Beitrag zur Physiologie und Pathophysiologie des peripheren Substrates der Schmerzhaftigkeit

Aus der Psychiatrischen Klinik der Universidad de Coneepci6n, Chile (Vorstand: Prof. Dr. A. Auersperg).

Beitrag zur Physiologie und Pathophysiologie des peripheren Substrates der Schmerzhaftigkeit.

Von

Alfred Auersperg.

Einleitung. Die B e o b a c h t u n g e n , w e l c h e u n s in1 f o l g e n d e n in die P h y s i o l o g i e ~and

P a t h o p h y s i o l o g i e des p e r i p h e r e n S~ubslrats d e r S c h m e r z h a f t i g k e i t

e i n f / i h r e n soller~, w, u r d e n zun~ ichs t a n F~i l len v o n M u s k e l s c h m e r z

n a c h i r r i t a~ ive r S c h ~ i d i g u n g d e s N e r v e n , des N e r v e n g e f l e c h t e s ~ n d des

N e r v e n w u r z e l g e b i e t e s g e m a c h t .

Einsehl~igiges Krankengut.* Einer der ersten F~ille, bei welchem wir uns eingehender mit dem Muskelschmerz

befaBten, hatte eine Verletzung der Lendenwirbels~iule erlitten. Die ursprfingliche L~ihmung and Reithosenan/isthesie hatten sich his auf eine distalw~irts zunehmende Parese und eine mit klinischen Methoden eben nachweisbare, also geringffigige Hyp~isthesie fiir alle Qualit~iten der Oberfl~chensensibilit~it zurfickgebildet.

Auf Stich, BreImen, oberflfichliches Kneifen und Ziehen an den Haaren bestand auch im Bereich der Sakralsegmente keinerlei Hyperpathie, vielmehr eine, wenn auch geringe Hypalgesie. Der Patient lag mit angezogenen Beinen im Bett, die FiiBe waren leicht plantarflektiert. Er klagte fiber ziehende Schmerzen in den Waden, welche sich zu einem heftigen Schmerz steigerten, sobald der Versueh gemacht wurde, die Beine im Knie zu strecken, oder die Ffit~e dorsaI zu flekfie~-en.

Die Palpation der schmerzhaften Muskulatur ergab, dal~ der Druckschmerz nicht etwa gleichm~il~ig fiber den gai~zen Muskel verteilt war, sondern vorzfiglich bestimm- ten, fiber den Muskel hinziehenden Strecken zu folgen schien. Der palpierenden Hand folgend wurden diese Stre cken mit Hautslift markiert. Es zeigte sich, daft diese Strecken in ihrer Verlaufsrichtung den suprafascialen, kutanen Nervensi[immen zu entsprecbe n schienen.

Wenn wit die fiber die Fascie hinziehenden Hautnerven eines derart schmerzhaften Muskels palpieren, so empfindet der Verletzte den Schmerz an der Druck- stelle. Wiirden durch den Druck die Fasern des kutanen Nervenstammes gereizt, so w~ire eine Projektion der Miflempfindung in das Versorgungsgebiet des gereizten Nervenstammes zu erwarten. Naehdem dies nicht der Fall ist (vielmehr der Druck-

* Der erste Fall war ein f/ir unsere Fragestellung patbogenetiseh allzn kompliziertes Schmerzsyndl,om, nach Blitzschlag.

A. Auersperg: Physiologie u. P~thophysiologie der Schnlerzh~ftigkeit. 531

schmerz der effektiven Druckstelle entspricht), so hat es dell Anschein als wfirde nicht der Nerv als solcher, sondern ein fasciales Receptionsfeld gereizt, welches seine gr51]te Dichte im Verlaufe des Hautnervenstammes entwickelt.

Es war nun zu untersuchen, ob die so aufgetragenen, vorzfigtich drucksehinerz- baften Streeken tats/iehlich den suprafascialen Nervenst/immen folgen. Es wurde des- bulb die Oberfliiehe tier Wade unter Benutzung ether Elektrode von 2 mm Dureh- messer mit faradisehem Strom abgetastet. Tat~.eblieh gab der Patient jedesmal, wenn man mit der Elektrode die markierte Streeke fiberkreuzle, die typisehen Kriebel- par/isthesien im distalen Distributionsgebiet der Hautnerven an. Es wurde nunmehr an den proximalen Enden der so markierten Streeken, also nahe der Kniekehle, eine Injektionsnadel eingestoehen, und im Niveau der Fasele 1--2 eem einer Novoeain- ]Ssnng injiziert. Diese Leitungsan~sthesie wurde erst am N. saphenus, dann am Itamus eruralis des N. peroneus gesetzt. Noeh ehe eine SehwellenerhShung im Ver- sorgungsgebiet dieser Nerven zu bemerken war, gab der Patient eine wesenfliehe Er- leiehterung seiner Wadensehmerzen an. Bald war die Drueksehmerzhaftigkeit aufgehoben, die sehmerzinhibitorisehe Versteifang der Mm. gastrognemii liel~ naeh, so dal~ das Kniegelenk nahezu durehgestreekt, der Fuf~ im Sprunggetenk betriiehtlieh dorsal flektiert werden konnte.

Der Erfolg derartiger Leitungsan/isthesien hat ffir die Patienten immer etwas Uberrasehendes an sieh. Oft waren sie sehon dureh Woehen mit lebhaften Sehmerzen ans Bett gefesselt oder hinkten, das kranke Bein hoehge.zogen und kaum belastend, auf St6eken und Kriieken. Nun setzten sie, erst zSgernd und noeh unsehlfissig, das kranke Bein auf, streeken es langsam dureh und belasten es, sehfitteln den Kopf und laehen verwundert. Die ersten Sehritte, welehe sie nun gehen, sind freilieh noeh fingstlieh und nnsieher, doeh betonen sie trotz dieser Sehonung, daI~ sie keinen Sehmerz empfinden, hSehstens ein gewisses Geftihl der Leere in der Wade.

Jedenfalls war in den bisher untersuehten Fiillen der Muskelsehmerz naeh Aus- schaltung der fiber die Faseie der selimerzenden Muskel hinziehender Nervenstfimme in der Mebrzahl der F/ille fiir eine die An~isthesie betr/ichflieh iiberdauernde Zeit aufgehoben, in den iibrigen Ffillen zumindest wesentlich erleiehtert.

Der Erfo:l'g der Leit .ungsan/isthesie supra fasc ia le r Nervens t / imme bet Mus:kelsehmerz w u r d e 'b,isher gepr i i f t u n d bestfitigt g e f ~ n d e n a n : 3 F i i l l en vcm Kaudal / i s ion , 2 Ff i l len e iner L/is'ion im Bereieh des P l exus lu.mbosa.eralis, 5 Fiillei~ ei, n e r b o h e n Isehiad~eus.verlet.zung, 2 Ff i l len n a e h Ver le tzung des P lexus bra, ehial is bet A u s s e h a l t u n g des N. eu tan , an t i b r aeh i i med. u n d D r u e k s e h m e r z h a f t i g k e i t des Caput c o m m u n e , 2 Ff i l l en yon par t ie l ler Nerven l~s ion i m Bereieh des Suleus bieipital is n a h e der Axilla, wobei in ,dem e i ne n Fa l l e n t s p r e e h e n d tier Verteilun,g des Muske l sehmerzes der N. eu tan , an t i b r aeh i i lat. aus- gesehal tet wurde.

I r r a d i a t i o n d e r E r r e g u n g .

Naeh Schriever h/iRe v. Frey die diff,use A u s b r e i t u n g des Spon tan- seh,merzes ~und ,die e rh6h te Drueks.ehm~rzh,affigkeit i n u n s e r e n F/ i l len im S inne einer I r r ad i a t i on lozw. S i m u l t a n s u m m a f i o n auf ein iJ'ber- s p r i n g e n tier Erregun,g y o n einer Faser au f die andere b e n a e h b a r t e F a s e r bezogen . A u e h wir g l auben , daf~ a n de r Verle tzungsste l le des Nerven die Vorausse~zung ffir eine derart ige Verviel f / i l t igung der

532 A. AuersI)erg:

e r r eg t en F a s e r n i m Sinne von Hering d u r c h a u s gegeben sein dfirfte~ Die A n e r k e n n ' u n g dieses V o r g a n g s e r k l i i r t a b e r n icht , s o n d e r n er- s e h w e r t g e r a d e z u die D e u t u n g u n s e r e r B e ~ b a c h t u n g v o m S t a n d p u n k t t ier k l a s s i s c h e n Sinn:esphysiologie . D e n n n i m m t a ~ e h der S p o n t a n - s e h m e r z i.n u n ' b e s t i m m t e r We~se a n n f i h e r n d das gesam~e Area l der W a d e ein, so w i r d d o c h j ede r D r u c k i m Bere ich t ie r s e h m e r z h a f t e n W a d e u m s c h r i e b e n u n d dist , inkt e m p f u n d e n . E i n e U n d i c h t e d e r I so l i e rung ~benaehbar ter N e r v e n f a s e r n als U r s a c h e des ausgewe i t e t en S p o n t a n s e h m e r z e s vorausgese tz t , mi iBte a b e r a u e h j e d e r D r u e k r e i z i m s c h m e r z h a f t e n Area l zu P h / i n o m e n de r I r r a ~ a t i o n fiihr,en. W e i t e r s ist die E lek t iv i t i i t d e r S c h m e r z h a f t i g k e i t d e r Tiefe b ei i n t a k t e r bzw. le ich t herabgese tz~er E m p f } n d u n g ,der Oberfl~iehe, wie w i t s~e in de r M e h r z a h l -anserer F i i l l e f anden , n a c h der u. Fregsehen T h e o r i e u n - erkl~ir l ich. D e n n in ~ n s e r e n F / i l l en v e r l a u f e n die , , S c h m e r z f a s e r n de r T ie fe" m i t d e n , , S c h m e r z f a s e r n t ie r Oberf l f iche" in e in u n d d e m s e l b e n k u t a n e n N e r v e n s t a m m , w o m i t die o p t i m a l e n V o r a u s s e t z u n g e n f i i r e in U b e r g r e i f e n der Negat iv i t i i t swel le von d e n , ,S ,ehmerzfase rn d e r T ie fe" a u f die , , S c h m e r z f a s e r n der Ober f l i i ehe" g e g e b e n e r sehe inen . Sehl ie f i l i eh h a b e n w i r f o l g e n d e n F a l l n a e h z u t r a g e n , w e l c h e r ze igen soll , .dal] d ie E i n f i i h r u n g des Heringsehen M e e h a n i s m u s n i c h t n u r die E r k l i i r u n g d e r qua l i t a t i ven u n d 6 r f l i chen B e s c h r i i n k u n g d e r S e h m e r z h a f t i g k e i t e r s ehwer t , s o n d e r n a u e h in m a n e h e n F / i l l e n n i e h t geni igt , d ie A u s d e h n u n g ,des s e h m e r z h a f t e n Area l s z u b e g r i i n d e n .

K.T. halte etwa eine Hand breit unter der linken Glutealfalte einen frontalen Durehsehul~ im Bereieh der Beuger des Kniegelenkes erlitten. Unmitlelbar naeh der Sehul]verletzung bestand eine Schwiiehe der Unterschenkel- und FuBmuskulatur, welehe sieh jedoeh raseh zurfiekbildete. SensibilitiitsstSrungen wurden nicht notiert. Wenige Tage naeh der Verletzung entwiekelte sieh ein Kriebelschmerz l~ings der Beugefl~iehe des Obersehenkels und wehe, ziehende Sehmerzen im Bereieh der Wade. Die Sehmerzen wurden derart, dal] der Patient, tier nut unter Wirkung st~irkster Anal- getieis Sehlaf finden kolmte, sehlieglieh Dolantin bekam. Die Sehmerzen steigerten sieh. Der Patient land trotz der Analgetiea keinen erholenden Sehlaf mehr. Er wurde, am einen Ausdruck Foersters zu gebranehen, sehmerzkrank. Dieser Zustand dauerte dureh 3/Ionate und konnte so nieht Uinger geduldet werden, weshalb trotz des Fehlens jedweden Defektsymptomes neuroehirurgische Hilfe zu erwfigen war. Art und Aus- breitung der Sehmerzen spraehen gegen eine irritative Sehiidigung des N. isehiadieus, aueh lag in ~bereinstimmung mit dem Minischen Befund der frontal geriehtete Sehuflkanal derart oberfl~iehlieh, dab eine eigentliche Seh~idigung des N. isehiadieus nieht zu erwarten war. Die genaue klinisehe Untersuehung ergab pargtslhisehe MiB- empfindung im Versorgungsgebiet des N. entaneus femoris post., ohne dab die Sehwellen der OberfliiehensensibilitM wesentlieh erhSht gewesen w~iren. Die Beuge- mnskulatur des Obersehenkels abet erwies sieh als drueksehmerzhaft. Drueksehmerz- haft waren abet aueh die beiden KSpfe des M. gastroenemius, wobei sieh naeh der besehriebenen Methode sowohl die Nervenstreeke der tiber den lateralen Gastroc- neminsbaneh hinziehenden/Xste des N. peroneus als aueh der Verlauf des N. saphenus als besonders drueksehmerzhaft herauspalpieren lieB. Es wurde eine irritative Sehadi- gung des N. eutan, fern. post. angenommen und distal vom Sehugkanal naeh tier

Physiologie u Pa~hophysiologie des periph Substrates der SchmerzhaftigkeiL 533

besprochenen Methodik eine Leitungsaniisthesie gesetzL Der Erfolg war, dab die Schmerzhaftigkeit der Kniegelenkbeuger und des lateralen Gastrocnemiuskopfes schlagartig schwand, dagegen blieb die Schmerzhaftigkeit im Bereiche des N. saphenus wetter bestehen. Nun wurde auch im Bereiche dieses Nerven eine Leitungsbloekade gesetzt, wit dew Resultat, dab der Patient ntmmehr, das erstemal seit einem halben Jahr, v511ig schmerzfrei war. Der Erfolg dieses Eingriffes iiberdauerte die Aniisthesie betriichtlich, so dab der Patient die zwei folgenden Niichte hindurch ohne jedes schmerzstillende Mittel fief und beschwerdenfrei schlief.

Das Besondere und Aufschlul~reiche in diesem Fall ist die zus~itzliche Schmerz- haftigkeit des N. saphenus, eines Nerven, welcher fernab vom Schul~kanal lag, in Besonderheit gar nicht getroffen sein konnte, vom N. cutaneus fem. post. keine wesent- ]iche Kollateralen zu empfangen pflegt, und mithin auch in unserem Falle dutch eine Ausscha]tung des N. cutaneus fern. post. in seinem Verhalten nicht beeinflul3t werden konnte. Es liegt somit ein Fall vor, in welchem das Gebiet des Schmerzes und der Schmerzhaftigkeit in seiner Ausbreitung das Versorgungsgebiet des gereizten Nerven an Umfang 5bertrifft.

Der f iber t ragene Sehmerz.

Zu weiteren Erkenntnissen ffihrt es, wenn wir in der Analyse unseres Falls der Schule yon S. Th. Lewis folgen. Kellgren setzte auf Anregung S. Th. Lewis' eine hypertonische Kochsalzquaddel in der Tiefe der Muskulatur der Extremit~iten nn,d konnte dadurch dumpfen Schmerz und Schmerzhaftigkeit in dem dem Muskel entsprechenden Segment erzielen. Die gleichen fibertragenen Schmerzen, die gleiche fibertragene Schmerzhaftigkeit wit begleitenden Muskelspannungen und fallweise kutaner Hyperalgesie der entsprechenden Hautsegmente erzielte Kellgren, wenn er die hypertonische Kochsalzquaddel in ,den Brust- segmenten nahe tier Wirbelsiiule setzte. Die so erzielten Ph~inomene stimmten so vollstiindig mit den beJ visceralen Erkrankungen beob- achteten iibertragenen Schmerzen iiberein, dab Lewis geneigt ist, beide Phiinomene als gleichartig zu betraehten. Wedell hat den Vers~ch Kellgrens naehgeprfift und gefunden, dal~ die iibertragenen Schmerzen dann am deutfichsten sind, wenn die Reizqu~ddel nahe einem Nerv gesetzt worden ist. Damit ist die Analogie der Kellgrenschen Versuchs- ergebnisse wit unseren Beoba.chtungen eine derartige, dal~ unsere seinerzeit hypothetisch geiiul~erte Meinung, es handle sich in nnseren Fallen um fibertragene Schmerzen, als begriindet zu betrachten ist.

So welt konnt.en w,ir also S. Tb. Lewis fo~gen. Was aber den Erfolg der Blockade der suprafascialen Nervenstiimme betrifft, gehen unsere Befunde a useinander. Kellgren beobachtete, dag eine Novocain- infiltrafion tier Zonen experJmentell erzeugter fibertmgener Schmerzen zwar die Schmerzhaftigkeit .des GebJets aufhebe, aber den so er- zeugten Dauerschmerz nicht zn beeinflussen vermag.

H. Wolff modifizierte die Versuche Kellgrens derart, dal~ er die den iibertra~genen Schmerz provozierende Injekfion wiederholte, so-

53~ A. Auel-sperg :

bald die schmerzhafte M uskelspannvmg nachzulassen schien. Die so~ provo.zierlen schmerzhaf ten Muskelkontrak.tic)nen i iberdauern schlieg- lich den anzuneh.men.den Reizeffekt tier zuletzt gesetzten Injektion. In dies.erL F~illen beobachtete H. Wolff, dab eine Anfisthesierung de~ Muskels nicht nu r die Druckschmerzhaffigkeit , sondern wie in unseren Ffillen auch .den Schmerz aufhebe. H. Wolff n immt an, dag die schmerzhaf te Mnskelkontrakfion als e~n s~ch selbst nnterhal tender Reflex s.chliel~lleh yon dem unsprfinglichen' Reiz unabhfingig fort- bestehe. Die Anfisthesierung des contrahierten Muskels unterbreche dieses Reflex und damit den schmerznn~erhaltenden Circulus vitiosus.

Insofern Wolff dem so ausgel6slen M.uskelschmerz einen ~ihn- lichen Ents tehungsmechanismus un,terlegt, wie dem visceromoto- rischen Reflex von Mackenzie, ,deckt sich seine Auffassung mit de r hypothet ischen Deutung, welche wir unseren F~illen ,gegeben haben. Denn auch wir sind geneigt, unsere F~ille dem Symptolnenkomplex der f ibertragenen Schmerzen einzuordnen. Was wir jedoch bezweifeln, ist, dal~ ein votler Erfolg der Novocaininfiltration des schmerzhaf ten Muskels nur dann zu beobachten set, wenn der den Schmerz ~ar- sprfinglich pro,vozierende Pl"ozefi bereits erloschen ist; damit soil durchaus nicht ausgeschlo,ssen werden, daft der ~ihnlich der Schmerz- spirale von Fenz conzipierte Me.chanismus eines s:ich selbst nnterhal~enden Muskelreflexes i,m Gesamt.syndrom .enthatten sein kann. Das, was das Ve~fah.ren Wolffs von dem Kellgrens wesentlich unier- scheidet ist nach unserer Meinung, .dag Wolff ein lfin,ger dauerndes Schmerzsyndrom provozierte wie Kellgren. Auch wir konnten uns iiberzetNen, daft der nach Kellgren ausgel6ste Muskelschmerz, ebenso wie die im isehfim~schen Z,ustand du reh Muskelarbeit provozi~rten Muskelsch~merzen im Gegensatz zu ,unseren chronischen Ffillen du tch Novocaininfiltrafion der suprafascialen Nervenst~imme nicht .b.eein- fiul~t werden. ~'hnliches ,gilt vo.n der per ipheren UnheeinfluB~barkeit des fliichfigen Histaminkopfschmerzes, im Geg.ensatz zur schmerz~ aufhebenden Wirkung einer Infilt'ration tier N. N. frontales und s,upraorbital.es bet chronisc,hem postcommofionellem Kopfschmerz. Ebenso erkl~iren sieh auch nach ~unserer Meinung die einander wider- sprechenden Befunde cter Beeinfl~u~barkeit bzw. Unbeeinflufibarkeit der ii 'bertragenen Schmerzen durch Novo,cainausschaltung der Pro- jektionsfelder. Die Auto~ren, welche die Beeinflul~harkeit bezweKeln, haben .den Schmerz entweder intraoperafiv experimentell provoziert, oder ihre Versnche an kritisch ver laufenden akuten S,chm,erzzustfinden gemacht. In den chronisehen Ffillen dagegen ist :an der schmerzauf- hebenden Wirkung ein:er Aussehaltung der Pr<~jekfionsfel.der des. iibertragen,en Schmerzes nieht zu zweifeln. Wir haben an der Klinik Vasconeelos Gelegenheit g.ehab,t, uns an ether Reihe von F~illen yon

Physiologie u. Pathophysiologie des periph. Substrates der Schmerzhaftigkeit. 535

cardiospasfischer Dysphagie, ulcus duodeni und ulc.us ventriculi, von Appendicitis und Pericolifis, yon der Wirksamkeit einer A,usschaltung der suprafascialen Nerven an den Mackenziesche~ Punkten zu fiber- zeugen. Wir folgen deshalb Lunedei und seiner Schule in der An- nahme, daft es ,die Chronicitiit des Schmerzsyndroms ist, welche den Erfol~g eine.r A ussehal~ung des Projekfionsfeldes der fibertragenen Schmenzen besonders gfinslige Aussichten stellt. Diese mit der Zeit erfo}gende Schwerpunktverlagerung des Schmerzsyndroms in die Projekfionsfelder der Peripherie, dieser merkwfirdige Funktions- vcandel der peripheren Substrate, ohne dal~ sicb am Sc'hmerzerlebnis etwas wesentlich/indern wSnde, hat vielleieht sein enfferntes Analogon in dem psychophysiologischen Phiinomen der Automalisierung einer Handlung durch i]bung. A, uch in diesen F/ilten nehmen wir an, daI~ sich eine Funktion yon einem Subsh'at auf alas andere, im gegebenen Beispiel yon Cortex auf die subcorficalen Zentren fibertr/igt.

Das Weehselverhiiltnis der oberfliichlichen und der tiefen Sehmerzhaftigkeit.

Lewis und seine Sc'hule nehmen ffir den Muskelschmerz besondere afferente Systeme an. &uch uns schien es bemerkenswert, dal~ es die subkutanen Nervenst/imme sein sollen, welche sich in so ent- scheidender Weise an der Aufrechterhaltung tier tiefen Schmerzen ur~d der tiefen Druckschmenzhaftigkeit beleiligen. Dieses Erstaunen war nicht gerechtfertigt, denn s chon Weiss und Davies hat,ten eine Aufhebung des fiefen Schmerzes nnd den Druckempfindlichkeit durch oberfl~ichliche subkutane Novocaininfiltration des Projektionsfeldes den tibertragenen Schmerzen erzielt.

Es bedarf einer kurzen historischen Begrfindung, warum diese Besonderheit der sonst allgemein bekannten Versuche yon Weiss und Davies nicht nur von uns, sondern auch von anderen Autonen fiber diesen Gegenstand tibersehen wurden. Es liegt dies, wie wit glauben, in dem Doppelsinn, welcher dem Begriff .des fibertragenen Schmerzes gegeben wird. ,~Venn yon fibertragenem Schmerz die Rede ist, so denkt man an jene vom Ort der Schmerzprovokafion entfernte Projektion des Schmerzes, wie sie etwa bei subphrenischem Abszef3 in die Schultergegend, bei Angina pectoris in den linken Arm hinein enfol,gt. Leriche neigt dazn, derart extreme F/ille als Knriosi- t/iten zu betrachten, welche man ja nicht verallgemeinern sollte. In der Regel g/ibe der Patient den Schmerz dort an, wo anch seine Provokafion anzunehmen ist. So wird z.B. der Schmerz des ulcus duo deni in ,den Tiefe des Oberbauches, also ungef/ihr an dem Ort seiner Entstehung lokalisiert, der Bauchschmerz bei Appendicitis ann/ihernd richtig, in der rechten Fossa iliaca an,gegeben usw. Das

536 A. Auersperg:

ist sicherlich r~ch,ti.g, aber ebe~so richtig ist, cla~ z. B. in Fgllen von Uleusschmerz eine An~sthesierung der s~prafascialen Austrittstellen der Intercostalnerven, oder wie es Pickering in 60 Fgllen du.rchffihrte, eine Blockade der N.N. ~ntercostales der entsprechenden Segmente genfigi, den Ulcusschmerz auf eine d~e Wirkung der Angsthesie oft wochenlang fiberdauernde Zeit zum Schwinden zu bringen *. Kon- trolliert man in de~artigen Fgllen .die Maximalpunkte .des Druck- schmerzcs hinter dem RSntgenschirm, indem man den Druckp'unkt etwa mit einem gufgeklebten Schrotkorn bezeichnet, so wird man sich :fiberzeu.geJ~, dab diese Punk~e nut in seltenen Fgllen mit der Haudeckschen Nische gen,au fibereinsfimmen. Ohne Anwendung d ieser Kunstgriffe hgtten wir mit Leriche ar~genommen, da~ .der Patient Schmerz un,d Druckschmerzhaftigkeit in der Stelle ,der ur- sprfingfichen Schmerzprovokation lokalisiert. So ist den~ der iibertragene Schmerz ~m Sinne offen'barer F ehllokalisation, wi~e a,uch Leriche betont, ein verhgltnismgBiges Vorkommnis, doch scheint es geradezu ein regelmgB~ges Vorkommnis zu sein, da* bei krankhaft bedingten Schmerzen eine ~bertragung der den Schmerz erhaltenden Funktionen auf die suprafascialen und kntramusculgren Receptions- felder des gleichen Segments erfolgt, ohne dab es darai,t z'u e~ner Xnderung des Schmerzcharakters oder zu groben Fehlweisungen k~tme. X,hnl~ches gilt im physiologischen Sinne vonder schmerzhaften Umstimmung kutaner Receptionsfelder, jedoch ist m diesen Fgllen der Headschen iihertragenen Schmerzen die Fehlweisung offenbar, da der Patient ,die brennenden Schmerzen in der Oberflgche der ttautdecke des hyperat,getischen Dermatoms empfindet.

Wean man also ein Schmerzsyn.drom m6glichst vollstgndig be- schreiben will, so hat man zu unterscheiden:

1. Das Prgsentationsfeld der Schmerzem Eiae rein p,h~nomenale Gegebenheit, welehe uns, soweit es sich nieht um Selbstversuche handelt, vom Patien~en mitget, eilt wird.

2. Das Exitationsfeld, welches abnorm schmerzempfindlich gegen iiul~ere t/eize .gefunden wird und dessen Ausschalt.ung den Druck- schmerz und schliel~lich ~uch den Spontanschmerz aufhebt.

* W e n n wir die Dauer der Erfolge der suprafascialen An/isthesierung der Mackenzieschen Punkte mit den von Picketing mitgeteil ten Erfolgen einer Blockierung der entsprechendenIntracostalnerven vergleichen, so scheint letzte- rein Eingriff eine sehr viel liinger dauernde Schmerzfreiheit zu folgen. Die verhiiltnismiil~ig geringe Zahl der vergleichbaren Fiille gestattet allerdings noch nicht, dieses unterschiedl iche Verhal ten als gesetzmfiBiges Vorkommnis a u g zufassen.

Physiologie u. Puth0physiologie des periph. Substrates der Sehmerzhaftigkeit. 537

3. Das Provokationsfeld ,des gesamten Sc.hmerzsyndroms, das im typischen Krankheitsfall aufzusuchcn,de Substrat, dessen StS~ung die schmerzhafte Umstimmung der Exitationsfelder zur Folge hat *

Nach diesen einleitenden Bemerk~ngen, welche uns die weitere Darstellung crleichtern solIen, kehren wi~r zu dem Befund zuriick, welcher uns urspriinglich in Ers*taunen setzLe, um i.hn nunmehr als psyc.hophysiologisches Problem zu behandeln.

Weiss und Davies deuteten, wie bekannt, ihre Bobachtungen durch folgende Modifikation der Macke~zieschen Hypothese. Sit nahmen an, dal~ ,die stiindig van den oberfliichlichen Schmerz.receptions~eldern einstrSmenden, normalerweise unterschwelligen Erregungen, die durch die vom Krankheitsherd kommenden, afferenten Impulse herabgeslimmte Schwelle des ,,irritable focus" des gleichcrt medul- liireu Segments fiherschrdten. In dieser Theorie wird also .eine weit- gehende Gemeinsamkeit der afferenten Systeme des oberfliichlichen und ,des tiefen Schmerzsinnes angen(mlmen. Beide wiirdcn an gemeinsamen Synapsen der medulliiren Segmente angreifen, welche ihrerseits durch vielleicht pathogen ausgelSste viscerogene Impulse beeinfluBt wiirden. Dos von Weiss und Davies in ihrer Theorie angenommene Verhiiltnis der ,afferenten Systeme der Oberfliiche z.u. den den Muskel- s chmerz vermittelnden Schmerzsystemen wiire ,das der Summation. Diese Theorie steht im Widerspruch zur •uffas,sun,g yon Th. Lewis, welcher eine radikale Trennung tier afferenten Systeme des. oberfliichlichen ~nd des tiefen Schmerzes annimmt. Zn diesem Problem eines etwa bestehenden Wechselverhiiltn~sses der den oberfliichlichcn und d.en tiefen Schmerz ,r den Systeme geben unsere F~ille folgend.en A, ufschlul~.

1. Zeigen unsere Fiille .die Aufhebung der pathologischen Druck- schmerzhaftigkeit nach Block.ade des suprafas,ci, aIen Nerven noch ehe tier e~teroceptive Schmerz,sinn im Bereich des Versorg.ungsgebiets dieser Nerven eine ErhSh,ung der Schwelle erkennen l~iBt.

2. Besteht in unseren Fallen von neural bedingter Myalgie weder Hyperalgesie noch Hyperpathie der kntanen Receptions felder. In einzelnen Fiillen vcurde eine blol~e SchwellenerhShung nnd Rari- fikation der Sinnespunkte der kutanen Receptionsfelder beobachtet. Diese. beiden Besonderheiten weisen auf die Spezifitiit der s.chmerz- h aften Umstimmung der die Myalgie vermittelnden s,uprafascialen Recepti,onsfelder hin.

�9 Wit wissen seit Palmer, insbesondere aber seit Wolll und Wollfs Untersuchum gen, dal~ auch dos an sich gegen RuB.ere Reize unempfindliche Visceron als Provo- kationsfeld des Schmerzsyndromes sekundgtr schmerzhaft umgestimmt werden kann und insoferne in solchen Fiillen zugleich als eines der Exitationsfelder der Schmerz- propagation zu betrachten ist.

Acta Neurovegetativa, Bd. I, t:Ieft 5. 35

538 A. Auersperg:

3. Zeigen oberfliichlicher und tiefer Schmerz hiiufig ein sich gegen- seitig ausschlief~endes Wechselverhiiltnis, so empfindet der an Kausalgie bzw. Xerosal,gie leidende Kranke die leise Beriihrung seiner Handfl/iche schmerz,hafter als den festen Druck. Ja, in manchen F/illen kann der feste Druck sogar als wohlt/itig empfunden wer.den. Umgekehrt wissen wir, ,dab der Muskelschrn.erz versch4eder~ster Genese dutch Schmerz setzen.de Behandlung der Haut mit Rubre- fascientien und Vesicantien giinstig beeinflugt wird.

4. Handelt es sich, wie in unseren Fallen um eine Sch/idigung s~mtlicher afferer~ter Fasern eines Nervenquerschnitts, so ist die Ent- sch.eidung, 0b im gegebenen Fall eine Kausalgie, eine Myalgie oder eine blol~e Hypal,gesie resultiert, aus dem am Nerven erhobenen pat, hologisch-anatomischen bzw. histopathologischen Befund nicht abzulesen. Wir gl.~uben deshalb mit O. Foerster, da• bei tier Auswahl des jewei,ls zu entwi'ckelnden Syndroms der konstitutionell begriindete Reaktions.typus ,des Verletzten eine wes,entliche Rolle spiele.

D~eses fallweise eirmnder fSrdernde, fallwe~se einander aus- schlieSende Wechselverh~ltnis tier oberfl~chlichen ,und der tiefen Schmerzre~'kfion l~il~.t auf ein weitgehend ~gemeinsames Funkfions.- substrat schl,iel~en. Wit konnten an unseren F/ill,en nachweisen, dal~ dieses gemeinsame Funkticmssubstrat his in ,die Receptionsfelder der suprafascialen Nervenst/imme reicht, welche zugleich als kutane Nervenst/im.me die oberfl~ichlicherr Receptionsfelder der Haut ver- sorgen. Die Entschei,durrg tiber den dem jeweils be~bachteten Reak- tionstypns z,ugrundeliegenden Funkfionswandel dieses gmeinsamen FunMionss:ubstrats, hab.en wit im Sinne ,des ,,adjustments" yon Adrian, fihnlich etwa der Reflexumkehr der klass~schen Neuro- phys~olog~.e, zentralen Fakloren iibertragen.

Mi t dieser Analyse ,des Wechselverh[iltnisses yon Ka,usalgie und Myalgie ist die Frage nach .tier strukturellen ZusammengehSrigkeit der peripheren F,un'ktionssubstrate tier verschiedenen Formen des Schmerzsinnes nicht ersch6pft. Es fragt sich vielmehr, auf welchem Wege eine in den Viscera oder in der Tiefe des Muskels prowzierte, Nervenervegung die suprafascialen ableitenden Schmerzsysteme zu affizieren vermag.

Das periphere Substrat der Schmerzhaftigkeit. Zur Frage des A~sbreitungsmodtts tier Schmerzhaftigkei:t im all-

gemeinen m/issen wit uns a n den wegweisenden Experimenten yon S. Th. Lewis o~entieren.

Wird eine Hautstelle mechanisch gereizt, leicht verbrannt oder vere~st, so en~twickelt sich nach einer deutlichen Latenz (vo~ verschie-

Physiologie u. Patho]?hysiologie des periph. Substrates der Sehmerzh~ftigkeit. 539

dener Liin,ge) am Ort der Applikafion des schiidi,genden Agens ein Zustan,d erh6hter Sehmerzhaffigkeit und entziindlieher R6tung, von Lewis deshalb als ,,erythralgie state" bezeichnet. Dieses Areal erh6hter Schmerzhaffigkeit breilet sieh im weiteren Verlauf, die Grenzen des urspriin,glieh gereizten Feldes iibersehreitend, landkartenfSrmig aus und kann sehliel~lieh das Innervationsgebiet des Hautnerven umfassen, in dessen Bereieh ,die Ha utsehiidigung gesetzt worden war. In einer Reihe ebenso genialer wie einfaeher gersuehe hat Lewis t)ewiesen, dab sich di,ese Sehmerzhaffigkeit i,m Reeeptionsfeld selbst, und zwar auf nerv6sem Weg verbreitel.

Diese ,und verwand~e Effekte zeigei~ folgende Besonderheiten, welehe eine Hypothese tiber die StJ,uktur .des ihnen zugrundeliegenden Funktionssubstrats zu beriie'ksiehtigen hat.

1. Der ,,noeifens.or effect" fit~der seine Grenze im Innervations- gebiet des Nerven, in dessea~ ,Bereieh die pro vozierende St6rung gesetzt worden war. Eine ehemiseh vermittelte Erregungsiibertragung im Wege der einander iiberlagernden EndneCze der Se.hmerzfaser (WoolIard) w/irde diese Grenze nieht respekfieren und ~bietet somit keine hinliii~gfiehe El~kliirun,g.

2. Die Aus'breitung der Sehmerzhaftigkeit erfolgt langsam und finder fast immer ihr Ende bevor die Grenze des Innervationsgebiets erreieht w.urde. Diese Tatsaehe liil~,t die axonreflektorisehe Ausbreitun,g dieses Effekts ~nnerhal'b der Ramifikafion ein- un,d derselben Nerven- faser (Lewis) als nieht ~usreiehend erseheinen, vielmehr liiBt die Langsamkeit und die Beg.ren.zung der Ausbreitung zusiitzlieh ein Dekrement erkennen, welches im Funktionsmodell des Axonreflexes n'ieht enthalCen ist.

3. Das l~unktionssubstrat mug spezifisehe Formen der Hyper- algesie, wie sie z.B. die Kausalgie darstellt, erm6gliehen, in weleher nur sanfte stre'iehelnde Beriihrungen, und zwar augenbliekliehe, Sehmerzreakfionen 'auslSsen (Xero,salgie).

4. Mug der MOgliehkeit Reehnun,g getragen sein, dab etwa in besonderen Fiillen, wie z.B. tier Kausatgie (naeh Davies und Pollock auch bei iibertrager~er Sehmerzhaffigkeit), der Sympathikus a.uf die Sehmerzhaffigkeit des Reeeptionsfeldes Einflug nehmen kann.

5. In ,gleieher Weise hat das Funkfions,s'u'bstrat die so hiiufige Ko,rrelafion von Sehmerzhaftigkeit und vaso,motorisehen Effekten zu begrfinderL

Voan Standpunkr des Klinikers muB also das periphere Funkfions- subst,rat der Sehmerzhaftigkeit eine h6ehst komplexe S t'ruktur haben, um a'll diese Besonderheiten der Sehmerzhaftigkeit zu Verwirkfiehen. Als eine solehe komplexe Struklur seheinen sieh nun die nerv6sen Strukturen tier Reeeptionsfelder als Ganzes genommen, also einsehlieil-

35*

540 A. Auersperg:

lich ihrer kutanen, subkutanen, suprafascialen und tiefen Geflechts- bildungen, darzustellen.

A,d 1. Die" physiologisch r~tselhafte Begrenzung des ,,nocifensor effect" auf das Innervationsgebiet des Nerven hat sein Analogon in dem ebenso riitselh,aften Pr~idilektionstypus der lokalisatorischen &usbreitung der Sensibili,t~itsstSrun,g bei partiellen L~ionen des Nervenstammes. A,uch in diesen klinischen Erfahrungen erscheinl ,d~s Innervationsgebiet eines Nerven als G~inzes betroffen.

&d 2. Die Kenner der an~tom, ischen Struktur der kutanen und subkutanen Geflechtsbildungen, wie Ph. Stoehr jun., Woollard, Wed- dell, sind sich darin einig, da~ diese nicht oder .nur z,um geringsten Teil synzytiale Netze darstellen, im iibrigen abet als echte Geflechts- Mld.un~en an'zuseher~ ,sin& ~hnli.ches haben Weddel ~n.d Hartmann im Bereich der uns beso~_ders interessierenden suprafaseialen Nerven- geflechte aufgezeigt. Diese Geflechtsbildurtgen s~nd allerdings .so. innig, daft mehrere Axone yon .einer einzigen Schwanschen Schei.denzelle u'ms~hlossen sein kSnnen. Wenden wir die Versuchsergebnisse, welehe Autoren wie Hering, E. Bla# .und I. Erlanger, A. Rosenbliith, Arva- nitaki, A. M. Marazzi ,und R. Lorente de N6 'am Nervenstamm erhoben ha'ben, auf ,diese weir ~nnigeren Geflechtsbil,dungen an, so will .as uns scheinen als ()b sie wohl geeignet wiiren., nach Art ,der Synapse die gefo.r'derte Erregungsii'bertragung, ebenso wie alas geforderte Dekre- merit zu begr~den . Dies 'urn so mehr, wenn man die experhnentell ,gut fundierte Theorie ei.ner .synaptischen Funk.fion der Mantel.zellen vo~ de Cas,tro auf jene Ax,one .anwel~det, welche yon ein ,und dem- selben Sche~denplasmodium umschlossen scheinen.

A,d 3 ~n.d 4. A~s .dom ktrtanen Geflecbt tanchen die akzesso.risehen Fasern auf, ~ml sich ,n~.'t den S,innesk6.rperch.en a ufs Engste zu ver- birr~en. Die Degenerafionsv, ers~uche stellen fest, dal] es .sich hier teils urn sympathische, teils um feinmyelinis~erte Fasern der Hinterwurzel- systeme harrdelt. Eine Umstimmung der Ansprechbarkeit des Co,r- puskels bzw. ,die Miterr:eg.un'g der akzessori~schen Faser bei adeguater Reizun,g des Corpu.skels k6nnte in ,diesem Faserkontakt seine mor- phologisehe Begriindung hab,en.

A,d 5. Wiederholt wevden feinmyelilrisierte Fasern ides Hinter- wurzelsystems angetroffen, welche a,ufspaltend ihre Endzweige einer- sei'ts :an das s,ubktttane Geflecht, arrderseits an die durchlaufenden GeffiBe abgeben. Nehmen wir an, dal~ die letzteren eine so innige Verbindtmg mit ,dem sympathisehen Geflecht der Adventitia eingehen, da~ eine Beeinflusstmg des ErregungszusCandes der benachbarten sympathisch.en Fa.sern bzw. eine Erregun, gsii,bertragung auf die benachbarten sympathischen Fasern ~m Sinne yon Hering zustande kommen kann. Auf diese "vVeise w~ire der vasomotorisehe Effekt eines

Physiologie u. Pathoi0hysiol0gie des periph. Substrates der SehmerzMftigkeit. 541

Axonreflexes nicht unmittelbar durch die Endverzweigungen der sensiblen Fasern bewirkt, sondern vermittels .des engen, quasi synapfi- schen (ephapfisehen) Kontakts zwisehen den E ndverzweigungen de r sensiblen Fasern und dem Endgefleeht der sympathisehen vaso,moto- ris.ehen Fasern innerhalb tier Adventitia des Gef~ifles fibertragen.

Die se Anna'hme e~ner Erregun,gsa~sbreKung in ,dem kulanen Nervengefleeht is,t kein allzu gewag.tes Unterfangen. Es seheJnt vielmehr, daft s~e im Bereieh der Nervengefleehte, welche die Geffif~e begleiten, tats~ehlieh erweisbar ist, und zwar in ,der Art, wie sich auf lokale Traumatisafion eines Geffil]es der so a~gel6s.te Kontrakfions- z'ustand Kings do- Verzweigung eben dies.es Geffil]es fo,rtpflanzt. Ein Gleiehes .gilt yon dem D{latafionszustand, weleher gleiehfalls nicht nur alas tra,umatis~erte Segment, sondern a,ueh die ~anze Gef~iBver- zweigm~g betrifft. Leriche und Fontaine haben gezeigt, .dab diese at~s,gebrei.teten Kontrakfions- nnd Dilatafionszuslfinde auf lokale Seh/idig'ung der AdventiLia auch naeh Unterbreehung des Sym- pathic,us zu beobachten sind. Albert hat eine Dilatationsreakfion der A. femoralis beschrieben, welche auf Reizung der Kniegelenkkapsel eintritt. Dieser Dilatationsmechanismus bleibt auch nach Durch- schneidung .des Nervus femoratis und des. Nervus ischiadicus erhalten. schwindet aber nach 14 Tagen, also .entsprechend tier De,generation der Nervenfasern. ~uch diese Reakfion wird also durch sich verzwei- gerrde Axone vermittelt, wobei die F ortpflanztmg tier Erregun,g 1/ings der Gef/ii~e ein /i'hnliches Funktionssubstrat vo.raussetzt, wie die Aus- breit.ung ,des vasom~torischen Effekts, bei lokaler Rei.zung der Ad- venfitia. Die franz6sisch,en Autoren denken an synzyfiale Nerven- netze, welche die Ausbreitung dieser Erregung vermitteln sollen. Die Anatomen betonen aber iibereinsfimmend die segmentale Innervation des Gefiifles mR einer blofl geflechtarfigen Uberlagerung der einzelnen sukzessiven Innervaficmssegmente. ~vVollen wir also die ldinischen und experimentalen Erfahrungen yon Leriche und seiner Schule mit der von den Anatomen herausgestellCen morphologischen Struktur der Gef/iflinnervation in Einklang bringen, so ist die Annahme der Erre- gun.gsfortpflanzun~g innerhalb des die Adventifia ,des Gef/ifies kon- tinuierlich beg~leitenden Geflechts unerl/i~lich.

Wenn wir aber eine Erre~ungsausbreitung in den peripheren Endgeflechten als gegeben annehmen,, so ,erscheint es nicht ungereimt, auch die Mbgli'chkeit anznerkennen, .daf~ sich ,,reverberating circuits" der Erregung im Sinne yon Lorente de N6 auch in diesen peripheren Strukturen entwickeln k6nnen, um als Circulns vifiosus etwa das Fnnktionssubstrat mancher Dauerschmerzen darzustellen. Von phy~ siologisc~her Seife k6nnten vielleicht die Verletzungsstrbme von Adrian, die .Nachentladung uncl die Rhythmisierun,g der Aktionsstr6me der

542 A. Auersperg :

feinmyelinisierten Fasern des ableitenden Nerven auf schmerzhafte Reizung seines RecepSorrsfeldes, wie dies Z o t t e r m a n n beobachtet n n d beschrieherr hat, auf derartige ,,circuits" in den per ipheren End- geflecht,en bezogen werden. Klinisch fiinde die Tatsache, dab der Er~twicklung eines Luxationsschmerzes durch Novocaininfiltration der Luxationsstelle vorgebeugt werden kann, dal] wie in unseren F~illen eine vo.lleniwickelte Myalg~e durch eine einzige No voca~n- infiltration f fir imTner bzw. ffir eine lange Zeit , ,coupiert" werden kann, in der Unterbrechung eines derartigen CircuIus vitiosus ihre Erkl~i- rung. Der Erfoflg einer Trockemaadelnng einer rheumat ischen Myalgie kSnnte eCwa so gedeutet werden, daft sich die d u rch den Stich gesetzte Erregung gleich einem LSschfunken im Snbstrat des Circulus vitiosus verbreitet und dieses refrakt/ ir stellt. Auch diese Deu~ungen sind zur Zeit noch vSllig spekulativ und blolte Arbeitshypor D er Beweis ffir ihre Richr gkeit oder Unricht'igkeit kann nur mR physio~ogischen Mitteln erbracht werden.

Das periphere Substrat der iibertragenen Schmerzhaftigkeit.* Es ist naheliegend, d i e von Lewis herausgestellte Tatsache, daf~

sich die Schmerzhafti,gkeit i.m Receptionsfeld der Hant fiber die Aufzwe~gung tier Neuriten a,usbreite, a'ls heuristische Hypo~hese a, uch auf unsere besonderen F/ille, sowie auf die der f ibertragenen Schmer- z en im allgemeinen a~znwenden. Wi t wiirden damit annehmen, dal~ ebenso wie .die Neuriten, welche (innerhalb des Ha utfeIdes) auf- spaltend die Ausbreitung der Schmerzhaft igkei t innerhalb des kulanen ReceptionsYeldes zu vermi~eln schein,en, so auch die hochaufspal ten- den Neuriten, welche etwa einen Ast in die Tiefe, einen anderen Ast a n d~e aberfl~ic'hliehen Substrate abgeben. Der die Ansbreitnng der Schmerzhafti,gkeit vermitr Mechanismus w/ire also in beiden F/illen tier gleiche, niiml'ich ein n u t in der Schrittliinge differierender Axonreflex. Was wir im Vorhergehenden fiber die synaptischen Verbindungen innerhalb der Endgeflechte erwogen haben, hat natfir- lich a,uch ffir ,die Ends tellen der ger/iumigen Axonreflexe, welche die Nerven,geflechte von tiefen Subs.tra~ten mit diesen Geflechten, sei es des suprafascialen bzw. kutanen Lagers verbinden so llen, seine Geltung.

* Damit son keineswegs behauptet werden, dal~ der Axonreflex das einzige den iibertragenen Schmerz vermittelnde Funktionssubstrat sei. Wir sind sogar iiberzeugt, dab iibergreifende zentrale Strukturen mit im Spiele sind, wie dies ja die klasslschen Theorien des fibertragenen Schmerzes yon Ross bis Mackenzie im Sinne des ,,irritable focus" im zugehSrigen Riickenmarksegment annehmen. Was unsere Fi~lle betrifft, geniigt es auf K. T. hinzuwelsen, in welchem die Ausbreitung der Schmerz- haftigkeit das Innervationsgebiet des liidierten Nervenstammes iibertrifft.

Physiol0gie u. Path0physi01ogie des periph. Substmtes der Sehmerzhaftigkeit. 543

Die Hypothese einer Vermitflun,g des fibertragenen Schmerzes durch Axonreflexe, welche tiefe und oberfliichliche Or ganisationen verbinden sollen, wurde in jiingster Zeit von Weddell dnrchgeffihrt, Sie hat ihre Vorlfiufer in Wernoes Versuchen und Hypothesen zum viscerokutanen Axonreflex.

Im f.olgenden werden wit nur auf die Punkte hinweisen, in welchen unsere Auffassung v o n d e r Weddells abweicht .

1. Weddell n~mmt an, .dab die hohe Aufzweigung der afferenten Nervenfasern s elten ist. Nun ist aber das Experiment vo~ Adrian, Cattel und Hoagland, auf welche sich Weddell beruft, an Fasern erhoben worden, welche durch Vibrationsrei~ze im Recept.ionsfeld in Erregung gesetzt ~orden waren, somit ehler Fasergruppe von ver- h~iltnis:m~Big groBem Diameter angehSren. Anatomen und Pysiologen aber sind sich darin einig, dab der Schmerz vorziiglich von feinmyelinisierten b]s unmyelinisierten F:asern vermittelt wird. Vergleicht man aber ,n~ch H. H. Donaldson ,das Zahlenverh~ltnis der rein- bzw. unmyelin.isierten Fasern z~ den myalinisierten Fasern, so ergibt sich in den oberen Dorsalwurzeln ein Verh~iltnis yon 6,4 unmyelinisierten z u 10 myelinisierten Fasern. Im Nerven aber dreht sich dieses Ver- h~iltnis urn, nachdem hier auf 10 markhaltige Nervenfasern 46,9 un- myelinis~ierte Nervenfasern fallen. A uch wenn man im peripheren Nerven etwa 10 his 15% efferenter ~nmyelinisierter Fasern in Abzug bringt, ergibt s~ch aus dem Vergleich von Wnrzel- und Nervenstamm eine bis ,zu 7fa.che relative Vervielf~iltigung ,der rein- bzw. unmyelinisierten Fasern, was eine an sich schon abundante Aufzweigung der fein myel~nisierten Fasern anzeigen wfirde. Nehmen wir aber auf Grund der Experimeute von Cattel und HoagIand mit gutem Grund auch eine A'ufspaltung der myelin:is~erten Fasern an, so wird das Matt, in welchem .die fefia- bzw. umnyelinisierten Fasern aufzweigen, noch um ein Vielfaches erhSht.

2. Weddell stellte fest, dalt eine Reizung des tief en S'ubstrats nur dann von iibertragenem Schmerz gefolgt wird, wenn der Reiz einen NerVenstamm trifft. Weddell erkl~irt diesen Befund folgendermalten: Im Nerven trifft der Reiz eine grolte Zahl von Fasern, und mit der Zahl der gereizten Fasern s teige ,die Wahrscheinlichkeit:, .dab auch aufspaltende Fasern unter den vom Reiz getroffenen Fasern sind. Diese aufspaltenden Fasern kiimen yon zwei verschiedenen Recep- tior~sfeldern und dfirften somit Empfindungen von verschiedener Lokalisation vermitteln kSnnen. Die ffbertragene Lokalisation eines, ~n den tiefen Substraten provoz~erten Schmerzes k~ime so zustande, dab die Erregung des tiefen Zweiges der gespaltenen Faser das Lokal- zeichen, welches della Receptionsfeld des oberfl~ichlichen Zweiges zu- k~ime, vermittle.

544 A. Auersperg:

Gegen di.ese A.uffassung .sind zwei E~nwen, dung.en zu erheben: a) Widerspri.cht es jeder physiolo~gischen Erfahrung, dab die

Rei'zung der in einem N.ervenstamm enthaltenen Fasern eine andere Lokalisafion der so ausgel6sten Pargsthesie za vermitteln verm6ge, als jen,en,ge~la'ufi~gen Prgdilektionstypus, in welchem jeweils ausschlieB- lich d~s distal yon der Reizstelle befi.rLdliche Innervafionsgebiet des gereiz.te~ Ncrven und zwar in einer distalwgrts deutlich zunehmenden Inter~sitgt a,nklingt.

b) Das Arg,u'ment, dab ,die Wahrscheinlichke~t, eine aufspaltende Faser anzutreffen, mit ,dem Q~erschnitt .des jeweils gereizten Nerven- stammes zunehme, setzt voraus, dab .die Vertei,lung der aufspaltenden Fasern tier Zufallsstreuung entspr~ch.t.

Die Zghlung yon Ranson zeigt dagegen, dal~ .gerade die segmentalen Nerven, welche etwa den c~besen Segmenten des Splanchnicus en~sprect~en :un,d als solche ge~a,de die Segmer~fe innervieren, welche besonders z,u fihertr~geI~em Schmerz disponieren, die h6chste Quote an rein- bzw. unmyelinisierten Fasern enthalten. Diese Tatsache lgBt weit eher a u f eine der Funktion des iibertragenen Schmerzes en~sprecbende, als dem Gesetz des Zufalls fol~gende Verteilung 4ieser aufspaltenden feinmyeliaisierten und unmyelinisierten Fasern schlie*en.

Unsere Hypothese ist, da~ nicht d~e Erregung der Nervenstgmme als solehe, sondern .die spezifisch struktur~erten Nervengeflechte nnd. ihre freien Endi~g.un~gen, welche d~e Bindegewebshfillen der Nerven- stgmme bzw. die den Nervenstamm begleitenden Gef~l]e umspinnen (ner'vi nervorum), alas Ursprungsfeld der fi'bertragenen Sehmerzen sein diirften, welche ,in den tiefen Gewebsla,gen der somatischen Stru~ktur,en a~usge.16st werden. Die Verletzun.gsstrS'me yon Adrian weisen auf die glei.ch.en Strukturen hin. Die vo.n Weddell gefun.dene Ta~sache, dal~ ,die ,,Depots" yon hypert(~nischer Kochsalzl6sung n:ur dann ~'bertragene Schmerzen auslSsen sollen, wenn sle in ,die N~he yon Nerve~sta,mmen ,gesetzt wet.den, w,firde somit eine Struktur des Ursprun, gsfetdes der fibertragenen Schmerzen voraussetzen, welche dem peripheren Projektionsfeld (Exitationsfeld) ,der iibertragenen Myalgien wei~gehen,d idenfisch ist. Wir ha~ben schon dara~f hinge- wiesen, .dal~ die iibertra,gene Sehmerzhaftigkeit des Muskels vor.ziiglieh den suprafaseialen Nervenstiimmen folgt. Aueh bier 'k6nnen es nieht die durehziehertden Nervenfasern sein, welche den Nervenquerschnitt formieren. Eine Reizung soleher Nervenfasern gibt niimfieh nieht einen auf die Druekstelle lok,alisierte, sondern einen in das dis.tale Versorgun~gsgebi,et .des Nerven projizierten Empfindungserfol,g. Nun ist abet der Druckschmerz im F,alle der Myalgie in der Regel wohl loka'lis4ert, was auf eine receptorisehe Struktur des peripheren Projek-

Physiologie u. Puthophysiologie des periph. Substrates der Sehmerzhaftigkeit. 545

tionsfeldes (Exitationsfeldes) der ilbertra,genen S chmerzen schl~el]en liiBt.

Was die Stvuktur dieses peripheren Projektionsfeldes (Exitations- feldes) betri[ft, s<)~ wendet Weddell sie auf seine (yon uns hezwdfelte) Ann ahme ,der relativen SeltenLheit ether Aufspaltung der afferer~ten Schmerzfasern an. Er setzt den peinlichelr Gefilhlston, welcher die ilbertragene Sehmerzhaftigkeit begleiten soil, der Hyperpathie gleich, welche etwa der Reizung .des protopathischen Ran dgebiets eines denervierten Hautfeldes oder der Reizung ether unvollstiindig Luner- vierten Narbe folgt. Weddell konnte in diesen letzteren F~illen wahr- schdnlich machen, dal] die unvollstiindige Uberlagerung und Ver- schriinkung der Endverzweigungen in diesen Fiillen eine abnorme Rarifikation der dortselbst ausgelSsten afferenten Impulse bedinge. Diese giibe ihrerseits zu der abnormen Schmerzempfindung, welche der Reizung eines derartig rarifizierten Receptionsfeldes folge, Anla~.

Wir gla:u,ben, vom klinischen Standpunkt aus, den analogen Charakter der fibertragenen Schmerzhaftigkeit und clef Hyperpathie bezweifdn z u milssen.

a) Behiilt der Druckschmerz, welcher in dem peripheren Projek- tionsfeld .der il.bertrager~en SchTnerzen ausgdSst wird, den Charakter des Druekschmerzes, was bet der Hyperpathie als stereotype Sehmerz- reaktion auf jedweden Reiz nieht der Fall is.t.

b) Ist die iibertragene Drueksehmerzhaftigkdt der In*ensitiit naeh abstufbar, ,die hyperpathische Sehmerzreaktion dagegen .explosiv.

e) Liil]t ,die der kutanen iibertragenen Sehmerzhaft}gkeit ent- spreehende Sinnesflfiehe nieht etwa eine Rarifikation, sondern eher eine Verdiehtung der Sehmerzpunkte erkennen.

Nach unserer Auffassung ist das Pro,jektionsfeld zumindest der tiefen .Schmerzhaftigkeit nieht naeh dean Prinzip der abnormen Dissoziation, sondern naeh dem Prinzip der Simu,ltans~lmmation strttkturiert. Wir nehmen an, dal~ die iibertragene Seh,merzhaftigkeit um so ausgesproehener ist, je mehr Fasern sieh an dem reeeptiven Endgefleeht der Projektionsfelder des ilbertragenen Sehmerzes be- teil~gen.

Die relativ hohe Faserzahl der ein Pro,jektio~sfe'ld (Exitationsfeld) des ii'bertragenen Sehmerzes vers.ovger~den Nervenst~mme .i'm Ver- gleieh zu der verhiiltnismiil~ig geringen Faserzahl der Nerven, wdehe im Provokationsfeld des Sehmerzsyndroms entspringen, ist daraus ersiehtlieh, dal~ der Kopfsehmerz, weleher im Versorgungsgebiet der zarten Nerven der pialen und d~ralen GefiiBe entspringt, auf die kriif- tigen subkutanen Nervenstiimme des ersten Astes des Nervus trige- minus l~zw. auf die Nervi oeeipitales fibertragen wied. Ferner zeigt die ehronische Myalgie eine besondere Sehmerzhaftigkeir der starken

b46 A. Auersperg:

suprafascialen Nervenst~imme, w~ihrend die schmerzvermittelnden Fasern in dem M,uskelgewebe selbst verh~iltnism~iffig sp~irlich s]nd. Ebenso vermittelt d e r n u r wen~ge afferente Fasern fiihrende Nervus phrenicus bei chronischen Reizzust~inden der Pleura .diaphragmatica den fibertragenen Schmerz im Nackenfeld, welcher dureh Blockade des Plexl,ts cervicalis aufgehoben wird. Schliel~lich sei daran erinnert, dal] gerade die intercostalen Nerven, welche dew Innervationsgebiet des Nervus splanchnicus entsprechen, naeh Ranson eine relafiv hohe Zahl feinkalibrierter und feinmyelinisierter Axone fiihren.

Wir nehmen'weiters an, dal] sich gerade an jenen Stell.en, wo. sich ein kutaner Nerv aufzweigt, so insbesondere an der Durchtrittsstelle eines segmentalen Nerven durch die Fascie, 5esonders zahlreiche Fasern an der gemeinsamen Innervation dieser End.geflechte beteiligen. Wie schon bemerkl, diirften aber die Max{malpunkte yon Mackenzie gerade den Durchtrittsstet'len der segmentalen Nerven dutch die Fascie entsprechen.

Zur s.ehmerzhaft,en Umstimmung des peripheren Projektionsfeldes der iibertragenen Schmerzen denkt Weddel l an eine chemische Uber- tra$ung des Erregungs,zustandes von einer Schmerzendigung auf die andere. Eine chemhs.che Erregungsiibertragung ist nach dew Stand unseres physiolo,gischen Wissens wahrseheinlich, aber sie erkl~irt nicht ,d~ie Beso~derheit ,der fibertragenen Sch~T~erzhaftigkeit. So ist z.B. ,die Begrenzung des Ph~inomens tier fibel~tragenen Schmerz- haffigke~t auf Maximalfelder 4ureh eine ehemische Erregungsiiber- tragung, welche yon einer Endverzweigung anf die andere iibergreift, sieh also notwendig generalisieren miil~te, nicht erkl/irt. Diese Begren- zung der Schmerzhafti,gkeit ist uns in gleicher Weise schon im ery- thralgisehen Um~eld einer Sehmerzreizung der Haut b egegnet. Auch Lewis ,bezieht die erythralgisehe Schmerzhaftigkeit auf die Wirkung einer ehemiscben S'ubstanz. Er begrfindet dies vor allem da.mi,t, dal3 unter der Bedingung der Zirk'ulafionsblockade der Schmerz, welcher ]m erythralgischen Feld, etwa dutch taktile Reize a.usgelSst wurde, solange fortb.estehe, his ,die Zirkulationsblockade aufgehoben wird. Lewis .bezieht die Fortdauer des Schmerzes unter diesen Bedingungen daranf, daft die Zirku,lafionsblockade .den Abtransport der dureh d.en taktilen Reiz ~m erythralgisch.en Feld freigeseizten Sehmerzsubstanz verhindere. Nehmen wir diese Erkl~irung y on Lewis an, dann miift,ten die Schnlerzreceptoren in diesem F~lle dew chemischen Agens gegen- fiber keinerlei Adaptation zeigen. Dieses Verhalten von Ghemoreeep- toren ist aber im Bereich der sensorischen Reaktion nicht zu finden. Sowohl der Gerueh- wie der Geschmacksinn zeigen eine verhfiltnis- m~ifi'ig rasche Adaptation auf ein und denselben Reiz. Anders allerdings die Chemoreceptoren der vegetativen Sph~ire wie auch ,die nnmittelbar

Physiologie u. Pathophysiologie des periph Substrates der Schmerzhaftigkeit. 547

chemisch regulierten vegetativen Zentren. Diese folgen in parallelist!- scher Entsprechung jeder Verschiebu.ng des Chemismus im ,,milieu interne" des Organismus. Nehmen wit also das Argument yon Lewis ernst, so deutet auch dieses a'uf den vegetativen Charakter der schmerzhaften Umstimmung des Projektionsfeldes bei /ibertragenen Schmerzen hin.

Zusammenfassung. ,1. Der M uskelschmerz mit schmerzhafter Muskelspannung, wel-

eher a.uf Grun,d traumatischer Schfidigun,g des Nerven an beliebiger Stelle seines Verlaufs z.ur Beobaehtung ko,mmt, kann dureh Nerven- blockade der fiber den sehmerzenden M.uskel hinziehenden supra- faseialer~ Nerven beho.ben werden.

2. Eine suprafaseiale Blockade der Punta maxima yon Mackenzie kann 'bei ehronisehem viscer.ogenem Sehmerz den Spontansehmerz und die Drueksehmerzhaftigkeit a'uf eine, die Wirkung des Anfisthe- tik,ums iiberdauernde Zeit anfheben. Die neuro.ger~e Myalgie wird in U~bereinstimmun,g mit den Versuehsergebn~ssen yon Kellgren aN ein beson.derer Fall des ~iefen iibertragenen Sehmerzes angenommen.

3. Es wir,d bewiesen, dal] die Reeeptionsfelder des iibertragenen fiefen Sehmerzes und die tleeeptionsfelder der Hautoberfliiehe ~us ein ,und d.emselben Nervenstamm hervo.rgehen. Diese Tatsaehe er- m6glieht besfim'mte hypo,thetisehe Deutungen ,des Weehselverhiil{- nisses yon Myalgie 'und K~us.algie sowie der wohltiitigen Wirk'ung yon Hautreiztherapien bei fief lok.a'lisierten Sehmerzen.

4. Der Axonreflex wir.d als peripheres Substrat der Ausbreitung der tibertrag.enen Sehmerzhaftigkeit vom Muskel bzw. vom Viseeron auf ,das s~prafaseiNe Sehmerzfeld angenommen. In fihnlieher Weise hat dies Lewis fiir die Ausbreitung ,der Sehmerzhaftigkeit im Bereieh des kutanen Reeeptionsfeldes getan. A'ul]er diesem Meeh.anismus wird eine gleiehsam synaptisehe, in~era~onale Erregungsiibertrag,ung (Hering), innerhalb der afferente und efferente Fasern fiihrenden Nervengefleehte erwogen. Derartige Nervengefleehte werden in den versehiedenen Sehmerzreeeptionsfeldern, insbesondere abet i.m peri- adventitiellen und adventitiell.en Birtdegewebe .der Gefiige angetroffen.

5. Bestimmte Formen der Dauersehmerzen werden .a~af ,,reverberating eireuits" in diesen peripheren Strukturen zuriiekgefiihrt. Es werden die besproehenen therapeutisehen Erfolge einer snprafas,eialen Nervenbloeka.de auf die Unterbreehung derartiger' Cireuli vitiosi bezogen.

6. Der Deutung der erhobenen Befunde wir.d die Hypothese Weddells und seiner Mitarbeiter beziiglieh der Struktur ,des peripheren Su'bstrats der Sehmerzhaftigkeit z~a.grun.de gelegt.

54S A. Auersperg:

Summary.

1 ~. The musculary pain with painful muscle stretching which, caused by traumatic alterations of the nerves, may occur in any point of its course can be allayed with the blocking of the superfascial nerves running over the painful muscle.

2. A superfascial nerve-blocking applied in Mackeu~ie's ,pmmta maxima" is able to abolish in cases of chronic viscerogenic pains the spontaneous aches as well as those after pressure for an~ amount of time, which is overgoing the uction of anaesthesia. The neurogenic myalgia is supposed to be a special form of the pain transmissed by a deep pathway, according to KeIlgren experimental results.

3. It is proved, that recepting areas of the deeply transmissed pain a'nd those of the skin surface are delivered by the same nervous truncus. This fact allows certain hypothetic interpretations concerning the relation between myalgia and causalgia as well as the wholesome effect of skin-irritating therapeutics in cases of pains with a deep localisation.

4. The axonie reflex is supposed to be the peripheric basis concerning the pathway of transmissed painfulness f rom the muscles respectively f rom the viseeron to the suprafascial pain-area. Lewis was able to show in a similar way the extension of painfulness in the receptive cutaneous area. Besides this mechanism a synaptic like, interaxonal irri tation-transmission (Heriug) by afferent and efferent fibres in this nervous plexus is supposed. These nervous plexus are found in the different receptive pain-areas, especially in the peri- and adventitial connective tissue of blood vessels.

5. Certain forms of lasting pains are due to ,,reverberating circuits" in these peripheric structures. The th,erapeutic effects in a superfascial nerve-blocking concerning the interruption of these ,,circuli vitiosi" are discussed.

6. To the interpretation of the author 's investigations WeddelI's and his co- workers hypothctic opinion of the peripheric basis structure 6f painfulness is submitted.

R6sum6.

1. Les douleurs muscnlaires et une tension museulaire doutoureuse, qui - - dries h des alt6ratious traumatiques des nerfs, - - peuvent se manifester h chaque point de leur pareours peuvent 6tre supprim6es h moyen des nerfs superfasciaux h l'enehainemer~t de la musculature douloureuse.

2. La~ blocade des nerfs superfasciaux appliqu6e au lieu des ,,puncta maxima" de Mackertzie est en 6tat d 'abolir en cas de dou~eurs visc6raux chroui- ques les douleurs spontan6es aiusi que celles h la suite d 'une pression pendant nn temps qui surmonte la dur6e de l 'action de l'anesth6sie. On suppose que ls myalgie n6vrog~ne est une forme sp6ciale de la douleur h transmission profonde, ee qui est d 'accord aux rfistrltats exp6rimentaux de Kellgren.

3. On prouve que les r6gions r~cepteures des douleurs h transmission pro- fondes et celles de la surface de la peau appart iennent au m6me t ronc n6vral. Cette constatation donne lieu h certaines interprOations hypoth6tiques h l'6gard des rapports entre la myalgie et la causalgie ainsi qu'h l 'effet avantageux d 'une irritation th6rapeutique de la peau au eourant de douleurs h localisation profonde.

4. Le reflet d 'axone est supp0s6 d'6tre la base p6riph6rique de la transmission de la douleur entre 1ES muscles respectivement entre les organes vis- c6raux et la r6gion superfasciale de la douleur. A l'aide de r6sultats analogues Lewis 6tait en 6tat de d6montrer l '$tendue de la douleur dans les r6gions

Physi010gie u. Path0physiol0gie des periph. Snbstrates der Schmerzhaftigkeit. 549

cutan6es r6c6ptives. Outre ces m6chanismes une transmission quasi synaptique interaxonale d' irri tation (Hering) par vote des fibres aff6rentes et eff6rentes du tronc n6vral est suppos6e. Ces plexus nerveux ee trouvent dans les diff6rentes r6gions r6cepteures de la douJeur, sp6cialement dans le tissu conjonctif p6ri- et adventiciel des votes sanguines.

5. Cer ta ines ' formes de douleurs it dur6e sont dries aux ,,reverberating circuits" dans ses structures p6riph6riques. L'effet th6rapeutique de la blocade des nerfs superfasciaux it l'6gard de l ' interruption des ces ,,circuit vitiosi" sont d~scut6s.

6. A l ' interpr6tation des investigations de l 'auteur l 'opinion hypoth6tique de Weddell et collaborateurs au sujet de la structure du substratum p6riph6ri- que de la douleur est soumise.

Riassunto .

t. I dolori dei muscoli e una tensione muscolare dolorosa le quali, provocati da alterazioni traumatiche nevrali, si possono manifestare in ogni punto de] loro percorso del nervo possono essere oppressi per mezzo di un blocco dei nervi superfasciali connessi cot muscoli dolorosi.

2. I1 blocco dei nervi superfasciali applicato in luogo dei ,,puncta maxima" di Mackenzie ~ capace di abolire in cast di dolori viscerali cronici i dolori spontanei e quei in seguito a una pressione durante un tempo, il quale supera la dnrata dell 'effetto dell 'anestesia. Si suppone c h e l a mialgia nevrogena b una forma speciale di dolori a trasmissione profonda, una investigazione la quale

d 'accordo cot risultati sperimentali di Kellgren. 3. Si prova che le regioni ricettive del dolore a trasmissione profonda

e quelle della superficie cutanea appartengono al medesimo tronco nervale. Questa cosiatazione dh luogo a certi interpretazioni ipotetici in riguardo ai rap- porti entro la mialgia e la causalgia anche all 'effetto vantaggioso di una irritazione terapeutica de la cute in caso di dolori a localizzazione profonda.

4. Si crede che il riflesso assono b la base periferica della trasmissi0ne del dolore fra i muscoli, rispettivamente fra i organi viscerali della regione super= fasciale del dolore. In base a risultati simili Lewis era capace di dimostrare l 'estensione del do, ore nelle region~i cutanee ricettive. Oltre questi meceanismi una trasmissione quasi sinaptica interassonea d'irritazione (Hering) per via di fibre afferenti del tronco nervale ~ supposta. Questi complessi nevrosi si trovano helle differenti regioni ricettive del dolore, specialmente nel tessnto connettivo per- e adventiziale dei vast sanguinei.

5. Certe forme del dolore di durata si derivano dei ,,reverberating circuits" nalle strutture periferiche. L'effetto terapeutico del blocco dei nervi superfasciali in riguardo all ' interruzione di questi ,,circuit vitiosi" $ discusso.

6. L' interpretazione delle investigazioni dell 'autore ~ fatta in base all 'opinione ipotetica di Weddell e i suoi co,llaboratori sul sogetto delia struttura del sostrato periferico del dolore.

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Beitrag zur Physiologie und Pathophysiologie des peripheren Substrates der Schmerzhaftigkeit