Bazele fiziologice si fiziopatologice ale kinetoterapiei.Kinetoterapia, mecanisme de actiune.Kinetoterapia reprezinta doar o parte a kinetologiei, desi termenul este utilizat in sensul global al terapiei prin miscare si presupune toate aspectele vizate de miscare: profilaxia, terapia si recuperarea functionala. Mult mai corect ar trebui utilizat termenul de kinetologie, drept stiinta care se ocupa cu studiul miscarii organismelor vii si al structurilor care se participa la aceste miscari. Kinetologia medicala studiaza mecanismele neuromusculare si articulare care asigura omului activitatile motrice normale, precum si mijloacele, modalitatile, tehnicile, metodele si metodologiile sale, menite sa refaca forta musculara, sa recastige mobilitate articulara, cat si coordonarea mersului si a miscarilor efectuate.Pentru o evaluare corecta a statusului functional, se realizeaza testarea clinica musculoarticulara care consta in efectuarea bilantului articular, a celui muscular cat si evaluarea globala a functiei aparatului neuromioartrokinetic, care consta in aprecieri sintetice, globale, gestuale ale aparatului neuromioartrokinetic.Recent, specialistii din domeniu utilizeaza ca metoda de evaluare activitatile vietii zilnice sau activities of daily living (ADL). Aceasta metoda de apreciere a capacitatii functionale a pacientului a intrat in uzul curent al cabinetelor, bazelor, centrelor si sectiilor de recuperare medicala, completand, obligatoriu, fisa de bilant functional individual. Au fost astfel create evaluari ADL pentru cele mai importante grupe musculoarticulare generatoare de incapacitate sau au fost imaginate si standardizate evaluari ADL care apreciaza direct tipurile de incapacitate.Pornind de la cele aratate, terapia ocupationala s-a dezvoltat in unele tari ca o adevarata specialitate, bazandu-se pe evaluarile complexe realizate.In vederea stabilirii unui program de kinetoterapie adecvat deficitului functional trebuie sa se tina seama si de relatia reciproca stabilita intre alinierea segmentelor si postura corecta a corpului si eficienta functiei aparatului locomotor. Postura corpului este influentata de trei factori, si anume ereditatea, starile patologice si obisnuinta. Aspectul general al corpului este conferit de trei elemente, precum atitudinea (determinata de raporturile partilor componente ale aparatului neuromioartrokinetic/locomotor, atitudinea fiind obiectivul principal al evaluarii), cresterea corpului (reprezentand acumularile cantitative in inaltime, dimensiune si greutate, raportat la varsta si sex) si dezvoltarea globala in raport cu varsta.Evaluarea mersului reprezinta un alt obiectiv important de analiza in kinetologie. Se are in vedere faptul ca mersul se realizeaza prin pasire iar pasului i se recunosc doua faze fundamentale: sprijinul si balansul.Mecanismele prin care actioneaza kinetoterapia se bazeaza in primul rand pe elemenete anatomice implicate in miscare (articulatia, muschiul, nervul, caile motricitatii voluntare si involuntare, conexiunile periferiei sau efectorilor cu centrii superiori si unitatea functionala fundamentala, numita unitate motorie), pe bazele fiziologice (modalitatea de actiune a unitatii motorii alcatuite din neuron-axon-totalitatea fibrelor musculare la care ajung terminatiile axonului respectiv) si pe cunoasterea bazelor fiziopatologice ale miscarii, care pot fi interceptate prin kinetoterapie.Miscarea a determinat specializarea unui aparat diferentiat, aparatul locomotor sau neuromioarteokinetic, alcatuit din structuri bine definite anatomic si functional, ce au la baza unitatea kinetica alcatuita din articulatie-muschi-nerv.Articulatia reprezinta ansamblul partilor moi prin care se unesc doua sau mai multe oase invecinate. Raportat la modalitatea de unire, articulatiile pot fi fibroase, cartilaginoase sau sinoviale (diartroze). In functie de forma capetelor osoase articulare, care determina si tipul de miscare, diartrozele pot fi: articulatii plane (artrodii-articulatiile oaselor tarsului sau carpului), articulatii sferoide (enartroze-articulatiile scapulohumerala sau coxofemurala), articulatii cilindroide sau balamale (trohleara-articulatia cotului sau trohoida-articulatia radiocubitala superioara), articulatii elipsoide (cu cap condiloidian-articulatia genunchiului) si articulatii selare (cu o suprafata concava si cealalta convexa-articulatia trapezometacarpiana a policelui). In functie de gradele lor de libertate, articulatiile se clasifica in: articulatii cu un grad de libertate (plane, cilindroide si elipsoide), cu doua grade de libertate (selare) si cu trei grade de libertate (sferiode). Diartrozele, indiferent de forma lor prezinta o structura formata din: cartilajul hialin (are grosimea mai mare in zonele de hiperpresiune, este lipsit de vase si nu poate regenera sau cicatriza, este rezistent la agresiuni, nu are inervatie proprie iar structura lui din fibre colagene arcuate ii confera proprietati de compresibilitate, elasticitate si porozitate), bureletul fibrocartilaginos (se regaseste la enartoze, care prezinta suprafate articulare inegale), capsula articulara (este o structura conjunctiva formata dintr-un strat intern, sinovial si unul extern, continuare a periostului; capsula se prinde ca un manson de epifize, de periost, de bureletul fibrocartilaginos, pana la nivelul cartilajului iar pentru intarirea ei se regasesc niste fascicule fibroase, numite ligamentele capsulare, menite sa limiteze miscarea articulara; in locurile in care capsula are stratul fibros extern exrem de subtire, sinoviala herniaza in jurul tendoanelor sau sub musculatura periarticulara, formand funduri de sac sau pungi sinoviale; capsula delimiteaza cavitatea virtuala articulara sinoviala; intrrarticular mai exista unele ligamente puternice, menite sa ajute sau sa franeze miscarea; capsula mai prezinta si terminatii nervoase senziitive-receptori ai durerii, proprioceptori specializati in baro si mecanoreceptie, cat si fibre simpatice postganglionare, cu rol vasomotor), sinoviala (tapeteaza intern capsula si formeaza, inafara fundurilor de sac spre interior, o serie de pliuri intraarticulare, numite vilozitati sinoviale), lichidul sinovial (este un lichid generat de sinovie, de transudatul plasmatic si de produsele de descuamatie ce apar in timpul miscarii, cu rolul de a hrani, curata si lubrifia articulatia) si ligamentele paraarticulare (desi exterioare articulatiilor, ele asigura rezistenta articulara, stabilitatea articulara si participa la ghidarea miscarii, blocand excesul de miscare si moduland firta musculara).Muschiul reprezinta elementul motor al miscarii, in alcatuirea aparatului locomotor uman existand 430 de muschi striati, care asigura 40-45% din greutatea corpului. Exista muschi scurti si lungi, lati si inelari, subtiri si grosi. Componentele macroscopice ale muschiului sunt corpul muscular (corpul muscular este alcatuit din fascicule, fiecare fascicul cuprinzand un numar de fibre musculare, fibra musculara reprezentand celula musculara, organizata structural asemanator oricarei celule, prezentand insa sarcolema; sarcoplasma; nuclei sarcolemali; mitocondriile sarcoplasmatice, care sunt purtatoarele echipamentului enzimatic celular, stocand si energia, sub forma macromoleculelor de ATP; reticulul sarcoplasmatic care intra in alcatuirea triadelor cu rol in contractia musculara; proteinele musculare, care se grupeaza in patru categorii si anume, proteinele sarcoplasmatice, precum mioglobina si enzimele, apoi proteinele miofibrilarea, precum actina, miozina, tropomiozina, troponina etc, proteinele formatiunilor subcelulare si proteinele stromei; si miofibrilele, care sunt structuri citoplasmatice diferentiate, specifice, contractile ale muschiului), tendonul (organ rezistent, inextensibil, format din fibre de colagen, substanta fundamentala si celule tendinoase), jonctiunea tendomusculara, tecile sinoviale (se regasesc la locul de trecere al tendonului prin canalele osteofibroase), bursele seroase (se dezvolta in zonele in care tendonul sau muschiul suporta o hiperpresiune intermitenta sau frecare exagerata) si anexele. Muschii pot fi tonici, de tip I, in general extensori, sunt rosii (fibrele rosii sunt bogate in mioglobina, mitocondrii si ATP, au o retea ampla de capilare sanguine, stimulul nervos provine de la motoneuronul alfa mic situat in coarnele anterioare ale maduvei spinarii, prin mai multe sinapse, care nu determina insa potentiale de actiune propagate), sunt situati proximal, sunt antigravitationali, sar o articulatie, au tendoanele late, lucrul lor mecanic este putin intens, se contracta lent si obosesc greu. Sau muschii pot fi fazici, de tip II, in general muschi flexori, sunt albi (fibrele albe sunt sarace in mioglobina, mitocondrii si enzime oxidative, rezervele de ADP sunt reduse, vascularizatia este mai saraca, stimulul nervos provine de la motoneuronul alfa mare printr-o singura sinapsa), sunt superficiali, sar doua sau mai multe articulatii, au tendoane lungi, realizeaza contractii rapide si obosesc rapid.Nervii musculaturii striate contin fibre aferente senzitive, eferente motorii si fibre simpatice care se termina in peretii vaselor de sange intramusculare, fara sa participe la inervarea fibrei musculare. Un muschi primeste cel putin o ramura nervoasa, de cele mai multe ori primeste insa mai multe ramuri nervoase, care deriva de la mai multi nervi spinali, astfel incat un muschi poate avea o inervatie plurisegmentara. La nivelul sinapsei neuromusculare sosesc terminatiile cilindraxului motoneuronului alfa, cu sediul in coarnele anterioare ale maduvei spinarii, existand doua tipuri de motoneuroni alfa, cel mare sau fazic si cel alfa mic, tonic. Neuronul motor medular este denumit cale finala comuna, deorece la el converg toate fibrele terminale ale cailor descendente pornite din cortex, diencefal, trunchiul cerebral si cerebel (calea piramidala, calea extrapiramidala, caile cerebeloase descendente). Pe traseul dintre neuronul motor aflat in coarnele anterioare ale maduvei spinarii si sinapsa neuromusculara, cilindraxul motoneuronului alfa conduce la formarea nervului spinal. In acest mod, motoneuronul alfa situat in coarnele anterioare ale maduvei spinarii devine unica legatura intre musculatura voluntara si toate variantele de comanda sau de declansare a miscarii, fie prin arcul reflex spinal, fie prin releele superioare. Arcul reflex, desi involuntar, utilizeaza caile si neuronii miscarii voluntare. Diferenta dintre activitatea motorie voluntara musculara si cea tonica este mai dificil de realizat, din punctul de vedere al functiei de miscare, ea aparand mai evidenta sub raportul structurilor anatomice implicate. Caile motorii involuntare ale activitatii tonice presupun participarea: Celulelor nervoase din cornul anterior al maduvei spinarii, si anume: motoneuronii alfa, motoneuronii gama (de la care pornesc fibrele pentru fusul muscular si care joaca rol in ajustarea tonica, posturala a miscarii), celulele Renshow ale sistemului inhibitor (neuroni intercalari specializati in a determina fenomene inhibitorii pentru toti neuronii de vecinatate, in special pentru neuronii alfa), neuroni intercalari (celule de dimensiuni mici care fac legatura intre neuronii motori si intre terminatiile tractusurilor nervoase cerebromedulare si motoneuroni), neuronii cordonali homolaterali sau heterolaterali (care fac legatura intre etajele medulare in cadrul cordoanelor medulare), Fusul muscular (este un organ receptor specializat, care functioneaza independent de vointa noastra, fiind o formatiune fusiforma, de cativa mm lungime si latime, dispusa printre fibrele musculare, invelita intr-o capsula formata din fibrocite alungite, intre care exista fibre de colagen orientate in axul lung al fusului, numite fibre intrafuzale, spre deosebire de cele extrafusale, apartinand fibrei musculare corespunzatoare, fusul beneficiind de o inervatie senzitiva si de una motorie, Organul tendinos Golgi (se afla in tendon, langa jonctiunea acestuia cu muschiul, avand aspectul unui corpuscul de cativa mm, inconjurat de o capsula conjunctiva, formata din fibroblasti, acest organ fiind, in fapt, un proprioceptor, excitat de starea de tensiune de la niveul tendonului respectiv), Caile nervoase de legatura ce pot fi aferente si eferente.Conexiunile cu centrii superiori (cortex, diencefal, trunchi cerebral, cerebel) determina si moduleaza activitatea motoneuronului alfa, dar si pe a celui gama, avand deci un rol activ in miscarea voluntara dar si in ajustarea tonica posturala a miscarii.Unitatea motorie este considerata a fi cea mai mica unitate functionala neuromusculara, raportul dintre neuron si numarul de fibre musculare pe care le inerveaza poarta numele de coeficient de inervatie al unitatii motorii, intr-o unitate motorie intra intotdeauna acelasi tip de fibre musculare care se vor contracta toate, in acelasi timp.Bazele fiziologice explica, alaturi de bazele anatomice, modalitatea sau mecanismele de actiune ale kinetoterapiei. Intrarea in actiune a unitatii motorii se deruleaza pe baza unei suite de procese complexe care se petrec la nivelul pericarionului, cilindraxului neuronal si la nivelul fibrei musculare, avand drept finalitate contractia musculara. Contractia musculara are la baza alunecarea filamentelor de actina printre cele de miozina, modificandu-se astfel lungimea sarcomerului (unitatea morfofunctionala a fibrei musculare). Intre tensiunea de contractie musculara si dimensiunea sarcomerului exista o relatie precisa. Cuplarea (corespunzatoare contractiei musculare) si decuparea (relaxarea fibrei musculare) actomiozinica sta la baza teoriei mecanismului glisant care explica contractia, intensitatea acestei contractii fiind corelata cu distanta alunecarii filamentelor de actina printre cele de miozina care va conduce la scurtarea muschiului. Alunecarea este dependenta si de frecventa impulsurilor electrice sosite la sinapsa, acestea fiind dependente, la randul lor de intensitatea comenzii motorii. Fenomenele se produc simultan, in toate fibrele musculare inervate de aceeasi unitate motorie, forta de contractie fiind reprezentata de suma tuturor unitatiilor motorii din muschi, inervate in acelasi moment. Contractia musculara persista atata timp cat persista influxul nervos sau atat timp cat exista resurse energetice capabile sa sustina lucrul mecanic desfasurat de miofilamentele de actina si miozina. Cand influxul nervos se opreste, apare decontractia si implicit, relaxarea musculara. Decontractia musculara este la randul ei, un proces activ, care necesita consum energetic. Cea mai simpla miscare voluntara a unui segment presupune intrarea in actiune a numeroase sinapse neuronale si parcurgerea unor etape, precum: elaborarea centrala a deciziei de miscare, conducerea descendenta a deciziei de miscare, de-a lungul cailor de conducere, ajustarea permanenta a tonusului postural al segmentului de mobilizat (operatiune care precede miscarea propriu-zisa), contractia musculara efectoare a miscarii comandate si modularea permanenta pe parcursul miscarii a tonusului musculaturii sinergiste, anatagoniste, precum si al musculaturii posturale. Controlul motricitatii este organizat pe niveluri succesive de integrare, control si comanda. Controlul la nivel medular se bazeaza pe activitatea reflexa (reflexul miotatic sau stretch-reflexul, reflexul de tendon, reflexul flexor nociceptiv, reflexe posturale si de locomotie, reflexe urmate de spasm muscular) care se desfasoara la nivel medular sau supramedular/supraspinal (cu rolul de a facilita reflexele medulare). Controlul supramedular se refera la controlul exercitat de etajele superioare ale nevraxului (cortexul motor, cerebelul, formatiunea reticulata, hipotalamusul si rinencefalul) asupra activitatii motoneuronilor periferici.Bazele fiziologice sau mecanismele de actiune ale kinetoterapiei se refera si la coordonarea miscarii voluntare. Aceasta este rezultatul unei continue combinatii sinergice dintre receptia senzitiv-senzoriala si efectorii motori ai miscarii. Miscarea voluntara se desfasoara pornind de la luarea deciziei de miscare (coroborat cu realitatea si cerintele ambientale ajunse la constiinta noastra pe calea aferentelor senzitiv-senzoriale), urmeaza elaborarea actului motor in cortex, activarea sistemelor piramidal si extrapiramidal drept sisteme motorii executive de transport al comenzii dar si al planului de miscare catre motoneuronii alfa si gama, si mai departe, catre aparatul efector. In permanenta, pe baza aferentelor senzitiv senzoriale, sistemul reglator va modula etapele tonice si fazice ale sistemului efector care realizeaza miscarea voluntara in concordanta cu planul elaborat si transmis de cortex si preluat de subcortex. Se definesc astfel trei mari sisteme care concura la producerea miscarii voluntare: sistemul informational, cel reglator si cel efector. Miscarea voluntara se desfasoara astfel pe baza unui program preexistent, contributia volitionala avand rol de initiere, sustinere si oprire a activitatii. Exista o serie de mecanisme fiziopatologice care pot fi influentate prin kinetoterapie. Prescrierea unui program kinetologic de reeducare functionala se va face dupa evaluarea mecanismelor fizipatologice care stau la baza acuzelor si suferintelor pacientului. Bolnavul cu insuficienta cardiovasculara, cel cu patologie respiratorie, cel cu suferinte ale aparatului locomotor etc, vor beneficia de kinetoterapie curativa si de reeducare functionala numai dupa ce sunt clarificate verigile fiziopatologice implicate in disfunctionalitatea constatata.Articulatia, ca element mecanic efector al miscarii, poate sta la baza deficitului functional al aparatului locomotor. Poate fi vorba despre pierderea stabilitatii si/sau a gradului de mobilitate (abilitate) a doua segmente osoase adiacente (sindrom disfunctional) sau poate fi cazul unui sindrom algic-inflamator care limiteaza antalgic miscarea. Alaturi de articulatie, cu toate structurile sale componente, la baza tulburarilor functionale pot sta insa si suferinte ale tesuturilor moi periarticulare (contracturi musculare, rupturi tendinoase sau musculare etc). Consecinta acestor afectiuni poate fi: redoarea sau ankiloza articulara, mobilitati articulare exagerate, dificultatea de a mentine o postura sau aliniamentul corporal corect, dificultati la mobilizare si mers sau dificultati in a executa o serie de gesturi uzuale. Redorile articulare se definesc drept limitari patologice ale miscarii articulatiei, putand fi congenitale sau dobandite. Redorile dobandite fac obiectul kinetoterapiei. Redorile dobandite pot fi datorate: leziunilor tegumentare (inflamatie, edem, cicatrice etc), leziunilor aponevrotice (retractura inflamatorie a aponevrozei etc), celor musculotendinoase (ruptura, hematom, calcificare, inflamatie etc), capsuloligamentare (pierderea elasticitatii structurilor, cicatrice, calcificare, osificare, leziuni inflamatorii etc), sinoviale (inflamatie etc), cartilaginoase si osoase (fragmentarea cartilajului, exostoze, osteofitoze, osteoliza consecutive altor leziuni cartilaginoase, ftacturarea capetelor osoase intrarticulare) sau procesului de retractura-contractura-adaptare (ca urmare a unei imobilizari articulare prelungite). Ankiloza reprezinta pierderea definitiva a miscarilor dintr-o articulatie iar mobilitatile articulare anormale sau exagerate (relaxare sau ruptura ligamentara, elongatii tendinoase, hipotonii musculare etc) se pot defini drept reversul redorilor articulare.Muschiul poate suferi proces de atrofie prin imobilizarea segmentului, desi structura nervoasa este indemna. Se mai poate constata o crestere a rezistentei musculare normale la miscarea pasiva, definita prin termeni precum retractura, contractura sau spasticitatea musculara. Acestora li se alatura distrofia (in care principalul obiectiv urmarit pentru limitarea scaderii fortei musculare este exercitiul activ cu rezistenta) si oboseala musculara (sindrom fiziopatologic muscular constand in incapacitatea muschiului de a se contracta si de a mai executa lucru mecanic).La nivelul complexului format din nerv si muschi se pot localiza suferinte care au la baza mecanisme fiziopatologice comune in cadrul afectiunilor aparatului neuromioartrokinetic. Aceste afectiuni sunt: spasticitatea piramidala, rigiditatea extrapiramidala, hipotoniile musculare cu mecanism neuromuscular si atrofiile de denervare.La nivelul nervului se pot constata sindroamele fiziopatologice hipokinetice, mergand pana la akinezie (monopareze, monoplegii, hemipareze, hemiplegii etc) si sindroamele hiperkinetice (tremuraturi, concvulsii, fasciculatii, crampe, ticuri etc) si diskinetice (crampa scriitorului, a inotatorului, a pianistului etc). Aceste sindroame au la baza reflexe conditionate patologice ce pot fi influentate prin metodologia kinetoterapeutica. Acestora li se adauga tulburarile in coordonarea miscarilor voluntare si tulburarile de sensibilitate.

Bazele fiziologice si fiziopatologice ale kinetoterapieiPage 4