1. Propinsi 1. Tarif Sewa
2. Kabupaten / Kota *) a. Tarif sewa bulan ini Rp
3. Kecamatan b. Tarif sewa sebulan yang lalu Rp
4. Desa / Kelurahan
5. RT / RW 2. Tarif Kontrak
6. Nomor Blok Sensus a. Kontrak yang berjalan sekarang berlaku sejak Bln Thn
7. Nama Kepala Rumahtangga b. Untuk masa kontrak selama Thn Bln
8. Alamat c. Tarif kontrak terakhir (per rincian 2.a) Rp
d. Rata-rata tarif kontrak sebulan Rp
9. Nomor Telepon / HP e. Rata-rata tarif kontrak per tahun periode sebelumnya Rp
1. Nama
2. NIP
RAHASIA
Bulan Tahun
II. KETERANGAN PETUGAS
1. Atap 1. Fasilitas Air : 1. Penggunaan Bangunan : Beton, Genteng berglazur……………… 1 1 Tempat tinggal……………………… 1
Genteng Biasa, Asbes, Seng, Sirap… 2 Pompa Listrik……………………… 2 Campuran………………………………2
Lainnya…………………………………………3 Pompa Tangan, Sumur………… 3
Lainnya……………………………… 4 2. Banyaknya kamar/ruang :
2. Dinding : Kamar tidur
2 Ruangan lainnya
3. Lantai : < 1300 Kwh…………………………3 Di dalam rumah………………………1
Marmer, Keramik………………………… 1 Di luar rumah…………………………2
Ubin/tegel, Ubin kayu…………………… 2 3. Fasilitas Garasi Mobil :
Semen, Papan……………………………… 3 Ada …………………………………… 1 4. Lokasi Bangunan/ Tempat Tinggal
Lainnya…………………………………………4 Tidak ada ………………………… 2 Di tepi jalan besar……………………1
Di tepi jalan kecil…………………… 2
4. Luas Lantai : 4. Fasilitas AC : Di tepi lorong/gang…………………3 L > 250 M ……………………………………1 Ada …………………………………… 1
101 - 250 M2………………………………. 2 Tidak ada ………………………… 2
50 - 100 M2………………………………… 3
L < 50 M2…………………………………… 4
C. RINGKASAN PERUBAHAN KOLOM [3] KE KOLOM [2] DAN KOLOM [6] KE KOLOM [5]
BLOK V PADA KONDISI DAN FASILITAS BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
- Ada perubahan kondisi dan fasilitas bangunan tempat tinggal ……………………………1 1. Nama :
- Ada perubahan kondisi bangunan tempat tinggal …………………………………………… 2 2. Alamat :
- Ada perubahan fasilitas bangunan tempat tinggal ……………………………………………3
- Tidak ada perubahan kondisi dan fasilitas bangunan tempat tinggal ……………………4 3. No Telp/Hp
Tembok…………………………………………
Saat Pencacahan Bulan Yang Lalu Keterangan
Lainnya……………………………………..
V. KONDISI DAN FASILITAS BANGUNAN TEMPAT TINGGAL VI. KETERANGAN UMUM
Saat Pencacahan
Saat Pencacahan
Bulan Yang LaluA. Kondisi Bangunan Tempat Tinggal B. Fasilitas Bangunan Tempat
Tinggal
1. Propinsi 1. Nama Pencacah
2. Kabupaten / Kota *) 2. NIP
3. Kecamatan 3. Tanggal Pencacahan
4. Desa / Kelurahan
5. RT / RW
7. Nama Kepala Rumahtangga 6. NIP
III. C A T A T A N
8. Tanda Tangan Pengawas9. Nomor Telepon / HP
8. Alamat
Nomor Responden
HK - 5 REPUBLIK INDONESIA
2. U m u r …………………………Tahun ………………………….. Tahun ………………………….. Tahun
3. Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan 1. Laki-laki 2. Perempuan 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Status Perkawinan 1. Belum kawin 2. Kawin 1. Belum kawin 2. Kawin 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai 3. Cerai 3. Cerai
5. Pendidikan yang ditamatkan 0. Tidak Pernah Sekolah 3. SLTP 0. Tidak Pernah Sekolah 3. SLTP 0. Tidak Pernah Sekolah 3. SLTP
1. Tidak/Belum Tamat SD 4. SLTA 1. Tidak/Belum Tamat SD 4. SLTA 1. Tidak/Belum Tamat SD 4. SLTA
2. SD 5. Diploma/Akademi 2. SD 5. Diploma/Akademi 2. SD 5. Diploma/Akademi
6. Status Tinggal 1. Menginap 1. Menginap 1. Menginap 2. Tidak menginap 2. Tidak menginap 2. Tidak menginap
7. Lama Bekerja
b. Keseluruhan termasuk di tempat ini …… 60 Bulan …………………. Bulan …………………. Bulan
8. Asal 1. Penyalur Tenaga Kerja 1. Penyalur Tenaga Kerja 1. Penyalur Tenaga Kerja 2. Perantara 3. Lain-lain 2. Perantara 3. Lain-lain 2. Perantara 3. Lain-lain
9. Jenis pekerjaan yang dilakukan 1. Memasak 1. Memasak 1. Memasak 2. Mencuci/setrika 2. Mencuci/setrika 2. Mencuci/setrika 4. Merawat bayi/anak kecil 4. Merawat bayi/anak kecil 4. Merawat bayi/anak kecil 8. Semua jenis pekerjaan 8. Semua jenis pekerjaan 8. Semua jenis pekerjaan
10. Upah yang dibayarkan bulan ini Rp .....400000 Rp .....……………… Rp .....………………
11. Upah yang dibayarkan
*) Coret yang tidak perlu
PEMBANTU / BABY SITTER *) PEMBANTU / BABY SITTER *) PEMBANTU / BABY SITTER *)
[1]
[2] [3]
1. Propinsi 1. JUMLAH SISWA
2. Kabupaten / Kota a. Kelas 1
3. Nama Sekolah b. Kelas 2
4. Status Sekolah 1. Negeri 2. Swasta ……………………….. c. Kelas 3
5. Pengelola Sekolah d. Kelas 4
6. Alamat e. Kelas 5
f. Kelas 6
2. JUMLAH GURU
b. Tidak Tetap
Nomor RespondenBulan Tahun
STATISTIK HARGA KONSUMEN
RAHASIA HK - 6A
RINCIAN PERIODE PEMBAYARAN
3
4 6
[4][3]
1 2
1. Propinsi 1. JUMLAH SISWA
2. Kabupaten / Kota *) a. Kelas 1
3. Nama Sekolah b. Kelas 2
4. Status Sekolah 1. Negeri 2. Swasta ……………………..…...… c. Kelas 3
5. Pengelola Sekolah
2. JUMLAH GURU
Nomor Responden
6. Alamat
Bulan Tahun
SLTP SLTA
STATISTIK HARGA KONSUMEN
RAHASIA HK - 6B
a. SPP ……………………………
b. Remidial ……………………………
e. Uang Pendaftaran Ulang ……………………………
f. Uang Sumbangan Khusus ……………………………
[4] [5]
1 2 3
a. SPP ……………………………
b. Remidial ……………………………
e. Uang Pendaftaran Ulang ……………………………
f. Uang Sumbangan Khusus ……………………………
1 2 3
1. Propinsi
2. Kabupaten / Kota *)
3. Nama Akademi / Perguruan Tinggi a. Semester I e. Semester II
4. Jenis Akademi/Perguruan Tinggi b. Semester III f. Semester IV
5. Jurusan c. Semester V g. Semester VI
6. Pengelola Akademi/Perguruan Tinggi d. Semester VII h. Semester VIII
7. Alamat
b. Tidak Tetap
Semester Ganjil Semester Genap
Tanda Tangan Pemberi Keterangan &
[1] [6]