípus kialakuláshoz (Belmonte és mtsai 2004). Az említett kutatási

adatok és az ezek köré strukturálódott elméletek alapján az általunk megfogalmazott

hipotézisek az intra- és interhemiszférikus koherencia csökkenésére vonatkozóan

értelemszerűek, figyelembe véve, hogy az EEG fázis koherencia egy olyan EEG

változó, amely különös érzékenységet mutat a neuronális konnektivitásra. Abból az

elvből kiindulva, hogy ami össze van kapcsolva az együtt is kerül ingerületbe (“What is

wired together, fires together”), feltételezett, hogy az EEG fázis koherencia, amely

elsősorban fázis korrelációra vontakozik, különböző agyi régiók szinkronizált egyidejű

aktivációját tükrözi (Sauseng és Klimesch 2008).

Első hipotézisünkben egy, az egészséges kontroll csoporthoz viszonyított

régióspecifikus koherencia csökkenés jelenlétére utaltunk a klinikai csoportban, míg a

második hipotézisünkben feltételeztük, hogy ez a csökkenés a frontális régió felett a

leghangsúlyosabb. Mindkét feltételezésünk beigazolódott.

Kimutattuk, hogy az intrahemiszférikus koherencia eltérő módon viselkedik a

vizsgálati csoportokban. Nevezetesen megfigyelhető egy szignifikáns csökkenés a teljes

frekvenciaövezet tekintetében a frontális régió, illetve a jobb félteke tekintetében az

Asperger szindrómás csoportban. Ezzel szemben az interhemiszférikusz koherencia

tekintetében nem mérhető szignifikáns eltérés a csoportok között. Ezek az adatok két

olyan korábbi kutatási eredményt is alátámasztanak, melyek az agyi konnektivitásra

érzékeny EEG markerek tekintetében hasonló tendenciát mutattak ki ASZ-ral élő

gyerekeknél (Kulisek és mtsai 2008, Coben és mtsai 2008). Történetesen az egyik

vizsgálat csökkent non-lineáris EEG szinkronizációt mutatott ki ebben az említett

klinikai populációban (Kulisek és mtsai 2008). Azonban megemlítendő, hogy Kulisek

és mtsai (2008) elsősorban az interhemiszférikus koherencia tekintetében kaptak

szignifikáns csoportkülönbséget, míg a jelen kutatásban csak intrahemiszférikusan

mutattunk ki koherencia csökkenést a klinikai mintában. Ezek a különbségek

eredhetnek a két kutatás módszertani eltéréseiből is. Nevezetesen abból, hogy míg a

saját klinikai populációban neurológiai és pszichiátriai komorbiditástól mentes

gyógyszeres terápiában nem részesülő Asperger szindrómás gyerekek és serdülők

alvását hasonlítottuk össze életkorban és intelligenciában megfeleltetett egészséges

személyekével, addig Kulisek és mtsai (2008) fiatalabb, többynire értelmi fogyatékos és

122

számos esetben epilepsziás EEG mintázatot mutató autisztikus szeméyek alvását

hasonlította szenzoros hallássérült gyererekével.

A másik vizsgálat egy csukott szemű nyugodt ébrenléti állapot-függő csökkent

fázis koherencia csökkenést mutatott ki a delta és théta frekvenciatartományokban

(Coben és mtsai 2008). Coben és mtsai (2008) eredményeivel szemben mi nem

találtunk szignifikáns különbséget az interhemiszférikus koherencia tekintetében, ami

részben magyarázható az alvás és ébrenlét között fennálló eltérő neurofiziológiai

mechanizmusokkal is. A fenti vizsgálattal kapcsolatos további hasonlóságot képvisel az

a tény, hogy a koherencia viszonylatában a szignifikáns csoportkülönbségek száma

merőben magasabb volt, mint a spektrális mutatók esetében. E jelenség arra enged

következtetni, hogy az agyi konnektivitási zavar elsődleges jelenséget képvisel ezen

személyek EEG mintázatában és feltételezhetően klinikai fenotípusában is (Coben és

mtsai 2008).

A jelen dolgozat legátütőbb eredménye, nevezetesen a kétoldali fronto-centrális

(F3-C3, F4-C4) régió felett mutatott intrahemiszférikus koherenciacsökkenés a klinikai

csoportban arra utal, hogy az agyi neuronális konnektivitás zavara az azonos féltekei

frontális agyi területek működését érinti a legerőteljesebben Asperger szindrómás

gyerekek és serdülők esetében. Ez az eredmény összhangban áll azokkal a szövettani és

strukturális képalkotó vizsgálatokkal, amelyek alapján a frontális lebenyben a rövidtávú

neuronális kapcsolatok mentén egy lokális konnektivitás fokozódás, valamint a

hosszabb távú fronto-poszterior kapcsolatok mentén pedig egy konnektivitás csökkenés

hipotézise fogalmazódott meg (Courchesne és Pierce 2005). Jóllehet a jelen kutatásban

használt EEG technológia nem engedte meg a frontális lebenyen belüli rövidtávú

kapcsolatok funkcionális sajátosságainak vizsgálatát – egyrészt a használt

elektródaszámhoz kötött alacsony térbeli felbontás, másrészt a tömegvezetés miatt

(Grieve és mtsai 2003) –, a frontális lebenyhez kötött hosszú távú neuronális

kapcsolatok konnektivítási rendellenességének alvási EEG bizonyítéka a jelen adatok

tükrében kézenfekvő.

Eredményeink továbbá összhangban állnak azokkal a funkcionális képalkotó

vizsgálati eredményekkel, melyek a fronto-posterior tengely mentén csökkent agyi

konnektivitást írtak le autisztikus személyekben különböző, a végrehajtó funkciókat

(Just és mtsai 2007; Koshino és mtsai 2008), a szociális kogniciót (Kana és mtsai 2008)

123

és a vizuo-motoros (Villalobos és mtsai 2005) teljesítményt vizsgáló feladatvégzés,

vagy a nyugodt ébrenléti állapot során (Cherkassky és mtsai 2006). Végül,

eredményeink átfedést mutatnak azokkal a neurobiológiai (Belmonte és mtsai 2004),

illetve neuropszichológiai elképzelésekkel (Frith és Happé 1994), melyek az

információáramlás olyan jellegű gyökeres módosulását feltételezik ASZ-ral élő

személyekben, amely során a „jel-zaj” arány csökkenésével a kompex információk,

mint például a szociális helyzetek, megfelelő feldolgozása szenved sérülést.

Egy kezelésmentes skizofrén betegeken végzett nappali EEG vizsgálat során

ugyancsak a fronto-centrális (F4-C4) régió felett jelentős intrahemiszférikus

koherenciacsökkenést figyeltek meg a gamma frekvenciatartományban (Yeragani és

mtsai 2006). A szerzők szerint a megnövekedett neuronális „zaj”, azaz csökkent

koherencia, az adott régió agyi konnektivitási rendellenességét tükrözi, amely viszont a

skizofréniában jellemzően zavart végrehajtó működés neurobiológiai korrelátumát

képezheti (Winterer és mtsai 2004). Figyelembe véve, hogy a skizofrénia és az ASZ

bizonyos szociális és végrehajtó tünetek mentén hasonlóságot mutatnak egymással, így

az EEG tekintetében jelentkező hasonlóságok, melyek az agyi működési

rendellenességek terén átfedésre utalnak, egyáltalán nem meglepőek. Továbbá ez az

agyi régió öleli fel az utánzásban jelentős szerepet játszó tükörneuronok agyi felületét

is, amelynek működése autisztikus személyeknél bizonyítottan rendellenes (Oberman és

mtsai 2005, Hadjikhani és mtsai 2006).

Másrészt a fokozott jobboldali intrahemiszférikus koherenciacsökkenés arra

utal, hogy az agyi konnektivitási rendellenesség, mint feltételezett elsődleges autizmus-

specifikus agyi diszfunkció erőteljesen lateralizált, valamint összhangban van azokkal a

korábbi eredményekkel és elképzelésekkel, melyek szerint az Asperger szindróma,

elsődlegesen egy jobb féltekei zavar (Ellis és mtsai 1994), amely a jobb féltekei

működés alapját képező fehér állomány rendellenes működésével áll kapcsolatban

(Gunter és mtsai 2002). Gunter és mstai (2002) egy interhemiszférikus

információátviteli rendellenesség jelenlétét feltételezik Asperger szindrómában, ami

elméletileg konzisztens az ASZ-ban leírt corpus callosum csökkenésére vonatkozó

egyes vizsgálati adatokkal (Vidal és mtsai 2006), az általunk vizsgált klinikai

populációban nem találunk erre utaló jelet, sőt az interhemiszférikus koherencia

ellentétes, azaz a kontrollhoz viszonyított enyhe növekedésre utaló tendenciát mutat.

124

A markáns intrahemiszférikus koherenciacsökkenés szemben a szignifikáns

különbséget nem mutató interhemiszférikus koherencia-mintázattal megfelel olyan

strukturális képalkotási vizsgálati eredményeknek, melyek kizárólag az

intrahemiszférikus cortico-corticalis kapcsolatokat felölelő külső elhelyezkedésű fehér

állomány növekedéséről számolnak be a frontális régióban (Herbert és mtsai 2004). A

szerzők úgy értelmezik ezeket az adatokat, mint a rövid és közepes hosszúságú

intrahemiszférikus cortico-corticalis kapcsolatok túlnövekedését, függetlenül a normális

szerkezetű és működésű cortico-subcorticalis, illetve féltekék közötti nagyobb léptékű

interhemiszférikus kapcsolatoktól (Herbert és mtsai 2004). Minshew és Williams

(2007) a létező neurobiológiai adatok tükrében értelmezve az autisztikus jelenséget arra

az elméleti megfontolásra jutottak, hogy az autizmus nem más, mint egy agyi

konnektivitási zavar, amely elsődlegesen intrahemiszférikus természetű és elsősorban a

társitó corticalis mezők rendellenes működését okozza.

Nem elhanyagolható az a megfigyelés sem a jelen kutatási eredmények kapcsán,

hogy jóllehet a fronto-centrális koherencia csökkenés a teljes frekvenciaövezet

tekintetében kétoldali, a diszkrét frekvenciatartományok mentén történő

csoportösszehasonlítások során csupán a szigma frekvenciatartomány az, amelyben

mind a bal, mind pedig a jobb oldali régió érintett. Az alsó frekvenciaövezetben (delta,

théta) csupán a jobboldali, míg az alfa tartományban a bal oldali fronto-centrális régió

mutat szignifikáns koherencia csökkenést. Ez az eredmény az alvási orsó aktivítás

cortico-corticalis és thalamocorticalis rezonanciát is érzékenyen tükröző sajátosságával

magyarázható.

Továbbá az univariáns koherencia analízis kapcsán figyelembe kell venni, hogy

az 1-es típusú statisztikai hiba elkerülése végett igen konzervatív korrekciós eljáráshoz

folyamodtunk, amelynek köszönhetően egyes gyengébb csoportközi kölönbségek

eltűnhettek. Mindazonáltal ez a tény semmiben sem csorbítja azt a robusztus eredményt,

mely szerint az Asperger szindrómás gyerekek és serdülők a fronto-centrális régiók

mentén különböznek leginkább a NREM alvás alatti koherencia, azaz neuronális

konnektivitás terén az életkorban és intelligenciában megfeleltetett kontroll csoporttól.

Következésképp az általunk kapott fázis koherencia csökkenés feltételezhetően az

Asperger szindrómára jellemző és a frontális lebeny működéséhez köthető kognitív

125

képességek zavart múködését okozó neuro-architekturális módosulások egyik

legnyilvánvalóbb NREM alvási EEG markere.

126

VI. Következtetés

Jelen kutatás a teljes éjszakai NREM alvás alatti oszcillatorikus tevékenység

kiterjedt és részletes analízise révén – amely egyedülálló az eddig általunk ismert

szakirodalomban – beható képet nyújt az agyi neuronális kommunikációs működés

sajátosságaiba Asperger szindrómás gyerekek és serdülők körében. Adataink tükrében

elmondhatjuk, hogy az ASZ a spektrális, alvási orsó és fázis koherencia mentén

jelentkező csoportközi különbségek viszonylatában megfogalmazott csökkent agyi

konnektivitás elméletét támasztják alá (Just és mtsai 2004) behatárolva a fronto-

centrális régiót, mint a legérintettebb agyi kommunikációs rendellenességet exponáló

agyi területet. Továbbá rávílágítunk arra, hogy ez az agyi kommunikációs deficit csupán

a rövid intrahemiszférikus kapcsolatokat érinti, szemben a féltekék kommunikációját

biztosító nagy léptékű konnektivitással, ami nem mutat eltérést a vizsgált klinikai

populációban.

Adataink összhangban állnak egyrészt a frontális érintettséget feltételező

neuropszichológiai és neurobiológiai megközelítésekkel, valamint a jobb féltekei

információfeldolgozási rendellenességet feltételező elméleti megfontolásokkal,

másrészt azokkal a feltételezésekkel, melyek szerint az autizmus spketrumzavarokban

nyilvánval egy globálisan módosult agyi maturizációs, illetve egy specifikusabb, a

thalamocorticalis rendszer működését érintő fejlődési rendellenesség.

Az agyi neuronális rendszerek kutatása és modellezése autizmus

spektrumzavarban különös jelentőséggel bír, ugyanis lehetővé teszi egy olyan közös

elméleti keret létrejöttét, amely képes összekötni a tudományos megközelítés számos

különböző szintjén nyert vizsgálati eredményeket, s mindezt potenciálisan a korai

diagnózis és a hatékonyabb klinikai közbeavatkozás javára fordítani (Rippon és mtsai

2008).

127

VII. Limitációk és kitekintés

Jóllehet a jelen vizsgálat úttörő jelentőségű a gyermekpszichiátriai zavarok

neurobiológiai háttérmechanizmusainak alváselektrofiziológiai feltárása terén,

fontosnak találjuk bemutatni a jelen kutatás korlátait, valamint ezek mentén további

kuatásokra irányuló javaslatokat megfogalmazni.

Habár a bemutatott vizsgálat viszonylag szigorúan kontrollált kutatási protokollt

követett mind az alanyok, mind pedig az alkalmazott módszerek és eljárások

tekintetében, amelynek megfelelően a minta nagysága érdemben elfogadható a humán

alváselektrofiziológiai vizsgálatok körében, mégsem mondható kiemelkedőnek. A minta

nagyságának legitimitása a klinikai kategória több sajátosságával is igazolható,

nevezetesen azzal, hogy egy ritka kórképről van szó, mely különösen nehezen

alkalmazkodik olyan összetett vizsgálati helyzetekhez, mint amelyet a két éjszakás

poliszomnográfiás alvásvizsgálat feltételez. Ehhez még hozzáadódik az alkalmazott

elektródák száma, mely jelentősen nagyobb a hasonló populáción végzett

alvásvizsgálatokban használtaknál, gyógyszermentesség és az egyéb komorbidítások

hiánya. Mindezen tényezők feltehetően hozzájárulnak ahhoz, hogy viszonylag kevés

alváselektrofiziológiai tanulmány születik ezen a területen. Mindazonáltal ajánlott volna

a kutatás kiterjesztése még nagyobb populációra, különös módon figyelve arra, hogy

valamennyi alany ugyanazon alváslaboratórium keretén belül kerüljön vizsgálatra.

Továbbá ha ez nem megvalósítható, ajánlott, hogy a különböző laboratóriumok azonos

referenciával, illetve mintavételi frekvenciával dolgozzanak, valamint ajánlott az EEG

erősítők kalibrálása is, mely feltételek teljesítése ezáltal lehetővé teszi a különböző

kutatópontokon rögzített regisztrátumok közös feldolgozását és értelmezését.

A jelen kutatásban nem rögzítettünk az alvás ébrenléti ritmussal kapcsolatos

részletes információkat (alvásnapló, alváskérdőívek, aktigráfia) melyek érdemben

gazdagíthatnák a kvantitatív EEG által nyújtott értelmezési lehetőségeket. Továbbá nem

rögzítettük az alvás alatti légzési mintázatot, valamint a lábmozgást, mely értékes

információt nyújthat az általunk is kimutatott hosszabb éjszakai ébrenlét esetleges

okának felderítéséhez ASZ-ban. Későbbi vizsgálatokban a lehetőségeknek megfelelően

erre fokozottabb hangsúlyt ajánlott fekteteni.

128

A jövőben ajánlott volna az előbbiekben említett „külső” alvás-ébrenléti ritmus

mellett a belső cirkadián ritmust is vizsgálni az alváskutatás kapcsán. Jóllehet a

folyamatos vérvizsgálat lehetősége szinte kizárható, a nyálminta alapján történő

melatonin vagy kortizol ritmus az alvásmegvonás vagy az erőltetett deszinkronizációs

kutatási protokoll hiányában is betekintés nyújthat a belső óra működésébe.

Jelen dolgozatban nem kerültek feldolgozásra azon neuropszichológiai adatok,

melyek felvétele több esetben nem a két egymást követő éjszaka közötti nappalon

történt. A későbbiekben ajánlott a neuropszichológiai adatok feldolgozása és a

legjentősebb csoportközi különbséget mutató változókkal történő hipotézisorinetált

korrelációanalízise. Továbbá későbbi kutatásokban ajánlott a kognitív koherenciát

valamint az első és másodrendű tudatelméleti képességeket is vizsgálni.

Végül megemlítendő az a tény, hogy a két vizsgálati csoport nem fedte egymást

tökéletesen az életkori mutató szempontjából, jóllehet a különbség nem volt

szignifikáns, illetve ezt a különbséget is kontrolláltuk életkori kovanriancianalízissel.

Mindazonáltal a jövőben a lehetőségekhez mérten ajánlott szoros megefeleltetésre

törekedni az életkori változót illetően.

129

VII. Öszefoglalás

Az autizmus spektrumzavarral élő személyek agyi fejlődési mintázata számos

megbízható empirikus adat tükrében jelentős eltérést mutat a tipikusan fejlődő

személyekétől, amely egy régióspecifikusan módosult agyi konnektivitás és/vagy egy

globális agyi maturizációs késés formájában ölt testet. A NREM alvás alatti elektromos

agyi aktivitás a cortico-corticalis, illetve thalamocorticalis neuronhálozatok

konnektivitásában, valamint az agyi maturizációban jelentkező egyéni különbségek

érzékeny mutatója. Jelen kutatás célja a teljes éjszakai alvási szerkezet, illetve a NREM

alvásfüggő agyi elektromos tevékenység akkurátus EEG módszertani eljárással

kvantifikált, széles frekvencia övezetet (0-45Hz) felölelő spektrális és fázis koherencia

mutatóinak, valamint alvási orsómintázatának összehasonlító vizsgálata autizmus

spektrumzavarral élő, illetve egészséges gyerekek és serdülők körében. Tizennyolc

Asperger szindrómás és 14 nemben, életkorban és non-verbális intelligenciában

megfeleltett egészséges kontroll személy (életkori övezet: 7.5–21.5) két egymást követő

éjszakai alvását poliszomnográfiásan rögzítettük. Az alvási látencia, illetve az elalvást

követő ébrenléti időszak hosszabb volt az Asperger szindrómás csoportban. A klinikai

csoport a relatív delta (0.5-4 Hz) frekvenciatartományban szignifikánsan emelkedett,

míg a magasabb (8-45 Hz) frekvenciaövezet abszolút teljesítményspektruma

tekintetében csökkent spektrális tevékenységet exponált a kontrollhoz képest. Az egyéni

frekvencia és amplitúdó-kritériumok alapján beazonosított alvási orsók a klinikai

csoportban szignifikánsan kisebb átlagos amplitúdóval és hosszabb időtartammal

rendelkeznek, valamint ezek a különbségek a frontális lebeny, illetve a lassú alvási

orsók tekintében hangsúlyosak. A jelen kutatás legjelentősebb eredményeként a fronto-

centrális intrahemiszférikus koherencia jelentős csökkenését írjuk le a klinikai

csoportban a kontrollhoz viszonyítva.

Jelen kutatás a létező szakirodalom legátfogóbb elemzését nyújtja a NREM

alvás alatti agyi elektromos tevékenység mintázatainak mind az ASZ-ral élő, mind az

egészséges gyerekek és serdülők körében. Eredményeink alátámasztják az ASZ

viszonylatában megfogalmazott csökkent agyi konnektivitás, illetve frontális

diszfunkció hipotéziseit.

130

Summary

Autism spectrum disorder (ASD) exhibits a significantly altered brain development

pattern compared to the tipicaly developing subjects, characterized by a region specific

bias in brain connectivity and/or by a delay in brain maturation. NREM dependent brain

oscillatory acivity (EEG) is considered a sensitive indicator of individual differences in

the cortico-cortical and thalamo-cortical neural connectivity as well as brain maturation.

The aim of the present study was to investigate whether sleep macro- and

microstructure based on an the accurate quantitative analyses of the NREM dependent

EEG power spectral density in a large frequency band (0.5-45 Hz), sleep spindle

activity and phase coherence are different in Asperger syndrome (AS) compared to

typically developing children and adolescents. Standard all night EEG sleep parameters

were obtained from 18 un-medicated subjects with AS and 14 controls (age range: 7.5–

21.5 years) after one adaptation night. Sleep latency and wake after sleep onset were

increased in AS. The AS group exhibited a significant increase in the relative delta (0.5-

4 Hz) band and significant decrease in the absolute power sepctrum density (PSD) of

the higher frequency ranges (8-45 Hz) and in all 10 EEG derivations. Relative PSD

showed a significant increase in delta and a decrease in the sigma band for frontal, and

in beta for centro-temporal derivations. Sleep spindles detected on the basis of

individually adjusted frequency and amplitude criteria exhibited significantly lower

average amplitude and longer length compared to the control group. This difference was

more emphasized over the frontal region and with respect to slow sleep spindles.

Intrahemispheric coherence measures were markedly lower in AS in the frontal

areas and the right hemisphere over all EEG channels. The most prominent reduction in

intrahemispheric coherence was observed over the fronto-central areas in delta, theta,

alpha and sigma EEG frequency bands.

The present study provides the most exhausting analyses of the NREM sleep

dependent EEG activity in subjects with autism spectrum disorders. Our results support

the decreased brain connnecivity and the frontal dysfunction hypotheses of autism

spectrum disorders.

131

VIII. Irodalomjegyzék

Adolphs R, Tranel D, Damasio H, Damasio A. (1994) Impaired recognition of emotion

in facial expressions following bilateral damage to the human amygdala. Nature, 372:

669-72.

Achenbach T. Manual of the child behavioral checklist. Department of Psychiatry

University of Vermont, Burlington VT, 1991.

Aihara R, Hashimoto T. (1986) Sleep polygraphic and neuroendocrinological studies on

autistic children. Brainstem Telencephalon Behav, 29-43.

Allik H, Larsson JO, Smedje H. (2006) Sleep patterns of school-age children with

Asperger syndrome or high-functioning autism. J Autism Dev Disord, 36: 585-95.

Allik H, Larsson JO, Smedje H. (2006) Insomnia in school-age children with Asperger

syndrome or high-functioning autism. BMC Psychiatry, 6: 18.

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders. 4th ed. Washington, DC: APA; 2000.

Aschoff J, Fatranská M, Giedke H, Doerr P, Stamm D, Wisser H. (1971) Human

circadian rhythms in continuous darkness: entrainment by social cues. Science, 171:

213-5.

Attwood, T. The complete guide to Asperger’s syndrome. Jessica Kingsley Publishers,

London, 2006.

Balazs J, Biro A, Dalnoki D, Lefkoics E, Tamas Z, Nagy P, Gadoros J. (2004) The

Hungarian Adaptation of the M.I.N.I. KID. Psychiatr Hung, 19: 358-364.

132

Baron-Cohen S, Leslie AM, Frith U. (1985) Does the autistic child have a “theory of

mind’’? Cognition 21: 37– 46.

Baron-Cohen S. (1989) Are autistic children „behaviorists”? An examination of their

mental-physical and appearance-reality distinctions. J Autism Dev Disord, 19: 579-600.

Baron-Cohen S, Baldwin DA, Crowson M. (1997) Do children with autism use the

speaker's direction of gaze strategy to crack the code of language? Child Dev, 68(1):48-

57.

Baron-Cohen S, O’Riordan M, Stone V, Jones R, Plaisted K. (1999) Recognition of

faux pas by normally developing children and children with Asperger syndrome or

high-functioning autism. J Autism Dev Disord, 29: 407-18.

Baron-Cohen és Patrick Bolton. Autizmus. Budapest, Osiris kiadó, 2000

Baron-Cohen S. (2002) The extreme male brain theory of autism. Trends Cogn Sci, 6:

248-254.

Baron-Cohen, Jennifer Richler, Dheraj Bisarya, Nhishanth Gurunathan and Sally

Wheelwright. (2003) The systemizing quotient: an investigation of adults with Asperger

syndrome or high-functioning autism, and normal sex differences. Phil. Trans. R. Soc.

Lond. B, 358: 361–374

Baron-Cohen S and Wheelwright S. (2004) The Empathy Quotient: An Investigation of

Adults with Asperger Syndrome or High Functioning Autism, and Normal Sex

Differences. J Autism Dev Disord, 34: 163-75.

Bailey A, Luthert P, Dean A, Harding B, Janota I, Montgomery M, Rutter M, Lantos P.

(1998) A clinicopathological study of autism. Brain, 121: 889-905.

133

Bailey A, Le Couteur A, Gottesman I, Bolton P, Simonoff E, Yuzda E, Rutter M.

(1995) Autism as a strongly genetic disorder: evidence from a British twin study.

Psychol Med, 25: 63-77.

Baird G, Simonoff E, Pickles A, Chandler S, Loucas T, Meldrum D, Charman T. (2006)

Prevalence of disorders of the autism spectrum in a population cohort of children in

South Thames: the Special Needs and Autism Project (SNAP). Lancet, 368: 210-5.

Belmonte MK, Cook EH JR, Éserson GM, Rubenstein JLR , Greenough WT , Beckel-

Mitchener A, Courchesne E, Boulanger LM, Powell SB, Levitt PR, Perry EK, Jiang

YH, DeLorey TM, Tierney E. (2004) Autism as a disorder of neural information

processing: directions for research és targets for therapy. Mol Psychiatry, 9: 646–663.

Bennetto L, Pennington B, Rogers S. (1996) Intact and impaired memory functions in

autism. Child Dev, 67, 1816-1835.

Berthoz S, Hill EL. (2005) The validity of using self-reports to assess emotion

regulation abilities in adults with autism spectrum disorder. Eur Psychiatry, 20: 291–

298.

Bódizs R, Kis T, Lázár AS, Havrán L, Rigó P, Clemens Z, Halász P. (2005) Prediction

of general mental ability based on neural oscillation measures of sleep. J Sleep Res, 14:

285-92.

Bódizs R. Megragadható-e a személyiség és az intellektus a frontális alvás-EEG

finomelemzése által? In: Halász P (szerk.), A frontális lebeny mint a neurológia és a

pszichiátria közös területe. Melinda, Budapest, 2005: 95-107

Bódizs R, Lázár AS, Rigó P. (2008) Correlation of visuospatial memory ability with

right parietal EEG spindling during sleep. Acta Physiol Hung, 95:297-306

134

Bódizs R. Differenciálpszichológia alvásélettani megközelítésben: az egyéni EEG-

mintázatok jelentősége. (2008) Magyar Pszichológiai Szemle, 64: 29–50.

Bódizs R, Körmendi J, Rigó P, Lázár AS. (2009) The individual adjustment method of

sleep spindle analysis: methodological improvements and roots in the fingerprint

paradigm. J Neurosci Methods, 178: 205-13.

Borbély Cs és Tárnok Zs. A frontális lebeny neuropszichológiája. In: Halász P (szerk.),

A frontális lebeny mint a neurológia és a pszichiátria közös területe. Melinda, Budapest,

2005: 95-107

BNO-10: A betegségek és az egészséggel kapcsolatos problémák nemzetközi

statisztikai osztályozása (10. revízió), Budapest, Népjóléti Minisztérium, 1995.

Brothers L, Ring B, Kling A. (1990) Response of neurons in the macaque amygdala to

complex social stimuli. Behav Brain Res, 41: 199-213.

Brown TM, Black B, Uhde TW. (1994) The sleep architecture of social phobia. Biol

Psychiatry, 35: 420-421.

Bruni O, Ferri R, Vittori E, Novelli L, Vignati M, Porfirio MC, Aricò D, Bernabei P,

Curatolo P. (2007) Sleep architecture and NREM alterations in children and adolescents

with Asperger syndrome. Sleep, 30:1577-85.

Buxhoeveden D, Fobbs A, Roy E, Casanova M. (2002) Quantitative comparison of

radial cell columns in children with Down’s syndrome és controls. J Intellect Disabil

Res, 46(Pt 1):76-81.

Buzsáki G, Draguhn A. (2004) Neuronal oscillations in cortical networks. Science, 304: 1926–9.

Cajochen C, Foy R, Dijk DJ. (1999) Frontal predominance of a relative increase in sleep

delta and theta EEG activity after sleep loss in humans. Sleep Res Online, 2: 65-9.

135

Campbell IG, Darchia N, Khaw WY, Higgins LM, Feinberg I. (2005) Sleep EEG

evidence of sex differences in adolescent brain maturation. Sleep, 28:637-43.

Campbell IG, Higgins LM, Trinidad JM, Richardson P, Feinberg I. (2007) The increase

in longitudinally measured sleepiness across adolescence is related to the maturational

decline in low-frequency EEG power. Sleep, 30:1677-87.

Caronna EB, Milunsky JM, Tager-Flusberg H. (2008). Autism spectrum disorders:

clinical and research frontiers. Arch Dis Child 93 (6): 518–23.

Carper RA, Courchesne E. (2005) Localized enlargement of the frontal lobe in autism.

Biol Psychiatry;57:126-133.

Casanova MF, Buxhoeveden DP, Switala AE, Roy E. (2002) Minicolumnar pathology

in autism. Neurology, 58: 428-32.

Castaldo V, Krynicki V. (1973) Sleep pattern and intelligence in functional mental

retardation. J Ment Defic Res, 17: 231-5.

Castaldo V, Krynicki V. (1974) Sleep and eye movement patterns in two groups of

retardates. Biol Psychiatry, 9: 231-44.

Castelli F, Frith C, Happé F, Frith U. (2002) Autism, Asperger syndrome and brain

mechanisms for the attribution of mental states to animated shapes. Brain, 125: 1839-

49.

Cherkassky VL, Kana RK, Keller TA, Just MA. (2006) Functional connectivity in a

baseline resting-state network in autism. Neuroreport, 17: 1687-90.

136

Chervin RD, Archbold KH, Dillon JE, Panahi P, Pituch KJ, Dahl RE és mtsai. (2002)

Inattention, hyperactivity, and symptoms of sleep-disordered breathing. Pediatrics, 109:

449-56.

Chouinard S, Poulin J, Stip E, Godbout R. (2004) Sleep in untreated patients with

schizophrenia: a meta-analysis. Schizophr Bull, 30: 957-67.

Chugani DC, Muzik O, Behen M, Rothermel R, Janisse JJ, Lee J, Chugani HT. (1999)

Developmental changes in brain serotonin synthesis capacity in autistic and nonautistic

children. Ann Neurol, 45: 287-95.

Chugani DC. (2002) Role of altered brain serotonin mechanisms in autism.. Mol

Psychiatry, 7: s16-7. Review.

Clemens Z, Fabo D, Halasz P. (2005) Overnight verbal memory retention correlates

with the number of sleep spindles. Neuroscience, 132: 529-35.

Clemens Z, Fabó D, Halász P. (2006) Twenty-four hours retention of visuospatial

memory correlates with the number of parietal sleep spindles. Neurosci Lett, 403:52-6.

Courchesne E, Pierce K. (2005) Why the frontal cortex in autism might be talking only

to itself: local over-connectivity but long-distance disconnection. Current Opinion in

Neurobiology, 15, 225–230.

Craig J és Baron-Cohen S. (1999) Creativity and imagination in autism and Asperger

syndrome. J Autism Dev Disord, 29: 319-26.

Coben R, Clarke AR, Hudspeth W, Barry RJ. (2008) EEG power and coherence in

autistic spectrum disorder. Clin Neurophysiol, 119: 1002-9.

Cook EH, Leventhal BL. (1996) The serotonin system in autism. Curr Opin Pediatr, 8:

348-54. Review.

137

Cook EH. (1990) Autism: review of neurochemical investigation. Synapse, 6: 292-308.

Csibra G, Gergely G. (1998): A mentális viselkedésmagyarázatok teleológiai

gyökere: Egy fejlodéslélektani hipotézis. Magyar Pszichológiai Szemle, 54: 369-

378.

Gergely G, Csibra G. (2003) Teleological reasoning in infancy: the naive theory

of rational action. Trends Cogn Sci, 7: 287-292.

Damasio AR, Maurer RG. (1978) A neurological model for childhood autism.

Arch Neurol, 35: 777-86.

Daoust AM, Limoges E, Bolduc C, Mottron L, Godbout R. (2004) EEG Spectral

analysis of wakefulness and REM sleep in high functioning autistic spectrum disorders.

Clin Neurophysiol, 115: 1368-73.

Daoust AM, Lusignan FA, Braun CM, Mottron L, Godbout R. (2008) Dream content

analysis in persons with an autism spectrum disorder. J Autism Dev Disord, 38: 634-43.

Decoster F, Foret J. (1979) Sleep onset and first cycle of sleep in human subjects:

change with time of day. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 46: 531-7.

Demeter Gy, Csigó K, Harsényi A, Németh A, Racsmány M. (2008) A végrehajtó

funkciók sérülése obszesszív-kompulzív zavarban. Psychiatr Hung, 23: 85-93.

Dijk DJ, Hayes B, Czeisler CA. (1993) Dynamics of electroencephalographic sleep

spindles and slow wave activity in men: effect of sleep deprivation. Brain Res, 626:

190-9.

Diomedi M, Curatolo P, Scalise A, Placidi F, Caretto F, Gigli GL. (1999) Sleep

abnormalities in mentally retarded autistic subjects: Down’s syndrome with mental

retardation and normal subjects. Brain Dev, 21: 548–53.

138

Dosman CF, Brian JA, Drmic IE, Senthilselvan A, Harford MM, Smith RW, Sharieff

W, Zlotkin SH, Moldofsky H, Roberts SW. (2007) Children with autism: effect of iron

supplementation on sleep and ferritin. Pediatr Neurol, 36: 152-8.

Elia M, Ferri R, Musumeci SA, Candian C, Orviati S, Miano GM, Bergonzi P. (1993)

Further considerations on RE, sleep in autistic subjects. Dev Brain Dysfunct, 6: 352.

Elia M, Ferri R, Musumeci SA, Del Gracco S, Bottitta M, Scuderi C, Miano G, Panerai

S, Bertrand T, Grubar JC. (2000) Sleep in subjects with autistic disorder. A

neurophysiological and psychological study. Brain Dev, 22: 88–92.

Ellis HD, Ellis DM, Fraser WI, Deb S. (1994) A preliminary study of right hemisphere

cognitive deficits and impaired social judgments among young people with Asperger

syndrome. European Child and Adolescent Psychiatry, 3: 255–266.

Espie CA, Tweedie FM. (1991) Seep patterns and sleep problems amongst people with

mental handicap. J Ment Defic Res, 35: 25-36.

Espie CA, Paul A, Mcfie J, Amos P, Hamilton D, Mccoll JH és mtsai. (1998) Sleep

studies of adults with severe or profound mental retardation and epilepsy. Am J Ment

Retard, 103: 47-59.

Feinberg I, Braun M, Shulman E. (1969) EEG sleep patterns in mental retardation.

Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 27: 128-41.

Feinberg I, Thode HC, Chugani HT, March JD. (1990) Gamma distribution model

describes maturational curves for delta wave amplitude, cortical metabolic rate and

synaptic density. Journal of Theoretical Biology, 142: 149-161.

139

Feinberg I, Higgins LM, Khaw WY, Campbell IG (2006). The adolescent decline of

NREM delta, an indicator of brain maturation, is linked to age and sex but not to

pubertal stage. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 291:R1724-9.

Ferber R. (1996) Childhood sleep disorders. Neurologic Clinics, 14: 493–511.

Ferri R, Bruni O, Miano S, Plazzi G, Terzano MG. (2005a) All-night EEG power

spectral analysis of the cyclic alternating pattern components in young adult subjects.

Clin Neurophysiol, 116:2429-40.

Ferri R, Bruni O, Miano S, Terzano MG. (2005b) Topographic mapping of the spectral

components of the cyclic alternating pattern (CAP). Sleep Med, 6:29-36.

Filipek PA. (2005) Medical aspects of autism. In: Volkmar, Fred R (ed.) Handbook of

autism and pervasive developmental disorders, Volume 1: Diagnosis, development,

neurobiology and behavior (3rd edition). Hoboken, NJ, usa: john Wiley & Sons,

incorporated, 2005: 538-543.

Finelli LA, Baumann H, Borbely AA, Achermann P. (2000) Dual

Electroencephalogram markers of human sleep homeostasis: correlation between theta

activity in waking and slow-wave activity in sleep. Neuroscience, 101: 523-9.

Fishbein W. (1971) Disruptive effects of rapid eye movement sleep deprivation on long-

term memory. Physiol Behav, 6: 279-82.

Fodor JA. (1992) A theory of the child's theory of mind. Cognition, 44: 283-96.

Fogel, S. M., Smith, C. T. (2006) Learning-dependent changes in sleep spindles and

Stage 2 sleep. J Sleep Res, 15: 250–255.

Fogel, S. M., Nader, R., Cote, K. A., Smith, C. T. (2007a) Sleep spindles and learning

potential. Behavioral Neuroscience, 121: 1–10.

140

Fogel SM, Smith CT, Cote KA. (2007b) Dissociable learning-dependent changes in

REM and non-REM sleep in declarative and procedural memory systems. Behav Brain

Res, 180: 48-61.

Fombonne E. (2001) Is there an epidemic of autism? Pediatrics, 107: 411-2.

Frith U. (1991) Autizmus. A rejtély nyomában. Budapest, Kapocs könnyvkiadó, 1991

Frith U és Happé F. (1994) Autism: beyond „theory of mind”. Cognition, 50: 115-32.

Frith C. (2003) What do imaging studies tell us about the neural basis of autism?

Novartis Found Symp, 251:149-66; discussion 166-76, 281-97.

Frith U. (2004) Emanuel Miller lecture: confusions and controversies about Asperger

syndrome. J Child Psychol Psychiatry, 45:672-86.

Gais S, Mölle M, Helms K, Born J. (2002) Learning-dependent increases in sleep

spindle density. J Neurosci, 22: 6830–6834.

Giannotti F, Cortesi F, Cerquiglini C, Bernabei P. (2006) An open-label study of

controlled-release melatonin in treatment of sleep disorders in children with autism. J

Autism Dev Disord, 36: 741-52.

Gigli GL, Grubar JC, Colognola RM, Amata MT, Pollicina C, Ferri R és mtsai. (1987)

Butoctamide hydrogen succinate and intensive learning sessions: effects on night sleep

of Down’s syndrome patients. Sleep, 10: 563-569.

Gillberg C, Coleman M. The Biology of the Autistic Syndromes. Mac Keith Pr, 3rd

edition, London, 2000.

Grieve PG, Emerson RG, Fifer WP, Isler JR, Stark RI. (2003) Spatial correlation of the

infant and adult electroencephalogram. Clin Neurophysiol, 114: 1594-608.

141

Godbout R, Bergeron C, Limoges E, Stip E, Mottron L. (2000) A laboratory study of

sleep in Asperger’s syndrome. Neuroreport, 11: 127–30.

Goldstein NA, Fatima M, Campbell TF, Rosenfeld RM. (2002) Child behavior and

quality of life before and after tonsillectomy and adenoidectomy. Arch Otolaryngol

Head Neck Surg, 128: 770-5.

González-Hernández JA, Pita-Alcorta C, Cedeño I, Bosch-Bayard J, Galán-Garcia L,

Scherbaum WA, Figueredo-Rodriguez, P. (2002) Wisconsin Card Sorting Test

synchronizes the prefrontal, temporal and posterior association cortex in different

frequency ranges and extensions. Human Brain Mapping, 17: 37-47.

Gopnik A. (1991) Children's Theories. Science. 254: 737-738.

Gottlieb DJ, Vezina RM, Chase C, Lesko SM, Heeren TC, Weese-Mayer DE és mtsai.

(2003) Symptoms of sleep-disordered breathing in 5-year-old children are associated

with sleepiness and problem behaviors. Pediatrics, 112: 870-7.

Grubar JC. (1983) Sleep and mental deficiency. Rev Electroencephalogr Neurophysiol

Clin,13: 107-13.

Grubar JC (1985) Approche psychophysiologique du potentiel intellectuel. Enfance,1:

85-90.

Gunter HL, Ghaziuddin M, Ellis HD. (2002) Asperger syndrome: tests of right

hemisphere functioning and interhemispheric communication. J Autism Dev Disord,

32:263-81.

Győri M, Stefanik K, Kanizsai-Nagy I, Balázs A. Naiv tudatelmelet es nyelvi

pragmatika magasan funkcionalo autizmusban: reprezentacios zavar, performancia

korlat, vagy kompenzacio? In: Racsmany, M., Keri, Sz., Pleh, Cs. (szerk.): Architektura

és patológia a megismerésben Osiris Kiado, Budapest, 2002.

142

Hadjikhani N, Joseph RM, Snyder J, Tager-Flusberg H. (2006) Anatomical differences

in the mirror neuron system and social cognition network in autism. Cereb Cortex,

16:1276-82.

Halász P és Clemens Zs. Az éjszakai NREM alvás a frontális kognitív fuunkciók

helyreállítója és a memória konszolidálója? In: Halász P (szerk.), A frontális lebeny

mint a neurológia és a pszichiátria közös területe. Melinda, Budapest, 2005: 95-107

Happe, F.G.E. (1994) Wechsler IQ profile and theory of mind in autism: a research

note. Journal of Child Psychology & Psychiatry, 35, 1461-1471.

Happe, F.G.E. (1996) Studying weak central coherence at low levels: children with

autism do not succumb to visual illusions. A research note. Journal of Child Psychology

& Psychiatry, 37, 873-877.

Happe, F.G.E. (1997) Central coherence and theory of mind in autism: reading

homographs in context. British Journal of Developmental Psychology, 15, 1-12.

Happe, F.G.E. Parts and wholes, meanings and minds: central coherence and its relation

to theory of mind. In S. Baron-Cohen, H. Tager-Flusberg & D. Cohen (Eds),

Understanding other minds: perspectives from autism and developmental cognitive

neuroscience, 2nd edition. Oxford University Press, Oxford, 1999

Happe F, Booth R, Charlton R, Hughes C. (2006) Executive function [nt he[ sin

autism spectrum disorders and attention-deficit/hyperactivity disorder: Examining

profiles across domains and ages. Brain and Cognition, 61:25–39

Hare DJ, Jones S, Evershed K. (2006) A comparative study of circadian rhythm

functioning and sleep in people with Asperger syndrome. Autism, 10: 565-75.

143

Hare DJ, Jones S, Evershed K. (2006) Objective investigation of the sleep-wake cycle

in adults with intellectual disabilities and autistic spectrum disorders. J Intellect Disabil

Res, 50: 701-10.

Engell AD és Haxby JV. (2007) Facial expression and gaze-direction in human superior

temporal sulcus. Neuropsychologia, 45: 3234-41.

Heaton RK, Chelune GJ, Talley JL, Kay GK, Curtiss G. Wisonsin Card Sorting Test

Manual, revised and expanded. PAR, USA, 1993.

Herbert MR, Ziegler DA, Makris N, Filipek PA, Kemper TL, Normandin JJ, Sanders

HA, Kennedy DN, Caviness VS Jr. (2004) Localization of white matter volume increase

in autism and developmental language disorder. Ann Neurol, 55:530-540.

Hering E, Epstein R, Elroy S, Iancu DR, Zelnik N. (1999) Sleep patterns in autistic

children. J Autism Dev Disord, 29: 143–7.

Hermelin, B. & O’Connor, N. (1967) Remembering of words by psychotic and

subnormal children. British Journal of Psychology, 58: 213-218.

Hill EL és Bird CM. (2006) Executive processes in Asperger syndrome: patterns of

performance in a multiple case series. Neuropsychologia, 44: 2822–35.

Hong CC, Gillin JC, Dow BM, Wu J, Buchsbaum MS. (1995) Localized and lateralized

cerebral glucose metabolism associated with eye movements during REM sleep and

wakefulness: a positron emission tomography (pet) study. Sleep, 18: 570–80.

Hughes C. (1996) Control of action and thought: normal development and dysfunction

in autism: a research note. J Child Psychol Psychiatry, 37: 229-36.

Hiatt JF, Floyd TC, Katz PH, Feinberg I. (1985) Further evidence of abnormal non-

rapid-eye-movement sleep in Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 42: 797-802.

144

Hoffman CD, Sweeney D P, Gilliam JE, Apodaca DD, Lopez-Wagner MC, Castillo

MM. (2005) Sleep problems and symptomology in children with autism. Focus on

autism and other developmental disabilities, Focus on Autism and Other Developmental

Disabilities, 20: 194–200.

Hoffman CD, Sweeney D P, Gilliam JE, Apodaca DD, Lopez-Wagner MC. (2006)

Sleep problems in children with autism and in typically developing children. Focus on

Autism and Other Developmental Disabilities, 21: 146–152.

Hoshino Y, Watanabe H, Yashima Y, Kaneko M, Kumashiro H (1984) An investigation

on sleep disturbance of autistic children. Folia Psychiatr Neurol Jpn, 38: 45–51.

Hrdlicka M. (2008) Structural neuroimaging in autism. Neuro Endocrinol Lett, 29: 281-

6. Review.

Hudson JI, Lipinski JF, Keck PE Jr, Aizley HG, Vuckovic A, Zierk KC, Pope HG Jr.

(1993) Polysomnographic characteristics of Schizophrenia in comparison with mania

and depression. Biol Psychiatry, 34: 191-3.

Jan JE, Freeman RD, Fast DK. (1999) Melatonin treatment of sleep-wake cycle

disorders in children and adolescents. Dev Med Child Neurol, 41: 491-500.

Jenni OG, Achermann P, Carskadon MA. (2005) Homeostatic sleep regulation in

adolescents. Sleep, 28: 1446-54.

Ioannides AA, Corsi-cabrera M, Fenwick PB, Del Rio Portilla Y, Laskaris NA,

Khurshudyan A és mtsai. (2004) MEG tomography of human cortex and brainstem

activity in waking and REM sleep saccades. Cereb Cortex, 14: 56-72.

Johnson KP, Malow BA. Sleep in children with autism spectrum disorders. (2008) Curr

Neurol Neurosci Rep, 8: 155-61. Review.

145

Just MA, Cherkassky VL, Keller TA, Minshew NJ. (2004) Cortical activation and

synchronization during sentence comprehension in high-functioning autism: evidence of

underconnectivity. Brain, 127: 1811-21.

Just MA, Cherkassky VL, Keller TA, Kana RK, Minshew NJ. (2007) Functional and

anatomical cortical underconnectivity in autism: evidence from an FMRI study of an

executive function task és corpus callosum morphometry. Cereb Cortex, 17: 951-61.

Epub 2006 Jun 13.

Kana RK, Keller TA, Cherkassky VL, Minshew NJ, Just MA. (2006) Sentence

comprehension in autism: thinking in pictures with decreased functional connectivity.

Brain, 129: 2484-93.

Kana RK, Keller TA, Minshew NJ, Just MA. (2007) Inhibitory control in high-

functioning autism: decreased activation és underconnectivity in inhibition networks.

Biol Psychiatry, 62: 198-206.

Kana RK, Keller TA, Cherkassky VL, Minshew NJ, Adam Just M. (2008) Atypical

frontal-posterior synchronization of Theory of Mind regions in autism during mental

state attribution. Soc Neurosci, 3: 1-18.

Kanner L. (1943) Autistic disturbances of affective contact. Nerv Child, 2: 217-50.

Klinger LG és Renner P. (2000) Performance-based measures in autism: implications

for diagnosis, early detection, and identification of cognitive profiles. J Clin Child

Psychol, 29: 479-92. Review.

Koshino H, Kana RK, Keller TA, Cherkassky VL, Minshew NJ, Just MA. (2008) fMRI

investigation of working memory for faces in autism: visual coding and

underconnectivity with frontal areas. Cereb Cortex, 18: 289-300.

146

Krystal AD, Edinger JD, Wohlgemuth WK, Marsh GR. (2002) NREM sleep EEG

frequency spectral correlates of sleep complaints in primary insomnia subtypes. Sleep,

25: 630-40.

Kulisek R, Hrncir Z, Hrdlicka M, Faladova L, Sterbova K, Krsek P, Vymlatilova E,

Palus M, Zumrová A, Komárek V. (2008) Nonlinear analysis of the sleep EEG in

children with pervasive developmental disorder. Neuro Endocrinol Lett, 29: 512-7

Lan JE, o’Donnell ME. (1996) Use of melatonin [nt he treatment of paediatric sleep

disorders. J Pineal Res, 21: 193-9. Review.

Lainhart JE. (2006) Advances in autism neuroimaging research for the clinician and

geneticist. Am J Med Genet C Semin Med Genet, 142: 33-9. Review.

Latif A, Heniz P, Cook R. (2002) Iron deficiency in autism and Asperger syndrome.

Autism, 6: 103-14.

Laureys S, Peigneux P, Phillips C, Fuchs S, Degueldre C, Aerts J, Del Fiore G, Petiau

C, Luxen A, van der Linden M, Cleeremans A, Smith C, Maquet P. (2001) Experience-

dependent changes in cerebral functional connectivity during human rapid eye

movement sleep. Neuroscience, 105: 521-5. Review.

Leconte P, Bloch V. (1970) [Deficiency in retention of conditioning after deprivation of

paradoxical sleep in rats] C R Acad Sci Hebd Seances Acad Sci D, 271: 226-9. French.

Leconte P, Hennevin E. (1971) [Increase of the duration of paradoxical sleep due to

learning in the rat] C R Acad Sci Hebd Seances Acad Sci D, 273: 86-8. French.

Lenzi GL, Pompeiano O (1970) Orthodromic Transmission of 8th nerve volleys through

the vestibular nuclei during sleep. Adv Otorhinolaryngol, 17: 2-27.

147

Leslie AM. (1987) Pretense & representation: The origins of the „theory of mind”.

Psychological Review, 94: 412-426.

Leslie AM és Thaiss L. (1992) Domain specificity in conceptual development:

neuropsychological evidence from autism. Cognition, 43: 225-51.

Leslie AM (1994) Pretending and believing: issues in the theory of ToMM.

Cognition, 50: 211-38.

Levy SE, Mandell DS, Schultz RT. (2009) Autism. Lancet, 374: 1627-38. Review

Limoges É, Mottron L, Bolduc C, Berthiaume C, Godbout R. (2005) Atypical sleep

architecture and the autism phenotype. Brain, 128: 1049-61.

Liu X, Hubbard JA, Fabes RA, Adam JB. (2006) Sleep disturbances and correlates of

children with autism spectrum disorders. Child Psychiatry Hum Dev, 37: 179-91.

Lombardi WJ, Andreason PJ, Sirocco KY, Rio DE, Umhau JC, Hommer and Robert D

W, Gross E. (1999) Wisconsin Card Sorting Test performance following head injury:

Dorsolateral frontal-striatal circuit activity predicts perseveration. Journal of Clinical

and Experimental Neuropsychology, 21: 2-16.

Lord C, Rutter M, Goode S, Heemsbergen J, Jordan H, Mawhood L, Schopler E. (1989)

Autism diagnostic observation schedule: a standardized observation of communicative

and social behavior. J Autism Dev Disord, 19: 185-212.

Lord C, Rutter M, Le Couteur A. (1994) Autism Diagnostic Interview-Revised: a

revised version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with possible

pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord, 24: 659-85.

Losh M, Childress D, Lam K, Piven J. (2008) Defining key features of the broad autism

phenotype: a comparison across parents of multiple- and single-incidence autism

families. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet, 147B: 424-33.

148

Luna B, Minshew NJ, Garver KE, Lazar NA, Thulborn KR, Eddy WF, Sweeney JA.

(2002) Neocortical system abnormalities in autism: an fMRI study of spatial working

memory. Neurology, 59: 834-40

Luria AR és Yudovich F. Speech and the development of mental processes in the child.

Harmondsworth: Penguin Books, London, 1971

Maquet P. (2001) The role of sleep in learning and memory. Science, 294: 1048-52.

Review.

Malow BA, Mcgrew SG, Harvey M, Henderson LM, Stone WL. (2006a) Impact of

treating sleep apnea in a child with autism spectrum disorder. Pediatr Neurol, 34: 325-8.

Malow BA, Marzec ML, Mcgrew SG, Wang L, Henderson LM, Stone WL. (2006b)

Characterizing sleep in children with autism spectrum disorders: a multidimensional

approach. Sleep, 29: 1563-71.

Mcalonan GM, Cheung V, Cheung C, Suckling J, Lam GY, Tai KS, Yip L, Murphy

DG, Chua SE. (2005) Mapping the brain in autism. A voxel-based MRI study of

volumetric differences and intercorrelations in autism. Brain, 128: 268-76.

Mccarley RW. (2007) Neurobiology of REM and NREM sleep. Sleep Med, 8: 302-30.

Review.

Mcgrath MJ, Cohen DB. (1978) REM sleep facilitation of adaptive waking behavior: a

review of the literature. Psychol Bull, 85: 24-57. Review.

Meltzoff AN. (1999) Origins of theory of mind, cognition and communication. J

Commun Disord, 32: 251-69. Review.

149

Miano S, Bruni O, Elia M, Trovato A, Smerieri A, Verrillo E, Roccella M, Terzano

MG, Ferri R. (2007) Sleep in children with autistic spectrum disorder: a questionnaire

and polysomnographic study. Sleep Med, 9: 64-70.

Minshew NJ, Sweeney J, Luna B. (2002) Autism as a selective disorder of complex

information processing and underdevelopment of neocortical systems. Mol Psychiatry,

7: S14-5. Review.

Minshew NJ, Williams DL. (2007) The new neurobiology of autism: cortex,

connectivity, and neuronal organization. Arch Neurol, 64: 945-50.

Miyamoto A, Oki J, Takahashi S, Okuno A. (1999) Serum melatonin kinetics and long-

term melatonin treatment for sleep disorders in rett syndrome. Brain Dev, 21: 59-62.

Miyamoto, H., Katagiri, H., Hensch, T. (2003) Experience-dependent slow-wave sleep

development. Nat Neurosci, 6: 553–554.

Montplaisir J, Petit D, Gauthier S, Gaudreau H, Décary A. (1998) Sleep disturbances

and EEG slowing in Alzheimer's disease. Sleep Res Online, 1: 147-51.

Nader R, Smith C. (2001) Intelligence and stage 2 sleep spindles. Actas Fisiol, 7: 125.

Newschaffer CJ, Croen LA, Daniels J et al. (2007). The epidemiology of autism

spectrum disorders. Annu Rev Public Health, 28: 235–58.

Nir I. (2003) Melatonin for the treatment of disorders in circadian rhythm and sleep:

could it form a basis for medication? Receptors Channels, 9: 379-85. Review.

Nofzinger EA, Schwartz RM, Reynolds CF, Thase ME, Jennings JR, Frank E, Fasiczka

AL, Garamoni GL, Kupfer DJ (1994) Affect intensity and phasic REM sleep in

depressed men before and after treatment with cognitive-behavioral therapy. Journal of

Consulting and Clinical Psychology, 62: 83-91.

150

Norman DA, Shallice T. (1980) Attention to action: Willed and automatic control of

behaviour. Reprinted in M. Gazzaniga (ed) Cognitive Neuroscience: A Reader.

Blackwell, Oxford, 2000.

Oberman LM, Hubbard EM, McCleery JP, Altschuler EL, Ramachandran VS, Pineda

JA. (2005) EEG evidence for mirror neuron dysfunction in autism spectrum disorders.

Brain Res Cogn Brain Res, 24:190-8.

Ornitz EM, Ritvo ER, Brown MB, la Franchi S, Parmelee T, Walter RD. (1969) The

EEG and rapid eye movements during REM sleep in normal and autistic children.

Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 26: 167-75.

Ornitz EM. (1970) Vestibular dysfunction in Schizophrenia and childhood autism.

Compr Psychiatry, 11: 159-73. Review.

Ornitz EM, Forsythe AB, de la Pena A. (1973) Effect of vestibular and auditory

stimulation on the rems of REM sleep in autistic children. Arch Gen Psychiatry, 29:

786-91.

O'Roak BJ, State MW. (2008) Autism genetics: strategies, challenges, and

opportunities. Autism Res, 1: 4-17. Review.

Oyane NM, Bjorvatn B. (2005) Sleep disturbances in adolescents and young adults with

autism and Asperger syndrome. Autism, 9: 83-94.

Owens J, Opipari L, Nobile C, Spirito A. (1998) Sleep and daytime behavior in children

with obstructive sleep apnea and behavioral sleep disorders. Pediatrics, 102: 1178-84.

Owens JA, Spirito A, Mcguinn M (2000) The children’s sleep habits questionnaire

(cshq): psychometric properties of a survey instrument for school-aged children. Sleep,

8: 1043–1051.

151

Owens JA, Opipari L, Nobile C, Spirito A. (1998) Sleep and daytime behavior in

children with obstructive sleep apnea and behavioral sleep disorders. Pediatrics, 102:

1178-84.

Ozonoff S: Executive functions in autism. In Learning and Cognition in Autism.

Current Issues in Autism. Edited by Schopler E, Mesibov GB. Plenum Press; 1995:

199-219.

Ozonoff S, Pennington BF, Rogers SJ. (1991) Executive function deficits in high-

functioning autistic individuals: relationship to theory of mind. J Child Psychol

Psychiatry, 32: 1081-105.

Paavonen EJ, Almqvist F, Tamminen T, Moilanen I, Piha J, Rasanen E, Aronen ET.

(2002) Poor sleep and psychiatric symptoms at school: An epidemiological study. Eur

Child Adolesc Psychiatry, 11: 10-7.

Paavonen EJ, Nieminen-von Wendt T, Vanhala R, Aronen ET, von Wendt L. (2003)

Effectiveness of melatonin in the treatment of sleep disturbances in children with

Asperger disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol, 13: 83-95.

Papadimitriou GN, Linkowski P. (2005) Sleep disturbances in anxiety disorders. Int

Rev Psychiatry, 17: 229-36.

Parmelee AH JR, Schulte FJ, Akiyama Y, Wenner WH, Schultz MA, Stern E. (1968)

Maturation of EEG activity during sleep in premature infants. Electroencephalogr Clin

Neurophysiol, 24: 319-29.

Patzold LM, Richdale AL, Tonge BJ. (1998) An investigation into sleep characteristics

of children with autism and Asperger's disorder. J Paediatr Child Health, 34: 528-33.

Peirano P, Algarín C, Garrido M, Algarín D, Lozoff B. (2007) Iron-deficiency anemia is

associated with altered characteristics of sleep spindles in NREM sleep in infancy.

Neurochem Res, 32: 1665–72.

152

Pennington BF, Rogers SJ, Bennetto L, Griffith EM, Reed DT, Shyu V. Validity tests of

the executive dysfunction hypothesis of autism. In: J. Russell (Ed.), Autism as an

executive disorder (pp. 143-178). Oxford University Press, New York, 1997: 143-178.

Perner J, Frith U, Leslie AM, Leekam SR. (1989) Exploration of the autistic child's

theory of mind: knowledge, belief, and communication. Child Dev, 60: 688-700.

Peters KR, Ray L, Smith V, Smith C. (2008) Changes in the density of stage 2 sleep

spindles following motor learning in young and older adults. J Sleep Res, 17: 23-33.

Peters T. Autizmus: Az elmélettől a gyakorlatig. Kapocs Kiadó, Budapest, 2005.

Petit D, Gagnon JF, Fantini ML, Ferini-Strambi L, Montplaisir J. (2004) Sleep and

quantitative EEG in neurodegenerative disorders. J Psychosom Res, 56: 487-96.

Petre-Quadens O, Jouvet M. (1966) [study of sleep disorders and of oneiric activity in

the mentally retarded]. Rev Neurol (Paris), 115: 530. French.

Petre-Quadens O, Jouvet M. (1967) Sleep in the mentally retarded. J Neurol Sci, 4: 354-

7.

Pinkham AE, Hopfinger JB, Pelphrey KA, Piven J, Penn DL. (2008) Neural bases for

impaired social cognition in schizophrenia and autism spectrum disorders. Schizophr

Res. 99: 164-75.

Pierce K, Courchesne E. (2001) Evidence for a cerebellar role in reduced exploration

and stereotyped behavior in autism. Biol Psychiatry, 49: 655-64.

Piven J, Arndt S, Bailey J, Havercamp S, Andreasen NC, Palmer P. (1995) An MRI

study of brain size in autism. Am J Psychiatry, 152: 1145-9.

153

Piven J, Palmer P, Jacobi D, Childress D, Arndt S. (1997) Broader autism phenotype:

evidence from a family history study of multiple-incidence autism families. Am J

Psychiatry, 154: 185-90.

Pompeiano O, Morrison AR. (1967) Vestibular influences during sleep. I. Abolition of

the rapid eye movements of desynchronized sleep following vestibular lesions. Arch Ital

Biol, 1965: 103: 569-95.

Portas CM, Bjorvatn B, Ursin R. (2000) Serotonin and the sleep/wake cycle: special

emphasis on microdialysis studies. Prog Neurobiol, 60: 13-35. Review.

Poulin J, Daoust AM, Forest G, Stip E, Godbout R. (2003) Sleep architecture and its

clinical correlates in first episode and neuroleptic-naive patients with Schizophrenia.

Schizophr Res, 62: 147-53.

Premack D, Woodruff G. (1978) Chimpanzee problem-solving: a test for

comprehension. Science, 202: 532-5.

Python. Official homepage. (2009) http://www.python.org; Scientific Python

homepage, http://www.scipy.org; Matplotlib homepage, http://matplotlib.sourceforge.

net

Quadens O. (2003) Order and disorder in the brain function. Neuroendocrinol Lett, 24:

151-60.

Quine L. (1991) Sleep problems in children with mental handicap. J Ment Defic Res,

35: 269-90.

Redcay E és Courchesne E. (2005) When is the brain enlarged in autism? A meta-

analysis of all brain size reports. Biol Psychiatry, 58: 1-9.

154

Rezai K, Andreasen N, Alliger R, Cohen G, Swayze V, O'Leary. (1993) The

neuropsychology of the prefrontal cortex. Arch Neurol, 50: 636-42.

Richdale AL, Prior MR. (1995) The sleep/wake rhythm in children with autism. Eur

Child Adolesc Psychiatry, 4: 175-86.

Richdale AL. (1999) Sleep problems in autism: prevalence, cause, and intervention.

Dev Med Child Neurol, 411: 60-6.

Richdale A. Sleep in children with autism and asperger syndrome. In: Stores G, Wiggs

L (szerk.) Sleep disturbances in children and adolescents with disorders of

development: its significance and management. Mackeith Press, London, 2001: 181–

191.

Richman N. (1981) Sleep problems in young children. Arch Dis Child, 56: 491-3.

Riemann C, Berger M, Voderholzer U. (2001) Sleep and depression – results from

psychobiological studies: an overview. Biol Psychol, 57: 67-103.

Rippon G, Brock J, Brown C, Boucher J. (2007) Disordered connectivity in the autistic

brain: challenges for the "new psychophysiology". Int J Psychophysiol, 63164-72.

Rumsey JM. (1985) Conceptual problem-solving in highly verbal, non-retarded autistic

men. J Autism Dev Disord, 15: 23-36.

Russell J. How executive disorders can bring about an inadequate 'theory of mind'. In:

Russell J (Ed.), Autism as an executive disorder Oxford: Oxford University Press, 1997:

256-304.

Simakajornboon N, Gozal D, Vlasic V, Mack C, Sharon D, Mcginley BM. (2003)

Periodic limb movements in sleep and iron status in children. Sleep, 26: 735-8.

155

Sateia MJ, Doghramji K, Hauri PJ, Morin CM. (2000) Evaluation of chronic insomnia.

An American Academy of Sleep Medicine Review. Sleep, 23: 243-308. Review.

Sauseng P, Klimesch W. (2008) What does phase information of oscillatory brain activity tell us about cognitive processes? Neurosci Biobehav Rev, 32: 1001–13. Review.

Schabus M, Gruber G, Parapatics S, Sauter C, Klösch G, Anderer P, Klimesch W,

Saletu B, Zeitlhofer J. (2004) Sleep spindles and their significance for declarative

memory consolidation. Sleep, 27: 1479-85.

Schabus M, Hödlmoser K, Gruber G, Sauter C, Anderer P, Klösch G, Parapatics S,

Saletu B, Klimesch W, Zeitlhofer J. (2006) Sleep spindle-related activity in the human

EEG and its relation to general cognitive and learning abilities. Eur J Neurosci, 23:

1738-46.

Schabus M, Hoedlmoser K, Pecherstorfer T, Anderer P, Gruber G, Parapatics S, Sauter

C, Kloesch G, Klimesch W, Saletu B, Zeitlhofer J. (2008) Interindividual sleep spindle

differences and their relation to learning-related enhancements. Brain Res, 1191: 127-

35.

Schabus M, Dang-Vu TT, Albouy G, Balteau E, Boly M, Carrier J, Darsaud A,

Degueldre C, Desseilles M, Gais S, Phillips C, Rauchs G, Schnakers C, Sterpenich V,

Vandewalle G, Luxen A, Maquet P. (2007) Hemodynamic cerebral correlates of sleep

spindles during human non-rapid eye movement sleep. Proc Natl Acad Sci U S A,

104:13164-9.

Shallice T, Burgess PW: Deficits in strategy application following frontal lobe damage

in man. Brain 1991, 114: 318727-741.

Shattuck PT. (2006) The contribution of diagnostic substitution to the growing

administrative prevalence of autism in US special education. Pediatrics, 117: 1028-37.

156

Sheldon SH. (2001) Insomnia in children. Curr Treat Options Neurol, 3: 37-50.

Shibagaki M, Kiyono S, Watanabe K, Hakamada S. (1982) Concurrent occurrence of

rapid eye movement with spindle burst during nocturnal sleep in mentally retarded

children. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 53: 27-35.

Shibagaki M, Sawata T, Tachibana T. (2004) Relation between polysomnographic

measures during nocturnal sleep and a quotient of behavioral development in infants

with developmental disabilities. Percept Mot Skills, 99: 429-34.

Shreck KA, Mulick JA. (2000) Parental report of sleep problems in children with

autism. J Autism Dev Disord, 30: 127-35.

Shreck KA, Mulick JA, Smith AF. (2004) Sleep problems as possible predictors of

intensified symptoms of autism. Res Dev Disabil, 25: 57–66.

Smith C, Macneill C. (1994) Impaired motor memory for a pursuit rotor task following

stage 2 sleep loss in college students. J Sleep Res, 3: 206-213.

Spreux F, Lambert C, Chevalier B, Meriaux H, Freixa I, Baque E és mtsai. (1982)

Modification des caracteritiques de sommeil paradoxal consecutif á un apprentissage

chez l'homme. Cahiers Psycol Cognitive, 2: 327-334.

Ssucharewa GE, Wolff S. (1996) The first account of the syndrome Asperger

described? Translation of a paper entitled "Die schizoiden Psychopathien im

Kindesalter" by Dr. G.E. Ssucharewa; scientific assistant, which appeared in 1926 in the

Monatsschrift für Psychiatrie und Neurologie 60:235-261. Eur Child Adolesc

Psychiatry, 5: 119-32.

Stein MB, Kroft CDL, Walker JR. (1993) Sleep impairment in patients with social pho-

bia. Psych Res, 49: 251-256.

157

Steriade M. (2003) The corticothalamic system in sleep. Front Biosci., 8:878-99.

Stickgold R, Hobson JA, Fosse R, Fosse M. (2001) Sleep, learning, and dreams: off-line

memory reprocessing. Science, 294: 1052-7. Review.

Stores G. (2001) Sleep-wake function in children with neurodevelopmental and

psychiatric disorders. Semin pediatr neurol, 8: 188-97. Review.

Stotz-Ingenlath G. (2000) Epistemological aspects of Eugen Bleuler’s conception of

schizophrenia in 1911. Med Health Care Philos, 3: 153-9.

Szirmai I. (2004) [Report from the Meeting of the Committee of European Neurology

Specialty Education]. Ideggyogy Sz, 57: 105.

Tamaki M, Matsuoka T, Nittono H, Hori T. (2008) Fast sleep spindle (13-15 hz)

activity correlates with sleep-dependent improvement in visuomotor performance.

Sleep, 31: 204-11.

Tandon R, Shipley JE, Taylor S, Greden JF, Eiser A, Dequardo J és mtsai. (1992)

Electroencephalographic sleep abnormalities in Schizophrenia. Relationship to

positive/negative symptoms and prior neuroleptic treatment. Arch Gen Psychiatry, 49:

185-94.

Tanguay PE, Ornitz EM, Forsythe AB, Ritvo ER. (1976) Rapid eye movement (REM)

activity in normal and autistic children during REM sleep. J Autism Child Schizophr, 6:

275-88.

Tani P, Lindberg N, Nieminen-von Wendt T, von Wendt L, Alanko L, Appelberg B,

Porkka-Heiskanen T. (2003) Insomnia is a frequent finding in adults with Asperger

syndrome. BMC Psychiatry, 3: 12.

158

Tani P, Lindberg N, Nieminen-von Wendt T, von Wendt L, Virkkala J, Appelberg B,

Porkka-Heiskanen T. (2004) Sleep in young adults with Asperger syndrome.

Neuropsychobiology, 50 :147-52.

Tani P, Lindberg N, Joukamaa M, Nieminen-von Wendt T, von Wendt L, Appelberg B

Rimón R, Porkka-Heiskanen T. (2004) Asperger syndrome, alexithymia and perception

of sleep. Neuropsychobiology, 49: 64–70.

Tani P, Lindberg N, Nieminen-von Wendt T, von Wendt L, Alanko L, Appelberg B,

Porkka-Heiskanen T. (2005) Actigraphic assessment of sleep in young adults with

Asperger syndrome. Psychiatry Clin Neurosci, 59: 206-8.

Tárnok Zs. Gyermekkori neuropszichiátriai zavarok. Sajátosságok Tourette

szindrómában és társuló Figyelemhiányos Hiperaktivitás Zavarban. PhD Doktori

értekezés. Semmelweis Egyetem Budapest, Budapest, 2008.

Thirumalai SS, Shubin RA, Robinson R. (2002) Rapid eye movement sleep behavior

disorder in children with autism. J Child Neurol, 17: 173–178.

Thompson-Schill SL, D'Esposito M, Aguirre GK, Farah MJ. (1997) Role of left inferior

prefrontal cortex in retrieval of semantic knowledge: a reevaluation. Proc Natl Acad Sci

U S A, 94: 14792-7.

Tononi G, Cirelli C. (2006) Sleep function and synaptic homeostasis. Sleep Med Rev,

10: 49-62.

Tsujino N, Nakatani Y, Seki Y, Nakasato A, Nakamura M, Sugawara M, Arita H.

(2007) Abnormality of circadian rhythm accompanied by an increase in frontal cortex

serotonin in animal model of autism. Neurosci Res, 57: 289-95.

159

Uhde TW. Anxiety disorders. In: Kryger M, Roth T, Dement WC (ed.) Principles and

practice of sleep medicine. Third edition. WB Saunders Company, Philadelphia, 2000:

1123-1139.

Vidal CN, Nicolson R, DeVito TJ, Hayashi KM, Geaga JA, Drost DJ, Williamson PC,

Rajakumar N, Sui Y, Dutton RA, Toga AW, Thompson PM. (2006) Mapping corpus

callosum deficits in autism: an index of aberrant cortical connectivity. Biol Psychiatry,

60: 218-25.

Villalobos ME, Mizuno A, Dahl BC, Kemmotsu N, Müller RA. (2005) Reduced

functional connectivity between V1 and inferior frontal cortex associated with

visuomotor performance in autism. Neuroimage, 25: 916–925.

Varga E, Tényi T, Fekete S, Herold R. (2008) Mentalizációs deficit vizsgálata faux pas

teszttel szkizofréniában. Neuropsychopharmacol Hung, 10: 75-80.

Waiter GD, Williams JH, Murray AD, Gilchrist A, Perrett DI, Whiten A. (2004) A

voxel-based investigation of brain structure in male adolescents with autistic spectrum

disorder. Neuroimage, 22: 619-25.

Werth E, Achermann P, Dijk D J, Borbély A A. (1997) Spindle frequency activity in the

sleep EEG: individual differences and topographic distribution. Electroencephalography

and Clinical Neurophysiology, 103: 535–542.

Wever RA. Order and disorder in human circadian rhythmicity: possible relation to

mental disorders. In: Kupfer DJ, Monk TH, Barchas JD (ed.) Biological rhythms and

mental disorders. The Guilford Press, New York, 1988: 253–346.

Wichniak A, Geisler P, Brunner H, Tracik F, Crönlein T, Friess E, Zulley J. (2003)

Spectral composition of NREM sleep in healthy subjects with moderately increased

daytime sleepiness. Clinical Neurophysiology, 114: 1549–55.

160

Wiggs L, Stores G. (1996) Severe sleep disturbances and daytime challenging

behaviour in children with severe learning disabilities. Journal of intellectual disability

research, 40: 518–28.

Wiggs L, Stores G. (2004) Sleep patterns and sleep disorders in children with autistic

spectrum disorders: insights using parent report and actigraphy. Dev Med Child Neurol,

46: 372-80.

Williams PG, Sears LL, Allard A. (2004) Sleep problems in children with autism. J

Sleep Res,13: 265-8.

Wing L. The continuum of autistic characteristics. In: Schopler and Mesibov (eds),

Diagnosis and Assessment. Plenum Press, New York, 1988.

Winterer G, Coppola R, Goldberg TE, Egan MF, Jones DW, Sanchez CE, Weinberger

DR.(2004) Prefrontal broadband noise, working memory, and genetic risk for

schizophrenia. Am J Psychiatry, 161: 490-500.

World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural

Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. World Health

Organization, Geneva, 1992.

Yeragani VK, Cashmere D, Miewald J, Tancer M, Keshavan MS. (2006) Decreased

coherence in higher frequency ranges (beta and gamma) between central and frontal

EEG in patients with schizophrenia: A preliminary report. Psychiatry Res, 141:53-60.

Yirmiya N, Solomonica-Levi D, Shulman C, Pilowsky T. (1996) Theory of mind

abilities in individuals with autism, Down syndrome, and mental retardation of

unknown etiology: the role of age and intelligence. J Child Psychol Psychiatry, 37:

1003-14.

161

Zuckerman B, Stevenson J, Bailey V. (1987) Sleep problems in early childhood:

continuities, predictive factors, and behavioral correlates. Pediatrics, 80: 664-71.

162

IX. Saját publikációk jegyzéke

A disszertációhoz kapcsolódó közlemények

Lázár AS, Lázár ZI, Bíró A, Győri M, Tárnok Z, Keszei A, Stefanik K, Prekop C,

Gádoros J, Halász P, Bódizs R. (2010) Reduced fronto-cortical brain connectivity

during NREM sleep in Asperger syndrome: An EEG spectral and phase coherence

study. Clin Neurophysiol, Apr 28. [Epub ahead of print]

Bódizs R, Körmendi J, Rigó P, Lázár AS. (2009) The individual adjustment method of

sleep spindle analysis: methodological improvements, roots in the fingerprint paradigm.

Journal of Neuroscience Methods. J Neurosci Methods, 178: 205-13.

Lázár AS, Bódizs R. (2008) Az alvás szerkezete és mintázatai autizmus

spektrumzavarban. Psychiatr Hung, 23: 109-28.

Bódizs R, Lázár AS, Rigó P. (2008) Correlation of visuospatial memory ability with

right parietal EEG spindling during sleep. Acta Physiol Hung, 95: 297-306.

Bódizs R, Lázár AS. (2006) Schizophrenia, slow wave sleep and visuospatial memory:

Sleep-dependent consolidation or trait-like correlation? J Psychiatr Res, 40: 89-90.

Bódizs R, Kis T, Lázár AS, Havrán L, Rigó P, Clemens Z, Halász P. (2005) Prediction

of general mental ability based on neural oscillation measures of sleep. J Sleep Res, 14:

285-92.

Egyéb közlemények

Molnar MZ, Lazar AS, Lindner A, Fornadi K, Czira ME, Dunai A, Zoller R,

Szentkiralyi A, Rosivall L, Shapiro CM, Novak M, Mucsi I. (2010) Sleep apnea is

associated with cardiovascular risk factors among kidney transplant patients. Clin J Am

Soc Nephrol, 5: 125-32.

163

Bódizs R, Sverteczki M, Lázár AS, Halász P. (2005) Human parahippocampal activity:

non-REM and REM elements in wake-sleep transition. Brain Res Bull. 65: 169-76.

Könyvfejezetek

Dijk DJ, Lázár AS. The Regulation of Human Sleep and Wakefulness: Sleep

Homeostasis and Circadian Rhythmicity. In: Charles M. Morin and Colin A. Espie

(ed.), Oxford Handbook of Sleep and Sleep Disorders. Oxford University Press, New

York, In press.

Alpár S Lázár. Utószó: A magyar alváskutatás margójára. In: Peter Spork, Az életadó

alvás. Athenaeum, Budapest, 2008

164

X. Köszönetnyilvánítás Szeretnék köszönetet mondani Dr. Bódizs Róbert témavezetőmnek, a doktori

tanulmányaim során nyújtott példátlan szakmai és baráti támogatásáért, és azért, hogy

beavatva az alváskutatás rejtelmeibe megszerettette velem azt.

Külön köszönet illeti Dr. Gádoros Júlia főorvosasszonyt a Vadaskert Gyermek-, és

Ífjuságpszichiátriai Kórház és Szakambulancia vezetőjét, akinek segítsége nélkül a jelen

vizsgálat nem valósulhatott volna meg, ahogy Dr. Bíró Andrea és Prekopp Csilla

támogató és kitartó munkája is nélkülözhetetlen volt a kutatás megvalósuláshoz. Ezért

nekik is köszönettel tartozom.

Külön köszönetet szeretnék mondani Dr. Kopp Mária professzorasszonynak, aki

kezdettől fogva támogatta a doktori iskolába való felvételemet és megmaradásomat,

valamint Dr. Halász Péter professzor úrnak, aki támogatásával és tanácsaival

folyamatosan jelen volt a kutatás folyamán.

A továbbiakban köszönet illeti mindazokat, akik a kutatás során az adatok felvételében

és/vagy az adatok elemzésében nyújtottak segítséget. Ilyen értelemben köszönetet

mondok Dr. Győri Miklós, Dr. Tárnok Zsanett, Dr. Lázár Zsolt, Dr. Szentkirályi

András, Dr. Keszei András, Dr. Stefanik Krisztina, Farkas Luca, Gauland Miklós,

Horváth Henriett és Volovik Xénia szakmai együttműködéséért.

Végül, de nem utolsósorban köszönet illeti mindazokat a gyerekeket és serdülöket,

valamint családjaikat, akik lelkes résztvetele nélkül e jelen kutatás nem valósulhatott

volna meg.

Köszönetet mondok szerető Szüleimnek

JÉZUSnak és a Boldogságos Szűzanyának

LAUS DEO