of 23 /23
BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien Nama : Tn. Ld. T Tempat tanggal lahir : 1 Januari 1979 Umur : 40 Tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Lorong Intan, Kec. Andunohu Kota kendari Status perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam Suku : Muna Pendidikan : SMP Pekerjaan : Tidak bekerja Nomor rekam medis : 02 47 42 Tanggal masuk RS : 19 Januari 2019 Tanggal pengkajian : 11 Maret 2019 Sumber informasi : Klien, Status RM Perawat Ruangan Keluarga terdekat yang dapat dihubungi. Nama : Tn. Ld. P Hubungan dengan klien : Keluarga

BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien

  • Upload
    others

  • View
    5

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas diri klien

Nama : Tn. Ld. T

Tempat tanggal lahir : 1 Januari 1979

Umur : 40 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Lorong Intan, Kec. Andunohu Kota kendari

Status perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Suku : Muna

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Tidak bekerja

Nomor rekam medis : 02 47 42

Tanggal masuk RS : 19 Januari 2019

Tanggal pengkajian : 11 Maret 2019

Sumber informasi : Klien, Status RM Perawat Ruangan

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi.

Nama : Tn. Ld. P

Hubungan dengan klien : Keluarga

Page 2: BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien

Alamat : Lorong Intan, Kec. Andunohu Kota kendari

No. yang dapat dihubungi : 0812 4555 2880

II. Status kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan / keluhan utama:

a. Alasan kunjungan:

Klilen dibawah di RSJ karena klien sering berbicara sendiri, verbal

kacau, gelisah, sulit tidur ± sejak 1 minggu yang lalu.

b. Keluhan pada saat pengkajian:

Klien sering mendengar suara-suara yang mengajaknya bicara

c. Faktor pencetus: klien putus obat dan sulit tidur

d. Lamanya keluhan: ± sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah

sakit yang lalu

e. Faktor yang memperberat: klien sering berbicara sendiri, verbal kacau,

gelisah

f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya: -

g. Diagnosa Medic: Skizofrenia residual tanggal: 19 Januari 2019

III. Faktor predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu: (√) ya ( ) tidak

2. Pengobatan sebelumnya: ( ) berhasil ( √ ) kurang berhasil ( )tidak

berhasil

Riwayat Faktor Predisposisi:

Page 3: BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien

Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dan dirawat di rumah

sakit jiwa ProvinsiSulawesi Tenggara.Pengobatan sebelumnya kurang

berhasil karena putus obat, Sehingga pada tahun 2019klien masuk kembali

untuk mendapatkan perawatan.

Masalah keperawatan: Regiment terapeutik inefektif

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: ya ( ) tidak

(√)Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

IV. Pengkajian fisik

1. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg S : 36.5oC

N : 90 x / mnt P : 20 x / mnt

Jelaskan:

Tanda-tanda vital klien dalam batas normal.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

V. Psikososial

1. Genogram

X X X X

? ?

Page 4: BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien

Keterangan: : Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Tidak diketahui umur

: Tinggal serumah

: Garis Keturunan

: Garis perkawinan

Pola asuh dalam keluarga : Pola asuh yang diterapkan dalam keluarga

klien yaitu pola asuh demokrasi yaitu segala sesuatu

dibicarakan dengan anggota keluarga dan

diputuskan bersama.

Pengambilan keputusan : Klien mengatakan yang bertanggung jawab

dan mengambil keputusan adalah klien sendiri tanpa

bermusyawarah dengan keluarganya.

Komunikasi dalam keluarga: Klien mengatakan komunikasi keluarga baik.

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

2. Konsep diri.

x

?

40 ?

Page 5: BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien

a. Citra diri klien : Mengatakan bagian tubuh yang disukainya adalah

bagian wajahnya.

b. Identitas : Klien seorang laki-laki berusia 40 tahun dan belum

menikah.

c. Peran : Klien mengatakan sedih karena belum menikah.

d. Ideal diri : Klien berharap cepat sembuh dan berkumpul dengan

keluarga

e. Harga diri : Klien merasa sedih karena rindu pada ibunya, tetapi dia

merasa tidak dipedulikan lagi karena jarang dijenguk.

Masalah keperawatan : Harga diri rendah kronik

3. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang paling berarti adalah

ibunya

b. Peran serta dalam kegiatan masyarakat / kelompok : Klien mengatakan

hubungan dengan keluarga dan tetangganya baik saat di RS klien selalu

bergaul dengan pasien lainnya.

c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : klien merasa malu dan

minder Saat berinteraksi dengan pasien lainnya

Masalah keperawatan : Harga diri rendah kronik

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam tetapi dia tidak melakukan

sholat lima waktu namun mengaji

Page 6: BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien

b. Kegiatan ibadah : Klien tidak pernah sholat selama dirawat di rumah

sakit dan merasa tidak berdosa masalah keperawatan tidak ada masalah

VI. Status mental

1. Penampilan

( )

( )

( √ )

Tidak rapi

Penggunaan pakaian tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti biasa

2. Pembicaraan

( )

( )

( )

( )

Cepat

Keras

Gagap

Inkoheren

( )

( )

( √ )

( )

Lambat

Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan

Apatis

Jelaskan : Tn. Ld.T berpenampilan tidak rapih dan pakaiannya jarang

diganti. Saat ditanya klien berbicara lambat dan tidak terarah dan selalu

tertawa, gigi tampak kotor dan kuning badan klien agak bau, klien

mengatakan pakaiannya jarang diganti, klien mandi 1 kali sehari dan masih

diarahkan oleh petugas.

Masalah keperawatan :

- Defisit perawatan diri berpakaian / berhias

Page 7: BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien

- Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran

3. Aktivitas motorik

( )Lesu ( )Tik

( )Tegang ( )Grimacle

( √ )Gelisah ( )Tremor

( )Agitasi ( )Kompulsif

Jelaskan : klien mengatakan setiap mendengar suara-suara yang selalu

mengganggu nya dia merasa tegang dan gelisah. Masalah keperawatan

gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran.

4. Alam perasaan

( )Sedih ( )Khawatir

( )Putus asa ( )Gembira berlebihan

( √ )Ketakutan

Jelaskan: Klien mengatakan dia selalu merasa ketakutan di saat mendengar

suara-suara yang selalu mengganggu nya.

Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran.

5. Afek

( )Datar ( √ )Labil

( )Tumpul ( )Tidak sesuai

Jelaskan :klien sering berbicara sendiri

Masalah keperawatan :Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran

6. Interaksi selama wawancara

( )Bermusuhan ( )Mudah tersinggung

Page 8: BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien

( )Defensif ( )Tidak kooperatif

( )Kontak mata kurang ( )Curiga

Jelaskan : Pada saat interaksi tidak ditemukan masalah dalam melakukan

wawancara, dan Klien kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang

diberikan.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

7. Persepsi

( √)Pendengaran ( )Perabaan

( )Penghidu ( )Penglihatan ( )Pengecapan

Jelaskan : Klien mengatakan selalu mendengar suara-suara yang selalu

mengganggu nya. Suara itu muncul ketika dia sedang sendiri / melamun,

suara itu muncul pada malam hari pukul 23.00 /pukul 24.00 WITA lebih

dari 5 kali. Klien tampak mondar-mandir, klien tampak gelisah, klien

tampak takut.

Masalah keperawatan : Konfulsi akut

8. Proses piker

( )Sirkumstansial ( )Tangensial ( )Kehilangan asosiasi

( √)Flight of ideas ( )Blocking ( )Pengulangan pembicaraan

Jelaskan: Pembicaraan klien meloncat-loncat dari satu topik ke topik yang

lain dan terkadang berhenti sebentar lalu dilanjutkan kembali, bicara kurang

jelas.

Masalah keperawatan: Kerusakan komunikasi verbal

Page 9: BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien

9. Isi Pikir

( )Obsesi (√ )Fobia ( )Hipokondria

( )Depersonalisasi ( )Ide yang terkait ( )Pikiran magis waham

( )Agama ( )Somatik ( )Kebesaran

( )Curiga ( )Nihilistik ( )Sisip pikir

( )Kontril pikir

Jelaskan : Klien mengalami gangguan fobia dan tidak mengalami waham.

Klien merasa takut pada saat halusinasinya muncul

Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran.

10. Tingkat kesadaran

( )Bingung ( )Sedasi ( )Stupor

Disorientasi

( )Waktu ( )Tempat ( )Orang

Jelaskan: Klien mengatakan bisa menyebutkan waktu dan orang secara

benar.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

Memori

( )Gangguan daya ingat jangka panjang

( )Gangguan daya ingat jangka pendek

( )Gangguan daya ingat saat ini

( )Konfabulasi.

Page 10: BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien

Jelaskan: Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang,

jangka pendek, dan saat ini karena klien dapat menceritakan apa yang

dialaminya pada masa lalu.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah.

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( )Mudah beralih ( √)Tidak mampu berkonsentrasi

( )Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan: Klien kadang tidak mampu berkonsentrasi ketika ditanya Masalah

keperawatan: Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran.

12. Kemampuan penilaian

( )Gangguan ringan ( )Gangguan bermakna

Jelaskan : Klien mencuci tangan terlebih dahulu sebelum makan

Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran.

13. Daya titik diri

( )Mengingkari penyakit yang diderita

( )Menyalahkan hal-hal yang diluar dirinya

Jelaskan : Klien mengatakan bahwa dirinya sedang sakit

Masalah keperawatan : Tiak ada masalah

Page 11: BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan : ( )Bantuan minimal ( )Bantuan total.

2. BAB/BAK :( )Bantuan minimal ( )Bantuan total.

Jelaskan : Klien mampu makan sendiri, makan 3 kali sehari, klien juga

dapat mengambil minumannya sendiri tetapi makanannya masih terhambur

dan masih diarahkan untuk cuci tangan. BAB dan BAK mampu melakukan

sendiri tanpa bantuan orang lain.

Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri makan.

3. Mandi : ( )Bantuan minimal ( )Bantuan total.

4. Berpakaian/berhias : ( )Bantuan minimal ( )Bantuan total.

5. Istirahat dan tidur.

Tidur siang, lama pukul 14.00 s/d 17.00 WIB

Tidur malam, lama pukul 02.30 s/d 06.00 WIB

Kegiatan sebelum atau sesudah tidur

6. Pengunaan obat : ( )Bantuan minimal ( )Bantuan total.

7. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjutan ( ) Ya ( √ ) Tidak

Sistem pendukung ya tidak ( ) Ya ( √ ) Tidak

8. Kegiatan di rumah

Mempersiapkan makanan ( ) Ya ( √ ) Tidak

Menjaga kebersihan rumah ( ) Ya ( √ ) Tidak

Mencuci pakaian ( ) Ya ( √ ) Tidak

Pengaturan keuangan ( ) Ya ( √ ) Tidak

Page 12: BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien

9. Kegiatan di luar rumah.

Belanja ( ) Ya ( √ ) Tidak

Transportasi ( ) Ya ( √ ) Tidak

Lain-lain. ( ) Ya ( √ ) Tidak

Jelaskan : Klien mampu mandi sendiri dengan diarahkan petugas, dan

mengganti pakaian setelah mandi. Klien mampu mengenakan pakaian

sendiri setelah mandi, klien jarang mengganti pakaian, bila kuku panjang

klien tidak mampu untuk memotong kukunya sendiri. Jam tidur klien tidak

menentu. Klien mampu minum obat sendiri dengan memerlukan bantuan

dalam mengetahui nama obat, dosis, manfaat dan efek yang ditimbulkan.

Dalam perawatan lanjut sampai sekarang klien masih berada di RS,

sedangkan bentuk sistem pendukung kurang karena keluarga jarang

menjenguk. Klien tidak pernah melakukan kegiatan di dalam rumah seperti

mempersiapkan makanan, menjaga kerapian rumah, mencuci pakaian,

ataupun Mengatur keuangan. Klien tidak suka melakukan kegiatan di luar

rumah seperti belanja, memakai transportasi dan lain-lain. Klien tampak

tidak rapih, Gigi tampak kotor dan kuning badan klien agak bau, klien

mengatakan pakaiannya jarang diganti, klien tampak mandi 1 kali sehari.

Masalah keperawatan :

- Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran

- Defisit perawatan diri mandi dan makan.

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Page 13: BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien

( √ ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol

( ) Mampu ( √ ) Reaksi lambat atau berlebih

( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan

( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar

( √ ) Olahraga ( ) Mencederai diri

( ) Lainnya ( √ ) GPS : Halusinasi pendengaran

Jelaskan : Klien mauberbicara dengan orang lain dan klien sering

berolahraga pada hari Jumat. Reaksi klien lambat dan klien mengalami

halusinasi pendengaran.

Masalah keperawatan :

- Ketidakefektifan mekanisme koping.

- GPS: Halusinasi Pendengaran

IX. Masalah Psikologi dan Lingkungan

( √ ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik: Klien lebih kooperatif

dengan teman-temannya

( √) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : Klien selalu

berinteraksi dengan pasien lain.

( √ ) Masalah dengan pendidikan, spesifik : Klien tamat SMP saja.

( √ ) Masalah dengan dukungan pekerjaan spesifik : Klien tidak bekerja.

( √ ) Masalah dengan dukungan Perumahan spesifik: Klien tinggal bersama

keluarganya.

Page 14: BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien

( √ ) Masalah ekonomi, spesifik : Selama di RS klien menggunakan BPJS

Kesehatan.

( √ ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : Klien pernah masuk

RSJ dengan keluhan yang sama.

( √ ) Masalah lainnya, spesifik : Klien ingin sembuh.

Jelaskan : Klien lebih kooperatif dengan pasien lain, selalu berinteraksi

dengan pasien lain, pendidikan klient sampai SMP saja, klientinggal

bersama keluarganya serta klien bisa berinteraksi dengan semua anggota

keluarganya, selama menjalani perawatan di rumah sakit jiwa klien

menggunakan BPJS Kesehatan, klien pernah masuk RSJ dengan keluhan

yang sama, sekarang klien hanya memikirkan untuk kesembuhannya.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

X. Pengetahuan kurang tentang :

( √ ) Penyakit jiwa ( ) Sistem pendukung

( ) Faktor presipitasi ( ) Penyakit fisik

( ) Koping ( ) Obat-obatan ( ) Lainnya.

Jelaskan : Klien belum mampu mengetahui penyakit yang dialaminya

sekarang.

Masalah keperawatan : Defisiensi pengetahuan

XI. Aspek medik.

Diagnosa Medik : Skizofrenia Residual

XII. Daftar Masalah Keperawatan.

Page 15: BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien

1. Halusinasi pendengaran

2. Ganguan konfulsi akut

3. Harga diri rendah kronik

4. Defisit perawatan diri mandi, berhias, makan

5. Regiment terapeutik inefektif

6. Defisiensi pengetahuan

XIII. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan konfusi akut

B. Analisis Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS :

- Klien mengatakan sering

mendengar suara-suara yang

selalu mengganggu nya.

- Klien mengatakan suara-

suara itu muncul saat sedang

sendiri dan melamun. .

- Klien mengatakan suara itu

muncul pada malam hari

pukul 23.00 Wita

- Klien mengatakan pada saat

suara itu muncul dia merasa

tegang dan gelisah

DO :

- klien bicara kurang jelas

Gangguan persepsi

sensori : Halusinasi

pendengaran

Konfusi akut

Gangguan

Konfusi akut.

Page 16: BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien

- Klien tampak mondar-

mandir

- klien tampak gelisah

- klien tampak takut.

C. Intervensi

NO. DIAGNOSA

KEPERAWATAN

INTERVENSI

NOC NIC

1. Konfusi akut Orientasi Kognitif

- Mengidentifikasi diri

sendiri

- Mengidentifikasi orang-

orang yang singnifikan

- Mengidentifikasi tempat

saat ini

- Mengidentifikasi hari

dengan benar

- Mengidentifikasi bulan

dengan benar

- Mengidentifikasi tahun

dengan benar

- Mengidentifikasi musim

dengan benar

- Mengidentifikasi

peristiwa saat ini yang

signifikan

Mamajemen Halusinasi :

- Bangun hubungan

interpersonal dan saling

percaya dengan klien.

- Monitor dan atur tingkat

aktifitas dan stimulasi

lingkungan.

- Pertahankan lingkungan yang

aman.

- Catat perilaku klien yang

menunjukkan halusinasi.

- Berikan klien kesempatan

untuk mendiskusikan

halusinasinya.

- Dorong klien untuk

memfalidasi halusinasi dengan

orang yang dipercaya

- Berikan obat antipsikotik dan

anti angsietas secara rutin

sesuai kebutuhan.

- Monitor kehadiran halusinasi

mengenai konten dari

halusinasi berupa kekerasan

atau mencelakai diri.

Page 17: BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien

- Tegaskan jika di tanya bahwa

anda tidak mengalami

stimulus yang sama.

- Berikan pengajaran terkait

obat pada klien dan orang-

orang terdekat

D. Implementasi dan Evaluasi.

Catatan Perkembangan Keperawatan Jiwa

Nama Pasien

No. Rekam Medik

Ruangan

:

:

:

Tn. Ld. T

02 47 42

Teratai

Hari/Tgl

Dx Kep

SP

:

:

:

Selasa, 12 Maret 2019

Gangguan konfusi akut.

I

Jam Implementasi Evaluasi

10.05 1. Membangun hubungan

interpersonal dan saling

percaya dengan klien.

Hasil:

- Klien mau berjabat

tangan, mau menjawab

salam, dan mau

menyebutkan namanya.

2. Menegaskan jika ditanya

bahwa anda tidak

mengalami stimulus yang

sama.

Hasil:

- Wajah klien Nampak

bersahabat.

3. Mencatat prilaku klien yang

menunjukkan

halusinasinya.

S :

- Klien mengatakan sering

mendengar suara perempuan

seperti hantu

- Klien mengatakan suara-

suara muncul pada malam

hari yang ingin

mengganggunya.

- Klien mengatakan suara

muncul lebih dari 5 kali pada

malam hari

- Klien mengatakansuara

muncul jika sedang sendirian

atau sedang melamun

- Klien mengatakan jika suara-

suara tersebut muncul klien

merasa ketakutan

Page 18: BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien

Hasil:

- Klien masih sering

berbicara ssendiri.

4. Memonitor dan megatur

tingkat aktifitas dan

stimulasi lingkungan.

Hasil:

- Klien diikutsertakan

dalam therapy olahraga

setiap pagi hari jum’at dan

rabu.

5. Memberikan kesempatan

untuk mendiskusikan

halusinasinya.

Hasil:

- Klien mengatakan bahwa

suara yang didengarnya

adalah suara perempuan

seperti hantu

- Klien mengatakan jika suara

muncul klien mengatakan

pergi kau,pergi kau hanya

suara palsu kau tidak nyata

O :

- Klien Nampak bingung

- Klien Nampak cemas dan

ketakutan

- Kontak mata kurang baik

- Jawaban klient singkat

- Ekspresi wajah menunjukkan

sikap menerima

A :

Klien mampu Mengidentifikasi jenis,

isi, waktu dan situasi munculnya

halusinasi dangan cara mengatakan

bahwa kau hanyasuara-suara palsu.

P :

Perawat : Mengajarkan klien cara

mengontrol halusinasi nya dengan

cara minum obat secara teratur

Klien :

Memberikan kesempatan pada pasien

untuk mendiskusikan halusinasinya.

Catatan Perkembangan Keperawatan Jiwa

Page 19: BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien

Nama Pasien

No. Rekam Medik

Ruangan

:

:

:

Tn. Ld. T

02 47 42

Teratai

Hari/Tgl

Dx Kep

SP

:

:

:

Rabu, 13 Maret 2019

Gangguan konfusi akut.

II

Jam Implementasi Evaluasi

09.55 1. Mempertahankan

lingkungan yang aman.

Hasil:

- Klien mau duduk

berdampingan dengan

perawat.

2. Meningkatkan komunikasi

yang jelas dan terbuka.

Hasil:

- Klien dapat menyebutkan

cara baru mengatasi

halusinasinya.

3. Mendorong klien untuk

menvalidasi halusinasi

dengan orang yang

dipercaya.

Hasil:

- Klien dapat melaksanakan

cara yang telah dipilih

untuk mengendalikan

halusinasinya.

4. Memonitor dan mengatur

tingkat aktivitas dan

stimulasi lingkungan.

Hasil:

- Klien dapat mengikuti

terapi aktivitas

kelompok.

5. Memberikan obat

antipsikotik dan anti

S :

- Klien mengatakan sudah

mengetahui cara mengontrol

halusinasi dengan cara minum

obat secara teratur

- Klien mengatakan ada 5 cara

minum obat benar pasien benar

obat benar waktu benar pemberian

dosis

- Klien mengatakan ada 3 jenis obat

yang diminum yaitu

Cholorpromazine,

Trihexyphenidyl, Haloperidol,

dan Carbal.

- Klien mengatakan jika minum

obat sesudah makan

- Klien mengatakan minum obat

jam 06.00 pagi, jam 01.00 siang,

dan 07.00 malam

- Klien mengatakan manfaat minum

obat sebagai penenang

menghilangkan suara-suara dan

menghilangkan rasa kaku.

O :

- Wajah nampak bersahabat

- Kontak mata baik

- Memberikan sentuhan kepada

perawat

- Klien nampak tersenyum

Page 20: BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien

anxietas secara rutin secara

kebutuhan.

Hasil:

- Klien minum obat

3 x1, yaitu:

CPZ 100 mg 3 x 1/ hari

Halop 1,5 mg 3 x 1/ hari

THP 2 mg 3 x 1/ hari

- Ekspresi menunjukkan sikap

menerima

- Klien nampak mengerti saat di

beri penjelasan oleh perawat.

A :

- Klien mampu mengontrol

halusinasi dengan cara minum

obat secara teratur.

P :

Perawat :

- Mengajarkan mengontrol

halusinasi dan cara bercakap-

cakap

Klien :

- Melatih cara mengontrol

halusinasi dengan cara

meminum obat secara teratur.

Page 21: BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien

Catatan Perkembangan Keperawatan Jiwa

Nama Pasien

No. Rekam Medik

Ruangan

:

:

:

Tn. Ld. T

02 47 42

Teratai

Hari/Tgl

Dx Kep

SP

:

:

:

Kamis, 14 Maret 2019

Gangguan konfusi akut.

III

Jam Implementasi Evaluasi

11.05 1. Meningkatkan

komunikasi yang jelas

dan terbuka.

Hasil:

- Klien nampak

bersahabat

- Klien mau

mengutarakan masalah

yang dihadapi

2. Memberikan pengajaran

terkait pada obat dan

klien dan orang-orang

terdekat.

Hasil:

- Klien memahami

akibat berhentinya

minum obat tanpa

konsultasi.

- Klien dapat

menyebutkan nama

obat dan berapa kali

sehari minum obat.

3. Mencatat prilaku klien

yang menunjukkan

perilaku halusinasi.

Hasil:

- Klien mulai bercakap-

cakap sama klien lain.

S:

- Klien mengatakan sudah

mengetahui cara mengontrol

halusinasi dengan cara bercakap-

cakap

- Klien mengatakan Jika

halusinasinya datang klien

bercakap-cakap

O :

- Wajah nampak bersahabat

- Klient tersenyum klien dapat

menerima informasi dari perawat

A :

- Klien mampu mengontrol

halusinasi dengan cara bercakap-

cakap

P: Perawat

- Perawat mengajarkan mengontrol

halusinasi dengan cara melakukan

aktivitas jadwal klien melatih cara

mengontrol halusinasi dengan cara

bercakap-cakap.

Page 22: BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien

Catatan Perkembangan Keperawatan Jiwa

Nama Pasien

No. Rekam Medik

Ruangan

:

:

:

Tn. Ld. T

02 47 42

Teratai

Hari/Tgl

Dx Kep

SP

:

:

:

Jum’at, 15 Maret 2019

Gangguan konfusi akut.

IV

Jam Implementasi Evaluasi

10.05 1. Meningkatkan komunikasi

yang jelas dan terbuka.

Hasil:

- Klien mau bercakap-cakap

dengan perawat dank lien

lain.

2. Memberikan pengajaran

terkait pada obat dan klien

dan orang-orang terdekat.

Hasil:

- Klien meminta sendiri

obatnya pada perawat.

3. Mencatat prilaku klien yang

menunjukkan perilaku

halusinasi.

Hasil:

- Klien mengikuti

therapy religi di ruang

rehabilitasi.

- Klien mengikuti

aktivitas kelompok.

S:

- Klien mengatakan sudah

mengetahui cara mengontrol

halusinasi dengan cara

melakukan aktivitas terjadwal

seperti menyapu mengepel dan

melipat baju

O :

- Wajah nampak bersahabat

- Klien tersenyum

- Klient nampak menerima

informasi perawat

- klien mengangguk

- kontak mata baik

A :

- Klient mampu mengontrol

halusinasi dengan cara

melakukan aktivitas terjadwal

P : Perawat :

- Mengajarkan mengontrol

halusinasi dengan cara

menghardik, minum obat secara

teratur, bercakap-cakap dan

melakukan aktivitas terjadwal

klien berlatih, menyapu, mencuci

dan lain-lain

Catatan Perkembangan Keperawatan Jiwa

Page 23: BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas diri klien

Nama Pasien

No. Rekam Medik

Ruangan

:

:

:

Tn. Ld. T

02 47 42

Teratai

Hari/Tgl

Dx Kep

SP

:

:

:

Sabtu, 16 Maret 2019

Gangguan konfusi akut.

IV

Jam Implementasi Evaluasi

09.00 1. Mencatat prilaku klien yang

menunjukkan halusinasi.

Hasil:

- Klien membuat kegiatan

harian.

2. Mempertahankan

lingkungan yang aman.

Hasil:

- Klien bersahabat

dengan klien lain

- Klien sering bercakap-

cakap dengan klien lain.

3. Memberikan obat

antipsikotik dan anti

anxietas secara rutin sesuai

kebutuhan.

Hasil:

- Klien meminta obatnya

sendiri pada perawat setiap

tiba saat minum obat.

S:

- Klien mengatakan sudah

mengetahui cara mengontrol

halusinasi dengan cara melakukan

aktivitas terjadwal seperti

menyapu mengepel dan melipat

baju

O :

- Wajah nampak bersahabat

- Klien tersenyum

- Klient nampak menerima

informasi perawat

- klien mengangguk

- kontak mata baik

A :

- Klient mampu mengontrol

halusinasi dengan cara melakukan

aktivitas terjadwal

P : Perawat :

- Mengajarkan mengontrol

halusinasi dengan cara

menghardik, minum obat secara

teratur, bercakap-cakap dan

melakukan aktivitas terjadwal

klien berlatih, menyapu, mencuci

dan lain-lain