NUTRISI, IMUNITAS DAN PENYAKIT AUTO

IMUNNs. HENDRI BUDI, S.Kep

Defisiensi – Kalori mudah terkena infeksi

– Protein me fagositosis (dengan zat bakteriolisin)

– Vitamin dan mineral thd sel T, B, makrofag, neutrofil

Nutrisi yang berlebihan– Mudah terkena infeksi

Gizi seimbang imunitas baik

Nutrisi dan Nutrisi dan ImunitasImunitas

• ZAT-ZAT NUTRISI ?

• BASAL METABOLISME RATE (BMR)

• KEBUTUHAN KALORI /ZAT NUTRISI ?

• KEP ? KEKURANGAN ENERGI PROTEIN

• MARAMUS/ KWARSIOKOR

JENIS-JENIS LEUKOSIT(HITUNG JENIS LEUKOSIT)

• NETROFIL

• BASOFIL

• EUSINOFIL

• LIMFOSIT

• MONOSIT

• INFEKSI -- LEUKOSITOSIS (n ; 6000 S.D 10.000/MM3

Pengaruh defisiensi vitamin dan mineral terhadap imunitas

 Vitamin A Thiamin Riboflavin B6

B12

Biotin Asam pantotenat Asam folat C D E Niasin dan triptofan

Sel T

 +++  +++++  ++  ++ 

Sel B ++++++++++++++++++++ ++++++

Makrofag

        

++ 

++ 

Neutrofil 

   

+++   

++++ 

Pengaruh defisiensi vitamin dan mineral terhadap imunitas

 

Mineral Seng Besi Tembaga Magnesium Selenium

Sel T

++++++

++

Sel B

+

++

Makrofag

++

++

Neutrofil

+++++

• BERAT BADAN IDEAL

(TB – 100) – (10% (TB – 100) )

• BERAT BADAN NORMAL ?

10 % BBI ------ < BBI >------ 10 % BBI

Status giziObesitas Hiperkolesterolemia Peningkatan asam lemak tidak jenuh Hiperlipoproteinemia Hiperglikemia

ImunitasMenurunkan kemampuan imunitas seluler.Menurunkan fungsi limfosit.Menurunkan kemampuan rejeksi graf.Menekan hipersensitivitas tipe lambat.Menurunkan respon transformasi blast sel T.Menurunkan kemampuan fagositosis.

Pengaruh pemberian nutrisi Pengaruh pemberian nutrisi berlebihan terhadap imunitasberlebihan terhadap imunitas

Perawat PasienKeluargaMasyarakat

Permasalahan

- Gizi kurang- Gizi lebih- Therapeutic Nutrition

Masalah Gizi

Perilaku yang Tidak Sehat

1. Merokok

2. Minum alkohol

3. Makan makanan yang mengandung lemak

tinggi

4. Hubungan seks yang tidak aman

5. Dan lain-lain

Beberapa penyakit menurunkan imunitas

1. Infeksi Virus Sementara: influenza, herpes, morbili, CMV Lama dan progresif: HIV

2. Kanker Keadaan lanjut menjadi lebih nyata

3. Penyakit Kronik DM, sirosis hati, GGK, TB, lepra

Penyakit dan ImunitasPenyakit dan Imunitas

Pathmakanthan S., Hawkey CJ. Story process in gastrointestinal tract. 2000

Pathmakanthan S., Hawkey CJ. Story process in gastrointestinal tract. 2000

Schematic representation of Three Main Components of Mucosal Immune Defense

Miller K., Nicklin S. Immunology of the Gastrointestinal Tract Vol 1. 1987

Status Imun pada Usia Lanjut

Produksi mucus menurunAntibodi pada airmata menurunMekanisme batuk menjadi tak efektifGangguan pengaturan suhuPerubahan Fungsi sel Limfosit TProduksi IL-2 menurunRespons imun humoral menurunKadar antibody serum menurunPeningkatan produksi otoantibodiPeningkatan Faktor RematoidPeningkatan antibody antinuclearPeningkatan kompleks imun

AUTOIMUN DISEASE:

Reaksi sistem imun terhadap antigen jaringan sendiri. Kehilangan toleransi diri (self tolerance) menyebabkan sel-sel sistem imun mengenal antigen tubuh sendiri sebagai asing.

A. Penyakit autoimun organ

B. Penyakit Autoimun Sistemik.

AUTOIMUN DISEASE

A. Penyakit autoimun organ

1. Autoimune hemolytic anemia (AHA)

2. Tyroiditis Hashimoto. 3. Penyakit Grave

4. SINDROM SJOGREN.

5. Polimiositis / dermatomiositis

B. Penyakit Autoimun Sistemik.

AUTOIMUN DISEASEPenyakit autoimun organ.

1. Autoimune hemolytic anemia (AHA)

: ok destruksi oleh antibodi terhadap antigen pada permukaan erythrosit (autoantibodi antierytrosit)

2. Tyroiditis Hashimoto.

- Sebagian besar eutiroid, tetapi dapat juga hipotiroid / hipertiroid.

- Dijumpai : • Autoantibodi anti tiroglobulin.• Infiltrasi limfosit, makrofag, sel plasma dalam

kelenjar membentuk folikel limfoid

3. Penyakit Grave

: Toxic goiter /exopthalmic goiter

- dijumpai Antibodi (Long acting Thyroid stimulator : LATS / TSAb = Thyroid Stimulating AB) terhadap reseptor (TSH) pada permukaan tiroid merangsang kelenjar tiroid. = T3 dan T4 >>>.

4. SINDROM SJOGREN.

- ditandai : keratokonjungtivitis sikka (mata kering ) ,xerostomia (mulut kering)

- 40 % : bentuk primer

60 % berhubungan : RA, SLE, skleroderma, (darah = RF, ANA).

- PA : infiltrasi sel B, sel T periductal lacrimal + hiperplasi ep + obstruksi lumen atrofi asiner, fibrosis dan perlemakan

5. Polimiositis / dermatomiositis

- Poliomisitis : peradangan otot skelet diperantarai kel. Imunologik.

- Klinik : kelemahan otot bil. Simetrik (kas : prox > dulu)

- Ok kerusakan serabut otot oleh sel T sitotoxic yang memasuki dan mengitari serabut otot.

II. Penyakit Autoimun Sistemik

1. SLE (Sistemik Lupus Eritematosus)

- Penyakit demam sistemik, kronik, berulang, dengan gejala berhubungan dengan semua jaringan (terutama sendi, kulit, membran serosa)

- Perjalanan klinis bervariasi

• Kadang gejala minimal sembuh tanpa pengobatan.

• Sebagian besar : kambuh berulang remisi : dapat dipertahankan dengan imunosupresan.

• Ketahanan hidup 10 tahun = + 70 %

Imunopatogenesis, Penatalaksanaan dan Asuhan Keperawatan

Definisi

SLE adalah penyakit peradangan kronik multisistem yg dihubungkan dg ketidaknormalan sistem imun. SLE berpengaruh pd kulit, persendian & membran serosa (pleura, perikardium), jantung, ginjal, sistem hematologi & neurologi (Lewis et al, 2004)

Lupus eritematosus sistemik (LES)

Penyakit autoimun yang melibatkan berbagai organ dengan manifestasi klinis yang bervariasi dari yang ringan sampai berat . Pada keadaan awal, sering sekali sukar dikenal sebagai LES, karena manifestasinya sering tidak terjadi bersamaan. Sampai saat ini penyebab LES belum diketahui ada dugaan faktor genetik, infeksi dan lingkungan ikut berperan pada patofisiologi LES

Reaksi sistem imun terhadap antigen jaringan sendiri

Antigen tersebut disebut autoantigen sedang

antibodi yang dibentuk disebut autoantibodi

Penyakit Autoimun/hilangnya toleransi

Penyakit autoimun yang melibatkan berbagai organ dengan manifestasi klinis yang bervariasi

Lupus eritematosus sistemik (LES)

Ringan Berat

Spektrum penyakit autoimun

Tiroiditis HashimotoMiksedem primerTirotoksikosisAnemia pernisiosaGastritis atrofi autoimunPenyakit AddisonMenopause prematurDiabetes juvenilSindrom GoodpastureMiastenia gravisInfetrilitas pada priaPempigus vulgarisPempigoidOftalmia simpatis Uveitis phacogenicMultipel sklerosis (?)Anemia hemolitik autoimunPurpora trombositopenik idiopatikLeukopenia idiopatik Sirosis biliar primerHepatitis kronis aktif dengan HBsAg negatifSrosis kreptogenikKolitis ilseratifSindrom sjorenArtritis reumatoidDermatomiositisSklerodermaLE diskoidLupus Eritematosus Sistemik (LES)

Organ Spesifik

Non Organ Spesifik

Perbadaan antara penyakit autoimun organ spesifik - non organ

spesifik

Antigen

Kerusakan

Tumpang tindih

Organ Spesifik

Terdapat didalam alat tubuh tertentuAntigen dalam alat tubuh

Dengan antibodi organ spesifik dan penyakit lain

Non-organ Spesifik

Tersebar di seluruh tubuh

Penimbunan komplek sistemikterutama dalam ginjal, sendi dan kulit

Dengan antibodi nonorgan spesifik dan penyakit lain

Wanita > laki-laki

Side

Nucleus

CytoplasmCell membranes

Side

Nucleus

CytoplasmCell membranes

Antigen

ds-DNAss-DNAU1-RNP

SmHistonesSSB/La

SSA/Ro

PCNA

Ribosomal P-proteinRed cellsWhite celtsPlateletsPhospholipid

Antigen

ds-DNAss-DNAU1-RNP

SmHistonesSSB/La

SSA/Ro

PCNA

Ribosomal P-proteinRed cellsWhite celtsPlateletsPhospholipid

Clinical features

Characteristic of SLE/nephritisNon-specificPresent in a variety of connective tissue disease including SLE, mixed connective tissue disease and overlap syndromes(myositis, sclerodactyly, Raynaud's)Characteristic of SLEPresent in drug-related lupusPresence associated with decreased nephritisPresent in a number disorders, including SLE, Sjogrens syndrome, congenital heart block, neonatal lupusPresence characteristic of SLE

Psychosis, depressionCoomb's positive haemolytic anemiaLymphopeniaThrombocytopenia- •Thrombosis, recurrent abortions

Clinical features

Characteristic of SLE/nephritisNon-specificPresent in a variety of connective tissue disease including SLE, mixed connective tissue disease and overlap syndromes(myositis, sclerodactyly, Raynaud's)Characteristic of SLEPresent in drug-related lupusPresence associated with decreased nephritisPresent in a number disorders, including SLE, Sjogrens syndrome, congenital heart block, neonatal lupusPresence characteristic of SLE

Psychosis, depressionCoomb's positive haemolytic anemiaLymphopeniaThrombocytopenia- •Thrombosis, recurrent abortions

Autoantibodies noted in SLE and their clinical relevanceAutoantibodies noted in SLE and their clinical relevanceAutoantibodies noted in SLE and their clinical relevanceAutoantibodies noted in SLE and their clinical relevance

Gambaran klinis LES

LESLES

SSP20%SSP20%

Hepotomepali/Splenomegali

20%

Hepotomepali/Splenomegali

20%

Sal cerna18%

Sal cerna18%

Paru38%Paru38%

Hematologi50%

Hematologi50% Jantung

48%Jantung

48%

VaskulitisVaskulitis

Ginjal50%

Ginjal50%

Limphadenopati12-50%

Limphadenopati12-50%

Kelelahan90%

Kelelahan90%

Panas lama80-82%

Panas lama80-82%

BB turun60%

BB turun60%

Artritis/Artralgia90%

Artritis/Artralgia90%

Kulit50-58% Kulit

50-58%

Kelompok ringan Termasuk pada kelompok ini ialah : panas , artritis, perikarditis ringan, efusi pleura / perikard ringan, kelelahan dan sakit kepala.

Kelompok berat Termasuk pada kelompok ini ialah : efusi pleura dan perikard masif, penyakit ginjal, anemia hemolitik, trombositopenia, lupus serebral, vaskulitis akut, miokarditis, lupus pneumonitis dan perdarahan paru.

LES dibagi menjadi 2 kelompok besar yaitu :

Keuntungan pembagian ini ialah untuk menentukan dosis steroid atau obat lainnya.

Faktor pencetus/eksaserbasi

LESLESKeguguranKeguguran

KehamilanKehamilanTindakanpembedahanTindakanpembedahan

InfeksiInfeksi

Sinar UV(320-400 nm)Sinar UV(320-400 nm)

Obat :Obat :

ProcainamidHidralazinMetildopaCPZ

ProcainamidHidralazinMetildopaCPZ

Tanda dan Gejala

• Keluhan umum adalah demam, penurunan BB, arthralgia, kelemahan yang berlebihan.

• Dermatologi

• Lesi pembuluh darah di kulit dapat timbul di semua lokasi, namun paling sering di area kulit yang terpapar sinar matahari. Reaksi kulit yang berat dapat terjadi pada orang yang fotosensitif

• Tanda rash kupu2 didaerah pipi, melewati area hidung dialami oleh 50% pasien dg SLE

• Ulser pada mulut atau membran nasopharing tjd lebih dari ½ pasien dg SLE.

• Umum terjadi: gatal pd kulit kepala & rambut rontok, kebotakan (alopesia) dengan atau tanpa lesi pada kulit kepala.

• Rambut dapat tumbuh kembali selama masa penyembuhan, tapi kehilangan rambut dapat menjadi permanen di sekitar lesi.

• Kulit kepala menjadi kering, bersisik & atrofi.

Gambar.: Rash berbentuk seperti kupu-kupu pada penderita SLE

Oral Ulcers

Photosensitivity

Discoid Lupus

Discoid Lupus

Small Vessel Vasculitis

Erythematous Rash

Muskuloskeletal

• Polyarthralgia dengan kekakuan di pagi hari merupakan keluhan pertama klien.

• Arthritis dialami oleh >90% pasien dg SLE.

• Lupus yg dihubungkan dengan arthritis umumnya tidak erosif tapi dapat menyebabkan deformitas seperti terlihat bentuk leher angsa pada jari2 & penyimpangan ulnar.

Cardiopulmonal

• Takipnea & batuk pada pasien dengan SLE menandakan adanya gangguan pada paru.

• SLE dapat mempercepat terjadinya CAD & risiko perkembangan CAD juga meningkat.

Ginjal

• Lupus Nefritis (LN) terjadi pada sekitar 50% pasien SLE.

• Manifestasi LN bervariasi dari proteinuria ringan sampai berat, glomerulonefritis yang terus berkembang.

• Hampir semua pasien SLE menunjukkan ketidaknormalan jaringan renal pada hasil biopsi renal atau hasil otopsi.

Sistem Syaraf

• Dapat terjadi neuropati perifer yang mengarah kepada defisit sensori & motorik bahkan sindrom otak organik akibat dari endapan komplek imun diantara jaringan otak, yg dikarakteristikkan dengan gangguan proses pikir, disorientasi, defisit memori & gejala psikiatrik seperti depresi berat & psikosis → susah membedakan neuro psikiatrik akibat SLE dr masalah neurologik yg disebabkan oleh non SLE/penyebab lain.

• Stroke atau meningitis aseptik terjadi

Hematologi

• Pembentukan antibodi dalam melawan sel2 darah seperti eritrosit, leukosit, trombosit & faktor2 pembekuan merupakan ciri2 dari SLE anemia, leukopenia ringan, thrombositopenia muncul pd klien dengan SLE.

Infeksi

• Pasien dengan SLE memiliki kerentanan yg tinggi terhadap infeksi, kemungkinan b.d kerusakan pada kemampuannya memfagositosis serbuan bakteri.

• Infeksi yang paling umum terjadi adalah pneumonia disertai dengan inflamasi penyebab utama kematian.

• Demam hal serius yang merupakan awal gejala infeksi.

Pemeriksaan Diagnostik• Antibodi anti-DNA• Antibodi anti-Sm• Antibodi antinuklear (ANA)• Jumlah sel darah lengkap• Urinalysis• X-ray pada persendian yang terpengaruh• X-ray dada• Pemeriksaan ECG untuk menetapkan keterlibatan

ekstraartikuler

Pengkajian Keperawatan• Data subyektif

• Informasi kesehatan yang penting– Riwayat kesehatan yang lalu: paparan terhadap

radiasi ultra violet, obat-obatan, bahan-bahan kimia, infeksi virus; stres fisik atau psikologis; adanya pernyataan peningkatan aktifitas estrogen, meliputi lebih awalnya periode menstruasi, kehamilan dan periode post partum; pola penyembuhan dari penyakit dan serangan penyakit.

Riwayat Pengobatan

Penggunaan obat kontrasepsi oral, Procainamide (Pronestyl), Hydralazie (Apresoline), Isoniazid (INH), obat-obat anti serangan, antibiotik-antibiotik (ada kemungkinan mempercepat timbulnya gejala SLE); Kortikosteroid, NSAID.

Pola kesehatan fungsional

– Persepsi kesehatan – manajemen kesehatan: riwayat keluarga yang menderita penyakit-penyakit autoimun; seringnya mengalami infeksi; kelemahan.

– Nutrisi – metabolik: penurunan berat badan, ulser pada mulut dan hidung; mual dan muntah; xerostomia (kekeringan kelenjar saliva), disfagia; fotosensitif disertai timbulnya rash; seringnya mengalami infeksi.

– Eliminasi: penurunan output urine; diare atau konstipasi.

– Aktifitas latihan: kekakuan di pagi hari; pembengkakan sendi dan deformitas; nafas pendek, dyspnea; kelelahan yang berlebihan.

– Istirahat – tidur: insomnia.

– Persepsi – kognitif : gangguan penglihatan; vertigo; sakit kepala; polyarthralgia; nyeri dada (perikardial, pleuritik); nyeri abdomen; nyeri persendian; nyeri, berdebar, rasa dingin pada jari-jari disertai dengan mati rasa dan rasa geli (tingling).

– Seksual – reproduksi: amenorhea, periode menstruasi yang tidak teratur.

– Mekanisme koping – toleransi stres: depresi, menarik diri.

Data obyektif• Umum: demam, limpadenopati, edema pada

periorbital

• Integumen: alopesia; kering, kulit kepala bersisik; keratokonjunctivitis, ruam berbentuk seperti kupu-kupu pada wajah; eritema pada telapak tangan, urtikaria, periungual eritema, purura atau petekiae; ulser pada kaki.

• Pernafasan: pleural friction rub, penurunan suara nafas.

• Kardiovaskuler: vaskulitis; pericardial friction rub; hipertensi, edema, aritmia, murmur, pucat dan sianosis bilateral dan simetris didaerah jari-jari (fenomena Raynaud’s).

• Pencernaan: ulser pada mulut dan faring; splenomegali.

• Persarafan: kelemahan wajah, neuropati perifer, edema pada papil, disartria, bingung, halusinasi, disorientasi, psikosis, timbulnya serangan, afasia, hemiparese.

• Muskuloskeletal: miopati, miositis, artritis.

• Perkemihan: proteinuria.

• Kemungkinan-kemungkinan ditemukan: anti-DNA, Sm dan antibodi antinuklear (ANA); anemia, leukopenia, trombositopenia; peningkatan nilai endapan eritrosit (ESR); sel LE prep positif; peningkatan serum kreatinin; mikroskopik hematuria, adanya cetakan sel dalam urine; hasil pemeriksaan x-ray dada terdapat perikarditis atau efusi pleura.

Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

• Kelemahan berhubungan dengan proses penyakit yang dimanifestasikan oleh kekurangan energi, ketidakmampuan mempertahankan aktifitas sehari-hari

• Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit dan ketidakadekuatan ukuran rasa nyaman yang dimanifestasikan dengan keluhan nyeri pada persendian

• Gangguan integritas kulit berhubungan dengan fotosensitif, rash pada kulit dan alopesia

• Intoleransi aktifitas berhubungan dengan arthralgia, kelemahan dan kelelahan

• Ketidakefektifan manajemen/penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan dengan kurang pengetahuan dari pengobatan penyakit jangka panjang.

Penatalaksanaan Lupus eritematosus sistemik, yang akan dibagi dua kelompok yaitu :

Penatalaksanaan umum

Pengobatan farmakologis

Penatalaksanaan Umum

Penatalaksanaan Umum

Kontrasepsi oralKontrasepsi oral

Kelelahan Kelelahan

MerokokMerokok

CuacaCuaca

Sinar matahariSinar matahari

DietDiet

Stres dan trauma fisikStres dan

trauma fisik

Kelelahan - 50 % mengeluh lelah

- Harus dibedakan apakah derajat sakit atau

penyerta penyakit lain

Penglepasan sitokin karena proses inflamasi

Penatalaksanaan umum.

Cukup istirahatBatasi aktivitasMerubah gaya hidup

Merokok

Hindari rokok/merokok

Wanita lebih banyak dari laki-laki 6:1

Umumnya tidak merokok

Bila merokok akan mengurangi

oksigenisasi karena pengecilan pembuluh

darah

Cuaca

di Indonesia 2 musim

sering sekali cuara mempengaruhi keluhan

artritis oleh karena aktivitas inflamasi yang

berlebih

Hindari perubahan cuaca yang mendadak

Stres dan trauma fisik

perubahan emosi dan trauma fisik dapat

mempengaruhi sistem imun engan cara :

Penurunan mitigen limposit Menurunkan fungsi sitotoksit

limposit Menaikan aktifitas sel NK

Trauma fisik dan stress dihindari untuk meningkatkan ketahanan tubuh

Diet

Minyak ikan (fish oil) yang mengandung

eicosapentanoic acid dan docosahexanoid

acid dan dapat menghambat

Agresi trombosit Leukotrin 5 - lipoxygenase

Sel monositPolimorphonuklear

Sinar matahari(Sinar Ultra Violet)

Sinar ultra violet mempunyai 3

gelombang

2 dari 3 gelombang yaitu 320 – 400 nm

berperan dalam proses phototoksik

Paling banyak pada jam 10 pagi sd 3

sore Hindari pemaparan langsung jam tersebut

Kontrasepsi oral

Semua obat dengan estrogen tinggi

memperberat

lupus

Bila sangat diperlukan harus diberikan

dengan kadar

ekstrogen yang rendahHindari kontrasepsi oral Pilihan IUD

Pengobatan LES

KortikosteroidPrednisonMetilprednosolon

ImunosupresifAzathioprinMethotrexatSiklophospamid

PlasmapheresisImunoterapi

Steroid sistemik

Pengobatan farmakologis

• Pemilihan steroid harus dipilih oleh karena akan dipakai jangka panjang

•Perlu diketahui derajat sakitnya

Dosis : 1- 1,5 mg /kg berat badan dalam dosis terbagi

Beberapa kerusakan organ yang sering ditemukan :

Anemia hemolitik autoimun

Trombositopenia otoimun

Vaskulis sistemik akut

Perikarditis

Miokarditis

Efusi pleura

Lupus pneumonitis

Lupus serebral

TERIMA KASIH

TUGAS

• FUNGSI HORMON TIROKSIN• HIPERTIROID• HIPOTIROID• T3 T4, BERAPA NILAI NORMAL ?• ZAT-ZAT NUTRISI ?• BASAL METABOLISME RATE (BMR)• KEBUTUHAN KALORI /ZAT NUTRISI ?

• KEP ? KEKURANGAN ENERGI PROTEIN• MARAMUS/ KWARSIOKOR