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Beiträge zur Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung

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Text of Beiträge zur Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung

Kinder- und Jugendreport 2018
Kinder- und Jugendreport 2018 Gesundheitsversorgung von Kindern und Jugendlichen in Deutschland Schwerpunkt: Familiengesundheit
Herausgeber: Andreas Storm, Vorsitzender des Vorstandes der DAK-Gesundheit
Autoren: Prof. Dr. Wolfgang Greiner, Manuel Batram, Oliver Damm, Stefan Scholz, Julian Witte
Gastautoren: Dr. Benjamin Kuntz Prof. Dr. Reiner Hanewinkel
PD Dr. Thomas Lampert Dr. Julia Hansen
Elvira Mauz PD Dr. Matthis Morgenstern
Unter Mitarbeit von: Dr. Mark Dankhoff, Dr. Melanie Klein, Stefanie Wobbe-Ribinski (DAK-Gesundheit), Inga Hönemann, Jennifer Lehnchen (Universität Bielefeld)
Redaktion: Martin Kordt, Dorothea Wiehe (DAK-Gesundheit) Idee: Rüdiger Scharf (DAK-Gesundheit) Nagelsweg 27 – 31, D-20097, Hamburg
Bielefeld & Hamburg August 2018
© 2018 medhochzwei Verlag GmbH, Heidelberg www.medhochzwei-verlag.de
ISBN 978-3-86216-448-6
Druck: M.P. Media-Print Informationstechnologie GmbH, Paderborn Titelgestaltung: Natalie Degenhardt Titelbild: © shapecharge/istockphoto.com; Sasiistock/istockphoto.com Printed in Germany
V
Vorwort
In Deutschland werden wieder mehr Kinder geboren: 792.000 wa- ren es laut Statistischem Bundesamt 2016, 7,4 Prozent mehr als im Vorjahr. Insgesamt leben hierzulande rund 13 Millionen Kinder und Jugendliche. Wie gesund sind sie – oder wie krank?
Der neue Kinder- und Jugendreport der DAK-Gesundheit analysiert die gesundheitliche Situation der nachwachsenden Generation. Da- für wurden am Lehrstuhl für „Gesundheitsökonomie und Gesund- heitsmanagement“ an der Universität Bielefeld Daten von rund 600.000 Kindern und Jugendlichen ausgewertet, die 2016 bei der DAK-Gesundheit versichert waren: Abrechnungsdaten von Kliniken und Ärzten, Arznei- und Hilfsmittelverordnungen sowie weitere Rou- tinedaten. Es ist damit eine der bislang umfangreichsten Untersu- chungen zur Kindes- und Jugendgesundheit in Deutschland. Und sie zeigt: Etwa ein Viertel der Kinder leidet unter chronischen Be- schwerden wie Neurodermitis oder Asthma. Auch seelische Proble- me, die das soziale Leben von Kindern und Jugendlichen beeinflus- sen, wie z. B. Schulangst und Depressionen, sind verbreitet: Mehr als jedes vierte Kind ist von einer psychischen Erkrankung sowie einer Verhaltens- oder Entwicklungsstörung betroffen – bei knapp jedem Zehnten mit potentiell chronischem Verlauf.
Der Kinder- und Jugendreport wird künftig jedes Jahr eine umfas- sende Analyse zum aktuellen Krankheitsgeschehen präsentieren. Die DAK-Gesundheit ist die erste große gesetzliche Krankenkasse, die eine derartige Report-Reihe ermöglicht. Diese Pionierarbeit ist gerechtfertigt angesichts der hohen Relevanz: Viele gesundheitliche Probleme im Erwachsenenalter haben ihren Ursprung in Kindheit und Jugend. Um späteren Gesundheitsproblemen frühzeitig zu be- gegnen, ist es wichtig, präventive und gesundheitsförderliche Maß- nahmen sowie eine abgestimmte medizinische Versorgung zielge- richtet zu planen und einzusetzen. Das ist nur möglich auf Grundla- ge umfassender Forschung.
Seit 2017 unterstützt die DAK-Gesundheit bereits die Berichterstat- tung über die gesundheitliche Lage von Kindern und Jugendlichen mit dem DAK-Präventionsradar. Dafür werden in Zusammenarbeit mit dem Institut für Therapie- und Gesundheitsforschung in Kiel (IFT- Nord) jährlich mehr als 7.000 Mädchen und Jungen zu ihrem Le- bensstil und Gesundheitsverhalten befragt. Die bekannteste Studie, bei der ebenfalls Gesundheitsdaten vor allem mittels Befragungen erhoben werden, ist die vom Robert Koch-Institut durchgeführte KiGGS-Studie. Beide Studien liefern repräsentative Daten. Sie sind jedoch anfällig für bestimmte Formen von Verzerrungen. Selektions- effekte beispielsweise, die dadurch zustande kommen, dass eher solche Bevölkerungsgruppen mitmachen, die sich in der Regel ge- sünder verhalten. Die Auswertung von Routinedaten einer großen gesetzlichen Krankenversicherung minimiert diese Selektionseffek-
VI Vorwort
te. Beide Studienansätze sind für die Forschung wertvoll und verhal- ten sich zueinander komplementär. Ergebnisse des DAK-Präventi- onsradars werden deshalb zukünftig mit der systematischen Analy- se der DAK-Abrechnungsdaten im Kinder- und Jugendreport zu- sammengeführt.
Der aktuelle Report gliedert sich in drei Abschnitte. Der erste gibt einen umfassenden Überblick über die gesundheitliche Lage von Kindern und Jugendlichen. Ausgewertet wurden dafür alle zur Ver- sorgung im Jahr 2016 in Anspruch genommenen Leistungen und die damit zusammenhängenden Diagnosen. Dies ermöglicht einen detaillierten Blick auf Erkrankungshäufigkeiten und die Leistungsin- anspruchnahme in verschiedenen Versorgungssektoren.
Der zweite Abschnitt widmet sich dem Schwerpunktthema Familien- gesundheit und beleuchtet innerfamiliäre Zusammenhänge. Die Er- gebnisse zeigen, dass sich die Wahrscheinlichkeit für bestimmte Erkrankungen bei den Kindern erhöht, wenn ihre Eltern bereits be- troffen sind; ganz deutlich beispielsweise die Wahrscheinlichkeit für Adipositas. Auch der sozioökonomische Familienstatus wirkt sich aus, insbesondere der Bildungshintergrund: So ist die Karies-Häu- figkeit bei Kindern studierter Eltern um 74 Prozent geringer als bei Kindern von Eltern ohne Ausbildungsabschluss. Eine kurze Darstel- lung der entsprechenden Ergebnisse aus der KiGGS-Studie kom- plettiert diesen Abschnitt. Wir freuen uns, dass wir dafür Gastauto- ren des Robert Koch-Instituts gewinnen konnten.
Der dritte Abschnitt umfasst die Ergebnisse des DAK-Präventionsra- dars, welche beispielsweise hinsichtlich Fragen des Suchtmittelkon- sums im frühen Jugendalter spannende Anknüpfungspunkte an die sonstigen Reportergebnisse bieten.
Für die geplante Report-Reihe hoffen wir auf ein breites Interesse der (Fach-)Öffentlichkeit. Ziel ist, das wichtige Thema der Kinder- und Jugendgesundheit noch stärker in den Vordergrund der gesund- heitspolitischen Diskussion zu rücken.
Prof. Dr. Wolfgang Greiner und Andreas Storm
Bielefeld & Hamburg, August 2018
1 Hintergrund und Zielsetzung des Reportes . . . . . . . . . 1
2 Evidenzübersicht Kinder- und Jugend gesundheit . . . . . 3
3 Methodik der Datenaufbereitung und Analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 3.1 Datengrundlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 3.2 Analyse des Krankheitsgeschehens und der
Inanspruchnahmehäufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . 8 3.3 Abbildung innerfamiliärer Interaktionen . . . . . . . . . . 9
4 Krankheitsgeschehen von Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 4.1 Häufigste Erkrankungsdiagnosen und Behandlungs-
anlässe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 4.2 Alters- und geschlechtsspezifische Unterschiede im
Erkrankungs geschehen . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 4.3 Chronische Erkrankungen bei Kindern und
Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 4.4 Atemwegserkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 4.5 Infektionskrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 4.6 Augenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 4.7 Psychische und Verhaltensstörungen . . . . . . . . . . 36 4.8 Hautkrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 4.9 Ohrenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 4.10 Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechsel-
krankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 4.11 Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und
Chromosomenanomalien . . . . . . . . . . . . . . . . 55 4.12 Sonstige, seltenere Erkrankungsdiagnosen bei Kin-
dern und Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Perspektive der GKV . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 5.3 Arzneimittelverordnungen für Kinder und Jugendliche . 71 5.4 Hintergründe stationärer Aufenthalte von Kindern
und Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 5.5 Heilmittelversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 5.6 Arbeitsunfähigkeit der Eltern in Folge einer
Erkrankung des Kindes . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
sozioökonomischem Familienstatus . . . . . . . . . . . 97 6.3 Zusammenhang der Inanspruchnahme von
Versorgungsleistungen und sozioökonomischem Familien status . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
7 Schwerpunkt Familiengesundheit – Familien- assoziierte Determinanten für die Gesundheit . . . . . 107 7.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 7.2 Familienstrukturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 7.3 Leistungsinanspruchnahme im innerfamiliären
Kontext . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 7.4 Erkrankungen der Eltern als Determinanten für die
Erkrankungswahrscheinlichkeit ihrer Kinder . . . . . . 113 7.5 Literatur (Kapitel 1–7) . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
8 Die KiGGS-Studie des Robert Koch-Instituts: Studiendesign, Erhebungsinhalte und Ergebnisse zur gesundheitlichen Ungleichheit im Kindes- und Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 8.1 Hintergrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 8.2 Design der KiGGS-Studie . . . . . . . . . . . . . . . 133 8.3 Die Erhebungsinhalte der KiGGS-Studie . . . . . . . 135 8.4 Ergebnisse zum Zusammenhang zwischen sozialer
und gesundheitlicher Lage von Kindern und Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
8.5 Fazit und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 8.6 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
9 Ergebnisse des DAK-Präventionsradars . . . . . . . . 147 9.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 9.2 Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 9.3 Ausgewählte Ergebnisse der ersten Erhebungswelle . 152 9.4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Anhang I – Erkrankungsprävalenz von Kindern und Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Anhang II – Alters- und geschlechtsspezifischer Arzneimittelverbrauch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Autoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
IX
Abbildungsverzeichnis
Erkrankungshäufigkeiten
Abbildung 1: Altersverteilung der Studienpopulation im Jahr 2016 in Relation zur bundesweiten Ver- teilung (Bezugszeitpunkt: 01.07.2016) . . . . . . 7
Abbildung 2: Anteil der Kinder und Jugendlichen mit we- nigstens einer ambulanten oder stationären Krankheitsdiagnose im Jahr 2016 . . . . . . . 15
Abbildung 3: Häufigste Erkrankungsarten (Prävalenz) unter Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Abbildung 4: Häufigste Erkrankungsarten (Prävalenz) unter Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Abbildung 5: Prävalenz von Krankheiten des Atmungs- systems (ICD-10 J00 – J99) bei Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . 26
Abbildung 6: Prävalenz relevanter akuter Atemwegser- krankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Abbildung 7: Prävalenz der allergischen Rhinopathie (ICD-10 J30.1 – J30.4) bei Kindern und Ju- gendlichen im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . . 30
Abbildung 8: Prävalenz des Asthma bronchiale (ICD-10 J45) bei Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Abbildung 9: Prävalenz infektiöser und parasitärer Erkran- kungen (ICD-10 A00 – B99) bei Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . 32
Abbildung 10: Prävalenz impfpräventabler Erkrankungen . . . 33
Abbildung 11: Prävalenz von Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde (ICD-10 H00 – H59) bei Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Abbildung 12: Prävalenz psychischer und Verhaltensstö- rungen (ICD-10 F00 – F99) bei Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . 37
Abbildung 13: Verteilung der Fälle mit Entwicklungs- und Verhaltensstörungen je Altersgruppe (Dop- pelzählung möglich) . . . . . . . . . . . . . . 38
X Abbildungsverzeichnis
Abbildung 14: Prävalenz von Entwicklungsstörungen (ICD- 10 F80 – F89) bei Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Abbildung 15: Prävalenz von Verhaltensstörungen (ICD-10 F90-F98) bei Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Abbildung 16: Prävalenz hyperkinetischer Störungen (ICD- 10 F90) sowie die Verordnungsprävalenz von Psychostimulanzen bei Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . 43
Abbildung 17: Prävalenz von Krankheiten der Haut und der Unterhaut (ICD-10 L00 – L99) bei Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . . . . . . 48
Abbildung 18: Prävalenz der Neurodermitis bei Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . . . . . . 49
Abbildung 19: Prävalenz von Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes (ICD-10 H60 – H95) bei Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . 50
Abbildung 20: Prävalenz einer Otitis media (ICD-10 H65 – H67) bei Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Abbildung 21: Prävalenz von endokrinen, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (ICD-10 E00 – E90) bei Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . 52
Abbildung 22: Adipositas-Prävalenz (ICD-10 E66) bei Kin- dern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . . . 53
Abbildung 23: Anzahl der Kinder und Jugendliche mit einer diagnostizierten Laktoseintoleranz im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Abbildung 24: Prävalenz bösartiger Neubildungen (ICD-10 C00 – C97) bei Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Abbildung 25: Prävalenz von Zahnkaries (ICD-10 K02) bei Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . 60
Abbildung 26: Prävalenz nicht näher bezeichneter Allergien (ICD-10 T78.4) bei Kindern und Jugendli- chen im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . . . . . 61
Leistungsinanspruchnahme und -kosten
XIAbbildungsverzeichnis
Abbildung 29: Verteilung der Leistungsausgaben auf Per- sonen und Versorgungssektoren . . . . . . . . 70
Abbildung 30: Verteilung der Leistungsausgaben auf Per- sonen und nach Geschlecht . . . . . . . . . . 71
Abbildung 31: Durchschnittliche Anzahl verordneter Arznei- mittel zur Behandlung verschiedener Erkran- kungen (ATC-Dreisteller) für Jungen (M) und Mädchen (W) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Abbildung 32: Verordnungsprävalenz der fünf häufigsten Wirkstoffgruppen je Altersgruppe im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Abbildung 33: Verordnungsprävalenz von Wirkstoffen zur Behandlung von Atemwegserkrankungen im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Abbildung 34: Verordnungsprävalenz von Antibiotika bei Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . 79
Abbildung 35: Verordnungsprävalenz von Cephalospo- rinen der 2. und 3. Generation (Reserve- antibiotika) bei Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Abbildung 36: Verordnungsprävalenz von Kontrazeptiva bei Mädchen ab elf Jahren im Jahr 2016 . . . . . . 83
Abbildung 37: Anteil der Kinder bzw. Jugendlichen mit we- nigstens einem Krankenhausaufenthalt im Jahr 2016 (in %) . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Abbildung 38: Prävalenz (Fälle je 1.000 Kinder mit Kran- kenhausaufenthalt) der fünf häufigsten Hospitalisierungsgründe in Abhängigkeit des Alters der Kinder und Jugendlichen . . . . . . . 85
Abbildung 39: Durchschnittliche Verweildauer im Kranken- haus nach Alter und Geschlecht . . . . . . . . 91
Schwerpunkt: Familiengesundheit
Abbildung 40: Verteilung der gebildeten Bildungsklassen der Eltern innerhalb der Altersgruppen der Kinder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
XII Abbildungsverzeichnis
Abbildung 41: Verteilung der gebildeten Einkommensklas- sen der Eltern innerhalb der Altersgruppen der Kinder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Abbildung 42: Adipositas-Prävalenz bei Kindern und Ju- gendlichen in Abhängigkeit des Bildungsab- schlusses der Eltern . . . . . . . . . . . . . . 99
Abbildung 43: Karies-Prävalenz bei Kindern und Jugendli- chen in Abhängigkeit des Bildungsabschlus- ses der Eltern . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Abbildung 44: Asthma-Prävalenz bei Kindern und Jugendli- chen in Abhängigkeit des Bildungsabschlus- ses der Eltern . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Abbildung 45: Durchschnittliche Anzahl von Kontakten mit dem Versorgungssystem in Abhängigkeit des Ausbildungsgrades der Eltern . . . . . . 101
Abbildung 46: Verteilung der in Anspruch genommenen Versorgungsleistungen in Abhängigkeit des Ausbildungsabschlusses der Eltern . . . . . 103
Abbildung 47: Anzahl durchschnittlich in Anspruch genom- mener Versorgungsleistungen von Kindern und Jugendlichen nach Versorgungssektor und Einkommen der Eltern . . . . . . . . . . 104
Abbildung 48: Kosten der Gesundheitsversorgung von Kin- dern und Jugendlichen in Abhängigkeit des Einkommens der Eltern . . . . . . . . . . . . 105
Abbildung 49: Kosten der Gesundheitsversorgung von Kin- dern und Jugendlichen in Abhängigkeit des Ausbildungs-abschlusses der Eltern . . . . . 106
Abbildung 50: Anzahl Kinder je Familie (Anteile in %) . . . . 109
Abbildung 51: Durchschnittliche Pro-Kopf-Kosten der Kin- der und Jugendlichen in Abhängigkeit der Geburtenreihenfolge . . . . . . . . . . . . . 110
Abbildung 52: Durchschnittliche Kontaktanzahl in Abhän- gigkeit der Geburtenreihenfolge . . . . . . . 110
Abbildung 53: Prävalenz potentiell chronisch-psychischer Erkrankungen bei Kindern suchtkranker Eltern im Vergleich zu Kindern ohne sucht- kranke Eltern . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Abbildung 54: Odds Ratio für das Vorhandensein einer ge- sicherten Influenza (ICD-10 J10) nach Al- tersgruppen und Geschlecht bei Vorhanden- sein mindestens einer Influenza-Diagnose bei den Eltern des Kindes . . . . . . . . . . 116
XIIIAbbildungsverzeichnis
Abbildung 55: Odds Ratio für das Vorhandensein einer Grippe ohne Influenza-Virusnachweis (ICD-10 J11) nach Altersgruppen und Ge- schlecht bei Vorhandensein mindestens ei- ner Grippe bei den Eltern des Kindes . . . . 117
Abbildung 56: Odds Ratio für das Vorhandensein einer Atemwegsinfektion (ICD-10 J06) nach Al- tersgruppen und Geschlecht bei Vorhanden- sein mindestens einer J06-Diagnose bei den Eltern des Kindes . . . . . . . . . . . . . . . 118
Abbildung 57: Odds Ratio für das Vorhandensein einer Varizellen-Diagnose (ICD-10 B01) nach Altersgruppen und Geschlecht bei Vorhan- densein mindestens einer B01-Diagnose bei den Eltern des Kindes . . . . . . . . . . . . 119
Abbildung 58: Odds Ratio für das Vorhandensein einer Ka- ries (ICD-10 K02) nach Altersgruppen und Geschlecht bei Vorhandensein mindestens einer Karies-Diagnose bei den Eltern des Kindes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Abbildung 59: Odds Ratio für das Vorhandensein einer Heuschnupfenallergie (ICD-10 J30) nach Altersgruppen und Geschlecht bei Vorhan- densein mindestens einer J30-Diagnose bei den Eltern des Kindes . . . . . . . . . . . . 121
Abbildung 60: Odds Ratio für das Vorhandensein einer Allergie (ICD-10 T78.4) nach Altersgruppen und Geschlecht bei Vorhandensein mindes- tens einer Diagnose bei den Eltern des Kindes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Abbildung 61: Odds Ratio für das Vorhandensein einer Laktoseintoleranz-Diagnose (ICD-10 E73) nach Altersgruppen und Geschlecht bei Vor- handensein mindestens einer E73-Diagnose bei den Eltern des Kindes . . . . . . . . . . 122
Abbildung 62: Odds Ratio für das Vorhandensein einer Adipositas-Diagnose (ICD-10 E66) nach Altersgruppen und Geschlecht bei Vorhan- densein mindestens einer E66-Diagnose bei den Eltern des Kindes . . . . . . . . . . . . 123
Abbildung 63: Odds Ratio für das Vorhandensein eines Typ 1 Diabetes mellitus (ICD-10 E10) nach Altersgruppen und Geschlecht bei Vorhan- densein mindestens einer E10-Diagnose bei den Eltern des Kindes . . . . . . . . . . . . 124
XIV Abbildungsverzeichnis
Abbildung 64: Studiendesign der KiGGS-Studie (nach Mauz et al. 2017, aktualisiert) . . . . . . . . . 134
Abbildung 65: Erhebungsinhalte der KiGGS-Studie (Kurth et al. 2016) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Abbildung 66: Mütterliches Rauchen in der Schwanger- schaft und Stillverhalten bei 0- bis 6-jährigen Kindern nach sozioökonomischem Status (Lampert et al. KiGGS Study Group 2015). . . 138
Abbildung 67: Allgemeiner Gesundheitszustand („mit- telmäßig“ bis „sehr schlecht“) bei 3- bis 17-jährigen Kindern und Jugendlichen nach sozioökonomischem Status (Lampert et al. KiGGS Study Group 2015) . . . . . . . . . . 139
Abbildung 68: Psychische Auffälligkeiten (SDQ-Gesamt- wert) bei 3- bis 17-jährigen Kindern und Ju- gendlichen nach sozioökonomischem Status (Hölling et al. 2014) . . . . . . . . . . . . . . 140
Abbildung 69: Sportliche Aktivität bei 3- bis 17-jährigen Kindern und Jugendlichen nach sozioöko- nomischem Status (Lampert et al. KiGGS Study Group 2015) . . . . . . . . . . . . . . 141
Abbildung 70: Vollständige Inanspruchnahme der Früher- kennungsuntersuchungen U3 bis U9 (ohne U7a) bei 7- bis 13-jährigen Kindern nach sozioökonomischem Status (Lampert et al. KiGGS Study Group 2015) . . . . . . . . . . 142
Ergebnisse des DAK Präventionsradars
Abbildung 71: Veranschaulichung des Designs, Kombina- tion aus Quer- und Längsschnittstudie . . . . 148
Abbildung 72: Stichprobenübersicht, getrennt nach Bun- desland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Abbildung 73: Häufigkeit des Frühstücks vor der Schule . . 152
Abbildung 74: Häufigkeit des Verzehrs verschiedener Nah- rungsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Abbildung 75: Anteil an übergewichtigen Schülerinnen und Schülern (> 90. Perzentil) . . . . . . . . . . . 154
XVAbbildungsverzeichnis
Abbildung 77: Konsumhäufigkeit von Fastfood, Obst oder Gemüse in Abhängigkeit der Häufigkeit ge- meinsamer Familienmahlzeiten . . . . . . . . 155
Abbildung 78: Anteil Schülerinnen und Schüler, die jeden Tag mindestens 60 Minuten aktiv sind . . . . 155
Abbildung 79: Selbstberichtete Häufigkeit von somatischen Beschwerden . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Abbildung 80: Selbstberichtete Häufigkeit von somatischen Beschwerden bei weiblichen und männli- chen Befragten . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Abbildung 81: Häufigkeit von Stress . . . . . . . . . . . . . 158
Abbildung 82: Somatische Beschwerden in Abhängigkeit des Stresserlebens . . . . . . . . . . . . . . 158
Abbildung 83: Somatische Beschwerden in Abhängigkeit des Stresserlebens und Geschlechts . . . . . 159
Abbildung 84: Wahrgenommene schulische Belastung . . . 159
Abbildung 85: Häufigkeit erlebter oder verursachter Gewalt im letzten halben Jahr . . . . . . . . . . . . 160
Abbildung 86: Energydrinks: Lebenszeitprävalenz, getrennt nach Klassenstufe . . . . . . . . . . . . . . 161
Abbildung 87: Energydrinks: Konsumhäufigkeit . . . . . . . 161
Abbildung 88: Übergewicht, Stress und Schlafprobleme in Abhängigkeit des Konsums von Energydrinks . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Abbildung 89: Energydrinks: Übersicht über handelsübliche Größen Energydrinks . . . . . . . . . . . . . 162
Abbildung 90: Energydrinks: Übliche Trinkmengen . . . . . 163
Abbildung 91: Energydrinks: Konsumgelegenheiten (Mehr- fachantworten möglich) . . . . . . . . . . . . 163
Abbildung 92: Alkohol: Lebenszeitprävalenz . . . . . . . . . 164
Abbildung 93: Alkohol: Anteil Schülerinnen und Schüler, die in den letzten 30 Tagen Alkohol konsumiert haben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Abbildung 94: Rauschtrinken: Lebenszeitprävalenz . . . . . 165
Abbildung 95: Häufigkeit des Rauschtrinkens . . . . . . . . 165
XVI Abbildungsverzeichnis
Abbildung 96: Zigaretten: Lebenszeitprävalenz . . . . . . . 165
Abbildung 97: Anteil Schülerinnen und Schüler, die in den letzten 30 Tagen mindestens eine Zigarette geraucht haben . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Abbildung 98: E-Zigaretten: Lebenszeitprävalenz . . . . . . 166
Abbildung 99: Anteil Schülerinnen und Schüler, die in den letzten 30 Tagen ein E-Produkt verwendet haben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Abbildung 100: Cannabis: Lebenszeitprävalenz . . . . . . . . 167
Abbildung 101: Anteil Schülerinnen und Schüler, die in den letzten 30 Tagen Cannabis konsumiert haben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
XVII
Tabellenverzeichnis
Erkrankungshäufigkeiten
Tabelle 3: Klassifikation der Variablen zur Beschreibung des sozioökonomischen Statuts der Eltern . . . . . 13
Tabelle 4: Häufigste Behandlungs- bzw. Leistungsdiagno- sen (ICD-Dreisteller) im Jahr 2016 (Diagnose- prävalenz in %) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Tabelle 5: Häufigste Behandlungsdiagnosen bei Jungen . . . 19
Tabelle 6: Häufigste Behandlungsdiagnosen bei Mädchen . . 19
Tabelle 7: Die vier häufigsten Behandlungsdiagnosen bzw. Kontaktanlässe je Altersgruppe . . . . . . . . . . . 20
Tabelle 8: Konzeptionelle Übersicht über nonkategoriale Klassifikationsmerkmale chronischer Erkrankun- gen im Kindes- und Jugendalter . . . . . . . . . . 22
Tabelle 9: Häufigkeit potentiell chronisch-somatischer Er- krankungen (Fälle je 1.000) . . . . . . . . . . . . . 24
Tabelle 10: Häufigkeit potentiell chronisch-psychischer Er- krankungen (Fälle je 1.000) . . . . . . . . . . . . . 25
Tabelle 11: Häufigkeit der fünf relevantesten Atemwegser- krankungen (Fälle je 1.000) . . . . . . . . . . . . . 27
Tabelle 12: Häufigkeit der fünf relevantesten infektiösen und parasitären Erkrankungen (Fälle je 1.000) . . . . . 32
Tabelle 13: Häufigkeit der fünf relevantesten Augenerkran- kungen (Fälle je 1.000) . . . . . . . . . . . . . . . 36
Tabelle 14: Prävalenz (Fälle je 1.000) psychischer und Ver- haltensstörungen nach Diagnosegruppe bei Kin- dern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . . . . . 38
Tabelle 15: Häufigkeit der fünf relevantesten psychischen Verhaltens- und Entwicklungsstörungen (Fälle je 1.000) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Tabelle 16: Prävalenz (Fälle je 1.000) von Entwicklungsstö- rungen Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . 41
Tabelle 17: Verordnungsprävalenz von Psychostimulanzen bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
XVIII Tabellenverzeichnis
Tabelle 18: Prävalenz (Fälle je 1.000) psychischer und Ver- haltensstörungen durch psychotrope Substan- zen bei Jugendlichen ab dem 14. Lebensjahr . . . 45
Tabelle 19: Häufigkeit der fünf relevantesten Hauterkrankun- gen (Fälle je 1.000) . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Tabelle 20: Häufigkeit der fünf relevantesten Ohrenerkran- kungen (Fälle je 1.000) . . . . . . . . . . . . . . . 51
Tabelle 21: Häufigkeit der fünf relevantesten Stoffwechsel- krankheiten (Fälle je 1.000) . . . . . . . . . . . . . 52
Tabelle 22: Häufigkeit der fünf relevantesten angeborenen Fehlbildungen und Deformitäten (Fälle je 1.000) . . 55
Tabelle 23: Prävalenz (Fälle je 100.000) bösartiger Neubil- dungen bei Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Tabelle 24: Häufigkeit der fünf relevantesten Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äu- ßerer Ursachen (Fälle je 1.000) . . . . . . . . . . . 61
Leistungsinanspruchnahme und -kosten
Tabelle 25: Anteil von Kindern und Jugendlichen mit wenigs- ten einer Leistungsinanspruchnahme je Versor- gungssektor und Altersgruppe im Jahr 2016 . . . . 65
Tabelle 26: Inanspruchnahme ambulanter und stationärer ärztlicher Leistungen nach Geschlecht und Al- tersgruppe im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . . . . 67
Tabelle 27: Gesamtkosten je Versorgungssektor . . . . . . . . 68
Tabelle 28: Wirkstoffgruppen mit der höchsten Verordnungs- prävalenz unter Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Tabelle 29: Wirkstoffgruppen mit hoher Verordnungspräva- lenz in Abhängigkeit des Alters der Kinder und Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Tabelle 30: Verordnungsprävalenz (in %) der fünf am häu- figsten verordneten Wirkstoffgruppen bei Kin- dern im Alter von unter einem Jahr . . . . . . . . . 76
Tabelle 31: Verordnungsprävalenz (in %) der fünf am häu- figsten verordneten Wirkstoffgruppen bei Kin- dern im Alter von 1 – 4 Jahren . . . . . . . . . . . 77
Tabelle 32: Verordnungsprävalenz (in %) der fünf am häu- figsten verordneten Wirkstoffgruppen bei Kin- dern im Alter von 5 – 9 Jahren . . . . . . . . . . . 77
XIXTabellenverzeichnis
Tabelle 33: Verordnungsprävalenz (in %) der fünf am häu- figsten verordneten Wirkstoffgruppen bei Kin- dern und Jugendlichen im Alter von 10 – 14 Jahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Tabelle 34: Verordnungsprävalenz (in %) der fünf am häu- figsten verordneten Wirkstoffgruppen bei Ju- gendlichen im Alter von 15 – 17 Jahren . . . . . . . 78
Tabelle 35: Verordnungsprävalenz von Antibiotika bei Kin- dern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . . . . . 80
Tabelle 36: Verordnungsprävalenz (Fälle je 1.000) von An- tipsychiotika bei Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Tabelle 37: Inanspruchnahme von Impfleistungen (Abrech- nungsprävalenz in %) im Kindes und Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Tabelle 38: Die fünf häufigsten Hauptdiagnosen stationärer Aufenthalte (Fälle je 1.000) bei Kindern im Alter von unter einem Jahr . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Tabelle 39: Die fünf häufigsten Hauptdiagnosen stationärer Aufenthalte (Fälle je 1.000) bei Kindern im Alter von 1 bis 4 Jahren . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Tabelle 40: Die fünf häufigsten Hauptdiagnosen stationärer Aufenthalte (Fälle je 1.000 Kinder) bei Kindern im Alter von 5 bis 9 Jahren . . . . . . . . . . . . . 87
Tabelle 41: Die fünf häufigsten Hauptdiagnosen stationärer Aufenthalte (Fälle je 1.000 Kinder) bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 10 bis 14 Jahren . . 87
Tabelle 42: Die fünf häufigsten Hauptdiagnosen stationärer Aufenthalte (Fälle je 1.000) bei Jugendlichen im Alter von 15 bis 17 Jahren . . . . . . . . . . . . . 87
Tabelle 43: Top-5 stationäre Behandlungen mit den höchs- ten Gesamtkosten . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Tabelle 44: Top-5 stationäre Behandlungen mit den höchsten durchschnittlichen stationären Pro- Kopf-Kosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Tabelle 45: Hauptdiagnosen für einen Krankenhausaufent- halt mit der durchschnittlich längsten Verweildauer 90
Tabelle 46: Hauptdiagnosen für einen Krankenhausaufent- halt mit der durchschnittlich längsten Verweil- dauer (exklusive psychischer Erkrankungen) . . . . 90
XX Tabellenverzeichnis
Tabelle 47: Verordnungsprävalenz (Fälle je 1.000) ausge- wählter Heilmittel für Kinder und Jugendliche im Jahr 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Schwerpunkt: Familiengesundheit
Tabelle 48: Prävalenz häufiger Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter in Relation zum Ausbildungsabschluss der Eltern . . . . . . . . . . 98
Tabelle 49: Durchschnittliche Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen von Kindern suchtkran- ker Eltern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Tabelle 50: Wahrscheinlichkeit (OR) einer Erkrankung des Kindes bei entsprechender Erkrankung eines Elternteils auf Basis allgemeiner Erkrankungs- gebiete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Tabelle 51: Odds Ratios für das Vorhandensein einer psychischen Erkrankung bei Vorhandensein mindestens einer psychischen Erkrankung der Eltern des Kindes . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Gastbeitrag des Robert Koch-Institutes
Tabelle 52: Die Erhebungswellen der Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (KiGGS) (nach Kurth et al. (2016), aktualisiert) . . 133
Ergebnisse des DAK Präventionsradars
Tabelle 53: Alters- und Geschlechtsverteilung in den einzel- nen Klassenstufen . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Tabelle 54: Befragungsinhalte der Welle 2016/2017 . . . . . 151
Anhang I – Erkrankungsprävalenz von Kindern und Jugendlichen
Tabelle A1: Anteil der Kinder und Jugendlichen mit wenigstens einer ambulant oder stationär dokumentierten Erkrankungsdiagnose . . . . . . .168
Tabelle A2: Diagnoseprävalenz der ICD-10-Oberkapitel bei Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 . . . . . .168
XXITabellenverzeichnis
Anhang II – Alters- und geschlechtsspezifischer Arzneimittelverbrauch
Tabelle B1: Top 20 am häufigsten verordnete ATC-Dreisteller bei Kindern im Alter von < 1 Jahr . . . . . . . . . .170
Tabelle B2: Top 20 am häufigsten verordnete ATC-Dreistel- ler bei Kindern im Alter von 1 – 4 Jahren . . . . . .171
Tabelle B3: Top 20 am häufigsten verordnete ATC-Dreistel- ler bei Kindern im Alter von 5 – 9 Jahren . . . . . .172
Tabelle B4: Top 20 am häufigsten verordnete ATC-Dreistel- ler bei Kindern im Alter von 10 – 14 Jahren . . . . .173
Tabelle B5: Top 20 am häufigsten verordnete ATC-Dreistel- ler bei Kindern im Alter von 15 – 17 Jahren . . . . .175
XXII
Häufigste Erkrankungen und Behandlungsdiagnosen von Kin- dern und Jugendlichen
Bei Kindern und Jugendlichen ist die Nutzung des Gesundheitssys- tems je nach Alter und Geschlecht sehr unterschiedlich. Das zeigen die Daten der DAK-Gesundheit für das Jahr 2016. Während bei den unter 1-Jährigen noch 98 % aller Jungen und Mädchen wenigstens einen ambulant-ärztlichen oder stationären Kontakt mit dem Versor- gungssystem hatten, sinkt dieser Anteil bis zum 12. Lebensjahr auf 85 % ab. Dieser positive Trend setzt sich bei Jungen auch im späte- ren Jugendalter fort. Dagegen steigt die Häufigkeit der Diagnosen für Mädchen mit Beginn des Jugendalters wieder an.
Die fünf häufigsten Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter, die ambulant oder stationär behandelt wurden, sind unabhängig von Al- ter und Geschlecht Atemwegskrankheiten, Infektions- und Augener- krankungen sowie psychische Erkrankungen bzw. Verhaltensstörun- gen und Hauterkrankungen:
• Mehr als jedes zweite Kind (57 %) hatte eine Atemwegser- krankung. Besonders häufig traten Atemwegsinfekte bei Jungen (80 %) bzw. Mädchen (70 %) im frühen Kindesalter (bis zum 4. Lebensjahr) auf.
• Mehr als jedes dritte Kind (37 %) unter 18 Jahren hatte eine in- fektiöse Erkrankung wie z. B. Viruserkrankungen oder Gastroen- teritiden. Dies betrifft vor allem sehr junge Kinder: Während 60 % aller Kinder im Alter von einem Jahr eine infektiöse oder parasitä- re Erkrankung hatten, liegt dieser Anteil bei Jugendlichen im Alter von 14 bzw. 15 Jahren bei ca. 1 %.
• Knapp jedes dritte Kind (30 %) wurde aufgrund einer Augener- krankung behandelt. Im frühen Kindesalter wird bei einem von fünf Kindern mindestens einmal eine Bindehautentzündung diag- nostiziert, während z. B. im frühen Jugendalter Korrekturen der Kurz- bzw. Weitsichtigkeit die häufigste Krankheitsdiagnose ist.
• Psychische und Verhaltensstörungen zählen mit einer Prävalenz von 26 % zu den vier häufigsten Krankheitsbildern bei Kindern und Jugendlichen. Verhaltensstörungen, wie z. B. ein ADHS, tre- ten vermehrt im späten Kindes- bzw. frühen Jugendalter und z. T. doppelt so häufig bei Jungen wie bei Mädchen auf. Dabei ist zu erkennen, dass auf entsprechende Verhaltensstörungen zu- nächst durch therapeutische oder abwartende Maßnahmen re- agiert wird. Ein verstärkter Einsatz medikamentöser Behand- lungsoptionen ist erst mit fortschreitendem Alter beobachtbar.
• Hauterkrankungen treten vermehrt im frühen Kindes- und späte- rem Jugendalter auf. Zu den häufigsten beobachteten Erkran-
Atemwegs- erkrankungen
Infektions- krankheiten
Augen- erkrankungen
Psychische Erkrankungen
Haut- erkrankungen
• Für jedes vierte Kind wurde im Jahr 2016 eine Behandlungsdiag- nose gestellt, welche auf eine potentiell chronisch-somatische Erkrankung hindeuten kann. 9 % aller Kinder haben darüber hin- aus eine potentiell chronisch-psychische Erkrankung.
Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen
Mit zunehmendem Alter werden konstant weniger Versorgungsleis- tungen durch Kinder bzw. Jugendliche in Anspruch genommen. Am- bulant-ärztliche Leistungen und Arzneimittel gehören dabei unab- hängig vom Alter zu den am häufigsten abgerechneten medizini- schen Leistungen.
Die bei der DAK-Gesundheit abgerechneten Versorgungskosten für Kinder und Jugendliche betrugen im Jahr 2016 über 527 Millio- nen Euro. Die Hälfte aller Kosten wurde für nur 3 % aller Kinder und Jugendlichen ausgegeben. Wesentlicher Ausgabentreiber sind da- bei Krankenhausaufenthalte, unabhängig von Alter und Geschlecht.
• Die durchschnittliche Anzahl verschriebener Arzneimittel ist stark altersabhängig. Während Kleinkinder innerhalb eines Jahres durchschnittlich sechs verschiedene Arten von Medikamenten zur Behandlung unterschiedlicher Erkrankungen einnehmen, liegt die Anzahl im späten Jugendalter mit durchschnittlich drei verschiedenen Medikamenten nur halb so hoch.
• Antibiotika gehören zu den häufig verordneten Arzneimitteln, ins- besondere bei Kleinkindern. Insgesamt erhielt jedes vierte Kind bzw. Jugendlicher im Jahr 2016 ein Antibiotikum. Besonders hoch war der Anteil bei den 3-Jährigen: Zwei von fünf Kindern im die- sem Alter bekamen ein Antibiotikum verschrieben. Im Alter von einem Jahr erhielt zudem jedes sechste Kind wenigstens einmal ein Reserveantibiotikum verordnet.
• Der Anteil der Kinder bzw. Jugendlichen, die 2016 stationär be- handelt wurden, variiert in Abhängigkeit des Alters und liegt zwi- schen 5 % (frühes Jugendalter) und 16 % (Kleinkindalter). Die durchschnittliche Verweildauer variierte dabei zwischen 11 und 4,3 Tagen in den gleichen Altersgruppen. Es zeigt sich, dass die durchschnittliche Anzahl der Krankenhausaufenthalte je Kind mit zunehmendem Alter sinkt, deren Länge jedoch steigt.
Jungen und Mädchen nehmen je nach Alter auf unterschiedliche Art und Weise Leistungen des Gesundheitssystems in Anspruch. Auf- fällig ist z. B., dass Jungen im Alter von 5 bis 9 Jahren doppelt so häufig wie Mädchen ergotherapeutische Leistungen verordnet be- kamen. Der Anteil der Mädchen, die im späten Jugendalter fachärzt- liche Leistungen in Anspruch nehmen, ist wiederum 17 Prozent- punkte höher.
Chronische Erkrankungen
Geschlechts- spezifische Unterschiede
XXIV Zusammenfassung der Ergebnisse
Jedes vierte Elternteil war im Jahr 2016 wenigstens einmal aufgrund einer Erkrankung des Kindes arbeitsunfähig (AU) gemeldet. Die durchschnittliche Anzahl der AU-Meldungen lag bei 2,1, die durch- schnittliche Dauer bei 2,3 Tagen. Knapp 98 % aller AU-Meldungen dauerten dabei nicht länger als fünf Werktage.
Schwerpunkt: Familiengesundheit
Die Gesundheit von Kindern und Jugendlichen im innerfamiliären Kontext kann zum einen über den Zusammenhang von Bildung und Einkommen der Eltern und der gesundheitlichen Lage deren Kinder beschrieben werden. Zum anderen kann untersucht werden, wie hoch die Wahrscheinlichkeit des Vorkommens bestimmter Erkran- kungen bei Kindern und Jugendlichen ist, wenn die Eltern selbst an einer entsprechenden Erkrankung leiden.
• Der höchste Bildungsabschluss der Eltern ist als Prädiktor für die gesundheitliche Lage der Kinder besser geeignet als das Ein- kommen. Dies ist ggf. darauf zurückzuführen, dass die Gesund- heitskompetenz der Eltern („Health Literacy“) in größerem Aus- maß die Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen beein- flusst als finanzielle Ressourcen. Gleichwohl ist von einer engen Korrelation beider Erklärungsansätze auszugehen.
• Die Wahrscheinlichkeit, Versorgungsleistungen als Kind oder Ju- gendlicher in Anspruch zu nehmen, ist höher, wenn der Bildungs- abschluss der Eltern niedrig ist. So ist die Anzahl an Kranken- hausbesuchen oder Medikamenten-Verordnungen bei Kindern von Eltern niedrigeren Ausbildungsstandes höher als bei Eltern mit hohem Bildungsabschluss.
• Kinder von Eltern mit hohem Bildungsabschluss verursachen ge- ringere Kosten als Kinder von Eltern mit niedrigerem Ausbil- dungsabschluss. Die Versorgungskosten von Kindern mit Eltern mit hohem Bildungsabschluss liegen bis zu 16 % unterhalb derer von Eltern mit niedrigem Bildungsabschluss.
• Im Krankheitsgeschehen von Kindern gibt es deutliche Zusam- menhänge zur Erkrankungshäufigkeit bei Eltern. Der stärkste Zu- sammenhang zwischen den Diagnosen von Eltern und Kindern ergibt sich, wie zu erwarten, für akute Infektionskrankheiten. Ein besonders deutlicher Zusammenhang zwischen den Diagnosen der Eltern und der Kinder ergibt sich zudem bei Adipositas (ca. zwei- bis vierfach erhöht) und Zahnkaries (ca. drei- bis vierfach erhöht).
• Eine elterliche Suchterkrankung ist ein bedeutendes Risiko für die gesundheitliche Lage und Entwicklung von Kindern und Ju- gendlichen. Mit durchschnittlichen Gesundheitsversorgungskos- ten von 1.205 Euro im Jahr 2016 weisen diese Kinder z. B. durch- schnittlich 32 % höhere Gesundheitsversorgungskosten auf.
Arbeits- unfähigkeit
der Eltern
Innerfamiliäre Zusammenhänge
erkrankungen
1
Mit dem Kinder- und Jugendreport der DAK-Gesundheit liegt eine aktuelle, systematische Übersicht zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland auf Basis von Routinedaten der Ge- setzlichen Krankenversicherung (GKV) vor. Der Report enthält eine Querschnittsanalyse für das Jahr 2016 hinsichtlich des Krankheits- und Versorgungsgeschehens, soweit dies mit GKV-Routinedaten abbildbar ist. Der Report ist als regelmäßig erscheinende Reihe ge- plant und soll mittelfristig neben Querschnittsanalysen für einzelne Jahre auch Längsschnittanalysen enthalten, die unter anderem die Darstellung von Veränderungen im Krankheitsgeschehen sowie der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen im Zeitverlauf ermög- lichen.
Der vorliegende erste Report verfolgt neben einer systematischen Darstellung der Kinder- und Jugendgesundheit sowie den damit ver- bundenen Leistungsinanspruchnahmemustern und Versorgungs- kosten das Ziel, Zusammenhänge zwischen der Gesundheit von Kindern und Jugendlichen und ihrer Eltern(teile) auf Basis von GKV- Routinedaten zu untersuchen. Dazu gehören auch Analysen des Krankheits- und Versorgungsgeschehens in Abhängigkeit des so- zioökonomischen Status. Beiträge zur zweiten Welle der vom Ro- bert Koch-Institut durchgeführten KiGGS-Studie („Studie zur Ge- sundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland“) sowie zu den im Rahmen des DAK-Präventionsradars erhobenen Daten zum Lebensstil und Gesundheitsverhalten von Schülerinnen und Schü- lern ergänzen die Routinedatenanalysen in diesem Report. Zukünf- tig ist zudem eine stärkere Verzahnung der Primärerhebungen des Präventionsradars und der Schwerpunktanalyse der Abrechnungs- daten der DAK-Gesundheit geplant. Bereits heute zeigen jedoch schon die Ergebnisse zur Prävalenz von Übergewicht oder zum Ge- brauch von Suchtmitteln das Potential einer inhaltlichen Verknüp- fung beider Analysen.
Die Verwendung von GKV-Routinedaten als Datenbasis für Untersu- chungen zur Versorgungssituation der Bevölkerung geht mit einer Reihe von Vorteilen, aber auch mit einigen Limitationen einher. Zu den Vorteilen gehört, dass die Datengrundlage approximative Re- präsentativität bietet und in der Regel wenig anfällig für Verzerrun- gen aufgrund von Selektionseffekten ist. GKV-Routinedatenanaly- sen ermöglichen darüber hinaus vielfältige bevölkerungsbezogene Analysen mit diversen Differenzierungsmöglichkeiten (z. B. nach Alter, Geschlecht, sozioökonomischem Status und Region). Die Da- tenerhebung erfolgt kontinuierlich und gestattet eine vollständige Abbildung von gegenüber der GKV abrechenbaren Leistungen. Die verfügbaren Daten umfassen Diagnose- und Leistungsdaten aus der vertragsärztlichen Versorgung, der Krankenhausversorgung, der Arzneimittelversorgung, der Heil- und Hilfsmittelversorgung so- wie der durch die GKV getragenen Rehabilitationsleistungen. Hinzu
Gastbeiträge
kommen Daten zur Arbeitsunfähigkeit der Erziehungsberechtigten sowie zu (Kinder-)Krankengeldzahlungen.
Nicht möglich ist hingegen die Abbildung von verhaltensbezogenen Einflussfaktoren (z. B. Ernährungs-, Bewegungs- oder Rauchverhal- ten). Auch lassen sich Schweregrade der zu analysierenden Krank- heiten häufig nicht adäquat differenzieren, da der ICD-10-Katalog zur Diagnosekodierung diesbezüglich nur eingeschränkte Möglich- keiten bietet. In Erkrankungsbildern, in denen der ICD-10 wiederum eine Schweregraddifferenzierung ermöglicht, wurde in der Vergan- genheit für ausgewählte Krankheitsbilder beobachtet, dass eine ent- sprechende Differenzierung nicht dokumentiert wurde, sondern re- gelhaft „unspezifische“ Erkrankungsdiagnosen kodiert wurden.1 Ei- ne weitere Limitation besteht darin, dass Selbstzahlerleistungen sowie andere nicht über die GKV finanzierte Versorgungsleistungen nicht in GKV-Routinedaten enthalten sind. Darüber hinaus ist zu be- rücksichtigen, dass Routinedaten keine explizit zu Forschungszwe- cken erhobenen Daten darstellen und die Validität und Vollständig- keit der Diagnosedaten eingeschränkt sein kann.
Gleichwohl bleiben GKV-Daten ein Schatz, der nunmehr auch für die Kinder- und Jugendgesundheit gehoben werden soll. Der Report soll auf dieser Grundlage dazu beitragen, die gesundheitliche Situa- tion von jungen Menschen besser zu verstehen, um daraus ggf. auch Anregungen für eine sachgerechtere und zielgruppenspezifi- schere Versorgung abzuleiten. Die neue Report-Reihe soll insofern zukünftig durch Einladungen an Gastautoren auch ein Diskussions- forum für innovative Ideen zur Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung von Kindern und Jugendlichen bieten.
1 IGES (2012).
Nachteile von GKV-
2 Evidenzübersicht Kinder- und Jugend- gesundheit
Zur Beschreibung der gesundheitlichen Lage von Kindern und Ju- gendlichen in Deutschland liegt eine Vielzahl von Studien vor. Dar- unter sind bekannte große nationale Surveys, wie z. B. die Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (KiGGS) des Robert Koch-Instituts oder die HBSC-Studie („Health Behaviour in School-aged Children“). Im Wesentlichen unterschei- den sich diese Surveys im Alter der betrachteten Zielgruppen. Wäh- rend die KiGGS-Studie Kinder und Jugendliche von 0 bis 17 Jahren einschließt und neben der subjektiven Einschätzung zur Gesundheit von Kindern ab 11 Jahren auch die Bewertung des Gesundheits- und Ernährungsverhaltens der Eltern aller Kinder im Alter von 0 bis 17 Jahren umfasst, fokussiert die HBSC-Studie auf Heranwachsen- de im Alter zwischen 11 und 15 Jahren. Angelegt sind beide Studien als Längsschnitterhebungen, welche so Auskunft über zeitliche Trends im Gesundheitsverhalten geben können.
Während die KiGGS-Studie auf einer nationalen Erhebung basiert, wird die HBSC-Studie in insgesamt 42 Ländern Europas und Nord- amerikas durchgeführt. Daneben gibt es eine Reihe weiterer inter- nationaler Gesundheitssurveys von Kindern und Jugendlichen, wel- che zum Teil in regelmäßigen Abständen von drei Monaten bis hin zu zehn Jahren wiederholt werden. Die Zahl der Studienteilnehmer reicht dabei von 2.500 Kinder und Jugendliche im „Canadian Health Survey on Children and Youth“ bis hin zu mehr als 120.000 Befrag- ten in der „What About Youth Study“ in Großbritannien. Der Großteil internationaler Surveys umfasst jedoch weniger als 10.000 Proban- den. Zum Vergleich: An der kürzlich abgeschlossenen 2. Welle der KiGGS-Studie in Deutschland nahmen ca. 23.000 Kinder und Ju- gendliche teil.
Diese Surveys richten sich zudem an unterschiedliche Altersgrup- pen: Während so z. B. das „Early Childhood Longitudinal Survey – Birth Cohort“ (ECLS-B) in den USA den Gesundheitsstatus von Kin- dern von der Geburt an bis zum Eintritt in den Kindergarten über- wacht, werden in der „What About Youth Study“, Großbritannien 15-Jährige zu ihrer Gesundheit befragt. Im Großteil dieser Surveys oder Langzeituntersuchungen wird dabei die Gesundheit der Kinder und Jugendlichen in einem ganzheitlichen Sinne erhoben. Es wer- den zum einen Aspekte der physischen Gesundheit, wie das Vorlie- gen von chronischen Krankheiten oder Übergewicht, abgefragt, zum anderen wird aber auch der mentale Gesundheitszustand in Form von Erhebung psychischer Erkrankungen, wie Depressionen oder Verhaltensstörungen, ermittelt. Eine weitere große Rolle spielt in den verschiedenen Reporten die Erfassung des Gesundheitsverhal- tens der Kinder und Jugendlichen. So wird zum einen Drogen- und Alkoholkonsum als auch das Essverhalten oder das Ausmaß kör- perlicher Aktivität untersucht.
Kinder- und Jugendsurveys
4 Evidenzübersicht Kinder- und Jugend gesundheit 2
Eine wichtige Säule zur Beurteilung der gesundheitlichen Lage von Kindern- und Jugendlichen stellt vielfach der Einbezug des sozialen Umfelds sowie dessen gesundheitsrelevanten Determinanten dar. So werden zum einen Informationen zum Sozialleben gesammelt; das Spektrum reicht hierbei von der Häufigkeit des Freundetreffens über Mobbingerfahrungen in der Schule, das Verhältnis zu den El- tern bis hin zur empfundenen Sicherheit („National Study of Health and Wellbeing: Children and Young People“, Großbritannien) oder der Verfügbarkeit von Versorgungsangeboten („Longitudinal Study of Australian Children“ (LSAC), Australien) in der eigenen Wohnum- gebung. So wird nicht nur der Gesundheitsstatus oder das -verhal- ten an sich abgefragt, sondern auch in Bezug zur sozialen Umwelt gesetzt. Der Einbezug entsprechender Kontextvariablen ist der gro- ße Vorteil von Survey-Studien. Ein Nachteil entsprechender Erhe- bungen sind in der Regel die fehlenden Möglichkeiten zur exakten Quantifizierung der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen. Hierfür sind Analysen auf Basis von GKV-Abrechnungsdaten, wie sie der vorliegende Report enthält, besser geeignet.
Für den deutschen Versorgungskontext liegen eine Reihe von Daten über das Inanspruchnahmeverhalten von Versorgungsleistungen bei Kindern und Jugendlichen auf Basis von GKV-Routinedaten aber auch auf Basis von Auswertungen größerer Forschungsdaten- banken (z. B. die pharmakoepidemiologische Forschungsdatenbank des Leibniz-Instituts für Präventionsforschung und Epidemiologie – BIPS) bzw. Datenauswertungen anderer deutscher Panelstudien (z. B. das Sozio-oekonomische Panel – SOEP) vor. Daneben haben viele Kostenträger in der gesetzlichen Krankenversicherung eigene Schwerpunktanalysen zur Kindergesundheit veröffentlicht, jedoch in der Regel mit einem thematischen Fokus auf eine Erkrankungsindi- kation und in der Regel ohne Längsschnittbezug. Der nun vorliegen- de Kinder- und Jugendreport der DAK-Gesundheit leistet insofern einen wichtigen Beitrag zur routinemäßigen Beschreibung der ge- sundheitlichen Lage in dieser besonders vulnerablen Zielgruppe. Die Verknüpfung eines kontinuierlichen Reportings mit inhaltlichen Schwerpunktthemen, welche bislang nur sehr unsystematisch oder noch sehr wenig in der Fachöffentlichkeit aber auch in den für die Versorgung relevanten Settings, wie Kindergärten, Schulen oder Ausbildungsbetrieben, diskutiert wurden, sollen diesen Report künf- tig be gleiten.
So lagen inhaltliche Schwerpunkte vieler Veröffentlichungen zur Kin- der- und Jugendgesundheit bislang in der Beschreibung der Präva- lenzen bestimmter Krankheitsbilder. Besonders häufig wurden hier- bei zuletzt die Erkrankungshäufigkeit psychischer Erkrankungen und Verhaltensauffälligkeiten (insb. ADHS2) oder gesundheitsschäd- liches Konsumverhalten beschrieben.3 Der vorliegende Report
2 Exemplarisch: Bachmann et al. (2017); Hoffmann et al. (2012); Sauer et al. (2014); Schlack et al. (2014).
3 Lampert et al. (2014b); Wiesner et al. (2007).
Soziale Determinanten
der Gesundheit
Sekundärdaten- analysen
52 Evidenzübersicht Kinder- und Jugend gesundheit
knüpft an dieser Stelle z. B. an entsprechende Analysen an und ver- knüpft sie mit einer Analyse der Verschreibungshäufigkeiten rele- vanter Psychostimulanzien.
Die Erhebung und Darstellung inzidenter, also in einem bestimmten Zeitraum neuerkrankter Kinder und Jugendlichen hingegen bleibt in Deutschland bisher die Ausnahme. Die Analysen im vorliegenden Report differenzieren ebenfalls nicht zwischen prävalenten und inzi- denten Fällen, sondern beschreiben als Querschnittstudie die Ver- sorgungssituation von Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016. Mit der Fortsetzung dieser Reportreihe ist zukünftig auch die Abbildung jährlicher Neuerkrankungsraten geplant, sodass sukzessive auch die Beschreibung von Erkrankungs- und Versorgungstrends möglich wird.
Wenige Analysen zu Neuerkrankungs- raten
6
3.1 Datengrundlage
Für die vorliegenden Analysen wurden bundesweite anonymisierte Abrechnungsdaten aller Versicherten der DAK-Gesundheit aus dem Zeitraum vom 01.01.2016 bis zum 31.12.2016 berücksichtigt. Dabei wurden Daten aus den Bereichen
• Mitgliederstatistik (Stammdaten),
Das im vorliegenden Report betrachtete Krankheitsgeschehen von Kindern und Jugendlichen basiert als Querschnittsanalyse auf Daten von 587.977 Kindern und Jugendlichen im Alter von 0 bis 17 Jahren, darunter 300.819 Jungen (51,2 %) und 287.158 Mäd- chen (48,8 %), die im Jahr 2016 wenigstens einen Tag bei der DAK- Gesundheit versichert waren. Die Analysen des Schwerpunktthe- mas Familiengesundheit berücksichtigen zusätzlich Leistungsda- ten aller über die DAK-Gesundheit verknüpfbarer Familienmitglie- der (Eltern, ältere Geschwister; zur Methodik siehe Abschnitt 3.3). Eine Aussage über Familienstrukturen, z. B. eine Identifikation von Alleinerziehenden, ist damit jedoch nicht möglich.
In den anonymisierten Versichertenstammdaten liegt zur Beschrei- bung des Alters der Studienpopulation das Geburtsdatum vor. Um das Alter zum Zeitpunkt der Leistungsinanspruchnahme in Relation zur jeweiligen Grundgesamtheit aller versicherten Kinder und Ju- gendlichen zu setzen, ist das Alter der Kinder bzw. die Anzahl aller Kinder und Jugendlichen im jeweiligen Alter in Relation zu einem spezifischen Bezugszeitpunkt zu berechnen. Als Bezugszeitpunkt der Altersberechnung ist grundsätzlich der erste Kalendertag eines Jahres (01.01.2016), die Jahresmitte (01.07.2016) oder das Jahres- ende (31.12.2016) möglich.4 Für die im vorliegenden Report berück-
4 Neubauer et al. (2014).
Umfassendes Leistungs- geschehen
73 Methodik der Datenaufbereitung und Analyse
sichtigten Kinder und Jugendlichen wurde das Alter der Personen in Bezug auf die Jahresmitte berechnet. Dies hat den Vorteil, dass der Informationsverlust bei den Randgruppen (Alter < 1 und 17 Jahre) minimiert wird. Insgesamt ergibt sich damit folgende Altersverteilung (vgl. Abb. 1). Ein Abgleich mit der bundesdeutschen Altersverteilung auf Basis des Mikrozensus5 zeigt dabei nur geringfügige Abwei- chungen:
Abbildung 1: Altersverteilung der Studienpopulation im Jahr 2016 in Relation zur bundesweiten Verteilung (Bezugszeitpunkt: 01.07.2016)
Während in der Beschreibung der Krankheitslast in der Regel auf die jeweiligen Altersjahrgänge abgestellt wird (siehe hierzu Kap. 4), werden zur Beschreibung der Leistungsinanspruchnahme Alters- gruppen gebildet (siehe Tab. 1). Diese orientieren sich in Teilen an Altersgruppen, die auch in Berichten des Statistischen Bundesam- tes Verwendung finden. Im Kern werden Neugeborene und Säuglin- ge (< 1 Jahr), Kleinkinder und Kinder im frühen Kindesalter (1 bis 4 Jahre), Schulkinder (5 bis 9 Jahre sowie 10 bis 14 Jahre) und Ju- gendliche im späten Jugendalter (15 bis 17 Jahre) differenziert.
5 Fortschreibung des Bevölkerungsstandes auf Grundlage des Zensus 2011. Destatis (2018).
Altersgruppen
Tabelle 1: Größe der gebildeten Altersgruppen
Alter Jungen Mädchen gesamt
<1 8.303 7.983 16.286
Gesamt 300.819 287.158 587.977
Die vorliegenden Untersuchungsergebnisse zur Diagnosehäufigkeit von Erkrankungen sowie die Aufschlüsselung der Leistungsinan- spruchnahme von Gesundheitsleistungen zielen auf eine deskripti- ve Beschreibung des administrativen Krankheitsgeschehens von Kindern und Jugendlichen ab. Da sowohl die ermittelte Diagnose- als auch Behandlungsprävalenz von der Kodierqualität bzw. Genau- igkeit der Diagnosestellung abhängt, kann eine Über- oder Unter- schätzung der tatsächlichen Morbidität nicht ausgeschlossen wer- den. Ebenso ist zu berücksichtigen, dass insbesondere bei leichte- ren Erkrankungsbildern eine Unterschätzung der Prävalenz zu erwarten ist, da davon auszugehen ist, dass nicht jedes Erkran- kungssymptom eine Leistungsinanspruchnahme auslöst.
Die berichteten Prävalenzen (in %) bzw. Fälle je 1.000 bis 100.000 Personen sind insofern als administrative bzw. dokumentierte Be- handlungsprävalenz zu interpretieren. Analysen zur Krankheitshäu- figkeit sind aufgrund des einjährigen Analysezeitraumen ferner als Periodenprävalenz (oder auch kumulative Prävalenz) zu verstehen.
Periodenprävalenz = Anzahl Fälle in definierter Population in 2016 Anzahl Personen in dieser Population
Prävalente Fälle einer interessierenden Erkrankung oder Diagnose wurden über das Vorliegen mindestens einer gesicherten ambulan- ten Diagnose oder einer stationären Haupt- oder Nebendiagnose in den Abrechnungsdaten der DAK-Gesundheit aufgegriffen.
In der Analyse der bei Leistungsinanspruchnahme anfallenden Kos- ten werden die zuvor genannten Versorgungsbereiche einbezogen. Eine Zuordnung abgerechneter Leistungen zu einzelnen Erkran- kungsdiagnosen ist dabei in der Regel nicht möglich. Lediglich im Rahmen der Betrachtung stationärer Aufenthalte ist eine Zurech- nung der Hauptdiagnosen zu einer Erkrankung mit ausreichender Plausibilität möglich. Die erkrankungsspezifische Zuschlüsselung
Prävalenz- berechnung
von Arzneimittelverbräuchen und -kosten ist wiederum nur dann möglich, wenn die zur Behandlung einer bestimmten Erkrankung eingesetzten Wirkstoffe nicht auch für andere Erkrankungsbilder in Frage kommen. Für ambulant-ärztliche Kontakte kann eine entspre- chende Zuordnung in der Regel ebenfalls nicht sicher vorgenom- men werden. Ursächlich dafür ist die Datenstruktur ambulant abge- rechneter Leistungen und dokumentierter Diagnosen (entsprechend § 295 SGB V). Denn während erbrachte medizinische oder diagnos- tische Leistungen mit Datumsbezug gespeichert werden, erfolgt die Dokumentation von Diagnosen nur mit Quartalsbezug.
3.3 Abbildung innerfamiliärer Interaktionen
3.3.1 Beschreibung von Familienzusammenhängen
Eine große Herausforderung bei der Betrachtung von Familien und Kindern in Routinedaten stellt die Zuweisung bzw. Erkennung der Familienrollen dar. So ist aus den Routinedaten lediglich die gene- relle Zuordnung von Einzelpersonen zu einem Identifikationsschlüs- sel der Familie ersichtlich. Die Zuordnung von Kindern zu deren El- tern ist über die Versichertennummer möglich. Weitere Zuordnungs- schlüssel können eine Kombination aus Familienname und Wohn- adresse darstellen. Für nachfolgende Analysen erfolgte zusätzlich eine Absicherung der Zuordnung der Mutter über einen Kranken- hausaufenthalt zum Zeitpunkt der Geburt des Kindes. Dafür standen Daten von 426.073 bei der DAK-Gesundheit versicherten Personen zur Verfügung, welche den betrachteten Kindern als Elternteile zu- geordnet werden konnten.
Welche Familienrolle die jeweilige Person im Familienverbund hat, muss jedoch heuristisch aus den Informationen zu Alter und Ge- schlecht ermittelt werden. Hierfür wurde die Annahme getroffen, dass der minimale Altersabstand zwischen Eltern und Kind 12 Jahre beträgt, d. h. eine Person kann frühestens mit 12 Jahren Vater oder Mutter werden. Aufbauend auf dieser Annahme wird ein iterativer Prozess zur Identifikation zur Anwendung gebracht.
1. Personen unter 12 Jahren werden eindeutig als „Kind“ identifi- ziert.
2. Die verbleibenden Personen über 11 Jahren und unter 18 Jah- ren werden als „Kind“ berücksichtigt, wenn das eigene Alter min- destens 12 Jahre unter dem Alter des ältesten Familienmitglieds liegt.
3. Personen werden ohne Altersbeschränkung als „Kind“ klassifi- ziert, wenn sie mindestens die drittjüngste Person in der Familie sind.
4. Personen, die die zweitälteste Person der Familie sind und das gleiche Geschlecht wie die älteste Person der Familie haben,
Abbildung von Familien in GKV- Abrechnungs- daten
Familienrolle
10 Methodik der Datenaufbereitung und Analyse 3
werden als „Kind“ kategorisiert, wenn ihr Alter mindestens 12 Jahre unterhalb der ältesten Person liegt.
5. Personen, die nicht als „Kind“ identifiziert wurden, werden je nach Geschlecht als „Mutter“ bzw. „Vater“ gekennzeichnet.
Die Anwendung dieser Heuristik auf den Datensatz produzierte kei- ne Familie mit mehr als zwei Elternteilen und ist in der Lage, gleich- geschlechtliche Paare mit Kindern zu identifizieren. Als problema- tisch erwiesen sich jedoch Familien mit einem Mehrgenerationen- haushalt, da hier oftmals nur der Großelternteil als Eltern identifiziert wird. Die teilweise volljährigen Eltern, die noch in einem Haushalt mit ihren Eltern leben, werden jedoch ebenso als Kinder kategori- siert wie ihre eigenen Kinder. Entsprechende Fälle machten eine manuelle Nachkategorisierung erforderlich.
Im Rahmen von Kapitel 7 wird die Assoziation zwischen Bedingun- gen und Ereignissen analysiert (z. B. das Auftreten einer Diagnose bei Kindern (Ereignis), wenn deren Eltern eine gleichlautende Diag- nose aufweisen (Bedingung)). Zur Beschreibung entsprechender Zusammenhänge können zunächst Kreuztabellen genutzt werden. Dabei wird in den Spalten jeweils dokumentiert, ob die in Frage ste- hende Bedingung erfüllt wird oder nicht. In den Zeilen findet sich die Information, ob das Ereignis eingetreten ist oder nicht. Aus dieser Struktur ergeben sich vier disjunkte Gruppen, denen jeweils ein Feld in der Kreuztabelle zugeordnet wird (vgl. Tab. 2). In der linken Spalte finden sich die Personen, bei denen die Bedingung nicht vorlag und das Ereignis nicht eingetreten ist (a), und die Personen, bei denen die Bedingung nicht vorlag, aber das Ereignis eingetreten ist (c). In der rechten Spalte finden sich die Personen, bei denen die Bedin- gung vorlag, aber das Ereignis nicht eingetreten ist (b), und die Per- sonen, bei denen die Bedingung vorlag und das Ereignis eingetre- ten ist (d). Da die Gruppen disjunkt sind, kann für eine gegebene Population die absolute Häufigkeit einer jeden Gruppen eindeutig bestimmt werden (dabei gilt: a + b + c + d = Populationsgröße).
Tabelle 2: Prototypische Struktur einer Kreuztabelle
Bedingung
eingetreten c d
Auf Basis der Kreuztabelle können nun Maßzahlen berechnet wer- den, welche es erlauben die Assoziation zu quantifizieren. Eine die- ser Maßzahlen ist das Chancenverhältnis bzw. Odds Ratio, wobei in den nachfolgenden Kapiteln stets die englische Bezeichnung ver- wendet wird. Hierbei wird zunächst getrennt für die beiden Spalten die Wahrscheinlichkeit berechnet, dass das Ereignis eintritt, also b/a
Innerfamiliäre Zusammenhänge
113 Methodik der Datenaufbereitung und Analyse
bzw. d/c. Sollte eine Assoziation zwischen der Bedingung und dem Ereignis vorliegen, so ist davon auszugehen, dass diese Wahr- scheinlichkeiten sich unterscheiden. Um diesen Unterschied zu un- tersuchen, wird das Verhältnis der beiden Wahrscheinlichkeiten, das Odds Ratio, als (a*d)/(b*c) gebildet.
Ein Odds Ratio von unter 1 drückt aus, dass die Wahrscheinlichkeit für das Ereignis in der Gruppe, für die die Bedingung vorliegt, gerin- ger ist als in der Gruppe ohne Bedingung. Insbesondere in der Epi- demiologie spricht man bei einem Odds Ratio von unter 1 deshalb von einem „schützenden Effekt“, den die Bedingung bzgl. des Ereig- nisses ausübt. Ein Odds Ratio von über 1 bedeutet hingegen, dass die Wahrscheinlichkeit für das Ereignis höher ist, sobald die Bedin- gung vorliegt. Das Odds Ratio erlaubt es zudem, diesen Zusam- menhang direkt zu quantifizieren, so bedeutet ein Odds Ratio von 4 beispielweise, dass die Wahrscheinlichkeit für den Eintritt des Ereig- nisses bei vorliegender Bedingung viermal höher ist. Ist das Odds Ratio 1, was gleichbedeutend ist mit gleicher Chance in beiden Spalten, liegt keine Assoziation zwischen der Bedingung und dem Ereignis vor.
3.3.2 Beschreibung des sozioökonomischen Familienstatus
Ein inhaltliches Schwerpunktthema des vorliegenden Reportes ist die Analyse interfamiliärer Zusammenhänge auf das Krankheitsge- schehen von Kindern und Jugendlichen. Dabei ist die Abbildung so- zioökonomischer Zusammenhänge von hervorgehobenem Interes- se. Viele Studien haben in den letzten Jahren auf den engen Zusam- menhang zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheit hingewie- sen. Für Kinder und Jugendliche kann sich der sozioökonomische Status ihrer Herkunftsfamilie in mannigfaltiger Weise auf ihre soziale und gesundheitliche Entwicklung auswirken.6
In auf GKV-Abrechnungsdaten basierenden Analysen muss auf ei- ne für einen anderen Zweck als zur Abbildung der wirtschaftlichen Lage der Zielpopulation erhobene Datenbasis zurückgegriffen wer- den. Die Informationsbasis ist im Gegensatz zu Primärerhebungen grundsätzlich eingeschränkt. So nutzt beispielsweise die KiGGS- Studie des RKI eine an den Winkler-Sozialschichtindex angelehnte Operationalisierung, welche Angaben der Eltern zur schulischen und beruflichen Ausbildung, zur beruflichen Stellung sowie zum Haushaltsnettoeinkommen enthält und schließlich in einer dreistufi- gen Ausprägung (niedrig, mittel, hoch) zusammenfasst.7 Die HBSC- Studie verwendet hingegen Selbstangaben der Kinder zum familiä- ren Wohlstand und errechnet daraus einen Index. Dieser setzt sich aus vier Fragen zusammen, welcher über die Verfügbarkeit von Computern und Autos im Familienhaushalt, der Verfügbarkeit eines
6 Klocke, Lampert (2005). 7 Lampert et al. (2014a).
Sozio- ökonomischer Familienstatus
eigenen Kinderzimmers sowie der Anzahl von Familienurlauben den sozioökonomischen Familienstatus abbildet.
In GKV-Abrechnungsdaten stehen zur Beschreibung des sozioöko- nomischen Status‘ der Versicherten im Wesentlichen zwei Informati- onen zur Verfügung:
• Einkommensklasse,
• Tätigkeitsschlüssel.
Einkommensklassen sind als kategorielle Variable in Schritten von 500 € beginnend mit „< 500 €“ bis zur Kategorie „> 4.500 €“ verfüg- bar. Aufgrund einer besseren Übersichtlichkeit wurden jeweils zwei Klassen zusammengefasst, sodass alle Auswertungen nach Ein- kommen anhand der Kategorien „< 1.000 €“, „1.000 – 1.999 €“, „2.000 – 2.999 €“, „3.000 – 3.999 €“ und „> 4.000 €“ stratifiziert dar- gestellt werden. Um Personen mit fehlenden Werten ebenfalls mit in die Analysen nach Einkommen einbeziehen zu können, wurde die Kategorie „Keine Angabe“ erstellt. Allen Mitgliedern einer Familie wurde die höchste Einkommensklasse aller Familienmitglieder zu- gewiesen.
Als Tätigkeitsschlüssel werden Informationen über Art und Umfang der Tätigkeit vom Arbeitgeber nach dem „Schlüsselverzeichnis“ der Bundesagentur für Arbeit an die Sozialversicherungsträger übermit- telt. Dieser enthält in Form einer neunstelligen Ziffer Informationen über:
1. die ausgeübte Tätigkeit (Beschreibung der aktuell im Betrieb ausgeübten Tätigkeit anhand einer 5-stelligen Schlüsselzahl),
2. den höchsten allgemeinbildenden Schulabschluss (z. B. Abitur/ Fachabitur),
3. den höchsten beruflichen Ausbildungsabschluss (z. B. Abschluss einer anerkannten Berufsausbildung, Bachelor oder Promotion),
4. eine Arbeitnehmerüberlassung (Unterscheidung zwischen Zeit- arbeitern und Stammpersonal),
5. die Vertragsform (z. B. unbefristeter Arbeitsvertrag in Vollzeit).
Der (Aus-)Bildungsabschluss einer versicherten Person ist aus der 7. Stelle des Tätigkeitsschlüssels extrahierbar. Die sieben Kategori- en lauten in den Originaldaten:
• Ohne beruflichen Ausbildungsabschluss,
• Promotion und
• Abschluss unbekannt.
Für die Analysen zum Einfluss des sozioökonomischen Status der Familie auf die Gesundheit und Leistungsinanspruchnahme wurde den Kindern, analog zum Vorgehen der Einkommensklassen, der höchste Bildungsstand der Eltern zugewiesen. Zu berücksichtigen ist, dass für knapp 40 % der im Datensatz enthaltenen Kinder keine Angaben zum Bildungsabschluss der Eltern vorliegen. Ob die feh- lende Angabe eines Bildungsabschlusses systematisch bestimmte sozioökonomische Statusgruppen im Datensatz unterrepräsentiert, kann nicht ausgeschlossen werden.
Zur besseren Interpretierbarkeit der Ergebnisse wurden die den so- zioökonomischen Familienstatus beschreibenden Variablen wie folgt zusammengefasst:
Tabelle 3: Klassifikation der Variablen zur Beschreibung des sozio- ökonomischen Statuts der Eltern
Aggregierte Kategorie Beinhaltete Ausprägungen
Mittlerer Bildungsabschluss Abschluss einer anerkannten Be- rufsausbildung,
Meister-/Techniker- oder gleichwer- tiger Fachschulabschluss,
Hoher Bildungsabschluss Bachelor/Diplom/Magister/Master/ Staatsexamen
Hohes Einkommen Ab 3.500 €
* Klassifikation in Anlehnung an die Abstufung des Institut für angewandte Wirtschaftsforschung anhand des relativen Abstandes zum Medianein- kommen. Einschränkend ist zu berücksichtigen, dass aufgrund der fehlen- den Angaben zum Familienkommen hier nur eine näherungsweise Abbil- dung des Einkommensniveaus erfolgen kann. Quelle: Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2015).
Fehlende Daten
Die wichtigsten Ergebnisse im Überblick:
1. Atemwegserkrankungen sind die häufigste Krankheitsursache bei Kindern und Jugendlichen. Mehr als jedes zweite Kind war im Jahr 2016 wenigstens einmal mit einer entsprechenden Er- krankung beim Arzt.
2. Für jedes dritte Kind bzw. Jugendlichen wurde wenigstens ein- mal eine Infektions- oder Augenerkrankung diagnostiziert.
3. Primär-präventable und häufig lebensstilassoziierte Erkran- kungen wie Adipositas treten im Kindes und Jugendalter im Vergleich zu akuten Erkrankungen deutlich seltener, jedoch immer noch zu häufig auf. Knapp eines von zehn Kindern war im Jahr 2016 krankhaft übergewichtig.
4. Jedes vierte bis zehnte Kind ist potentiell chronisch somatisch oder psychisch krank.
5. Ab dem 12. Lebensjahr haben mehr Mädchen als Jungen Kon- takt mit dem Versorgungssystem. Bis zum 12. Lebensjahr ist der Anteil von Jungen mit wenigstens einer Erkrankungsdiag- nose geringfügig höher als bei Mädchen.
4.1 Häufigste Erkrankungsdiagnosen und Behandlungs- anlässe
Im Durchschnitt hatten neun von zehn aller bei der DAK-Gesundheit versicherten Kinder und Jugendlichen (89,6 % der Jungen, 90,8 % der Mädchen) im Jahr 2016 eine abrechnungsrelevante ambulante oder stationäre Krankheitsdiagnose (vgl. Abb. 2). Dem liegt jedoch eine alters- und ab dem Beginn des Jugendalters auch geschlechts- abhängige Verteilung zugrunde. Während bis zum 5. Lebensjahr für 95 % bis 98 % aller Kinder eine ärztliche Diagnosestellung entwe- der beim Haus oder Facharzt oder im Rahmen eines Krankenhaus- aufenthaltes erfolgte, sank der Anteil von Kindern mit einer diagnos- tizierten Erkrankung bis zum 12. Lebensjahr auf 85 % ab. Während sich dieser Trend bei Jungen auch im späteren Jugendalter weiter fortsetzt, stieg die Diagnoseprävalenz für Mädchen mit Beginn des Jugendalters wieder an. Dies ist im Wesentlichen auf die Inan- spruchnahme fachärztlicher gynäkologischer Leistungen zurück zu führen.
Allgemeines Krankheits- geschehen
154 Krankheitsgeschehen von Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016
Abbildung 2: Anteil der Kinder und Jugendlichen mit wenigstens ei- ner ambulanten oder stationären Krankheitsdiagnose im Jahr 2016
Unabhängig vom Alter und Geschlecht der Kinder bzw. Jugendli- chen lassen sich deutliche Schwerpunkte im Krankheitsgeschehen identifizieren (vgl. Abb. 3).
Abbildung 3: Häufigste Erkrankungsarten (Prävalenz) unter Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016
Eine differenzierte Übersicht der Prävalenz aller berichteten Er- krankungsarten findet sich in Anhang I.
Häufigste Erkrankungs- arten
16 Krankheitsgeschehen von Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 4
Atemwegserkrankungen sind mit einer Prävalenz von 57 % im Jahr 2016 die häufigste Krankheitsursache. Darüber hinaus wurde bei knapp jedem dritten Kind bzw. Jugendlichen im Jahr 2016 eine be- stimmte infektiöse Erkrankung diagnostiziert und behandelt. Auch Augenerkrankungen sind mit einer Prävalenz von knapp 30 % ein vergleichsweise häufiger Grund zur Inanspruchnahme des Versor- gungssystems. Psychische Erkrankungen – darunter subsummie- ren sich sowohl psychische und Verhaltensstörungen als auch Ent- wicklungsstörungen – zählen neben Hauterkrankungen zu den ins- gesamt fünfthäufigsten Erkrankungsursachen unter Kindern und Jugendlichen. Knapp jedes vierte Kind hatte im Jahr 2016 wenigs- tens einmal aufgrund einer entsprechenden Diagnose einen Be- handlungsanlass.
Mit einer Prävalenz von unter 10 % kommen Stoffwechsel- oder Krebserkrankungen bei Kindern und Jugendlichen vergleichsweise selten vor. Auch Erkrankungen des Nerven- oder Herz-Kreislauf- Systems sind ebenfalls seltener Grund für ambulante oder stationä- re Behandlungen.
Die häufigsten einzeln abgerechneten Behandlungsdiagnosen un- ter Kindern und Jugendlichen (ICD-Dreisteller) spiegeln die zuvor gezeigte Häufigkeit der Erkrankungsarten wieder (vgl. Tab. 4). So ist die sowohl unter Jungen als auch Mädchen häufigste Behandlungs- diagnose im Jahr 2016 der grippale Infekt. Mit der akuten Bronchitis, welche ca. dreimal seltener als der grippale Infekt diagnostiziert wird, ist eine weitere Atemwegserkrankung unter den fünf häufigs- ten Behandlungsdiagnosen. Diese tritt jedoch häufiger bei Jungen (Prävalenz: 12,2 %) als bei Mädchen (10,6 %) auf. Vergleichsweise häufig treten auch als „Viruskrankheit mit nicht näher bezeichneter Lokalisation“ dokumentierte Infektionserkrankungen auf (Gesamt- prävalenz: 11,2 %). Darunter fallen verschieden virusbedingte Infek- tionen. Besonders häufig im Kindesalter treten Infektionen mit dem Adenovirus auf, welche für eine Vielzahl verschiedener Erkran- kungsbildung z. B. der Atemwege, des Magen-Darm-Traktes oder der Augenbindehaut verantwortlich sein können.
Die Korrektur einer Kurz- bzw. Weitsichtigkeit zählte darüber hinaus im Jahr 2016 zu den häufigsten Behandlungsanlässen für Jungen und Mädchen. Ebenfalls häufig aber mit deutlichen Unterschieden zwischen Jungen und Mädchen erfolgte im Jahr 2016 die Diagnostik und Behandlung psychischer Erkrankungen und Entwicklungsstö- rungen.
Seltenere Erkrankungs-
Diagnose ICD-10 Jungen Mädchen Gesamt
Akute Infektion der oberen Atemwege (grippaler Infekt)
J06 29,3 30,2 29,7
Z00 24,9 25,0 24,9
Z27 12,4 12,8 12,6
Notwendigkeit der Impfung [Immunisierung] gegen andere einzelne Infektions- krankheiten
Z26 8,7 12,3 10,5
Bindehautentzündung H10 9,2 8,7 9,0
Gastroenteritis unspez. A09 9,0 8,3 8,6
Unter den häufigsten abgerechneten Diagnose-Dreistellern sind ne- ben Behandlungsdiagnosen auch solche Schlüssel, welche die Art der Leistungsinanspruchnahme beschreiben (Z-Diagnosen). Diese umfassen Vorsorge- und Impfleistungen ebenso wie Probleme am Arbeitsplatz, in der Familie oder in der Lebensführung oder auch unspezifische Beschwerden ohne Krankheitswertigkeit.
Unter die Diagnose Z27 fallen dabei Kombinationsimpfungen gegen Infektionskrankheiten, z. B. gegen Diphtherie-Pertussis-Tetanus (DPT) oder gegen Masern-Mumps-Röteln (MMR, vgl. hierzu den Abschnitt zu Infektionskrankheiten in Kap. 4.5). Ebenfalls häufig ab- gerechnet wird eine Notwendigkeit der Impfung gegen nicht näher bezeichnete Infektionskrankheit (ICD-10: Z26.9), welche als unspe- zifische Kodierung bei nur einer verimpften Impfkomponente, also keiner Kombinationsimpfung, in der Regel verwendet wurde.
Inanspruch- nahme des Versorgungs- systems
18 Krankheitsgeschehen von Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 4
4.2 Alters- und geschlechtsspezifische Unterschiede im Erkrankungs geschehen
Das Erkrankungsgeschehen bei Jungen und Mädchen ist unter- schiedlich. Hinsichtlich der Häufigkeit beobachteter Atemwegser- krankungen liegen Jungen und Mädchen auf annähernd vergleich- barem Niveau (vgl. Abb. 4). Unter den häufigsten Erkrankungsarten werden für Mädchen jedoch in geringfügigem Ausmaß häufiger In- fektionserkrankungen, Augenerkrankungen und Hauterkrankungen beobachtet. Psychische Erkrankungen, darunter sowohl Verhaltens- und Entwicklungsstörungen, treten jedoch in bedeutendem Ausmaß häufiger bei Jungen als bei Mädchen auf. Zudem wurden bei Jungen mehr chronische Erkrankungen beobachtet (vgl. Kapitel 4.3).
Abbildung 4: Häufigste Erkrankungsarten (Prävalenz) unter Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016
Die Tabellen 5 und 6 zeigen darüber hinaus die jeweils fünf häufigs- ten Behandlungsdiagnosen bei Jungen und Mädchen. Dargestellt ist der Anteil (Prävalenz) der Kinder und Jugendlichen mit einer ent- sprechenden Diagnose an der Grundgesamtheit (alle berücksichtig- ten Jungen und Mädchen). Darüber hinaus wird die erkrankungsbe- zogene Hospitalisierungsquote berichtet. Diese bezieht sich auf die prävalenten Fälle und ist als Anteil der Kinder mit der jeweiligen Di- agnose zu interpretieren, welche hospitalisiert bzw. mit einer ent- sprechend als Hauptdiagnose (HD) kodierten Erkrankung hospitali- siert waren.
Dabei fällt auf, dass die 2016 angefallenen Behandlungsdiagnosen von Jungen und Mädchen in vielerlei Hinsicht vergleichbar sind. Vier der fünf häufigsten Behandlungsdiagnosen finden sich sowohl für Jungen als auch für Mädchen, allerdings zum Teil in unterschiedlicher Häufigkeit. Es kann zudem beobachtet werden, dass die häufigsten Behandlungsdiagnosen bei Jungen schwerwiegender sind, da sie (in geringfügigem Umfang) häufiger zu einer Hospitalisierung führen.
Geschlechts- spezifische
Tabelle 5: Häufigste Behandlungsdiagnosen bei Jungen
Diagnose ICD-10 Präva-
Akkommodationsstörungen H52 16,9 % 0,2 % 0,0 %
Akute Bronchitis J20 12,6 % 3,8 % 2,1 %
Sprach-/ Sprechstörungen F80 11,4 % 1,1 % 0,3 %
Viruskrankheit, unspez. B34 11,1 % 0,9 % 0,5 %
Unterschiede im Erkrankungsgeschehen sind auf Detailebene ebenfalls beobachtbar. So ist der Anteil der Jungen mit einer diag- nostizierten akuten Bronchitis im Vergleich gut eineinhalb Prozent- punkte höher als bei Mädchen. Darüber hinaus werden für Jungen mehr als doppelt so häufig Sprachstörungen diagnostiziert. Auf der anderen Seite werden für Mädchen dreimal so häufig Bauch- und Beckenschmerzen als Grund für eine ambulante oder stationäre Be- handlung angegeben.
Tabelle 6: Häufigste Behandlungsdiagnosen bei Mädchen
Diagnose ICD-10 Präva-
Akkommodationsstörungen H52 19,1 % 0,1 % 0,0 %
Viruskrankheit, unspez. B34 11,4 % 1,0 % 0,5 %
Akute Bronchitis J20 10,9 % 3,1 % 1,7 %
Bauch-/ Beckenschmerzen R10 9,6 % 7,9 % 2,7 %
Unabhängig davon zeigen die nachfolgenden Kapitel für eine Reihe von Erkrankungsarten einen bereits in der Literatur berichteten An- stieg der Prävalenz bei Mädchen ab dem Ende der Pubertät. So liegt z. B. die Adipositas-Prävalenz bei Mädchen ab dem 16. Le- bensjahr 29 % oberhalb der von Jungen (33 vs. 26 Fälle je 1.000). Auch bei psychischen Erkrankungen ist ein Trendwechsel im späten Jugendalter zu beobachten (vgl. Kap. 4.7.1).
Weitere altersabhängige Unterschiede im Erkrankungs- und Be- handlungsgeschehen zeigt Tabelle 7. Auffällig ist zunächst, dass der Anteil der Kinder mit gleicher Erkrankungsdiagnose bzw. Behand- lungsanlass in den jüngeren Altersjahrgängen höher ist. In späteren Altersjahrgängen kommen die häufigsten Behandlungsdiagnosen nur noch bei einem Fünftel aller Kinder bzw. Jugendlichen vor.
Altersabhängige Unterschiede
20 Krankheitsgeschehen von Kindern und Jugendlichen im Jahr 2016 4
Als einzige Behandlungsdiagnose findet sich der grippale Infekt (ICD-10: J06) unter allen betrachteten Altersgruppen unter den häu- figsten Erkrankungsdiagnosen wieder. Die ärztliche Allgemeinunter- suchung (ICD-10: Z00) ist zudem bis einschließlich der Altersgruppe der Fünf- bis Neunjährigen unter den drei häufigsten Behandlungs- diagnosen. Im Säuglingsalter dominieren erwartungsgemäß noch die impfspezifischen Abrechnungsziffern. Im späten Kindesalter kommen dann weitere Erkrankungsdiagnosen gehäuft hinzu. Hierzu zählen in der Altersgruppe der Fünf- bis Neunjährigen die Korrektur der Kurz- bzw. Weitsichtigkeit (Akkommodationsstörungen und Re- fraktionsfehler) sowie diagnostizierte Sprach- und Sprechstörungen. Im frühen Jugendalter treten wiederum allergische Atemwegsreakti- onen z. B. auf Pollen oder Hausstaubmilben („allergische Rhinopa- thie“) sowie Akne-Behandlungen gehäuft auf.
Tabelle 7: Die vier häufigsten Behandlungsdiagnosen bzw. Kontakt- anlässe je Altersgruppe
Alters- gruppe Diagnose ICD-10 Prävalenz
< 1 Allgemeinuntersuchung Z00 91,0 %
Grippaler Infekt J06 52,9 %
Akute Bronchitis J20 24,6 %
Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehler
H52 21,2 %
Alters- gruppe Diagnose ICD-10 Prävalenz
15 – 17 Kontrazeptive Maßnahmen Z30 19,5 %
Grippaler Infekt J06 17,8 %
Chronische Erkrankungen sind Erkrankungen, bei denen eine län- ger oder lebenslang andauernde gesundheitliche Beeinträchtigung vorliegt. Eine konsequente Anpassung der Lebensweise und eine adäquate Handhabung therapeutischer Maßnahmen sind deshalb unabdingbar. Damit werden chronische Erkrankungen zu einem Thema und zu einer Herausforderung nicht nur für die Betroffenen selbst und ihre Eltern, sondern auch für Dritte in den institutionali- sierten Settings wie Kindergärten oder Schulen.
Eine Krankheit gilt gemäß der „Chroniker-Richtlinie“ des Gemeinsa- men Bundesausschusses (G-BA) dann als schwerwiegend chro- nisch, „[…], wenn sie wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist:
a. Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel des SGB XI vor.
b. Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 nach § 30 des Bundesversorgungsgesetzes oder eine Minde- rung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % nach § 56 Abs. 2 des SGB VII vor, wobei der GdB bzw. die MdE zu- mindest auch durch die Krankheit nach Satz 1 begründet sein muss.
c. Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erfor- derlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbe- drohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenser- wartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqua- lität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.“8
Eine entsprechende