Morphologie, 2005, 89, 131-136© Masson, Paris, 2005

ARTICLE ORIGINAL

BASES ANATOMIQUES DU LAMBEAU LIBRE DE MUSCLE DROIT DE L’ABDOMEN : INTÉRÊTS EN RECONSTRUCTION CERVICO-FACIALE

F. MICHEL (1), J.M. PRADES (2), N. MERZOUGUI (1), A. TIMOSHENKO (1), CH. MARTIN (1)

(1) Service d’Oto-rhino-laryngologie, de chirurgie cervico-faciale et plastique, Hôpital Bellevue, CHU de Saint-Étienne, 42055Saint-Étienne cedex 2, France.

(2) Laboratoire d’Anatomie, Faculté de médecine Jacques Lisfranc, Université Jean Monnet, 15 rue Ambroise Paré, 42023 Saint-Étienne cedex 2, France.

INTRODUCTION

La chirurgie reconstructrice avec lambeau libre mi-croanastomosé est exempte des contraintes liées à larotation des lambeaux pédiculés et permet de pratiquer

des exérèses larges avec des suites fonctionnelles sa-tisfaisantes [2]. Parmi les lambeaux libres, le lambeaude muscle droit de l’abdomen, introduit par Penning-ton et Pelly en 1980 [15], a comme principaux sites re-ceveurs la région cervico-faciale, le thorax et le mem-bre inférieur [11]. Pour ce lambeau, en reconstructioncervico-faciale, l’association d’une anastomose ner-veuse à l’anastomose vasculaire permet d’espérer une

RÉSUMÉ SUMMARY

Introduction : en pathologie tumorale, le principal objec-tif de la reconstruction cervico-faciale par lambeau libreest la pratique d’exérèses larges permettant des suitesfonctionnelles satisfaisantes. Les buts de cette étude ontété de localiser la région abdominale la plus adaptée auprélèvement du lambeau libre de muscle droit de l’abdo-men et d’évaluer son intérêt en reconstruction cervico-faciale.Matériel et méthodes : vingt lambeaux de muscle droitde l’abdomen ont été disséqués sur 10 cadavres frais.Une revue de la littérature a permis une évaluation desprincipaux sites receveurs et des complications (nécrosecutanéo-graisseuse et hernie abdominale) de ce lambeaulibre en reconstruction cervico-faciale. Une reconstruc-tion chirurgicale après exérèse sub-totale de la langue aété effectuée.Résultats : avec en moyenne 7 perforantes musculo-cutanées et 4 branches cutanées des nerfs intercostauxidentifiées, la région périombilicale est la plus adaptée auprélèvement fascio-musculaire de ce lambeau. Le lam-beau libre de muscle droit de l’abdomen semble adapté àla reconstruction linguale après exérèse sub-totale. Il estprincipalement utilisé pour la reconstruction de l’oropha-rynx et de la base du crâne. Les principales complicationsde cette chirurgie sont la nécrose cutanéo-graisseuse dulambeau (4 %) et la hernie abdominale (3 %).Conclusion : le lambeau libre de muscle droit de l’abdo-men périombilical est un lambeau fiable et facile à préle-ver en double équipe avec une morbidité abdominalepost-opératoire modérée. Il est principalement utilisépour la reconstruction de larges pertes de substance del’oropharynx et de la base du crâne. Pour la reconstruc-tion linguale, l’amélioration de la déglutition par uneanastomose nerveuse sensitivo-motrice cervicale reste àanalyser.

Anatomic study and advantages of the free rectus abdominis flap for head and neck reconstruction

Introduction: The main goal of using the free flap is to beable to carry out extensive surgical resection resulting ingood functional outcome. The aims of this study were todefine the best area for free rectus abdominis harvest andto assess its value in head and neck reconstruction.Material and methods: Twenty rectus abdominis flaps werestudied in ten fresh cadavers. A review of the literature of thefree rectus abdominis flap in head and neck reconstructionyielded the main recipient sites and complications (flap ne-crosis and postoperative abdominal hernia). A reconstruc-tion was performed after near total glossectomy.Results: With seven perforators and four cutaneous branchesof intercostal nerves, the paraumbilical region is the bestarea to harvest this flap. The rectus abdominis free flapseems to be adapted for near total glossectomy reconstruc-tion. Previous studies reported that this flap was essentiallyused for oropharynx and skull base reconstruction. The maincomplications are flap necrosis (4%) and abdominal hernia(3%).Conclusion: The paraumbilical rectus abdominis free flapis reliable and easy to use with a two-team approach inhead and neck reconstruction with moderate donor sitemorbidity. It is useful for reconstruction of large defects ofthe oropharynx and skull base. Sensory-motor reinnerva-tion superiority for deglutition in tongue reconstructionstill needs to be evaluated.

Mots-clés : lambeaux libres. lambeau libre de muscledroit de l’abdomen. reconstruction cervico-faciale.

Key words: free flaps. rectus abdominis free flap. headand neck reconstruction.

Correspondance : F. MICHEL, à l’adresse ci-dessus. E-mail : fredmichelorl@hotmail.com

132 F. MICHEL et al.

amélioration esthétique et surtout fonctionnelle sup-plémentaire [10].

Au plan anatomique, le muscle droit de l’abdomen(rectus abdominis) est un muscle pair et symétrique. Ilest tendu de la cage thoracique au pubis et engainépar un fascia issu des muscles oblique et transverse.Ce fascia est résistant sauf au niveau de son quart pos-téro-inférieur. Les limites médiales et latérales de cefascia sont respectivement la ligne blanche et la lignesemi-lunaire. Le muscle et la peau en regard sontprincipalement vascularisés par l’artère épigastriqueinférieure et innervés par les branches cutanées, mo-trices et sensitives, des nerfs intercostaux qui pénè-trent le muscle à sa face postérieure [1, 13, 17, 24].

Les buts de cette étude sont : 1) de préciser la régionabdominale la plus adaptée au prélèvement fascio-musculaire du lambeau libre de muscle droit de l’ab-domen, et, 2) d’évaluer par une revue de la littératureles principaux sites receveurs de ce lambeau en re-construction cervico-faciale, le taux de ses principalescomplications et ses applications en chirurgie de rat-trapage.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Vingt muscles droit de l’abdomen ont été disséquéssur 10 corps non formolés (6 hommes et 4 femmes).Toutes les dissections ont été pratiquées en décubitusdorsal. Aucune injection n’a été pratiquée.

De chaque côté, un lambeau musculo-fascio-cutanécomportant l’ensemble du muscle droit de l’abdomena été prélevé (figure 1). Le tracé de 4 lignes délimitaitle lambeau, en haut une ligne située sous le rebordcostal, médialement la ligne blanche, en bas une lignehorizontale passant par la crête du pubis et latérale-

ment la ligne semi-lunaire verticale passant par unpoint situé au 2/3 médial-1/3 latéral de la distance en-tre l’ombilic et l’épine iliaque antéro-supérieure. Lelambeau était divisé en quatre zones par trois ligneshorizontales, une supérieure à mi-distance du proces-sus xyphoïde et de l’ombilic, une moyenne au niveaude l’ombilic et une inférieure à mi-distance de l’ombi-lic et de la crête du pubis représentant approximative-ment la ligne arquée. La peau et le tissu sous-cutanédu lambeau étaient incisés jusqu’au fascia antérieurdu muscle. En haut et médialement, l’incision du fas-cia antérieur et du muscle jusqu’au fascia postérieurpermettait la libération progressive de la face posté-rieure du muscle de haut en bas et du dedans en de-hors, la dissection des branches cutanées des nerfsintercostaux et en bas du pédicule épigastrique infé-rieur. Finalement, le lambeau était libéré par la sectionlatérale du fascia antérieur, des branches cutanées desnerfs intercostaux et du pédicule épigastrique inférieurau ras des vaisseaux iliaques externes.

Le lambeau musculo-cutané, le pédicule épigastri-que inférieur, les perforantes musculo-cutanées etl’innervation ont été étudiés. Les mesures suivantesont été notées : longueur et largeur du lambeau mus-culo-cutané, dénombrement des perforantes musculo-cutanées par dissection méticuleuse de la graisse sous-cutanée au niveau du fascia antérieur du muscle et dé-nombrement des branches cutanées des nerfs inter-costaux selon les quatre zones définies précédem-ment, longueurs du pédicule épigastrique inférieur auniveau des premières collatérales musculaires à desti-née inférieure et après section de ces premières colla-térales, et, diamètre interne de l’artère et des veinesépigastriques inférieures au niveau des vaisseaux ilia-ques externes.

Une analyse de la littérature concernant la recons-truction cervico-faciale par lambeau libre de muscledroit de l’abdomen a été effectuée. Cette analyse a per-mis de noter les principaux sites receveurs de ce lam-beau en reconstruction cervico-faciale et d’estimer sesapplications en chirurgie de rattrapage et ses complica-tions post-opératoire.

Une reconstruction de la cavité buccale par lam-beau musculo-cutané de muscle droit de l’abdomenaprès glossectomie subtotale gauche pour carcinomeépidermoïde a été effectuée.

RÉSULTATS

Les résultats des dissections sont reportés dans letableau I. La section des premières collatérales à des-tinée inférieure permettait l’allongement du pédiculeépigastrique inférieur qui était ainsi isolé environ 2 cmsous l’ombilic. Au niveau des vaisseaux iliaques exter-nes, une veine principale et une veine accessoire ontété notées pour 70 % des lambeaux (14/20) avec uneveine accessoire de diamètre interne > 1 mm pour 50 %des lambeaux (10/20).

Les principaux sites receveurs du lambeau librede muscle droit de l’abdomen sont résumés dans letableau II. Les applications de ce lambeau en chirurgiede rattrapage, les pourcentages de nécrose cutanéo-

FIG. 1. — Schéma de la palette cutanée du lambeau de muscledroit de l’abdomen prélevé et limites des 4 zones étudiées. 1 : lam-beau cutané, 2 : ligne semi lunaire, 3 : ligne arquée, 4 : pédiculeépigastrique inférieur.

FIG. 1. — Schematic drawing of the four areas of rectus abdominisflap. 1: cutaneous flap, 2: semi-lunar line, 3: arcuate line, 4: deepinferior epigastric pedicle.

Bases anatomiques du lambeau libre de muscle droit de l’abdomen 133

graisseuse et d’hernie abdominale post-opératoiresont notés dans le tableau III.

La figure 2 illustre une reconstruction post-opéra-toire à trois mois par un lambeau libre musculo-cutanéde muscle droit de l’abdomen après glossectomie sub-totale.

DISCUSSION

Bases anatomiques du lambeau libre de muscle droit de l’abdomen en reconstruction cervico-faciale

La région péri-ombilicale est la plus appropriéepour le prélèvement du lambeau musculo-cutané. Eneffet : 1) en accord avec les résultats de la littérature[1, 13, 25], la densité des perforantes musculo-cuta-nées des zones II et III, branches du pédicule épigas-

trique inférieur, est plus importante que celle des zo-nes I et IV (tableau I) avec réduction du risque denécrose de la palette cutanéo-graisseuse, 2) les perfo-rantes de la zone I, moins nombreuses, sont essentiel-lement des branches du pédicule épigastrique supé-rieur [13], et 3) la préservation fascio-musculaire de lazone IV, au fascia postérieur lâche, permet la réduc-tion de la fragilité pariétale et du risque d’hernie etd’éventration abdominale post-opératoire. Au total,la palette cutanéo-graisseuse prélevée avec une palettefascio-musculaire périombilicale pourra être verticaleorientée vers le haut, ou oblique parallèlement aux 9e,10e et 11e côtes jusqu’à la ligne axillaire antérieure[11, 17] ou, enfin, transverse jusqu’au bord latéral dumuscle controlatéral en l’absence d’antécédent de la-parotomie médiane [1, 13, 17, 20].

D’autre part le prélèvement fascio-musculaire deszones II et III permet d’inclure de nombreuses branches

TABLEAU I. — Mesures des paramètres étudiés du lambeau libre de muscle droit de l’abdomen.

TABLE I. — Free rectus abdominis flap parameters.

Paramètres Moyenne Extrêmes

Lambeau musculo-cutanéLongueur 24 cm 20-27 cmLargeur 6 cm 4,5-8 cm

Nombre de perforantes musculo-cutanées

Zone I 1 0-3Zone II 3 1-6Zone III 4 2-8Zone IV 2 0-6Total 10 4-17

Nombre de branches cutanées des nerfs intercostaux

Zone I 1 0-2Zone II 2,5 1-3Zone III 1,5 0-3Zone IV 0 0Total 5 2-7

Pédicule épigastrique inférieur

Longueur I 6,5 cm 3,5-11 cmLongueur II 10 cm 5-15 cmDIA 3,2 mm 2-4 mmDIV principale 4,5 mm 3-7 mmDIV accessoire* 2,2 mm 1-4,5 mm

Longueur I : sans section des premières collatérales ; Longueur II : après section des premières collatérales à destinée inférieure ; DIA : dia-mètre interne de l’artère ; DIV : diamètre interne de la veine ; * : une veine accessoire de diamètre supérieure à 1 mm a été notée pour 10/20 lambeaux.

TABLEAU II. — Sites receveurs du lambeau libre de muscle droit de l’abdomen en reconstruction cervico-faciale.

TABLE II. — Head and neck reconstruction areas of free rectus abdominis flap.

Oropharynx et cavité buccale Base du crâne Face et scalp Total

Jones, 1986 [5] – 7 – 7Méland, 1989 [11] – – 16 16Urken, 1991 [18] 8 – 7 15Yamada, 1992 [21] – 9 – 9Izquierdo, 1993 [4] – 6 1 7Urken, 1993 [19] – 16 – 16Yoshiyasu, 1993 [25] – – 7 7Nakatsuka, 1994 [14] 153 – 7 160Lyos, 1999 [10] 14 – – 14Kimata, 2002 [8] 26 – – 26Disa, 2003 [2] 23 – – 23Total 224 38 38 300Total (%) 74 13 13 100

134 F. MICHEL et al.

cutanées sensitivo-motrices des nerfs intercostaux(tableau I). La dissection de ces branches, entre lesmuscles obliques et transverses, permet le prélèvementde nerfs de 13 cm de long [9] dont la surface d’innerva-tion sensitive cutanée a été estimée à 8 × 8 cm [24]. Lesanastomoses sensitives ont été pratiquées avec lesnerfs linguaux et alvéolaires inférieurs pour la recons-truction de l’oropharynx et de la cavité buccale [6].Les anastomoses motrices ont été essentiellementpratiquées avec le nerf hypoglosse pour la reconstruc-tion de la langue et avec le tronc homolatéral ou lerameau buccal controlatéral du nerf facial pour la réa-nimation faciale [6, 9, 18].

Les diamètres internes des vaisseaux épigastriquesinférieurs notés (tableau I) sont en accord avec les me-sures antérieures [1, 11, 20] et permettent une anasto-mose vasculaire fiable avec un taux de succès de 93 à100 % en reconstruction cervico-faciale [11, 14, 18,20]. Une double anastomose veineuse avec des veinesde plus de 1 mm de diamètre est envisageable pour50 % des lambeaux (10/20). Néanmoins, si une doubleanastomose veineuse réduit probablement la conges-tion veineuse, aucune différence statistiquement signi-

ficative entre les taux de succès des lambeaux micro-anastomosés avec une ou deux veines de drainage n’aété mise en évidence [23]. Ainsi, pour deux séries im-portantes de reconstruction par lambeau libre de mus-cle droit de l’abdomen, les pourcentages de doubleanastomose veineuse étaient de 2 et 72 % avec destaux de succès respectifs de 95 % et 93 % [11, 14].Enfin, la section des premières branches collatéra-les vasculaires à destinée inférieure allonge le pédi-cule épigastrique inférieur (tableau I). Cela permetune anastomose vasculaire cervicale directe, sans inter-position de greffon veineux, lorsque le site receveur dulambeau est éloigné de la région de l’anastomose vas-culaire (reconstruction du scalp ou une anastomosevasculaire controlatérale au site receveur) [12, 14].

Avantages et inconvénients du lambeau librede muscle droit de l’abdomen en reconstruction cervico-faciale

Les principaux avantages de ce lambeau en recons-truction cervico-faciale sont : 1) la réduction de ladurée d’intervention avec une position opératoirefixe en double équipe grâce à des sites donneurs etreceveurs éloignés [14, 21], 2) la plasticité du lambeaucomposite fascio-musculaire et cutanéo-graisseux per-met la reconstruction de pertes de substance volumi-neuses ou transfixiantes [14, 18], 3) la longueur et lecalibre du pédicule épigastrique inférieur [18], 4) lasurface cutanée potentielle du lambeau égale ou supé-rieure à celle des autres lambeaux libres [18], et, 5)la possibilité d’une anastomose nerveuse sensitivo-motrice.

Les principaux inconvénients de ce lambeau sont :1) la fragilité pariétale abdominale post-opératoire,2) l’épaisseur du lambeau musculo-cutané chez cer-tains patients obèses, et, 3) la pigmentation médiocredu lambeau pour la reconstruction cutanée cervico-fa-ciale. L’interposition d’une grille synthétique, la pré-servation intégrale du fascia antérieur de la zone IVou le prélèvement d’un lambeau fascio-musculairelimité comprenant une ou deux perforantes réduit lerisque de complications pariétales abdominales [16,17, 20]. Ainsi, le pourcentage d’hernie abdominalepost-opératoire varie de 0 à 4 % (tableau III) et la ma-jorité des patients n’éprouvent pas de déficit fonction-nel abdominal [18]. Lorsque l’épaisseur de la palettecutanéo-graisseuse est trop importante, la désépithé-lialisation avec amincissement graisseux du lambeau

FIG. 2. — Résultat postopératoire. Reconstruction de la cavitébuccale par lambeau musculo-cutané de muscle droit de l’abdo-men après glossectomie subtotale gauche pour carcinome épi-dermoïde.

FIG. 2. — Postoperative result. Musculocutaneous free rectusabdominis flap reconstruction after left near total glossectomyfor squamous cell carcinoma.

TABLEAU III. — Reconstruction cervico-faciale par lambeau libre de muscle droit de l’abdomen. Indications en rattrapage et morbidité des sites donneurs et receveurs.

TABLE III. — Head and neck reconstruction with the free rectus abdominis flap. Salvage indications and donor and recipient morbidity.

Nombre de cas Chirurgie de rattrapage Hernie abdominale Nécrose du lambeauUrken, 1991 [18] 15 13 0 0Yamada, 1992 [21] 9 5 0 1Izquierdo, 1993 [4] 7 4 0 0Nakatsuka, 1994 [14] 160 61 7 8Lyos, 1999 [10] 14 8 0 0Total 205 91 7 9Total (%) 100 44 3 4

Bases anatomiques du lambeau libre de muscle droit de l’abdomen 135

et greffe de peau libre ou l’amincissement isolé du tis-su graisseux peuvent être pratiqués [13, 26].

Applications du lambeau libre de muscle droit de l’abdomen en reconstruction cervico-faciale

La reconstruction cervico-faciale par un lambeaulibre de muscle droit de l’abdomen est à envisagerlorsque la perte de substance a une localisation, unesurface ou un volume difficilement accessible à unereconstruction par un lambeau pédiculé ou un lam-beau libre fascio-cutané, notamment le lambeau ante-brachial. Le tableau II résume les principales indica-tions de ce lambeau en reconstruction cervico-faciale.

Pour les cancers des voies aéodigestives supérieures,ce lambeau a été principalement utilisé pour la re-construction de pertes de substance de la base de lalangue et de la paroi latérale de l’oropharynx [7, 8, 10,22] parfois étendue à la cavité buccale et à l’hypopha-rynx [2]. La reconstruction de la base de la langue doitapporter le volume nécessaire à la déglutition et à laphonation en cas de préservation laryngée. Une dissec-tion au laboratoire d’anatomie pour reconstruction dela langue est représentée (figure 3). La plasticité, la fai-ble atrophie dans le temps de la graisse sous-cutanéevascularisée, l’amarrage du fascia antérieur à la man-dibule et à l’os hyoïde et les anastomoses nerveusespossibles sont les principaux intérêts de ce lambeau[14, 22]. Un résultat postopératoire 2 mois après glos-sectomie sub-totale est présenté (figure 2). Dans la lit-térature, 70 à 90 % des patients sont décanulés et 60 %des patients peuvent s’alimenter par voie orale exclusiveaprès glossectomie totale ou subtotale avec préserva-tion laryngée et mandibulaire [2, 10, 22]. L’anastomo-se nerveuse sensitive d’une branche cutanée des nerfsintercostaux avec le nerf lingual ou le nerf alvéolaireinférieur permet une amélioration significative de lasensibilité épicritique et protopathique par rapport àun lambeau libre non réinnervé ou à un lambeau pé-diculé, mais l’amélioration de la déglutition reste àobjectiver [6]. L’anastomose motrice avec le nerf hy-

poglosse permet la mobilisation du lambeau et lemaintien de son volume dans le temps mais la qualitéde la déglutition reste corrélée au volume lingual rési-duel après l’exérèse [22, 26].

Pour la chirurgie de l’étage antérieur et moyen de labase du crâne, ce lambeau a été principalement utilisépour réduire les complications infectieuses intracrâ-niennes liées à la fuite de liquide cérébro-spinal [4].La plasticité du lambeau permet le recouvrement de ladure-mère par le fascia antérieur, le comblement des es-paces profonds par la graisse et le recouvrement cutanéou muqueux surtout en situation de rattrapage [3, 4]. Enl’absence de palette cutanée, le principal inconvénientest la difficulté de surveillance de la vitalité du lambeau[5].

Enfin, ce lambeau a été utilisé pour la reconstruc-tion de la région orbito-maxillaire, parotidienne et duscalp [4, 14, 16, 20].

CONCLUSION

Le lambeau libre de muscle droit de l’abdomen peutêtre facilement prélevé en double équipe lors d’unereconstruction cervico-faciale. La région fascio-mus-culaire périombilicale permet le prélèvement d’unepalette cutanéo-graisseuse large, fiable et plastiqueavec de nombreuses branches nerveuses. La longueuret les diamètres des vaisseaux du pédicule épigastri-que inférieur permettent une anastomose vasculairecervicale de bonne qualité. Ce lambeau a été principa-lement utilisé pour la reconstruction de larges pertesde substance de l’oropharynx et de la cavité buccale,de la base du crâne, de la face et du scalp. Le taux desuccès de l’anastomose vasculaire est d’environ 97 %.Il a été utilisé en chirurgie de rattrapage dans environ44 % des cas. La morbidité du site donneur est modé-rée. L’anastomose nerveuse associée à l’anastomosevasculaire permet la reconstruction de larges exérèsesde la langue avec un lambeau mobile et sensible, maisl’intérêt de cette anastomose nerveuse pour l’amélio-ration de la déglutition reste à objectiver.

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FIG. 3. — Dissection anatomique. Lambeau musculo-cutané demuscle droit de l’abdomen avec pédicule épigastrique inférieuret deux nerfs intercostaux (à gauche). Glossectomie sub-totale(à droite).

FIG. 3. — Anatomic dissection. Musculocutaneous rectus abdo-minis flap with deep inferior epigastric pedicle and two intercos-tal nerves (left). Near total glossectomy (right).

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