Best Surgical Approach for Solitary Pulmonary nodule · Solitary Pulmonary Nodule (SPN) เป็นภาวะที่ตรวจพบจุดหรือ เงาของก้อนเนื้อเดี่ยวหรือพยาธิสภาพที่มีลักษณะคล้ายก้อนเนื้อเดี่ยวอยู่

221

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

Best Surgical Approach for Solitary Pulmonary nodule

นพ. ปราโมทย ปรปกษขาม

Key point: Solitary pulmonary nodule, Subcentimeterpulmonarynodule,Approach

Solitary Pulmonary Nodule (SPN) เปนภาวะทตรวจพบจดหรอ เงาของกอนเนอเดยวหรอพยาธสภาพทมลกษณะคลายกอนเนอเดยวอย ภายในเนอปอด ขนาดเลกกวา 3 เซนตเมตร ซงสวนใหญจะทราบไดจาก การทำ CXR หรอ CT scan โดยปกต SPN มกจะมลกษณะเปนทรงกลม และถกลอมดวย lung parenchyma ในกรณทกอนเนอมขนาดใหญกวา 3 เซนตเมตร จะเรยกวา mass 1

สำหรบ nodule ทมลกษณะเลกกวา 1 เซนตเมตร จะเรยกวา subcentimeter pulmonary nodule สวนindeterminate nodule คอ nodule ทไมสามารถบอกไดจากลกษณะวาเปน benign หรอ malignant nodule2

Epidemiology ในปจจบนมการทำ CT scan เพอตรวจความผดปกตในชองอก ทงระบบการหายใจ (respiratory system)และระบบการไหลเวยนโลหต (cardiovascular system) กนอยางแพรหลายมากขน ทำใหมโอกาสตรวจพบ nodule หรอ mass ใน lung parenchyma มากขน อบตการของ SPN พบไดประมาณ 0.2 % จากการทำ CXR จากรายงานในป ค.ศ. 19563แตจากการศกษาลาสดใน Lung Cancer Action Project โดยทำ CXR ในอาสาสมครทมสขภาพแขงแรงจำนวน 1,000 คน พบวา 7 % ของกลมคน ในกลมนตรวจพบ lung nodule ตงแต 1-3 nodules แตถาตรวจจากการทำ CT scan screening จะพบ nodule ได 8-51%4

222


โดยทวไปผปวยมกไมมอาการ เเตเนองจาก SPN สวนหนงม สาเหตมาจาก malignancy เชน primary lung cancer หรอ metastatic cancer ในกรณถาเปน primary lung cancer มกจะเปนระยะแรกๆ ทมโอกาสผาตดรกษาแลวหายขาดได หรอแมจะเปน metastatic lesion กไดประโยชนเชนกน เพราะฉะนนสงทสำคญ คอ ตองแยกวา SPN นเปน benign หรอ malignant nodule เพอจะไดวางแผนการรกษาทถกตองตอไป

Etiology SPN อาจจะเกดไดจากหลายสาเหตดงตารางท 1 5Table 1. Common Etiologies of Solitary Pulmonary Nodules

Note: Percentage denotes frequency of these benign or malignant lesions.

223


สำหรบประเทศไทยสาเหตสวนใหญของ benign nodule เกดจาก infection ทสำคญคอ วณโรค (Tuberculosis) สวน malignant nodule จะเปน primary lung cancer หรอ bronchogenic carcinoma ซงสวนใหญจะเปน adenocarcinoma

Evaluation of a Solitary Pulmonary nodule สงทสำคญ คอ การแยกวา เปน benign หรอ malignant condition โดยประเมนจากปจจยเสยงของการเกด cancer ของตวผปวยและลกษณะ ของ SPN

Risk of malignancy 1. อาย การเกดมะเรงจะสมพนธกบอายทมากขนและจะพบนอย ในคนอายนอย โดยเฉพาะถานอยกวา 35 ป 6 2. บหร พบวาคนทสบบหรอยางตอเนอง มโอกาสเปนมะเรงมากกวาคนทไมไดสบบหร ถง 20 เทา สำหรบคนท หยดสบบหรแลว ปจจย เสยงตอการเกดมะเรงจะลดลง แตกไมเทากบคนทไมเคยสบบหร 3. ประวตการเปนมะเรง หรอ มะเรงทตำแหนงอน

Nodule characteristics1 Nodule size ถา nodule ขนาด < 5 มลลเมตร โอกาสเปนมะเรง ประมาณ 0.1%7 ถา nodule ขนาด 5-10 มลลเมตร โอกาสเปนมะเรง ประมาณ 6-28%8 ถา nodule ขนาด > 2 เซนตเมตร โอกาสเปนมะเรง ประมาณ 64-82%7 ถา nodule ขนาด > 3 เซนตเมตร โอกาสเปนมะเรงประมาณ 90%7

224


2 Location พบวา 70% ของมะเรงปอดมกเกดท upper lobe ในขณะทbenign nodule จะเกดไดทง upper lobe และ lower lobe เทาๆกน 9

อยางไรกตามตำแหนงของ nodule ไมสามารถใชในการแยกวาเปน benignหรอ malignant nodule

3 Shape and margins สวนใหญของ benign nodule จะม well-defined margin และsmooth surface ในขณะท malignant nodule จะม ill-defined หรอspiculated margin ซงเกดจากการทมการแทรกตวของ tumor cell ไปตาม pulmonary interstitium นอกจากน malignant nodule ยงอาจจะม irregular contour หรอ lobulation โดยเกดจากการทมอตราการโตภายในเนอกอนทแตกตางกน อยางไรกตาม ประมาณ 10% ของ spiculated margin ยงอาจพบไดใน benign condition ทเกดจาก infection หรอ inflammation เเละในขณะเดยวกนประมาณ 20% ของ primary lung cancer จะม smooth surface และ well-defined margin เพราะฉะนนการใช shape และ margin จงไมสามารถแยก benign และ malignant nodule ไดทงหมด10

4 Density แบงไดเปน solid และ subsolid nodule โดย subsolid nod-ule จะเปนไดตงแต pure ground glass opacity (GGO) จนถง mixed GGO กบ solid (Partly solid)

Solid และ subsolid nodule มโอกาสเปน malignancy ได ประมาณ 7% และ 34% ตามลำดบ ในขณะท partly solid nodule ม โอกาสเปน malignancy สงถง 63% แตถาเปน Pure GGO โอกาสเปน malignancy อยท 18% ซงสวนใหญจะเปน Bronchioloalveolar carcinoma11

225


5 Calcification ลกษณะของ calcium ภายใน SPN ทบงบอกวาเปน benign lesion จะมลกษณะ diffuse, central, laminated หรอ popcorn โดย popcorn calcification จะพบไดประมาณ 1 ใน 3 ของ harmatoma

สวนลกษณะของ calcium ทมโอกาสเปน malignancy ไดจะม ลกษณะ stippled เเละ eccentric 12โดยใน primary lung cancer จะพบ calcification ได ประมาณ 13% 10 6 Cavitation

Cavity สามารถพบไดทงใน benign และ malignant nodule ใน lung cancer จะพบ cavity ไดถง 15% โดยสวนใหญมกจะพบใน squamous cell CA ลกษณะของ wall ในพวกทเปน malignancy จะขรขระและหนา > 16 มลลเมตร ในขณะท wall ใน benign nodule จะขอบเรยบและบาง < 4 มลลเมตร ในกรณถาความหนาของ wall อยระหวาง 5 –15 มลลเมตร จะพบวาประมาณ 51% จะเปน benign และ 49% เปน malignant 13

7 Nodular growth การดการโตขนของ nodule ตองม film เกามาเทยบ ใน malignant nodule จะม doubling time (ระยะเวลาทกอนใชในการโต จนถงขนาดเปน 2 เทาของขนาดเดม) ประมาณ 30 – 400 วน 14แตถา nodule ทม doubling time < 30 วน มกจะเกดจาก infection หรอ inflammation สวนพวก benign nodule อนๆ จะม doubling time >400 วน โดยทวไปถอวาถากอนไมมการเพมขนาดในชวงเวลามากกวา 2 ป จะถอวาเปน benign 15 แตหลกการนใชไมไดกบ bronchioloalveolar carcinoma ซงอาจพบ doubling time ไดนานถง 1,346 วน 16

Pretest Probability

เนองจากไมม parameter ใดทงจาก clinical และ nodule characteristics ทจะใชแยก benign และ malignant nodule ไดชดเจน จงมการนำ parameter ทงหลายมาประเมนรวมกนเพอใชคำนวณเปน

226


สตรเพอหา probability of malignancy ซงถกพฒนามาจากหลายกลม แตทถกนำมาใชใน guideline ของ American College of Chest Physician (ACCP) 2007 ไดมาจากกลมของ Mayo clinic 17 โดย

Probability of malignancy = ex /(1+ex) X = -6.8272 + (0.0391 x age) + (0.7917 x smoke) + (1.3388 x cancer) + (0.1274 x diameter) + (1.0407 x spiculation) + (0.7838 x location) age = อายเปนจำนวนป smoke = 1 ถาผปวยมประวตสบบหร = 0 ถาไมเคยสบบหร cancer = 1 ถามประวตมะเรงทตำแหนงอน มากกวา 5 ป = 0 ถาไมมประวตมะเรง diameter = เสนผาศนยกลางของ nodule คดเปน มลลเมตร spiculation = 1 ถา ขอบของกอนมลกษณะ spiculation = 0 ถา ขอบเรยบ location = 1 ถา nodule อยท upper lobe = 0 ถา nodule อยท lobe อน

Other Further Investigation

1. Contrast – Enhanced CT Enhancement ทขนหลงจากการฉด contrast media จะบงบอกถง vascularity ของ nodule ซงจะเพมมากขนใน malignant nodule แตในกรณท lesion โตมากกวา 3 เซนตเมตร อาจจะม necrosis ภายในกอนทำใหไมม enhancement ขนได ซงถอเปน false negative โดยปกตใน malignant nodule จะ enhance มากกวา 20 Housfield Units (HU) ในขณะท benign nodule จะ enhance นอยกวา 15 HU ซงจะม sensitivity 98%, specificity 58% และ accuracy 77% 18

227


2. FDG – PET ใน malignant cell จะม metabolic activity มากกวา cell ปกต ทำใหมการ uptake ของ glucose มากกวา cell ปกตดวย การตรวจดวยวธ FDG – PET จงเปนการดการ uptake ของ Deoxy – D – Glucose (FDG)ใน nodule โดยพวก malignancy ในกรณท nodule โตมากกวา 1 เซนตเมตร 19 จะมคา Standardized Uptake Value ( SUVmax ) มากกวา 2.5 ซงจะม sensitivity และ specificity ประมาณ 90% แตจะพบ false negative ไดใน bronchioloalveolar carcinoma และ carcinoid tumor แตจะพบ false positive ไดในกลม infection และ inflammation 12

3. MRI ไมคอยมบทบาทในการแยก benign และ malignant pulmonary nodule เมอเทยบกบ CT scan 20

4. Transthoracic needle biopsy (TTNB) มกจะใชในกรณทเปน peripheral nodule ซงจะม specificity ในการวนจฉย malignancy คอนขางสงประมาณ 90% 21 แตกพบเปน non-diagnostic biopsy ไดตงแต 4 – 41% ทงน sensitivity ของ TTNB ขนอยกบขนาดของ nodule, ขนาดของเขมทใชและประสบการณ ในการแปลผลของพยาธแพทย 2

5. Bronchoscopy มกจะใชในกรณทเปน central nodule โดยมการใช Fluoroscope guided bronchoscopy ในกรณท peripheral nodule มขนาด < 2 เซนตเมตร จะพบวาสามารถวนจฉยไดประมาณ 10 – 50% 22โดยพบวาถา CT scan พบ air bronchogram ภายใน nodule จะชวยใหสามารถวนจฉยไดมากขน 23

Ultrathin bronchoscopy เปน flexible bronchoscopy ทมขนาดเลกโดยมเสนผาศนยกลางภายนอกเพยง 2.8 มลลเมตรเทยบกบขนาดของ conventional bronchoscopy ทมเสนผาศนยกลาง 5.8 มลลเมตร

228


ซงทำใหสามารถผาน scope ไปจนถง periphery ได (ปกต conventional bronchoscopy จะสองไปไดถงประมาณ 3 – 4 generations ของหลอดลม) 24

Electromagnetic navigation bronchoscopy (ENB) เปน เทคโนโลยใหมคลาย GPS system ทใชในรถยนต โดยใช soft ware ในการเปลยน image จาก CT scan ใหเปนรป 3 มต ของหลอดลมทเหน จากbronchoscope การใช Ultrathin bronchoscopy รวมกบ ENB จะม accuracy ในการวนจฉย peripheral pulmonary lesion ทม ขนาดเสนผาศนยกลางเฉลย 13.7 มลลเมตร ไดประมาณ 70% 25 สวน อกรายงานพบสงถง 80% ใน lesion ทมขนาดเลกกวา30 มลลเมตร

6. Surgery Surgical resection ถอเปน gold standard ในการวนจฉย SPN นอกจากนยงอาจถอเปนการรกษาดวย 2

การทำ limited resection อาจทำเปน wedge resection หรอ ตดตาม anatomy เปน segment (segmentectomy ) กได โดยการทำ segmentectomy จะทำยากกวาและตองอาศยความชำนาญมากกวาสวนการ approach อาจทำเปน open thoracotomy หรอ Video Assisted Thora-coscopic surgery (VATs) ซงถงเปน minimally invasive technique ปญหาของการทำ VATs คอการหาตำแหนงของกอน โดยเฉพาะ ในกรณท nodule ไมไดอยบรเวณขอบ เนองจากไมสามารถใชมอเขาไป คลำเพอบอกตำแหนงได เพราะฉะนนจงมกเลอกใช VATs ในกรณท nodule อยบรเวณขอบหรอ peripheral third ของเนอปอด 27 การทำ VATs พบวาม conversion rate ประมาณ 12%2และจะสงถง 63% ถา nodule มขนาด < 1 เซนตเมตร และอยลกจาก pleura มากกวา 5 มลลเมตร 28

ซงปญหาหลกของการ conversion คอ การหาตำแหนงของกอน

Localization technique เพอบอกตำแหนงของ nodule ในชวงขณะกำลงผาตด

229


1. Intraoperative imaging เปนการใช intraoperative ultrasound เพอหาตำแหนงของกอน ซงจะมขอเสย คอ เหนภาพไมไดชดเจนถาปอดไม complete collapse หรอในรายทเปน emphysematous lung ทำให signal ของ ภาพไมชด 29

2. Percutaneous injection of dyes หรอ radionuclide วธนจำเปนตองทำ 2 steps คอ รงสแพทยจะฉด dyes (ซงสวน ใหญเปน methylene blue)30 หรอ radionuclide31 ไปทตำแหนงของกอน และ pleura ทใกลกอนทสด โดยใช CT guide หลงจากนนจงสงคนไข ไปยงหองผาตด ขอเสยของวธน คอ dyes หรอ redionuclide อาจกระจาย ออกไปจากตวกอน จะทำใหยากในการบอกตำแหนงและในบางคนทแพ methylene blue อาจเกด anaphylaxis ไดหรอในกรณทปอดม anthacotic pigment มากทำใหมองตำแหนงของสไมเหน30

3. Hook wire หรอ Wire coil placement โดยจะทำเปน 2 steps คลายวธท 2 คอ รงสแพทยจะใช เขมเจาะผานทางผวหนง เพอวาง hook wire หรอ coil โดยใช CT guided แลวจงสงผปวยไปหองผาตดขอจำกดของวธนคอ อาจมการเลอนของ hook wire หรอ coil ออกตวกอนได 32

สำหรบชนเนอทไดจากการทำ surgical resection กจะสงให พยาธแพทย ด frozen section เพอดวาเปน benign หรอ malignant nodule อยางไรกตาม frozen section กมขอจำกดโดยเฉพาะเมอ noduleเลกกวา 1 เซนตเมตร ซงจะแยกยากระหวาง bronchioloalveolar carcinoma กบ atypical adenomatous hyperplasia ซงเปน benign condition33

Frozen section ม sensitivity ในการวนจฉย malignancy อยท 86.9% ถา nodule มขนาดนอยกวา 1.1 เซนตเมตร แตจะเพมเปน 94.1% ถา nodule มขนาด 1.1 – 1.5 เซนตเมตร 2

230


Treatment สำหรบผลชนเนอถาเปน benign nodule กไมจำเปนตองทำอะไรตอ สวนถาเปน metastatic nodule การทำ wedge resection กเพยงพอ แตถาเปน primary lung cancer กตองตดเนอปอดเพมเตม โดย gold standard ในการรกษากตองผาตดอยางนอย lobectomy รวมกบการทำ mediastinal lymph nodule dissection เพอจะได staging ระยะของโรคและวางแผนในการให adjuvant treatment ตอไป 2

231


Other options of treatment for lung cancer nodule

Sublobar resection with mediastinal lymph node dissection ซงอาจจะเปน segmentectomy หรอ wedge resection กไดโดย มกจะใชในคนไขทม pulmonary reserve ไมด ซงไมสามารถ tolerate ตอการทำ lobectomy ได 2

พบวาการทำ sublobar resection จะม local recurrence สงกวา standard treatment ถง 3 เทา แต 5-year survival rateไมแตกตางกน 34 ปจจบนมการศกษาการทำ sublobar resection ใน early stage lung cancer กนมากขน ซงพบวา survival และ recurrent rate ไมแตกตางจากการทำ lobectomy 35 แตตองม criteria ในการทำดงน

1. ขนาดของ tumor < 2 เซนตเมตร 2. ระยะระหวางขอบของรอยตดกบตว tumor ตองมากกวา 1 เซนตเมตร 3. ผลชนเนอตองเปน bronchioloalveolar carcinoma 4. ตองไมม mediastinal หรอ hilar lymphadenopathy

เนองจากปญหาของการทำ sublobar resection คอ local recurrence จงมการใช adjuvant brachytherapy ซงเปน Vicryl suture หรอ Vicryl mesh เคลอบดวย Iodine-125 และเยบตดไปท suture line ททำ wedge resection ไวจะพบวา สามารถลด local recurrence ลงไดจนเทยบเทากบการทำ lobectomy 36

Stereotactic Body Radiation therapy (SBRT) ใชในกรณทผปวยม severe comorbid disease ซงไมสามารถเขา รบการผาตดได โดยวธนจะเปนการใช radiation ในปรมาณทสงมากประมาณ 2-3 fraction ฉายแสงไปเฉพาะบรเวณ tumor ในเวลาประมาณ 1-2 สปดาห ซงจะทำให cell tumor ตาย ซงจะแตกตางจาก conventional

232


radiation ทจะใหครงละนอยๆประมาณ 30 fraction ในชวงเวลามากกวา 6 สปดาหซงพบวาสามารถม local control ได 70-100% และ3-year survival rateอยท 70-80% 37

Radiofrequency Ablation (RFA) ใชในผปวยทไมสามารถทนตอการผาตดไดเชนกน โดยจะเปนการ ใชคลนความถสงซงจะเปลยนเปนความรอน ทำให coagulate tumor cell พบวาความสามารถทจะ ablate tumor ได100% อยท 38-67% ซงขน อยกบขนาดของกอน 38

Conclusion Solitary pulmonary nodule เปนภาวะทจะพบไดมากขนในอนาคตเนองจากความกาวหนาของ imaging technology สงทสำคญ คอการแยกวาเปน benign หรอ malignant ซงอาจตองอาศยการตรวจ พเศษเพมเตมทง noninvasive และ invasive investigation หรออาจ เพยงแต follow up แลวแตกรณ สดทายถายงสงสยภาวะ malignancy กตองใช tissue diagnosis โดยการผาตด ซงเปนทงการวนจฉยและการ รกษาไปดวยในตวReferences 1. Tuddenham WJ. Glossary of terms for thoracic radiology : recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society: AJR Am. J Roentgenol. 1984 ; 143(3): 509 - 517

2. Gould MK , Flethcher J, Lannettoni MD, Lynch WR, Midthun DE, Naidich DP et al. Evaluation of patients with pulmonary nodules : when is it lung cancer? : ACCP evidence based clinical practice guidelines. 2nd ed. Chest.2007 ; 132 (3 suppl) : 108s – 130s

233


3. Holin sm, Dwork RE, Glass, Rikli AE, Stocklen JB, et al. Solitary pulmonary nodules found in a community – wide chest roentgenographic survey : a five-year follow-up study. Am Rev Tuberc 1959 ; 79:427 - 439

4. Henschke CI, Mc Cauley DI,Yankelevitz DF, Naidich DP, McGuinness G, Miettinen OS, et al. Early Lung Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screening. Lancet 1999 ; 354: 99-105

5. Albert RH, Russell JJ. Evaluation of the solitary pulmonary nodule. Am Fam Physician. 2009;80(8) :827-831

6. Kelin JS, Braff S. Imaging Evaluation of the Solitary Pulmonary nodule. Clin Ches med 29 (2008) 15-38

7. Midthun DE, Swensen SJ Jett JR. Evaluation of nodules detected by screening for lung cancer with low dose spiral computed tomography. Lung Cancer 2003 ; 41 (suppl 2) S40

8. Henschke CI, Yankelevitz DF, Naidich DP, McCauley DI, McGuinness G, Libby DM, et al. CT screening for lung cancer: suspiciousness of nodules according to size on baseline scans. Radiology 2004 ; 231(1):164-168

9. Winer. Muram HT. The Solitary Nodule. Radiology 2006; 239 (1) :34-49

10. Truong MJ, Sobloff BS, Ka JP. Multidetector CT of solitary pulmonary nodules. Thorac surg clin 2010; 20(1): 9-23

11. Henschke CI, Yankelevitz DF, Mirtcheva R,

234


McGuinness G, McCauley D, Miettinen OS; ELCAP Group. CT screening for lung cancer: frequency and significance of part solid and nonsolid nodules. Am J Roentgenol 2002; 178: 1053-07

12. Siegelman SS, Khouri NF, Leo FP, Fishman EK, Braverman RM, Zerhouni EA. Solitary pulmonary nodule: assessment. Radiology. 1986;160(2):307-12

13. Woodring JH, Fried AM, Chuang VP. Solitary cavities of the lung: diagnosis implications of cavity wall thickness. Am J Roentgenol 1980; 135 :1269-71

14. Lillington GA, Caskey CI. Evaluation and management of Solitary multiple pulmonary nodules. Clin Chest Med. 1993;14: 111-9

15. Good CA, Wilson TW. The solitary circumscribed pulmonary nodule. JAMA 1958; 166: 210-5

16. Aoki T, Nakata H. Watanabe H, Nakamura K, Kasai T, Hashimoto H, et al. Evolution of peripheral lung adenocarcinomas : CT finding correlated with histology and tumor doubling time : Am J Roentgenol 2000; 174 : 763-8

17. Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Schleck CD, Edell ES. The probability of malignancy in solitary nodules: application to small radiologically indeterminate nodules. Arch intern Med 1997; 157: 849-855

18. Swensen SJ, Viggiano RW, Mid thun DE, Müller NL, Sherrick A, Yamashita K, et al. Lung nodule enhancement at CT: multicenter study. Radiolody 2000; 214(1): 73-80

235


19. Gould MK, Maclean CC. Kuschner WG, Rydzak CE, Owens DK, et al. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesion : a meta-analysis. JAMA 2001; 285(7):914-24

20. Brederer J, Hintze C_Fabelm. MRI of Pulmonary nodules : technique and diagnostic value. Cancer imaging 2008;8:125-130

21. Stanley JH, Fish GD, Andriole JG, Gobien RP, Betsill WL, Laden SA, et al. Lung lesions: cytologic diagnosis by fine needle biopsy. Radiology 1987;162:389-91

22. Baaklini WA, Reinoso MA_ Gorin AB, et al. Diagnostic yield of fiberoptic bronchoscopy in evaluating solitary pulmonary nodules. Chest 2000; 117 :1049-1054

23. Naidich DC_Sussman R, Kutcher WL, Sharafkaneh A, Manian P, et al. Solitary pulmonary nodules: CT-bronchascopic correlation. Chest 1988; 93: 595-598

24. Krishna G, Gould MK. Minimally invasive techniques for the diagnosis of peripheral pulmonary nodules. Curr Opin Pulm Med 14: 282-286

25. Shinagawa N, Yamakazi K, Oradera Y, Asano F, Ishida T, Moriya H, et al. Virtual bronchoscopic navigation system shortens the examination time feasibility study of virtual bronchoscopic navigation system. Lung cancer 2007; 56:201-206

26. Asano F, Matsuno Y, shinagawa N,Yamazaki K, Suzuki T, Ishida T, et al. A virtual bronchoscopic navigation

236


system for pulmonary peripheral lesions. Chest 2006; 130 : 559-566

27. Mack MJ, Hazelrigg SR, Landreneau RS, Acuff TE. Thoracoscopy for diagnosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule. Ann Thorac Surg 1993; 56: 825-830

28. Suzuki , Nagai K, yoshida J, Ohmatsu H, Takahashi K, Nishimura M, et al. Video Assisted Thoracoscopic Surgery for small indeterminate pulmonary nodule. Chest 1999; 115: 563-568

29. Santambrogio R, Montorsi M, Bianchi P, Mantovani A, Ghelma F, Mezzetti M, et al. Intraoperative ultrasound during thoracoscopic procedures for solitary pulmonary nodule. Ann thorac Surg. 1999;68:218-222

30. Lenglinger EX, Sohwarz GD, Artmann W. Localization of pulmonary nodule before thoracoscopic Surgery: value of percutaneous staining with methylene blue. Am J Roentgenol. 1994; 163 : 297-300

31. Daniel TM. A Proposed Diagnostic approach to the patient with subcentimeter pulmonary nodule : Techniques that facilitate Video Assisted. Thoracic Surgery Excision. Semin Thorac Cardiovasc surg 2005;17 : 115-22

32. Power TI, Jangra D, Clifton SC. Peripheral Lung nodules : Fluoroscopically Guided Video – Assisted thoracoscopic resection after Computed Tomography- Guided Localization using Platinum microcoils. Ann surg 2004; 240 : 481-489

237


33. Marcheves ky AM, Changsri C, Gupta I. Frozen section diagnoses of small pulmonary nodule : Accuracy and clinical implications. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1755-60

34. Ginberg RJ, Rubinstein LV. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1No non-small cell lung cancer. Lung cancer Study. Ann Thorac surg 1995; 60(3) :615-623

35. Okada M, Koike T, Higashiyama M, Yamato Y, Ko-dama K, Tsubota N, et al. Radical sublobar resection for small-sized non-small cell lung cancer: a multicenter study. J Thorac cardiovasc Surg. 2006; 132(4) :769-75

36. Odell DD, Kent MS, Fernando HC. Sublobar resection with brachytherapy mesh for stage I non-small cell lung cancer. Semin Thorac Cardiovase Surg. 2010; 22(1):32

37. Ball D. Sterotactic radiotherapy for non-small cell lung cancer. Curr Opin Pulm Med 2008; 14(4) :297-302

38. Abbas G, Schuchert MJ , Penna thur A, Gilbert S, Luketich JD, et al. Ablative treatments for lung tumors: radiofrequency ablation , stereotactic radiosurgery and microwave ablation. Thorac Surg clin. 2007; 17(2): 261-71

Documents