Bedah Rekonstruksi untuk Wanita dengan Hiperplasia Adrenal Kongenital

karena Kekurangan 21-Hidroksilase

review dari Prince of Wales Hospital

A B S T R A C T

Tujuan: Untuk mempresentasikan hasil genitoplasty feminising yang dilakukan

pada pasien wanita dengan hiperplasia adrenal kongenital karena kekurangan 21-

hidroksilase.

Desain: case series.

Pengaturan: Sebuah pusat rujukan tersier di Hong Kong.

Pasien: Pasien wanita dengan hiperplasia adrenal kongenital menjalani operasi

korektif untuk virilisasi antara tahun 1993 dan 2012.

Ukuran luaran utama: Hasil operasi dinilai dengan sistem penilaian (1-3) untuk

empat bidang: penampilan klitoris, labia dan vagina, ditambah persyaratan untuk

operasi perbaikan.

Hasil: Sebanyak 23 pasien wanita dengan hiperplasia adrenal kongenital dengan

usia rata-rata 17,5 (kisaran, 1,5-33,8) tahun diidentifikasi. Dari individu-individu

tersebut, 17 dinyatakan dalam periode neonatal dan awal masa melahirkan, 4

diantaranya mengalami krisis kehilangan garam. Enam pasien-termasuk empat

pendatang dari daratan Cina- yang terlambat untuk dideteksi, memiliki rata-rata

usia 2 (kisaran, 0,5-14) tahun. Dua puluh dua pasien menjalani operasi perbaikan

pada usia rata-rata 2 tahun (kisaran, 1-14). Pemotongan klitoris dilakukan pada

semua pasien, dan operasi lebih lanjut dilakukan pada 21 pasien. Operasi

tambahan yaitu operasi penutupan vaginoplasty dilakukan pada 10 pasien,

prosedur modifikasi Passerini pada enam pasien, dan rekonstruksi labial pada lima

pasien; satu pasien dengan klitoris yang menonjol hanya diobservasi saja. Operasi

perbaikan minor (misalnya pemangkasan mukosa) dilakukan pada tiga pasien;

revisi vaginoplasty dilakukan pada satu individu. Dari 23 pasien, 18 diantaranya

(78%) dengan rata-rata berusia 20 (kisaran, 9.3- 33.8) tahun mengikuti evaluasi

hasil penanganan: dimana hasil dikatakan 'baik' (4 poin) terlihat pada 12 pasien

dan hasil 'memuaskan' ( 5-9 poin) terlihat pada lima pasien.

Kesimpulan: Hampir tiga perempat dari total pasien (n = 17) menunjukkan

adanya bentuk virilisasi klasik defisiensi 21-hydroxylase. Hanya empat (25%)

pasien mengalami krisis kehilangan garam. Semua individu dalam kelompok ini

mempertahankan jenis kelaminnya sebagai perempuan sejak lahir. Hampir semua

pasien dalam studi ini menunjukkan hasil operasi yang 'baik' dan 'memuaskan'.

Pengantar

Hiperplasia adrenal kongenital (CAH) adalah sekelompok gangguan resesif

autosomal yang mewakili, sejauh ini, gangguan perkembangan seks yang paling

umum dengan karyotype XX.1,2 Kondisi ini ditandai dengan adanya gangguan

sintesis kortisol; gangguan paling sering-ada pada sekitar 95% dari pasien-adalah

defisiensi 21-hidroksilase. Kekurangan enzim mengakibatkan adanya hambatan

dalam sintesis kortisol yang diikuti dengan penumpukan prekursor kortisol yang,

pada gilirannya, akan dialihkan ke sintesis androgen.1 Konsentrasi androgen yang

meningkat memicu tingkat variabel virilisasi pada bayi perempuan yang baru

lahir. Sekitar 75% dari pasien dengan CAH klasik mengalami kekurangan

mineralokortikoid yang mengakibatkan penurunan kadar garam, gagal tumbuh

atau bahkan syok hipovolemik.1 Pada CAH jinak, biasanya, menunjukkan adanya

peningkatan kelebihan androgen dengan berbagai macam tingkat variasi di

kemudian hari.

Kami menampilkan hasil dari kelompok pasien Asia dengan ambiguitas

genital sekunder pada defisiensi 21-hidroksilase. Penekanannya ada pada

presentasi, operasi yang telah dilakukan, dan anatomi serta hasil kosmetik.

Metode

Studi ini merupakan review retrospektif demografi dan presentasi dari

pasien dengan CAH sekunder defisiensi 21-hidroksilase yang dikelola oleh tim

multidisiplin di pusat rujukan tersier kami pada tahun antara 1993 dan 2012.

Umumnya, operasi dilakukan pada usia 12 sampai 24 bulan sebagai satu-

tahap genitoplasty feminising; pemotongan klitoris ditambah operasi korektif

lanjut dilakukan tergantung pada temuan intra-operatif. Operasi yang mungkin

dilakukan adalah labiaplasty untuk penutupan vaginoplasty atau prosedur

modifikasi Passerini.3-5

Setelah fase penyembuhan awal, dilatasi vagina dianjurkan menurut

protokol sampai jaringan menjadi lentur, biasanya setelah beberapa bulan. Pada

saat pubertas, vagina dinilai lagi dan direkomendasikan untuk dilakukan dilatasi,

yang diperlukan, oleh dokter kandungan. Pasien dengan motivasi yang tinggi

untuk mendapatkan ukuran vagina yang tepat dengan melakukan prosedur dilatasi

sehari-hari akan menunjukkan hasil hanya dalam beberapa bulan atau bahkan

minggu.

Tindakan operasi direncanakan sebagai prosedur tingkat satu di lembaga

kami. Hasil uji kelompok ini dinilai sebagai salah satu bagian dari tinjauan yang

sedang berlangsung dalam pengaturan perawatan di tahun 2012/13. Sebuah sistem

penilaian (1-3) yang telah didirikan sebelumnya digunakan pada empat bidang:

penampilan klitoris, labia dan vagina, ditambah kebutuhan untuk operasi revisi.6,7

Kriteria untuk setiap nilai adalah sebagai berikut: 1- untuk penampilan

mendekati normal, 2- hanya orang yang terlatih secara medis akan dapat melihat

adanya intervensi, dan 3- adanya penampakan lain.6,7 Kebutuhan untuk

dilakukannya operasi revisi dilihat dari faktor keempat di dalam evaluasi: skor 1

tanpa revisi, skor 2 untuk revisi minor, dan skor 3 untuk revisi mayor.

Keseluruhan nilai bila menunjukkan angka 4 poin diklasifikasikan sebagai 'baik',

nilai 5-9 poin 'memuaskan', dan nilai dari 10 sampai 12 poin 'tidak memuaskan'

(Tabel 1).

Hasil

Dua puluh tiga perempuan dengan defisiensi 21-hidroksilase dengan rata-

rata berusia 17,5 (kisaran, 1,5-33,8) tahun dihitung per tanggal 31 Desember 2012

diidentifikasi.

Tujuh belas pasien yang dinyatakan dalam periode neonatal dan awal masa

bayi, empat diantaranya memiliki krisis kehilangan garam. Enam pasien terlambat

dideteksi, memiliki usia rata-rata 2 (kisaran, 0,5-14) tahun. Empat dari mereka

merupakan pendatang dari daratan China masing-masing didiagnosis pada usia 1,

3, 8, dan 14 tahun. Diagnosis ditentukan dengan mengidentifikasi peningkatan

kadar 17-hidroksiprogesteron.

Jenis kelamin asuhan pada kelompok neonatus ditentukan dalam konsultasi

antara orang tua, ahli endokrin pediatrik, dan urolog anak. Semua pasien,

termasuk pasien yang terlambat dideteksi, memilih untuk mempertahankan jenis

kelaminnya sebagai perempuan sejak lahir. Dua puluh dua pasien menjalani

operasi korektif pada usia rata-rata 2 tahun (kisaran, 1-14). Pemotongan klitoris

dilakukan pada seluruh 22 pasien, dan operasi lebih lanjut pada 21 pasien. Operasi

tambahan terdiri penutupan vaginoplasty pada 10 pasien, prosedur modifikasi

Passerini pada enam pasien, dan rekonstruksi labial pada lima pasien. Satu pasien

dengan klitoris yang menonjol dan hasil pemeriksaan vagina dan uretra lainnya

menunjukkan hasil yang normal, hanya untuk observasi saja (Gambar).

Delapan belas orang dengan usia rata-rata 20 tahun (kisaran, 9,3-33,8)

merupakan bagian dari evaluasi hasil di tahun 2012/13. Lima pasien lain di bawah

usia 5 tahun dianggap terlalu muda untuk penilaian yang bermakna. Pada saat

mendiagnosis CAH, semua 18 pasien memiliki klitoris yang membesar; adanya

lubang bukaan terpisah untuk vagina dan uretra terlihat pada enam pasien, muara

rendah (intrasphincteric) ada pada enam pasien, dan muara tinggi

(suprasphincteric) terlihat pada enam pasien lainnya. Tabel 2 merangkum hasil

sesuai dengan hasil pemeriksaan anatomi awal - muara tinggi, muara rendah, dan

bukaan terpisah untuk vagina dan uretra-. Operasi revisi minor (misalnya

pemangkasan mukosa) dilakukan pada tiga pasien. Sebanyak 12 pasien

menunjukkan hasil yang 'baik' dan lima pasien menunjukkan hasil 'memuaskan';

satu pasien memerlukan perbaikan vaginoplasty (Tabel 2).

Pada follow-up, sebagai catatan bahwa semua pasien yang berumur lebih

dari 12 tahun (n = 15) mengalami menarche tanpa obstruksi aliran darah

menstruasi; 13 pasien memiliki siklus yang teratur; satu pasien siklusnya dibantu

oleh pengobatan, dan satu pasien mulai menstruasi dalam 6 bulan terakhir, namun

siklusnya masih tidak teratur.

Dua wanita telah melahirkan melalui operasi caesar. Kedua wanita tersebut

masing-masing memiliki dua anak yang sehat, diikuti dengan kehamilan berturut-

turut. Mereka berhasil melahirkan melalui operasi caesar seperti yang

direkomendasikan oleh team multidisiplin.8 Ada seorang wanita ketiga yang saat

ini sedang hamil.

Sebuah wawancara sistematis termasuk evaluasi psikologis bukan bagian

dari review ini, tetapi adanya kecenderungan khas wanita untuk berperilaku lebih

maskulin dalam uji kelompok ini selalu dipantau oleh staf klinis.

Diskusi

Mayoritas individu dari kelompok ini -hampir tiga perempat-dinyatakan

sebagai CAH virilisasi klasik, empat diantaranya mengalami krisis kehilangan

garam.1 Proporsi individu yang dipengaruhi oleh kekurangan aldosteron

menyebabkan CAH kehilangan garam kurang dari 25%. Secara umum diharapkan

50% sampai 75% dari pasien dengan bentuk klasik mengalami defisit

mineralokortikoid yang cukup tinggi untuk memprovokasi krisis kehilangan

garam.1,9 Kami tidak memiliki penjelasan mengapa kelompok individu Asia ini

memiliki krisis kehilangan garam dalam tingkat rendah.

Hanya sekitar seperempat lebih dari kelompok ini yang terlambat dideteksi,

ini lebih tinggi dari yang diperkirakan 10% sampai 20% orang yang terlambat

dideteksi dijelaskan dalam case series yang besar.2 Tampaknya empat pasien yang

merupakan pendatang dari daratan Cina, menjelaskan adanya pasien yang

terlambat dideteksi.

Semua individu dalam kelompok ini mempertahankan jenis kelaminnya

sebagai perempuan sejak lahir. Temuan ini menegaskan pengetahuan kita sejauh

ini tentang defisiensi 21-hidroksilase hanya merupakan sebagian kecil dari pasien

CAH yang mengalami disporia jenis kelamin.2,10 Bisa jadi ada kemungkinan

bahwa beberapa individu dalam kelompok ini mengalami masalah tentang

identitas jenis kelaminnya, tapi wawancara secara rinci atau pertanyaan-

pertanyaan mengenai topik ini bukan merupakan bagian dari evaluasi kami.

Sebuah tinjauan dari 250 pasien mengidentifikasi hanya sebesar 5,2% menderita

masalah identitas jenis kelamin.10

Di masa lalu, konsep operasi yang dilakukan pada usia dini untuk kelompok

pasien ini mendapat kritikan.7,9 Namun, ada kecenderungan untuk merangkum

data pasien dengan latar belakang yang sangat bervariasi, yang dioperasikan oleh

beberapa kelompok yang berbeda.11 Sekarang diakui bahwa pasien CAH harus

dikelola oleh tim multidisiplin di pusat-pusat yang ditunjuk dan operasi korektif

dapat dilakukan pada usia dini.1,12,13

Setelah keputusan mengenai asuhan jenis kelamin telah didapatkan oleh tim

medis dan orang tua / wali, operasi korektif dapat direncanakan. Jelas, jika temuan

klinis menguntungkan untuk mengalihkan intervensi-seperti yang digambarkan

pada salah satu pasien- hanya tinjauan rutin yang mungkin diperlukan (Gambar).

Namun demikian, ini merupakan anggapan kita bahwa menentukan jenis kelamin

anak pada usia dini merupakan suatu kebutuhan budaya, karena membantu untuk

mengurangi kecemasan dan penderitaan bagi keluarga.

Saat ini sudah ada bahkan kecenderungan di kalangan praktisi di bidang ini

untuk melakukan operasi korektif dalam usia beberapa bulan pertama.14 Tampak

bahwa penanaman jaringan lebih mudah untuk berkembang saat bayi masih di

bawah pengaruh efek estrogen ibu.14

Di lembaga kami, operasi biasanya dilakukan pada tahun pertama atau

kedua kehidupan. Namun, empat pasien terlambat menjadi perhatian kami karena

mereka bermigrasi ke Hong Kong. Ini menjelaskan bahwa sejumlah kecil orang

dalam kelompok kami yang menjalani operasi di masa yang akan datang atau

bahkan pada saat remaja.

Hasil 'baik' atau 'memuaskan' didapatkan pada hampir semua pasien di

kelompok ini (Tabel 2). Peneliti lain telah menunjukkan hasil yang serupa.3,4

Seperti diidentifikasi oleh van der Zwan et al,15 ada kecenderungan tidak puas

pada pasien dengan muara yang tinggi. Ini menegaskan bahwa adanya muara yang

tinggi menimbulkan tantangan yang lebih sulit untuk dilakukannya operasi

koreksi.

Dalam evaluasi kami, kami tidak sistematis menganalisis ciri-ciri perilaku

atau melakukan penilaian psikologis, meskipun pola perilaku yang lebih kekanak-

kanakan atau maskulin jelas terlihat dalam kelompok kami. Studi rinci pada aspek

individu dengan CAH menjelaskan pengamatan ini.16,17

Semua individu dirasa cukup umur untuk mengalami menstruasi (n = 15)

mengembangkan siklus yang teratur; hanya dua pasien memiliki penyimpangan

siklus atau memerlukan pengobatan untuk mendukung siklus. Dua pasien telah

melahirkan; operasi caesar elektif dianjurkan setelah genitoplasty feminising

untuk menghindari kerusakan rekonstruksi; di samping itu, struktur panggul yang

lebih android dapat mengakibatkan disproporsi kepala-panggul.8 Penelitian lebih

rinci mengenai kesuburan dan kehamilan menyimpulkan adanya penurunan

tingkat kehamilan dan persalinan pada wanita dengan CAH.18

Evaluasi kami memiliki beberapa keterbatasan. Usia pasien pada kelompok

kami mencakup tiga dekade. Secara khusus, pasien kelompok kami tidak

menjalani proses wawancara rinci; tawaran ini sering ditolak atau individu

memang berniat untuk berpartisipasi. Namun demikian, ulasan ini merupakan

pengalaman terbesar, sampai saat ini, dengan manajemen bedah dan hasil dari

CAH pada wanita Asia.

Kesimpulan

Hampir tiga perempat dari kelompok kami merupakan virilisasi klasik

defisiensi 21-hidroksilase. Kurang dari seperempat dari kelompok yang

mengalami krisis kehilangan garam. Semua pasien dalam kelompok ini

mempertahankan jenis kelaminnya sebagai perempuan yang telah didapat sejak

lahir. Hampir seluruh pasien menunjukkan hasil operasi yang 'baik' dan

'memuaskan'.

Pengakuan

Kami mengakui kontribusi oleh ginekolog Konsultan, Dr Ka-wah Yiu, dalam

perawatan orang-orang ini.