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Bases pharmacologiques des traitements
antiémétiques, laxatifs et antidiarrhéiques
Heriberto BRUZZONI GIOVANELLI
Université Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité
Centre d’Investigations Cliniques - Hôpital Saint Louis
AP-HP-INSERM9504
Cours de pharmacologie L3 – UE3
Support pédagogique de l’enseignement présentiel, 08/10/2018
Bases pharmacologiques du traitement
des nausées et des vomissements
STIMULATION VAGALE (X)
* Distension gastrique
* Distension intestinale
* Étirement de la capsule hépatique
* Irritation de la muqueuse intestinale (médicaments, radiothérapie)
* Pathologie médiastinale (compression du défilé du X)
STIMULATION DIRECTE
* H.T.I.C.
* Radiothérapie
* Métastases du Tronc Cérébral
STIMULATION DE LA ZONE GACHETTE DES CHEMORECEPTEURS
* Opiacés, Toxiques, Hypercalcémie, …
STIMULATION VESTIBULAIRE
* Oreille Interne
STIMULATION DU SNC
* Anxiété, peur, révulsion…
STIMULATION DU CENTRE DU VOMISSEMENT
Régulation du vomissement
Emotions, peurs, anticipation
Irritants locaux: CuSO4,virus
Bactéries, cytotoxiques
Cytotoxiques, sP, Bromocriptine,
L-Dopa, Digoxina
Entrées sensorielles:
Odeurs, douleurs… Estomac, intestins
grèles: 5HT3
Glossophar.
Trijumaux
Vague
Oreille interne (aminoglycosides)
Area Postrema
BHE Trigger zone
Chémoréceptrice
D2, 5HT3, M1
Centre de vomissement
Cortex
Cervelet Noyau du tractus solitaire
D2, 5HT3, M1, H1
Beaucoup de neuro-transmetteurs sont impliqués
dans le vomissement, notamment la dopamine, la
sérotonine, la substance P, l'acétylcholine, l'histamine,
les opiacés.
Les traitements médicamenteux ont pour objectif le
blocage des récepteurs de ces molécules.
Antiémétiques : Les différentes classes
I. Antagonistes de la dopamine (récepteurs area
postrema, neuroleptiques)
II. Antagonistes de la sérotonine (récepteurs 5-HT3,
sétrons)
III. Antagonistes de la substance P (récepteurs NK1)
IV. Autres : Anticholinergiques
Antihistaminiques (anti-H1)
Cannabinoïdes (dronabinol)
Corticostéroïdes
Benzodiazépines
I. Antagonistes du récepteur D2 de la dopamine
Membres de la famille des Neuroleptiques (antipsychotiques)
mais ne traversant pas, ou très peu, la BHE
a) Benzamides :
Métoclopramide (Primpéran®)
Alizapride (Plitican®)
b) Butyrophénones :
Dompéridone (Motilium®)
c) Phénothiazines:
Métopimazine (Vogalène®)
8
Action
Antiémétique puissant, antagoniste de la Dopamine
Avantages Passe peu la BHE
Effet antireflux
Pas de pptés anti-cholinergiques
PE : Si ttt prolongé chez IR, adaptation posologie
CI Dyskinésies tardives dues aux neuroleptiques
Hémorragie
Obstruction ou perforation gastro-intestinale
IM Inhibiteurs puissants du CYP3A4 Anticholinergiques
Médicaments qui allongent l'intervalle QTc
I.1 Dompéridone (Motilium®)
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Action
Antiémétique puissant, antagoniste de la Dopamine
Effets neuroleptiques faibles
Effet antireflux et pas de pptés anticholinergiques
PE Adaptation posologique à la fonction rénale
CI (idem Dompéridone)
EI (rares) À forte dose ou en TTT prolongé : somnolence,
troubles extrapyramidaux, troubles endocriniens
IM Anticholinergiques et dérivés morphiniques
Médicaments sérotoninergiques, inhib. +++ du CYP2D6
Lévodopa et agonistes dopaminergiques, Neuroleptiques•
I.2 Métoclopramide (Primpéran®)
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Action
Antiémétique puissant, antagonistes de la Dopamine
Pptés NL et Anticholinergiques faibles… bien toléré
EI (idem Métoclopramide)
Risque de glaucome
Risque de rétention urinaire par obstacle urétro-prostatique
CI (idem Dompéridone)
IM
Neuroleptiques
Lévodopa et agonistes dopaminergiques
I.3 Métopimazine (Vogalène®)
II. Antagonistes des récepteurs 5-HT3 de
la sérotonine (sétrons)
• Antiémétisant puissant, vomissements liés à une
stimulation vagale
• Blocage périphérique du récepteur 5-HT3 sur les
afférences vagales intestinales
• Demi-vie longue: peuvent être administrés 1-2 fois/jour
• Très efficaces pour les nausées et vomissements induits
par la chimiothérapie
Spécialités
Ondansétron (Zophren®)
Dolasétron (Anzamet®)
Granisétron (Kytril®)
Tropisétron (Navoban®)
Action
AT sélectifs des récepteurs 5 HT3 de la sérotonine
N’entraînant pas de troubles extrapyramidaux
Effet antiémétique puissant ++++
Indications
Prévention et ttt des nausées et vomissements induits
par les chimiothérapies cytotoxiques ou la
radiothérapie cytotoxique émétisantes 30 min avant, IV
TTT des nausées et vomissements post-opératoires
II. SETRONS
13
EI
Communs à tous
Céphalées modérées
Constipation
Sensation de chaleur, bouffées de chaleur
Dolasétron : allongement peu marqué des intervalles
PR, QRS et QTc
PE
Utilisation déconseillée du Dolasétron en cas de BAV,
bloc de branche ou QT long
Ondansétron: ne pas dépasser 8 mg/j chez l’IH
II. SETRONS
14
Action
Antagoniste de la substance P (inductrice de vomisse-
ments) à travers les récepteurs NK1 (neurones de la
base du cerveau et du complexe vagal).
Assez bien toléré.Utilisé en association car moins
efficace en monothérapie qu’1 sétron (avec corticoïde +
sétron)
EI Hoquet, fatigue, élevation ALAT, céphalées, constipation
IM
Médicaments entrainant des torsades de pointe
Médicaments inducteurs enzymatiques (Rifampicine, carbamazépine, …)
III. Antagonistes de la substance P (anti-Récep NK1)
Aprepitant (Emend®)
IV. Autres antiémétiques
• Anti-cholinergiques
Scopolamine percutanée(Scopoderm®)
• Antihistaminiques H1
Dimenhydrinate (Dramamine®, Nausicalm®, Mercalm®)
Diphenhydramine (Nautamine®)
1) Antinaupathiques ou médicaments du mal des
transports (cinétoses) d’action surtout préventive
2) Corticoïdes associés : accroissent l’effet antiémétique
Dexaméthasone ou Méthylprednisolone (Médrol®)
3) Benzodiazépines Prévention des nausées et vomissements
anticipés : la veille au coucher et le matin avant la chimiothérapie :
- Alprazolam (Xanax® 0.25 mg per os ou Lorazépam,Témesta® 1mg per os
Traitement des nausées et des vomissements
Niveau 1 :
Antihistaminiques (anti- H1)
Anticholinergiques (anti-M1)
Benzodiazépines
Niveau 2:
Antagonistes des récepteurs D2: (anti- D2) Métopimazine
Dompéridone
Corticoïdes
Niveau 3:
Antagoniste des récepteurs D2 (anti- D2) : Métoclopramide
Antagonistes de récepteurs 5-HT3 (anti 5-HT3) : Setrons
INDICATIONS SPECIFIQUES
Mal de transport: anti-H1 + anti-M1
Nausées et vomissements induits par les chimiothérapies :
anti-Récep 5-HT3, anti-Récep NK1+ corticoïdes associés.
II. INTESTIN - COLON
1) Laxatifs
2) Anti-diarrhéiques
3) Modificateurs de la résorption intestinale
4) Flores de substitution
Diarrhée et constipation sont
des symptômes !!!
Il s’agit donc de poser un
diagnostic correct afin de recourir
à la thérapeutique visant à corriger la
cause et non seulement le symptôme.
1 à 2 L bues pendant la journée, 8-10 L secrètes par intestin,
1.5 L arrive au colon et seulement 100 ml sont éliminés dans les
selles (capacité absorption intestin grêle 16 L, colon 4-5 L)
Il existe deux types de motilité: une motricité dite basale et une
motricité induite après les repas pour propulser les aliments.
Le flux de nourriture, déchets, électrolytes et eau à
travers les intestins dépend d’un équilibre entre
les capacités d’absorption et de sécrétion de
l’eau et des électrolytes par l’épithélium intestinal
et l’existence d’une motilité appropriée tout au
long du tractus digestif.
• La constipation est une baisse de la fréquence des selles
(moins de 3 par semaine). Il en résulte également une
diminution de l’hydratation des selles : selles dures, peu
volumineuses.
• Elle résulte d’un ralentissement du transit intestinal et
une insensibilité rectale plus ou moins importante au
phénomène de distension.
• La constipation est une sensation d'une insuffisance
« ressentie » d'exonération fécale, c’est une gêne, mais
pas une maladie. Elle ne se complique pas et ne conduit
ni à une « intoxication », ni à une « occlusion ».
• Risque à terme : fécalome.
Constipation
• Nous parlerons ici de constipation essentielle non
organique
• Cela suppose d’avoir éliminé toute pathologie organique
(sténose digestive, obstruction, affection péritonéale, etc.)
par les examens adaptés : interrogatoire, examen clinique,
(dont l'examen du périnée et le toucher rectal), coloscopie,
colo scanner, etc
• Constipation ancienne et survenue dès l'enfance : maladie de
Hirschprung (maladie de l'innervation colique) et/ou une
anomalie morphologique (atrésie, sténose, mégadolichocôlon)
Constipation
Facteurs favorisant l’apparition d’une constipation:
Les erreurs diététiques (manque de fibres) et les difficultés
psychologiques (refus du besoin d'aller à la selle) jouent un rôle
essentiel.
Les boissons insuffisantes et le manque d'exercice sont également
évoqués (mais leurs bénéfices restent à demontrer).
Troubles de motilité parfois liés à des maladies neurologiques (maladie
médullaire, maladie de Parkinson), psychiatriques (dépression psychoses),
endocriniennes (hypothyroïdie), métaboliques (hypercalcémie,
hypokaliémie), anomalies du plancher pelvien (prolapsus) et troubles
sphinctériens.
Anomalies du transit constitutionnelles (maladie de Hirschsprung) ou
fonctionnelles (troubles fonctionnels intestinaux).
Prise de médicaments ralentisseurs du transit (opiacés, sédatifs,
analgésiques, antitussifs, psychotropes),
Est définie par les critères de Rome II :
plainte au moins durant 12 semaines au cours des
12 derniers mois concernant au moins 2 des caractères
suivants :
1) Moins de 3 évacuations de selles par semaine
2) Selles dures (plus de 25 % des cas) avec sentiment
d'évacuation incomplète (plus de 25 % des cas)
3) Effort excessif (plus de 25 % des cas),
4) Nécessité de manipulation digitale pour aider l'évacuation.
La constipation chronique
De nombreux médicaments peuvent
être responsables de l’apparition
soit de constipation, soit de diarrhée.
Certains peuvent stimuler ou réduire la motilité
intestinale et altérer ainsi le temps de transit des
substances tout le long de l’intestin altérant ainsi
l’absorption. D’autres peuvent altérer directement
l’absorption ou la sécrétion intestinale.
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1. Médicaments Inducteurs de Constipation
• anticholinergiques,
• morphiniques,
• antihistaminiques de type 1,
• corticostéroïdes,
• clonidine,
• antidiarrhéiques, laxatifs pris de façon chronique (*)
• autres
(*) Plus de 150 spécialités laxatives sont disponibles sans prescription
médicale obligatoire
De nombreux médicaments peuvent être responsables
de l’apparition soit de constipation, soit de diarrhée.
Constipation moyens thérapeutiques
Mécanisme d’action des laxatifs
• Rétention de liquide dans le côlon induisant une
augmentation du contenu colique et facilitant
le transit en raison de leur propriété
hydrophile ou osmotique
• Diminution de l’absorption d’eau et de sel
• Diminution de l’absorption de sel et d’eau
secondaire à la diminution du temps de transit
Le traitement de la constipation repose sur :
• Une hygiène de vie : présentation régulière et sans retard à la
selle, activité physique, régime et médication quotidienne adaptés
• L’augmentation du volume du contenu colique
• Fibres alimentaires
• Mucilages (spagulax poudre eff® - transilane®)
• PEG 4000 (forlax® - movicol®)
• et/ou la stimulation de la motricité du côlon
• glucides non absorbés dans le grêle (importal®;
lactulose®, dupahalac®)
• laxatifs irritants de la muqueuse colique (fuca®-herbesan-
etc … anthraquinones et séné)
• Lubrification de la muqueuse
• huile de paraffine
Constipation Moyens thérapeutiques
• Règles hygiéno-diététiques
• Fibres Alimentaires
5 familles de laxatifs selon leur mécanisme d’action
• Laxatifs de lest : Concentrés de fibres alimentaires
Mucilages
• Laxatifs osmotiques
• Laxatifs lubrifiants
• Laxatifs stimulants
• Laxatifs mécaniques
Antagonistes des récepteurs aux opioïdes périphériques
Laxatifs de lest : 1) Fibres alimentaires
• Le moyen le plus simple et naturel pour favoriser le
transit intestinal est d’augmenter le volume fécal par des
fibres (constituants cellulosiques et ligneux), dont la
source principale est le son des céréales (enveloppe).
• Les fibres sont présentes, en plus petites quantités,
dans les légumes verts et les fruits.
• La dose quotidienne de fibres nécessaire au transit
intestinal est de 15 à 20 g.
• On pourra conseiller la consommation de pain complet
ou au son; il existe aussi divers produits spécialisés à
forte teneur en son, plus onéreux.
Laxatifs de lest : 1) Fibres alimentaires
• Les fibres alimentaires, non digérées dans le grêle,
parviennent au côlon où elles sont plus ou moins
hydrolysées par la flore colique.
• Les fibres augmentent le volume fécal par leur effet
hydrophile propre et par celui des produits de leur
hydrolyse que sont notamment les acides gras à
chaînes courtes. Ces derniers augmentent de plus
l’activité motrice intestinale.
Mode d’action
• Son de blé, son d’orge
• Spécialités : Actisson, Pectibran
• Propriétés hydrophiles : hydratation du bol fécal
(+ fixation d’acides biliaires)
• Précautions d’emploi: apport d’eau obligatoire,
dose progressive.
• Effets indésirables : ballonnements intestinaux,
accidents obstructifs, douleurs abdominales.
• Contre-indications : occlusion, fécalome,
enfant de moins de 8 ans.
Laxatifs de lest : 1) Fibres alimentaires
Laxatifs de lest : 2) Les mucilages
Les mucilages, polysaccharides cellulopectosiques
d'origine biologique non digestibles dans le grêle, à
grand pouvoir hygroscopique. Augmentation du
volume en présence d’eau.
• Extraits de gommes végétales (sterculia ou karaya)
ou de graines (psyllium, ispaghul).
• Effet mécanique : hydratation du bol fécal qui
augmente de volume et stimule le péristaltisme
intestinal.
Laxatifs de lest : 2) Les mucilages
• Précautions d’emploi: apport d’eau obligatoire, délai
d’action.
• Effets indésirables : ballonnements intestinaux,
accidents obstructifs (si prise de mucilage sans eau),
allergie (gomme de sterculia et psyllium)
• Contre-indications : allergie, enfants de moins de 2 ans,
sténoses du tube digestif, diverticule oesophagien, méga-
œsophage, méga-colon.
• Spécialités : Gomme de sterculia (Normacol)
Psyllium (Transilane, Psyllium)
Ispaghule (Spagulax)
Laxatifs osmotiques
Augmentent l'hydratation des selles par appel d'eau dans la
lumière colique. Les selles sont évacuées plus facilement. Elles
sont abondantes et molles.
1) Disaccharides de synthèse diminuant l’absorption intestinale
de l’ammoniac (IH) par acidification colique et activant le
péristaltisme intestinal par effet osmotique (attraction de l’eau
dans la lumière intestinale). Non résorbés, ils sont transformés
au niveau du colon en acides et éliminés dans les selles.
• Lactulose (fructose-galactose, Duphalac®)
• Lactilol (sorbitol-galactosa, Importal®)
2) Les PEG ou macrogol sont des mélanges de polymères de
polyéthylène glycol de haut poids moléculaire. Non résorbés ni
fermentés. À charge osmotique égale, l'effet laxatif plus élevé.
• En 1re intention en alternative aux laxatifs de lest
• Spécialités : Lactulose, Duphalac, Importal
• Emploi : Traitement de la constipation même
chez la femme enceinte et les nourrissons.
• Contre-indications : allergie, colopathie inflammatoire,
occlusion, fécalome…
• Effets indésirables : météorisme, douleur (fermentation) prurit
et douleur anale, diarrhée si surdosage.
• Autres laxatifs osmotiques : Sorbitol (Sorbitol Delalande)
Polyéthylène glycol (PEG) : polymères capables de fixer
les molécules d’eau (Forlax, Movicol, Transipeg)
Laxatifs osmotiques
Laxatifs lubrifiants
• Huiles minérales de paraffine ou de vaseline : effet mécanique
par lubrification du contenu colique et ramollissement des selles.
Proposés en cas d'échec des laxatifs de lest ou osmotiques. Ils
sont particulièrement utiles en cas de douleur anale (fissure par ex)
• Effets indésirables : suintement anal.
• Précautions d’emploi : Délai d’action de 8 à 72 heures.
Association avec des mucilages pour diminuer les suintements
• CI : grossesse
• Interactions médicamenteuses : diminution de l’absorption orale
des vitamines liposolubles A, D, E, K (augmentation de l’activité
des AVK si usage prolongé).
• Spécialités : huile de paraffine (lansoyl, lubentyl, laxamalt,
transitol)
Laxatifs stimulants
• Déclenchent l'exonération en stimulant la muqueuse recto-
sigmoïdienne. Agissent par augmentation de la motricité colique, et
augmentation des sécrétions d’eau, d’électrolytes, et de protéines.
• Traitement de la constipation occasionnelle. En 2è intention en cas
d'échec des laxatifs de lest et osmotiques. L'effet débute en 12 à
24 heures. Le traitement doit être bref de manière à éviter le danger
d'accoutumance, risque de hypo K+, de dépendance et, à long
terme, celui de maladie des laxatifs.
• Effets indésirables : hypokaliémie (alcalose hypokaliémique en
cas d’usage prolongé, accentuation de la constipation : maladie
des laxatifs), douleurs abdominales, diarrhées, brûlures anales,
rectites, dépendance.
• CI : grossesse, allaitement, maladie de Crohn, RCH, enfant de
moins de 15 ans, interactions médicamenteuses, poussées
hémorroïdaires, fissures anales.
• Interactions avec d’autres hypokaliémiants : corticoïdes,
diurétiques hypoK, amphotéricine B, digitaliques.
• Ne pas associer avec des médicaments responsables de torsade
de pointe (antiarythmiques)
• Spécialités : fuca, pursennide, senokot, jamylène, contalax,
dulcolax, fructines, modane, tisane mediflor …
Laxatifs stimulants
Laxatifs de contact ou mécaniques
• Emploi : constipation basse.Utilisés par voie rectale.
Agissent par stimulation du réflexe de défécation. Délai
d’action : 5 à 20 minutes.
• Effets indésirables : rectites si usage prolongé.
• CI : lésions locales : poussées hémorroïdaires, fissures
anales, rectites, anites. Enfant de moins de 2 ans. Maladie
de Crohn.
• Spécialités : glycérine suppos, microlax (sorbitol),
bébégel (gélatine+glycérol), éductyl, normacol
Laxatifs pour investigations coliques
• Utilisés pour assurer une évacuation intestinale pour
exploration endoscopique ou radiologique. Préparations
à base de PEG + électrolytes.
• Précautions d’emploi : nécessité d’ingérer une grande
quantité d’eau et de suivre un régime sans résidus.
• Effets indésirables : nausées, vomissements,
ballonnements
• CI : enfant, déshydratation sévère, occlusion intestinale,
insuffisance cardiaque grave.
• Spécialités : Xprep (anthracénique), Colopeg,
Fortrans, Klean Prep : PEG, Prépacol
Automédication et consommation
abusive des laxatifs
Constipation «récente». Sa définition ne fait pas l'objet
d'un consensus. Les troubles sont habituellement
ressentis en quelques jours.
1
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4
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Facteurs déclenchants d'une constipation récente :
immobilisation récente (traumatisme ou maladie aiguë),
réduction de l'alimentation, prise de médicaments
ralentisseurs du transit, voyages (avion, train, voiture),
changement des conditions d'exonération.
Situations favorisant une constipation chronique :
alimentation pauvre en fibres, boissons insuffisantes,
prise régulière de certains médicaments ralentissant le
transit. Une constipation ancienne et survenue dès
l'enfance peut traduire une maladie de l'innervation
colique (maladie de Hirschprung) et/ou une anomalie
morphologique (atrésie, sténose, mégadolichocôlon).
Une dépendance aux laxatifs sera toujours recherchée.
Recherche d'une affection rectocolique ou
intrapéritonéale, par la clinique (dont l'examen du périnée
et le toucher rectal), dosage de K+, CA++, TSH et
souvent une coloscopie (de mise après 45 ans, si
antécédents familiaux du 1er degré de cancer
colorectal/polypes, anémie, amaigrissement,
rectorragies, ou de modification récente des troubles.
Affections neurologiques maladie de Parkinson, sclérose
en plaques..
Conseils hygiénodiététiques sont primordiaux,
notamment l'enrichissement en fibres alimentaires.
Activité physique et l'hydratation.
Importance de percevoir le besoin d'aller à la selle,
s’organiser de manière à «avoir le temps» d'aller aux
toilette. Certaines situations rendent difficile l'exonération
(contraintes professionnelles, refus d'aller aux toilettes en
dehors de la maison, etc.) et atténuent à terme le réflexe
d'exonération, rendant l'ampoule rectale insensible à la
distension Source : Vidal
Diarrhée moyens thérapeutiques
La diarrhée Définition : Emission de selles plus liquides, plus fréquentes
et plus abondantes (> 300 g/dia)
Quatre mécanismes : 1) variation intraluminale de l'osmolarité
(diarrhées osmotiques); 2) augmentation du débit liquidien (soit par
stimulation de la sécrétion, soit par inhibition de l'absorption);
3) troubles de la motricité intestinale; 4) altération muqueuse (allant
jusqu'à sa destruction).
Causes :
Diarrhée aigue (moins de 14 jours). L'origine est le plus souvent
infectieuse, surtout virale, bactérienne, ou parasitaire.
D'autres causes : médicamenteuses, intolérance
alimentaire, maladies inflammatoires aiguës de la muqueuse (plus
rares), allergies, désordres hormonaux, stress
Diarrhée chronique d’origine colique (maladie de Crohn, RC)
La diarrhée Objectifs du traitement
En France les diarrhées aiguës sont fréquentes et la plupart
bénignes cédant spontanément en 1 à 3 j. Les formes plus sévères
(> 4 jours) justifient une prise en charge médicale et des examens.
1. Traiter la cause
2. Assurer l’état d’hydratation
3. Traiter les symptômes
• Diarrhées infectieuses
• Ingestion d'un aliment contenant une toxine (Staphylococcus aureus) la diarrhée
survient en 6 à 12 heures
• Ingestion d'un aliment contaminé par un germe pouvant se développer dans la
lumière intestinale (E.coli entérotoxinogène), la diarrhée survient en 12 à 36 hs
• Contamination par un germe se développant dans la muqueuse intestinale
(germe dit invasif : rotavirus, salmonelles ou Entamoeba histolytica), elle survient
en 2 à 3 jours.
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2. Médicaments pouvant causer des diarrhées:
• Antibiotiques : Effet direct et/ou modification de la flore
intestinale normale (sulfonamides, tétracycline…)
• Colchicine
• Antiacides
• Acides biliaires
• Agents procinétiques: cisapride, métoclopromide
• Laxatifs
• Autres
De nombreux médicaments peuvent être responsables
de l’apparition soit de constipation, soit de diarrhée.
Avant d’utiliser un anti-diarrhéique, il faut connaître la
cause de la diarrhée:
Inflammatoire? Infectieuse?
Diarrhée osmotique ou malabsorption? (intolérance au
lactose, maladie cœliaque…)
Diarrhée sécrétoire? (Sida, tumeur neuroendocrine …)
Dans certaines circonstances, en particulier lorsque la
diarrhée est très importante, on recourra à un traitement
de la diarrhée non spécifique visant à réduire l’inconfort
lié à celle-ci.
Traitement de la diarrhée
Le risque principal d’une diarrhée aiguë quelle qu’en soit la cause
est la déshydratation. Une réhydratation orale doit donc être
entamée immédiatement, quelle que soit la cause de la diarrhée.
Réhydratation Orale
Spécialités
Solution de réhydratation orale : ADIARIL®, GES 45®, VIATOL®
Propriétés et indications
Traitement essentiel de toute diarrhée aiguë quel que soit son mécanisme
Contre-Indications
Déshydratation sévère (perte de poids supérieur à 10 %) et ou
vomissements incoercibles et ou signe de gravité comme choc, hypovolémie
Posologie
Quantité à adapter en fonction de la perte de poids
Deux grandes classes
d’antidiarrhéiques disponibles
1. Ralentisseurs du transit intestinal :
Agonistes opioïdes utiles dans les diarrhées
chroniques avec accélération du transit et dans
certaines situations de diarrhée aiguë
2. Antisécrétoires intestinaux principalement les
inhibiteurs des enképhalinases proposés dans les
diarrhées aiguës
Ralentisseurs du transit intestinal
Agonistes opioïdes des récepteurs µ : Lopéramide
(Imodium®):
• Morphinique (analogue structurel) ne traversant pas la
BHE : pas d’effet antalgique ou de pharmacodépendance
• Mécanisme : diminue le péristaltisme intestinal en
particulier le temps de transit colique. Il a aussi un
modeste effet antisécrétoire. Il respecte la flore intestinale.
• Posologie: 2 cps (de 2 mg) d’emblée puis 1 cp après
chaque selle liquide (max 8cp = 16 mg/jour).
• Emploi : traitement symptomatique des diarrhées en
association à une réhydratation.
Lopéramide
• Effets indésirables : constipation, rash cutané,
surdosage: dépression du SNC, iléus paralytique.
• Contre-indications : enfant de moins de 2 ans, allergie, recto-colite
hémorragique, colite pseudo-membraneuse post ATB, diarrhée
bactérienne (stase intestinale, diffusion bactériémique importante),
dysenterie avec hématémèse ou fièvre importante, association laxatif
de lest, grossesse, allaitement (sauf si grande nécessité), IH : à surveiller.
• Formes galéniques : Cp : Imodium ®, Arestal ®, Imossel ® …
Gouttes buvables : Imodium ® solution
Diohénoxilate (Diarsed ®) > 8 ans
Antisécrétoires intestinaux
Inhibiteurs de l’enképhalinase (peptidase membranaire qui dégrade
les enképhalines (endorphines) du cerveau et de la paroi intestinale).
Par leur action au niveau des récepteurs opioïdes delta les enképhalines
favorisent la réabsorption de l'eau et des électrolytes.
Racecadotril (Tiorfan®): Inhibiteur de l’hypersécrétion intestinale
d’eau et d’électrolytes. Ne modifie pas le transit gastro-intestinal
et n’entraîne pas de constipation secondaire ou de ballonnement.
Bien toléré, Action uniquement périphérique ne passe la barrière
HE. Il s’agit d’un promédicament qui est hydrolysé en thiorphan
(métabolite actif).
Posologie : une gélule d'emblée, puis une gélule trois fois par jour
(au début des repas). Ne jamais dépasser 7 jours de traitement.
Flores de substitution
• Il s’agit de médicaments probiotiques
• Corrections des troubles intestinaux dus à
la destruction de la flore intestinale
normale, en particulier pas les antibiotiques
– Cultures de levures (Ultralevure®)
– Cultures de bactéries (Lacteol®)
Non pathogènes (Saccharomyces boulardii).
Après administration transitent sous forme vivante tout au long
du tractus digestif sans le coloniser.
Résistent aux sécrétions acides, aux ATB, sont sensibles aux
antifongiques, à la chaleur.
Inhibent la croissance de Candida albicans et d’autres germes
impliqués dans les diarrhées.
Contre-indications : allergie, cathéter veineux central.
Interactions médicamenteuses : antifongiques oraux
Levures
Pas effets indésirables
Emploi-précautions d’emploi :
traitement symptomatique des diarrhées aiguës,
Traitement préventif des diarrhées induites par les ATB.
Nécessité d’une réhydratation
Grossesse, allaitement : à éviter.
Forme galénique : Ultralevure ® gélule.
Levures
Bactéries
Non pathogènes (Lactobacillus acidophilus, Bacillus cereus).
Elles résistent aux ATB.
Elles agiraient par régénération de la flore colique.
Formes galéniques : Lactéol ® (gélules, sachets), Bacilor ® (gélules).
Modificateurs de la résorption intestinal
• Médicaments chélateurs ou échangeurs d’ions:
– Diminution de la résorption des acides biliaires
• Cholestyramine: Questran®
• Hypercholestérolémie, cholestase (prurit)
• Gene l’absorption d’autres médicaments
– Diminution de la résorption du potassium
• Polystyrène sulfonate de sodium: Kayexalate ® (voie orale ou
rectale)
• Hyperkaliémie sévère
– Diminution de la résorption du phosphate
• Sévélamer: Renagel ®
• Hyperphosphatémie
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Diagnostic différentiel. Éliminer une incontinence anale et
un fécalome, l'expulsion fréquente de petites quantités de
selles liquides, le plus souvent chez un sujet âgé alité. Elle
peut aussi être le symptôme d'un «ventre chirurgical».
(Doute=Hôspi)
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Déshydratation. Sensation de soif, lipothymies, réduction de
la diurèse, tachycardie, troubles de la vigilance, pli cutané
persistant, perte de poids).
Signes cliniques : solutions de réhydratation orales
Si vomissements importants ou de perte de poids > 10 %,
perfusion d'une solution saline isotonique.
Interrogatoire et orientation clinique Rechercher
modification récente de l'alimentation, prise de médicaments
(antibiotiques, chimiothérapie, anti-anticancéreuse,
colchicine, sels de magnésium, cholinergiques, voir laxatifs),
voyage récent (région tropicale notamment), ingestion
d'aliments à risque (fruits de mer) ou suspects,
immunodépression, diarrhée dans l'entourage. Une diarrhée
comportant du sang ou du pus, associée à une fièvre > 39 °C
évoque une atteinte bactérienne invasive et nécessite un
examen coprologique. Les diarrhées cholériformes, très
abondantes et hydriques, sont rares en France
Source : Vidal
Traitement symptomatique.La réhydratation est essentielle.
Le lopéramide peut être utilisé.
Examen coprologique en cas de suspiscion d'atteinte
bactérienne, parasitaire ou de persistance au 4e ou 5e jour,
d'aggravation de l'état clinique ou de survenue de nouveaux
symptômes.
Antibiothérapie réservée aux cas de découverte d'un germe
spécifique et aux diarrhées aiguës infectieuses avec signes
de gravité. Elle est adaptée à la situation.
Explorations endoscopiques nécessaires en cas d'échec du
traitement antibiotique empirique : rectoscopie, sigmoïdoscopie
ou coloscopie avec biopsies à la recherche d'une pathologie
organique inflammatoire ou autre.
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IV. VESICULE BILIAIRE
• Acides biliaires
III. PANCREAS
• Enzymes pancréatiques
Traitement de l’insuffisance
pancréatique exocrine
• Définition :
– Défaut de sécrétion de lipase, responsable de la digestion des aliments
– Quand la sécrétion des enzymes <10% de la normale:
• Digestion incomplète des graisses et des protéines → stéatorrhée,
malabsorption des protéines, perte de poids
• Causes :
– Mucoviscidose, pancréatite chronique ou résection pancréatique
• Suppléments d’enzymes pancréatiques: pancréatine (Créon®)
– Gélules de microgranules gastroprotégés
– À prendre au cours de chaque repas
– Posologies en unités de lipase à adapter selon: âge, poids, degré d’IP,
quantité de prise alimentaire de graisses
Traitement des lithiases biliaires
• Normalement la bile contient :
– 65 -90% des acides (sels) biliaires, 2-25% de cholestérol, 2-25% de
phospholipides + bilirubine, acides gras, électrolytes et H2O
• Seuls les calculs de cholestérol peuvent être dissous par des médicaments
• Ursodiol (acide ursodésoxycholique): Ursolvan®, Delursan®
– Acide biliaire naturel
– Actions
• ↘ la sécrétion de cholestérol dans la bile
• ↘ l’absorption intestinale de cholestérol
• ↗ le flux biliaire
– Indications
• Lithiase symptomatique pas accessibles à la chirurgie
• Perte de poids rapides (obeses+++) : prévention de la formation de
calculs
– Bonne tolérance
