BAŞAĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM

Türkiye Acil Tıp DerneğiAsistan Oryantasyon Eğitimi

BAŞAĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

http://www.tatd.org.tr

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Uzm. Dr.Yusuf Ali Altuncı

Ege Üniversitesi Tıp FakültesiAcil Tıp Anabilim Dalı

Sunumu Hazırlayan

Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2012





Olgu 1

45 yaş kadın, 1 saattir başının sağ tarafında şiddetli ağrıdan şikayetçi Ağrı zonklayıcı karakterde, Işıktan rahatsız, gözlerini açamıyor. Nörolojik muayenesi doğal, ense sertliği yok

Ön Tanınız Nedir?Bu hastaya beyin tomografisi çekelim mi?





Olgu 2

18 yaş erkek, Şiddetli baş ve yüz ağrısından şikayetçi, Yüksek ateş ve pürülan balgamı var, Yüzünde başını kaldıramayacak kadar dolgunluk hissi tarifliyor,

Nörolojik muayene doğal, ense sertliği yok

Hastaya Lomber ponksiyon yapalım mı?





Olgu 3

57 yaşında erkek, Ani başlayan bulantı, kusma ve baş ağrısı Yakınları şuurunun giderek kötüleştiğini söylüyor, GKS 12, kooperasyonu kısıtlı Ense sertliği yok

Bu hastaya tetkik yapılmalı mı?a) Yapılmamalı b) LP c) Beyin tomografisi





Kaynaklar





Başağrısı

Birincil nedenler (%90)Migren Küme tipi baş ağrısı Gerilim tipi

İkincil nedenler (%10) Semptomları arasında baş ağrısı olan organik nedenler




Baş ağrısı sınıflamasıACEP (Amerikan Acil Tıp Cemiyeti)

Baş ağrısı tipleri Örnek

Kritik ikincil baş ağrıları(Acil tedavi gerektirir)

SAH, subdural hematomKitle (Kafa içi basınç artışı var)Menejit, venöz trombozlar,

Kritik ikincil baş ağrıları (Acil tedavi gerektirmez)

Kitle (Kafa içi basınç artışı yok)

Benign ikincil baş ağrıları Sinüzit, hipertansiyon, LP sonrası başağrısı

Birincil baş ağrıları Migren, gerilim, küme





Kritik ikincil baş ağrıları (Vasküler)

Kanama (parankim içi, subdural, SAK) İskemik inme Kavernöz sinüs trombozu Temporal arterit Karotid arter diseksiyonuTürkiye Acil Tıp

Derneği




Kritik ikincil baş ağrıları

Tümör Pseudotümör serebri Glokom Nitratla ilişkili baş ağrısı Alkol çekilmesi CO zehirlenmesi Toksik metabolik durumlar

(Hipoksi, hipoglisemi, hiperkapni gibi)

Preeklemsi





Kritik olmayan ikincil baş ağrıları

Hipertansif başağrısı Sinüzit Diş abseleri Otit, mastoidit Uzun süreli analjezik kullanımı LP sonrası başağrısı





Öykü / Tuzakları yakalayın !

Ağrı tipinin sorgulanması Eski tanılar Eski ağrılar Aile hikayesi Çevresel maruziyetler (CO maruziyeti) Türkiye Acil Tıp

Derneği




Öykü / Tuzakları yakalayın ! Egzersiz sırasında ani başlangıç? Ağrının yayılımı

‐ Tek taraflı, iki taraflı, ense ağrısı?‐ Yüz ağrısı?‐ Temporo‐parietal bölge?

Ek semptomlar‐ Çene kladikasyosu? ‐ Görme alanı bozuklukları? Göz ağrısı? ‐ Boyundan yayılan ağrı?





Öykü / Tuzakları yakalayın !

İlaçlar?‐ Nitrat, antikoagülan, östrojen kullanımı

Malignite‐Metastaz

Yakın zamanlı travma‐ Subdural hematomTürkiye Acil Tıp

Derneği




Muayene Ense sertliği Ateş Hipertansiyon Sinüs hassasiyeti, postnazal akıntı Nörolojik bulgular

Yan güçsüzlüğü, bilinç bozukluğu Kafa çiftleri, serebellar testler (dizartri, ataksi)

Temporal arter trasesinde hassasiyet Göz muayenesi





Muayene

Tedavi takibi ve dokümentasyonda “numerik ağrı skalası” kullanılmalıdır (Baş ağrısı 10/7’den 10/2’ye geriledi)

“Red flag”leri not edin (olup / olmadığını)Türkiye Acil Tıp Derneği




Red flags

Hayatın en şiddetli baş ağrısı Ani başlangıç Egzersiz ile oluşan ağrı Bilinç durum değişikliği Açıklanamayan ateş ve bradikardi Menings irritasyonu Lateralizan nörolojik bulgu Yakın zamanlı travma ve malignite öyküsü





Kritik Hastalarda Yönetim

Hava yolu güvenliği sağlanmalı (Entubasyon) Yatak başı glukoz (Bilinci kapalı hastalarda) Oksijen Vital bulguların düzeltilmesi (ateş / kan basıncı) Seftriakson (menenjit şüphesinde) Fenitoin (nöbet geçirenler için) Erken görüntüleme





Kimlere Görüntüleme Yapalım?

Yeni nörolojik bulgusu olan hastalar;‐ fokal nörolojik bulgu‐ değişken mental durum ‐ kognutif fonksiyonlarda bozulma

Yeni, ani başlangıçlı, şiddetli başağrısı Yeni başlangıçlı başağrısı şikayeti olan HIV pozitif

hastalarDüşün; 50 yaş üstünde yeni başlangıçlı başağrısı olan ve

nörolojik muayenesi normal hastalar





Görüntüleme

Her zamanki tipik baş ağrısı ise Nöbet, travma, ateş gibi ek semptomlar yoksa Herhangi bir fokal nörolojik semptom veya anormal nörolojik fizik muayene bulgusu yoksa

Nörolojik görüntülemeye gerek yokTürkiye Acil Tıp Derneği




Migren Yaygın başvuru nedeni Sıkılıkla genç erişkinlerde Daha çok bayan (E/K= 1/3)





Migren

Tipik bulgular‐ Tek taraflı‐ Pulsatil‐ Bulantı‐kusma‐ Işık / ses hassasiyeti‐ 4‐72 saat süreli‐ Egzersiz ile ağrı artar

Bulunmaz ise başka

ayırıcı tanı düşününTürkiye Acil Tıp

Derneği




MigrenKesin kanıtlı bir tedavisi yoktur

Metokloropamid (10 mg, i.v. İnfüzyon)(Acil servislerde kolay erişilebilir, etkin ve antiemetik etkisi yüzünden tercih edilir)

Dihidro ergotamin (5HT seratonin reseptör agonisti) Sumatriptan OlanzapinHasta için karanlık, sessiz bir oda daha iyi olabilir





Gerilim tipi baş ağrısı

En sık birincil baş ağrısı nedeni İki taraflı Sıkıştırıcı Hafif‐orta düzeyde Bulantı/kusma/ışık ve ses hassasiyeti beklenmez Egzersizle ilişkisi yok





Küme tipi baş ağrısı

Tek taraflı, göz çevresinde Araklar 15 dk‐3 saat sürebilir Ataklar şiddetli Günde 1‐8 atak olabilir (küme) Konjuktival hiperemi Burun akıntısı Pitozis Miyozis Fasiyal ödem

Spesifik bulgular





Küme tipi baş ağrısı

Erkek cinsiyet Aile hikayesi (+) Geceleri sık, alkol alımı tetikler Tedavi

‐ Oksijen 8L/dk 10 dakika yada %100 maskeyle(%70 iyileşme, erken kullanılırsa)

‐ Sumatriptan (imigran Subject 6 mg/0.5 mg )‐ Dihidroergotamin‐ NSAİİ, kortikosterdoidler





Karbon monoksit zehirlenmesi

Etkileri maruziyet süresine bağlıdır Şuur bulanıklığı, baş ağrısı bulantı kusma ABC sağla Saturasyonu ne olursa olsun yüksek akım oksijen Hiperbarik oksijeni düşün

CO>25 (gebelerde 20) Şuur kaybı Ciddi metabolik asidoz (pH<7.1) End organ iskemi bulgusu varsa (EKG değişikliği, göğüs ağrısı vb)





Trigeminal nevralji

“Şiddetli”, 1‐2 sn’lik ağrı “Şimşek çakması” Trigeminal sinir trasesinde Sıklıkla 2 ve 3. dal Ataklar arası ağrısız BT çekilmeli Karbamazepin 100mg X 2

(tegretol 200 mg tb)





Temporal arterit

50 yaş üzeri, kadın Tek taraflı, arter trasesinde ağrı Temporal arter pulzasyonu Görme kaybı Çene kladikasyosuTanı ESH / BiopsiTedavi Prednizolon (40‐60 mg /gün)





Glokom

Aile öyküsü 40‐50 yaş arası Kadın Görmede bulanıklık Baş ve göz ağrısı Bulantı kusma Genelde tek göz tutulur Işık refleksi azalmış mid dilate pupil hızlı ve yüksek basınç artışı habercisi





Subaraknoid kanama (SAK)

Olguların yarısında fizik muayene normal “Hayatımdaki en şiddetli baş ağrısı” “Egzersiz sırasında ortaya çıktı” Fotofobi, kusma (migren benzeri) Öncü (sentinel) kanama olabilirTürkiye Acil Tıp

Derneği





BT olguların %6‐8’ini atlıyor İlk 12 saatten sonra %10 atlama 3‐5 gün sonrasında %20 atlama






Lomber ponksiyon İlerleyen zamanlarda LP daha tanısal Ksantrokromik görünüm tanıda altın standart






Lomber ponksiyon Acil servise yeni başlangıçlı, şiddetli başağrısı şikayetiyle başvuran ve kontrastsız BT’de patoloji saptanmayan tüm hastalara SAK’ı dışlamak için

rutin yapılmalı

Level B öneri ACEP






Hunt ve Hess subaraknoid kanama sınıflamasıEvre I Asemptomatik yada hafif baş ağrısı, ense sertliği

bulunmayabilirEvre II Orta /ciddi baş ağrısı, ense sertliği mevcut, kraniyal

sinir dışında nörolojik bulgu yokEvre III Uyuşukluk, konfüzyon, hafif fokal defisitEvre IV Stupor, orta veya ciddi hemiparezi, dekortike postür EvreV Derin koma, deserebre postür





Subaraknoid kanama Öyküdeki püf noktalar

İlk kez bu kadar ciddi başım ağrıyor, Hayatımın en şiddetli baş ağrısı, Birden başladı, Kuvvetlice öksürdüm ondan sonra başladı, Birkaç gündür dinmiyor, giderek kötüleşiyor, Eskiden ağrı olur geçerdi, şimdi geçmiyor, Baş dönmesi ve bulantı da eklendi





Sonuçlar: Son Söz

Normal BT, SAK’ı dışlamaz Çevresel etmenler akılda tutulmalı (CO!) İlaç kullanım önemli (antikoagülan) SAK / menejit şüpheliler için LP yapılmalı Gebe ve lohusalarda serebral ven trombozu akılda tutulmalıdır





Sonuçlar: Son Söz

İkincil nedenleri atlamayın İyi anamnez ve sistemik muayene = Doğru tanı “Red flag”leri akıldan çıkartmayın Gereksiz görüntüleme tetkiki kullanmayın Her şeyi belgeleyin Hastayı ilgili polikliniklere yönlendirin.




Documents

BAŞAĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM