LHDN/BT/DD/POE/PD/2003-1

1

JABATAN DASAR PERCUKAIAN,

IBU PEJABAT LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA,

MENARA HASIL, ARAS 17,

PERSIARAN RIMBA PERMAI, CYBER 8,

63000 CYBERJAYA, SELANGOR.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

POTONGAN DI BAWAH KAEDAH-KAEDAH CUKAI PENDAPATAN

(PENGGALAKAN EKSPORT) (PINDAAN ) 2001 - P.U. (A) 170

[FI PROFESIONAL YANG DILAKUKAN UNTUK REKA BENTUK BUNGKUSAN]

DEDUCTION UNDER INCOME TAX (PROMOTION OF EXPORTS) (AMENDMENT) RULES 2001

- P.U.(A) 170 [PROFESSIONAL FEES INCURRED FOR PACKAGING DESIGN]

(Borang tuntutan ini hendaklah diisikan dalam dua salinan. Salinan asal beserta dokumen

sokongan yang lengkap disimpan oleh syarikat pemohon untuk tujuan audit. Salinan kedua

dikemukakan kepada Bahagian Teknikal, Lembaga Hasil Dalam Negeri / This claim form is to be

completed in two copies. The original copy with the supporting documents is to be kept with the

claimant company for audit purposes. The second copy is to be submitted to the Technical

Division, Inland Revenue Board).

BAHAGIAN A : BUTIR-BUTIR SYARIKAT PEMOHON

PART A : PARTICULARS OF CLAIMANT COMPANY

1. Nama dan Alamat Berdaftar Syarikat ............................................................

Name and Registered Address of Company ............................................................

............................................................

2. No. Pendaftaran Syarikat

Company Registration No. ............................................................

3. Tarikh diperbadankan

Date of Incorporation ............................................................

4. Bermastautin di Malaysia Ya ( ) Tidak ( )

Resident in Malaysia Yes No

NO. RUJUKAN CUKAI PENDAPATAN:

INCOME TAX REFERENCE NO. : ........................................................................

CAWANGAN LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI:

BRANCH OF INLAND REVENUE BOARD : ........................................................

TAHUN TAKSIRAN:

YEAR OF ASSESSMENT : ......................................................................................

TEMPOH ASAS:

BASIS PERIOD : ....................................................................................................

LHDN/BT/DD/POE/PD/2003-1

2

BAHAGIAN B : BUTIR-BUTIR PERNIAGAAN SYARIKAT PEMOHON

PART B : PARTICULARS OF BUSINESS OF CLAIMANT COMPANY

1. Jenis perniagaan / Type of Business

(Tandakan ( / ) mana yang berkenaan / Tick ( / ) whichever is applicable)

(i) Syarikat Perkilangan/ ( )

Manufacturing Company

(ii) Syarikat Pertanian/ ( )

Agricultural Company

(iii) Syarikat Perdagangan/ ( )

Trading Company

(iv) Lain-lain (sila nyatakan)/

Others (please specify) ..................................................

BAHAGIAN C : BUTIR-BUTIR KELUARAN YANG BERMUTU EKSPORT

PART C : DETAILS OF THE EXPORT QUALITY PRODUCT

1. Keluaran Mutu Eksport/Export Quality Product or Produce

(Tandakan ( / ) mana yang berkenaan / Tick ( / ) whichever is applicable)

(i) Keluaran yang sedang dieksport ( )

An existing product/produce being exported

Jenis keluaran/

Type of product/produce ............................................

(ii) Keluaran yang belum di eksport tetapi telah

memperolehi sijil kualiti antarabangsa/ ( )

A product/produce which has not been exported

but has acquired international quality certification

(a) Jenis keluaran yang akan dieksport/

Type of product /produce to be exported ............................................

(b) Nama sijil yang telah diperolehi/

Name of the certificate acquired ...........................................

LHDN/BT/DD/POE/PD/2003-1

3

BAHAGIAN D : BUTIR-BUTIR SYARIKAT PROFESIONAL TEMPATAN

YANG MEMBERIKAN PERKHIDMATAN REKA BENTUK

PEMBUNGKUSAN

PART D : PARTICULARS OF THE LOCAL PROFESSIONAL COMPANY

PROVIDING SERVICES FOR PACKAGING DESIGN

1. Nama dan Alamat Berdaftar Syarikat ......................................................................

Name and Registered Address of Company

......................................................................

......................................................................

......................................................................

2. No. Pendaftaran Syarikat

Company Registration No. ......................................................................

3. Tarikh diperbadankan

Date of Incorporation ......................................................................

4. Bermastautin di Malaysia Ya ( ) Tidak ( )

Resident in Malaysia Yes No

5. Struktur Ekuiti / Equity Structure (%)

Ekuiti Malaysia / Malaysian Equity ...................................

Ekuiti Asing / Foreign Equity ....…............................

LHDN/BT/DD/POE/PD/2003-1

4

BAHAGIAN E: FI YANG DIBAYAR OLEH SYARIKAT PEMOHON KEPADA

SYARIKAT TEMPATAN YANG MEMBERI PERKHIDMATAN

PROFESIONAL BAGI REKA BENTUK PEMBUNGKUSAN

PART E: FEE PAID BY THE CLAIMANT COMPANY TO THE LOCAL COMPANY

PROVIDING PROFESSIONAL SERVICES IN PACKAGING DESIGN

I. Butir-Butir Perbelanjaan/Details of Expenses Jumlah/Amount (RM)

1. Kos konsep pembungkusan atau pelebelan

Cost of packaging concept or labelling ...........................................

2. Kos penyediaan prototaip ...........................................

Cost of preparation of prototype

3. Kos reka bentuk logo ..........................................

Cost of logo designing

4. Kos reka bentuk jenama ..........................................

Cost of brand name designing

5. Kos reka bentuk permukaan (grafik) ..........................................

Cost of surface designing (graphic)

6. Kos rekabentuk struktur / fleksibel .........................................

Cost of struktur / flexible designing

7. Kos fotografi dan ‘scanning’ .........................................

Cost of photography and scanning

8. Kos bagi proses ‘Colour separation,

colour proof and plate making’ .........................................

Cost for the process of colour separation,

colour proof and plate making process

9. Kos pengeluaran contoh untuk percetakan

dan pemotongan .........................................

Production cost of sample on printing and cutting

10. Kos pengeluaran kotak atau bekas contoh

(plastik, logam dan kaca) .........................................

Production cost for sample box or container

(plastic, steel and glass)

11. Kos bagi mendapatkan kod jalur .........................................

Cost of acquiring stripe code

LHDN/BT/DD/POE/PD/2003-1

5

BAHAGIAN D : PENGAKUAN OLEH PEMOHON

PART D : DECLARATION BY THE APPLICANT

Saya dengan ini mengaku bahawa / I hereby declare that:

(a) semua butir-butir yang diberikan dalam borang ini adalah benar dan betul.

all particulars furnished in this form are true and correct.

(b) semua dokumen-dokumen dan resit berkaitan dengan tuntutan ini disimpan dengan

teratur dan boleh dikemukakan bagi tujuan audit / all documents and receipts relating

to this claim are properly kept and are readily available for audit purposes.

(c) kebenaran akan diberikan kepada pegawai-pegawai Lembaga Hasil Dalam Negeri

yang diberi kuasa pada bila-bila masa untuk membuat pemeriksaan ke atas resit-

resit dan dokumen-dokumen lain berkaitan dengan tuntutan ini. permission

will be given to the authorised officers of Inland Revenue Board at any time to examine

receipts and other documents relating to this claim.

Tandatangan Pengarah / Signature of Director ......................................................

Nama Pengarah / Name of Director .......................................................

Tarikh / Date .......................................................

Cop Rasmi Syarikat / Company Official Stamp .......................................................

* Pengarah merujuk kepada mana-mana ahli Lembaga Pengarah syarikat pemohon.

Director refers to any member of the Board of Directors of the claimant company.