BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Eliminasi yang teratur dari sisa-sisa produksi penting untuk fungsi tubuh

yang normal. Perubahan pada eliminasi dapat menyebabkan masalah pada

gastrointestinal dan bagian tubuh yang lain. Karena fungsi ginjal tergantung pada

keseimbangan beberapa faktor, pola eliminasidan kebiasaan masing-masing

orang berbeda. Klien sering meminta pertolongan dari perawat untuk memelihara

kebiasaan eliminasi yang normal. Keadaan sakit dapat menghindari mereka

sesuaidengan program yang teratur. Mereka menjadi tidak mempunyai

kemampuan fisik untuk menggunakan pola normal elimanasi urin, serta

timbulnya rasa nyeri mengganggu aktivitas kesehariannya. Batu ginjal atau

urotiliasis merupakan salah satu penyebab terjadinya gangguan pola eliminasi

dan menimbulkan rasa nyeri.

Dalam kasus ini Tn. M yang berusia 40 tahun didiagnosa mengalami batu

ginjal dengan keluhan nyeri saat miksi, miksi terputus-putus, miksi berpasir

serta berdarah serta nokturia. Perawat perlu mengetahui tentang hal-hal yang

berhubungan dengan batu ginjal, mengkaji kaitan kaitan antara hal-hal yang

dialami klien dengan proses batu ginjal agar dapat menyelesaikan masalah yang

dialami klien. Jika perawat mengetahui keterkaitan tersebut maka dengan mudah

perawat membuat asuhan keperawatannya sehingga masalah klien mudah

ditangani.

B. Rumusan Masalah

1. Apa itu batu ginjal ?

2. Bagaimana etiologi dari batu ginjal?

3. Siapa yang berperan dalam menyebabkan batu ginjal (patofisiologinya) ?

1

4. Kapan terjadinya proses pembentukan batu ginjal?

5. Dimana letak terjadinya proses pembentukkan batu ginjal?

6. Mengapa klien merasakan nyeri pada miksi, nyeri saat duduk, miksi

terputus-putus dan rasa mual?

7. Bagaimana asuhan keperawatan untuk klien yang mengalami batu ginjal?

C. Tujuan Penulisan

1. Menjelaskan mengenai etiologi dari batu ginjal

2. Menjelaskan proses patofisiologi beserta tanda dan gejala dari batu ginjal

3. Menjelaskan kejadian yang dialami klien seperti nyeri pada miksi, nyeri saat

duduk, miksi terputus-putus, dan mual

4. Menjelaskan asuhan keperawatan pada kasus batu ginjal

5. Menjelaskan tindakan medis atau farmakologi yang berhubungan dengan

batu ginjal

D. Sistematika Penulisan

Pada bab 1 makalah ini, penulis memaparkan tentang latar belakang,

tujuan, sistematika, dan metode penulisan. Pada bab 2, penulis menjelaskan

mengenai tinjauan pustaka konsep diri. Bab 3, penulis menjelaskan mengenai

asuhan keperawatan pada kasus. Bab 4 berisi kesimpulan dan saran penulis.

E. Metode Penulisan

Dalam penulisan makalh yang berbasis PBL (problem based learning)

penulis menggunakan teknik kolaborasi dalam pembuatan makalah ini. Setiap

anggota kelompok memberikan resume mereka berdasarkan hal-hal yang

dipertanyakan dalam kasus yang diberikan dalam diskusi kelompok kemudian

disatukan sehingga menjadi resume yang utuh dan baik.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Pustaka

1. Definisi

Batu ginjal (urolithiasis) dapat terjadi di bagian mana saja pada sistem

perkemihan. Namun, yang paling banyak ditemukan adalah di dalam ginjal

(nefrolithiasis). Batu mungkin ditemukan di dalam tubulus ginjal atau pelvis

ginjal, ureter, dan kandung kemih. Terdapat sejumlah tipe batu ginjal dan

ukurannya dapat berkisar dari kecil (granular) hingga sebesar batu staghorn

(batu yang menyerupai tanduk rusa) yang dapat menyumbat sistem

kolektivus.

Gambaran klinis bergantung pada tempat batu, adanya infeksi dan/atau

obstruksi saluran kemih. Kolik ureter biasanya berkaitan dengan batu ginjal.

Nyeri pinggang berat yang terjadi sering timbul mendadak dan kemudian

semakin hebat. Nyeri dapat menyebar ke pangkal paha, testis, atau labia

mayora. Batu berdiameter <5mm dapat keluar secara spontan dengan hidrasi

yang adekuat. Batu yang lebih besar biasanya memerlukan intervensi agar

dapat dikeluarkan. Batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih

dapat menyebabkan gagal ginjal akut.

3

Gambar. Batu Ginjal

2. Etiologi

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan

gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi,

dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara

epidemiologik terdapat beberapa faktor yang mempermudah terbentuknya

batu pada saluran kemih pada seseorang. Faktor tersebut adalah faktor

intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh orang itu sendiri dan faktor

ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya.

a. Faktor intrinsik

1) Umur

Penyakit batu ginjal umumnya terjadi pada mereka yang

berusia antara 30-60 tahun. Penyebab pastinya belum diketahui,

kemungkinan disebabkan karena adanya perbedaan faktor sosial

ekonomi, budaya, dan diet.

2) Jenis kelamin

Penyakit ini lebih sering diderita oleh kaum pria daripada

wanita, dengan perbandingan 3:1. Hal ini disebabkan oleh anatomis

saluran kemih pada pria lebih panjang daripada wanita, didalam urin

pria kadar kalsium lebih tinggi sedangkan pada wanita kadar sitrat

lebih tinggi, hormone testosterone pada pria dapat meningkatkan

4

produksi eksalat endogen di hati, dan hormone esterogen pada wanita

dapat mencegah agregasi garam kalsium.

3) Herediter

Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tua karena seseorang

yang memiliki risiko lebih tinggi secara genetika akan memudahkan

terbentuknya batu ginjal.

b. Faktor ekstrinsik

1) Jumlah air yang diminum

Kurangnya asupan cairan dalam tubuh akan memicu terjadinya

batu ginjal. Selain itu banyaknya mengonsumsi air yang mengandung

kadar kalsium tinggi akan memicu terjadinya batu ginjal.

2) Iklim dan temperatur

Iklim panas dan temperatur yang tinggi akan memicu

terjadinya batu ginjal hal ini disebabkan karena paparan sinar

ultraviolet tinggi yang akan memicu terjadinya dehidrasi dan

peningkatan vitamin D3 yang memicu peningkatan ekskresi kalsium

dan oksalat. Selain itu, Temperatur yang tinggi akan meningkatkan

jumlah keringat dan meningkatkan konsentrasi air kemih. Konsentrasi

air kemih yang meningkat dapat menyebabkan pembentukan kristal air

kemih.

3) Pekerjaan

Penyakit ini akan mudah menyerang kepada mereka yang

pekerjaannya banyak duduk dan kurang aktivitas. Terlebih jika mereka

kurang minum akan membuat kerja ginjal semakin berat dan sulit

membuang racun dalam bentuk urin.

4) Diet

Diet yang mengandung banyak purin, oksalat, dan kalsium

akan memicu terjadinya batu ginjal. Protein yang tinggi terutama

protein hewani dapat menurunkan kadar sitrat air kemih, akibatnya

kadar asam urat dalam darah akan naik.

5

5) Geografi

Pada beberapa daerah kasus batu ginjal cukup tinggi

dibandingkan daerah lain sehingga dikenal dengan sabuk batu ( stone

belt ). Biasanya daerah ini berada di dataran tinggi atau daerah

pegunungan. Hal ini terjadi karena air yang dikonsumsi mengandung

mineral seperti phosphor, kalsium, magnesium, dan sebagainya.

6) Kebiasaan menahan BAK

Kebiasaan menahan BAK akan menimbulkan statis urin yang

dapat berakibat timbulnya Infeksi Saluran Kemih (ISK). ISK yang

disebabkan oleh kuman dapat menyebabkan terbentuknya jenis batu

struvit.

Menurut Black, Hawks, dan Keene (2001) faktor risiko dari batu ginjal:

a. Imobilitas dan jarang bergerak,

b. Dehidrasi, yang menyebabkan kejenuhan urin

c. Gangguan metabolik yang merupakan akibat dari peningkatan kalsium

atau ion lain di urin

d. Riwayat sebelumnya

e. Tinggal di daerah stone belt

f. Diet tinggi purine, oksalat, kalsium, dan protein hewani

g. Katerisasi berkepanjangan

h. Neurogenik kandung kemih

Jenis  Batu-batu Saluran Kemih        

1. Batu kalsium oksalat

Kalsium oksalat adalah yang paling banyak menyebabkan batu saluran

kemih (70-75%), batu terdiri dari kalsium oksalat, laki-laki 2 kali lebih

sering daripada wanita. Angka kejadian tertinggi usia 30-50 tahun. Batu

kalsium oksalat terjadi karena proses multifaktor, kongenital dan gangguan

metabolik sering sebagai faktor penyebab. . Batu ini kadang-kadang di

jumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam bentuk campuran,

6

misalnya dengan batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau campuran

dari kedua unsur tersebut. Terbentuknya batu tersebut diperkirakan terkait

dengan kadar kalsium yang tinggi di dalam urine atau darah dan akibat dari

dehidrasi. Batu kalsium oksalat terbagi menjadi dua tipe, yaitu:

a. Whewellite (Ca Ox Monohidrate), berbentuk padat, warna cokat/

hitam dengan konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air kemih.

b. Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (Ca Ox

Dihidrat): batu berwarna kuning, mudah hancur daripada whewellite.

2. Batu asam urat

Lebih dari 15% batu saluran kemih dengan komposisi asam urat.

Pasien biasanya berusia 60 tahun. Pada pasien berusia lebih muda biasanya

juga menderita kegemukan. Laki-laki lebih sering daripada wanita. Batu

asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. Diet menjadi risiko penting

terjadinya batu tersebut. Diet dengan tinggi protein dan purin serta

minuman beralkohol meningkatkan ekskresi asam urat sehingga pH air

kemih menjadi rendah. Batu asam urat ini adalah tipe batu yang dapat

dipecah dengan obat-obatan. Sebanyak 90% akan berhasil dengan terapi

kemolisis. Analisis darah dan air kemih pada batu asam urat: asam urat

>380 μmol/dl (6,4 mg/100 ml), pH air kemih ≤ 5,832.

3. Batu kalsium fosfat

Dua macam batu kalsium fosfat terjadi tergantung suasana pH air

kemih. Karbonat apatite (dahllite) terbentuk pada pH>6,8 dengan

konsentrasi kalsium yang tinggi dan sitrat rendah. Seperti pada batu

kalsium oksalat, batu kalsium fosfat juga merupakan batu campuran.

Terjadi pada suasana air kemih yang alkali atau terinfeksi. Terjadi bersama

dengan struvit. Brushite (kalsium hydrogen fosfat) terbentuk pada pH air

kemih 6,5-6,8 dengan konsentrasi kalsium dan fosfat yang tinggi. Batu ini

mempunyai sifat keras dan sulit dipecah dengan lithotripsy, cepat terbentuk

dengan angka kekambuhan yang tinggi.

7

4. Batu struvit (magnesium-amonium fosfat)

Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini

disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini

adalah golongan kuman pemecah urea (urea splitter) yang dapat

menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa

melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Kuman yang termasuk pemecah

urea antara lain Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter,

Pseudomonas, dan Staphiloccocus. Ditemukan sekitar 15-20% pada

penderita BSK. Infeksi saluran kemih terjadi karena tingginya konsentrasi

ammonium dan pH air kemih >7. Pada batu struvit volume air kemih yang

banyak sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan

supersaturasi dari fosfat.

5. Batu Cystine

Batu Cystine terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan

ginjal. Frekuensi kejadian 1-2%. Disebabkan faktor keturunan dan pH

urine yang asam. Selain karena urine yang sangat jenuh, pembentukan batu

dapat juga terjadi pada individu yang memiliki riwayat batu sebelumnya

atau pada individu yang statis karena imobilitas. Memerlukan pengobatan

seumur hidup, diet mungkin menyebabkan pembentukan batu, pengenceran

air kemih yang rendah dan asupan protein hewani yang tinggi menaikkan

ekskresi sistin dalam air kemih.

Letak Batu pada Saluran Kemih

1. Batu Pada Pelvis Renalis

Batu pada pelvis renalis menimbulkan gejala sakit yang sangat pada

kostovertebral, hematuria dan piuria, dan nyeri menjalar ke arah anterior

dan ke arah kandung kemih. Bila nyeri mendadak akut disertai nyeri tekan

halus pada area kostovertebral, mual, muntah, dan rasa tidak nyaman pada

abdomen, menandakan klien mengalami kolik renal.

8

2. Batu pada ureter

Batu yang terletak di ureter menimbulkan gejala nyeri akut, kolik

seperti gelombang yang menjalar ke arah paha dan genital, sering ingin

berkemih tapi hanya sedikit urine yang keluar, dan biasanya mengandung

darah akibat abrasi batu.

3. Batu yang tersangkut pada kandung kemih

Batu pada kandung kemih ini menimbulkan gejala iritasi berkaitan

dengan infeksi saluran perkemihan dan hematuria, retensi urine jika batu

menyumbat leher kandung kemih, dan kemungkinan sepsis jika terdapat

infeksi bersamaan dengan batu.

3. Patofisiologi

Mekanisme terbentuknya batu pada saluran kemih atau dikenal dengan

urolitiasis belum diketahui secara pasti. Namun ada beberapa faktor

predisposisi dan teori tentang terjadinya batu antara lain :

a. Teori pembentukan inti. Teori ini mengatakan bahwa pembentukan batu

berasal dari kristal atau benda asing yang berada dalam urin yang pekat.

Teori ini ditentang oleh beberapa argumen, dimana dikatakan bahwa batu

tidak selalu terbentuk pada pasien dengan hiperekresi atau mereka dengan

resiko dehidrasi. Tambahan, banyak penderita batu dimana koleksi urin 24

jam secara komplit normal. Teori inti matrik : Pembentukan batu saluran

kemih membutuhkan adanya substansi organic sebagai pembentuk inti.

Substansi organic terutama muko protein A mukopolisakarida yang akan

mempermudah kristalisasi dan agregasi substansi pembentuk batu.

b. Teori supersaturasi : peningkatan dan kejenuhan substansi pembentukan

batu dalam urin seperti sistin, xastin, asam urat, kalsium oksalat

mempermudah terbentuknya batu. Kejenuhan ini juga sangat dipengaruhi

oleh pH dan kekuatan ion.

c. Teori presipitasi-kristalisasi : Perubahan pH urin akan mempengaruhi

solubilitas substansi dalam urin. Di dalam urin yang asam akan mengendap

9

sistin, xastin, asam urat, sedang didalam urin yang basa akan mengendap

garam-garam fosfat.

d. Teori berkurangnya faktor penghambat : Mengatakan bahwa tidak

adanya atau berkurangnya substansi penghambat pembentukan batu seperti

fosfopeptida, pirofosfat, polifosfat, asam mukopolisakarida dalam urin

akan mempermudah pembentukan batu urin. Teori ini tidaklah benar secara

absolut karena banyak orang yang kekurangan zat penghambat tak pernah

menderita batu, dan sebalinya mereka yang memiliki faktor pengahmbat

berlimopah membentuk batu.

e. Teori lain adalah : Berkurangnya volume urin : Kekurangan cairan akan

menyebabkan peningkatan kosentrasi zat terlarut (missal; kalsium, natrium,

oksalat dan protein) yang mana ini dapat menimbulkan pembentukan

kristal diurin).

4. Tanda dan Gejala

a. Nyeri

Nyeri disebabkan karena batu menyumbat saluran kemih, setelah itu

obstruksi berkembang yang menghasilkan peningkatan tekanan hidrostatik

dan pembesaran pelvis ginjal dan proksimal ureter.

b. Mual dan muntah

Nyeri sangat parah akibat batu ginjal bisa menyebabkan rasa mual

bahkan muntah. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri tekan

diseluruh area kostovertebratal juga bisa menyebabkan mual dan muntah.

Serta adanya obstruksi saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter) dapat

menyebabkan mual yang disertai muntah.

c. Hematuria

Adanya gesekan antara batu ginjal dengan saluran kemih yang dilewati

akan menyebabkan darah ikut keluar bersama urin atau sering disebut

dengan hematuria.

10

d. Sering berkemih

Saluran kemih yang teriritasi membuat penderita merasa ingin

berkemih lebih sering dari biasanya.

e. Demam dan mengigil

Kondisi ini terjadi karena adanya infeksi di saluran kemih yang

disebabkan oleh iritasi batu ginjal.

(Smeltzer & Bare, 2003)

B. Pembahasan Kasus

Pada kasus Tn M tanda dan gejala yang dialamipun sangat khusus, yaitu

mengalami nyeri pinggang yang hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu dan

bertambah sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri yang dialami klien sering hilang

timbul disebabkan karena pergerakan batu di saluran kemih atau adanya usaha

untuk mengeluarkan batu tetapi tersangkut di saluran kemih. Nyeri yang timbul

didasarkan pada letak batu, nyeri dapat berupa kolik ginjal atau kolik saluran

kemih. Kolik ginjal berasal dari daerah pinggang dan sekitarnya yang kemudian

turun menuju testis pada pria dan kandung kemih pada wanita. Kolik saluran

kemih, nyeri terasa menuju genital sampai ke paha. Rasa nyeri yang menjalar

hingga ke paha kanan bagian dalam sampai ke selangkangan disebabkan karena

adanya batu di ureter.

Klien merasa mual tetapi tidak sampai muntah disebabkan karena nyeri

tekan diseluruh area kostovertebratal. Hal ini juga disertai nausea, pucat, dan

ansietas. Semua gejala ini menandakan jika klien sedang mengalami kolik ginjal.

Kolik ginjal dimediasi oleh sistem saraf otonom melalui ganglia celiac, yang

menyebabkan mual, muntah, penurunan motilitas usus, dan mungkin ileus

paralitik. Kolik ginjal berhubungan dengan peningkatan tekanan hidrostatik yang

mendadak dari saluran kemih bagian atas.

Hematuria yang dialami klien disebabkan karena pergesekan batu dengan

saluran kemih atau adanya iritasi di saluran kemih sehingga di urin klien terlihat

adanya darah. Saluran kemih yang mungkin mengalami iritasi adalah uretra.

11

Kencing berpasir berwarna kuning yang dialami klien merupakan akibat dari

jenis batu yang terbentuk di dalam tubuh klien. Batu berwarna kuning

kemungkinan menunjukkan batu yang terbentuk adalah batu kalsium yang

berkombinasi dengan magnesium menjadi weddllite (dehidrat) dan jenis batu ini

lebih mudah hancur dari pada whewellite. Whewellite (monohidrat) yaitu , batu

berbentuk padat, warna cokat/ hitam dengan konsentrasi asam oksalat yang

tinggi pada air kemih.

Klien memiliki riwayat bangun tengah malam untuk miksi dengan

frekuensi 5 kali dalam semalam, hal ini terjadi karena ginjal sedang melakukan

kompensasi dengan menghasilkan urin yang banyak (poliguria) terhadap tahap

awal pembentukan batu ginjal. Namun, ketika batu mulai berjalan atau berpindah

ke saluran kemih terjadi obstruksi saluran kemih yang mengakibatkan klien

susah miksi.

C. Asuhan Keperawatan pada Kasus

1. PENGKAJIAN

a. Anamnesa

1) Data Klien

Nama : Tn. M

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Supir Truk

Diagnosa Medis : Urothialisis

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama :

Nyeri hilang timbul pada pinggang kanan sejak 2 bulan lalu dan

bertambah sejak 2 minggu lalu, menjalar ke paha bagian kanan sampai

selangkangan, dirasakan bila lama duduk

Miksi terputus-putus, hematuria, nokturia 3 bulan lalu

Mual

12

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Kaji penyakit yang pernah diderita yang berhubungan dengan

urolithiasis seperti Infeksi saluran kemih, imobilisasi lama, penyakit

inflamasi usus.

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Kaji penyakit/kelainan yang sifat herediter seperti riwayat dengan

urolithiasis, renal tubular acidosis, cystinuria, xanthinuria, dan

dehidroxynadeninuria

5) Riwayat Psikososial

Kaji kebiasaan klien yang dapat mempengaruhi secara signifikan

fungsi renal

Kaji masalah kekambuhan dan dampak pada pekerjaan serta aktivitas

harian lainnya

6) Pola Fungsi Kesehatan :

No Kaji Gejala Data Kasus Problem

1. Aktifitas /

Istirahat

Pekerjaan monoton, pekerjaan

dimana pasien terpajan pada

lingkungan bersuhu tinggi

Keterbatasan aktivitas /

mobilisasi sehubungan dengan

kondisi sebelumnya.

Gangguan pola tidur

Tn. M adalah

seorang supir

Gangguan

Aktivitas

2. Sirkulasi peningkatan TD dan nadi,

(nyeri, obstruksi oleh kalkulus,

ansietas, gagal ginjal)

kulit hangat dan kemerahan,

pucat

TTV Normal Observasi

3. Eliminasi riwayat adanya ISK kronis,

obstruksi sebelumnya

oliguria

hematuria

Gangguan

eliminasi/Peruba

13

penurunan haluaran urine,

vesica urinaria penuh

rasa terbakar, dorongan

berkemih

miksi berpasir

kuning

nokturia 3 bulan

lalu

han pola

berkemih

4. Makanan/

Cairan

Mual/muntah, nyeri tekan

abdomen

Riwayat diet tinggi purin,

kalsium oksalat dan atau fosfat

Ketidakcukupan pemasukan

cairan, tidak minum air dengan

cukup

MualGangguan pola

makanan

5. Nyeri/

Kenyamanan

nyeri berat akut (nyeri kolik)

lokasi nyeri tergantung pada

lokasi batu.

Contoh : pada panggul di Regio

sudut kostovertebral, dapat

menyebar ke punggung,

abdomen dan turun ke lipat paha

/ genetalia.

Klien mengeluh

nyeri hilang

timbul pada

pinggang kanan

sejak 2 bulan

lalu

Nyeri menjalar

hingga paha

kanan sampai

selangkangan

Nyeri perkusi

pada region

costovertebra

dan suprapubik

Gangguan

Kenyamanan

(Nyeri)

b. Pemeriksaan Fisik

14

1) Inspeksi :

Saat posisi duduk atau supine dilihat adanya pembesaran di daerah

pinggang atau abdomen sebelah atas. Asimetris ataukah adanya

perubahan warna kulit. Pembesaran pada daerah ini dapat disebabkan

karena hidronefrosis atau tumor pada retroperitonium.

2) Palpasi :

Palpasi pada ginjal dilakukan dengan memakai dua tangan, tangan kiri

diletakkan di sudut kosta-vertebra untuk mengangkat ginjal ke atas

sedangkan tangan kanan meraba dari depan dengan sedikit menekan ke

bawah. Adanya pembesaran pada ginjal seperti tumor, kista atau

hidronefrosis biasa teraba dan terasa nyeri. Ureter tidak dapat dipalpasi,

tetapi bila terjadi spasme pada otot-ototnya akan menghasilkan nyeri pada

pinggang atau perut bagian bawah, menjalar ke skrotum atau labia.

Adanya distensi vesica urinaria akan teraba pada area di atas simphisis

atau setinggi umbilikus, yang disebabkan adanya obstruksi pada leher

vesica urinaria

3) Perkusi :

Nyeri ketok terasa ketika memberikan ketokan pada sudut kostavertebra

yang mengindikasikan adanya pembesaran ginjal karena hidronefrosis

atau tumor ginjal.Pada vesica urinaria diketahui adanya distensi karena

retensi urine dan terdengar redup, dapat diketahui batas atas vesica

urinaria serta adanya tumor/massa.

4) Auskultasi :

Memeriksa adanya ‘bruit’ di arteri renal. Adanya bruit di atas arteri renal

dapat disebabkan oleh gangguan aliran pada pembuluh darah seperti

stenosis atau aneurisma arteri renal.

c. Pemeriksaan Laboratorium

15

1) Urinalisa

a) Normal : warna urin kekuning-kuningan, Ph 4,6 -6,8

b) Abnormal :

- warna merah, secara umum menunjukkan hematuri (obstruksi

urin, kalkulus renalis, tumor, gagal ginjal)

- Ph urin asam (meningkatkan sistin dan batu asam urat)

- Ph urin alkali (meningkatkan magnesium, fosfat amonium, atau batu

kalsium fosfat)

2) Urine (24 jam)

Kreatinin, asam urat, kalsium, fosfat, oksalat atau sistin meningkat.

3) Kultur urine

Menunjukkan adanya infeksi saluran kemih (stapilococus aureus,

proteus, klebsiela, pseudomonas).

4) BUN/kreatinin serum dan urine

Memperlihatkan kemampuan ginjal untuk mengekskresi sisa

yang bemitrogen. BUN menjelaskan secara kasar perkiraan

Glomerular Filtration Rate. BUN dapat dipengaruhi oleh diet tinggi

protein, darah dalam saluran pencernaan status katabolik (cedera,

infeksi).

5) Kadar klorida dan bikarbonat serum

Peningkatan kadar klorida dan penurunan kadar bikarbonat

menunjukkan terjadinya asidosis tubulus ginjal.

d. Pemeriksaan Diagnostik

1) Foto rontgen

Menunjukkan adanya kalkuli atau perubahan anatomik pada

area ginjal dan sepanjang ureter.

2) IntraVenous Pylogram (IVP)

16

IVP adalah pemeriksaan x-ray khusus ginjal, kandung kemih,

dan ureter. Sebuah IVP dapat digunakan untuk mengevaluasi cedera

perut, kandung kemih dan ginjal infeksi, darah dalam urin, nyeri pada

batu ginjal, tumor

3) Sistoureterokopi

Visualisasi langsung kandung kemih dan ureter dapat menunjukan

batu dan efek obstruksi.

4) Ultrasound Ginjal

Menentukan perubahan obstruksi, lokasi batu.

5) CT Scan

Mengidentifikasi/ menggambarkan kalkuli dan massa lain,

ginjal, ureter, dan distensi kandung kemih

2. DIAGNOSA

a. Nyeri (akut) berhubungan dengan peningkatan frekuensi/dorongan

kontraksi ureteral, taruma jaringan, edema dan iskemia seluler.

b. Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan stimulasi kandung

kemih oleh batu, iritasi ginjal dan ureter, obstruksi mekanik dan

peradangan/inflamasi.

c. Kekurangan volume cairan (resiko tinggi) berhubungan dengan

mual/muntah (iritasi saraf abdominal dan pelvis ginjal atau kolik ureter,

diuresis pasca obstruksi.)

d. Defisit pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi

berhubungan dengan kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap

informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi

yang ada.

17

3. INTERVENSI

a. Nyeri (akut) berhubungan dengan peningkatan frekuensi kontraksi

ureteral, taruma jaringan, edema dan iskemia seluler.

Kemungkinan dibuktikan oleh adanya keluhan nyeri kolik, perilaku

melindungi/ distraksi, gelisah, merintih, focus pada diri sendiri, nyeri

wajah, serta otot tegang.

Hasil yang diharapkan :

1) Klien melaporkan nyeri hilang dengan spasme terkontrol

2) Klien mengatakan rasa nyeri dapat dikendalikan dengan obat. Nyeri

kolik yang hebat akan dirasakan oleh pasien sehinga narkotik dan

antispamodik perlu segera diberikan

3) Tampak rileks dan dapat beristirahat

Intervensi:

1) Catat lokasi, lamanya/intensitas nyeri (skala 1-10) dan

penyebarannya. Perhatiakn tanda non verbal seperti: peningkatan TD

dan nadi, gelisah, meringis, merintih, menggelepar.

Rasional: Membantu evaluasi tempat obstruksi dan kemajuan gerakan

batu. Nyeri panggul sering menyebar ke punggung, lipat paha, genitalia

sehubungan dengan proksimitas pleksus saraf dan pembuluh darah

yang menyuplai area lain.

2) Jelaskan penyebab nyeri dan pentingnya melaporkan kepada staf

perawatan setiap perubahan karakteristik nyeri yang terjadi

Rasional: Melaporkan nyeri secara dini memberikan kesempatan

pemberian analgesi pada waktu yang tepat dan membantu

meningkatkan kemampuan koping klien dalam menurunkan ansietas.

Nyeri yang tiba-tiba berhenti menandakan lewatnya batu.

18

3) Jelaskan penyebab nyeri dan pentingnya melaporkan kepada staf

perawatan setiap perubahan karakteristik nyeri yang terjadi

Rasional: Meningkatkan relaksasi dan menurunkan ketegangan otot.

4) Bantu/dorong pernapasan dalam, bimbingan imajinasi dan aktivitas

terapeutik

Rasional: Mengalihkan perhatian dan membantu relaksasi otot

5) Bantu/dorong peningkatan aktivitas (ambulasi aktif) sesuai indikasi

disertai asupan cairan sedikitnya 3-4 liter perhari dalam batas toleransi

jantung.

Rasional: Aktivitas fisik dan hidrasi yang adekuat meningkatkan

lewatnya batu, mencegah stasis urine dan mencegah pembentukan batu

selanjutnya

6) Perhatikan peningkatan/menetapnya keluhan nyeri abdomen

Rasional: Obstruksi lengkap ureter dapat menyebabkan perforasi dan

ekstravasasiurine ke dalam area perrenal, hal ini merupakan

kedaruratan bedah akut

7) Kolaborasi :

a) Pemberian obat sesuai program terapi:

Analgetik

Antispasmodik (cont. flavoksat/ uripas, oksibutin/ditropan)

Kortikosteroid

Rasional:

Analgetik (gol. narkotik) biasanya diberikan selama episode akut

untuk menurunkan kolik ureter dan meningkatkan relaksasi

otot/mental

Antispasmodik menurunkan refleks spasme, dapat menurunkan

kolik dan nyeri.

19

Mungkin digunakan untuk menurunkan edema jaringan untuk

membantu gerakan batu

b) Pertahankan patensi kateter urine bila diperlukan.

Rasional: Mencegah stasis/retensi urine, menurunkan risiko

peningkatan tekanan ginjal dan infeksi

b. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan stimulasi kandung

kemih oleh batu, iritasi ginjal dan ureter, obstruksi mekanik dan

peradangan.

Kemungkinan dibuktikan oleh adanya urgensi dan frekuensi berupa

oliguria (retensi) dan hematuria.

Hasil yang diharapkan :

1) Klien berkemih dengan jumlah normal dan pola biasanya

2) Tidak mengalami tanda obstruksi

3) Klien tidak menunjukan tanda dan gejala infeksi

Intervensi:

1) Awasi asupan dan haluaran, karakteristik urine, catat adanya `

keluaran batu.

Rasional: Memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya

komplikasi. Penemuan batu memungkinkan identifikasi tipe batu

dan mempengaruhi pilihan terapi

2) Tentukan pola berkemih normal klien dan perhatikan variasi yang

terjadi

Rasional: Batu saluran kemih dapat menyebabkan peningkatan

eksitabilitas saraf sehingga menimbulkan sensasi kebutuhan

20

berkemih segera. Biasanya frekuensi dan urgensi meningkat bila

batu mendekati pertemuan uretrovesikal.

3) Dorong peningkatan asupan cairan

Rasional: Peningkatan hidrasi dapat membilas bakteri, darah,

debris dan membantu lewatnya batu

4) Observasi perubahan status mental, perilaku atau tingkat kesadaran

Rasional: Akumulasi sisa uremik dan ketidak seimbangan

elektrolit dapat menjadi toksik pada SSP

5) Pantau hasil pemeriksaan laboratorium (elektrolit, BUN,

kreatinin)

Rasional: Peninggian BUN, kreatinin dan elektrolit menjukkan

disfungsi ginjal

6) Berikan obat sesuai indikasi:

Asetazolamid (Diamox), Alupurinol (Ziloprim)

Hidroklorotiazid (Esidrix, Hidroiuril), Klortalidon

(Higroton)

Amonium klorida, kalium atau natrium fosfat (Sal-

Hepatika)

Agen antigout mis: Alupurinol (Ziloprim)

Antibiotika

Natrium bikarbonat

Asam askorbat

Rasional:

Meningkatkan pH urine (alkalinitas) untuk menurnkan

pembentukan batu asam.

Mencegah stasis urine dan menurunkan pembentukan

batu kalsium.

Menurunkan pembentukan batu fosfat

Menurnkan produksi asam urat.

21

Mungkin diperlukan bila ada ISK

Mengganti kehilangan yang tidak dapat teratasi selama

pembuangan bikarbonat dan atau alkalinisasi urine,

dapat mencegah pemebntukan batu.

Mengasamkan urine untuk mencegah berulangnya

pembentukan batu alkalin.

7) Pertahankan patensi kateter tak menetap (uereteral, uretral atau

nefrostomi).

Rasional: Mungkin diperlukan untuk membantu kelancaran aliran

urine.

8) Irigasi dengan larutan asam atau alkali sesuai indikasi

Rasional: Mengubah pH urien dapat membantu pelarutan batu dan

mencegah pembentukan batu selanjutnya.

9) Siapkan klien dan bantu prosedur endoskopi

Rasional: Berbagai prosedur endo-urologi dapat dilakukan untuk

mengeluarkan batu

c. Kekurangan volume cairan (resiko tinggi) berhubungan dengan

mual/muntah (iritasi saraf abdominal dan pelvis ginjal atau kolik ureter,

diuresis pasca obstruksi.)

Hasil yang diharapkan : klien dapat mempertahankan keseimbangan

cairan adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, berat badan dalam

rentang normal, nadi perifer normal, membrane mukosa lembab, turgor

kulit baik

Intervensi:

1) Awasi asupan dan haluaran

Rasional: Mengevaluasi adanya stasis urine/kerusakan ginjal .

22

2) Catat insiden dan karakteristik muntah, diare

Rasional: Mual/muntah dan diare secara umum berhubungan

dengan kolik ginjal karena saraf ganglion seliaka

menghubungkan kedua ginjal dengan lambung

3) Tingkatkan asupan cairan 3-4 liter/hari

Rasional: Mempertahankan keseimbangan cairan untuk

homeostasis, juga dimaksudkan sebagai upaya membilas batu

keluar

4) Awasi tanda vital.

Rasional: Indikator hidrasi/volume sirkulasi dan kebutuhan

intervensi

5) Timbang berat badan setiap hari

Rasional: Peningkatan BB yang cepat mungkin berhubungan

dengan retensi

6) Kolaborasi pemeriksaan HB/Ht dan elektrolit

Rasional: Mengkaji hidrasi dan efektiviatas intervensi

7) Berikan cairan infus sesuai program terapi

Rasional: Mempertahankan volume sirkulasi (bila asupan per

oral tidak cukup)

8) Kolaborasi pemberian diet sesuai keadaan klien

Rasional: Makanan mudah cerna menurunkan aktivitas saluran

cerna, mengurangi iritasi dan membantu mempertahankan

cairan dan keseimbangan nutrisi

9) Berikan obat sesuai program terapi (antiemetik misalnya

Proklorperasin/ Campazin).

Rasional: Antiemetik mungkin diperlukan untuk menurunkan

mual/muntah

d. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan

terapi berhubungan dengan kurang terpajan atau salah interpretasi

23

terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya

informasi yang ada.

Kemungkinan dibuktikan dengan pertanyaan, meminta informasi,

pernyataan salah konsepsi, menyatakan masalh, tidak akurat mengikuti

intruksi mecegah terjadinya komplikasi.

Hasil yang diharapkan :

1) Menyatakan pemahaman proses penyakit

2) Menghubungkan gejala dengan factor penyebab

3) Melakukan perubahan perilaku yang perlu dan berpartisipasi dalam

program pengobatan

4) Klien dapat menjelaskan proses penyakitnya pemeriksaan urologis

dan pengobatan dengan benar.

Intervensi:

1) Tekankan pentingnya memperta-hankan asupan hidrasi 3-4

liter/hari

Rasional: Pembilasan sistem ginjal menurunkan kesemapatan stasis

ginjal dan pembentukan batu

2) Kaji ulang program diet sesuai indikasi.

1. Diet rendah purin

2. Diet rendah kalsium

3. Diet rendah oksalat

4. Diet rendah kalsium/fosfat

Rasional: Jenis diet yang diberikan disesuaikan dengan tipe batu

yang ditemukan

24

3) Diskusikan program obat-obatan, hindari obat yang dijual bebas

Rasional: Obat-obatan yang diberikan bertujuan untuk mengoreksi

asiditas atau alkalinitas urine tergantung penyebab dasar

pembentukan batu

4) Jelaskan tentang tanda/gejala yang memerlukan evaluasi medik

(nyeri berulang, hematuria, oliguria)

Rasional: Pengenalan dini tanda/gejala berulangnya pembentukan

batu diperlukan untuk memperoleh intervensi yang cepat sebelum

timbul komplikasi serius

5) Tunjukkan perawatan yang tepat terhadap luka insisi dan kateter

bila ada.

Rasional: Meningkatakan kemampuan rawat diri dan kemandirian

4. EVALUASI

Perawat menilai intervensi keperawatan dengan mengevaluasi :

a. Klien mengatakan rasa nyeri hilang atau pada skala

2 (skala 1-5)

b. Tidak ada tanda dan gejala infeksi : tidak ada

demam, disuria, urgensi, frekuensi dan hematuria

c. Asupan haluaran seimbang, tidak terdapat batu di

saringan urine

d. Mengkosumsi masukan cairan dalam jumlah

cukup/besar (10-12 gelas setiap hari)

e. Mematuhi medikasi yang dianjurkan untuk

mengurangi oembentukan batu

f. Mengatakan mampu menangani rasa cemas, ada sistem pendukung yang

efektif, tampak tenang dan relaks.

5. PENATALAKSANAAN MEDIS

25

Tujuan utama penatalaksaan medis batu saluran kemih (BSK) adalah

untuk menghilangkan batu, menentukan jenis batu, mencegah kerusakan

nefron dan mengendalikan infeksi, dan mengurangi obstruksi yang terjadi.

Ada beberapa cara untuk mengeluarkan batu seperti dengan medikamentos,

pengobatan medik selektif dengan pemberian obbat-obatan, tanpa operassi

dan denagn pembedahan terbuka.

a. Medikamentosa atau Manajemen Observasi

Terapi medikamentosa ditujukan pada batu yang berukuran kecil,

yaiitu dengan diameter yang kurang dari 5mm. Pada terapi ini diharapkan

batu dapat keluar tanpa intervensi medis. Dengan cara mempertahankan

keenceran kandungan urin dan diet makanan tertentu yang dapat

meningkatkan volume batu, yaitu seperti makanan yang mengandung

kalsium. Diet ini ditujukan untuk mencegah agar batu tidak bertamah besar

dan meningkat ukurannya dari tang telah ada. Setiap pasien dengan batu

saluran kemih harus minum paling sedikit 8 gelas air setiap harinya atau

sekitar 3 liter yang bertujuan untuk mempertahankan atau meningkatkan

produksi urin sebanyak 2500ml/ hari.

b. Pengobatan Medik Selektif dengan Pemberian Obat-obatan

Analgesia dapat diberikan untuk meredakan nyeri dan mengusahakan

agar batu dapat keluar sendiri secara spontan. Opioid seperti injeksi morfin

sulfat yaitu petidin hidroklorida atau obat anti inflamasi nonsteroid seperti

ketorolac dan naproxen dapat diberikan tergantung pada intensitas nyeri.

Propantelin dapat digunakan untuk mengatasi spasme ureter. Pemberian

antibiotik apabila terdapat infeksi saluran kemih atau pada pengangkatan

batu untuk mencegah infeksi sekunder. Setelah batu dikeluarkan, batu

saluran kemih dapat dianalisis untuk mengetahui komposisi dan obat

tertentu dapat diresepkan untuk mencegah atau menghambat

pembenntukan batu berikutnya.

c. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

26

ESWL merupakan suatu tindakan non-invasif dan tanpa pembiusan,

pada tindakan ini digunakan gelombang kejut eksternal yang dialirkan

melalui tubuh untuk memecah batu. ESWL didasarkan pada prinsip bahwa

gelombang kejut bertekanan tinggi akan melepaskan energi ketika

melewati area-area yang memiliki kepadatan akustik berbeda. Gelombang

kejut yang dibangkitkan di luar tubuh dapat difokuskan ke sebuah batu

menggunakan teknik geometrik. Alat ESWL adalah pemecah batu yang

pertama kali diperkenalkan oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat

memecahkan batu ginjal, batu ureter proximal atau menjadi fragmen-

fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. ESWL

dapat mengurangi keharusan melakukan prosedur infasif dan terbukti dapat

menurunkan lama rawat inap di rumah sakit.

d. Endourologi

Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk

mengeluarkan Batu Saluran Kemih yang terdiri atas pemecah batu, dan

kemudian mengeluarkan dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan

langsung ke dalam saluran kemih. Alat tersebut dimasukkan kedalam uretra

atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Terdapat beberapa tindakan

endurologi tersebut adalah:

1) PNL (Perkutaneous Nephro Litholapaxy) adalah usaha

mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal. Untuk

mencapai akses perkutan, urolog atau radiolog memasang kabel

penuntun fleksibel berukuran kecil di bawah kontrol fluoroskopi

melalui pinggang pasien ke dalam ginjal lalu turun ke ureter. Jika

akses sudah diperoleh, saluran dilebarkan sampai ukuran 30 F dan

dimasukkan selongsong, lalu nefroskop atau ureteroskop rigid /

fleksibel dimasukkan melalui selongsong. Dengan tuntunan

fluoroskopi dan endokamera, batu diangkat secara utuh atau setelah

dipecahkan menggunakan litotripsi intrakorporal. PNL memiliki

keuntungan sebagai berikut : (1) Jika batu dapat dilihat, hampir

27

dipastikan batu tersebut dapat dihancurkan. (2) Dengan alat fleksibel,

ureter dapat dilihat secara langsung sehingga fragmen kecil dapat

diidentifikasi dan diangkat. (3) Proses cepat, dengan hasil yang dapat

diketahui saat itu juga. Perawatan di rumah sakit biasanya 3 sampai 5

hari, pasien dapat kembali melakukan aktivitas ringan setelah 1 sampai

2 minggu.

2) Litotripsi adalah pemecah batu buli-buli atau batu uretra dengan

memasukkan alat ureteroskopi per-uretram. Dengan menggunakan

energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem

pelvikalises dapat dipecah pelalui tuntunan ureteroscopi/

ureterorenoscopi ini.

3) Ureteroscopi atau uretero-renoskopi adalah dengan memasukkan

alat ureteroscopi per-uretram. Penemuan uteroskopi ditemukan pada

tahun 1980-an. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di

dalam ureter maupun di dalam sistem pelvikalises dapat dipecah

melalui turunan ureteroscopi ini.

e. Tindakan Operasi

Penanganan batu saluran kemih, biasanya diusahakan dengan cara spontan

dan tanpa pembedahan. Tindakan pembedahan ini dilakukan apabila tidak

terdapat respon terhadap bentuk penanganan lainnya. Ada beberapa jenis

tindakn pembedahan, yang dibagi berdasarkan letak dimana batu berada:

1) Nefroliotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang

berada di dalam ginjal.

2) Ureterolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu

yang berada di ureter.

3) Vasikolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu

yang berada di vesika urinearia.

4) Uretrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu y

ang berada di uretra.

28

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Pembagian ureter secara anatomi perlu diketahui karena berkaitan dengan

tatalaksana batu ureter. Ureter dibagi menjadi tiga bagian, yaitu ureter atas, mulai

dari ureteropelvic junction sampai ke tepi atas os ileum, ureter tengah yaitu mulai

dari tepi atas os ileum sampai ke tepi atas sacroileal joint dan ureter bawah, mulai

dari tepi atas sacroileal joint sampai ke orifisium ureter. Pembagian ureter

menjadi tiga bagian ini terutama berkaitan dengan pendekatan bedah untuk

mengangkat batu. Komposisi dari batu ureter bervariasi, Pada umumnya batu

terbentuk dari garam kalsium seperti kalsium oksalat monohidrat, kalsium oksalat

dihidrat dan kalsium fosfat. Tipe lain yang kurang sering didapat yaitu batu asam

urat dan batu struvit, sedangkan yang jarang didapat adalah batu sistin. Seluruh

informasi ini penting untuk mengetahui tindakan dan pengobatan apa yang tepat

untuk batu saluran kemih.

B. Saran

Sebagai mahasiswa keperawatan, diharapkan dapat memahami tentang

etiologi, patofisiologi, kejadian yang dialami klien seperti nyeri pada miksi, nyeri

saat duduk, miksi terputus-putus, dan mual. Sebagai mahasiswa keperawatan,

diharapkan dapat menjelaskan asuhan keperawatan pada kasus batu ginjal serta

mengetahui tindakan medis atau farmakologi yang berhubungan dengan batu

ginjal.

29

DAFTAR PUSTAKA

Baradero, Marry. (2009). Asuhan keperawatan gangguan ginjal. EGC : Jakarta

Black, J.M., & Hawks, J.H. (2005). Medical-Surgical Nursing : Clinical Management

for Positive Outcome (Ed7). Missouri. Elsavier

Black, Joyce M., Hawks, Jane H., Keene, A.M. (2001). Medical-Surgical Nursing

Clinical Management of Positive Outcomes Ed 6th. USA: Elsevier

Brooker, Chris. (2008). Ensiklopedia Keperawatan. Jakarta: EGC.

Departemen Kesehatan, Penggunaan ESWL pada Batu Ginjal.

http://buk.depkes.go.id/index.php?

option=com_docman&task=doc_download&gi

d=269&Itemid=142

Doenges, M.E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3. Jakarta. EGC

Ignatavicus, D.D., & Workman, M.L. (2006). Medical Surgical Nursing : Critical

Thinking For Collaborative Care. Missouri : Elsavier

Noer, H.M, Sjaifoellah (1996). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. (Jilid kedua, Edisi

ketiga). Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

Purnomo BB. (2003). Dasar-Dasar Urologi. Edisi Ke-2. Jakarta : Perpustakaan

Nasional republik Indonesia.

Schwartz, Seymour I. (2000). Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Jakarta: EGC

Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. (2000). Brunner & Suddarth’s Textbook Medical

Surgical Nursing (Ed 9). Philadelhia : Lippincott

30

Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. (2003). Brunner & Suddarth’s Textbook Medical

Surgical Nursing (Ed 10). Philadelhia : Lippincott

Sjamsuhidrajat R, 1 W. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta : Penerbit

Buku Kedokteran : EGC.

UPNVJ, Batu Ginjal

http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/2d3keperawatan/207303020/bab2.pdf

Universitas Sumatra Utara, ChapterII

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/30750/4/Chapter%20II.pdf

Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy R. (2011).buku saku diagnosis keperatan edisi

9. EGC : Jakarta

.

31