Behandlung der kindlichen Katarakte

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Ophthalmologe 2013 · 110:179–190DOI 10.1007/s00347-012-2755-0Online publiziert: 8. Februar 2013© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

T. Hager · F. Schirra · B. Seitz · B. Käsmann-KellnerKlinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar

Behandlung der kindlichen KatarakteTeil 2: IOL-Implantation – postoperative Komplikationen – Aphakiemanagement und postoperative Entwicklung

ZusammenfassungBezüglich der Intraokularlinsen (IOL)-Implantation bestehen bei der kindlichen Katarakt viele Unsicherheiten. Umstritten sind das geeignete Alter, welche okulären Veränderungen Kontraindikationen darstellen und nach welchen Formeln die IOL berechnet werden sollte. Neben der Notwendigkeit, postoperative Komplikationen wie Nachstarentwicklung und Se-kundärglaukom rechtzeitig zu erkennen, ist in der Nachbetreuung ein modernes Aphakiema-nagement mit Refraktionsausgleich und Okklusion notwendig. Einige einfache Regeln kön-nen hier helfen, Versäumnissen vorzubeugen.

SchlüsselwörterAphakie · Sekundärglaukom · Kontaktlinse · Okklusion · Refraktionsausgleich

CME Zertifizierte Fortbildung

RedaktionF. Grehn, Würzburg

Unter ständiger Mitarbeit von:A. Kampik, München B. Seitz, Homburg/Saar

179Der Ophthalmologe 2 · 2013 |

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Lernziele

Nach der Lektüre dieses BeitragsFkennen Sie die Probleme, die mit der Intraokularlinsen (IOL)-Implantation einhergehen,Fkennen Sie die die häufigsten Probleme bei der Nachbetreuung kindlicher Katarakte,Fverfügen Sie über ein Handlungskonzept zum Aphakiemanagement,Fkönnen Sie gezielte Aussagen zur visuellen Rehabilitation und Prognose treffen.

Einführung

Beschäftigten wir uns im ersten Teil noch mit morphologischen Gegebenheiten und operativen Grundlagen der kindlichen Katarakte, für die ein gewisser Konsens besteht, so treffen wir im 2. Teil mit der IOL-Implantation auf ein Problem, das nach wie vor umstritten ist. Da gerade hier durch neue Studien viele bisher als ehern betrachtete Grundsätze (wie z. B. die Implantation einer IOL nicht vor dem 2. Lebensjahr) auf dem Prüfstand stehen, kann es sich nur um eine Momentaufnahme handeln. Unabhängig davon treten für den konservativ tätigen Augenarzt in der Nachsorge ähnliche Proble-me auf, die es zu beachten gilt, unabhängig davon, ob eine IOL implantiert wurde oder nicht, sei es im Bereich der möglichen postoperativen Komplikationen, sei es im Bereich der Nachsorge. Diese zu kennen und entsprechend einfacher Grundsätze anzugehen ist vorrangiges Ziel dieses Beitrages.

Intraokularlinsenimplantation

Primäre Intraokularlinsenimplantation

Es gibt kein absolutes Ausschlusskriterium für eine primäre IOL-Implantation. Häufig bestehen Be-denken bei okulären Pathologien. So ist ein Mikrophthalmus für 64% der in einer britischen Studie befragten Operateure ein Ausschlusskriterium für eine IOL-Implantation, wobei die Angaben, bis zu welcher Bulbuslänge noch implantiert wird, mit 16–20 mm deutlich variieren [1]. Eine Uveitis, die früher als absolutes Ausschlusskriterium für eine IOL-Implantation galt, ist dies nur noch für 8% al-ler befragten Chirurgen [1]. Zur Frage der Altersschwelle gibt es keine belastbaren Studienergebnis-se. Viele Operateure sind bei Patienten, die jünger als 2 Jahre sind, zurückhaltend, da sich Bulbus-länge und K-Werte schnell ändern, unabhängig davon, ob eine uni- oder bilaterale Katarakt vorliegt. Das Wachstum des Auges bis zur endgültigen Größe wird als „myopic shift“ bezeichnet. Im 1. Le-bensjahr findet der größte Shift mit bis zu 5,3 dpt statt [2]. Dieser verringert sich dann mit zuneh-mendem Alter, beträgt aber mit 3 Jahren noch immer 3,5 dpt und kann noch im 10. Lebensjahr bei bis zu 2 dpt liegen [3].

Aktuell wird die Infant-Aphakia-Treatment-Studie (IATS) als Multicenterstudie durchgeführt. Diese soll bei Säuglingen mit kongenitaler unilateraler Katarakt, die in den ersten Lebensmonaten

Es gibt kein absolutes Ausschluss-kriterium für eine primäre Intraoku-larlinsenimplantation

Treatment of pediatric cataracts · Part 2: IOL implantation, postoperative complications, aphakia management and postoperative development

AbstractThere is a lot of uncertainty concerning intraocular lens (IOL) implantation for pediatric cataracts. The appropriate age which ocular abnormalities are contraindications and according to which for-mula IOL should be calculated are controversial. In addition to the imperative of identifying post-operative complications, such as secondary cataract formation and secondary glaucoma in a suffi-ciently timely manner, a modern management of aphakia with refractive compensation and occlusi-on is necessary. Some easy rules can help prevent pitfalls.

KeywordsAphakia · Secondary glaucoma · Contact lens · Occlusion · Refractive compensation

Leserservice

Den 1. Teil dieses CME-Beitrags: „Behandlung der kindlichen Katarakte I. Krankheitsbild und operative Versor-gung“ finden Sie in Der Ophthalmologe 12/2012.

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operiert wurden, eine primäre IOL-Implantation mit Aphakie und Kontaktlinsenkorrektur vergleichen. Die Studie ist auf 4 Jahre angelegt. Es wurden 114 Säuglin-ge im Alter von 4 Wochen bis maximal 7 Monate einge-schlossen: 57 wurden mit IOL versorgt, 57 aphak belas-sen und mit Kontaktlinse versorgt [4]. Auch Kinder mit persistierendem hyperplastischem Glaskörper (PHPV) wurden zugelassen.

Bevorzugt wird die Implantation in den Kapselsack, um eine gute Zentrierung zu erreichen und den Kon-takt mit uvealem Gewebe gering zu halten. Gelingt die Implantation in den Kapselsack nicht oder ist unsicher, so besteht die Gefahr einer Linsenverkippung („optic tilt“; .Abb. 1). Hydrophobe faltbare Acryllinsen sind die Linsen der Wahl: 90% der Operateure benutzen ein Acrysof-Modell [1]. Ob gelbe Intraokularlinsen Vortei-le bringen, ist nicht sicher. Multifokallinsen stellen aktu-ell keine Alternative dar. Sie werden teilweise von Auto-ren bei unilateraler Katarakt vorgeschlagen, um eine bes-sere Stereopsis zu erreichen. Durch das fortschreitende Wachstum des kindlichen Auges wird jedoch die Abbil-dung eines scharfen Bildes in der Fovea ohne zusätzliche Korrektur nahezu unmöglich.

Sekundäre Intraokularlinsenimplantation

Hauptgrund für die sekundäre IOL-Implantation sind bei über 50% der Patienten Probleme mit der Aphakiekorrektur [5]. Angestrebt wird wegen der sicheren Verankerung der IOL eine Kapselsackim-plantation. Ob sie möglich ist, hängt von der Erhaltung des Kapselsacks ab. In der Regel sind bei er-haltenem Kapselsackrand die Ränder über 360° miteinander verklebt. Häufig hat sich innerhalb des Kapselsackrestes ein Soemmering-Nachstarring ausgebildet. Ist nicht genug Material für eine Kap-selsackimplantation vorhanden, so erfolgt die Sulcusimplantation. Fehlt die Kapselunterstützung völ-lig, muss die IOL skleral fixiert werden. Hierbei kann es jedoch durch Fadendegradation zum Faden-bruch und schließlich zur IOL-Dislokation kommen. Die Positionierung im Sulcus ciliaris erfolgt so-wohl bei der sulcusfixierten als auch bei der fadenfixierten IOL quasi blind. In einer Studie mittels Ul-traschallbiometrie konnte nachgewiesen werden, dass bei erwachsenen Patienten nur etwa 55% der Linsen auch wirklich im Sulcus platziert waren. Die übrigen 45% lagen vor oder hinter dem Sulcus [6]. Eine mögliche Alternative stellt heute die retroiridal fixierte Irisklauenlinse dar.

Kunstlinsenberechnung

Zur Bulbuslängenmessung wird in der Regel ein A-Scan durchgeführt. Bei aphaken Kindern sollte die Laufgeschwindigkeit auf 1532 m/s gesetzt werden, da dies Glaskörper und Kammerwasser am nächsten kommt. Mit dem manuellen Keratometer werden bei Säuglingen signifikant höhere Horn-hautradien als mit dem automatischen gemessen. In Einzelfällen gibt es erhebliche Streuungen von bis zu 6 dpt [7]. Auch die Skiaskopie kann in Narkose deutlich streuende Werte liefern. Dies hängt von der Position der Augen bei der Messung – und damit indirekt von der Narkosetiefe – ab. So-wohl die Bulbuslängen- als auch die Hornhautbrechkraftmessungen scheinen beim wachen Patien-ten aufgrund der besseren Fixation zuverlässiger zu sein. Einige Autoren wählen theoretische Wer-te zur Kunstlinsenberechnung, ausgehend davon, dass die Hornhautkrümmung bei Geburt bei etwa 51 dpt und die Achsenlänge bei 16,8 mm liegen.

Zur Berechnung werden SRK/T-, HofferQ-, Holladay-I- und -II- sowie die Haigis-Formel heran-gezogen; 70% der Operateure in Großbritannien verwenden die SRK/T-Formel, 37% benutzen sie zusammen mit der HofferQ-Formel [1]. Die IATS-Studie (in den USA) hingegen verwendet die Hol-laday-I-Formel [4]. Der Vorhersagefehler liegt mit etwa 2 dpt für Kinder, die jünger als 1 Jahr sind, am höchsten (zum Vergleich beim Erwachsenen etwa 0,5 dpt; [8]). Die SRK/T-Formel liefert ähnli-

Hydrophobe faltbare Acryllinsen sind die Linsen der Wahl

Angestrebt wird eine Kapselsackim-plantation

Ist nicht genug Material für eine Kapselsackimplantation vorhanden, so erfolgt die Sulcusimplantation

Eine mögliche Alternative ist die re-troiridal fixierte Irisklauenlinse

Zur Berechnung werden SRK/T-, HofferQ-, Holladay-I- und -II- sowie die Haigis-Formel herangezogen

Abb. 1 8 Patientin NJ, 8 Jahre, Operation ex-tern vor 6 Jahren mit primärer Intraokularlin-sen (IOL)-Implantation. Die Haptik ist deutlich erkennbar nicht im Kapselsack. Die IOL ist nach vorne gedreht und gleichzeitig ein Stück nach inferior subluxiert. Hinten erkennt man die ova-le Öffnung einer kleinen hinteren Kapsulotomie und eine intakte Linsenkapsel


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che Werte wie die Holladay-I- und Haigis-Formel, weicht aber bei hohen Keratometriewerten deut-lich ab [9].

Da es aktuell kein ideales Berechnungsverfahren gibt und die einzelnen Formeln bei entsprechen-den Bulbuslängen- und Brechkraftwerten stark voneinander abweichen, stellt lediglich ein 2-stufiges Vorgehen eine praktikable Möglichkeit zur Kunstlinsenberechnung dar.F1. Stufe: Berechnung der IOL mit SRK/T- und Holladay-I-Formel.

Bei Abweichung >0,75 dpt zwischen beiden Formeln:F2. Stufe: Haigis-Formel.

Verwendet wird die IOL, die die meisten Formelergebnisse auf sich vereinigt.Konsens ist, Kinder gezielt auf eine mäßige Hyperopie auszugleichen, damit der physiologische

„myopic shift“ zu einer Emmetropie oder allenfalls milden Myopie führt. Wird bereits in den ers-ten Wochen nach Geburt eine IOL implantiert, sollte eine postoperative Refraktion von ca. +8 dpt angestrebt werden [2]. Bei Augen mit weiteren Erkrankungen, die die Entwicklung einer Sehbehin-derung begünstigen, wie z. B. einer Morning-glory-Papille, kann jedoch auch eine Myopie von etwa −3 dpt angestrebt werden, um einen initial guten Nahfokus ohne Gläser zu erreichen und das Au-ge zur Mustererkennung zu trainieren. Hingegen ist eine genaue Kunstlinsenberechnung beim Mi-krophthalmus häufig schwierig. Bei Kindern über 6 Jahren kann auch Emmetropie gewählt werden, falls eine spätere Myopieentwicklung am nicht betroffenen Auge zu erwarten ist. Mittels Regressions-analyse wurde eine Formel zur Berechnung des durchschnittlich zu erwartenden „myopic shift“ ent-wickelt [8]. Die Formel erscheint für ein Kind im Alter von 3 Monaten mit unilateraler Katarakt plau-sibel, weicht aber für Kinder im Alter von 12 Monaten mit über 7 dpt stark von der Empfehlung an-derer Autoren ab, die eher einen Bereich von 3–4 dpt erwarten [9].

Operationskomplikationen

Eine Auflistung aller möglichen intra- und postoperativen Komplikationen würde den Rahmen die-ser Arbeit sprengen und durch die teilweise Ähnlichkeit zum Komplikationsspektrum der Erwach-senenchirurgie den Blick auf wesentliche Aspekte verstellen. Im Folgenden werden daher die Punk-te besprochen, die bei der Behandlung und postoperativen Nachsorge der kindlichen Katarakte eine besondere Rolle spielen.

Die größte Datenmenge zu den intraoperativen Komplikationen liefert die IATS-Studie [4]. Unab-hängig davon, ob mit IOL korrigiert oder aphak belassen wurde, traten folgende Komplikationen auf:FIrisprolaps (10%),FHyphäma (4,4%),FVerletzung der Iris (3,5%).

Erwartungsgemäß traten bei gleichzeitiger IOL-Implantation Irisprolaps und Irisverletzung signifi-kant häufiger auf [4].

Die unmittelbar postoperativen Komplikationen beschränken sich auf insbesondere 2 Punkte:FFibrinreaktion,FGlaskörperhämorrhagie.

Fibrinreaktion

Durch intraoperative Manipulation an der Iris sowie durch verlängerte Operationsdauer wird ein erhöhter Reizzustand begünstigt. Hier empfiehlt sich eine intraoperative Heparininfusion, am ein-fachsten in einer Konzentration von 10 IE/ml in der Spüllösung. Dadurch kommt es zu deutlich we-niger postoperativem Entzündungsreiz und den damit verbundenen Komplikationen, wohingegen ein Hyphäma nur sehr selten auftritt [10]. Einige Autoren verwenden Triamcinolon intrakameral. Kein Patient, der mit Triamcinolon behandelt wurde, entwickelte während der Nachbeobachtungszeit von 1 Jahr ein Glaukom [11]. Trotz dieser prophylaktischen Maßnahmen sollten die lokalen Steroi-de jedoch langsam über ca. 2 Monate ausgeschlichen werden. Dank dieser Vorsichtsmaßnahmen ist die Inzidenz der Fibrinreaktion auf ca. 4% zurückgegangen [12]. Als Minimalzeichen einer erhöhten Entzündungsaktivität entwickeln jedoch 92% der Kinder eine dunklere Iris innerhalb von 1,5 Jahren

Verwendet wird die Intraokularlin-se, die die meisten Formelergeb-nisse auf sich vereinigtKonsens ist, Kinder gezielt auf eine mäßige Hyperopie auszugleichen

Bei Kindern über 6 Jahren kann auch Emmetropie gewählt werden

Bei gleichzeitiger IOL-Implantation traten Irisprolaps und Irisverletzung signifikant häufiger auf


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[13]. Treten postoperative Verklebungen auf, so können sie innerhalb der ersten 3 Wochen mit in-trakameralem Tissue-plasminogen-Aktivator behandelt werden [2], jedoch nicht innerhalb der ers-ten 3 postoperativen Tage, da dann die Gefahr eines Hyphämas deutlich erhöht ist.

Glaskörperhämorrhagie

Eine Glaskörperhämorrhagie tritt bei bis zu 10% der operierten Patienten auf [12]. Sie ist eng assozi-iert mit dem Vorliegen eines primär hyperplastischen Glaskörpers, klart jedoch in der Regel inner-halb von 3 Wochen postoperativ auf [12].

Bisher gibt es keine Studie, die alle langfristigen postoperativen Komplikationen untersuchte. Die meisten Studien beschränken sich auf folgende Punkte:FCataracta secundaria,FSekundärglaukom,Fvisusrelevante Anisometropie,FAmotio retinae.

Cataracta secundariaEine Cataracta secundaria kann sich trotz intraoperativer Nachstarprophylaxe entwickeln, indem Linsenepithelzellen von der hyaloidalen Vorderfläche oder aus dem Kapselsack auf die Kunstlin-se proliferieren. Sie bildet sich üblicherweise innerhalb von 6 Monaten postoperativ aus. In pseudo-phaken Augen entsteht die Cataracta secundaria schneller als in aphaken [14]. Die Häufigkeit rich-tet sich auch nach der Ursache der Katarakt und liegt bei bis zu 63% [14]. Ein chirurgischer Eingriff wird in der Regel als Membranektomie über Pars-plicata-Zugang mit Supplementvitrektomie durch-geführt. Bei kooperativen Kindern ist eine YAG-Kapsulotomie möglich. Hierbei sind jedoch 2 Aspek-te zu beachten. Öffnet sich das hintere Kapselblatt, so kann es zu einer nicht unbeträchtlichen Quel-lung der Linsenepithelzellen kommen. Wurde keine vordere Vitrektomie durchgeführt, besteht wei-terhin eine „Schiene“, entlang der die Linsenepithelzellen auf die Kunstlinse migrieren könne, sodass evtl. ein Zweiteingriff notwendig wird.

Zur Nachstarprävention wurden verschiedene IOL-Implantationsmethoden entwickelt. Insbe-sondere 2 wurden in den letzten Jahren näher untersucht, Fdas „optic capture“ [15] und Fdie Bag-in-the-lens-Technik [1].

Ziel ist bei beiden Verfahren, die Linsenepithelzellen im Kapselsack zu halten und eine Proliferation auf die posteriore Linsenfläche zu verhindern. Bei der Optic-capture-Technik geschieht dies, indem die Optik der IOL durch die hintere Kapsulorhexis gedrückt wird. Bei der Bag-in-the-lens-Technik nach Tassignon [28] umgibt die Haptik von außen den Kapselsack (.Abb. 2). Bei beiden Verfah-ren bleibt der Optik-Haptik-Übergang eine Schwachstelle. Kann hier kein Verschluss der Kapsel-sackblätter erreicht werden, besteht eine Lücke für die proliferierenden Zellen, und es kann sich ein Nachstar entwickeln.

Eine Glaskörperhämorrhagie tritt bei bis zu 10% der operierten Pati-enten auf

Eine Cataracta secundaria bildet sich üblicherweise innerhalb von 6 Monaten postoperativ aus

"Optic capture" "Bag in the lens"

Abb. 2 8 „Optic capture“ kann auf mehrere Arten ausgeführt werden. Im vorliegenden Fall sind die Haptiken im Kapselsack, und die Optik wurde durch die posteriore Kapsulorhexis gedrückt (sog. „optic buttonholing“). Das vordere Kapselblatt verklebt im Lauf der Zeit mit dem hinteren. Für die Bag-in-the-lens-Technik werden sowohl spezielle Linsen als auch eine eigene operative Herangehensweise benötigt


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SekundärglaukomDas Auftreten eines Sekundärglaukoms nach Operation einer kindlichen Katarakt hängt von zahlrei-chen Faktoren ab, die in den vorliegenden Studien oft nur teilweise berücksichtigt werden. Dies be-ginnt bereits bei der oft unscharfen Abgrenzung, ob es sich um ein Glaukom oder um eine evtl. oku-läre Hypertension handelt. Der genaue pathophysiologische Mechanismus ist unbekannt. Es werden vor allem 3 verschiedene Entstehungsmechanismen diskutiert [16]:FEntzündungsmediatoren und freigesetztes Linsenmaterial führen zu einer chronischen Trabe-

kulitis.FNachlassen der Zonulaspannung nach Phakoaspiration ohne IOL-Implantation führt zur Ver-

engung des Kammerwinkels.FUnmittelbar nach der Geburt ist insbesondere das trabekuläre Maschenwerk noch nicht voll-

ständig ausgereift. Durch die Kataraktoperation wird die weitere normale Ausreifung unterbun-den.

Mit jedem dieser Modelle kann jeweils ein Teil der Sekundärglaukome erklärt werden. Insbesonde-re das Alter zum Operationszeitpunkt scheint eine Rolle zu spielen. Das höchste Risiko für die Ent-wicklung eines postoperativen Glaukoms besteht ausgerechnet, wenn die Kataraktoperation im 1. Le-bensmonat durchgeführt wurde [17], und sinkt mit zunehmendem Alter auf ca. 1% für die Patienten, die vom 3. bis 16. Lebensjahr operiert wurden [18]. Ein 10-fach höheres Alter zum Operationszeit-punkt geht mit einer Verringerung um 64% einher, ein Offenwinkelglaukom zu entwickeln [19]. Die mittlere Zeitspanne, in der ein Sekundärglaukom auftritt, ist variabel. Es wurde über die Entwicklung eines Aphakieglaukoms bereits 1 Monat nach Operation berichtet [14]. Bei früh auftretenden Glau-komen handelt es sich häufig um Winkelblockglaukome, die mit Hornhautödem und Pupillenverzie-hung einhergehen. Entwickelt sich das Glaukom später, handelt es sich in der Regel um ein Offenwin-kelglaukom. Dies ist auch noch 15 Jahre postoperativ möglich, wobei das Risiko insbesondere 5 bis 6 Jahre nach Kataraktoperation erhöht ist [18]. Dementsprechend ist auch die Inzidenz sehr variabel und liegt je nach Studie und Dauer der Nachbeobachtungszeit bei bis zu 31% [14]. Für Patienten, die an beiden Augen eine Lentektomie erhalten, beträgt sie durchschnittlich 5,6% für jedes postoperative Jahr [17]; 77% dieser Patienten entwickeln dann im Verlauf auch am Partnerauge ein Glaukom [18].

Manchen Autoren erscheint eine primäre Linsenimplantation als „protektiv“, da nach einigen Studien aphak belassene Patienten ein höheres Risiko für die Entwicklung eines Sekundärglaukoms zu haben scheinen [14]. Gerade die aphak belassenen Kinder wurden jedoch häufig in sehr jungem Alter operiert. Chak et al. [19] konnten jedoch nachweisen, dass es sich hierbei um einen Altersbi-as handelt.

Die Diagnose des Sekundärglaukoms ist schwierig. Die IATS-Studie definiert diejenigen Patienten als glaukomverdächtig, die an unterschiedlichen Tagen mindestens 2 Messungen mit einem Druck >21 mmHg hatten, nachdem die topische Steroidmedikation abgesetzt wurde [4]. Manche Autoren empfehlen 2-mal jährlich Tensiomessung in Allgemeinnarkose. Durch neuere Methoden zur IOD-Messung, insbesondere mit den neueren Rückpralltonometern ist dies nicht mehr die Regel, kann jedoch bei unkooperativen Kindern erforderlich sein, um reproduzierbare Werte zu erhalten. Ob es zu einer glaukomatösen Schädigung kommt, kann nur an der Papille beurteilt werden. Idealerweise wird während der Kataraktoperation auch eine fotografische Papillendokumentation durchgeführt. Kommt es zu einer Zunahme der Cup-disc-Ratio um 0,2 ist ein Glaukom wahrscheinlich. So wird zwar ein Papillenschaden in Kauf genommen, jedoch ist dies ein sehr sicheres Kriterium. Auch die Messung der visuell evozierten Potenziale (VEP) kann zur Feststellung eines fortgeschrittenen glau-komatösen Schadens herangezogen werden. Das häufig verwendete Blitz-VEP liefert jedoch nur eine sehr grobe Aussage darüber, ob die okulozerebrale Überleitung erhalten ist. Um verlässliche und im Verlauf objektivierbare Werte zu erhalten, empfiehlt sich nach Möglichkeit ein Muster-VEP als Ba-sisbefund. Zeigt sich in der postoperativen Nachsorge eine Verschlechterung, so sollte diese in einer weiteren Ableitung bestätigt werden. Bei bilateraler Katarakt kann ein postoperativer asymmetrischer progressiver „myopic shift“ ein Hinweis sein.

Liegen ein glaukomatöser Papillenschaden und ein erhöhter Intraokulardruck vor, so besteht Interventionsbedarf. Eine chirurgische Therapie (am ehesten als Trabekulotomie) stellt die beste Möglichkeit dar, den Intraokulardruck zu kontrollieren. Eine lokale IOD-senkende Medikation soll nur zur Überbrückung dienen, ist aber häufig die erste Maßnahme und durchaus in der Lage, den IOD angemessen zu reduzieren. Da keines der IOD-senkenden Medikamente zur Behandlung bei

Das höchste Risiko für die Entwick-lung eines postoperativen Glau-koms besteht bei Kataraktoperation im 1. Lebensmonat

Bei früh auftretenden Glaukomen handelt es sich häufig um Winkel-blockglaukome, entwickelt sich das Glaukom später, handelt es sich meist um ein Offenwinkelglaukom

Ob es zu einer glaukomatösen Schä-digung kommt, kann nur an der Pa-pille beurteilt werden

Es empfiehlt sich ein Muster-VEP als Basisbefund

Liegen ein glaukomatöser Papillen-schaden und ein erhöhter Intraoku-lardruck vor, besteht Interventions-bedarf


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Kindern zugelassen ist, herrscht hier große Unsicherheit über die Anwendungsmöglichkeiten. Als Monotherapie scheinen alle Wirkstoffgruppen den IOD um etwa 17% zu reduzieren, ohne dass sta-tistisch signifikante Unterschiede vorlägen [20]. α2-Agonisten haben die höchste Nebenwirkungs-rate und sind zur Therapie bei unter 6-Jährigen kontraindiziert. Prostaglandinanaloga haben hin-gegen die niedrigste Nebenwirkungsrate [20]. Häufig wird als Erstmedikation Timolol angesetzt. Bei den Kombinationstherapien scheinen Timolol und Dorzolamid die längste Wirkdauer zu haben [20].

Visusrelevante AnisometropieHierzu gibt es nur wenige belastbare Daten. Kinder können oft erstaunlich gut früh erworbene Ame-tropien kompensieren. Ein Linsenaustausch sollte durchgeführt werden, wenn der Unterschied zwi-schen beiden Augen 5 dpt beträgt. In der IATS-Studie musste aufgrund von Anisometropie bisher bei 1 von 114 Patienten ein Linsenaustausch durchgeführt werden [4]. Sehr selten wird über einen sog. „hyperopic shift“ berichtet, der vom Mechanismus her schwer zu verstehen ist. Das Auge müsste ja „schrumpfen“. Man vermutet Viskoelastikumreste hinter der IOL, die diese nach vorne drücken, so-dass sie sich von der Retina wegbewegt und damit eine Hyperopisierung induziert wird.

Amotio retinaeTritt eine Amotio auf, so ist sie innerhalb der ersten 3 postoperativen Wochen rhegmatogen [12]. Sie kann jedoch auch noch Jahre nach der Katarakt auftreten und ist dann in der Regel traktionsbedingt, wobei ein persistierender hyperplastischer Glaskörper ein zusätzliches Risiko darstellt [12]. Kapsulo-tomie und Aphakie scheinen keine Risikofaktoren darzustellen [2].

Aphakiemanagement

Zur Prophylaxe einer Refraktionsamblyopie ist in jedem Fall eine entsprechende Glaskorrektur not-wendig. Aphakie-Bifokalbrillen gelten als veraltet. Sie sind nur bei bilateralen Katarakten anwend-bar, führen durch den prismatischen Effekt der hohen Pluswerte zur Gesichtsfeldeinschränkung, wenn der Patient außerhalb des Zentrums schaut (sog. Jack-in-the-box-Effekt), sind schwer vom Ge-wicht her und Kleinstkindern auch nur schwer anzupassen. Wir verordnen jedoch grundsätzlich eine Aphakiebrille für Zeiträume, in denen die Kontaktlinsenkorrektur nicht funktioniert (Sinusitis, Kon-junktivitis, Kontaktlinsenverlust). Bei beidseits Aphaken wird die Aphakiebrille im Überbrückungs-zeitraum dauerhaft getragen. Aufgrund der Aniseikonie verbietet sich ihre Anwendung bei unilate-ralen Katarakten als Dauerkorrektur. Daher wird sie bei einseitig Aphaken so lange getragen, wie die Okklusion angesetzt war. Dadurch kommt es nicht immer wieder zu Okklusionsunterbrechungen und fehlendem optischem Ausgleich.

Ein modernes Aphakiemanagement besteht aus 2 untrennbaren Komponenten:FRefraktionsausgleich mit Kontaktlinsen und Bifokalbrille,FOkklusion.

Refraktionsausgleich

Es ist sinnvoll, bei Ende der Operation bereits die erste Aphakielinse einzusetzen. Hierzu wird eine Skiaskopie durchgeführt und die erste Linse nach folgender Überschlagsformel berechnet:

Idealerweise erfolgt die nächste Kontaktlinsenanpassung, sobald das Auge reizfrei ist. Für die Nach-sorge ist zu berücksichtigen, dass durch das Wachstum des Auges die Hornhaut zunehmend flacher wird, sodass der Radius der hinteren optischen Zone („back optic zone radius“, BZOR) größer wird und etwa alle 3 Monate eine neue Kontaktlinse angepasst werden muss. Die meisten Anwender ver-wenden Silikonlinsen. Der Vorteil liegt in der hohen Sauerstoffdurchlässigkeit, sodass praktisch nie Hypoxieprobleme entstehen. Da die Oberfläche aufgrund des wasserabweisenden Silikons speziell behandelt werden muss, neigen die Linsen zum Zerkratzen und zu Lipideinlagerungen. Einige An-wender benutzen formstabile Kontaktlinsen, um den präoperativ vorhandenen Astigmatismus zu korrigieren und weil der geringere Linsendurchmesser es den Eltern ermöglicht, selbst mit der Linse zu hantieren, z. B. sie durch die kleine Lidspalte einzusetzen. Sehr gut praktikabel ist ein Zweischritt-

Ein Linsenaustausch sollte durchge-führt werden, wenn der Unterschied zwischen beiden Augen 5 dpt be-trägt

Aphakie-Bifokalbrillen gelten als veraltet

Es ist sinnvoll, bei Ende der Opera-tion bereits die erste Aphakielinse einzusetzen

Die meisten Anwender verwenden Silikonlinsen

1(1/Skiaskopiewert) - 0,016

Scheitelbrechwert der Kontaktlinse =


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modell, bei dem zunächst eine Silikonlinse angepasst und im Alter von 3 Jahren auf eine formstabile Kontaktlinse gewechselt wird [21]. Da der Erlebnisbereich von Säuglingen in erster Linie die unmit-telbare Nähe ist, sollte als Refraktion die Fernrefraktion mit einer Nahaddition von +4,0 dpt verord-net werden. Die Stärke des Nahzusatzes kann ab etwa dem 9. Monat auf +3,0 dpt abgeschwächt wer-den. Einige Autoren reduzieren die Kontaktlinsenstärke schrittweise auf +1 dpt mit 18 bis 24 Mona-ten. Wir empfehlen allerdings immer die exakt optimierte Refraktion. Spätestens, wenn die Kinder in dem Alter sind, in dem das Laufen gelernt wird, sollte eine Bifokalbrille verordnet werden. Bei der Anpassung der Bifokalbrille sollte auf ein ausreichend großes Nahteil geachtet werden. Die Trennli-nie der Bifokalbrille sollte dabei durch das untere Pupillendrittel verlaufen. Wichtig ist, dass bei ein-seitiger Katarakt und einseitiger Kontaktlinsenanpassung der Nahzusatz für beide Augen verschrie-ben wird, um so die Aniseikonie möglichst gering zu halten und die Chancen auf die Entwicklung von Binokularfunktionen zu vermehren.

Es ist sinnvoll, das Kind bei den Kontrolluntersuchungen über die Kontaktlinse zu skiaskopieren, da der Hornhautscheitelabstand bei hohen Werten (Aphakie) eine viel bedeutsamere Rolle als bei ge-ringen Fehlsichtigkeiten spielt. Gelegentlich wehren sich die Kinder ohne ersichtlichen Grund gegen die Kontaktlinsenanpassung wobei eine echte Kontaktlinsenunverträglichkeit nur sehr selten festge-stellt wird. Trotzdem ist die Abbruchrate mit bis zu 20 von 90 Patienten hoch. Nach einer 8-wöchi-gen Kontaktlinsenkarenz ist kein Kind mehr zur Mitarbeit zu bewegen [22]. Bei den augenärztlichen Kontrollen muss insbesondere auf folgende Punkte geachtet werden (nach [21]):FHornhautinfiltrate bei bis zu 5%: Das Risiko ist insbesondere bei Infektionen des oberen Respira-

tionstraktes erhöht;FHornhautvaskularisationen bei bis zu 10%;Fein „rotes Auge“ tritt im Verlauf der Nachsorge bei 30% der Patienten auf.

Okklusion

Bei unilateraler Katarakt muss immer eine Okklusion erfolgen, bei beidseitiger, wenn zusätzlich ein Strabismus oder eine Sehschärfendifferenz vorliegt. Zudem empfehlen wir eine seitengleiche kurz-zeitige Okklusion bei nicht feststellbarem Strabismus und Seitengleichheit des Visus zur Förderung der Visusentwicklung der Einzelaugen. Die Okklusionscompliance lässt bereits innerhalb der ersten 6 postoperativen Monate nach [4]. Bei unilateraler Katarakt muss die Okklusion unmittelbar postope-rativ aggressiv sein. Manche Autoren empfehlen eine initiale Vollokklusion, wobei die Gefahr einer Okklusionsamblyopie nicht unterschätzt werden darf. Wir raten nicht zu diesem Vorgehen. Als er-folgreiches Abkleben gelten ≥75% der verordneten Zeit bei einer Okklusionsdauer von 6–8 h täg-lich. Das Abkleben geht idealerweise über die gesamte Phase der sensitiven visuellen Entwicklung; 31% der Eltern geben vor dem 4. Lebensjahr auf, weil es für die Kinder zu anstrengend oder weil die Amblyopieprognose zu schlecht ist [1].

Postoperative Entwicklung

Es gibt 3 Zielgrößen, anhand derer der postoperative Verlauf häufig beurteilt wird:FVisus,FStrabismus,FStereopsis.

Visus

Grundsätzlich ist der Visus bei bilateraler Katarakt besser als bei unilateraler, vermutlich, weil bei einseitiger Katarakt der binokulare Wettstreit zwischen beiden Augen und damit auch die Suppres-sion größer ist. Werden in Studien bei unilateraler Katarakt Werte ≥0,5 erzielt, so ist häufig der An-teil kongenitaler Katarakte gering bzw. das Alter, in dem eine visusrelevante Katarakt auftrat, ver-gleichsweise hoch [23]. Die besten Sehschärfenergebnisse werden in der Regel bei traumatischer Ka-tarakt erzielt, die üblicherweise nicht vor dem 3. Lebensjahr auftritt und damit auf ein sensorisch in Teilen gereiftes System trifft. Dennoch ist die Sehschärfe mit durchschnittlich 0,35 vergleichsweise niedrig [24]. Bilaterale Katarakte erzielen eine gute Sehschärfe, wenn innerhalb der ersten 3 Mona-

Bei Anpassung der Bifokalbrille soll-te auf ein ausreichend großes Nah-teil geachtet werden

Das Kind sollte bei den Kontrollun-tersuchungen über die Kontaktlinse skiaskopiert werden

Bei unilateraler Katarakt muss die Okklusion unmittelbar postoperativ aggressiv sein

Die besten Sehschärfenergebnisse werden in der Regel bei trauma-tischer Katarakt erzielt

Bilaterale Katarakte erzielen eine gute Sehschärfe, wenn innerhalb der ersten 3 Monate operiert wurde


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te operiert wurde [25]. Liegen zusätzliche okuläre Veränderungen wie PHPV oder Mikrophthalmus vor, ist der Visus schlechter [1].

Strabismus

Postoperativ entwickelt sich häufig ein Strabismus, und zwar immer dann, wenn es nicht zur Ent-wicklung von Binokularfunktionen kommt. Sowohl Eso- und Vertikaltropien als auch Exotropien können entstehen. Ein schlechter Visus ist zwar ein strabismogener Faktor, jedoch herrscht zwischen Visus und Strabismusentstehung nicht immer eine strenge Korrelation [23]. Insbesondere die Ver-tikaldeviation scheint sich postoperativ zu entwickeln [26]. Bei Patienten mit bilateraler Katarakt scheint die Esotropie zu überwiegen [25].

Stereopsis

Besteht noch Stereopsis, so ist diese jedoch auch bei 2- bis 4-Jährigen häufig deutlich schlechter als 100“ [23], so als ob schon eine geringe Deprivationszeit ausreicht, um die Binokularfunktion zu schädigen. Auch Patienten mit guter visueller Funktion bei unilateraler Katarakt erreichen – je nach Ätiologie – nur in 8–27% eine Stereopsis von 100“ oder besser [23]. Auch bei den bilateralen Ka-tarakten erreicht nur eine Minderheit von 19% postoperativ gute bis mittlere Stereopsis von 200“–100“ [27], während bei traumatischer Katarakt in bis zu 59% der Fälle zumindest Binokularsehen er-reicht wird [24].

Fazit für die Praxis

FDie Katarakt stellt eine wichtige Ursache für Sehbehinderung im Kindesalter dar. FDie Indikation zur primären IOL-Implantation wird kontinuierlich ausgeweitet, obwohl wir die

Wachstumsvorgänge des Auges bisher nur unvollkommen verstehen. FPostoperative Komplikationen treten lebenslang auf. FEin konsequentes Therapieregime erlaubt es den behandelnden Ärzten häufig, akzeptable Be-

handlungsergebnisse zu erzielen.

Korrespondenzadresse

Dr. T. HagerKlinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum des SaarlandesKirrberger Str. 100, 66421 Homburg/[email protected]

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Ein Strabismus entwickelt sich post-operativ, wenn es nicht zur Ent-wicklung von Binokularfunktionen kommt


CME

1. Solebo AL, Russell-Eggitt I, Nischal KK et al (2009) Cataract surgery and primary intraocular lens implantati-on in children ≤2 years old in the UK and Ireland: finding of national sur-veys. Br J Ophthalmol 93:1495–1498

2. Lloyd IC, Ashworth J, Biswas S, Abadi RV (2007) Advances in the manage-ment of congenital and infantile ca-taract. Eye 21:1301–1309

3. Crouch ER, Crouch Jr ER, Pressmann SH (2002) Prospective analysis of pe-diatric pseudophakia: myopic shift and postoperative outcomes. J AA-POS 6:272–282

4. Infant Aphakia Treatment Study Group, Lambert SR, Buckley EG et al (2010) A randomized clinical trial comparing contact lens with intrao-cular lens correction of monocular aphakia during infancy. Arch Opht-halmol 128(7):810–818

5. Wilson ME, Hafez GA, Trivedi RH (2011) Secondary in-the-bag intrao-cular lens implantation in children who have been aphakic since early infancy. J AAPOS 15:162–166

6. Sewelam A, Ismail AM, El Serogy H (2001) Ultrasound biomicroscopy of haptic position after transscleral fi-xation of posterior chamber intrao-cular lenses. J Cataract Refract Surg 27:1418–1422

7. Mittelviefhaus H, Gentner C (2000) Messungenauigkeiten der Kerato-metrie bei der Intraokularlinsenbe-rechnung für Säuglinge. Ophthalmo-loge 97:186–188

8. Hoevenaars NED, Polling JR, Wolfs RCW (2011) Predicition error and myopic shift after intraocular lens implantation in paediatric cataract patients. Br J Ophthalmol 95:1082–1085

9. Eibschitz-Tsimhoni M, Tsimhoni O, Archer SM, Del Monte MA (2007) Di-screpancies between intraocular lens implant power prediction formulas in pediatric patients. Ophthalmology 114:383–386

10. Bayramlar H, Totan Y, Borazan M (2004) Heparin in the intraocular ir-rigating solution in pediatric cata-ract surgery. J Cataract Refract Surg 30:2163–2169

11. Dixit MV, Shah SK, Vasavada V et al (2010) Outcomes of cataract surge-ry and intraocular lens implantation with and without intracameral tri-amcinolone in pediatric eyes. J Cata-ract Refract Surg 36:1494–1498

12. Kuhli-Hattenbach C, Lüchtenberg M, Kohnen T, Hattenbach LO (2008) Risk factors for complications after con-genital cataract surgery without in-traocular lens implantation in the first 18 months of life. Am J Ophthal-mol 146(1):1–7

13. Lenart TD, Drack AV, Tarnuzzer RW et al (2000) Heterochromia after pe-diatric cataract surgery. J AAPOS 4(1):40–45

14. Perucho-Martínez S, Tejada-Palacios P, Cruz B de la (2010) Congenital ca-taracts: complications and functio-nal results according to different sur-gical techniques. Arch Soc Esp Oftal-mol 85(1):16–21

15. Vasavada AR, Praveen MR, Tassignon MJ et al (2011) Posterior capsule ma-nagement in congenital cataract sur-gery. J Cataract Refract Surg 37:173–193

16. Kirwan C, O’Keefe M (2006) Paedia-tric aphakic glaucoma. Acta Ophthal-mol Scand 84:734–739

17. Vishwanath M, Cheong-Leen R, Tay-lor D et al (2004) Is early surgery for congenital cataract a risk factor for glaucoma. Br J Ophthalmol 88:905–910

18. Rabiah PK (2004) Frequency and pre-dictors of glaucoma after pediatric cataract surgery. Am J Ophthalmol 137:30–37

19. Chak M, Rahi J (2008) Incidence of and factors associated with glauco-ma after surgery for congenital cata-ract. Ophthalmology 115:1013–1018

20. Chang L, Ong EL, Bunce C et al (2012) A review of the medical tre-atment of pediatric glaucomas at Moorfields Eye Hospital. J Glaucoma [Epub ahead of print]

21. Lorenz B, Wöhrle J (1991) Visual re-sults in congenital cataract with the use of contact lenses. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 229:123–132

22. Mittelviefhaus H, Mittelviefhaus K, Geerling J (1998) Ursachen des Kon-taktlinsenabbruchs bei kindlichen Aphakien. Ophthalmologe 95:207–212

23. Park JH, Yu YS, Kim JH et al (2007) Vi-sual function after primary posterior chamber lens implantation in pe-diatric unilateral cataract: stereopsis and visual acuity. Kor J Ophthalmol 21(4):195–200

24. Gusek-Schneider GC, Weinfurtner U, Küchle M, Naumann GOH (2001) Funktionelle Ergebnisse der Hinter-kammerlinsenimplantation wegen traumatischer Katarakt bei 22 Kin-dern unter 7 Jahren – eine retrospek-tive Studie. Klin Monatsbl Augen-heilkd 218:174–182

25. Magli A, Fimiani F, Passaro V, Iovine A (2009) Simultaneous surgery in bila-teral congenital cataract. Eur J Opht-halmol 19:24–27

26. Merino P, Gomez-de-Liano P, Gil MR et al (2007) Strabismus and congeni-tal cataracts. Arch Soc Esp Oftalmol 82:623–628

27. Kim DH, Kim JH, Kim SJ, Yu YS (2012) Long term results of bilateral conge-nital cataract treated with early ca-taract surgery, aphakic glasses and secondary IOL implantation. Acta Ophthalmol 90(3):231–236

28. Tassignon MJ, Gobin L, De Veuster I, Godts D (2009) Intérêt de l’implant „bag-in-the-lens“ dans la chirurgie de la cataracte de l’enfant. J Fr Opht-halmol 32(9):481–487

Literatur


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CME-Fragebogen

DFür Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei

Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie•  Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich.

?Was ist ein absolutes Ausschlusskrite-rium für eine primäre IOL-Implantation bei kindlicher Katarakt?

Patienten jünger als 2 Jahre Weniger als 6 Wochen entzündungsfreies

Intervall bei rezidivierender Uveitis ante-rior

Zusätzlicher Mikrophthalmus am betrof-fenen Auge

Zusätzlicher primär hyperplastischer Glaskörper (PHPV) am betroffenen Auge

Es gibt kein absolutes Ausschlusskrite-rium.

?Welche Aussage zur IOL-Berechnung bei infantiler Katarakt ist falsch?

Wird in den ersten Lebenswochen eine IOL implantiert, so sollte eine Refraktion von +2 bis +4 dpt angestrebt werden.

Wird bei zusätzlich bestehender Mor-ning-glory-Papille am betroffenen Au-ge eine IOL implantiert, so sollte eine Re-fraktion von –3 dpt angestrebt werden, um einen initial guten Nahfokus zu errei-chen.

Wird im Alter von 6 Jahren eine IOL im-plantiert, so kann bei leichter Myopie am nicht betroffenen Partnerauge auch Em-metropie als Refraktion gewählt werden.

HofferQ- und Haigis-Formel scheinen bei hoher Hyperopie die IOL zu stark zu be-rechnen.

Der Vorhersagefehler der IOL-Formeln ist bei Kindern, die jünger als 1 Jahr sind, am höchsten.

?Welche der folgenden Komplikationen zeigt sich in der Regel nicht innerhalb der ersten 6 Monate postoperativ?

Cataracta secundaria Glaskörperhämorrhagie Sekundärglaukom Rhegmatogene Amotio retinae Nachdunkeln der Iris

?Welche Aussage zur Nachstarentwick-lung bei kindlichen Katarakten ist rich-tig?

Die Nachstarprävention erfolgt in der Re-gel als Membranektomie über Pars-plica-ta-Zugang.

Pseudophake Augen neigen eher dazu, eine Cataracta secundaria zu entwickeln als aphak belassene.

„Optic buttonholing“ ist eine Sonderform der Bag-in-the-lens-Technik.

Durch die neuen Techniken zur Nachstar-prävention ist die Sekundärkatarakt bei Kindern unabhängig von der Ursache der Katarakt selten geworden.

Der Optik-Haptik-Übergang bleibt auch bei den neu entwickelten IOL-Implanta-tionsmethoden wie „optic capture“ eine Schwachstelle.

?Welche Aussage zur Diagnostik des postoperativen Sekundärglaukoms im Rahmen der infantilen Katarakt ist falsch?

Kommt es zu einer Zunahme der Cup-disc-Ratio um 0,2 ist ein Glaukom wahr-scheinlich.

Patienten, bei denen nach Absetzen der Steroidmedikation an 2 unterschiedli-chen Tagen ein IOD >21 mmHg gemes-sen wurde, gelten als glaukomverdächtig.

Ein postoperativer asymmetrischer „myo-pic shift“ bei bilateraler Katarakt kann ein Hinweis auf eine glaukomatöse Schädi-gung sein.

Im Blitz-VEP können beginnende funktio-nelle Schäden durch ein Sekundärglau-kom frühzeitig erkannt werden.

Rein empirisch scheinen aphak belasse-ne Patienten ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Sekundärglaukoms zu haben.

?Ein 18 Monate alter Junge zeigt 1 Jahr nach Phakoaspiration ohne IOL-Implan-tation bei mehreren aufeinanderfol-genden IOD-Messungen erhöhte Wer-te von 23–26 mmHg. Welche Aussage ist falsch?

Es besteht Verdacht auf ein Sekundär-glaukom.

Eine medikamentöse IOD-Regulation zur Prävention eines glaukomatösen Papil-lenschadens ist sinnvoll.

Eine IOD-Regulation mit einem α2-Agon-isten ist Mittel der Wahl.

Tritt zusätzlich ein Papillenschaden auf, sollte eine operative Therapie erwogen werden.

Zeigt sich im VEP eine Verschlechterung, sollte diese zunächst durch eine weitere Ableitung objektiviert werden.


CME-Fragebogen

?Welche Aussage zur postoperativen Ok-klusionstherapie bei einseitiger Kata-rakt trifft zu?

Eine Okklusion erfolgt, sobald ein Stra-bismus oder eine Sehschärfendifferenz vorliegt.

Unmittelbar postoperativ ist eine Vollok-klusion indiziert.

Idealerweise findet über die gesamte Phase der sensitiven visuellen Entwick-lung eine Okklusionstherapie statt.

Eine normale Okklusionsdauer beträgt 10–12 h täglich.

31% der Patienten haben trotz Okklu-sionstherapie eine schlechte Sehschär-fenprognose.

?Sie führen bei einem Säugling ohne zu-sätzliche okuläre Pathologien am lin-ken Auge eine Phakoaspiration ohne Linsenimplantation durch und wollen zum Ende der Operation eine vorläufi-ge Aphakiekontaktlinse aus Ihrem Sili-konlinsenset einsetzen. Sie skiaskopie-ren für das rechte Auge +1,0 sph und für das linke Auge +18,0/−1,5/70°. Wel-che Linsenstärke wählen Sie am sinn-vollsten?

17,25 dpt 18 dpt 24 dpt 27 dpt 29 dpt

?Ein 15 Monate altes Kind wird 1 Woche nach beidseitiger Phakoaspiration oh-ne Linsenimplantation und intraopera-tive Erstversorgung mit Silikonlinsen in Ihrer Sprechstunde vorgestellt. Welche Maßnahme ist am wenigsten sinnvoll?

Beginn einer seitengleichen kurzzeitigen Okklusionsbehandlung

Augeninnendruckmessung mit dem Rückpralltonometer

Skiaskopie über die Kontaktlinsen zur Re-fraktionskontrolle

Skiaskopie ohne Silikonlinsen, um exakte Astigmatismuswerte zu erhalten

Anpassung formstabiler Kontaktlinsen zur besseren Handhabung

?Welche Aussage zur postoperativen Entwicklung ist falsch?

Kinder mit bilateraler Katarakt erreichen in der Regel eine bessere Endsehschärfe als Kinder mit unilateraler Katarakt.

Sowohl bei bi- als auch bei unilateralen Katarakten erreicht nur eine Minderheit der Kinder eine gute Stereopsis <200“.

Postoperativ entwickelt sich sowohl bei bi- als auch bei unilateralen Katarakten häufig ein Strabismus.

Die besten Sehschärfeergebnisse werden in der Regel bei traumatischer Katarakt vor dem 3. Lebensjahr erreicht.

Liegen neben einer infantilen Katarakt weitere okuläre Veränderungen wie Mi-krophthalmus oder PHPV vor, ist die Seh-schärfe in der Regel schlecht.

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Behandlung der kindlichen Katarakte