BOLI METABILCE SI DE NUTRITIE

DIABETUL ZAHARAT

Investigatii-Examene de laborator glicemia ajunge la 2-4 g‰ (N=0,7-1,2 g‰)- in urina apare glicozurie daca se depaseste pragul renal de 1,8 g‰, si corpi

cetonici; - lipidele si colesterolul sunt frecvent crescute, -rezerva alcalina scade sub 60 volume CO2%, -pH poate fi nemodificat. Cind cetoacidoza este compensata rezerva alcalina

scade la 20-30 volume CO2%, pH sanguin devine acid si cetoacidoza devine decompensatata.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe triada simptomatica poliurie, polidipsie, polifagie. Hiperglicemia peste1,2 g‰, cu glicozurie confirma diagnosticul.

Diagnosticul in formele atipice se face prin examenele de laborator cu determinarea glicemiei si a glicozuriei.

Boala poate fi pusa in evidenta de o infectie cutanata rebela la tratament, un prurit genital persistent, tulburari de vedere, manifestari de polinevrita sau chiar de angiopatie precoce. Astenia, anxietatea, impotenta functionala se intilnesc frecvent in diabet, dar nu au valoare diagnostica.

La copil simptomatologia initiala poate fi necaracteristica cu greturi, varsaturi, dureri abdominale, leucocitoza. In perioada de stare apare polidipsia si poliuria, dar polifagia lipseste si este inlocuita cu anorexie si slabire apreciabila in greutate.

La sugari diabetul poate debuta cu coma acidotica.Diagnosticul diferential se face cu stari morbide asemanatoare:

1. Diabetul renal cu glicemie normala, dar bolnavul prezinta glicozurie, pentru ca pragul renal de eliminare a glucozei este scazut.2. Glicozuriile paradiabetice sau glicozurii alimentare apar in caz de supraalimentatie, obezitate, HTA, in insuficiente hepatice, afectiuni ale hipofizei, tiroidei, suprarenalelor.Bolnavul nu prezinta semne clinice de diabet, iar glicemia pe nemincate nu depaseste 1,25 g‰. Aceste stari evolueaza deobicei spre diabet.3. Diabetul insipid se datoreaza secretiei reduse de hormon antidiuretic hipofizar. Semnul caracteristic este poliuria excesiva de 10-15l/ 24 ore.

Diferentierea se face prin absenta hiperglicemiei, iar densitatea urinii este de 1001-1002 (N= 1015-1025).EvolutieBoala evolueaza favorabil sub tratament, dar DZ este o boala cronica, nevindecabila, iar

tratamentul trebuie instituit toata viata. Evolutia bolii poate fi complicată de apartia comei diabetice, care poate fi coma diabetica hiperosmolara si coma diabetica cetoacidotica. Coma diabetica hiperosmolaraDefiniţie: coma semifica pierderea cunostintei, a motilitatii si sensibilitatii, cu pastrarea

respiratiei si circulatiei.Clinic este echivalentul starii de cetoacidoza decompensate.

In prezent apare in 2-3% din cazuri, dar are o gravitate deosebita.Coma se instaleaza lent in 1-3 zile. Avertismentul este dat de aparitia si instalarea anorexiei la un diabetic care este deobicei polifag. Respiratia devine dispneica rara si profunda (de tip Kussmaul), cu miros de acetonă sau de mere putrede. Se mai adauga cefalee, ameteli, colici, somnolenta.

Bolnavul prezinta hipotermie, hipotensiune, tahicardie datorita colapsului hipovolemic. Are tegumentele uscate si reci. Când coma este instalata, ceea ce impresioneaza este lipsa de constienta a bolnavului.

Neurologic se diminueaza sau dispar refelexele osteotendinoase si cutanate, apare midriaza.

Examenele de laborator arata glicemia peste la 2-4 g‰, rezerva alcalina scade sub 25 volume CO2% (acidoza), pH sanguine este sub 7,30, apare hemoconcentratie prin deshidratare (L= 15-30000), glicozurie mare, corpi cetonici prezenti in urina.

Diagnosticul este usor de pus daca bolnavul este cunoscut diabetic, coma survenind in urma unei infectii, traumatism sau supradozaj medicamentos.

In caz de diabet necunoscut trebuie diferentiat de alte come: coma hemoragica, coma hepatica, coma uremica, coma alcoolica.

Evolutia este in functie de precocitatea tratamentului.Datorita deshidratarii masive pot apare următoarele complicaţii:-tromboze arteriale sau venoase,- soc hipovolemic,-insuficienta renala acuta-hemoragie cerebrala, -edem cerebral.Prognosticul comei este sever si duce la deces in 20-60%

Coma hipoglicemica Definitie: starea în care scade glicemia sub 0,5 g‰. Apare des atit la copil cât si la

virstnic si reprezinta cauze importante de invaliditate si deces. Pot fi determinate de urmatoarele cauze:-hipoglicemii functionale: aport brusc de glucide care nu se asmilieaza si sunt tranzitorii-hipoglicemii pe neminacate dimineata si pot avea semificatie grava-insufienta

hipofizara sau suprarenala, insuficienta hepatica grava, insulinom-hipoglicemii terapeutice sunt cele mai frecvente si apar prin dozarea defectuoasa a

insulinei, nerespectarea de catre bolnav a regimului alimentar, tratament cu insulina neadaptat bolnavului.Coma evolueaza in mai multe etape de la stare de apatie, obnubilare, somnolenta, pina

la aparitia de mioclonii ale fetei si extremitatilor si in final hipotonie, abolirea reflexelor osteotendinoase si cutanate, midriaza.Trebuie diferentiata de tetanus, epilepsie.

Tratamentul este o urgenta medicala si se trateaza precoce cu doze suficiente (50-200-300ml) de glucoza 33%, la locul unde s-a pus diagnosticul.Bolnavul nu se paraseste pina nu-si recapata starea de constienta.Pot apare complicatii si

sechele variate de tip dementa, hemiplegie, epilepsie definitiva sau chiar encefalopatie posthipoglicemianta cronica.

Evolutia este grava la batrini deoarece hipoglicemia declanseaza accidente vasculare cerebrale tranzitorii sau permanente cu deficit motor pe o suprafata mare.

Bolnavii care se trateaza cu insulina si o administreaza singuri, gresesc adesea doza administrata sau ritmicitatea administrarii de insulina.Trebuie sa aiba in dotare bucati de zahar si alaturi de cartea de identitate, bilete din care

sa rezulte ca fac tratament cu hipoglicemiante.Se interzic unele meserii pentru persoanele diabetice cum ar fi: vatmani, soferi pe

autobuze, troleibuze, mecanic de locomotive, impegati de miscare, muncitori la inaltime. De asemenea se interzic unele sporturi ca inotul, alpinismul, motociclismul. Coma diabetica hiperosmolara fara cetoacidozaApare mai frecvent la batrini in proportie de 4-17%Clinic evolueaza in 2 faze:-faza premonitorie se instaleaza lent, in zile sau saptamini. Bolnavul prezinta o

hiperglicemie severa, cefalee, inapetenta, scadere ponderala, usoare tulburari de comportament. Uneori se instaleaza brusc, cind este generata de un accident vascular cerebral sau de un

infarct miocardic si evolueaza cu deprimarea severa a constientei.In alte cazuri coma este determinate de infectii pulmonare acute sau de gangrene

diabetice predominant infectioase, unde pe linga simptomatologia generate de infectie este prezenta si o stare marcata de deshidratare.-faza de coma vigila, cu tulburari neurologice cu mioclonii, tremuraturi, convulsii

epileptiforme.Examenele de laborator arata hiperglicemie, glicozurie fara corpi cetonici in urina si

osmolaritate mare, peste 3 40 mOsm/l (N= 3 10mOsm/l).Tratamentul este identic ca in coma diabetica hiperosmolara cu cetoacidoza, dar nu se

administreaza solutii alkaline.Prognosticul este rezervat majoritatea bolnavilor decedeaza in primele 48 ore de la

debut.Infectiile se pot manifesta sub tablouri clinice diferite1 Infectiile cutanate pot fi difuze sau localizate. Pot fi de natura microbiana, micotica

sau mixta.Se pot manifesta ca: foliculita recidivanta, furncul, carbuncul, panaritiu, celulita,

flegmon, vulvovaginite,candidozice, balanopostite2. Tuberculoza pulmonara apare mai ales in DZ care nu a fost diagnosticat la timp, s-

au care nu s-a tratat corect.Frecvent evolueaza asimptomatic, boala depistindu-se la examenul radiologic.3 Infectiile urinare

COMPLICATII CRONICEAngiopatia diabetica include microangiopatia diabetica si macroangiopatia diabetica.1 microangiopatia diabetica apar depuneri de glicoproteine la nivelul capilarelor.In faza initiala este o stare functionala, care apoi duce la leziuni morfologice.-Retinopatia diabetica este complicatia cea mai frecventa si se diagnosticheaza prin

examenul fundului de ochi. Tratamentul medicamentos se face cu protectori vasculari (Tarosim, Rutosid), antiagreganti plachetari (Acid acetil salicilic), anabolizante (Decanofort, Madiol), vitamina B12 in doze mari. Se poate face tratament cu lasser, fotocoagulare cu rezultate bune.2 Macroangiopatia diabetica se localizeaza la nivelul arterelor mijlocii si mari.

Diabeticii fac ateroscleroza la virsta precoce, leziunile sunt mai accentuate, extinse si frecvente.a) arteriopatia coronariana: DZ este cel mai important factor de risc al infarctului

miocardic. Tratamentul in aceasta situatie este tratamentul clasic al infarctului+ tratamentul diabetului zaharat cu prudenta pentru a nu face hipoglicemii.b) arteriopatia arterelor cerebrale, care poate duce la deces si se trateaza ca si

arteriopatia coronarianac) arteriopatia diabetica a membrelor inferioare se localizeaza mai ales la nivelul

gambelor si evolueaza ca si arteriopatia aterosclerotica.Tratamentul este in primul rind profilactic cu depistarea precoce a diabetului si tratarea

lui corecta. -Se interzice definitive fumatul.-Se face baie zilnica a picioarelor in apa calduta, se sterg picioarele prin tamponare cu

un prosop moale inclusiv interdigital.Se maseaza calciile cu crema pentru a preveni fisurile.-Se trateaza leziunile cutanate la dermatolog.-Se foloseste incaltaminte comoda, calduroasa si mai larga.-Se evita orice traumatism cutanat al picioarelor, inclusiv prin taierea unghilor.Se va

evita frigul prin folosirea de ciorapi de bumbac care se vor schimba zilnic.Nu se incalzesc picioarele reci direct pe obiecte fierbinti (exista riscul arsurilor grave,

pina la amputatie).-Daca bolnavul este imobilizat la pat se vor lua masuri de evitare a escarelor de decubit

printr-o igiena riguroasa.Orice leziune la nivelul picioarelor necesita consultul medicului. -Se insista rolul mersului pe jos, care are un bun efect vasodilatator. Daca are claudicatie

intermitenta dupa 80 de pasi se va opri dupa 60 de pasi pentru a beneficia de efectul favorabil al mersului. -Se administreaza vasodilatatoare direct in artera femurala, antitrombotice (heparina),

anestezice .Se indica tratament balnear la Buzias, Vatra Dornei si fizioterapie.Tratamentul chirurgical (simpatectomie lombara, by-pass cu autogrefa venoasa, etc) se

indica numai dupa ce tratamentul conservator corect nu a dat rezultatele dorite.Neuropatia diabetica sau polineuropatia este o componenta a DZ.Se manifesta cu semne functionale, morfologice si clinice legate de afectarea nervului

motor, senzitiv sau vegetativ. Se manifesta ca:-polineuropatie asimetrica predominant distala senzitiva durerea poate lipsi sau este surda, alteori este ca o crampa, ca o arsura insuportabila. Durerea se intensifica noaptea si se amelioreaza la mers. Se constata obiectiv in jumatatea inferioara a gambelor si la nivelul piciorului bilateral dispare sensibilitatea tactila si termoalgica. Astfel exista posibilitatea aparitiei de arsuri cind bolnavul face bai cu apa fierbinte, merge pe o plaja cu nisipul fierbinte, pune piciorul pe o plita sau soba fierbinte.-neuropatie asimetrica motorie este evidentiata prin diminuarea fortei musculare, disparitia reflexelor osteotendinoase, in primul rind ahilian.Se evidentiaza modificari ale electromiogramei. Amiotrofia diabetica se localizeaza la nivelul coapsei, unilateral si se manifesta prin durere si reducerea circumferintei coapsei.-Neuropatie vegetativă se poate manifesta foarte variata) La nivelul ochilor poate determina modificari papilare

b) La nivelul aparatului cardio-vascular apare tahicardie permanenta 90-100 batai/min sau sa apara o sincopa cardiaca cu moarte subita hipotensiune ortostatica diferenta de TA sistolica in ortostatism poate fi de 30 mmHg.c) La nivelul tubului digestiv poate sa apara gastropareza, enteropatie cu diaree nocturna. d) La nivelul aparatului uro-genital apare disfuntie erectila, vezica neurogena, impotenta.e) La nivelul articulatiilor apar artropatii, anhidraza.In tratamentul curativ al neuropatiei diabetice un efect favorabil este tratamentul cu insulina in doze mici, pentru o perioada de timp, chiar si al formelor insulinoindependente.Se recomanda bai calde ale picioarelor, masaj cu lanolina, vitamine din grupul B, vasodilatatoare intraarterial.Gangrena diabetica reprezinta una din complicatiile cele mai grave, care duce uneori la amputatia de membru, invaliditate, dar si septicemii fatale.Exista 2 forme de .gangrena diabetica: forma predominant ischemica si predominant neuropata. In forma predominant ischemica prognosticul este sever pentru ca de multe ori este necesara amputatia chirurgicala. In forma predominant neuropata se poate obtine vindecarea numai cu tratament conservator sau cu amputatii minime.Important este tratamentul profilactic, dar odata aparuta gangrena diabetica este necesara spitalizareade urgentaTratament conservator corect dureaza 3-6 saptamini ca sa se obtina vindecarea.Daca se recurge la amputatie atunci cind exista infectie, aceasta risca sa fie una inalta.Nefropatia diabetica DZ favorizeaza aparitia unor leziuni renale cum ar fi glomeruloscleroza diabetica, arterioscleroza renala, pielonefrita acuta sau cronica etc.

Glomeruloscleroza diabetica este manifestarea cea mai frecventa si se manifesta prin proteinurie si hipertensiune arteriala. Edemele renale sunt rezistente. Diagnosticul de certitudine se face prin punctie bioptica renala, dar echografia abdominala aduce informatii valoroase..Evolueaza cronic catre insuficienta renala cronica decompensate cu uremia intr-o perioada imprevizibilaTratamentul corect este cel profilactic cu un regim alimentar adecvat, desodat pentru protectia edemelor si a HTA. Se recomanda regim hipoprotidic in insuficienta renala cronica, darn u mai putin de 30 g proteine/24 ore.

Cataracta este specific la diabeticul tinar insulinoindependent dupa citiva ani de evolutie sau la diabeticul matur in aceleasi conditii.

Paradontopatia poate apare la un pacient cu DZ necunoscut, cu mobilizarea incisivilor inferiori si extragerea acestora cu usurinta.

.Ciroza hepatica se asociaza cu DZ. Litiaza biliara apare frecvent la diabetici. Trebuie depistata si tratata inainte de

aparitia complicatiilor care pot fi mortale