Benigne Tumoren der Hautanhangsgebilde

Der Pathologe 1•2002 | 71

Zusammenfassung

Epitheliale Tumoren der Hautanhangsgebil-

de lassen sich von 3 unterschiedlichen Struk-

turen ableiten: den Haarfollikeln, den

Schweiß- und Duftdrüsen und den Talgdrü-

sen. Obgleich dieser Bezug eine praktische

Grundlage für eine Klassifizierung bietet,

kommen pluridirektionelle Differenzierun-

gen vor, sodass manche Tumoren nur nach

ihrer überwiegenden Komponente einge-

ordnet werden können.Tumoren des Haar-

follikelepithels sind nahezu ausnahmslos

benigne; differenzialdiagnostisch kommt als

maligner Tumor vor allem das Basalzellkarzi-

nom in Betracht. Die verschiedenen benig-

nen Schweißdrüsentumoren sind aufgrund

ihrer charakteristischen morphologischen

Züge in der Regel leicht zu identifizieren.

Allerdings existiert praktisch zu jeder Entität

ein malignes Pendant. Mit Ausnahme von

Hyperplasien und Hamartomen sind Talg-

drüsentumoren insgesamt selten; in extra-

okulärer Lokalisation sind sie meistens

benigne.

Schlüsselwörter

Benigne Tumoren · Hautanhangsgebilde

Die Hautanhangsgebilde stellen einkomplexes Gefüge aus epithelialen undmesenchymalen Strukturen da. Es sol-len in diesem Beitrag jedoch nur die epi-thelialen Elemente als Ursprungsgewe-be adnexaler Hauttumoren berücksich-tigt werden. Diese lassen sich in 3 großeKategorien einteilen:

1. Tumoren des Haarfollikelepithels,2. Tumoren der Schweißdrüsen und3. Tumoren der Talgdrüsen.

Tumoren des Haarfollikelepithels

Tumortypen

Der Haarfollikel weist in seinem Verlaufmehrere unterschiedliche Differenzie-rungen des Epithels auf, von denen sichnach derzeitiger Vorstellung unter-schiedliche Tumortypen ableiten [2].Oberflächennah ist die infundibuläreDifferenzierung determinierend für dieAusbildung von dilatierten Poren, infun-dibulären Zysten (sog. Epidermiszy-sten), Haarscheidenakanthomen undder sog.Tumoren des follikulären Infun-dibulums. Zur Tiefe hin schließt sich diephysiologische Struktur des Haarschei-denmantels an, von der das noch relativhypothetische Mantelom [25] ausgehenkönnte (Abb. 1). Aus der angrenzendenIsthmusregion entstehen follikuläre Zy-sten des Isthmus-Katagen-Typs (sog.trichilemmale Zysten) und proliferie-rende trichilemmale Tumoren bzw. Pi-lartumoren. Tiefere Anteile der Haar-scheide sind durch ein auffallend hell-zelliges glykogenreiches Epithel gekenn-

zeichnet, was dazu geführt hat, dass eineGruppe von überwiegend oberflächlichgelegenen und nicht selten mit demHaarfollikel assoziierten Tumoren alsTrichilemmome bezeichnet wird. Ausder Haarzwiebel entstehen schließlichmatrikale Zysten und das Pilomatrikom(Epithelioma calcificans Malherbe).Darüber hinaus können einige Tumorenunterschiedliche Differenzierungsfor-men des Follikelepithels vereinen. Eshandelt sich um die Gruppe der Tricho-blastome,Trichoepitheliome,Trichoade-nome und trichoblastischen Fibrome[12]. Das Differenzierungsspektrum die-ser Tumoren reicht von kleinen knoti-gen Verbänden undifferenzierter basa-loider Zellen über eine partielle spino-zytäre Differenzierung im Zentrum derTumorknoten bis hin zu reifen, jedochirregulär strukturierten follikulären Ele-menten.

Viele dieser Entitäten sind so alltäg-lich,dass sie keiner näheren Erläuterungbedürfen; auch könnte eine eingehendeBeschreibung der morphologischenVielfalt dieser Tumoren mehrere Buch-kapitel füllen. Es sollen daher in diesemBeitrag nur einige wichtige Differenzi-aldiagnosen diskutiert werden.

Differenzialdiagnosen

Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass essich bei der ganz überwiegenden Mehr-zahl der Tumoren des Haarfollikels um

HautpathologiePathologe2002 · 23:71–78 © Springer-Verlag 2002

P. Rudolph · Institut für Pathologie der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel

Benigne Tumoren der Hautanhangsgebilde

PD Dr. P. RudolphInstitut für Pathologie der Christian-Albrechts-

Universität zu Kiel, Michaelisstraße 11,

24105 Kiel, E-Mail: [email protected]

Hautpathologie

P. Rudolph

Benign adnexal skin tumors

Abstract

Epithelial tumors of the cutaneous adnexae

are considered to originate from three differ-

ent structures, i.e., hair follicles, eccrine/

apocrine sweat glands, and sebaceous

glands. Although this derivation provides a

practical basis for classification, some tumors

may exhibit a mixed differentiation and thus

should be categorized according to the

prevailing phenotype.The overwhelming

majority of hair follicle tumors are benign

but the main diagnostic differential for

malignant tumors is basal cell carcinoma.

Despite a broad histological spectrum,

benign tumors of sweat glands are readily

recognized on the grounds of a well charac-

terized morphology. However, it may be diffi-

cult to rule out malignancy as each benign

entity has a malignant counterpart.True

sebaceous neoplasms are rare when hyper-

plasia and hamartoma are disregarded and

in extraocular locations most of them are

benign.

Keywords

Benign tumor · Cutaneous adnexae

benigne Tumoren handelt und dass ma-ligne Varianten extreme Ausnahmendarstellen. Zwar sind maligne Pilartu-moren [20] und maligne Pilomatrikome(matrikale Karzinome; [8]) beschriebenworden, ein malignes biologisches Ver-halten konnte jedoch nur in einem Teildieser Fälle gesichert werden. Auch exi-stiert der Begriff des trichilemmalenKarzinoms [23], das aufgrund dieser Be-zeichnung als maligne Variante desTrichilemmoms angesehen werdenkönnte. Das Trichilemmom als Entitätwird jedoch angezweifelt, da mehrereArgumente dafür sprechen, dass es sichbei diesen Tumoren um Regressionssta-dien von Verrucae vulgares mit starkerGlykogeneinlagerung im Epithel handelt[2]. Ähnlich zweifelhaft ist daher dasKonzept des trichilemmalen Karzinoms;nach Auffassung des Autors handelt essich angesichts der Fallbeschreibungenum Fälle von Morbus Bowen mit Aus-breitung entlang von Haarfollikeln undnicht um eine eigenständige Entität.

Basalzellkarzinom vs.Trichoblastom/Trichoepitheliom

Der eigentliche maligne Tumor desHaarfollikelepithels ist das vom Namenher mit dieser Struktur nicht assoziierteBasalzellkarzinom,und zwar speziell derpilare und der infundibulozystische Typ[28]. Es ist jedoch anzunehmen, dassauch andere histologische Typen des Ba-salzellkarzinoms ihren Ursprung vomFollikelepithel nehmen können [18].Diese Tumoren sind im Wesentlichenfür differenzialdiagnostische Problemebei epithelialen Tumoren mit basaloider

oder follikulärer Differenzierung ver-antwortlich.

Die klassische Differenzialdiagnoseliegt zwischen Trichoblastom/Tricho-epitheliom und Basalzellkarzinom; inAusnahmefällen könnte auch eine Ab-grenzung zwischen Pilomatrikom undBasalzellkarzinom schwierig sein. Aus-schlaggebend für die Diagnose sind na-hezu ausschließlich morphologischeKriterien [2, 12]. Die Zytologie erweistsich hier allerdings als wenig hilfreich,da Trichoblastome zu einem hohen An-teil aus undifferenzierten basaloidenZellen mit Palisadenstellung im Rand-bereich der Knoten bestehen können,die eine hohe mitotische Aktivität undeine ebenfalls hohe Apoptoserate auf-weisen können.Andererseits findet mannicht selten in BasalzellkarzinomenAreale mit fortgeschrittener follikuläreroder spinozytärer Differenzierung, spe-ziell beim infundibulozystischen (nävoi-den) Basaliom.

Tumorsilhouette. Von großer Bedeutungist die Tumorsilhouette (Abb. 2a): Einscharf begrenzter symmetrischer Tu-mor mit vertikaler Orientierung derLängsachse spricht grundsätzlich für ei-nen benignen Prozess, während ein ho-rizontal orientiertes, ggf. diskontinuier-liches Wachstum mit irregulären oderunscharf begrenzten Rändern für einemaligne Neubildung spricht. Besitzt derTumor einen knotigen Aufbau – wie vie-le Trichoblastome und Basalzellkarzino-me – spricht eine Gleichförmigkeit undgleich bleibende Größe der Knoten odereine kontinuierliche Größenzu- oder -abnahme für einen benignen Tumor,

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Pathologe2002 · 23:71–78 © Springer-Verlag 2002

Abb. 1 �„Mantelom“. Ein superfiziell gelegener Tumor mit trabekuläremund nodulärem Wachstumsmuster, der wahrscheinlich seinen Ursprungvom Epithel des Haarfollikelmantels nimmt

während Kalibersprünge und bizarreKonturen der Tumorzellverbände aufMalignität hindeuten. Tumornekrosensind ein unzuverlässiges Kriterium, dasie sowohl bei Trichoblastomen als auchbei Basalzellkarzinomen insgesamt sel-ten sind, während zystische Degenera-tionen und Verkalkungen bei beiden En-titäten auftreten.

Tumorstroma. Von entscheidender Be-deutung ist das Tumorstroma, das sichbei beiden Entitäten grundlegend unter-scheidet. Bei Basalzellkarzinomen ist esüberwiegend relativ zellarm und bestehtaus einer dichten, gelegentlich hyalini-sierten Matrix; Entzündungszellinfiltra-te und granulationsgewebsartige Gefäß-proliferate sind häufig in der Peripherie.Charakteristischerweise neigen Basal-zellkarzinome im Paraffinschnitt zu ei-ner artefiziellen Retraktion vom umge-benden Stroma, was zur Ausbildung auf-fallender Spalträume führt. Trichobla-stome und Trichoepitheliome besitzendemgegenüber ein zellreiches, häufigmyxoides Stroma, das aus schlankenSpindelzellen innerhalb einer lockerenMatrix besteht (s.Abb. 2a). Eine Spaltbil-dung zwischen Epithelzellen und Stro-ma tritt nie auf. Vielmehr bildet dasStroma einen scharf umschriebenenVerband, der die epithelialen Struktureneng umschließt. Dieser neigt jedochebenfalls zu einer Retraktion, wobei sichdiskrete Spalträume zwischen Tumor-stroma und präexistentem dermalenBindegewebe bilden.

Das wichtigste Kriterium ist viel-leicht der Nachweis abortiver follikulä-rer Strukturen, die miniaturisierten

Nachahmungen der normalen Haar-zwiebel ähneln und aus kolbenförmigenVerbänden basaloider Zellen bestehen,an deren Spitze sich eine Eindellung mitangrenzenden plumpen Stromazellenbefindet, die dem sog. germinativenStroma des basalen Haarfollikels ent-sprechen (s.Abb. 2b). Der Nachweis der-artiger Strukturen erlaubt es praktisch,ein Basalzellkarzinom auszuschließen.

Immunhistochemische Untersuchungen.Sie sind von geringem differenzialdia-gnostischen Wert. So ist die Expressionvon Zytokeratinen in Trichoblastomen,Trichoepitheliomen und Basalzellkarzi-nomen ähnlich, wenn nicht gleich [22,29].Auch die Proliferationsaktivität gibtnach unserer Erfahrung keine Auf-schlüsse, da es sich insgesamt um hoch-proliferierende Tumoren handelt.Aller-dings wurde in einer neueren Studie einsignifikanter Unterschied zwischen denProliferationsindizes in Basalzellkarzi-nomen und Trichoblastomen beschrie-ben [1]. Einige Untersuchungen habenUnterschiede im Immunphänotyp dertumorassoziierten Stromazellen festge-stellt, wobei CD34 als nützlicher Markerbeschrieben wurde [17]. Dieses Ergebnishat sich jedoch in späteren Untersu-chungen nicht bestätigt [3].

Basalzellkarzinome vs.Induktion follikulärer Strukturen

Ein weiteres diagnostisches Problem istdie Unterscheidung zwischen superfizi-ellen (multizentrischen) Basalzellkarzi-nomen (sog. Rumpfhautbasaliomen)und einer Induktion follikulärer Struk-

turen wie sie auf dem Boden mancherTumoren vorkommen kann. So ist z. B.ein ganz charakteristisches Merkmal vonDermatofibromen eine Hyperplasie undhäufig Hyperpigmentierung der Epider-mis. Der offenbar von den Tumorzellendes Dermatofibroms ausgelöste Wachs-tumsstimulus kann so stark sein, dasssich über dem Tumor zahlreiche aborti-ve follikuläre Strukturen bilden [5], wiesie oben für Trichoblastome beschriebenwurden und wie sie auch gelegentlich inreifen zystischen Teratomen des Ovarszu finden sind. Bei Lupenvergrößerunghaben diese Strukturen eine große Ähn-lichkeit mit superfiziellen Basaliomen,denen jedoch die angedeutete Differen-zierung in Richtung Haarzwiebel unddas germinative Stroma fehlt. Wenn-gleich verschiedentlich beschrieben, istes unter diesem Gesichtspunkt sehrzweifelhaft,dass überhaupt Basalzellkar-zinome über Dermatofibromen entste-hen können.Auch muss das mit 30% an-gegebene Risiko einer Basaliomentste-hung in Naevi sebacei kritisch betrach-tet und großenteils revidiert werden: Tat-sächlich handelt es sich bei einer großenAnzahl der in diesem Zusammenhangbeschriebenen Basalzellkarzinome umausgiebig proliferierte follikuläre Struk-turen oder Trichoblastome, währendechte Basalzellkarzinome in Naevi seba-cei eine außerordentliche Seltenheit dar-stellen dürfen [14].

Basalzellkarzinom vs. Pilomatrikom

Die Differenzialdiagnose Pilomatrikomvs. Basalzellkarzinom bereitet in denmeisten Fällen keine Schwierigkeiten,daBasalzellkarzinome in der Mehrzahl derFälle eine Kontinuität zum Oberflächen-epithel aufweisen,während Pilomatriko-me grundsätzlich in der mittleren bis


Abb. 2a,b � Trichoblastom. Typisch ist eine symmetrische Silhouette mit scharfer Begrenzung (a)

und einem eng mit dem Tumor assoziierten fibroblastenreichen Stroma. Eine abortive Follikelbildung mit „germinativem“ Stroma (b, oben) ist diagnostisch

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tiefen Dermis lokalisiert sind. Dennochist zu berücksichtigen, dass sich gele-gentlich Pilomatrikome in höheren Der-misschichten finden und dass anderer-seits Basalzellkarzinome vom infundi-bulären Epithel ausgehen können undsomit deutlich von der Epidermis ge-trennt sind. Sowohl Pilomatrikome alsauch Basalzellkarzinome haben eine ho-he mitotische Aktivität, und Apoptose-körperchen sind häufig zu finden. Eineeinzigartige Eigenschaft von Pilomatri-komen ist jedoch die Entwicklung vonsog. Schattenzellen, d. h. keratinisiertenZellverbänden mit kernförmigen hellenAussparungen, die offensichtlich eineSonderform der Apoptose darstellen.Der Nachweis derartiger Zellen kann so-mit definitiv die Diagnose eines Pilome-trikoms beweisen. Demgegenüber sindimmunohistochemische Untersuchungeher verwirrend als hilfreich [30].

Basalzellkarzinom vs. desmoplasti-sches Trichoepitheliom, Syringom undmikrozystisches Adnexkarzinom

Eine weitere differenzialdiagnostischeSchwierigkeit bieten die Entitäten de-smoplastisches Trichoepitheliom,Syrin-gom und mikrozystisches Adnexkarzi-nom. Diese Differenzialdiagnosen wer-den im folgenden Abschnitt diskutiert.

Tumoren der Schweißdrüsen

Tumortypen

Bekanntlich gibt es 2 Typen vonSchweißdrüsen, nämlich die eigentli-

chen ekkrinen Schweißdrüsen und dieapokrinen Duftdrüsen. Es stellt sich da-her bei Tumoren der Schweißdrüsenhäufig die Frage nach einer ekkrinenoder apokrinen Differenzierung.Wenn-gleich diese Fragestellung Anlass dazuwar, dass über jede Differenzierungs-form ein umfangreiches Buch geschrie-ben wurde, ist diese Unterscheidungnach Ansicht des Autors von geringerRelevanz.Vielmehr zeigt sich bei einge-hender Untersuchung, dass beide Diffe-renzierungen nicht selten gemeinsaminnerhalb eines Tumors auftreten.Auchmehren sich in den letzten Jahren Be-richte über apokrine Varianten von ur-sprünglich als ekkrin definierten Tumo-ren. Es mag als grobe Faustregel gelten,dass ein deutlich mehrschichtiges Epi-thel sowie ein kompaktes Wachstums-muster auf eine apokrine Differenzie-rung hindeutet,die sich zusätzlich durchkolbenförmig in die Lumina vorsprin-gende Zellen mit Zeichen einer apokri-nen Sekretion erhärten lässt. In den mei-sten Fällen ist allerdings eine derartigeapokrine Differenzierung als Varianteder im Folgenden als ekkrin aufgeführ-ten Entitäten anzusehen.

Entsprechend den unterschiedli-chen Elementen der Schweißdrüsen undihrer Ausführungsgänge lassen sich un-ter den benignen Schweißdrüsentumo-ren wiederum mehrere Gruppen bilden.Die erste ist diejenige der poroiden Tu-moren, die entsprechend ihrer Lokalisa-tion (von oberflächlich nach tief) in fol-gende Entitäten eingeteilt werden: Dasintraepitheliale Akrospirom oder Hi-dracanthoma simplex, das juxtaepider-

male Akrospirom (das eigentliche ek-krine Porom, Abb. 3) und das noduläreHidradenom (Abb. 4), das in der Regelin der Dermis gelegen ist und nicht un-bedingt eine Verbindung zu Epidermiszeigt.Von Letzterem existieren mehrereVarianten, nämlich das noduläre unddas zystische Hidradenom, das klarzel-lige Akrospirom (s. Abb. 4a), das klein-knotige Akrospirom („dermal duct-tu-mor“), das pigmentierte und das po-romähnliche Akrospirom. Kennzeich-nend für diese Tumoren sind sog. poroi-de Zellen, die in gewissem Maße einenbasaloiden Aspekt haben, jedoch im Ge-gensatz zu den Zellen von Basalzellkar-zinomen oder Trichoblastomen ein wei-teres und eosinophileres Zytoplasmaund gleichförmige rundliche bis rund-lich-ovale Zellkerne besitzen. GeringeGlykogeneinlagerungen sind in diesenZellen häufig. Darüber hinaus ist ein ty-pisches Merkmal dieser Tumoren eineintrazytoplasmatische Lumenbildungoder eine Ausbildung winziger aborti-ver duktaler Strukturen mit einer ho-mogenen leuchtend eosinophilen sog.kutikulären Verhornung. Gelegentlichkönnen zahlreiche Mitosen zu erkennensein [6], die ebenso wenig als Maligni-tätskriterium zu werten sind wie massi-ve Nekrosen im Zentrum der Tumor-knoten. Während beim intraepiderma-len und juxtaepidermalen Akrospiromdie Tumorzellen als uniform imponie-ren, findet sich bei dermalen Akrospi-romen (nodulären Hidradenomen) ei-ne Vielzahl unterschiedlicher Differen-zierungen [4] mit basaloiden, poroidenund wasserhellen Zellen sowie nicht sel-ten Zeichen einer fortgeschrittenenplattenepithelialen Differenzierung.Auch apokrine Areale (s. Abb. 4b) undsogar Becherzellen können gelegentlichvorkommen.


Abb. 3a,b � Juxtaepidermales Akrospirom (ekkrines Porom). Die Tumorarchitektur erinnert an eine seborrhoische Keratose, zeigt jedoch im Gegensatz zur letzteren eine unregelmäßige basale Begrenzung (a). Oberflächliche Erosionen (a) und zahlreiche Mitosen (b) können vorkommen,sind jedoch kein Malignitätskriterium

Differenzialdiagnosen

Intraepidermales Akrospirom vs.melanozytäre Nävi, klonale seborrhoische Keratosen, Variantendes Morbus Bowen und Porokarzinom

Intraepidermale Akrospirome könnenmit melanozytären Nävi, klonalen se-borrhoischen Keratosen und seltenenVarianten des Morbus Bowen verwech-selt werden. Die typische Differenzial-diagnose des juxtaepidermalen Akrospi-roms ist die seborrhoische Keratose vonakanthotischen Typ, da beide Tumorendurch ein kompaktes endophytischesWachstumsmuster mit Pseudohornzy-sten gekennzeichnet sind (s.Abb. 3a). ImÜbrigen müssen Akrospirome von ihrenmalignen Varianten, den Porokarzino-men, abgegrenzt werden. Die wichtig-sten Benignitätskriterien bei dieser Tu-morgruppe sind die symmetrische Sil-houette und eine scharfe Tumorbegren-zung. Wie bereits erwähnt, können Mi-tosen in nicht unbeträchtlicher Zahl(s.Abb. 3b) und auch deutliche Kerngrö-ßenvarianzen vorkommen. Eine deutli-che Kernpolymorphie sowie der Nach-weis von Tumorriesenzellen und extremhohen Mitoseindizes sollten jedoch An-lass sein, eine maligne Transformationzu erwägen.

Syringofibroadenom vs.Fibroepithelioma Pinkus

Ein weiterer Tumor mit überwiegendduktaler Differenzierung ist das Syri-ngofibroadenom, das durch teilweisevernetzte strangförmige und gelegent-

lich abortiv drüsige, breitflächig mit derEpidermis verbundene Epithelprolifera-tionen innerhalb eines fibromyxoidenStromas charakterisiert ist, wodurch derAspekt an ein Fibroadenom der Mam-ma erinnert. Die wesentliche Differenzi-aldiagnose stellt das FibroepitheliomaPinkus dar. Im Letzteren fehlen jedochZeichen einer begrenzten Lumenbil-dung mit Auskleidung durch kuboidaleZellen vom akrosyringealen Typ, unddas Stroma ist deutlich zellärmer undwirkt nicht proliferativ.

Syringom vs. desmoplastisches Trichoepitheliom

Die übrigen ekkrinen Tumoren sindausschließlich in der Dermis lokalisiert.In erster Linie zu erwähnen ist ein Tu-mor mit ebenfalls duktaler, teils aberauch glandulärer Differenzierung, dasSyringom [11]. Es besteht aus diffus ver-teilt liegenden mikrozystischen und tra-bekulären Strukturen, deren Zellen andie von Schweißdrüsenausführungsgän-gen erinnern. Typisch sind abortive Lu-menbildungen mit kutikulärer Verhor-nung, in zystischen Strukturen ist typi-scherweise homogenes blass-eosinophi-les Material oder gelegentlich eine fein-lamilläre lockere orthokeratotische Ver-hornung zu erkennen. Die klassischeDifferenzialdiagnose ist das desmopla-stische Trichoepitheliom, das vom Ver-teilungsmuster und auch Detailaspektder epithelialen Strukturen her nahezuidentisch ist. Allerdings findet sich inden Zysten häufig eine üppigere undkompaktere Verhornung. Das wesentli-che Unterscheidungsmerkmal ist das

Tumorstroma, die charakteristischer-weise beim Syringom zellarm und hya-lin ist, während das desmoplastischeTrichoepitheliom ein zellreiches und ge-legentlich myxoides Stroma besitzt. Lo-kalisation und Anzahl der Läsionen kön-nen nützliche differenzialdiagnostischeHinweise geben. Da es sich jedoch inbeiden Fällen um benigne Tumorenhandelt, ist in diesem Fall eine genaueAbgrenzung nicht essenziell.

Syringom vs. mikrozystisches Adnexkarzinom

Entscheidend ist demgegenüber die Un-terscheidung von einem malignen Tu-mor, dem mikrozystischen Adnexkarzi-nom (früher: sklerosierendes Schweiß-drüsenkarzinom; [10]), dessen ober-flächliche Anteile einen nahezu isomor-phen Aspekt bieten können. Da dieserTumor sein Bild in den tiefen Abschnit-ten in charakteristischer Weise verän-dert (s. Beitrag „Hautadnexkarzinome“in dieser Ausgabe), kann er meist an-hand einer ausreichend tiefen Biopsiesicher identifiziert werden. Größte Vor-sicht ist jedoch geboten, wenn bei einemdesmoplastischen Trichoepitheliom, ei-nem Trichoadenom oder einem Syrin-gom nur oberflächliche Anteile erfasstsind und die basale Begrenzung der Lä-sion nicht beurteilbar ist. In einem sol-chen Fall sollte die Diagnose mit Zu-rückhaltung gestellt bzw. eine vollstän-dige Exzision empfohlen werden.

Papilläres ekkrines Adenom vs.papilläres apokrines Adenom

Des Weiteren ist in der Differenzialdia-gnostik das papilläre ekkrine Adenom[24] zu berücksichtigen. Es handelt sichum einen dermalen Tumor, der auf-


Abb. 4a,b � Dermales Akrospirom (noduläres Hidradenom). Unterschiedliche Differenzierungen sind charakteristisch; der klarzellige Typ (Klarzellhidradenom, a) stellt eine Sonderform dar,eine apokrine Differenzierung (b) ist selten

Hautpathologie

grund seines unscharf begrenztenWachstumsmusters Anlass zur Besorg-nis geben kann. Der Tumor besteht ausduktalen Strukturen mit deutlichen Ka-liberschwankungen, die von einemmehrschichtigen papillär konfiguriertenEpithel aus kubischen Zellen ausgeklei-det sind und irregulär verteilt im Kori-um liegen. Neben mikropapilläremWachstumsmuster finden sich auch kri-briforme Muster. Gelegentlich ist einewie zuvor beschriebene kutikuläre Ver-hornung zu erkennen. Die Zellen sindmonomorph und haben ein blandesAussehen, Mitosen sind kaum jemals zufinden. Ein analoges Bild bietet das pa-pilläre apokrine Adenom, das sich vondem zuvor beschriebenen Tumor durchZeichen einer apokrinen Sekretion un-terscheidet.Es kann darüber hinaus einehöhere Kernpolymorphie jedoch ohneeindeutige Atypie aufweisen, Mitosensind geringfügig häufiger. Noduläre undsolide Varianten kommen vor.

Ekkrines Spiradenom vs.subkutanes Trichoblastom

Zwei weitere Tumorentitäten lassennicht auf Anhieb eine ekkrine Differen-zierung erkennen. Die erste ist das ek-krine Spiradenom (Abb. 5a), das in derHistologie typischerweise als „blaue Ku-geln in der Dermis“ oder im Panniculusimponiert. Gelegentlich werden dieseTumoren als pathologisch veränderteLymphknoten fehldiagnostiziert. Beihöherer Vergrößerung zeigt sich jedochein organoider Aufbau aus 2 Zellpopu-lationen in Form von Strängen und Ne-stern mit kleinen runden zytoplasmaar-

men Zellen mit homogenem Chromatinim Zentrum und größeren, blasserenZellen in der Peripherie. WasserhelleZellen können vorkommen. Die Kernesind grundsätzlich monomorph, verein-zelt können jedoch Mitosefiguren zu se-hen sein. Ein weiteres Merkmal sindzahlreiche weitlumige Lymphgefäßeinnerhalb des Tumors und in seinerUmgebung. Differenzialdiagnostischkommt das kürzlich beschriebene sub-kutane Trichoblastom [15] in Betracht.

Zylindrom vs. Spiradenom

Ein weiterer dermaler Tumor, das Zy-lindrom (s. Abb. 5b), wird von einigenAutoren den ekkrinen, von anderen denapokrinen Tumoren zugeordnet. Es hateine gewisse Ähnlichkeit mit dem zuvorbeschriebenen Spiradenom, von dem es

sich allerdings durch einen multilobulä-ren Aufbau unterscheidet, der an dieBausteine eines Puzzles erinnert. Cha-rakteristisch ist ferner die Begrenzungder einzelnen Tumorknoten durch einebreite bandförmige leuchtend eosino-phile und PAS-positive Basalmembran(s. Abb. 5b). Es scheinen jedoch Misch-formen aus Zylindromen und Spirade-nomen (Spiradenozylindrome) vorzu-kommen [21].

Tumoren mit rein apokriner Differenzierung

Darüber hinaus existieren einige Tumo-ren, denen man wohl eine rein apokrineDifferenzierung zuschreiben kann. Zudiesen zählen das papilläre Hidrade-nom, das Syringocystadenoma papilifo-rum und das tubuläre apokrine Adenom(Abb. 6), das bereits erwähnt wurde. Fer-ner zu erwähnen wäre das apokrineHidrokystom, ein Gegenstück zum ek-krinen Hidrokystom, die beide wohl re-


Abb. 5 � a Ekkrines Spiradenom; in manchen Fällen imponiert ein strangförmiges Wachstums-muster; lockere Lymphozyteninfiltrate sind zu erkennen. b Dicht liegende scharf begrenzte Tumorknoten mit kräftig PAS-positiver Basalmembran sind typisch für das Zylindrom

Abb. 6 � Tubuläres apokrines Adenom. Es finden sich tubulopapilläre und solide Areale. Das Fehlen einer ekkrinen Differenzierung sowie die bevorzugte Lokalisation in der Axilla erlauben eine Abgrenzung zumpapillären Hidradenom

aktive Veränderungen und nicht echteTumoren darstellen.

Das papilläre Hidradenom ist einbesonderer Tumor, der fast ausschließ-lich bei erwachsenen Frauen in der Ge-nitalregion auftritt. Es besteht aus glattbegrenzten intradermalen zystischenHohlräumen mit einem in komplexenpapillären Strukturen proliferierten Epi-thel mit schmalen fibrovaskulärenStromakernen. Das Epithel besteht auseiner oder mehreren Schichten kubi-scher oder plump zylindrischer Zellenmit monomorphen Kernen und unter-schiedlicher mitotischer Aktivität. Soli-de Wachstumsmuster können fokal vor-kommen. Aufgrund des kompaktenWachstums kann dieser Tumor für ma-ligne gehalten werden, was sich jedochanhand der scharfen Begrenzung undder fehlenden Merkmale eines invasivenWachstums leicht widerlegen lässt.

Eine ähnliche Morphologie zeigtdas Syringocystadenoma papilliferum.Dieser Tumor tritt jedoch überwiegendim Kopfbereich bei Kindern und jungenErwachsenen auf. Das histologische Bildist charakteristisch und besteht in einervom Oberflächenepithel ausgehendenflachen bis zystischen Invagination mitpapillär proliferiertem zweischichtigemEpithel aus einer basalen Lage kubischerZellen und einem lumenwärts gerichte-ten hochprismatischen Epithel mit Zei-chen einer apokrinen Sekretion. Typi-scher ist ferner ein dichtes, sehr plasma-zellreiches Infiltrat in den zarten, gutvaskularisierten Stromasepten.

Chondroides Syringom

Schließlich zu erwähnen ist ein Tumoraus unterschiedlichen Komponentenmit vielfältigem Differenzierungspoten-zial, der dermale Mischtumor oder daschondroide Syringom [26]. Wie durchden Namen angedeutet, besteht der Tu-mor aus einer epithelialen und einermesenchymalen Komponente. Die epi-theliale Komponente kann nahezu alleDifferenzierungsformen der zuvor er-wähnten Schweißdrüsentumoren auf-weisen,wobei nukleäre Atypien und auf-fallend zahlreiche Mitosen vorkommenkönnen [6]. Nahezu ebenso groß ist dieDifferenzierungsvielfalt des Stromas,das häufig myxoid ist, jedoch auch eineknorpelige Differenzierung bis hin zurVerknöcherung zeigen und fibrobla-stenreiche Areale sowie reifes uni-

vakuoläres Fettgewebe enthalten kann.Ein charakteristisches Merkmal ist dar-über hinaus ein häufig hoher Prozent-satz von Myoepithelzellen in diesen Tu-moren [9].

Diagnostische Verfahren

Die sehr charakteristische Histomor-phologie der benignen Schweißdrüsen-tumoren bereitet normalerweise keinediagnostischen Schwierigkeiten. Im-munhistochemische Untersuchungensind somit selten notwendig oder sinn-voll. Zur Identifikation von Myoepithel-zellen ist dennoch alpha-glattmuskulä-res Aktin gut geeignet [9]. Darüber hin-aus findet sich häufig in Schweißdrüsen-tumoren eine Expression von S100-Pro-tein [16] und EMA [7] sowie der Zytoke-ratine 7 und 8/18 [4, 7]. Als sehr spezifi-scher Marker könnte sich ein noch nichtidentifiziertes Protein erweisen, dasdurch den monoklonalen AntikörperKi-Ep2 erkannt wird. Die Untersuchun-gen hierzu sind allerdings noch nichtabgeschlossen.

Die wesentlichen, wenngleich be-grenzt nutzbaren Anwendungen der Im-munhistochemie liegen auf dem Gebietder malignen Schweißdrüsentumoren.Es muss nämlich berücksichtigt werden,dass praktisch zu jeder der zuvor be-schriebenen benignen Entitäten einemaligne Variante existiert, die differen-zialdiagnostisch abgegrenzt werdenmuss. Diesen Tumoren ist ein gesonder-ter Beitrag in diesem Heft gewidmet.

Talgdrüsentumoren

Tumortypen

Talgdrüsenhyperplasie

Tumoren der Talgdrüsen sind selten.Häu-fig ist demgegenüber eine tumorartigeVeränderung,die eine einfache Hyperpla-sie einer oder mehrerer Talgdrüsen dar-stellt (hyperplastische Talgdrüse oderTalgdrüsenhyperplasie).Sie treten grund-sätzlich bei älteren Erwachsenen im Ge-sichtsbereich, also in Regionen, in denenohnehin viele Talgdrüsen vorhandensind, auf. Die Drüsen sind vergrößert, dieAnzahl der Läppchen vermehrt, die Kon-figuration ist jedoch regelhaft und die Se-bozyten sind ausgereift. Eine analoge,ebenfalls eher hyperplastische als neopla-stische Veränderung stellt das follikulozy-

stische sebazeöse Hamartom (Trichoepi-theliom mit sebazeöser Differenzierung)dar.

Talgdrüsenadenom

Das seltene Talgdrüsenadenom bestehtaus einer Proliferation läppchenartigerStrukturen,die von dem physiologischenAufbau des Talgdrüsenfollikels im unter-schiedlichen Maße abweicht. Typischsind größenvariante Lobuli,die gelegent-lich keine Verbindung zu einem zentra-len Ausführungstrichter erkennen lassen.Darüber hinaus ist die Basalzellschichtauf mehrere Zelllagen verbreitert,und dieSebozyten zeigen einen gewissen Gradder Unreife in Form von abgerundetenZellkernen mit deutlichen Nukleolen. Inder Regel besitzen die Tumoren eine fi-bröse Pseudokapsel sowie fibröseStromasepten mit unterschiedlich dich-tem lymphoplasmazellulären Infiltrat.

Sebazeom

Das von Troy u.Ackermann [27] erstmalsbeschriebene Sebazeom ist trotz seinergeringen Differenzierung ebenfalls einbenigner Tumor der Talgdrüsen.Es han-delt sich um symmetrisch konfigurierte,scharf umschriebene,knotige und trabe-kuläre Proliferationen aus basaloidenZellen, die überwiegend in der oberenretikulären Dermis lokalisiert sind. DieZellkerne sind in der Regel monomorph,Mitosefiguren fallen nicht auf.Die Mehr-zahl der Tumorzellen weist keine Diffe-renzierungscharakteristika auf, derNachweis einzelner unreifer oder auchterminal differenzierter Sebozyten er-laubt in der Regel die Diagnosestellung.

Basosebazeöses Epitheliom

Es ist ferner zu beachten, dass auch Ba-salzellkarzinome eine partielle sebozy-täre Differenzierung aufweisen können.Diese Variante wird im englischenSprachgebrauch als basosebazeöses Epi-theliom bezeichnet. Abgesehen von ei-ner sebozytären Differenzierung in ei-ner unterschiedlichen Anzahl der Tu-morzellen gelten für diese Läsion diegleichen diagnostischen Kriterien, wiefür das Basalzellkarzinom.Auch das bio-logische Verhalten dürfte vergleichbarsein. Differenzialdiagnostisch ist dassog. superfizielle Epitheliom mit se-bazeöser Differenzierung zu bedenken,


Hautpathologie

dessen biologisches Verhalten als beni-gne einzuschätzen ist. Architektonischeund zytologische Züge dieses Tumorsentsprechen einem Tumor des follikulä-ren Infundibulums mit sebozytärer Dif-ferenzierung in einzelnen Zellen.

Tumoren mit sebozytärer Differenzierung

Gelegentlich werden Tumoren mit se-bozytärer Differenzierung beobachtet,die sich in keine der zuvor genanntenKategorien einordnen lassen, wobei Ma-lignitätskriterien meist ebenfalls fehlen.Diese ungewöhnlichen,nicht näher klas-sifizierbaren sebazeösen Neoplasiendeuten in der Regel auf das Vorliegen ei-nes tumorassoziierten Syndroms hin.Siesind besonders häufig bei Patienten mitMuir-Torre-Syndrom zu finden, könnenjedoch auch bei dem Cowden-Syndrom(Syndrom um multiple Hamartome) be-obachtet werden. Beim Muir-Torre-Syn-drom ist die Dignität derartiger Läsionennicht immer sicher einzuschätzen; diePrognose der Patienten wird jedoch inder Regel durch synchron oder metach-ron auftretende maligne gastrointestina-le Neoplasien determiniert.

Diagnose und Differenzialdiagnose

Die Diagnose von Talgdrüsenneoplasienstützt sich auf den Nachweis von Tumor-zellen mit partieller oder kompletter se-bozytärer Differenzierung.Immunhisto-chemische Untersuchungen sind von be-grenztem Wert, da die alleinige Expres-sion von Panzytokeratin und epithelia-lem Membranantigen nicht spezifisch ist.Zur Abgrenzung gegenüber apokrinenTumoren kann der Nachweis von karzi-noembryonalem Antigen (CEA) nützlichsein [19], das bei Talgdrüsentumorennicht exprimiert wird.

Schlussfolgerung

Probleme in der Diagnostik kutaner Ad-nextumoren ergeben sich vor allem ausder großen Vielfalt dieser Läsionen.Demgegenüber ist bei 2 Kategorien eineAbschätzung der Dignität in der Regelnicht schwierig. So kann man vorausset-zen, dass die Mehrzahl der Tumoren desHaarfollikelepithels benigne sind; alsmalignes Pendant ist fast ausschließlichdas Basalzellkarzinom in Betracht zuziehen. Allerdings sollten ein eindeutig

infiltratives Wachstumsmuster sowie ei-ne hochgradige zytologische Atypie Be-denken aufkommen lassen und Anlasssein, die Diagnose eines benignen Haar-follikeltumors evtl. zu revidieren. Diesebeiden Kriterien ermöglichen es auch,ohne große Schwierigkeiten ein Talg-drüsenkarzinom zu erkennen und vonden zuvor beschriebenen Entitäten zuunterscheiden. Demgegenüber ist dieBestimmung der Dignität von Schweiß-drüsentumoren wesentlich schwieriger,da zu jedem benignen Tumor ein gele-gentlich histologisch durchaus ähnlichesmalignes Gegenstück existiert. Auch isteine ekkrine Differenzierung in Basal-zellkarzinomen beschrieben [13]. Ausdiesem Grund wird den malignen Tu-moren der Schweißdrüsen ein gesonder-tes Kapitel gewidmet.

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Benigne Tumoren der Hautanhangsgebilde