Basistherapie in der Dermatologie; Basic or maintenance therapy in dermatology;

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    23-Dec-2016

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    Hautarzt 2014 65:6374DOI 10.1007/s00105-013-2726-7Online publiziert: 22. Januar 2014 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

    P. Staubach1 D.J. Lunter21 Hautklinik und Poliklinik, Universittsmedizin Mainz2 Pharmazeutische Technologie, Universitt Tbingen

    Basistherapie in der DermatologieGeeignete Grundlagen, Mglichkeiten und Grenzen

    ZusammenfassungDie topische Therapie bei dermatologischen Erkrankungen beinhaltet die Behandlung mit wirkstoffhaltigen Therapeutika in Kombination mit einer Basistherapie. Eine geeignete Ba-sistherapie kann prophylaktisch zur Vermeidung oder Minderung der Schubhufigkeiten/-strken dienen und somit einer Chronifizierung der Hauterkrankung entgegenwirken. Vor-wiegend bei chronischen Dermatosen soll eine Basistherapie langfristig dazu beitragen, die Symptome des Krankheitsverlaufs zu verhindern. Somit zhlt die Basistherapie indirekt auch zu der prventiven Therapie. Gleichzeitig fhrt die adquate Basistherapie zu einer Erhhung der Lebensqualitt, die bei vielen Patienten mit chronischen Hauterkrankungen beeindru-ckend erniedrigt ist. Die Wahl der geeigneten Grundlage ist bei der Basistherapie neben wei-teren Inhaltsstoffen ein wichtiges Kriterium. Hier soll vorwiegend auf bewhrte Grundlagen mit Arzneibuchqualitt eingegangen werden.

    SchlsselwrterChronische Dermatosen Krankheitsaktivitt Topische Therapie Schubhufigkeiten Chronifizierung

    CME Zertifizierte Fortbildung

    Klaus Rschho

    ff, Sp

    ringe

    r Med

    izin

    RedaktionM. Meurer, DresdenS. Stnder, MnsterR.-M. Szeimies, Recklinghausen

    63Der Hautarzt 1 2014 |

  • CME

    Lernziele

    Nach Durcharbeitung dieses BeitragsF wissen Sie, was eine Basistherapie ist,F kennen Sie die Mglichkeiten der Basistherapie,F sind Ihnen die Unterschiede zwischen diversen Grundlagen bekannt,F kennen Sie die Anwendungsoptionen verschiedener Grundlagen,F wissen Sie, welche Wirkstoffe sich in der Basistherapie bewhrt haben.

    Was versteht man unter Basistherapie?

    Hauterkrankungen sind hufig chronisch rezidivierend, begleiten den Patienten ein Leben lang und sind in ihrer Ausprgung und der Hufigkeit des Auftretens schwankend. Aufgrund der Chronizitt, mglicher Triggerfaktoren und der verschiedenen Pathomechanismen muss eine geeignete Thera-pie, vorwiegend durch eine Lokaltherapie, begleitend stadiengerecht erfolgen, wobei auch in erschei-nungsfreien Intervallen die Basistherapie unabdingbar ist [1]. Oft mssen systemische mit topischen Therapien oder mehrere Wirkstoffe bzw. galenische Zubereitungen (Grundlagen) kombiniert wer-den [2]. Auf dem Externamarkt gibt es viele Angebote, die zu einer optimalen Therapie beitragen. Wichtig dabei ist, die Grundlagen, in welche die Wirkstoffe eingearbeitet werden knnen, zu kennen und sie stadiengerecht einzusetzen. Auch Rezepturen sind geeignet, um eine optimale Therapie des Patienten zu erzielen. Es wird hier zwischen Magistralrezepturen und Individualrezepturen unter-schieden. Als Magistralrezepturen werden standardisierte und in offiziellen Rezeptursammlungen [z. B. Neues Rezeptur Formularium (NRF), Deutscher Arzneimittel Codex (DAC) oder Deutsches Arzneibuch (DAB)] verffentlichte Zubereitungen bezeichnet. Unter Individualrezepturen werden frei zusammengestellte und Zubereitungen verstanden, die auf die speziellen Bedrfnisse eines Pa-tienten abgestimmt werden knnen [3].

    nderungen durch die aktuelle Apothekenbetriebsordnung

    Mit der aktuellen Apothekenbetriebsordnung (zuletzt gendert 02/2013) sind einige nderungen in Kraft getreten, die sich auf die Herstellung von Externa auswirken. Es wird von den Apothekern ge-fordert, die vom Arzt verordneten Rezepturen einer Plausibilittsprfung zu unterziehen. Diese soll die Punkte Dosierung, Applikationsart, Art, Menge und Kompatibilitt der Ausgangsstoffe unterein-ander sowie deren gleichbleibende Qualitt in dem fertig hergestellten Rezepturarzneimittel ber des-sen Haltbarkeitszeitraum sowie die Haltbarkeit des Rezepturarzneimittels umfassen. Da die Indivi-

    Hauterkrankungen sind hufig chronisch rezidivierend

    Auch in erscheinungsfreien Inter-vallen ist die Basistherapie unab-dingbar

    Von den Apothekern wird gefordert, die vom Arzt verordneten Rezeptu-ren einer Plausibilittsprfung zu unterziehen

    Es sollten bevorzugt Magistral- rezepturen verordnet werden

    Basic or maintenance therapy in dermatology. Appropriate vehicles, possibilities and limitations

    AbstractTopical therapy of dermatological diseases includes treatment with active ingredients in combination with basic or maintenance therapy. An appropriate basic therapy can be used as prophylaxis to avoid or decrease occurrence of disease episodes and therefore counteract chronic disease manifestations. Long-term basic therapy is suitable especially for chronic dermatoses to prevent the onset of symp-toms. This also makes basic therapy a type of preventive therapy. At the same time, adequate basic therapy leads to an increased quality of life, which is often considerably reduced in patients with a chronic dermatologic disease. Choosing the right vehicle for basic therapy is an important criterion along with the choice of appropriate active ingredients for successful treatment. This should be done using established standard vehicles recommended in the various pharmacopeia.

    KeywordsChronic dermatoses Activity of disease Topical therapy Frequency of flares Chronicity

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    dualrezepturen der Plausibilittsprfung des Apothekers hufig nicht standhalten, sollten bevorzugt Magistralrezepturen verordnet werden [4, 5, 6]. Ebenso ist die Verwendung von Wirkstoffen in Kos-metika, wie z. B. Cold Cream verschiedener Anbieter, aus den oben genannten Grnden nicht lnger erlaubt, da nur noch Inhaltsstoffe mit Arzneibuchqualitt in Rezepturen Verwendung finden drfen.

    Anhand vieler praktischer Beispiele sollen hier verschiedene Formen einer Basistherapie aufge-zeigt und vorwiegend auf Grundlagen in Basistherapeutika eingegangen werden [7].

    Basistherapie was kann sie bewirken?

    Basistherapeutika sollen die Krankheitsaktivitt und Schubhufigkeit inklusive der Folgeschden, z. B. Neurodermitis, Ichthyosis, positiv beeinflussen. Eine adquate Basistherapie bei Erkrankungen mit Pruritus verhindert in erster Linie die Hauttrockenheit, die mageblich mitverantwortlich ist fr die Entstehung von Entzndungen, Juckreiz und Brennen. Ebenso kann eine Xerosis einen Barriere- defekt in der Haut auslsen oder verstrken und somit Sensibilisierungen begnstigen. Eine effizien-te Basistherapie kann zu einer Verbesserung der Lebensqualitt und indirekt zur Verringerung der soziokonomischen Kosten (Reduktion der Arztbesuche oder Krankheitstage) fhren, ggf. auch zur Einsparung von wirkstoffhaltigen Externa und dadurch zu einer Reduktion mglicher Nebenwir-kungen. Bei einigen Hauterkrankungen konnte gezeigt werden, dass Prventionsmodelle, die durch Schulungen geeignete Konzepte inklusive regelmiger Anwendung von Basistherapeutika beinhal-ten, die Lebensqualitt der Patienten und dadurch auch die soziokonomischen Kosten massiv sen-ken knnen [8, 9].

    Leider bedeutet hufig eine ausreichende Basistherapie auch eine finanzielle Belastung fr die Pa-tienten bei gleichzeitiger Kosteneinsparung fr das Sozialsystem. Seit 2008 sind viele nichtverschrei-bungspflichtige Externa nicht mehr rezeptierfhig. Daher mssen Patienten mit chronischen Haut-erkrankungen wie Psoriasis, atopischem Ekzem oder Ichthyosen bei vielen Externa die Kosten selbst tragen. Fr eine Ganzkrperanwendung bentigt ein Erwachsener bis zu 60 g Externum, was bei 2-mal tglicher Anwendung einen Verbrauch von mehr als 3 kg im Monat ergibt.

    Durch die erhhte finanzielle Eigenbelastung besteht die Gefahr durch sparsame und unregel-mige Anwendungen, dass sich die Krankheiten in vielen Fllen verschlimmern, da die Patienten die Ausgaben scheuen. Bei Kindern bis 12 Jahren werden die Kosten durch die Krankenkasse ber-nommen, ebenso bei Ausnahmen wie Salizylsure (mindestens 2%) oder harnstoffhaltigen Externa bei Ichthyosis [10].

    Erfahrene Dermatologen wissen, wie wichtig eine adquate Basistherapie ist und wie erfolgreich sie sein kann, wenn der Patient adhrent ist.

    Was beeinflusst die Wirksamkeit eines Basistherapeutikums?

    Die Wirksamkeit eines lokalen Therapeutikums ist von verschiedenen Faktoren abhngig und kann durch diese beeinflusst werden: Wirkstoffe, Hilfsstoffe, mgliche Wechselwirkungen der Inhaltsstof-fe, galenische Eigenschaften (Creme, Salbe, Paste). Ebenso beeinflussen der Zustand der Haut und die Region der Haut/Schleimhaut die Wirksamkeit einer Lokaltherapie. Gerade bei Basistherapeutika ist die adquate, auf den Hauttyp und die Dermatose abgestimmte Grundlage der Schlssel zu einer op-timalen Therapie. Wichtig dabei ist, die Basistherapie kontinuierlich auf den aktuellen Zustand der Haut, aber auch auf die anderen Gegebenheiten, wie z. B. das Klima, abzustimmen. Bei der Auswahl der optimalen Basistherapie mssen auch die Vorlieben des Patienten bercksichtigt werden [11, 12].

    Die Basistherapie sollte Faktuelle Beschwerden mildern,Fdie Progredienz des Krankheitsverlaufs positiv beeinflussen,Fangewandt werden z. B. zur Stabilisierung der Hautbarriere auch in krankheitsfreien Interval-

    len,Feine phasengerechte Therapie in Abhngigkeit von Morphologie, Hauttyp Erkrankungsphase/

    Jahreszeit darstellen,Fwirkstoffhaltige Externa einsparen,Fmgliche Nebenwirkungen durch wirkstoffhaltige Externa reduzieren,FLangzeitschden verhindern.

    Eine effiziente Basistherapie kann zur Verbesserung der Lebensquali-tt und zur Verringerung der sozio-konomischen Kosten fhren

    Eine ausreichende Basistherapie be-deutet hufig eine finanzielle Belas-tung fr die Patienten bei Kosten-einsparung fr das Sozialsystem

    Dermatologen wissen, wie wichtig eine adquate Basistherapie ist und wie erfolgreich sie sein kann, wenn der Patient adhrent ist

    Bei Basistherapeutika ist die ad-quate, auf den Hauttyp und die Dermatose abgestimmte Grundla-ge der Schlssel zu einer optimalen Therapie

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    Nachfolgend wird aufgefhrt, wo die Basistherapie auch unter evidenzbasierten Kriterien anerkannt ist.

    Atopisches Ekzem

    Das atopische Ekzem ist die Erkrankung, in der die Basistherapie eine entscheidende Rolle spielt. Hier gibt es Evidenz, dass die Basistherapie additiv im akuten Schub als auch protektiv in schubfrei-en Intervallen angewandt werden muss [8, 13].

    Ichthyosis

    Die verschiedenen Formen der Ichthyosis als eigene Entitt, aber auch das Symptom selbst knnen erfolgreich mit einer mehrmals tglich angewandten Basistherapie sowohl im Kindes- als auch Er-wachsenenalter behandelt werden, was zur Reduktion der Symptomatik fhrt. Additive Stoffe wie Harnstoff, Natriumchlorid, Paraffin und Glycerol sind hier anerkannt [14].

    Pruritus

    Das Symptom Pruritus als auch die verschiedenen Krankheitsbilder, die sich unter dem Deckman-tel des Pruritus verbergen, zeigen ein gutes Ansprechen auf eine adquate Basistherapie. Die Thera-pie des Juckreizes beginnt grundstzlich mit einer intensivierten Basistherapie auch in symptom-freien Intervallen. Neben Endocannabinoid-haltigen Pflegeprparaten spielen harnstoff-, glyzerin- und natriumchloridhaltige Externa eine groe Rolle. Wichtig ist die Kombination aus Lipiden, Was-ser und Feuchthaltefaktoren gerade beim Pruritus des lteren Patienten. Wasserfreie Externa fhren hier zu einer Okklusion und sind nicht ratsam [15, 16].

    Psoriasis

    Auch bei der Psoriasis vulgaris spielt die Basistherapie eine wesentliche Rolle. Harnstoffhaltige (310%) sowie salicylsurehaltige (310%) Prparate haben einen hohen Stellenwert als begleitende The-rapieoption bei allen Schweregraden der Psoriasis [17].

    Welche Grundlagen stehen zur Basistherapie zur Verfgung?

    Systematik der Dermatikagrundlagen

    Die Einteilung von Dermatikagrundlagen erfolgt unter pharmazeutischen Gesichtspunkten nach ihrer Konsistenz und der Phasenlage (.Tab. 1). Zunchst wird in flssige und halbfeste (streichf-hige) Grundlagen unterschieden. Diese werden wiederum unterteilt in Lsungen, Emulsionen und Schttelmixturen (flssige Grundlagen) sowie Gele, Cremes, Salben und Pasten (halbfeste Grund-lagen; [18, 19, 20]).

    Flssige Externa

    Lsungen stellen einphasige Systeme dar, in denen ein Arznei- oder Pflegestoff gelst vorliegt. Emul-sionen sind immer zweiphasige Systeme, die Wasser und l enthalten, wobei die eine Phase in der anderen fein verteilt in Form von Trpfchen vorliegt. Um diese Verteilung zu erreichen, werden Emulgatoren eingesetzt. Je nachdem, zu welcher Phase der Emulgator die hhere Affinitt aufweist, werden l-in-Wasser-Emulsionen (O/W-Emulsionen; hydrophile Emulsionen) oder Wasser-in-l-Emulsionen (W/O-Emulsionen; lipophile Emulsionen) unterschieden. Schttelmixturen beinhal-ten eine vergleichsweise groe Menge eines Pulvers (z. B. Zinkoxid), das fein dispergiert in einer fls-sigen, meist wssrigen Grundlage vorliegt. Die Bezeichnung Schttelmixtur ergibt sich daraus, dass das Pulver whrend der Lagerung sedimentiert und die Zubereitungen vor der Applikation gescht-telt werden mssen, um eine homogene Verteilung herzustellen.

    Bei atopischem Ekzem muss die Ba-sistherapie additiv im akuten Schub sowie protektiv in schubfreien Inter-vallen angewandt werden

    Bei Ichthyosis kann die Basisthera-pie zur Reduktion der Symptoma-tik fhren

    Pruritus zeigt ein gutes Ansprechen auf eine adquate Basistherapie

    Harnstoffhaltige sowie salicylsure-haltige Prparate haben einen ho-hen Stellenwert bei Psoriasis

    Die Einteilung von Dermatikagrund-lagen erfolgt nach ihrer Konsistenz und der Phasenlage

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    Halbfeste Externa

    Unter den halbfesten Zubereitungen finden sich als einphasige Zubereitungen Gele und Salben so-wie die mehrphasigen Cremes. Gele sind mithilfe von meist makromolekularen Gelbildnern ver-steifte Flssigkeiten, die eine streichfhige Konsistenz aufweisen. In Abhngigkeit von der Polaritt der flssigen Komponente wird in Hydrogele (wasserbasiert) und Lipogele (lbasiert) unterschieden.

    Salben hingegen enthalten Mischungen von festen, halbfesten und flssigen Komponenten hn-licher Polaritt, die gemeinsam eine Struktur aufbauen, in der die festen Komponenten ein (mikro)kristallines Gerst aufbauen,...