Azienda Ospedaliero-Universitaria

Consorziale Policlinico di Bari

Azienda Ospedaliero-Universitaria Consorziale Policlinico di Bari

Assistenza avanzata al traumatizzato in Assistenza avanzata al traumatizzato in Pronto Soccorso: realtà a confrontoPronto Soccorso: realtà a confronto

Dott. V. AngelilloDott. V. Angelillo

La Medicina d’Emergenza – Urgenza in ItaliaLa Medicina d’Emergenza – Urgenza in ItaliaRiferimenti Normativi e CulturaliRiferimenti Normativi e Culturali

DPR 128/1969 DPR 128/1969 : è previsto un : è previsto un organico autonomo organico autonomo di di

Pronto Soccorso.Pronto Soccorso. DPR 27/3/92DPR 27/3/92: Atto di indirizzo e coordinamento alle : Atto di indirizzo e coordinamento alle

Regioni per l’organizzazione del Sistema di Emergenza Regioni per l’organizzazione del Sistema di Emergenza Sanitaria articolato su due livelli:Sanitaria articolato su due livelli:

a) a) Sistema di Allarme Sanitario Sistema di Allarme Sanitario (fase territoriale)(fase territoriale)

b) b) Sistema di Accettazione e Emergenza SanitariaSistema di Accettazione e Emergenza Sanitaria

(fase ospedaliera)(fase ospedaliera) 19961996: Linee Guida per l’applicazione del DPR 27/3/92: Linee Guida per l’applicazione del DPR 27/3/92

La Medicina d’Emergenza – Urgenza in ItaliaLa Medicina d’Emergenza – Urgenza in Italia

Riferimenti Normativi e CulturaliRiferimenti Normativi e Culturali

19921992 : si istituiscono i Corsi Regionali per il : si istituiscono i Corsi Regionali per il ServizioServizio

d’Emergenza 118d’Emergenza 118

19971997 : è riconosciuta la specialità ospedaliera : è riconosciuta la specialità ospedaliera in Medicina e Chirurgia d’Accettazione e in Medicina e Chirurgia d’Accettazione e UrgenzaUrgenza

20062006 : è istituita la Scuola di Specializzazione : è istituita la Scuola di Specializzazione

Admit to work up

Work up to admit

Danno fisico Danno fisico causato da energia causato da energia meccanicameccanica

DEFINIZIONE DI TRAUMA

DEFINIZIONE DI POLITRAUMA

POLITRAUMATIZZATO POLITRAUMATIZZATO : : paziente con più lesioni di cui paziente con più lesioni di cui una o più sufficientemente una o più sufficientemente gravi tali da comportare una gravi tali da comportare una minaccia evidente o latente minaccia evidente o latente alla sopravvivenza.alla sopravvivenza.

VALUTAZIONE E PRIORITA’

La gravità del trauma totale è La gravità del trauma totale è correlata al numero di traumi presenti correlata al numero di traumi presenti ed alla gravità del singolo dannoed alla gravità del singolo danno

Come in qualsiasi emergenza, la Come in qualsiasi emergenza, la valutazione, la diagnosi ed il valutazione, la diagnosi ed il trattamento devono essere trattamento devono essere sequenzialisequenziali

E’ limitato il tempo per la raccolta dei E’ limitato il tempo per la raccolta dei dettagli anamnestici, per l’esame dettagli anamnestici, per l’esame obiettivo, le indagini…obiettivo, le indagini…

CAUSE DI POLITRAUMA

Ogni giorno in Italia si verificano Ogni giorno in Italia si verificano 598 incidenti stradali, che 598 incidenti stradali, che provocano la morte di 13 persone provocano la morte di 13 persone ed il ferimento di altre 849.ed il ferimento di altre 849.

Nel complesso, nell'anno 2009 gli Nel complesso, nell'anno 2009 gli incidenti stradali rilevati sono stati incidenti stradali rilevati sono stati 111.493. Essi hanno causato il 111.493. Essi hanno causato il decesso di 2.539 persone, mentre decesso di 2.539 persone, mentre altre 80.715 hanno subito lesioni di altre 80.715 hanno subito lesioni di diversa gravità.diversa gravità.

Su base mondiale il trauma è responsabile del Su base mondiale il trauma è responsabile del 9%9% dei decessi ed è la quarta causa di morte dei decessi ed è la quarta causa di morte dopo le patologie cardiovascolari, le malattie dopo le patologie cardiovascolari, le malattie infettive e i tumori.infettive e i tumori.

Le vittime di traumi sono soprattutto Le vittime di traumi sono soprattutto giovanigiovani

In Europa si stima che il costo del trattamento In Europa si stima che il costo del trattamento dei soli pazienti che decedono in dei soli pazienti che decedono in conseguenza di traumi sia complessivamente conseguenza di traumi sia complessivamente dell'ordine di dell'ordine di 1-6 miliardi di Euro1-6 miliardi di Euro, mentre le , mentre le spese per il trattamento e l'assistenza dei spese per il trattamento e l'assistenza dei sopravvissuti ammonterebbero a sopravvissuti ammonterebbero a centinaia di centinaia di miliardi di Euromiliardi di Euro..

Golden hourGolden hour Negli anni settanta Mattox e Trunkey Negli anni settanta Mattox e Trunkey

hanno identificato nella "golden hanno identificato nella "golden hour" il momento ideale per trattare hour" il momento ideale per trattare il traumatizzato, associando, per il traumatizzato, associando, per primi, primi, l'intervento terapeutico ad un l'intervento terapeutico ad un valore di tempovalore di tempo. Questo concetto . Questo concetto appariva come un'esigenza primaria appariva come un'esigenza primaria negli Stati Uniti, dove il 60 % della negli Stati Uniti, dove il 60 % della mortalità era concentrato nelle prime mortalità era concentrato nelle prime sei ore provocato dallo shock e dal sei ore provocato dallo shock e dal ritardo terapeutico in presenza di ritardo terapeutico in presenza di condizioni emorragiche.condizioni emorragiche.

““Golden hour”Golden hour” - TRUNKEY - TRUNKEY

MortalitàMortalitàDistribuzione Trimodale in 3 picchi

1°: il 50% in pochi secondi o minuti○ rottura di cuore o grossi vasi○ lacerazione del tronco dell’encefalo

2°: il 30% durante la GOLDEN HOUR○ emopneumotorace○ shock emorragico○ rottura di fegato e milza○ ipossiemia○ ematoma extradurale

3°: il 20% nei giorni o settimane successivi○ Sepsi○ M.O.F. (insufficienza acuta multiorgano)

Politrauma - PrognosiPolitrauma - Prognosi

- la corretta organizzazione del sistema sanitario nel gestire l’assistenza, dalla fase extraospedaliera a quella intraospedaliera, comporta una significativa riduzione della mortalità e della morbilità

- La prognosi è direttamente correlata al tempo intercorso tra evento traumatico e momento in cui viene prestato il trattamento adeguato.

- La prognosi è molto influenzata dalle modalità con cui vengono somministrate le cure iniziali,

particolarmente in quella che è definita “golden hour”.

La finalizzazione di questa filosofia ha La finalizzazione di questa filosofia ha permesso di ottimizzare metodologia e permesso di ottimizzare metodologia e tempo di soccorso, definire la scelta tempo di soccorso, definire la scelta dell'ospedale idoneo secondo parametri dell'ospedale idoneo secondo parametri clinici ed identificare precise linee guida clinici ed identificare precise linee guida clinico-terapeutiche sia sul campo che clinico-terapeutiche sia sul campo che nella fase di stabilizzazione. Questo nella fase di stabilizzazione. Questo processo è stato progressivamente processo è stato progressivamente consolidato dallo sviluppo di sistemi di consolidato dallo sviluppo di sistemi di emergenza regionali, in cui viene eseguito emergenza regionali, in cui viene eseguito un soccorso avanzato da personale con un soccorso avanzato da personale con addestramento specifico, che ha come addestramento specifico, che ha come terminale assistenziale e culturale il terminale assistenziale e culturale il dipartimento di emergenza o trauma dipartimento di emergenza o trauma Center.Center.

118 – DEU 2° livello118 – DEU 2° livello

LA CATENA DEL SOCCORSO LA CATENA DEL SOCCORSO TRAUMATOLOGICOTRAUMATOLOGICO

Per ridurre la mortalità e la morbilità da Per ridurre la mortalità e la morbilità da trauma è necessario attuare in modo trauma è necessario attuare in modo coordinato una serie di azioni definite coordinato una serie di azioni definite “catena del soccorso traumatologicocatena del soccorso traumatologico”,

che vanno dalla fase di allertamento al che vanno dalla fase di allertamento al trasporto delle vittime alla struttura più idonea trasporto delle vittime alla struttura più idonea al loro trattamento. al loro trattamento.

Gestione Gestione intraospedaliera del intraospedaliera del politraumapolitrauma La “gestione” intraospedaliera del La “gestione” intraospedaliera del

politrauma prevede politrauma prevede l’accoglienzal’accoglienza,la ,la valutazione primariavalutazione primaria e la stabilizzazione e la stabilizzazione definitiva (definitiva (valutazione secondariavalutazione secondaria) ) di di tutti i traumatizzati gravi; queste tutti i traumatizzati gravi; queste diversediverse fasi sono sequenziali ed fasi sono sequenziali ed interdipendenti (concatenate): ogni interdipendenti (concatenate): ogni anello della catena ha uguale anello della catena ha uguale importanza e, se debole, può nuocere importanza e, se debole, può nuocere all’intero processo.all’intero processo.

La prima fase d'ammissione La prima fase d'ammissione intraospedaliera avviene nella intraospedaliera avviene nella sala d'emergenza (sala d'emergenza (Sala RossaSala Rossa) ) in cui devono essere eseguite in cui devono essere eseguite le manovre di rianimazione e di le manovre di rianimazione e di diagnosi di lesioni vitali al fine diagnosi di lesioni vitali al fine di trattare l'ipossia cellulare e di trattare l'ipossia cellulare e lo shock, stabilizzare il pz e lo shock, stabilizzare il pz e definire la necessità di un definire la necessità di un intervento chirurgico di intervento chirurgico di emergenza.emergenza.

Valutazione e prioritàValutazione e priorità

La maggior parte dei pazienti La maggior parte dei pazienti con trauma grave può essere con trauma grave può essere distinta precocemente come distinta precocemente come segue:segue:

Stato di coscienza depressoStato di coscienza depresso Difficoltà respiratoriaDifficoltà respiratoria Shock Shock

Stato di coscienza depressoStato di coscienza depresso

Trauma cranicoTrauma cranico IpossiemiaIpossiemia ShockShock Alcool o intossicazione da Alcool o intossicazione da

farmacifarmaci Fattori precipitanti neurologici Fattori precipitanti neurologici

o cardiacio cardiaci Combinazione di più fattoriCombinazione di più fattori

Difficoltà respiratoriaDifficoltà respiratoria

Trauma cranico, facciale, del Trauma cranico, facciale, del collo e del toracecollo e del torace

Grave distress respiratorio Grave distress respiratorio (ostruzione delle vie aeree, (ostruzione delle vie aeree, danni laringei, aspirazione danni laringei, aspirazione polmonare, trauma toraco-polmonare, trauma toraco-polmonare - pnx – contusione polmonare - pnx – contusione polmonare).polmonare).

Shock Shock

IpovolemicoIpovolemico

Altri tipi di shock Altri tipi di shock (cardiogeno, neurogeno)(cardiogeno, neurogeno)

L’acronimo “ABCDE” definisce l’ordine di priorità di valutazione e di intervento per tutti i pazienti traumatizzati

• A-AirwayA-Airway, vie aeree con protezione della colonna cervicale

• B-BreathingB-Breathing, respirazione• C-CirculationC-Circulation, circolazione, controllo

emorragie• D-DisabilityD-Disability, disabilità o stato neurologico• E-Exposure/EnvironmentE-Exposure/Environment,

esposizione/ambiente, svestire il paziente ma prevenire l’ipotermia

Valutazione primaria• A-Airway ostruzione delle vie aeree

suggerita dal rumore (o silenzio) respiratorio (movimenti paradossi del torace, distress respiratorio, alterazione dei riflessi di deglutizione)

• B-Breathing difficoltà respiratorie (tachipnea, cianosi)

• C-Circulation circolazione (estremità fredde, ritardato riempimento capillare, polso rapido e debole, ipotensione)

• D-Disability disabilità o stato neurologico

A: vie aereeA: vie aeree Paziente coscientePaziente cosciente = O2 ad alti flussi + Collare = O2 ad alti flussi + Collare

cervicalecervicale

Paziente comatoso/eupnoicoPaziente comatoso/eupnoico

O2 ad alti flussi + Collare cervicaleO2 ad alti flussi + Collare cervicale

Manovre di disostruzione da caduta della Manovre di disostruzione da caduta della lingualingua

Cannula rino-faringea/oro-faringeaCannula rino-faringea/oro-faringea

SNGSNG

Paziente comatoso/dispnoicoPaziente comatoso/dispnoico

O2 ad alti flussi + Collare cervicale O2 ad alti flussi + Collare cervicale

IOT (o altro device per ventilazione IOT (o altro device per ventilazione artificiale) +cannula orofaringeaartificiale) +cannula orofaringea

SNGSNG

B: respirazioneB: respirazione O2 terapiaO2 terapia

Ventilazione artificiale / meccanica Ventilazione artificiale / meccanica

Drenaggio toracico ( PNX iperteso-Drenaggio toracico ( PNX iperteso-Emotorace emodinam. significativo)Emotorace emodinam. significativo)

Monitorare FR e SaO2 (>90%) Monitorare FR e SaO2 (>90%)

C: circolazioneC: circolazione Controllo emorragie esterne Controllo emorragie esterne

Doppio accesso venoso con cannule di Doppio accesso venoso con cannule di grosso calibro (18-16 G )grosso calibro (18-16 G )

Fluido terapiaFluido terapia

Catetere vescicale per il monitoraggio Catetere vescicale per il monitoraggio della diuresidella diuresi

Monitorare con ECG continuo FC e Monitorare con ECG continuo FC e ritmo, PA ritmo, PA

GCS se < 9 eseguire IOT; per valori 12-GCS se < 9 eseguire IOT; per valori 12-99

IOT facoltativaIOT facoltativa

Se ci sono segni di Ipertensione Endo-Se ci sono segni di Ipertensione Endo-Cranica somministrare Mannitolo e Cranica somministrare Mannitolo e diuretici dell’ansa + iperventilazionediuretici dell’ansa + iperventilazione

Monitorare con GCS ed esame Monitorare con GCS ed esame neurologico periferico neurologico periferico

D: S.N.CD: S.N.C

E: temperatura corporeaE: temperatura corporea Paziente ipertermicoPaziente ipertermico = = limitare la limitare la

biancheria e applicazione di borse con biancheria e applicazione di borse con ghiaccio alla radice degli artighiaccio alla radice degli arti

Paziente normo/ipotermicoPaziente normo/ipotermico = = Evitare Evitare termodispersione termodispersione Aumentare la T°C nelle Aumentare la T°C nelle ipotermie moderate/severe con mezzi ipotermie moderate/severe con mezzi attivi interni e/o esterniattivi interni e/o esterni

Ossigenoterapia e ventilazione

OO2 2 ad alti flussi, via ad alti flussi, via mascheramaschera

IOT (pz con trauma grave, IOT (pz con trauma grave, irrequieto, non cooperante)irrequieto, non cooperante)

Esami del sangue e test di cross-reazione

Richiesta di emotrasfusioneRichiesta di emotrasfusione Esami ematochimici d’urgenzaEsami ematochimici d’urgenza EmogasEmogas Esami biochimici (etanolo, Esami biochimici (etanolo,

stupefacenti) utili nei pz con stupefacenti) utili nei pz con alterazione dello stato di alterazione dello stato di coscienza per le implicanze coscienza per le implicanze medico-legali. medico-legali.

Terapia fluidica

Soluzione isotonica o soluzione Soluzione isotonica o soluzione bilanciata (2-3 l nei primi bilanciata (2-3 l nei primi minuti)minuti)

Plasma expander come Plasma expander come seconda sceltaseconda scelta

intraosseaintraossea

Diuresi - Analgesia

Oppioidi e.v.

Catetere vescicale (o cisto-fix Catetere vescicale (o cisto-fix in caso di sangue al meato in caso di sangue al meato uretrale)uretrale)

No furosemideNo furosemide Diuresi minima accettabile Diuresi minima accettabile

0.5 - 2/ml/Kg/ora0.5 - 2/ml/Kg/ora

Valutazione secondaria I traumi minori vengono I traumi minori vengono

inizialmente trascurati in inizialmente trascurati in condizioni di emergenzacondizioni di emergenza

Un esame secondario o addirittura Un esame secondario o addirittura terziario è importanteterziario è importante

Il pz deve essere esaminato in Il pz deve essere esaminato in posizione supina e prona posizione supina e prona

Attenzione alle regioni con Attenzione alle regioni con lacerazioni esterne, contusioni ed lacerazioni esterne, contusioni ed abrasioniabrasioni

Rivalutazione esame neurologicoRivalutazione esame neurologico

Ispezionare naso e orecchie Ispezionare naso e orecchie (presenza di liquor o sangue)(presenza di liquor o sangue)

Ispezione meticolosa dello scalpoIspezione meticolosa dello scalpo

Valutazione secondaria: capocapo

Colonna cervicale: presunzione di Colonna cervicale: presunzione di frattura o dislocazione in tutti i pz frattura o dislocazione in tutti i pz con stato di coscienza depresso con stato di coscienza depresso fino a evidenza del contrariofino a evidenza del contrario

Ricerca di ev. segni di trauma Ricerca di ev. segni di trauma spinale (vasodilatazione periferica, spinale (vasodilatazione periferica, respiro diaframmatico, paralisi, respiro diaframmatico, paralisi, priapismo, perdita del tono anale)priapismo, perdita del tono anale)

Valutazione secondaria: colonna vertebralecolonna vertebrale

Ricerca di: Ricerca di: ev. fratture costali – volet costaleev. fratture costali – volet costale Emotorace – pnxEmotorace – pnx Traumi del cuore o dei grossi vasi Traumi del cuore o dei grossi vasi

(rari)(rari) Lesione di milza, fegato sono frequenti Lesione di milza, fegato sono frequenti

(rari pancreas e duodeno)(rari pancreas e duodeno) Trauma renale con ematoma Trauma renale con ematoma

retroperitoneale è suggerito dalla retroperitoneale è suggerito dalla presenza di ematuria e dolore lombarepresenza di ematuria e dolore lombare

Valutazione secondaria: torace-addometorace-addome

Le fratture pelviche sono difficili da Le fratture pelviche sono difficili da evidenziare. Ematoma evidenziare. Ematoma retroperitoneale imponente. retroperitoneale imponente. Attenzione a lesioni vescicali e uretraliAttenzione a lesioni vescicali e uretrali

La frattura delle ossa lunghe possono La frattura delle ossa lunghe possono determinare perdite ematiche di 1 l e determinare perdite ematiche di 1 l e più. Serie quando sono esposte e più. Serie quando sono esposte e pluriframmentarie (associazione di pluriframmentarie (associazione di lesioni vascolari e nervose)lesioni vascolari e nervose)

Valutazione secondaria:pelvi - artipelvi - arti

Diagnostica nel politrauma

Eco FASTEco FAST DPL (?)DPL (?) Rx (torace – colonna cervicale Rx (torace – colonna cervicale

- bacino)- bacino) TC total body + TC cervicaleTC total body + TC cervicale

FAST: Focused Assessment Sonography for Trauma

Elevata sensibilità nel riconoscimen-to dell’emoperitoneo che, nel trau-matizzato, rappresenta uno degli elementi determinanti per la succes-siva pianificazione diagnostico/tera-peutica

EXTENDED FAST (E-FAST) 8 punti di esplorazione

Vantaggi dell’ecofast

tasca di Morrison

recesso spleno-diaframmatico

scavo Douglas

spazio pericardico

DPLDPL

RxRx Solo tre esami radiologici dovrebbero

essere richiesti in un Dipartimento di Emergenza:

Rx torace supino Rx torace supino ( no in caso di pnx clinicamente

evidente)Drenaggio con trocar

Colonna cervicale in L-LColonna cervicale in L-L BacinoBacino

CONTRIBUTO CASISTICO DEL CONTRIBUTO CASISTICO DEL PRONTO SOCCORSO (2005-PRONTO SOCCORSO (2005-2008)2008)

- SALA ROSSA-- SALA ROSSA-

POLICLINICO BARIPOLICLINICO BARI

TOTALE ACCESSI POLITRAUMA AL P.S.nel periodo 2005-2008: 785

232 (29,6%)

553 (70,4%)

F

M

Classificazione in base al tipo di trauma

51344

39

123

32 29 5STRADA

DOMESTICO

LAVORO

TEMPO LIBERO

AUTOLESIONE

AGGRESSIONE

SPORT

394

(50,2%)

182

(23,2%)

209

(26,6%)

PAZIENTI CON

INTERESSAMENTO

DI 2 DISTRETTI

PAZIENTI CON

INTERESSAMENTO

DI 3 DISTRETTI

PAZIENTI CON

INTERESSAMENTO

DI PIU' DI 3

DISTRETTI

DISTRETTI ANATOMICI INTERESSATI NEL

POLITRAUMA

Dei 394 pazienti con interessamento di più di tre distretti:- in 182 coinvolgimento di 4 distretti- in 154 coinvolgimento di 5 distretti- in 43 coinvolgimento di 6 distretti- in 15 coinvolgimento di 7 distretti

Dei 785 politraumatizzati osservati:- 7 pz. (0.9%) sono giunti cadaveri al Pronto

Soccorso- soltanto 13 pz. (1.7%) deceduti al Pronto Soccorso

Ciò comprova l’elevata qualità delle prestazioni

erogate presso La Sala Rossa del Pronto

Soccorso del Policlinico di Bari, soprattutto

in considerazione della gravità dei pazienti trattati, essendo ben 209 quelli con interessamento di 3 distretti e 394 quelli con interessamento di 4-7

distretti.

Pianificazione preventiva

Allertamento

Arrivo in PS

Sala operatoria

Sala operatoria

Valutazione primaria e ABCDE

Rx torace – bacino – colonna FAST

Valutazione secondaria e trattamento

Reparto

FASTFAST

TACTAC

Conclusioni Conclusioni

Ogni Dipartimento d’Emergenza Ogni Dipartimento d’Emergenza deve prevedere protocolli operativi deve prevedere protocolli operativi validati, condivisi dalle diverse validati, condivisi dalle diverse figure professionali che figure professionali che intervengono nella gestione del intervengono nella gestione del politrauma e periodicamente politrauma e periodicamente aggiornati.aggiornati.

Conclusioni Conclusioni

Il buon esito nella complessa gestione del politrauma non dipende tanto dalle qualità del

singolo medico e del team infermieristico quanto dal buon funzionamento del sistema emergenza

trattamento pre-ospedaliero di qualità e tempestivo, trattamento pre-ospedaliero di qualità e tempestivo, pienamente integrato con il centro ospedaliero riceventepienamente integrato con il centro ospedaliero ricevente

centralizzazione del paziente, mediante adeguato “triage” centralizzazione del paziente, mediante adeguato “triage” sul campo, verso l’ospedale più idoneosul campo, verso l’ospedale più idoneo

personale medico e paramedico esperto, formato personale medico e paramedico esperto, formato specificamente per tale tipo d’urgenzespecificamente per tale tipo d’urgenze

idonea situazione logistica-strumentale dell’area di prima idonea situazione logistica-strumentale dell’area di prima ammissione intra-ospedaliera e degli ambiti diagnostico-ammissione intra-ospedaliera e degli ambiti diagnostico-terapeutici necessari all’iter del traumatizzatoterapeutici necessari all’iter del traumatizzato

ambito culturale che si sviluppi progressivamente ambito culturale che si sviluppi progressivamente affrontando la tematica dell’emergenza, con momenti affrontando la tematica dell’emergenza, con momenti formativi e informativi comuni e un continuo audit formativi e informativi comuni e un continuo audit dell’attività svolta (necessità della piena e fattiva dell’attività svolta (necessità della piena e fattiva collaborazione di tutti i settori interessati)collaborazione di tutti i settori interessati)

registro traumi per la registrazione dei dati.registro traumi per la registrazione dei dati.