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Der Minister
Ministerium furArbeit,
Gesundheit und Soziales
des Landes Nordrhein-Westfalen
Ministerium furArbeit, Gesundheit und Soziales Nordrhein-Westfalen, 40190 Dusseldorf
An den
Prasidenten
des Landtags Nordrhein-Westfalen
Herrn Andre Kuper MdL
Dusseldorf
fiir den Ausschuss fur Arbeit, Gesundheit und Soziales
,,Geburt im hebammengeleiteten KreiBsaal: Ergebnisse der
Teilstudien"
Datum:. '.August 2020
Seite 1 von 1
Aktenzeichen 1122/0008
bei Antwort bitte angeben
Nora Kurth
Telefon0211 855-4115
Telefax 0211 855-
Sehr geehrter Herr Landtagsprasident,
anliegend ubersende ich einen Bericht der beiden Teilstudien mit den
Ergebnissen des Forschungsprojekts GEscHlcK (Geburt im
hebammengeleiteten Krei&saal - Entscheidungsablaufe,
Qualitatssicherung und ,Best Practice' Modell') am Universitatsklinikum
Bonn (UKB) sowie das Fact Sheet zu den Teilstudien.
lch bitte Sie, den beigefugten Bericht an die Mitglieder des Ausschusses
furArbeit, Gesundheit und Soziales weiterzuleiten.
Mitfreundlichen GruG>en
'^HV^WK*^.
(Karl-Josef Laumann)
Dienstgebaude und
Lieferanschrift:
Furstenwall 25,
40219Dusseldorf
Telefon0211 855-5
Telefax0211 855-3683
www.mags.nrw
Offentliche Verkehrsmittel:
Rheinbahn Linie 709
Haltestelle: Stadttor
Rheinbahn Linien 708, 732
Haltestelle: Polizeiprasidium
Anlanen
FACT SHEET
HEBAMMENKREIßSAAL Nordrhein-Westfalen
Der „hebammengeleitete Kreißsaal“ (HGK) ist ein ergänzendes geburtshilfliches Betreuungskon-zept und für gesunde Schwangere geeignet, die nach unauffälligem Schwangerschaftsverlauf eine unkomplizierte Geburt erwarten können. Der Hebammenkreißsaal unterstützt Frauen in ihrem Wunsch nach einer interventionsarmen Geburt aus eigener Kraft.
Wesentliche Bestandteile des Konzepts sind die von Hebammen und Ärzteschaft gemeinsam er-arbeiteten Kriterienkataloge zur Aufnahme und Weiterleitung sowie die kontinuierliche („Eins-zu-Eins“) Betreuung während der Geburt durch die Hebamme. Bei Auffälligkeiten im Geburtsverlauf oder auf Wunsch der Frau erweitert sich die geburtshilfliche Betreuung um die Kompetenz des Arztes.
Mit rund 380.000 Euro Förderung vom Landeszentrum Gesundheit (LZG.NRW) führt das Univer-sitätsklinikum Bonn unter Leitung von Frau Priv.-Doz. Dr. Merz und Herrn Kocks ein mehrteiliges Forschungsprojekt durch (Geburt im hebammengeleiteten Kreißsaal (GEscHIcK) – Entscheidungs-abläufe, Qualitätssicherung und ‚Best Practice‘ Modell‘), in dem (a) erstmals Daten zur medizini-schen Sicherheit hebammengeleiteter Geburten in Deutschland erhoben wurden und (b) Hebam-men sowie Ärztinnen und Ärzte aller nordrhein-westfälischen Kliniken mit Hebammenkreißsälen ihre Erfahrungen zusammengetragen und diskutiert haben. Die Ergebnisse dieser beiden Unter-suchungen lassen sich wie folgt zusammenfassen:
(a) Die retrospektive Analyse aller hebammengeleiteten Geburten am Universitätsklinikum Bonn über einen Zeitraum von acht Jahren (2010 – 2017) konnte nachweisen:
Gleiche Sicherheit: bei Frauen, die aus dem HGK in den ärztlichen Kreißsaal weitergeleitet wur-den, traten sowohl bei den Müttern als auch bei den Neugeborenen Komplikationen nicht häu-figer auf, als in der Kontrollgruppe.;
Weniger Interventionen: im Vergleich zu einer ausgewählten Kontrollgruppe o wurden im HGK weniger Geburten vaginal-operativ beendet (HGK: 6,2 %, ÄGK: 9,5 %); o war die PDA-Rate im HGK niedriger (HGK: 19,1 %, ÄGK: 41,2 %); o wurden im HGK weniger Dammschnitte durchgeführt (HGK: 4,3 %, ÄGK: 7,9 %); eine
Verringerung höhergradiger Geburtsverletzungen wurde nicht bestätigt.;
Klares Regelwerk: die von Ärztinnen und Ärzten sowie Hebammen gemeinsam erarbeiteten Kriterienkataloge für die Aufnahme in den HGK und die ggf. erforderliche Weiterleitung in die ärztliche Betreuung bei Auftreten von Besonderheiten sowie die formale Regelung der Kommu-nikation zwischen den Berufsgruppen stellen eine tragfähige Basis für eine sichere Geburt im HGK dar.
(b) In den Diskussionen der Hebammen und Ärztinnen und Ärzten zur Arbeit im Hebammen- kreißsaal wurde übereinstimmend konstatiert:
die Arbeit im Hebammenkreißsaal fördert die natürliche Geburt und stärkt die Gebärenden; die interprofessionelle Zusammenarbeit zwischen Ärzteschaft & Hebammen verbessert sich:
o der fachliche Austausch intensiviert sich; o gegenseitige Unterstützung wird gegeben; o das Vertrauen in die jeweils andere Berufsgruppe steigt;
die Arbeitszufriedenheit und die positive, professionelle Selbstwahrnehmung von Hebammen steigt;
ein „Spill-over“ Effekt für die Betreuung ärztlich geleiteter Geburten wird beobachtet.
Die vergleichende Untersuchung der gelebten Praxis der Hebammenkreißsäle ergab, dass sich alle Kliniken bei der Etablierung an den Vorgaben des ‚Handbuch Hebammenkreißsaal‘1 orientier-ten. Das dort beschriebene Konzept umfasst einen Betreuungsbogen von der Schwangerschaft bis ins Wochenbett und kann daher trotz einer fehlenden rechtlich bindenden Definition als Modell gelten.
Die beteiligten Hebammen, Ärztinnen und Ärzte erarbeiteten Anpassungen für den Bereich ‚Be-treuung der Gebärenden‘, die ein vereinfachtes Auswahlverfahren und einen verschlankten Krite-rienkatalog beinhalten. Kommen diese Änderungsvorschläge zur Anwendung, wird der Zugang zum Hebammenkreißsaal erleichtert. Die Betreuungsform steht damit einer größeren Anzahl an Schwangeren offen. Diese Anpassungen können dazu beitragen, dass sich mehr Schwangere für eine Geburt im Hebammenkreißsaal interessieren und sich auch mehr Kliniken für die Einrichtung eines Hebammenkreißsaals entscheiden.
Herausforderungen: Das Modell hebammengeleiteter Kreißsaal hat bisher keine breite Veranke-rung in der Versorgungslandschaft gefunden. Seit Einführung des HGK in Deutschland vor rund 15 Jahren haben in Nordrhein-Westfalen neun Kliniken verschiedener Versorgungsstufen das Mo-dell eingeführt. Deutschlandweit werden 23 HGK vorgehalten (Stand 2019). Tatsächlich:
haben im Jahr 2017 nur rund 4,6 % (7 von 153) Kliniken mit Geburtshilfe in NRW das Versor-gungkonzept angeboten, obwohl es für alle geburtshilflichen Abteilungen geeignet ist;
gab es im Jahr 2017 nur rund 500 Geburten in den HGK in NRW. Bei 168.505 klinischen Ge-burten entspricht dies nur ca. 0,3 % aller Geburten in NRW;
kommt das Versorgungskonzept nur bei ca. 1,5 % der Geburten zum Einsatz, obgleich die Gruppe der Schwangeren mit risikofreier Geburt bei mindestens 20 % aller Gebärenden liegt.
Die Forschungsergebnisse belegen, dass der Hebammenkreißsaal bei Beachtung der vorab ge-meinsam von beiden Berufsgruppen festgelegten Auswahl- und Weiterleitungskriterien Frauen eine interventionsarme, sichere Geburt ermöglicht und als eine Bereicherung für die beteiligten Berufsgruppen sowie für die Gebärenden erlebt wird.
1 Bauer N, Kehrbach A, Krahl, Astrid, von Rahden, Oda, zu Sayn-Wittgenstein, Friederike. Handbuch
Hebammenkreißsaal: Von der Idee zur Umsetzung. Osnabrück: Verbund Hebammenforschung; 2007
Im Jahr 2017 fanden in NRW 168.505 Geburten statt. Für die klinische Versorgung von Schwangeren, Müttern und Neugeborenen standen 153 geburtshilfliche Abteilungen, davon sieben mit HGK zur Verfügung.
In NRW kommen rund 99 % der Kinder in Geburtskliniken zur Welt. Dabei lag im Jahr 2017 die Kaiserschnittrate in NRW bei 31 % und damit leicht über dem Bundesdurchschnitt von 30,5 %.
Zum Stichtag 31. Dezember 2017 waren in den Krankenhäusern in NRW insgesamt 2.420 Hebammen tätig. Davon waren 1.795 Hebammen teilzeitbeschäftigt, was einem Anteil von ca. 75 % entspricht.
Zahlen zur geburtshilflichen Versorgung in NRW (Stand 2017)
0
gefördert vom
Bestandsaufnahme der Hebammenkreißsäle
in Nordrhein-Westfalen und Annäherung
an ein ‚Best Practice‘ Modell
hebammengeleiteter Kreißsaal
vorgelegt von
Waltraut M. Merz unter Mitarbeit von
Andreas Kocks, Andrea Heep, Pirathayini Kandeepan und Sophia Tietjen
Bonn, Mai 2019, aktualisiert August 2020
1
Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis ......................................................................................................................... 1
Abkürzungen ................................................................................................................................ 4
(I) Zusammenfassung ................................................................................................................ 5
(I.a.) Inhalt und Zielsetzung des Forschungsprojekts GEscHIcK ........................................................... 5
(I.b.) Umfang der Nutzung von Hebammenkreißsälen ........................................................................ 5
(I.c.) Wissenschaftliche Evidenz ........................................................................................................... 6
(I.d.) Arbeitsgrundlage Deutschland – Handbuch Hebammenkreißsaal .............................................. 7
(I.e.) Der Kriterienkatalog..................................................................................................................... 7
(I.f.) Umsetzbarkeit einer Eins-zu-Eins Betreuung ............................................................................... 8
(I.g.) Weitere Hürden - Gegenargumente ............................................................................................ 9
(I.h.) Hauptargumente für den Hebammenkreißsaal von dort Arbeitenden ..................................... 10
(I.i.) Ausblick ....................................................................................................................................... 10
(II) Einführung ............................................................................................................................ 11
(III) Hintergrund, Fragestellung und Aufbau der Untersuchung .................................................... 13
(III.a.) Der Hebammenkreißsaal in Deutschland ................................................................................ 13
(III.b.) Fragestellungen ....................................................................................................................... 15
(III.c) Aufbau der Untersuchung - Auf dem Weg zu einem ‚Best Practice‘ Modell ............................. 15
(1.) Begriffsbestimmungen ............................................................................................................ 15
(2.) Literaturrecherche .................................................................................................................. 16
(3.) Datenerhebung ....................................................................................................................... 16
(4) Erfahrungsaustausch der Berufsgruppen ................................................................................ 17
(5) Identifikation der Komponenten eines ‚Best Practice‘ Modells .............................................. 17
(6) Konsentierung: Zu einem gemeinsamen Verständnis ............................................................. 17
(7) Gegnerschaften, Hemmnisse und Hürden ............................................................................... 17
(IV) Ergebnisse ........................................................................................................................... 19
(IV.a) Begriffsbestimmungen ............................................................................................................. 19
(1.) ‚Best Practice‘ .......................................................................................................................... 19
(2.) Definition des Versorgungskonzepts hebammengeleiteter Kreißsaal.................................... 22
(IV.b) Literaturrecherche ................................................................................................................... 24
(1.) internationale wissenschaftliche Publikationen ..................................................................... 24
(2.) Deutschsprachige gesundheitspolitische und wissenschaftliche Publikationen .................... 32
Gesundheitspolitische Publikationen ................................................................................................ 32
Wissenschaftliche Publikationen ....................................................................................................... 36
(IV.c) Geburtshilfliche Statistik ........................................................................................................... 39
2
(1.) Begriffsbestimmungen ............................................................................................................ 40
(2.) Analyse geburtshilflicher Datenbanken .................................................................................. 41
(3.) Kalkulation der für den Hebammenkreißsaal geeigneten Schwangeren ............................... 44
(4.) Personalstandsanalyse NRW ................................................................................................... 45
(5.) Leistungsziffern der sieben Einrichtungen in NRW mit Hebammenkreißsaal ........................ 47
(IV.d) Erfassung und Bearbeitung der Komponenten eines ‚Best Practice‘ Modells hebammengeleiteter Kreißsaal .......................................................................................................... 49
(1.) Datenerhebung: Instrumente und Methoden ........................................................................ 49
(2.) Fragebogen Eins: Basisdaten .................................................................................................. 50
(3.) Sichtung der hebammenkreißsaal-spezifischen Unterlagen aller Krankenhäuser ................. 50
(4.) Vergleich der Kriterienkataloge der Hebammenkreißsäle in NRW ........................................ 51
(5.) Fragebogen Zwei: Etablierung von Hebammenkreißsälen und Erfahrungen mit dem Konzept
....................................................................................................................................................... 54
(6.) Erste Klausurtagung ................................................................................................................ 57
Eins-zu-Eins Betreuung und Betreuungskriterien ............................................................................. 58
Interdisziplinäre Zusammenarbeit .................................................................................................... 58
Mitarbeit des gesamten Hebammenteams ...................................................................................... 59
Die Versorgung von Geburtsverletzungen ........................................................................................ 59
Einfluss des Konzeptes auf die Arbeitszufriedenheit ........................................................................ 59
Stärken und Schwächen des Konzepts .............................................................................................. 60
Hürden und Herausforderungen bei der Einführung ........................................................................ 60
(7.) Bearbeitung der Ist-Analyse und Verschlankung des Kriterienkatalogs ................................. 62
Ist-Analyse ......................................................................................................................................... 62
Der Kriterienkatalog: Garant der medizinischen Sicherheit des Hebammenkreißsaals ................... 64
Anpassung des Kriterienkatalogs ...................................................................................................... 64
(IV.e) Konsentierung des Kriterienkatalogs und Empfehlungen der Experten für ein ‚Best Practice’ Modell Hebammenkreißsaal .............................................................................................................. 67
(1.) Ergebnisse der zweiten Klausurtagung ................................................................................... 68
(2.) Empfehlungen der Teilnehmenden für ein ‚Best Practice‘ Modell ......................................... 69
(3.) Finale Konsentierung des verschlankten Kriterienkatalogs .................................................... 71
(IV.f) Erfassung von Argumenten gegen das Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal .................. 71
(V) Diskussion ............................................................................................................................ 73
(V.a) Zusammenfassung und Diskussion der Ergebnisse ................................................................... 73
(1.) Geburtshilfliche Statistik NRW - derzeitige Bedeutung des Modells ...................................... 73
Wie viele Schwangere sind aufgrund ihrer Vorgeschichte und ihres Schwangerschaftsverlaufs für
das Konzept geeignet? ...................................................................................................................... 74
Wie bekannt ist der Hebammenkreißsaal? ....................................................................................... 75
3
Wie praktikabel ist der Hebammenkreißsaal für Kliniken? ............................................................... 76
Attraktivität des Hebammenkreißsaals für Schwangere ................................................................... 77
(2.) Ähnlichkeiten und Unterschiede in der Umsetzung des Hebammenkreißsaals – die
empirische Praxis in NRW.............................................................................................................. 77
Übersicht ........................................................................................................................................... 77
Der Betreuungsbogen ....................................................................................................................... 78
Zusammenarbeit zwischen den Professionen ................................................................................... 79
Unterwegs zu einer ‚Best Practice‘ – ein verschlankter Kriterienkatalog ......................................... 80
(3.) Diskussion der Argumente von Gegnern des Hebammenkreißsaals und anderen
Widerständen ................................................................................................................................ 81
(V.b) Diskussion der nationalen und internationalen Literatur .......................................................... 83
(1.) Publikationen aus Deutschland ............................................................................................... 83
(2.) Bedeutung des Modells im internationalen Vergleich – Einfluss der ‚Birthplace Studie‘ ....... 84
(V.c) Entwicklung eines ‚Best Practice‘ Modells ................................................................................. 85
VI Anhang .................................................................................................................................. 88
ANHANG 1. Fragebogen EINS ............................................................................................................ 88
ANHANG 2. Fragebogen ZWEI ........................................................................................................... 90
ANHANG 3. Programm Klausurtagung EINS ....................................................................................... 94
ANHANG 4. Klausurtagung EINS, Poster Eins ..................................................................................... 96
ANHANG 5. Klausurtagung EINS, Poster Zwei .................................................................................... 97
ANHANG 6. Klausurtagung EINS, Poster Drei ..................................................................................... 98
ANHANG 7. Klausurtagung EINS, Poster Vier ..................................................................................... 99
........................................................................................................................................................... 99
ANHANG 8. Programm Klausurtagung ZWEI .................................................................................... 100
......................................................................................................................................................... 100
ANHANG 9. Revidierter Kriterienkatalog, Fassung 30. Januar 2019, mit Ampelsystem ................... 102
ANHANG 10. Finaler Kriterienkatalog, Fassung 30. April 2019 ........................................................ 106
Literatur ....................................................................................................................................109
4
Abkürzungen
AKF - Arbeitskreis Frauengesundheit
AWMF - Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
BMG - Bundesministerium für Gesundheit
BPM - Best Practice Modell
BZgA - Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung
DGGG - Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
DGHWI - Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft
DHV - deutscher Hebammenverband
DKG - deutsche Krankenhausgesellschaft
DNQP - Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege
GBA - Gemeinsamer Bundesausschuss
HGK - hebammengeleiteter Kreißsaal
ILO - Internationale Arbeitsorganisation
IQWiG - Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
IQTIG - Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen
KI - Konfidenzintervall
LZG.NRW - Landeszentrum Gesundheit Nordrhein-Westfalen
MAGS - Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales
MGEPA - Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter
NICE - National Institute for Health and Care Excellence
NRW - Nordrhein-Westfalen
QM - Qualitätsmanagement
RR - Relatives Risiko
SOP - Standard Operating Procedure
UKB - Universitätsklinikum Bonn
WHO - Weltgesundheitsorganisation
Hinweis: Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit wird im Folgenden auf eine
geschlechtsspezifische Differenzierung verzichtet. Entsprechende Begriffe gelten im Sinne der
Gleichbehandlung für beide Geschlechter.
5
(I) Zusammenfassung
(I.a.) Inhalt und Zielsetzung des Forschungsprojekts GEscHIcK
Gefördert vom Landeszentrum Gesundheit Nordrhein-Westfalen untersucht das
Forschungsprojekt ‚Geburt im hebammengeleiteten Kreißsaal (GEscHIcK) –
Entscheidungsabläufe, Qualitätssicherung und ‚Best Practice‘ Modell‘ - verschiedene Aspekte
des Versorgungsmodells Hebammenkreißsaal. Es leistet damit einen Beitrag zu den
Empfehlungen des Runden Tisches Geburtshilfe von 2015 (5), das Versorgungskonzept
Hebammenkreißsaal weiterzuentwickeln. Es widmet sich der Frage in drei Teilprojekten. Die
Teilprojekte eins und zwei untersuchen die medizinische Sicherheit des
Versorgungskonzepts, den Informationsstand der Schwangeren zu unterschiedlichen
Betreuungsmodellen, Entscheidungsabläufe für bzw. gegen den Hebammenkreißsaal sowie
die Zufriedenheit mit dem gewählten Betreuungskonzept. Ergebnisse dieser Teilprojekte
werden gesondert berichtet.
Der vorliegende Bericht behandelt die Erstellung eines ‚Best Practice‘ Modells
Hebammenkreißsaal. Nach einer Erfassung der quantitativen Nutzung des
Versorgungskonzepts und einer Analyse der vorhandenen wissenschaftlichen Evidenz
wurden die Erfahrungen der zum Untersuchungszeitpunkt bestehenden sieben
Hebammenkreißsäle des Landes NRW mit dem Konzept erfasst. Hierfür wurden die
Arbeitsweisen der Institutionen analysiert; die Einzelkomponenten einer kritischen Analyse
unterzogen; die Ergebnisse mit den Beteiligten im Rahmen zweier Klausurtagungen
diskutiert; und in einem letzten Schritt die Komponenten eines ‚Best Practice‘ Modells
zusammengeführt und konsentiert.
(I.b.) Umfang der Nutzung von Hebammenkreißsälen
Sechzehn Jahre nach der wissenschaftlich begleiteten Einführung des Versorgungskonzepts
durch den Verbund Hebammenforschung in Deutschland in 2003 ist zu konstatieren, dass
das ergänzende Angebot der hebammengeleiteten Geburt im Land Nordrhein-Westfalen wie
auch in den übrigen Bundesländern (so ist aufgrund der vorliegenden Zahlen anzunehmen)
6
bisher keine breite Verankerung bei der Wahl des Geburtsorts gefunden hat. Nur 5,9% der
geburtshilflichen Einrichtungen in NRW bieten das Versorgungkonzept an, obgleich es für
alle Institutionen geeignet ist.
Eine Auswertung der geburtshilflichen Kennzahlen der Jahre 2009 bis 2018 verdeutlicht für
NRW die geringe Verbreitung. Für das Jahr 2017 ergaben sich für NRW ca. 500 Geburten in
hebammengeleiteten Kreißsälen. Dies entspricht ca. 0,3% aller Geburten in NRW.
Die Gruppe der Schwangeren mit risikofreier Geburt liegt im Vergleich dazu bei mindestens
20% aller Gebärenden. Das Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal kommt damit derzeit
bei nur ca. 1,5% der Schwangeren, für die es offensteht, zum Einsatz.
(I.c.) Wissenschaftliche Evidenz
“Midwife-led continuity-of-care models, in which a known midwife or small group of known
midwives supports a woman throughout the antenatal, intrapartum and postnatal
continuum, are recommended for pregnant women in settings with well functioning
midwifery programmes” (1).
Diese Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation fasst die wissenschaftliche Evidenz eines
hebammengeleiteten Betreuungsmodells zusammen.
Tatsächlich kommen alle Meta-Analysen zum Ergebnis, dass
eine Betreuungskontinuität (entweder als Betreuungsbogen, der Schwangerschaft,
Geburt und Wochenbett umfasst, oder eine kontinuierliche Betreuung unter Geburt)
verschiedene Parameter eines Geburtsverlaufs positiv beeinflusst;
eine kontinuierliche Betreuung die Zufriedenheit der Frauen in der Schwangerschaft und
unter der Geburt erhöht; und
für Frauen mit niedrigem Risiko einer Komplikation eine nicht-ärztlich geleitete Geburt
weniger interventionsbehaftet ist, Kenngrößen verschiedener Resultate positiv
beeinflusst, und die Zufriedenheit der Gebärenden steigert.
Wissenschaftlich Maßstäbe setzte die Birthplace Studie 2011 in England (2). Sie ist in Umfang
(64.538 Schwangere) und Methodik bis heute einzigartig. Die Studie erbrachte den
Nachweis, dass im Vergleich zum ärztlich geleiteten Versorgungsmodell Geburten im
hebammengeleiteten Konzept für Frauen mit niedrigem Risiko zu einer niedrigeren
7
Interventionsrate und höheren Spontangeburtsrate bei gleichem Ergebnis für Neugeborene
führen. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) überarbeitete daraufhin
seine klinische Leitlinie „Intrapartum care for healthy women and babies“ (3).
Seither werden in England bei der Beratung Schwangerer zur Wahl des Geburtsorts die
Ergebnisse der Birthplace Studie einbezogen. Die Vorteile der verschiedenen Geburtsorte
(geburtshilfliche Abteilung, Hebammenkreißsaal, Geburtshaus, Hausgeburt) werden in der
Leitlinie anhand der Studienergebnisse detailliert ausgeführt. Die Leitlinie enthält auch die
Forderung, diese Ergebnisse bei der Beratung der Schwangeren zur Wahl ihres Geburtsorts
zu besprechen.
Die Studie, ihre Ergebnisse und die daraufhin erfolgte Umschreibung der Leitlinie in England
haben bisher keine Berücksichtigung in der bundesdeutschen Diskussion und keinen Eingang
in die Literatur gefunden. Die Gründe dafür sind nicht Gegenstand dieser Untersuchung.
(I.d.) Arbeitsgrundlage Deutschland – Handbuch Hebammenkreißsaal
Für die Einführung und Realisierung des Versorgungskonzepts hebammengeleiteter
Kreißsaal steht in Deutschland seit 2007 mit dem Handbuch Hebammenkreißsaal,
herausgegeben vom Verbund Hebammenforschung, ein praxisorientiertes, wissenschaftlich
fundiertes und anwenderfreundliches Dokument zur Verfügung (4). Es gibt allen
Interessierten geeignete Handlungsanweisungen für eine Implementierung des Modells.
Alle Kliniken, die das Versorgungskonzept nach Veröffentlichung des Handbuchs in NRW
einführten, taten dies in Anlehnung an das Handbuch und folgen in weiten Bereichen dessen
Vorgaben.
(I.e.) Der Kriterienkatalog
Auf der Basis des Handbuchs Hebammenkreißsaal (4) wurden als Hauptkomponenten für
eine Implementierung des Versorgungskonzepts die institutionelle, organisatorische,
inhaltliche und formale Vorbereitung identifiziert. Als zentrale inhaltliche Komponente
erwies sich der Kriterienkatalog, der die Grundlage für die Auswahl sowie fortlaufende
8
Überprüfung der weiterbestehenden Eignung einer Schwangeren bzw. Gebärenden für den
Verbleib im Konzept bildet und damit Garant der medizinischen Sicherheit des Konzepts ist.
Gemeinsam mit den Vertretern aller Hebammenkreißsäle in NRW erarbeitete GEscHIcK
einen verschlankten Kriterienkatalog. Dieser ersetzt keineswegs den Katalog des Handbuchs
Hebammenkreißsaal. Vielmehr stellt er eine Alternative dar, um interessierten
Einrichtungen, die anstelle des Gesamtkonzepts, das einen Betreuungsbogen von
Schwangerschaftsbeginn bis zum Ende der Stillzeit umfasst, nur das Segment Geburt im
hebammengeleiteten Kreißsaal implementieren möchten, ein praktikables Instrument zur
Verfügung zu stellen.
Der von GEscHIck erarbeitete verschlankte Kriterienkatalog zielt auf einen höheren
Verbreitungsgrad des Betreuungskonzepts und eine Inanspruchnahme des Modells auch
durch Einrichtungen, die das Gesamtkonzept nicht anwenden wollen oder können.
Im Sinne eines kleinsten gemeinsamen Nenners bei Anwendung des Modells in seiner
‚kleinen‘ Version (d.h. ausschließlich für die Geburt, ohne Betreuungsbogen) kann - so zeigt
die Praxis eines Krankenhauses bereits – die vorgeburtliche Vorstellung und Entscheidung
über den Einschluss der Schwangeren in das Modell auch innerhalb eines einzigen Gesprächs
in der Spätschwangerschaft abgeschlossen werden.
In den Kriterienkatalog neu aufgenommen (bisher ohne eigenständige Wertigkeit, jedoch
üblicherweise Standard) ist die Überprüfung der Eignung der Schwangeren bei Aufnahme zur
Geburt. Die Erweiterung des Kriterienkatalogs um eine Checkliste bei der Aufnahme zur
Geburt in den Kreißsaal dient dazu, die weiterbestehende Eignung der Gebärenden für den
Hebammenkreißsaal zu überprüfen.
(I.f.) Umsetzbarkeit einer Eins-zu-Eins Betreuung
Die Praktikabilität des Modells ist eng mit personellen Ressourcen verknüpft. In der
Diskussion mit Hebammen und Ärzten wird die mit dem Konzept verbundene
Personalintensität oft als ein möglicher Hinderungsgrund für die Umsetzung angeführt,
insbesondere vor dem Hintergrund des derzeitigen Fachkräftemangels. Übereinstimmend
9
wird von Hebammen die Umsetzung einer kontinuierlichen Betreuung unter der Geburt
(Eins-zu-Eins Betreuung) als eine Herausforderung bezeichnet, die unter der derzeitigen
Personalsituation sowie den steigenden Geburtenzahlen kaum zu leisten ist.
Für Gebärende besitzt die Eins-zu-Eins Betreuung eine große Anziehungskraft, da der
Mangel an klinisch tätigen Hebammen die Sorge verstärkt, unter Geburt unzureichend
betreut zu werden. Die Attraktivität des Gesamtkonzepts – aus eigener Kraft
interventionsarm zu gebären – ist schwieriger zu beurteilen; es scheint, dass Gebärende eine
Dichotomisierung in ‚ganz natürlich‘ bzw. ‚alles technisch‘ ablehnen, sondern sich für ihre
Geburt das Beste aus beiden Modellen - ärztlich und hebammengeleitet - wünschen.
(I.g.) Weitere Hürden - Gegenargumente
Das Versorgungsmodell Hebammenkreißsaal findet nicht bei allen geburtshilflich tätigen
Ärzten Unterstützung und wird teilweise heftig abgelehnt. Das Forschungsprojekt hat
ausgewiesene Kritiker nach Einwänden befragt. Geäußerte Einwände bestanden vor allem in
einer Skepsis vor dem Resultat des eigenverantwortlichen Arbeitens von Hebammen sowie
der Befürchtung, das Konzept treibe einen Keil zwischen die Berufsgruppen.
Aber auch Hebammen befürworten das Konzept nicht ungeteilt. Ihre Vorbehalte beruhen
insbesondere auf der Angst vor Übernahme der Verantwortung, der Hemmschwelle, neue
Tätigkeiten zu erlernen und auszuführen, sowie der bereits vorhandenen hohen
Arbeitsbelastung im klinischen Alltag.
In welchem Umfang sich weitere Akteure des Gesundheitswesens für oder gegen die
Förderung des Versorgungskonzepts aussprechen würden, war nicht Gegenstand der
Untersuchung. Die Teilnehmer der Klausurtagungen waren sich aber einig: Eine Einführung
des Konzepts kann nur gelingen, wenn Hebammen und Ärzte gleichermaßen daran
interessiert sind.
10
(I.h.) Hauptargumente für den Hebammenkreißsaal von dort Arbeitenden
Hebammen sehen in dem Konzept eine Chance zur Wiedererlangung ihrer originären
Hebammentätigkeit. Dies meint insbesondere eine größere Autonomie bezüglich der
Betreuung sowie eine engere Bindung zur Gebärenden. Die beteiligten Ärzte sehen eine
Geburt im Hebammenkreißsaal dann nicht in Widerspruch zu ihrer professionellen
Integrität, wenn die Anwendung des Kriterienkatalogs sowie die Weiterleitung in das
ärztliche Betreuungsmodell bei Auftreten einer Besonderheit gesichert ist.
Beide Berufsgruppen sehen das Modell als Möglichkeit, die Individualität der Entbindenden
zu respektieren und eine physiologische Geburt zu unterstützen.
Die interdisziplinäre Zusammenarbeit empfinden beide Berufsgruppen nicht nur als
unproblematisch, sondern beide Seiten berichteten von einem Team-Effekt, der die
interprofessionelle Zusammenarbeit stärkt. Der positive Effekt in der interdisziplinären
Zusammenarbeit resultiert darüber hinaus in einem ‚Spill-over‘ in das ärztlich geleitete
Modell.
(I.i.) Ausblick
Die Erstellung eine ‚Best Practice‘ Modells hebammengeleitete Geburt stellt eine geeignete,
aber keine ausreichende Maßnahme dar, um die Verbreitung des Versorgungskonzepts zu
fördern.
Das Modell steht vor folgenden Herausforderungen:
Es reflektiert derzeit (noch) nicht generell akzeptierte Werte und Prinzipien;
Es „passt“ in weiten Teilen (noch) nicht in die gegenwärtige geburtshilfliche Kultur;
Die Frage nach dem Kosten-Nutzen-Verhältnis („Value for Money“) ist offen;
Es fehlt derzeit die institutionelle Integration in die beteiligten Berufsgruppen sowie die
Einbettung in das gesellschaftliche Umfeld.
Hier gilt es, die Hürden und Hemmnisse bezüglich der Verbreitung des
Versorgungskonzeptes zu identifizieren und eine Strategie zu ihrer Überwindung zu
entwickeln.
11
(II) Einführung
Das Universitätsklinikum Bonn (UKB) hat unter der Bezeichnung „Geburt im
hebammengeleiteten Kreißsaal (GEscHIcK) – Entscheidungsabläufe, Qualitätssicherung und
Best Practice Modell“ ein Forschungsprojekt konzipiert und vom Landeszentrum Gesundheit
Nordrhein-Westfalen (LZG.NRW) die Förderzusage für den Bewilligungszeitraum 1.5.2018 bis
30.4.2020 erhalten (LZG.NRW, Aktenzeichen LZG TG 75-001/2018).
GEscHIcK schließt an die Arbeit des ‚Runden Tisches Geburtshilfe‘ an, den das damalige
Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter (MGEPA) des Landes Nordrhein-
Westfalen, heute das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales (MAGS) des Landes
Nordrhein-Westfalen im Jahr 2014 einberufen hatte. Der Runde Tisch war seinerzeit
beauftragt, „im intensiven Dialog zwischen den an der geburtshilflichen Versorgung in NRW
beteiligten Akteurinnen und Akteuren sowie den zuständigen Ministerien der
Landesregierung die aktuelle Situation der Hebammen und der Geburtshilfe in Nordrhein-
Westfalen darzustellen sowie Konzepte zur Sicherung und zum Ausbau der wichtigen
Funktion der Hebammen für die Geburtshilfe und die Begleitung junger Familien in
Nordrhein Westfalen zu erarbeiten“ (5).
Der vom Ministerium 2015 vorgelegte Abschlussbericht zur Arbeit des Runden Tisches
enthält zahlreiche Empfehlungen zur Verbesserung der Versorgung in der Schwangerschaft
und bei der Geburt. In den Handlungsempfehlungen ist unter der Überschrift ‚Zukünftige
Versorgungsstrukturen‘ vermerkt: „Der Runde Tisch empfiehlt die Versorgungsforschung zu
verstärken ….“ und „Der Runde Tisch empfiehlt, das Versorgungskonzept
„Hebammenkreißsaal“ weiterzuentwickeln“ (5).
Das UKB hat 2009 den ersten und bislang einzigen hebammengeleiteten Kreißsaal (HGK) an
einer Universitätsklinik eingerichtet und verfügt über eine langjährige Erfahrung mit diesem
Betreuungsmodell. In Zusammenarbeit von ärztlicher Leitung der Geburtshilfe,
Pflegedirektion und Hebammen wurde das Forschungskonzept GEscHIcK entwickelt, um
flächendeckend für NRW die Versorgungsforschung zum HGK zu vertiefen.
12
GEscHIcK beruht auf drei thematischen Teilprojekten, die inhaltlichen aufeinander bezogen
sind, aber getrennt erforscht werden:
Teilprojekt Eins umfasst eine Analyse zur medizinischen Sicherheit des Konzepts;
Teilprojekt Zwei erhebt mittels Interviews mit Schwangeren Daten zu Informiertheit und
Informationswegen über unterschiedliche Versorgungsmodelle. Zudem erfragt es
nachgeburtlich die Zufriedenheit mit dem gewählten Entbindungsmodell;
Teilprojekt Drei entwickelt ein ‚Best Practice‘ Modell (BPM) des HGK.
Die drei Teilprojekte haben unterschiedliche Förderlaufzeiten und werden mit
unterschiedlichen Methoden erforscht. Hier vorgelegt wird der Abschlussbericht zum
Teilprojekt ‚Best Practice‘. Die beiden anderen Teilprojekte erfahren eine separate
Berichterstattung.
13
(III) Hintergrund, Fragestellung und Aufbau der Untersuchung
(III.a.) Der Hebammenkreißsaal in Deutschland
Das Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal kann in Deutschland mittlerweile auf eine
zwanzigjährige Geschichte verweisen. Nach Etablierung des Konzeptes in verschiedenen
europäischen Ländern wurde das Versorgungsmodell ab ca. 1998 zunächst durch den
Verbund Hebammenforschung beforscht. Dem Verbund gehören die folgenden
Einrichtungen an: (a) Stiftung Fachhochschule Osnabrück; (b) Hochschule Osnabrück; (c)
Institut für Public Health und Pflegeforschung der Universität Bremen; und (d) Bremer
Institut für Präventionsforschung und Sozialmedizin.
Im Jahr 2003 wurde schließlich der erste Hebammenkreißsaal Deutschlands in Bremerhaven
Reinkenheide eröffnet. Gefördert mit Bundesmittel begleitete der Verbund die Entwicklung
wissenschaftlich (Näheres siehe Internetseite Hochschule Osnabrück, Hebammenforschung,
abgerufen am 21.4.2019) (6). Unter anderem entstand das Handbuch Hebammenkreißsaal –
ein praxisorientiertes, wissenschaftlich fundiertes und anwenderfreundliches Dokument, das
umfassende Handlungsanweisungen für eine Implementierung des Versorgungmodells
liefert (4).
Weder in NRW noch in einem anderen Bundesland hat der Hebammenkreißsaal seit seiner
erstmaligen Einführung eine große Verbreitung gefunden. Laut Deutschem
Hebammenverband (DHV) bieten derzeit bundesweit insgesamt 23 Kliniken, in NRW neun,
eine geburtshilfliche Abteilung mit Hebammenkreißsaal an (siehe Internetseite DHV,
abgerufen am 31.7.2020) (7). Zahlen zu den Geburten in diesem Versorgungskonzept sind
bisher nicht publiziert. Sie liegen nach unserer im Rahmen des Forschungsprojekts
durchgeführten Datenerhebung für NRW derzeit bei 3,4%; damit finden derzeit insgesamt
ca. 0,2% aller Geburten in NRW hebammengeleitet statt.
Die Entwicklung des Hebammenkreißsaals ist eingebettet in die aktuelle
gesundheitspolitische Landschaft Deutschland, die von großen Veränderungen
gekennzeichnet ist. Nach einer längeren Phase des kontinuierlichen Rückgangs der
14
Geburtenzahlen ist in den letzten Jahren ein Anstieg der Geburten in Deutschland wie auch
in NRW zu verzeichnen. Gleichzeitig vollzieht sich eine Konzentration der geburtshilflichen
Versorgung. Im Zeitraum 1991 bis 2015 wurden 40,2% der geburtshilflichen Einrichtungen
an Krankenhäusern geschlossen (8). Hinzu kommt der steigende finanzielle Druck in der
klinischen und außerklinischen Geburtshilfe. So arbeiten laut Deutscher
Krankenhausgesellschaft (DKG) rund 60% der geburtshilflichen Abteilungen nicht
kostendeckend (8). Für die außerklinische Geburtshilfe ist der Kostendruck mit der
Anhebung der Haftpflichtversicherungsprämien stark gestiegen.
Parallel zu den gesundheitspolitischen Veränderungen vollzieht sich auch im Hinblick auf die
Geburtsform ein stetiger Wandel. Der Trend zur Entbindung mittels Kaiserschnitt ist in
Deutschland ungebrochen, 30,5% aller Geburten erfolgten im Jahr 2018 mittels Kaiserschnitt
(NRW: 31,0%) (siehe Internetseite Statistisches Bundesamt, abgerufen am 27.4.2019) (9).
Diese Entwicklung in Deutschland spiegelt den globalen Trend wider – seit dem Jahr 2000
stieg die Kaiserschnittrate global durchschnittlich um 3,7% pro Jahr an und kletterte von
12,1% auf 21,1% im Jahr 2015 (10). In Westeuropa lag der durchschnittliche jährliche Anstieg
mit 2,1% zwar niedriger, erreichte aber bei einer Ausgangsrate von 19,6% (im Jahr 2000) im
Jahr 2015 mit 26,9% ein höheres Niveau (10). Die Problematik hat mittlerweile auf
internationaler Ebene Beachtung gefunden. So veröffentlichte die
Weltgesundheitsorganisation (WHO) bereits 2015 ein Positionspapier hierzu, das von der bis
dato formulierten Festlegung einer optimalen Kaiserschnittrate abrückt und stattdessen die
Durchführung eines Kaiserschnitts für Frauen fordert, die einen solchen benötigen.
Gleichzeitig wird die Anwendung einer neuen, einheitlichen Klassifikation zur Erfassung der
Indikationen eines Kaiserschnitts empfohlen, die eine Analyse sowie einen Vergleich auf
internationaler Ebene ermöglicht (11). Noch jünger ist das Positionspapier der
Weltorganisation der Fachärzte für Gynäkologie und Geburtshilfe (International Federation
of Gynecology and Obstetrics, FIGO) aus 2018. Hier wurde zur Reduktion ‚überflüssiger‘
Kaiserschnitte ein Sechs-Punkte-Maßnahmenkatalog erstellt, der unter anderem
Empfehlungen für Interventionen auf der medizinischen, organisatorischen und
gesundheitspolitischen Ebene umfasst (siehe Internetseite FIGO, abgerufen am 12.5.2019)
(12, 13).
15
(III.b.) Fragestellungen
Die Fragestellungen des Forschungsprojekts zur Untersuchung der Hebammenkreißsäle in
NRW können wie folgt formuliert werden:
1. Wie ist der aktuelle wissenschaftliche Stand zu hebammengeleiteten
Versorgungsmodellen, sowohl in der internationalen Literatur als auch bezüglich der
Entwicklung des Konzepts Hebammenkreißsaal in Deutschland?
2. Wie wurde das Konzept in NRW in die Praxis umgesetzt?
2.a. In welchem Umfang ist der Hebammenkreißsaal in NRW verbreitet?
2.b. In welcher Weise folgen die in NRW etablierten Hebammenkreißsäle einer
Modellvorgabe?
2.c. Worin bestehen die Stärken und Schwächen der Hebammenkreißsäle in NRW?
3. Lassen sich aus der Praxis der hebammengeleiteten Kreißsäle in Nordrhein-Westfalen und
den Erfahrungen der dort Arbeitenden Erkenntnisse ableiten, die Interessierte für eine
Umsetzung des Konzeptes in ihren Einrichtungen nutzen können?
(III.c) Aufbau der Untersuchung - Auf dem Weg zu einem ‚Best Practice‘ Modell
Die Untersuchung erfolgte in sieben Teilschritten.
(1.) Begriffsbestimmungen
Die Untersuchung beginnt mit einer Bestimmung der beiden Kernbegriffe
‚hebammengeleiteter Kreißsaal‘ und ‚Best Practice‘. Der Begriff ‚hebammengeleiteter
Kreißsaal‘ wurde auf der Basis der vorliegenden deutschsprachigen Dokumente unter
Einbeziehung der neuesten internationalen Literatur definiert.
‚Best Practice‘ ist ein illustrativer Terminus und umgangssprachlich zu einem gängigen
Begriff geworden. Im Gesundheitssektor ist seine Verwendung als Fachbegriff jedoch nicht
verbreitet. Eine kombinierte Recherche in medizinischen und allgemeinen Datenbanken
führte zur Identifikation von Dokumenten, die eine Bestimmung des Begriffs ‚Best Practice‘
erlauben.
16
(2.) Literaturrecherche
Ein ‚Best Practice‘ Modell kann nicht voraussetzungslos an einer bestimmten Praxis
ansetzen, sondern muss die in wissenschaftlichen Publikationen gebündelte Analyse und
Bewertung der Arbeitsweise des Versorgungsmodells einbeziehen. Für die Erstellung eines
‚Best Practice‘ Modells sind daher neben Publikationen aus der Medizinwissenschaft auch
Veröffentlichungen aus den Bereichen Gesundheitswesen, Gesundheitspolitik und -
administration zu berücksichtigen.
Angepasst an die Thematik erfolgte die Literaturrecherche auf zwei Ebenen.
(i) Für die wissenschaftliche Bearbeitung des Themas erfolgte eine selektive
Literaturrecherche der internationalen und deutschen Literatur, die in so genannten „peer-
reviewed“ Journalen publiziert wurde, über eine Datenbank-Abfrage (Pubmed). Das
Literaturverzeichnis der Publikationen wurde auf weitere relevante Veröffentlichungen
geprüft. Desgleichen wurde die Cochrane Database of Systematic Reviews nach Beiträgen
zum Thema durchsucht.
(ii) Deutsche und internationale Dokumente, die aus den Bereichen Gesundheitswesen und -
politik stammen oder von relevanten Akteuren der Gesundheitsversorgung in Auftrag
gegeben wurden. Die Suche hiernach erfolgte über Stichworteingaben in den gängigen
Suchmaschinen sowie einer Durchsicht der Literaturverweise der gefundenen Dokumente.
Aufgrund der Heterogenität der Versorgungsstrukturen des Gesundheitssystems wurden
internationale Dokumente nur berücksichtigt, falls sie eine Bezugnahme auf bundesdeutsche
Verhältnisse beinhalteten.
(3.) Datenerhebung
Der dritte Untersuchungsschritt umfasste die Erhebung der Daten.
(a) Quantitative Datenerhebung: Hierfür wurden die Datensätze der Perinatalstatistik
ausgewertet, die Versorgungskapazität erhoben und die Anzahl der Geburten in den
Hebammenkreißsälen in NRW erfasst.
(b) Qualitative Datenerhebung: Mit Hilfe von Fragebögen, Telefoninterviews und der
Sichtung der für den HGK erstellten Dokumente wurde die Umsetzung des
Versorgungskonzepts Hebammenkreißsaal in NRW erfasst. Neben Struktur- und
Organisationsdaten wurden alle Aspekte des Versorgungsmodells einbezogen. Diese
17
umfassten die formalen Kennzahlen (Leistung und Personal), Rahmenbedingungen, Inhalte,
Implementierung, gelebte Praxis und Besonderheiten. Dazu gehörten auch Schwierigkeiten
und Hürden bei der Einführung der Hebammenkreißsäle. Die Erhebung bezog Vertreter der
Ärzte- und Hebammenschaft ein.
(4) Erfahrungsaustausch der Berufsgruppen
Ärzte und Hebammen aus den Einrichtungen mit Hebammenkreißsälen in NRW trafen sich
zu einer ersten moderierten Klausurtagung, um Stärken und Schwächen des
Betreuungsmodells zu diskutieren und diese als allgemeine oder standortspezifische
Charakteristika zu bestimmen. Eingeladen waren je eine ärztliche und eine Hebammen-
Vertretung pro Einrichtung. Die Themen wurden in homogenen oder gemischten
Arbeitsgruppen und im Plenum bearbeitet.
(5) Identifikation der Komponenten eines ‚Best Practice‘ Modells
In einer Zusammenführung der Erkenntnisse der Untersuchungsschritte 1-4 identifizierte die
wissenschaftliche Projektverantwortliche verschiedene Komponenten eines ‚Best Practice‘
Modells und stellte diese im Rahmen der Klausurtagungen sowie in der elektronischen
Kommunikation mit den Vertretern der Hebammenkreißsäle zur Diskussion.
(6) Konsentierung: Zu einem gemeinsamen Verständnis
Im Rahmen der zweiten moderierten Klausurtagung diskutierten Vertreter der Ärzte und
Hebammen aus den Hebammenkreißsälen die erarbeiteten Komponenten eines ‚Best
Practice‘ Modells. Die Debatte zielte auf eine Konsentierung der jeweiligen Vorschläge. Die
Konsentierung umfasste auch einen angepassten Kriterienkatalog.
(7) Gegnerschaften, Hemmnisse und Hürden
Das Thema ‚Hemmnisse und Hürden‘ erwies sich in den Interviews mit den Kliniken und auf
der Klausurtagung als wenig ergiebig. Aufgrund der geringen Rückmeldungen beschloss die
GEscHIcK-Forschungsleitung, mit zwei Kritikern des Hebammenkreißsaals, einem Arzt und
18
einem Juristen, zusätzlich semistrukturierte Interviews zu führen, um Hürden und
Hemmnisse des Modells besser erfassen zu können.
Die Frage nach Befürwortung bzw. Ablehnung des Versorgungskonzepts war nicht explizit
Gegenstand des Forschungsantrags und kann hier nicht schlüssig beantwortet werden. Die in
den beiden Interviews artikulierten Argumente sind anonymisiert wiedergegeben und in die
Diskussion der Ergebnisse einbezogen.
19
(IV) Ergebnisse
(IV.a) Begriffsbestimmungen
(1.) ‚Best Practice‘
In der Betriebswirtschaftslehre wird ‚Best Practice‘ als ein pragmatisches Verfahren
bezeichnet, das vorhandene Erfahrungen erfolgreicher Organisationen bewertet und diese
nach Prüfung der Übertragbarkeit zur Grundlage der Gestaltung neuer Verfahrensweisen
festlegt. Das dreiteilige Verfahren aus Bewertung der Erfahrung, Prüfung der Übernahme
und Umsetzung in eine neue Verfahrensweise zielt auf die Optimierung des Vorhandenen.
‚Best Practice‘ in diesem Verständnis ist keine Innovation, entsprechend ist Kreativität kein
Bestandteil.
Eine extensive Internet-Recherche in medizinisch-wissenschaftlichen und allgemeinen
Datenbanken sowie die Konsultation der dort aufgeführten Primärliteratur führte zur
Identifikation zweier Dokumente, die sich näher mit ‚Best Practice‘ befassen (14, 15). Das
Dokument der Internationalen Arbeitsorganisation (International Labour Organisation, ILO)
aus 2003 beinhaltet eine ausführliche Vorstellung und Diskussion des Konzepts ‚Best
Practice‘ im Zusammenhang der Ausgestaltung von Arbeitsplätzen bei HIV Positivität bzw.
AIDS Erkrankung von Beschäftigten. Die folgenden Ausführungen stammen aus dieser
Quelle. ‘Best Practice’ wird von der ILO wie folgt definiert (14):
“Best practice is a means of systematically building on effective approaches to any given
issue by examining existing experiences and processes that work, understanding them in the
light of agreed values, expert opinion and the best available evidence and extracting from
them lessons learnt that can be applied in the context of different social, economic and
cultural settings.”
Auch in dieser umfangreichen Definition steht nicht Innovation im Sinne der Entwicklung von
etwas Neuem im Fokus, sondern die Kondensierung erfolgreich in der Praxis etablierter
Verfahrensweisen. Sie verweist auf die Notwendigkeit der Adaptation eines ‚Best Practice‘
20
Modells an die jeweiligen Umstände, die durch die sozialen, ökonomischen und kulturellen
Rahmenbedingungen bestimmt sind. ‚Best Practice‘ ist also kein Prototyp, der in
Serienproduktion gehen soll; noch ist sie eine Vorschrift, die als Instruktion ‚von oben‘
erlassen wird. Vielmehr überprüft eine ‚Best Practice‘ die vorhandenen Erfahrungen,
bewertet sie nach Erfolg und Misserfolg und erarbeitet Vorschläge, wie diese vorheilhaft in
eine neue Praxis umgesetzt werden können. Diese Anpassung erfolgt individuell an die
jeweiligen Umstände (14).
Zur Prüfung, ob die Vorschläge auch wirklich einer ‚Best Practice‘ entsprechen, hat die ILO
eine umfangreiche Checkliste bereitgestellt (ebenda, S. 16):
- Does this ‘best practice’ reflect generally accepted values and principals such as those in
the ILO Code of Practice?
- Does it reflect expert opinions, guidelines and the best available evidence?
- Is it relevant? Does it tackle the problem faced? Does it ‘fit’ with the company or
organization, country and culture?
- Is it effective? Does it work here?
- Is it efficient? Does it cost more than it should or is it value for money?
- Is it ethically sound? Does it meet local standards for compassion, tolerance, respect,
confidentiality, empowerment and participation?
- Is it sustainable or will it need support from outside to keep going?
- Does it have systematic evaluation designed in? Can its successes be quantified?
- Has it been shown to work well at multiple sites? Has it been ‘replicated’?
- Has it been positively evaluated at one site only? Was it ‘successfully demonstrated’?
- Has it been shown to work and to be sustainable somewhere else or is it an innovation?
Folgt man diesen Ausführungen der ILO, die sich letztlich an die betriebswirtschaftliche
Definition anlehnt, nur den gesellschaftspolitischen Kontext stärker betont, läßt sich ‚Best
Practice‘ als einfaches und überaus zweckmäßiges Werkzeug für einen gemeinsamen
Erfahrungsaustausch bezüglich der Praktikabilität einer Verfahrensweise verwenden. Für die
Erstellung eines ‚Best Practice‘ Modells hebammengeleiteter Kreißsaal ergeben sich damit
die folgenden Bedingungen, die besonderer Berücksichtigung bedürfen (14):
21
Ist der Hebammenkreißsaal fachlich evidenzbasiert?
Bewegt sich der Hebammenkreißsaal rechtlich innerhalb des Haftungsrahmens
unterschiedlicher Versicherer?
Ist der Hebammenkreißsaal institutionell bei den beteiligten Berufsgruppen
verankert?
Ist der Hebammenkreißsaal organisatorisch für verschiedene Arbeitsabläufe und
Dienstplanmodelle anwendbar?
Ist der Hebammenkreißsaal in ein vor- und nachgeburtliches fachliches und
gesellschaftliches Umfeld eingebettet?
Findet die Etablierung eines Hebammenkreißsaals mit allen Akteuren gemeinsam
statt?
Um eine Vermengung von Begriffen zu verhindern, wird hier noch eine definitorische
Abgrenzung des Begriffs ‚Best Practice‘ gegenüber den Begriffen ‚Evidence-based Practice‘
und ‚Scaling up‘ vorgenommen.
Evidenz-basierte Modelle leiten sich ausschließlich von vorhandenen wissenschaftlichen
Grundlagen ab. Erfahrungen von Anwendern fließen nicht direkt ein, sondern werden nur
insofern berücksichtigt, als sie als wissenschaftliche Forschungsergebnisse vorliegen. Zudem
werden gesellschaftspolitische Rahmenbedingungen nicht berücksichtigt, sondern gelten als
gegeben. Beispiele für den Bereich Geburtshilfe sind die Leitlinie des britischen ‚National
Institute for Health and Care Excellence‘ (NICE) „Intrapartum care for healthy women and
babies“ (16); der Expertinnenstandard „Förderung der physiologischen Geburt“ (17); und die
entsprechende Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften (AWMF); die evidenzbasierte Leitlinie zur physiologischen Geburt wird
derzeit erstellt, geplantes Erscheinungsdatum 31.3.2020 (siehe Internetseite AWMF,
abgerufen am 18.4.2019) (18).
Die Verwendung des Begriffs ‚Scaling up‘ in der Betriebswirtschaftslehre beinhaltet ein
Maßnahmenbündel zur Verbreitung eines erfolgreich getesteten (Pilot)Modells. ‚Scaling up‘
wird auch im medizinischen Kontext verwendet. So gibt es eine Initiative der WHO
‚Implementing Best Practices‘ (siehe Internetseite der Initiative, abgerufen am 27.4.2019)
(19), die Dokumente für eine erfolgreiche Verbreitung gesundheitspolitischer Themen
bereitstellt (20, 21). Diese Initiative wurde 1999 von der WHO, der ‚United States Agency for
22
International Development‘ (USAID), dem ‚United Nations Population Fund‘ (UNFPA) und
weiteren Kooperationspartnern initiiert. ‚Scaling Up‘ beinhaltet keine wissenschaftliche
Auseinandersetzung mit einem entsprechenden Thema, sondern setzt diese als bereits
erfolgt voraus, und befasst sich nur mit den Komponenten einer erfolgreichen Verbreitung
eines zuvor erfolgreich getesteten Versorgungsmodells.
(2.) Definition des Versorgungskonzepts hebammengeleiteter Kreißsaal
Eine Definition des Versorgungskonzepts Hebammenkreißsaal ist in mehreren Dokumenten
des deutschsprachigen Raums zu finden. Im Handbuch Hebammenkreißsaal des Verbunds
Hebammenforschung von 2007 (4) wird auf S. 11 die folgende Definition gegeben:
„Das Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal ist ein hebammengeleitetes geburtshilfliches
Betreuungsmodell im klinischen Setting, in dem Hebammen gesunde Frauen in der
Schwangerschaft, während und nach der Geburt sowie im Wochenbett betreuen. Die
Hebammen arbeiten in dieser Abteilung selbstständig und eigenverantwortlich…. Der
Hebammenkreißsaal ersetzt nicht den üblichen ärztlich geleiteten Kreißsaal, sondern stellt
eine Erweiterung des geburtshilflichen Angebots der Klinik dar. Beide Abteilungen arbeiten
in enger Kooperation miteinander, so dass im Falle einer sich entwickelnden Komplikation
vor, während oder nach der Geburt die Frau vom Hebammenkreißsaal in die ärztliche
Betreuung des üblichen Kreißsaals weitergeleitet werden kann. Grundlage hierfür ist eine
kontinuierliche Einstufung anhand eines interdisziplinär erarbeiteten geburtshilflichen
Kriterienkataloges…. Das Konzept Hebammenkreißsaal sieht sich als Teil eines
Versorgungskonzeptes von Frauen und ihren Familien, das die physiologische Geburt, die
Betreuungskontinuität und die Bedürfnisse der Nutzerinnen in den Mittelpunkt stellt. Dazu
werden bestimmte Angebotsstationen eingerichtet. Es wird eine breite Palette an
Versorgungsleistungen angeboten, die auf einander aufbauen und jeweils die
Zielvorstellungen des Konzeptes Hebammenkreißsaal verfolgen.“
Als Ziele des Betreuungsangebotes werden „die Förderung der Eigenständigkeit und Selbst-
und Mitbestimmung der Gebärenden, die Unterstützung bei der Bewältigung der
Herausforderungen der Geburt und der frühen Elternschaft durch die Stärkung der
23
weilblichen Kompetenz sowie ein Zugewinn an Lebensqualität und Zufriedenheit durch ein
gelungenes Geburtserlebnis“ genannt (4).
Das Handbuch führt folgende Merkmale eines Hebammenkreißsaals auf (4):
formulierte Betreuungskriterien für eine hebammengeleitete Geburt;
einheitliches entsprechendes Qualifikationsniveau der Hebammen;
Kriterienkatalog zur kontinuierlichen Einschätzung des Schwangerschafts- und
Geburtsverlaufs;
klare räumliche Organisation des Hebammenkreißsaals;
Gewährleistung einer personellen Betreuungskontinuität.
Zu den im Handbuch formulierten Betreuungskriterien gehören die Vermeidung
medizinischer Interventionen, so z.B. die Vermeidung einer Geburtseinleitung; die
Bevorzugung einer intermittierenden (im Gegensatz zur kontinuierlichen) kindlichen
Herztonüberwachung; die Vermeidung einer Eröffnung der Fruchtblase; der Verzicht auf
Schmerzmittel; und die Vermeidung eines Dammschnitts. Die Gewährleistung einer
personellen Betreuungskapazität wird als eine nahezu Eins-zu-Eins Betreuung verstanden.
Eine ausführliche Erläuterung des Konzepts findet sich auch in Bauer 2011 (22).
International sind sowohl für den Betreuungsort als auch das Personal verschiedene Begriffe
gebräuchlich. Darüber hinaus ist die Betreuung von Frauen während Schwangerschaft,
Geburt und Wochenbett zwischen den Professionen unterschiedlich geregelt. Als ‚midwife-
led continuity-of-care model‘ wird die Betreuungskontinuität während Schwangerschaft,
Geburt und Wochenbett durch Hebammen definiert (1, 23). Diese wird noch differenziert in
‚caseload‘ und ‚team‘ midwifery. Im Gegensatz zur ‚team midwifery‘ findet die Betreuung im
‚caseload‘ Modell möglichst durch dieselbe Hebamme (maximal 2-3 Hebammen) statt.
Personen, die während einer Geburt unterstützend anwesend sind, werden auch als ‚labor
companions‘ bezeichnet. Die Unterstützung kann durch den Partner, ein Familienmitglied
oder einen Freund, eine nichtmedizinische Helferin (Doula) oder eine Angestellte des
Gesundheitswesens erfolgen (24). ‚Labor companions‘ sind Fürsprecher der Gebärenden,
unterstützen sie emotional bei der Bewältigung der Geburt, und vermitteln zwischen den
Erbringern der Dienstleistung und der Gebärenden (25). Geburtsorte werden in Analogie
24
zum deutschsprachigen Raum in Hausgeburten, Geburtshäuser (‚freestanding midwifery
units‘), Hebammenkreißsäle (‚alongside midwifery units‘) und geburtshilfliche Abteilungen in
einer Klinik unterschieden. Bei der Bewertung der internationalen Literatur sind diese
verschiedenen Definitionen zu berücksichtigen.
(IV.b) Literaturrecherche
(1.) internationale wissenschaftliche Publikationen
Die internationale wissenschaftliche Literatur zu Geschichte, Rahmenbedingungen und
Inhalten hebammengeleiteter Betreuungskonzepts bis zum Jahr 2010 sind in einer
Publikation von Bauer besprochen. Dort findet sich auch eine Literaturrecherche der
zwischen 1984 bis 2008 publizierte Studien zum Thema (22). Die hier vorgelegte
Literaturrecherche konzentriert sich daher auf den Zeitraum 2008-2019.
2018 erschien die Neuauflage der 1996 erstmals publizierten Empfehlungen der WHO
„Intrapartum care for a positive childbirth experience“ (1). Diese vollständig überarbeitete
Neuauflage stellt sicherlich einen Meilenstein für die Geburtsbetreuung von Frauen mit
niedrigem Risiko dar. Sie enthält 56 evidenzbasierte Empfehlungen, u.a. zu den Punkten
“respectful maternity care”; “effective communication”; “companionship during labor”; und
“continuity of care”. Letztere Empfehlung wird wie folgt ausgeführt: “Midwife-led
continuity-of-care models, in which a known midwife or small group of known midwives
supports a woman throughout the antenatal, intrapartum and postnatal continuum, are
recommended for pregnant women in settings with well functioning midwifery
programmes”. Wie auch in u.g. Publikation (23) wird angemerkt, dass hebammengeleitete
Betreuungsmodelle eine Vielzahl von Interventionen beinhalten und es unklar ist, ob der
positive Effekt durch die Betreuungskontinuität, die Betreuungsphilosophie der Hebammen
oder beides hervorgerufen wird (1).
In den Jahren 2012 bis 2019 erschienen sieben Übersichtsarbeiten in der Cochrane Database
of Systematic Reviews, s.u. (24, 26–28, 25, 29, 23). Sie untersuchen unterschiedliche Aspekte
25
einer nicht-ärztlich geleiteten Geburtshilfe. Aufgrund unvermeidlicher Einschränkungen, die
sich aus der Wahl der angewandten Methodik ergibt (weder ist eine prospektive
Randomisierung noch ist eine Verblindung der Teilnehmenden möglich) ist das
Evidenzniveau trotz einer stattlichen Anzahl eingeschlossener Studien mit jeweils hoher
Fallzahl überwiegend niedrig. Dennoch ist das Fazit aller Meta-Analysen wie folgt:
eine Betreuungskontinuität (entweder als Betreuungsbogen, der Schwangerschaft,
Geburt und Wochenbett umfasst, oder eine kontinuierliche Betreuung unter Geburt)
beeinflusst verschiedene Parameter eines Geburtsverlaufs positiv;
eine kontinuierliche Betreuung erhöht die Zufriedenheit der Frauen in der
Schwangerschaft und unter der Geburt;
für Frauen mit niedrigem Risiko einer Komplikation ist eine nicht-ärztlich geleitete
Geburt weniger interventionsbehaftet, beeinflusst verschiedene Resultate positiv,
und steigert die Zufriedenheit der Gebärenden.
(ad 1) Cochrane Qualitative Evidence Synthesis 2019. Perceptions and experiences of labour
companionship (24).
Die Studie untersucht die Wahrnehmung von und Erfahrung mit ‚Labor Companionship‘
sowie Faktoren, die die Einführung von ‚Labor Companions‘ beeinflussen. Unter ‚Labor
Companionship‘ wird die Unterstützung verstanden, die eine Gebärende erhält. Die
Unterstützung kann durch Partner, Familienmitglied, Freund, Doula oder Angestellte des
Gesundheitswesens erfolgen. Als Methode dieser Studie wurde eine qualitative
Evidenzsynthese gewählt, die für die Untersuchung komplexer Interventionen geeignet ist
und ein Verständnis der Erfahrungen und Einstellungen von Individuen ermöglicht. Die
Studie bezieht sich auf die Ergebnisse des Cochrane Reviews 2017 (s.u.), die einen positiven
Effekt einer kontinuierlichen Betreuung unter Geburt nachweist.
51 Publikationen, zumeist aus Industrienationen, wurden identifiziert, davon keine aus
Deutschland. Die Studien untersuchten überwiegend die Sicht der Gebärenden. Sie
erbrachten als Ergebnis, dass die Unterstützung durch ‚Labor Companions‘ in den Bereichen
Information, Kommunikation, Interessensvertretung, sowie praktischer und emotionaler
Unterstützung erfolgt. Verschiedene Ursachen, die die Einführung eines ‚Labor
Companionship‘ beeinflussen wurden identifiziert, unter anderem mangelndes Wissen der
26
Gebärenden und ihrer professionellen Betreuer bezüglich der Vorteile, die mit einer ‚Labor
Companionship‘ verbunden sind.
(ad 2) Cochrane Review 2017. Continuous support for women during childbirth (26).
Hier handelt es sich um eine Überarbeitung der Übersichtsarbeit aus 2013 (25), s.u..
Gegenstand der Untersuchung ist der Effekt einer kontinuierlichen (Eins-zu-Eins) Betreuung
unter Geburt auf Mutter und Neugeborenes, im Vergleich zu einer Standard-Betreuung.
Leistungserbringer der kontinuierlichen Betreuung sind nicht auf die Berufsgruppe der
Hebammen beschränkt.
26 Studien mit 15.858 Frauen aus 17 Ländern wurden eingeschlossen, davon keine
Untersuchung aus Deutschland. Die Analyse erbrachte einen positiven Einfluss auf die
folgenden Parameter:
- Rate an Spontangeburten (relatives Risiko (RR) 1,08, Konfidenzintervall (KI) 1,04-1,12);
- Schmerzmittel-Rate (RR 0,90, KI 0,84-0,96);
- Rate an Periduralanästhesien (PDA) (RR 0,93, CI 0,88-0,99);
- Geburtsdauer (mittlere Dauer -0,69 Stunden);
- Kaiserschnittrate (RR 0,75, KI 0,64-0,88);
- Rate vaginal-operativer Entbindungen (RR 0,90, KI 0,85-0,96);
- negative Bewertung oder negative Gefühle bezüglich des Geburtserfahrung (RR 0,69, KI
0,59-0,79);
- 5-Minuten Apgar Score (RR 0,62, KI 0,46-0,85).
Die Datenqualität in allen Studien wurde als niedrig bewertet, unter anderem aufgrund der
fehlenden Möglichkeit einer Verblindung der rekrutierten Frauen und ihrer Betreuer.
(ad 3) Cochrane Review 2016. Midwife-led continuity models versus other models of care
for childbearing women (23).
Die Analyse widmet sich dem innerklinischen Vergleich hebammengeleiteter
Entbindungsmodelle gegenüber ärztlich oder gemeinsam geleiteten Entbindungsmodellen
bezüglich der Primärereignisse Geburtsmodus, Schmerzmittelbedarf, Geburtsverletzung,
Frühgeburtlichkeit und perinatale Mortalität, sowie 35 Sekundärereignissen. In die
Auswertung wurden nur Studien einbezogen, bei denen Gebärende zufällig einem der
verschiedenen Geburtsmodelle zugeteilt wurden. Als ‚Midwife-led continuity model of care‘
27
wurde die Betreuungskontinuität während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett durch
Hebammen definiert.
Fünfzehn Publikationen aus drei Kontinenten mit insgesamt 17.674 Frauen aus den Jahren
1989 bis 2013 wurden in die Untersuchung eingeschlossen, keine davon aus Deutschland.
Die Studien untersuchten sowohl Schwangere mit niedrigem als auch mit erhöhtem Risiko
für Komplikationen.
Die Ergebnisse sind wie folgt:
- eine PDA ist bei hebammengeleiteten Geburten weniger häufig (RR 0,85, 95%-KI 0,78-
0,92; 14 Studien von hoher Qualität, 17.674 Frauen);
- vaginal-operative Entbindungen erfolgen bei einer hebammengeleiteten Geburt seltener
(RR 0,90, 95%-KI 0,83-0,97; 13 Studien von hoher Qualität mit 13.238 Frauen);
- Frauen im hebammengeleiteten Versorgungskonzept gebären häufiger spontan (RR
1,05, 95%.KI 1,03-1,07; 12 Studien von hoher Qualität mit 16.687 Frauen);
- eine Frühgeburt tritt bei hebammengeleiteten Geburten seltener auf (RR 0,76; 95%-KI
0,64-0,91; 8 Studien von hoher Qualität mit 13.238 Frauen);
- die perinatale Mortalität ist im hebammengeleiteten Betreuungsmodell niedriger (RR
0,84, 95%-KI 0,71-0,99; 13 Studien von hoher Qualität mit 17.561 Frauen).
Für die Sekundärergebnisse wird eine erhebliche Heterogenität festgestellt. Die
vorgesehene Untersuchung der Zufriedenheit der Frauen wurde nicht quantitativ
ausgewertet, da die Messmethoden zu uneinheitlich waren, und der Rücklauf der Befragung
zumeist unter 80% lag. Bei der Umsetzung der Betreuungsmodelle zeigt sich ein Unterschied
bezüglich der Betreuungskontinuität: in hebammengeleiteten Modellen kannten 63-98%
der Frauen die betreuende Hebamme, während diese Zahl für die anderen
Betreuungsmodelle zwischen 0,3 und 21% der Frauen lag. Die durchgeführten
Untergruppenanalysen (z.B. ‚caseload midwifery‘ versus ‚team midwifery‘ versus ärztliche
Betreuung versus geteilte Betreuungsmodelle; niedriges versus gemischtes Risikokollektiv)
erbrachten heterogene Ergebnisse. Die Autoren formulieren ihre Hypothese bezüglich der
Effektivität einer Betreuungskontinuität wie folgt: „Continuity of care is a means of
delivering care in a way which acknowledges that a woman’s health needs are not isolated
events, and should be managed over time”. Darunter wird eine frauenzentrierte Betreuung
mit Be
28
ziehungsaufbau verstanden und Kontinuität in den Bereichen Management, Information
und Beziehung, wobei die Autoren konzedieren, dass die Definition nicht sehr klar ist, und
entsprechend schwierig die Untersuchung bzw. Messung ist.
(ad 4) Cochrane Review 2013. Package of care for active management in labour for reducing
caesarean section rates in low-risk women (27).
In dieser Übersichtsarbeit werden Komponenten eines ‚active management of labour‘
bezüglich ihres Effekts auf Kaiserschnittraten und Zufriedenheit von Gebärenden mit
niedrigem Risiko untersucht. Es wurden nur randomisiert kontrollierte Studien analysiert. Als
Vergleichsgruppe dienten unterschiedliche Arten der Standard-Betreuung.
Das Konzept des ‚active management of labour‘ wurde ursprünglich von O’Driscoll 1970
publiziert (30, 31). Es beinhaltet die folgenden Komponenten: (i) exakte Definition des
Geburtsbeginns; (ii) routinemäßige Eröffnung der Fruchtblase; (iii) Unterstützung der
Wehentätigkeit mit Oxytocin bei langsamem Geburtsfortschritt; (iv) Verwendung eines
Partogramms zur Beurteilung des Geburtsfortschritts; (v) strenge Kriterien bezüglich der
Definition einer protrahierten Geburt sowie auffälliger kindlicher Herztöne; (vi) Eins-zu-Eins
Betreuung unter Geburt; und (vii) Audit der vaginal-operativen Geburten.
Sieben Studien mit 5.390 Frauen wurden in die Auswertung aufgenommen, davon keine aus
Deutschland. Es handelte sich ausschließlich um Erstgebärende. Die Ergebnisse erbrachten
keine signifikanten Unterschiede zwischen den Betreuungsmodellen. Nur nach Ausschluss
einer Studie, in der viele Fälle nach initialer Randomisierung nicht in die Auswertung
einbezogen wurden, ergab sich ein signifikanter Unterschied zwischen den Kaiserschnitt-
Raten (RR 0,77, 95%-KI 0,63-0,94). Die Autoren formulieren die Hypothese, dass manche
Komponenten des ‚Active Management‘ Pakets wirksamer als andere sind.
(ad 5) Cochrane Review 2013. Continuous support for women during childbirth (25).
Die überarbeitete Version der systematischen Übersichtsarbeit wurde im Jahr 2017 von
Bohren MA et al. publiziert (s.o.) (26). Auf eine nähere Ausführung dieser Publikation wird
daher verzichtet.
(ad 6) Cochrane Review 2013. Planned hospital birth versus planned home birth (29).
29
Diese Analyse untersucht die Auswirkung einer geplanten Hausgeburt im Vergleich zu einer
geplanten Geburt im Krankenhaus. Bedingungen für eine Hausgeburt waren wie folgt: (i)
niedriges Risikoprofil der Schwangeren; (ii) Betreuung der Geburt durch eine erfahrene
Hebamme; (iii) Sicherstellung der Betreuung im Fall einer erforderlichen Verlegung. Nur zwei
randomisierte Studien wurden identifiziert, keine davon aus Deutschland. Nur eine Studie
mit elf Teilnehmerinnen erbrachte Ergebnisse, die aufgrund der kleinen Gruppengröße keine
Schlussfolgerung zulässt.
(ad 7) Cochrane Review 2012. Alternative versus conventional institutional settings for birth
(28).
Alternative Geburtsumgebungen wurden bezüglich ihres Einflusses auf verschiedene
Ereignisse untersucht. Die Auswertung ist beeinträchtigt, da im Fall einer alternativen
Geburtsumgebung auch die Organisation der Betreuung differiert. Dies betrifft insbesondere
das Personal sowie die Betreuungsintensität im Rahmen der alternativen Geburtsumgebung.
Ein unabhängiger Effekt der Geburtsumgebung konnte daher nicht berechnet werden. Es
wurden zehn Studien mit 11.795 Frauen eingeschlossen. Eine alternative Geburtsumgebung
erhöhte unter anderem die Wahrscheinlichkeit einer Spontangeburt sowie die Stillrate sechs
bis acht Wochen nach Geburt. Sie senkte die Schmerzmittel- und PDA-Rate, die Häufigkeit
einer Wehenunterstützung mit Oxytocin, die vaginal-operative Entbindungsrate sowie die
Rate an Dammschnitten.
Neben der Durchsicht der Cochrane Datenbank ergab die Literatur-Recherche sechs weitere
relevante internationale Studien (32–35, 2, 36) wie folgt:
(ad 1) Larkin P et al. 2017. Women’s preferences for childbirth experiences in the Republic
of Ireland; a mixed methods study (32).
Diese retrospektive Erhebung fand in vier verschiedenen Krankenhäusern der Republik
Irland statt. Die Erhebung erfolgte mittels Fragebogen drei Monate nach Geburt. 905 Frauen
wurden kontaktiert, der Rücklauf betrug 59,3%. Die befragten Frauen setzten klare
Prioritäten für die Bereiche Schmerzerleichterung, partnerschaftliches Verhältnis mit der
Hebamme und individualisierte Betreuung. Die Befragten wollten überwiegend nicht
dichotomisiert werden in ‚ganz natürlich‘ und ‚alles technisch‘, sondern die besten
30
Komponenten aus beiden Betreuungsmodellen. Die alles überragende Präferenz war die
Möglichkeit zur Schmerzerleichterung.
(ad 2) Henshall C et al. 2016. A systematic review to examine the evidence regarding
discussions by midwives, with women, around their options for where to give birth (33).
Die Studie beruht auf einer Literaturrecherche zwischen 2000 und 2015. Es wurden
Publikationen gesucht zum Thema, wie Hebammen mit Schwangeren den Geburtsort und
das Geburtsmodell diskutieren. Elf Studien wurden in die Auswertung eingeschlossen, keine
aus Deutschland. Als Einflussfaktoren der Diskussion von Hebammen mit Schwangeren
bezüglich der Wahl des Geburtsortes fanden sich Organisationsdruck, professionelle
Normen, unzureichendes Wissen und unzureichendes Zutrauen, sowie ein Einfluss der
Hebammen-Kolleginnen.
(ad 3) Forster DA et al. 2016. Continuity of care by a primary midwife (caseload midwifery)
increases women’s satisfaction with antenatal, intrapartum and postpartum care: results
from the COSMOS randomised controlled trial (34).
Diese Sekundäranalyse der prospektiv randomisierten COSMOS Studie (s.u.) (35)
untersuchte die Zufriedenheit der Frauen mit dem zugewiesenen Betreuungsmodell. Eine
weitere Fragestellung widmete sich der Auswirkung einer Betreuungskontinuität unter
Geburt auf die Zufriedenheit. Zur Methode s.u. (35). Von den 2.314 randomisierten Frauen
antworteten 88% (im ‚caseload‘ Modell) bzw. 74% (im Standard Modell) zwei Monate
postpartal. Es fand sich eine höhere Zufriedenheit der ‚caseload‘-Gruppe bezüglich der
folgenden Punkte:
- Schwangerenvorsorge (Odds Ratio (OR) 3,35, 95%-KI 2,79-4,03);
- Betreuung unter Geburt (OR 2,14, 95%-KI 1,78-2,57);
- nachgeburtliche Betreuung im Krankenhaus (OR 1,56, 95%-KI 1,32-1,85);
- ambulante Wochenbettbetreuung (OR 3,19, 95%-KI 2,64-3,85).
(ad 4) McLachlan HL et al. 2012. Effects of continuity of care by a primary midwife (caseload
midwifery) on caesarean section rates in women of low obstetric risk: the COSMOS
randomised controlled trial (35).
Für diese prospektive, randomisierte Studie wurden Schwangere mit niedrigem Risiko
rekrutiert, die sich an einem Perinatalzentrum Australiens für die Betreuung anmeldeten. Sie
31
wurden zwei verschiedenen Betreuungsmodellen zugewiesen. Im ‘caseload‘ Modell fand die
Betreuung durch maximal zwei Hebammen statt. Die Standard-Betreuung beinhaltete eine
Betreuung durch Hebammen, Allgemeinärzte und Fachärzte der Geburtshilfe. 2.314 Frauen
wurden randomisiert. Primärer Endpunkt war die Kaiserschnittrate. Sekundäre Endpunkte
bestanden für die Mutter in der Rate vaginal-operativer Geburten, Schmerzmittelbedarf,
Geburtsverletzungen und Geburtseinleitungen; für das Neugeborene im
Schwangerschaftsalter bei Geburt, Geburtsgewicht, Apgar Score und Verlegung. Frauen im
‚caseload‘ Modell schnitten in allen erhobenen Endpunkten besser ab:
- die Kaiserschnittrate war niedriger (RR 0,78, 95%-KI 0,67-0,91);
- die Rate an Spontangeburten war höher (RR 1,13, 95%-KI 1,06-1,21);
- die PDA-Rate war niedriger (RR 0,88, 95%-KI 0,79-0,996);
- die Rate an durchgeführten Dammschnitten war niedriger (RR 0,79, 95%-KI 0,67-0,92);
Für das Neugeborene ergaben sich keine Nachteile; die Verlegungsrate war niedriger (RR
0,63, 95%-KI 0,44-0,90).
(ad 5) Birthplace Studie 2011. Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth
for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective
cohort study (2).
Diese Studie stellt bezüglich ihres Designs, ihrer Größe und der Studiendurchführung
international sicherlich die wichtigste Studie zum Thema medizinische Sicherheit und Wahl
des Geburtsorts dar.
Alle geburtshilflichen Einrichtungen Englands nahmen teil: Hausgeburtshilfe, ‚freestanding
midwifery units‘ (ungefähr bundesdeutschen Geburtshäusern entsprechend), ‚alongside
midwifery units‘ (ungefähr bundesdeutschen hebammengeleiteten Kreißsälen
entsprechend), sowie eine stratifizierte Zufallsauswahl (ärztlich geleiteter) geburtshilflicher
Kliniken. Zwischen 2008 und 2010 wurden 64.538 gesunde Schwangere nach unauffälligem
Schwangerschaftsverlauf jenseits der 37. Schwangerschaftswoche rekrutiert.
Ausschlusskriterien waren ein geplanter Kaiserschnitt sowie in ein Kaiserschnitt vor
Geburtsbeginn. Als primärer Endpunkt wurde ein zusammengesetzter Parameter wie folgt
bestimmt: perinatale Mortalität (intrauteriner Fruchttod nach Geburtsbeginn und früher
neonataler Todesfall); und perinatale Morbidität (neonatale Enzephalopathie,
Mekoniumaspirations-Syndrom, Verletzung des Plexus brachialis‚ Humerus- und
32
Klavikulafraktur). Sekundäre Endpunkte waren unter anderem der Geburtsmodus sowie
geburtshilfliche Interventionen. Insgesamt ergaben sich zwischen den Geburtsorten keine
signifikanten Unterschiede für die untersuchten Endpunkte. Lediglich für die Untergruppe
der Erstgebärenden konnte eine signifikant höhere Chance eines Ereignisses bei geplanter
Hausgeburt (adjustierte OR 1,75, 95%-KI 1,07-2,86) nachgewiesen werden. Die
geburtshilfliche Interventionsrate war für Geburten außerhalb der ärztlich geleiteten
Einrichtungen signifikant niedriger. Die Transfer-Rate von den außerklinischen Geburtsorten
in eine ärztlich geleitete geburtshilfliche Abteilung betrug 36-45% (Erstgebärende) bzw. 9-
13% (Mehrgebärende). Inhaltlich und organisatorisch bestanden klare Regeln bezüglich
einer eventuell erforderlichen Verlegung.
(ad 6) Bernitz S et al. 2011. Is the operative delivery rate in low-risk women dependent on
the level of birth care? A randomised controlled trial (36).
In dieser randomisierten Studie wurden Frauen mit niedrigem Risiko entweder einer Geburt
im Hebammenkreißsaal, einer ‚regulären‘ Klinikgeburt oder einer Geburt in der ‚special unit‘
(Facharzt-Anwesenheit) eines Krankenhauses zugewiesen. Endpunkte waren neben der Rate
an vaginal-operativen Geburten eine Wehenunterstützung unter Geburt, Schmerzmittel,
nachgeburtliche Blutung, Geburtsverletzung, Verlegung unter Geburt, pH und Apgar Score
des Neugeborenen, sowie dessen Verlegung. 1.111 Schwangere, die bei Aufnahme zur
Geburt als Niedrig-Risiko eingestuft wurden, nahmen an der Studie teil. Bezüglich des
primären Endpunkts ergab sich kein Unterschied zwischen den Betreuungsmodellen. Die
Verlegungsrate aus dem Hebammenkreißsaal in eine Einrichtung mit höherem
Versorgungsgrad unter Geburt betrug 28,4%.
(2.) Deutschsprachige gesundheitspolitische und wissenschaftliche Publikationen
Die Suche hiernach erfolgte über Stichworteingaben in den gängigen Suchmaschinen sowie
einer systematischen Bearbeitung der Literaturverweise der gefundenen Dokumente. Die
Dokumente werden im Folgenden chronologisch aufgeführt.
Gesundheitspolitische Publikationen
(ad 1) Arbeitskreis Frauengesundheit 2018. Maßnahmen zur Verbesserung der klinischen
Geburtshilfe (37).
33
Im Forderungskatalog des Arbeitskreises Frauengesundheit (AKF) werden politische
Entscheidungsträger und Institutionen wie die Bundeszentrale für gesundheitliche
Aufklärung (BZgA), das Bundesministerium für Gesundheit (BMG), der Gemeinsame
Bundesausschuss (GBA), die Fachgesellschaften (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und
Geburtshilfe DGGG sowie Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft DGHWi)
aufgefordert, konkrete Schritte zur Verbesserung der klinischen geburtshilflichen Versorgung
zu unternehmen.
(ad 2) BMG 2017. Nationales Gesundheitsziel Gesundheit rund um die Geburt 2017 (38).
In der Broschüre ‚Nationales Gesundheitsziel Gesundheit rund um die Geburt‘ werden fünf
gesundheitspolitische Ziele zur Förderung einer physiologischen Schwangerschaft und
Geburt formuliert. Herausgeber der Broschüre ist der Kooperationsverbund
gesundheitsziele.de, dem über 100 Akteure aus Bund und Ländern aus den Bereichen
Kostenträger, Leistungserbringer, Patienten- und Selbsthilfeorganisationen, Wissenschaft
und Wirtschaft angehören. Die fünf Ziele sind wie folgt: (i) Eine gesunde Schwangerschaft
wird ermöglicht und gefördert; (ii) Eine physiologische Geburt wird ermöglicht und
gefördert; (iii) Die Bedeutung des Wochenbetts und die frühe Phase der Elternschaft sind
anerkannt und gestärkt; (iv) Das erste Jahr nach der Geburt wird als Phase der
Familienentwicklung unterstützt. Eine gesunde Entwicklung von Eltern und Kind wird
ermöglicht und gefördert; (v) Lebenswelten und Rahmenbedingungen rund um die Geburt
sind gesundheitsförderlich gestaltet. Im zweiten Ziel werden Komponenten erläutert, die
eine physiologische Geburt ermöglichen und fördern. Im Abschnitt ‚Zusammenarbeit der
beteiligten Berufsgruppen und kontinuierliche Betreuung‘ werden verschiedene
Betreuungsmodelle einschließlich des hebammengeleiteten Versorgungskonzepts
vorgestellt.
(ad 3) Wissenschaftliche Dienste Deutscher Bundestag Sachstand 2017 (WD 9-3000-
079/16). Zur Frage der Sicherstellung einer angemessenen personellen Ausstattung mit
Hebammen in stationären Geburtshilfeeinrichtungen in ausgewählten Ländern (8).
In dieser Publikation des deutschen Bundestages wird der Sachstand zur Frage der Sicherung
einer angemessenen personellen Ausstattung mit Hebammen in stationären
Geburtshilfeeinrichtungen in sieben ausgewählten europäischen Ländern erläutert. Eine
34
Vorstellung der Ausgangslage in Deutschland ist auch enthalten. Hier werden zunächst
finanzielle, institutionelle und personelle Eckdaten wie folgt erwähnt: Die Anzahl der
Krankenhäuser, die Geburten durchführen, ist zwischen 1991 und 2015 um ca. 40% (von
1186 auf 709) zurückgegangen. Ca. 60% der geburtshilflichen Abteilungen arbeiten nicht
kostendeckend. Sodann wird eine Befragung des Deutschen Hebammenverbandes (DHV)
zitiert, nach der sich fast die Hälfte der Hebammen um drei Frauen gleichzeitig während der
Geburt kümmert, s.u. (39).
(ad 4) 2016 Wissenschaftliche Dienste Deutscher Bundestag Dokumentation 2016 (WD 9-
3000-056/16). Informationen zu Risikoschwangerschaften und zur Pränataldiagnostik (40).
In dieser Dokumentation findet sich eine Abhandlung über die Zunahme der
Risikoschwangerschaften, insbesondere in Bezug auf die Inanspruchnahme der
Pränataldiagnostik. Die im Dokument angegebenen Quellen konstatieren für drei Viertel
bzw. vier von fünf Schwangeren eine Risikoschwangerschaft. Als Gründe werden u.a. die
Erweiterung der Risikokataloge des Mutterpasses von initial 17 auf 52 Risiken genannt.
(ad 5) Der Runde Tisch Geburtshilfe Abschlussbericht 2015 (5).
Initiiert von der nordrhein-westfälischen Regierungsfraktion aus SPD und Bündnis 90/Die
Grünen und vereinbart im Koalitionsvertrag vom 18.6.2012 wurde ‚Der Runde Tisch
Geburtshilfe‘ mit dem Ziel eingerichtet, zukunftsfähige Versorgungsstrukturen mit ihren
hierfür erforderlichen Bedingungen zu erarbeiten. Relevante Akteure aus den Bereichen
Kostenträger, Leistungserbringer, Patienten- und Selbsthilfeorganisationen, Wissenschaft
und Wirtschaft wurden eingeladen. Anlass war die angespannte Situation der Hebammen
sowie die steigende Kaiserschnittrate. Die Ergebnisse der Diskussionen wurden in elf
Handlungsempfehlungen zusammengefasst. Im Bereich Versorgungsstrukturen empfahlen
die Teilnehmenden eine Weiterentwicklung des Versorgungskonzepts Hebammenkreißsaal.
(ad 6) DHV Hebammenbefragung 2015. Die Arbeitssituation von angestellten Hebammen in
Kliniken (39).
Die Online-Befragung wurde durch das Picker Institut durchgeführt, Auftraggeber war der
DHV. Weniger als die Hälfte (44,3%) der angestellten Hebammen (1.692 Hebammen)
beantworteten die Befragung. Für die Auswertung wurde als vergleichende Bezugsgröße
35
eine aus der Datenbank des Picker Instituts zusammengesetzte Gruppe herangezogen.
Rücklaufquote und Methode schränken die Aussagekraft der Befragung sehr ein.
(ad 7) MGEPA NRW Gesundheitsberichte Spezial 2013. Schwangerschaft und Geburt in
Nordrhein-Westfalen (41).
Dieses Dokument des Ministeriums beinhaltet eine Analyse der geburtshilflichen Zahlen
Nordrhein-Westfalens des Jahres 2011. Weitere Kapitel behandeln die Problematik der
Über- und Unter-Inanspruchnahme der geburtshilflichen Vorsorgeuntersuchungen, das
Konzept einer risikoadaptierten Vorsorge, die Risiko-Klassifikationen des Mutterpasses,
sowie die personelle Ausstattung der geburtshilflichen Abteilungen. Das
Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal findet ebenfalls Erwähnung.
(ad 8) Bertelsmann Stiftung Faktencheck Gesundheit 2012. Kaiserschnittgeburten –
Entwicklung und regionale Verteilung (42).
In dieser von der Bertelsmann-Stiftung in Auftrag gegebenen Untersuchung findet sich dort
auf S. 76 eine Tabelle mit Einstellungsfragen zur Technikorientierung Schwangerer im
Rahmen der Mutterschaftsvorsorge und Geburt. Unabhängig vom Geburtsmodus
(Vaginalgeburt, primäre und sekundäre Sectio) lag die Zustimmung („stimme voll zu“ und
„stimme eher zu“) der 1.310 Befragten über 86%. Des Weiteren werden
Handlungsempfehlungen ausgesprochen, die u.a. den Ausbau des Versorgungskonzeptes
Hebammenkreißsaal und eine Eins-zu-Eins Betreuung befürworten, da sie dazu beitragen,
die Kaiserschnittrate zu senken.
(ad 9) Bertelsmann Stiftung Projekt Gesundheitsmonitor 2012. Einflussfaktoren auf den
Geburtsmodus: Kaiserschnitt versus Spontangeburt (43).
Die Studie umfasst die Befragung von 4.161 Frauen der Barmer Ersatzkasse, die 2011 ein
Kind geboren hatten. Die Rücklaufquote betrug 39%. Die Ergebnisse beinhalten unter
anderem eine Empfehlung einer Stärkung der Hebammentätigkeiten.
(ad 10) Landtag Nordrhein-Westfalen Drucksache 15/2795 vom 12.9.2011. Antwort der
Landesregierung auf die Große Anfrage 3 der Fraktion DIE LINKE. Situation der Hebammen
und Entbindungspfleger in Nordrhein-Westfalen (44).
36
Das Dokument gibt Antworten zu den Fragen nach Geburtsorten, gesetzlichen Regelungen,
Finanzierung, Erweiterung der Hebammentätigkeit, Beschäftigungsstatus, freiberuflichen
Hebammen, Arbeitssituation der Hebammen in Kliniken, Familienhebammen,
Hebammenaus- und Fortbildung sowie der weiteren Entwicklung der geburtshilflichen
Versorgung in NRW.
Wissenschaftliche Publikationen
In einer Pressemitteilung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im
Gesundheitswesen (IQWiG) vom 31. Januar 2019 gab das Institut seine Unterstützung einer
Fachgesellschaft bei der Erstellung einer interdisziplinären S3-Leitlinie bekannt (siehe
Internetseite IQWiG, abgerufen am 18.3.2019) (45). Beauftragt vom BMG im September
2016 recherchierte und bewertete das Institut Studien zu verschiedenen Fragen rund um das
Thema vaginale Geburt und erstellte insgesamt acht Evidenzberichte. Die acht Teilberichte
sowie ein zusammenfassender Sachbericht wurden nun vom IQWiG veröffentlicht. Die
folgenden Publikationen behandeln relevante Fragestellungen zum Versorgungskonzept
hebammengeleitete Geburt:
(ad 1) IQWiG Evidenzbericht zur Anwesenheit und Verfügbarkeit des geburtshilflichen
Fachpersonals 2018 (Bericht Nr. 635, ISSN 1864-2500 und Rapid Report V16-01B) (46).
Die bearbeitete Fragestellung wurde wie folgt formuliert: „Wie wirken sich die Anwesenheit
/ Verfügbarkeit des jeweiligen geburtshilflichen Fachpersonals bei Schwangeren am Termin
unter der Geburt ab der aktiven Eröffnungsperiode (EP) auf verschiedene maternale und
neonatale Endpunkte im Vergleich zur Standardversorgung (ohne ständige Anwesenheit /
Verfügbarkeit) aus? Dabei wird zwischen folgenden Betreuungspersonen unterschieden:
- Eins-zu-Eins Betreuung durch Hebammen;
- Verfügbarkeit von Gynäkologinnen oder Gynäkologen / ärztlichen Geburtshelfern über
24 Stunden;
- Verfügbarkeit von Pädiatern über 24 Stunden;
- Verfügbarkeit von Anästhesisten über 24 Stunden.
Zielpopulation und Untersuchungszeitraum schließen auch für das Versorgungsmodell
Hebammenkreißsaal geeignete Gebärende ein. Jedoch sind auch Studien mit Risiko-
Gebärenden eingeschlossen (z.B. Zhang T & Lu C 2016, ausschließliche Rekrutierung von
37
Frauen nach vorangegangener Kaiserschnittentbindung) (47). Die definierten Endpunkte
„kritisch für die Entscheidung“ enthalten Kriterien, für die eine Signifikanz aufgrund der
Seltenheit des Ereignisses nicht zu erwarten ist (z.B. mütterliche Mortalität – in
Industrienationen derzeit ca. eine von 10.000 Mutterschaften). Die Literaturrecherche
erbrachte nur für die Eins-zu-Eins Betreuung Ergebnisse, die eingeschlossenen fünf Studien
wurden in China, USA, Iran und Kanada durchgeführt. Die o.g. englische Birthplace Studie
wurde nicht erfasst (2). Für die Eins-zu-Eins Betreuung durch Hebammen konnte für die
kritischen Endpunkte Entbindungsmodus und höhergradige Dammverletzungen sowie für
zwei wichtige Endpunkte (Wehenmittel, künstliche Fruchtblaseneröffnung) Ergebnisse mit
sehr niedriger Evidenz wie folgt ermittelt werden:
- Geburtsmodus vaginale Geburt (RR 1,15, 97,5%-KI 1,07-1,23);
- Geburtsmodus Kaiserschnitt (RR 0,27, 97,5%-KI 0,13-0,55);
- höhergradige Dammrisse (RR 0,25, 95%-KI 0,08-0,83);
- Wehenmittel unter Geburt (RR 0,81, 95%-KI 0,69-0,95);
- Amniotomie (RR 0,73, 95%-KI 0,60-0,90).
Die fehlende Übertragbarkeit der Ergebnisse auf deutsche Versorgungsstrukturen wird
erwähnt.
(ad 2) IQWiG Evidenzbericht zur Erfahrung / Expertise des geburtshilflichen Fachpersonals
2018 (Bericht Nr. 705, ISSN 1864-2500 und Rapid Report V16-01B) (48).
Die bearbeitete Fragestellung wurde wie folgt formuliert: „Wie wirkt sich die Erfahrung /
Expertise von ärztlichen Geburtshelfern und Hebammen bei Schwangeren am Termin unter
der Geburt ab der aktiven Eröffnungsperiode (EP) auf verschiedene maternale und
neonatale Endpunkte im Vergleich zu dem jeweiligen Fachpersonal mit geringerer Erfahrung
/ Expertise aus?“
Zielpopulation, Untersuchungszeitraum, kritische und wichtige Endpunkte entsprechen
denen des obigen Evidenzberichts. Abgesehen von einer Studie, die Frauen nach
vorangegangenem Kaiserschnitt untersucht, wurde nur eine Publikation eingeschlossen. Die
Birthplace Studie wurde auch im Rahmen der Suchstrategie dieses Evidenzberichts nicht
erfasst (2). Es konnte nachgewiesen werden, dass auf Schulungsmaßnahmen basierende
Weiterbildungsstrategien mit dem Ziel, die Kaiserschnittrate zu senken, zu einer Zunahme
vaginaler Geburten und einer abnehmenden neonatalen Mortalität führte. Aufgrund der
38
niedrigen Datenlage wurden zusätzlich Beobachtungsstudien analysiert. Die Tatsache, dass
in Deutschland immer qualifiziertes Fachpersonal bei Geburt anwesend ist, relativiert die
Relevanz der Fragestellung.
(ad 3) Arbeiten aus dem Verbund Hebammenforschung
Eine Literaturrecherche der deutschsprachigen Literatur, und hier insbesondere des
Verbunds Hebammenforschung (siehe Internetseite Verbund Hebammenforschung,
abgerufen am 29.4.2019) (49), findet sich bis zum Jahr 2010 in der Publikation von Bauer
(50), sowie der Übersichtsarbeit von Knape et al. für die Jahre 1990 bis 2012 (51), s.u..
(ad 4) Expertinnenstandard Förderung der physiologischen Geburt 2014 (17).
Dieser monodisziplinäre Expertinnenstandard wurde vom Verbund Hebammenforschung
und dem Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) verfasst.
Bezüglich des Versorgungskonzepts hebammengeleitete Geburt widmet sich ein Kapitel dem
Effekt einer kontinuierlichen Unterstützung unter Geburt bzw. einer Eins-zu-Eins Betreuung.
Die Literaturrecherche umfasst den Zeitraum 1980-2012 und schließt o.g. Publikationen bis
2012 mit Ausnahme der Birthplace Studie (2) ein.
(ad 5) Assoziation zwischen Betreuungszeit und Arbeitsintensität von Hebammen und
Geburtsmodus 2014 (52).
Die von Knape et al. 2014 publizierte Studie beinhaltet eine retrospektive Sekundäranalyse
prospektiv gewonnener Daten der Osnabrücker Forscherinnengruppe.
Studienteilnehmerinnen bestanden aus einem „Convenience Sample“ (999 der in der
Primäranalyse eingeschlossenen 1.238 Frauen). Schwächen in der Methodik (Auswahl
Studienteilnehmerinnen; Anzahl der Variablen im Verhältnis zum Datenvolumen;
Signifikanzfestlegungen im Rahmen des Regressionsmodells) sowie widersprüchliche
Angaben zu den Studienteilnehmerinnen limitieren die Aussagekraft der Untersuchung.
39
(Ad 6) Literaturübersicht der Effektivität der Eins-zu-Eins Betreuung während der Geburt
2013 (51).
In dieser von Knape et al. 2013 publizierten Literaturübersicht wird konstatiert, dass
Ergebnisse internationaler Studien aufgrund unterschiedlicher Versorgungsstrukturen nur
bedingt auf deutsche Verhältnisse übertragen werden können.
Eine aktuellere Literaturrecherche und –bewertung der Thematik ist in dem Cochrane
Systematic Review von 2017 (26) zu finden.
(IV.c) Geburtshilfliche Statistik
Eine Geburt im hebammengeleiteten Kreißsaal ist nur für die Frauen möglich, deren
Schwangerschaft unkompliziert verläuft und die keine Risiken für die Geburt aufweisen. Im
Handbuch Hebammenkreißsaal wird angegeben, dass nach WHO-Kriterien ca. 70% aller
Geburten in Deutschland als normale Geburten einzustufen seien, die keiner
medizintechnischen Intervention bedürfen (4). Eine Berechnungsgrundlage bzw.
Quellenangabe ist nicht beigefügt.
GEscHIcK bearbeitet die Frage nach der Anzahl der für den Hebammenkreißsaal geeigneten
Gebärenden in drei Schritten. Zunächst wird eine Bestimmung der Begriffe
Schwangerschaftsrisiko, Risikoschwangerschaft, Geburtsrisiko und Risikogeburt durchgeführt
und aufgezeigt, auf welcher Grundlage diese Bezeichnungen erhoben werden. Sodann
werden die vorhandenen geburtshilflichen Datenbanken analysiert. Nach Betrachtung der
verfügbaren Daten und ihrer Bewertung wird eine eigene Kalkulation durchgeführt, um die
Gruppe der Gebärenden zu bestimmen, für die das Versorgungskonzept aufgrund der o.g.
Kriterien (unauffälliger Schwangerschaftsverlauf; unkomplizierte Geburt zu erwarten) offen
steht.
In einem weiteren Abschnitt wird die Versorgungskapazität in NRW analysiert.
Zuletzt werden die Leistungsziffern der sieben Einrichtungen in NRW mit
Hebammenkreißsaal, die im Rahmen des Forschungsprojekts erhoben wurden vorgestellt.
40
(1.) Begriffsbestimmungen
Risikoschwangerschaft: „Risikoschwangerschaften sind Schwangerschaften, bei denen
aufgrund der Vorgeschichte oder erhobener Befunde mit einem erhöhten Risiko für Leben
und Gesundheit von Mutter oder Kind zu rechnen ist“. Diese Definition wird vom GBA in den
Mutterschafts-Richtlinien gegeben (53).
Schwangerschaftsrisiko: Dieses wird auf zweifache Weise erhoben, nämlich im Rahmen der
Mutterschafts-Richtlinien im Mutterpass Katalog A (Anamnese und allgemeine Befunde bei
der ersten Vorsorgeuntersuchung) und Katalog B (besondere Befunde im
Schwangerschaftsverlauf). Im Katalog A sind 25 Risiken vorgegeben, weitere können
dokumentiert werden. Jedoch bedeutet nicht jedes dokumentierte Risiko ein
Schwangerschaftsrisiko - eine ärztliche Bewertung des Katalogs A ist erforderlich, um ein
Schwangerschaftsrisiko bei Erstuntersuchung festzustellen. Im Katalog B ist keine ärztliche
Bewertung vorgesehen, um ein Schwangerschaftsrisiko im Schwangerschaftsverlauf
festzustellen. Jedes der 24 Kriterien (und weitere, die dokumentiert werden können)
entspricht einem Schwangerschaftsrisiko.
Offen ist, ob jedes Schwangerschaftsrisiko eine Risikoschwangerschaft bedeutet. In der
Publikation Wissenschaftliche Dienste des Deutschen Bundestag (40) wird konstatiert, dass
das Vorliegen zweier Schwangerschaftsrisiken eine Risikoschwangerschaft ausmacht. Diese
Festlegung ist jedoch nicht in den Mutterschafts-Richtlinien des GBA enthalten.
Geburtsrisiko: Geburtsrisiken werden in Katalog C (Indikationen zur Geburtseinleitung und
operativen Entbindung, Geburtsrisiken) der Perinatalstatistik erhoben. Offen ist, ob jedes
der 38 aufgeführten Geburtsrisiken mit einer Risikogeburt gleichzusetzen ist. Problematisch
für unsere Fragestellung ist die Tatsache, dass Katalog C sowohl Befunde beinhaltet, die vor
Geburtsbeginn bekannt sind (z.B. Mehrlingsschwangerschaft), jedoch auch Befunde
beinhaltet, die erst im Geburtsverlauf manifest werden (z.B. Fieber unter der Geburt);
letzterer Befund stellt für eine Schwangere, die im Hebammenkreißsaal gebären möchten
kein Ausschluss-, jedoch ein Weiterleitungskriterium dar. Zudem sind in Katalog C Befunde
enthalten, die für eine hebammengeleitete Geburt nur bei Auftreten zusätzlicher Faktoren
ein Geburtsrisiko darstellen (z.B. vorzeitiger Blasensprung: falls die Geburt ohne zeitliche
41
Verzögerung nach vorzeitigem Blasensprung einsetzt, so stellt dies keinen
Weiterleitungsgrund in die ärztliche Versorgung dar).
Der Begriff Risikogeburt ist nicht weiter definiert. Üblicherweise wird unter einer
Risikogeburt eine Geburt bezeichnet, bei der eine erhöhte Gefahr für Mutter oder Kind
besteht. Der GBA führt aus: „Aus Risikoschwangerschaften können sich Risikogeburten
entwickeln.“ Danach werden drei Befunde benannt, für die mit einem erhöhten Risiko unter
der Geburt zu rechnen ist, nämlich Frühgeburt, Placenta praevia / vorzeitige Placentalösung,
sowie jede Art von Missverhältnis Kind / Geburtswege (53). Diese Befunde repräsentieren
jedoch nur einen kleinen Teil der Befunde, die ein erhöhtes Geburtsrisiko beinhalten.
Die Erhebung geburtshilflicher Leistungsziffern in Deutschland und NRW erfolgt auf der
Grundlage der o.g. Kataloge. So ist bereits vor der Analyse der verfügbaren Datenbanken zu
konstatieren, dass aufgrund der Einteilung der Schwangerschaftsrisiken und Geburtsrisiken,
der Definition von Risikoschwangerschaft und Risikogeburt eine exakte Festlegung des
Anteils Gebärender, für die eine Geburt im Hebammenkreißsaal in Frage kommt nicht
möglich ist.
(2.) Analyse geburtshilflicher Datenbanken
Die Erfassung der geburtshilflichen Leistungsziffern erfolgt durch die Perinatalstatistik. Sie ist
ein gesetzlich verankertes Instrument, das im Sinne der Qualitätssicherung geburtshilfliche
Leistungsziffern in Deutschland erfasst. Mit der bundesweiten Auswertung ist das Institut für
Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) beauftragt, die
Auswertung für das Land Nordrhein-Westfalen führt die Landesgeschäftsstelle
Qualitätssicherung NRW durch. Neben der deskriptiven Statistik werden auch ausgewählte
Qualitätsindikatoren analysiert (siehe https://iqtig.org/, abgerufen am 28.4.2019). Die
deskriptive Statistik folgt dem Aufbau des Mutterpasses und enthält Informationen zur
Schwangeren, zur jetzigen Schwangerschaft, und zur Geburt. Darüber hinaus werden
Befunde während der Schwangerschaft (Katalog A und B) sowie Geburtsrisiken (Katalog C)
gesondert erfasst. Nachfolgend eine Auflistung ausgewählter Daten der Perinatalstatistik
Deutschand und NRW sowie des Qualitätsberichts außerklinische Geburtshilfe.
42
Perinatalstatistik Nordrhein-Westfalen 2017 (54)
In Nordrhein-Westfalen fanden 2017 168.505 Geburten statt. Die Kaiserschnitt-Rate betrug
31,0%. Nur Frauen mit einer reifen Einlings-Schwangerschaft (d.h. mit einem
Schwangerschaftsalter von mindestens 37 Schwangerschaftswochen), deren Ungeborenes in
Schädellage liegt, kommen prinzipiell für eine Geburt im Versorgungsmodell HGK in Frage.
Diese Konstellation lag bei 86,74% (146.160) aller Gebärenden vor. Knapp zwei Drittel der
Frauen aus dieser Gruppe (95.215, 65,14%) erlebten eine vaginale Geburt.
Eine Risiko-Schwangerschaft wurde 33,09% (55.763) aller Frauen bei Erstuntersuchung der
Schwangerschaft attestiert. Nur 20,50% (34.536) aller Frauen waren ohne
Schwangerschaftsrisiko. Noch geringer ist die Zahl der Frauen, die weder ein
Schwangerschafts- noch ein Geburtsrisiko hatten: laut Perinatalstatistik waren dies in NRW
im Jahr 2017 nur 6,77% (11.409) aller Gebärenden.
Perinatalstatistik BRD 2017 (55)
In Deutschland fanden im Jahr 2017 761.176 Geburten statt, davon ca. 98,5% in einer
klinischen Einrichtung. Bundesweit wurden 34,02% aller Schwangerschaften (258.937) im
Mutterpass als Risikoschwangerschaft dokumentiert. Geburtsrisiken wurden 79,63%
(616.158) aller Gebärenden attestiert.
Als häufigste Schwangerschaftsbefunde wurden angegeben (in der Reihenfolge ihrer
Häufigkeit):
Familiäre Belastung 24,87%
Allergie 23,23%
Schwangere über 35 Jahren 18,11%
Frühere eigene schwere Erkrankungen 15,73%
Vorangegangener Kaiserschnitt 14,27%
Adipositas 10,20%
43
Als häufigste Geburtsrisiken werden angegeben (in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit):
Vorzeitiger Blasensprung 22,29%
Vorangegangener Kaiserschnitt oder andere Uterusoperationen 21,52%
Pathologisches fetales Herzfrequenzmuster 20,14%
Terminüberschreitung 15,70%
Sonstige Nabelschnurkomplikationen 11,64%
Grünes Fruchtwasser 10,49%
Außerklinische Geburten 2015 / 2017 (56, 57)
BRD - Schwangere insgesamt 714.574
außerklinisch geplante und/ oder geborene Kinder 1,56% (11.181)
davon geplant und ungeplant außerklinisch geborene Kinder 83,76% (9.366)
außerklinisch begonnene und in die Klinik verlegt Geburten 16,23% (1.815)
NRW - Schwangere insgesamt 160.468
außerklinische Geburten 0,99% (1.601)
davon Geburten in von Hebammen geführten Einrichtungen 66,27% (1.061)
Hausgeburten 33,72% (540)
Nach Bundesländern aufgeschlüsselte Ergebnisse sind in den Berichten der Jahre 2016 und
2017 nicht enthalten. Für 2015 werden im Land NRW 1.601 außerklinische Geburten
angegeben. Dies entspricht einem Anteil von 0,99% aller Geburten in NRW. Die Geburten
fanden zu zwei Drittel (66,27%) in von Hebammen geführten Einrichtungen und zu einem
Drittel (33,72%) als Hausgeburten statt. Zahlen zur außerklinischen Geburtshilfe finden sich
auch in der Perinatalstatistik NRW 2017 (54). Die Angabe „Entbindung in der Klinik bei
weitergeleiteter Haus-/Praxis-/Geburtshausgeburt, die außerklinisch subpartal begonnen
wurde“ (ebendort, S. 87) erscheint mit 1.637 Fällen (0,97% aller Geburten) nicht plausibel.
Vielmehr scheint es sich bei dieser Zahl um die Summe der Geburten, die außerklinisch
geplant und ungeplant stattfanden, sowie der außerklinisch begonnenen und in die Klinik
verlegten Frauen zu handeln. Grund für diese Annahme ist die Publikation der
bundesdeutschen Zahlen zu außerklinischen Geburten, die für das Jahr 2015 vorliegt (s.o.).
44
(3.) Kalkulation der für den Hebammenkreißsaal geeigneten Schwangeren
Die folgende Aufstellung beruht auf der Perinatalstatistik BRD 2017 (57). Die aufgeführten
Befunde stellen Ausschlusskriterien für eine Geburt im hebammengeleiteten Kreißsaal dar.
Mehrlinge ca. 2%
Frühgeburt ca. 7%
Übertragung ca. 0,5%
Lageanomalie ca. 5%
Kleinwuchs ca. 1%
Gewicht (BMI) > 35 ca. 5%
Z.n. Sectio ca. 14%
Hypertensive Schwangerschaftserkrankung ca. 2%
Vorbestehender oder Schwangerschaftsdiabetes ca. 5%
Geschätztes Kindsgewicht zu niedrig / zu hoch nicht erfassbar
Geburtskomplikationen bei vorangegangenen Geburten nicht erfassbar
Kindliche Schädigung bei vorangegangenen Geburten nicht erfassbar
Nachgeburtliche Komplikationen bei vorangegangenen Geburten nicht erfassbar
Auffälligkeiten der Plazenta oder Nabelschnur nicht erfassbar
Angesichts mehrerer relevanter, statistisch aber nicht erfasster Ausschlusskriterien wird
bereits deutlich, dass eine zuverlässige statistische Bestimmung der Gruppe der für den
Hebammenkreißsaal geeigneten Schwangeren nicht möglich ist. Wenn zu den in der
Perinatalstatistik ausgewiesenen 40-42% Schwangeren mit Ausschlusskriterien noch
mindestens 20-25% Schwangere hinzuaddiert werden, die in der obigen Liste einem der
statistisch nicht ausgewiesenen Kriterium zugeordnet werden können, liegt der Anteil nicht
geeigneter Schwangerer bereits bei einer Größenordnung von 60-65%. Damit wird klar, dass
mehr als die Hälfte aller Schwangeren nicht für eine Geburt im Hebammenkreißsaal geeignet
sind.
Zusätzlich zu dieser Aufstellung sind jedoch noch weitere Kriterien zu berücksichtigen, die
vor der Entscheidung über eine Aufnahme in den Hebammenkreißsaal einer Konsultation
bedürfen. Je nach Ausprägung des Kriteriums wird ein nicht erfassbarer Anteil Schwangerer
bereits vor Geburtsbeginn in die ärztliche Betreuung weitergeleitet werden. Sie betreffen
45
neben dem Alter (< 18 oder > 40 Jahre: ca. 5%) mütterliche Besonderheiten in der
Vorgeschichte wie Vorerkrankungen und Voroperationen; Auffälligkeiten im
Schwangerschaftsverlauf wie Anämie, Infektionen oder vaginale Blutungen; und
Auffälligkeiten beim Ungeborenen wie Fehlbildungen oder verminderte / vermehrte
Fruchtwassermenge. Diesen Ausschlusskriterien müssen weitere 10-15% der Schwangeren
hinzugerechnet werden. Insgesamt liegt die Gruppe der nicht für den Hebammenkreißsaal
geeigneten Schwangeren damit bei 70-80%.
Unter Berücksichtigung der Ausführungen und Zugrundelegung eines sehr strengen
Bewertungsmaßstabs kommt GEscHIcK zum Ergebnis, dass in NRW mindestens 20% aller
Gebärenden eine risikofreie Geburt erwarten können.
(4.) Personalstandsanalyse NRW
Die Analyse der Versorgungskapazität wurde unter Einbeziehung der in NRW gemeldeten
Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe sowie der gemeldeten Hebammen
durchgeführt.
Die Berechnung der Anzahl der Beschäftigten, die in der Geburtshilfe als Ärzte und
Hebammen tätig sind, ist schwierig. Für die Berufsgruppe der Ärzte erfolgte eine Anfrage an
die zuständigen Ärztekammern (Nordrhein und Westfalen-Lippe). Jedoch lässt sich für
angestellte Ärzte keine Aussage treffen, wie viele in welchem Umfang in die geburtshilfliche
Versorgung eingebunden sind; darüber hinaus fehlen Daten über den Anteil an Geburten,
die nicht von einem Facharzt betreut werden. Für die Berufsgruppe der Hebammen gestaltet
sich eine Kalkulation noch schwieriger, da (i) für diese Berufsgruppe bis heute keine zentrale
Meldestruktur existiert; (ii) der Anteil nicht berufstätiger oder teilzeitberufstätiger
Hebammen nicht erfasst wird; und (iii) der Anteil Hebammen, die neben einer angestellten
Tätigkeit noch ambulant tätig sind, unbekannt ist. In der Drucksache 15/2795 des Landtags
Nordrhein-Westfalen vom 12.9.2011 wird für die Berichtsjahre 2000 – 2009 die Anzahl der
Geburten je festangestellter Hebamme zwischen 79,15 (Berichtsjahr 2000) und 64,96
(Berichtsjahr 2009) angegeben (58). In der Publikation von Bauer 2011 wird für das Jahr
2007 eine Zahl von 19.000 Hebammen erwähnt, die im ambulanten und stationären
Versorgungsbereich tätig waren (22). Angaben für das Jahr 2017 finden sich im
Qualitätsbericht außerklinische Geburtshilfe. Hiernach waren 2017 bundesweit ca. 11.000
46
Hebammen in Kliniken in Voll- oder Teilzeit tätig, davon 9.385 als angestellte und 1.848 als
Beleghebammen (56).
GEscHIcK hat versucht, aus verschiedenen Quellen (41, 5) eine Annäherung an die aktuelle
Zahl der von Hebammen bzw. Ärzten zu betreuenden Schwangeren / Gebärenden in NRW zu
kalkulieren. Die Daten, die sich in den verschiedenen Quellen finden, sind in Tabelle 1 und 2
zusammengestellt.
Tabelle 1. Personalstandsanalyse: Hebammen in NRW.
NRW Hebammen
gesamt
Hebammen
angestellt
Hebammen
ambulant
Hebammen
freiberuflich
2010/11 (1) 5178 2235 2723 220
2015 (2) 4932§ . . .
§im Jahr 2012 in NRW berufstätig
(1) Quelle: MGEPA 2013 (41)
(2) Quelle: Abschlussbericht Runder Tisch NRW 2015 (5)
Tabelle 2. Personalstandsanalyse: Fachärzte Gynäkologie und Geburtshilfe in NRW.
NRW Ärzte gesamt Ärzte ambulant Ärzte stationär
2010/11 (1) 3975* 2516 1302
2018/19 (2) 5701 2672 1935
Davon Nordrhein 2018 3535§ 1571 894
Davon Westfalen-Lippe 2019 2166 1101 1041
*für 157 Fachärzte keine Angaben
§davon 2568 berufstätig
(1) Quelle: MGEPA 2013 (41)
(2) Quelle: Angaben der Ärztekammer Nordrhein (Stand 31.12.2018) sowie Westfalen-Lippe (Stand
15.4.2019)
47
Bei einer Gesamtgeburtenzahl von 143.097 ergeben sich damit für das Jahr 2011 pro Klinik-
Facharzt in NRW 110 Geburten, pro niedergelassenen Facharzt die Betreuung von 57
Schwangerschaften. Für Hebammen ergeben sich 58 Geburten pro Klinikhebamme, und 53
Schwangere / Wöchnerinnen pro ambulant tätiger Hebamme.
Neuere Zahlen liegen für Hebammen in NRW für 2012 vor: Hier ergeben sich pro
Klinikhebamme 73 Geburten, pro ambulant tätige Hebamme die Betreuung von 55
Schwangeren / Wöchnerinnen. Für Fachärzte liegen Zahlen in NRW für 2018/19 vor: Pro
Klinik-Facharzt ergeben sich 89 Lebendgeburten und pro Facharzt in der Niederlassung die
Betreuung von 64 Schwangerschaften, die in einer Geburt enden.
Diese Zahlen stellen jedoch aufgrund der oben geschilderten Problematik der
Personalerfassung nur eine grobe Schätzung dar. Es ist davon auszugehen, dass die Anzahl
betreuter Schwangerer und Gebärender pro Facharzt bzw. Hebamme deutlich höher liegt.
(5.) Leistungsziffern der sieben Einrichtungen in NRW mit Hebammenkreißsaal
Zahlen zu Geburten im Versorgungskonzept hebammengeleiteter Kreißsaal liegen weder für
Deutschland noch für NRW vor. Um einen ersten Einblick zu erhalten, fragte das
Forscherteam im Rahmen von Vorab-Telefonaten 2017 die Leistungsziffern aller
Geburtseinrichtungen NRWs mit Hebammenkreißsaal ab. Eine systematische Erfassung
wurde nur in einer Klinik vorgenommen, nur diese konnte exakte Angaben machen. Die
anderen Hebammenkreißsäle NRWs gaben plausible Schätzungen. Nach Addition aller
Angaben ergaben sich für das Jahr 2017 ca. 500 Geburten in hebammengeleiteten
Kreißsälen. Dies entsprach einem Anteil von 0,296% aller Geburten in NRW, bzw. 0,34% aller
Einlingsgeburten aus Schädellage am Entbindungstermin.
Von November 2018 bis April 2019 wurden die Leistungsziffern der sieben Einrichtungen in
NRW mit hebammengeleiteten Kreißsälen über monatliche telefonische Abfragen erfasst.
Die Ergebnisse sind in Tabelle 3 wiedergegeben. Während dieses sechsmonatigen
Erhebungszeitraums fanden in den Einrichtungen NRWs mit Hebammenkreißsaal 5.347
Geburten statt, davon 184 im Hebammenkreißsaal. Dies entspricht 3,4 % aller Geburten in
Kliniken, die das Versorgungsmodell anbieten, und ca. 0,2-0,3% aller Geburten in NRW.
48
Tabelle 3. Monatliche Leistungsziffern der sieben geburtshilflichen Abteilungen in NRW mit
dem Versorgungskonzept hebammengeleiteter Kreißsaal (November 2018 bis April 2019).
Krankenhaus / Monat 1 2 3 4 5 6 7
Nov 2018
bis April
2019 in %
November 18
Geburten gesamt 141 70 81 133 212 86 174 897 100,00
Geburten HGK 3 3 0 7 5 4 4 26 2,898
Dezember 18
Geburten gesamt 131 72 68 131 223 76 178 879 100,00
Geburten HGK 4 4 0 5 12 3 4 32 3,64
Januar 19
Geburten gesamt 157 69 79 132 232 79 187 935 100,00
Geburten HGK 7 2 1 7 6 4 6 33 3,529
Februar 19
Geburten gesamt 146 73 72 130 210 70 143 844 100,00
Geburten HGK 5 3 0 5 5 3 5 26 3,08
März 19
Gesamt Geburten 158 62 91 128 226 68 179 912 100,00
Geburten HGK 7 1 3 5 7 4 4 31 3,399
April 19
Geburten gesamt 142 67 88 128 236 67 152 880 100,00
Geburten HGK 4 1 6 8 11 3 3 36 4,09
49
(IV.d) Erfassung und Bearbeitung der Komponenten eines ‚Best Practice‘ Modells
hebammengeleiteter Kreißsaal
Neben der Berücksichtigung der wissenschaftlichen Evidenz müssen für ein ‚Best Practice‘
Modell die Gemeinsamkeiten und Besonderheiten der vorhandenen Hebammenkreißsäle
erfasst werden. Für den empirischen Vergleich ist zu berücksichtigen, wie das Konzept an
den jeweiligen Standorten in die Praxis umgesetzt ist und welche Erfahrung die dort Tätigen
machen. Alle Anwender sollten einbezogen werden, und alle Aspekte des
Versorgungsmodells (formale Voraussetzungen, Rahmenbedingungen, Implementierung,
gelebte Praxis, Schwierigkeiten, Besonderheiten und Hürden) erfasst werden.
(1.) Datenerhebung: Instrumente und Methoden
Die Datenerfassung zur empirischen Erfassung der standortspezifischen Umsetzung des
Konzepts und die Einbindung der Erfahrungen der dort Praktizierenden erfolgte an allen zum
Zeitpunkt des Projektbeginns bestehenden Hebammenkreißsälen in NRW und umfasste
jeweils Vertreter der Ärzte- und Hebammenschaft. Eingesetzt wurden unterschiedliche
Erhebungsinstrumente, die dynamisch aufeinander bezogen waren, indem die Auswertung
einer Erhebung die Art der folgenden Methode beeinflusste. Alle sieben Krankenhäuser in
NRW waren nach dem Erhalt von Informationen über Ziele und Methoden des
Forschungsprojekts bereit, am Teilprojekt ‚Best Practice‘ teilzunehmen. Ferner stellten sie
ihre Beteiligung an der Datenerhebung zu den Teilprojekten 2 und 3 in Aussicht. Für die
pseudonymisierte Auswertung wurde eine mündliche Einverständnis eingeholt.
Die folgenden Instrumente kamen für die Datenerhebung zum Einsatz:
(i) Fragebögen zur Erfassung von Basisdaten (Fragebogen 1), siehe Anhang 1;
(ii) Telefoninterviews, strukturiert über einen Fragebogen mit offenen und
geschlossenen Fragen (Fragebogen 2), siehe Anhang 2;
(iii) Sichtung und Vergleich der für die Hebammenkreißsäle erstellten Dokumente
aller Kliniken;
(iv) Sichtung der Bewertungsbögen zum Kriterienkatalog des Handbuchs
Hebammenkreißsaal (4);
(v) Erste Klausurtagung mit ärztlichen und Hebammenvertretern aller Kliniken mit
Hebammenkreißsälen in NRW zum Erfahrungsaustausch zu den
50
Gemeinsamkeiten und Unterschieden in der Konzeptanwendung der jeweiligen
Standorte;
(vi) Zweite Klausurtagung zur Erarbeitung von Komponenten eines ‚Best Practice‘.
(2.) Fragebogen Eins: Basisdaten
Fragebogen 1 (siehe Anhang 1) wurde im Rahmen eines Besuchs der Mitglieder der
Projektgruppe bei den teilnehmenden Kliniken zur Vorstellung des Forschungsprojekts im
Zeitraum Juni bis Juli 2018 erhoben. Erfragt wurden allgemeine Daten (Klinikgröße,
Versorgungslevel, Personalstamm, Organisation Schwangerenbetreuung) sowie Daten zum
Versorgungskonzept HGK (Eröffnungsjahr, Implementierungsschritte, organisatorische,
personelle und inhaltliche Einbettung in die bestehende ärztlich geleitete geburtshilfliche
Versorgung, Qualitätssicherung).
Die Auswertung erfolgte in pseudonymisierter Form. Das Versorgungslevel der beteiligten
Kliniken lag zwischen I und IV, jedoch ohne Beteiligung einer Klinik des Levels III. Die
Erfahrung mit dem Konzept betrug zwischen sechs Monaten und 10 Jahren. Alle Kliniken, die
das Konzept nach 2007 einführten (fünf der sieben Kliniken), taten dies in Anlehnung und
nach Vorgabe des Handbuchs Hebammenkreißsaal (4). Die beiden Kliniken, die das
Versorgungsmodell bereits vor der Publikation des Handbuchs eingeführt hatten, gaben an,
ähnlich zu den Vorgaben des Handbuchs vorgegangen zu sein. Das ergänzende
Betreuungsmodell wurde von allen Kliniken beworben. Alle Kliniken erstellten spezielle
Dokumente (siehe unten), die auch eine Einverständniserklärung der Gebärenden
einschließt. Die Voraussetzungen für eine Teilnahme am Konzept wurden in allen Kliniken
mittels eines von der Berufsgruppe der Ärzte und Hebammen gemeinsam erstellten
Dokuments (Kriterienkatalog) schriftlich festgelegt (siehe unten). Die (geschätzte oder
erfasste) Anzahl von Geburten im hebammengeleiteten Kreißsaal in den 12 Monaten vor der
Befragung lag zwischen 20 und 120 Frauen, die geschätzte Überleitungsrate in das ärztliche
Betreuungsmodell 40-60%. In der Mehrzahl der Kliniken (fünf der sieben Kliniken) beteiligen
sich alle Hebammen am Betreuungsmodell.
(3.) Sichtung der hebammenkreißsaal-spezifischen Unterlagen aller Krankenhäuser
Alle Krankenhäuser erstellten spezielle Dokumente für das Konzept hebammengeleitete
Geburt, siehe Tabelle 4). Kriterienkatalog und Einverständnis-Erklärung werden von allen
51
Häusern verwendet und sind nach der Vorlage des Handbuchs Hebammenkreißsaal erstellt.
Zwei Krankenhäuser beziehen die aktuelle nordrhein-westfälische Berufsordnung für
Hebammen in die Einverständniserklärung ein. Weitere Dokumente, die nicht von allen
Häusern erstellt wurden beinhalten einen Aufnahme-/Dokumentationsbogen; einen
Geburtsplan; eine Standard Operating Procedure (SOP) Hebammenkreißsaal; eine interne
Statistik; einen Fragebogen zur Zufriedenheit; sowie Broschüren mit Informationen zum
Versorgungskonzept. Als ‚Kernstück‘ der Dokumentationen wurde der Kriterienkatalog
identifiziert. Er wird im Folgenden vergleichend vorgestellt.
Tabelle 4. Für den Hebammenkreißsaal erstellte Dokumente der sieben geburtshilflichen
Abteilungen in NRW mit dem Versorgungskonzept hebammengeleiteter Kreißsaal.
Unterlagen/ Kliniken 1 2 3 4 5 6 7
Aufnahmebogen/ Dokumentation ja nein ja ja ja nein ja
Einverständniserklärung ja ja ja ja ja ja ja
Kriterienkatalog ja ja ja ja ja ja ja
Interne Statistik nein nein nein nein ja ja ja
Personenbefragung (prä/post) ja nein ja nein ja nein ja
Flyer nein ja nein ja ja nein ja
Gesprächsleitfaden ja ja ja ja ja ja nein
SOPs nein nein nein ja ja nein nein
Abschlussuntersuchung Wöchnerin nein nein nein ja nein nein nein
Postpartale Zufriedenheit ja nein nein nein nein nein nein
Geburtsplan nein nein ja nein ja nein ja
(4.) Vergleich der Kriterienkataloge der Hebammenkreißsäle in NRW
Der Kriterienkatalog dient allen Einrichtungen in Nordrhein-Westfalen, die das
Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal anbieten, als Entscheidungsgrundlage für die
Aufnahme einer Schwangeren in das Betreuungsmodell, sowie zur kontinuierlichen
Einstufung. Einrichtungen, die das Konzept nach Erscheinen des Handbuchs
Hebammenkreißsaal 2007 (4) etablierten, nutzen die dort enthaltene Vorlage. Die beiden
52
Krankenhäuser, die das Modell vor 2007 eingeführt hatten, hatten einen eigenen
Kriterienkatalog entwickelt. Der Kriterienkatalog sieht über die Vorgabe eines Erst- und
Zweitgesprächs einen zweistufigen Rekrutierungsprozess vor. Dieses Verfahren wird - mit
Ausnahme einer Einrichtung, die aus Zeitgründen den Aufnahmeprozess auf ein Vorgespräch
reduziert hat - von allen Hebammenkreißsälen NRWs praktiziert.
Die Inhalte der Kriterienkataloge aller Hebammenkreißsäle NRWs und zusätzlich des
Handbuchs Hebammenkreißsaal (4) wurden vom Forschungsteam verglichen und
entsprechend der Themenkomplexe wie folgt zusammengefasst:
Themenkomplex 1: Anamnese und Befunde bei Schwangerschaftseintritt
(Mutterpass: Katalog A)
Hier herrscht Einigkeit bezüglich der Notwendigkeit einer Arztkonsultation (oder eines
Ausschlusses) bei Vorliegen relevanter Vorerkrankungen und nach Komplikationen bei
vorangegangenen Geburten.
Eine differierende Bewertung findet bezüglich psychosozialer und biometrischer Daten statt.
Unterschiedliche Handlungsanweisungen bestehen für das Kriterium Zustand nach Sectio /
anderen Uterusoperationen: sie sind von der Bewertung der vorhandenen Datenlage des
verantwortlichen Arztes abhängig.
Ein Widerspruch besteht in der Bewertung des Kriteriums „totes / geschädigtes Kind in der
Anamnese“. Während bei Erfüllung dieses Kriterium einstimmig eine Konsultation
vorgesehen ist, wird in Folgepunkten des Katalogs für Situationen, die dieses Kriterium
illustrieren (Zustand nach Schulterdystokie, Zustand nach vorzeitiger Plazentalösung,
Zustand nach kindlichen Geburtsschäden) einstimmig die Betreuung im ärztlich geleiteten
Kreißsaal gefordert.
Verschiedene Ziffern des Kriterienkatalogs A des Handbuchs Hebammenkreißsaal fehlen in
den Kriterienkatalogen aller Hebammenkreißsäle (Ziffern 5; 14-17; 19; 25-26). Sie betreffen
u.a. frühere Bluttransfusion, Vielgebärende, Zustand nach Frühgeburt unter der 37.
Schwangerschaftswoche und andere Kriterien.
53
Themenkomplex 2: Befunde im Schwangerschaftsverlauf
(Mutterpass: Katalog B)
Hier herrscht Einigkeit bezüglich der Notwendigkeit einer Arztkonsultation bzw. einer
Weiterleitung in den ärztlich geleiteten Kreißsaal für mütterliche Erkrankungen (incl.
Drogen-, Alkohol-, Nikotinkonsum), Medikamenteneinnahme, schwerwiegende
geburtshilfliche Befunde (z.B. Plazenta prävia), sowie bei Auftreten schwangerschafts-
spezifischer Erkrankungen (z.B. Präeklampsie).
Die Handlungsanweisungen bei Vorliegen eines Gestationsdiabetes in seinen verschiedenen
Formen sowie bezüglich der Kriterien „besondere psychische / soziale Belastung“ und
anderen sozio-ökonomischen Kriterien (z.B. Minderjährigkeit) sind von sehr großer
Heterogenität gekennzeichnet.
Ein praxisrelevantes Kriterium wurde zusätzlich in alle Kataloge aufgenommen (Ziffer 53.
Virusinfektionen; akuter Herpes genitalis; akute Condylome).
Im Vergleich zum Kriterienkatalog des Handbuchs Hebammenkreißsaal werden mehrere
Kriterien nicht erwähnt (Ziffern 40; 41; 43 des Katalogs B). Diese betreffen vor allem den
Themenkomplex Frühgeburtlichkeit.
Themenkomplex 3: Geburtsrisiken
(Perinatalerhebung: Katalog C)
Hier herrscht Einigkeit bezüglich der Notwendigkeit einer Arztkonsultation bzw. einer
Weiterleitung in das ärztlich geleitete Versorgungsmodell bei unter der Geburt
entstehenden Auffälligkeiten der Mutter (z.B. Präeklampsie, Fieber) und des Ungeborenen
(z.B. pathologisches fetales Herzfrequenzmuster), im Fall von Lage-, Stellungs- und
Haltungsanomalien des Ungeborenen, sowie bei Erforderlichkeit einer medikamentösen
Intervention (Schmerzmittel, Wehenunterstützung).
Unterschiedliche Handlungsanweisungen bestehen bezüglich des Vorgehens bei vorzeitigem
Blasensprung, Terminüberschreitung und protrahiertem Geburtsverlauf.
Die Ziffern 63-64, 67-70, und 75-76 des Kriterienkatalogs Handbuch Hebammenkreißsaal
fehlen in den Kriterienkatalogen aller HGKs. Sie betreffen die Themenkomplexe
Frühgeburtlichkeit und verschiedene mütterliche Erkrankungen.
54
Themenkomplex 4: Postnatale Krankheiten / Störungen Neugeborenes
(Perinatalerhebung: Katalog D)
Einigkeit besteht bezüglich der Notwendigkeit einer Arztkonsultation bzw. einer
Weiterleitung in den ärztlich geleiteten Kreißsaal bei Auffälligkeiten des Neugeborenen, die
sich aus dem Geburtsverlauf ergeben (z.B. Anpassungsstörung), und Fehlbildungen.
Auch bezüglich dieses Themenkomplexes weisen die praktizierenden Hebammenkreißsäle
weniger Kriterien als die Vorlage Handbuch Hebammenkreißsaal aus. Die nicht
eingeschlossenen Ziffern (6-8, 10-15, 18-19, 21-24, 28, 35-36, und 39) betreffen
verschiedene Erkrankungen und Fehlbildungen des Neugeborenen.
Themenkomplex 5: Postpartale Störungen Frau
(Perinatalerhebung: Katalog E)
Einigkeit besteht bezüglich der Notwendigkeit einer Arztkonsultation bzw. einer
Weiterleitung in den ärztlich geleiteten Kreißsaal bei Auftreten von Besonderheiten der
Plazentaphase und der Versorgung von Geburtsverletzungen.
Themenkomplex 6: Sonstiges
Zwei Einrichtungen führen als zusätzliches Kriterium mit der Handlungsanweisung
Weiterleitung „Wunsch der Hebamme“ auf.
(5.) Fragebogen Zwei: Etablierung von Hebammenkreißsälen und Erfahrungen mit dem Konzept
Fragebogen Zwei (siehe Anhang 2) wurde auf der Grundlage der Informationen des ersten
Fragebogens sowie der Kenntnis, dass alle Einrichtungen das Handbuch Hebammenkreißsaal
als Orientierung nutzen, im Rahmen von Telefoninterviews erhoben. Die Befragung erfolgte
im Zeitraum September bis Oktober 2019, und wurde nach Berufsgruppen getrennt
durchgeführt, d.h. Befrager und Befragte gehörten der gleichen Berufsgruppe an.
Fragebogen Zwei konzentrierte sich auf Fragen zur Etablierung des Konzeptes an der
jeweiligen Einrichtung. Darüber hinaus hatten die Befragten die Möglichkeit, ihre
Erfahrungen mit dem Konzept, dessen Stärken und Schwächen zu formulieren. Die
Auswertung von Fragebogen Zwei erfolgte pseudonymisiert.
55
(Ad 1) Vorgehensweisen bei der Etablierung der Hebammenkreißsäle in NRW
1. Institutionelle Vorbereitung, einschließlich einer Bestandsaufnahme
Eine institutionelle Vorbereitung inklusive einer Bestandsaufnahme wurde mehrheitlich
durchgeführt, jedoch auf Nachfrage weder in der im Handbuch Hebammenkreißsaal (4)
vorgegebenen Systematik noch nach einem anderen System. Die Durchführung einer
Bestandsaufnahme vor der Implementierung eines neuen Konzeptes stellt einen integralen
Teil eines erfolgreichen Projektmanagements dar. Entsprechend nimmt die Ist-Analyse im
Handbuch Hebammenkreißsaal einen großen Raum ein – 58 Punkte auf 12 Seiten (4). Die Ist-
Analyse des Handbuchs wird daher vom Forscherteam bezüglich ihrer Inhalte
durchgearbeitet, s.u..
Mit Ausnahme einer Einrichtung besuchten alle im Stadium der Planung einen bereits
bestehenden Hebammenkreißsaal. Die Mehrzahl der Befragten empfiehlt diese Maßnahme
auch Interessierten, die die Einrichtung eines Hebammenkreißsaals planen.
2. Organisatorische Vorbereitung einschließlich Erstellung eines Arbeitsplans
Die organisatorische Vorbereitung beinhaltete für alle Hebammenkreißsäle die Einbeziehung
weiterer Berufsgruppen bzw. Funktionsträger des Krankenhauses (z.B. Pflegedienstleitung,
Neonatologie, Vertretung aus dem Qualitätsmanagement). Eine Steuerungsgruppe mit
interdisziplinärer Besetzung wurde von allen Kliniken bestimmt.
3. Inhaltliche Vorbereitung
Fünf der sieben Einrichtungen führten gezielte vorbereitende Qualifikations- und
qualitätssichernde Maßnahmen durch (Fortbildungsveranstaltungen, Fallbesprechungen
etc.). Alle Hebammenkreißsäle erstellten HGK-spezifische Dokumente. Diese sind in Tabelle
4 (s.o.) aufgelistet.
4. Formale Vorbereitung
Eine rechtliche Prüfung wurde von allen Einrichtungen durchgeführt, ohne dass hierbei
nennenswerte Probleme berichtet wurden. Die Öffentlichkeitsarbeit erfolgte überwiegend
über bereits bestehende Informationswege (Kreißsaalführung, Internetauftritt, Broschüren
etc.).
56
(ad 2) Erfahrungen mit dem Hebammenkreißsaal, Stärken und Schwächen
Antworten der im Hebammenkreißsaal Praktizierenden zu ihren Erfahrungen mit dem
Konzept, dessen Stärken und Schwächen können wie folgt zusammengefasst werden:
Der Anstoß zur Einführung des Versorgungskonzepts kam sowohl von Hebammen- als auch
von Ärzteseite. Mit Ausnahme zweier Einrichtungen konnten alle Hebammen des jeweiligen
Teams nach entsprechenden Informationsveranstaltungen zur Mitarbeit im Konzept
gewonnen werden. Die Vorbereitungszeit lag zwischen sechs und 24 Monaten. Die
Implementierung erfolgte - an die örtlichen Verhältnisse angepasst – in den folgenden
Bereichen durchaus unterschiedlich: Einbeziehung verwandter Berufsgruppen (z.B. Vertreter
aus den Bereichen Qualitätsmanagement, Pflegedienstleitung, Kinderärzte) und Sektoren
(z.B. Schwangerenambulanz, Neugeborenenstation, Wöchnerinnenstation, Elternschule);
Durchführung einer formalisierten Vorab-Analyse; Umsetzung der Eins-zu-Eins Betreuung
bzw. Dienstplangestaltung; Formalisierung der Arztkonsultation. In Vorbereitung auf die
Einführung des Versorgungskonzepts organisierten Hebammen aller Einrichtungen
Schulungen zu verschiedenen Themen (z.B. praktisches Training zur Versorgung von
Geburtsverletzungen; Fortbildungen zur CTG-Auswertung und zu Gesprächsführung). Eine
rechtliche Prüfung bzw. Vorlage des Konzepts bei der Verwaltung fand in allen Einrichtungen
statt. Zweifel und Skepsis bezüglich des Versorgungskonzeptes gab es sowohl von Ärzteseite
als auch von der Verwaltung und / oder der Pflegedirektion. Die Skepsis bezog sich sowohl
auf Arbeitsinhalte als auch auf die Umsetzung (z.B. bezüglich Dienstplangestaltung und
organisatorischen Rahmenbedingungen).
Die befragten Ärzte negieren überwiegend eine Auswirkung auf ihre Arbeitszufriedenheit.
Hebammen bejahen die Frage nach der Verbesserung der Arbeitszufriedenheit durch ihre
Tätigkeit im Hebammenkreißsaal. Sie empfinden die Arbeit im HGK als eine Bereicherung,
die jedoch auch zu einer Belastung werden kann - entweder aufgrund der höheren
Verantwortung oder personeller Engpässe. Hebammen finden sich mit ihrer Arbeit im HGK
von Ärzten mehr wertgeschätzt.
Die Fragen nach Stärken und Schwächen des Konzepts werden sehr ausführlich und
innerhalb der beiden Berufsgruppen in weiten Teilen übereinstimmend beantwortet: Ärzte
schätzen die Arbeit der Hebammen in dem Versorgungsmodell als motivierend für
57
Hebammen ein. Hebammen sehen in der Arbeit im Konzept eine Möglichkeit der
Wiedererlangung ihrer originären Hebammentätigkeit. Beide Berufsgruppen betrachten den
Hebammenkreißsaal als Möglichkeit, die Individualität der Gebärenden zu respektieren und
eine physiologische Geburt zu unterstützen. Schwächen des Konzepts werden
übereinstimmend vorwiegend in der Personalintensität des Konzepts gesehen.
Die Auswertung von Fragebogen Zwei führte zur Identifikation von Themenblöcken mit
Diskussionsbedarf. Als Methode zur Bearbeitung der diskussionswürdigen Themen wurde
das Prinzip der Klausurtagung gewählt. Pro Einrichtung wurde je eine ärztliche und eine
Hebammen-Vertretung eingeladen. Die Themenbereiche wurden in homogenen oder
gemischten Arbeitsgruppen bearbeitet. Moderierte Diskussionen fanden in homogenen oder
gemischten Gruppen oder im Plenum statt (s.u.).
(6.) Erste Klausurtagung
Nach der Auswertung der verfügbaren Daten wurde die erste Klausurtagung durchgeführt.
Diese diente dem direkten Erfahrungsaustausch der Praktizierenden sowie der Diskussion
der gewonnenen Erkenntnisse. Als Medium zur Darstellung der Ergebnisse wurden Poster
erstellt.
Klausurtagung Eins fand am 6.12.2018 statt (Programm siehe Anhang 3). Mit Ausnahme
eines ärztlichen Vertreters waren für alle Einrichtungen jeweils ein Arzt sowie eine
Hebamme anwesend. Ein fachfremder Moderator leitete die Klausurtagung. Thema,
Fragestellungen und Ziele der Klausurtagung wurden mit dem Moderator in vorbereitenden
Sitzungen diskutiert. Drei Ziele der Veranstaltung wurden vorab festgelegt:
Die Komponenten eine ‚Best Practice‘ Modells hebammengeleiteter Kreißsäle sind
identifiziert;
Wesentliche Herausforderungen bei der Umsetzung der einzelnen Komponenten
sowie des Gesamtkonzepts sind identifiziert und diskutiert;
Erfolgsfaktoren für die Umsetzung von hebammengeleiteten Kreißsälen sind
identifiziert.
Als Einstieg in die Teamarbeit wurden die Ergebnisse des ersten Fragebogens in Form eines
Posters vorgestellt (siehe Anhang 4). Des Weiteren waren die Ergebnisse der Auswertung
58
des zweiten Fragebogens durch das Projektteam in drei Postern zusammengefasst worden.
Diese wurden vorgestellt und diskutiert (siehe Anhang 5-7). Themenkomplexe betrafen
die Eins-zu-Eins Betreuung und Betreuungskriterien eines Hebammenkreißsaals;
die interdisziplinäre Zusammenarbeit;
die Mitarbeit des gesamten Teams;
die Versorgung von Geburtsverletzungen;
den Einfluss des Versorgungsmodells auf die Arbeitszufriedenheit;
Stärken und Schwächen des Modells;
Hürden und Herausforderungen bei der Einführung.
Eins-zu-Eins Betreuung und Betreuungskriterien
Die Punkte Eins-zu-Eins Betreuung und Betreuungskriterien wurden, wie schon in den
Telefoninterviews für Fragebogen Zwei, vorwiegend auf der formalen und nicht auf der
inhaltlichen Ebene behandelt. Die Gewährleistung einer Eins-zu-Eins Betreuung wurde in
den verschiedenen Einrichtungen sehr unterschiedlich wie folgt umgesetzt: mit
unverändertem Personalstamm; nach Schaffung einer zusätzlichen Stelle; durch
Umwidmung einer ärztlichen Teilzeitstelle; oder durch eine Änderung des Dienstplanmodells
(Einführung Rufdienst). Ein Diskussionsschwerpunkt lag auf der Frage nach der
Notwendigkeit, eine zweite Hebamme zur Geburt hinzuzuziehen, insbesondere falls dies aus
Kapazitätsgründen schwierig bis unmöglich ist. Es wurde diskutiert, ob eine ausbleibende
Hinzuziehung zwangsläufig eine Weiterleitung in das ärztliche Betreuungsmodell nach sich
ziehen müsse.
Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Die interdisziplinäre Zusammenarbeit war bereits bei den Telefoninterviews für Fragebogen
Zwei als unproblematisch beschrieben worden. Dies wurde auf der Klausurtagung erneut
bestätigt. Unterschiede ergaben sich im Grad der Formalisierung der Zusammenarbeit, die
von einer unbürokratischen mündlichen Information bis zu einer schriftlichen
Dokumentation in der Patientenakte reicht. Weitere Diskussionspunkte ergaben sich im
Rahmen der Klausurtagung nicht.
59
Mitarbeit des gesamten Hebammenteams
Überwiegend bedurfte es mehrerer Maßnahmen, um alle Hebammen des entsprechenden
Teams einer Klinik zu einer Mitarbeit im HGK zu motivieren. Dennoch gelang dies nicht in
allen Einrichtungen. Die fehlende Beteiligung einzelner Hebammen wird vom Rest des
Teams als Nachteil bewertet. Auch hier ergab sich im Rahmen der Klausurtagung kein
weiterer Diskussionsbedarf.
Die Versorgung von Geburtsverletzungen
Bereits im Vorfeld hatten sich hier Differenzen zwischen den Anwendern des
Betreuungskonzepts ergeben. Während die Versorgung von Geburtsverletzungen in
manchen Einrichtungen ein selbstverständlicher Bestandteil der Hebammenarbeit ist, wird
diese in anderen Institutionen durch ein ärztliches Konsil geregelt. Die konsiliarische
Regelung bewerten sowohl die beteiligten Ärzte als auch die Hebammen als ein Minus - von
ärztlicher Seite wird die ausschließliche Delegation dieses Teils der Geburt als negativ erlebt,
Hebammen erleben ihre fehlende Kompetenz als nachteilig. Die Diskussion erbrachte als
Hauptursache eine fehlende Praxis, aus der eine große Hemmschwelle entsteht. Hier
wurden Praxistipps ausgetauscht wie z.B. das Üben der Versorgung von Geburtsverletzungen
bei Geburten im ärztlichen geleiteten Entbindungsmodell unter ärztliche Supervision.
Einfluss des Konzeptes auf die Arbeitszufriedenheit
Bereits im Telefoninterview zu Fragebogen Zwei war eine Auswirkung auf die
Arbeitszufriedenheit von den ärztlichen Vertretern überwiegend negiert worden, während
Hebammen die Frage nach einer höheren Arbeitszufriedenheit bejahten. Hebammen
empfinden die Arbeit im Versorgungskonzept als eine Bereicherung, die jedoch auch zu einer
Belastung werden kann. Letztere entsteht z.B. aufgrund der Verantwortung oder personeller
Engpässe. Im Rahmen der Klausurtagung ergab sich eine Diskussion zum Thema
bürokratischer Aufwand der Geburtsdokumentation. Hebammen empfinden die Übernahme
der Geburtsdokumentation als Belastung; Ärzte betrachten das Übernehmen der
Dokumentation einer hebammengeleiteten Geburt nicht als ihre Aufgabe und – sofern sie
doch von ihnen durchgeführt werden muss – als Nachteil des Modells.
60
Stärken und Schwächen des Konzepts
Zu den bereits im Telefoninterview zu Fragebogen Zwei geäußerten Stärken des Konzepts
ergaben sich in der Diskussion keine weiteren Aspekte. Beide Berufsgruppen waren sich
bezüglich der Stärke des Konzepts einig und identifizierten diese in den folgenden Bereichen:
formal-institutionell im Sinne einer Angebotserweiterung;
inhaltlich im Sinne der Förderung einer natürlichen Geburt und Stärkung der Frau;
persönlich-professionell im Sinne einer Wertschätzung der Hebammenarbeit.
Ein interessanter Punkt wurde von allen Teilnehmenden berichtet:
Hebammenkompetenzen, die über die Arbeit im HGK wiedererlangt wurden, werden in die
ärztlich geleitete Geburt übernommen. Als Übertragungs-Effekt generiert die Arbeit im
Hebammenkreißsaal auch in den ärztlichen geleiteten Kreißsaal eine positive Wirkung.
Bezüglich der Schwächen des Versorgungskonzepts wurden ebenfalls keine weiteren
wesentlichen Punkte zu den bereits im Interview erhobenen hinzugefügt. Die Aufwendigkeit
des Konzepts wurde von beiden Professionen bestätigt.
Hürden und Herausforderungen bei der Einführung
In homogenen Arbeitsgruppen (Hebammen mit Hebammen und Ärzte mit Ärzten) wurden
Hürden und Herausforderungen bei der Einführung des Versorgungskonzepts bearbeitet.
Hier ergaben sich erwartungsgemäß unterschiedliche Aspekte. Von Hebammenseite wurde
als größte Hürde die Einigkeit im Team identifiziert. Das Zeitbudget – sowohl bezüglich der
Zeit für die Projektarbeit als auch bezüglich der Eins-zu-Eins Betreuung – wurde als weiteres
Hemmnis identifiziert. Zusätzliche Punkte waren der größere bürokratische Aufwand (die
Geburtendokumentation, die im ärztlichen Modell durch den entbindenden Arzt
durchgeführt wird, ist im HGK Aufgabe der Hebamme), rechtliche Hürden, sowie
Unklarheiten bei organisatorischen Abläufen und Entscheidungen. Als Herausforderung
wurde entsprechend insbesondere die prekäre zeitliche Situation hervorgehoben,
verbunden mit der Befürchtung, dass positive Ziele durch die Zusatzbelastung aus dem
Fokus rücken. Die Zeitproblematik erschien in jedem Aspekt – bezüglich der
Dienstplangestaltung, der Personalallokation, der Berücksichtigung hebammengeleiteter
Geburten bei hohem Arbeitsaufkommen, sowie bei der Planung und Zeitallokation der
erforderlichen Fortbildungen.
61
Die interdisziplinäre Kommunikation wurde ebenfalls als Herausforderung thematisiert,
speziell die Durchführung von Konsilen bzw. Regelung der Weiterleitung. Als weitere
Herausforderung wurde die Umsetzung des Betreuungsbogens aufgeworfen, die das
Wochenbett bzw. Entlass-Management der Mutter nach hebammengeleiteter Geburt
beinhaltet. Der Umgang mit Geburtsverletzungen bzw. die Versorgung derselben wurde
erwartungsgemäß ebenfalls als Herausforderung für den Betrieb eines HGKs identifiziert.
Von Seiten der Ärzteschaft wurden als Hürden insbesondere Befürchtungen formuliert, die
die Abgabe von Verantwortung, die Sorge, aus der Geburtshilfe gedrängt zu werden (und
daraus abgeleitet die mangelnde Erfahrung von Ärzten in der Betreuung physiologischer
Geburten) betrafen. ‚Loslassen können‘ erschien allen Beteiligten eine große Hürde. Die
organisatorische Einbindung des Versorgungskonzepts in den regulären Kreißsaal-Alltag
erschien eine Herausforderung. Desgleichen die aus der Wiedererlangung von Fähigkeiten
und Kenntnissen resultierende Übernahme von Aufgaben durch Hebammen. Zudem wurde
eine ungleich verteilte Motivation zwischen den Hebammen und die daraus folgende
Notwendigkeit, Interesse bzw. Motivation für das Versorgungskonzept zu wecken und
beizubehalten, auch im Hinblick auf den unterschiedlichen Ausbildungsstand sowie die
Personalfluktuation, als Herausforderung identifiziert. Juristische und finanzielle Aspekte
wurden ebenfalls als Herausforderung thematisiert.
Im nächsten Schritt wurden in gemischten Arbeitsgruppen Vorschläge erarbeitet, um Hürden
und Herausforderungen zu begegnen. Einigkeit bestand darin, dass Hürden und
Herausforderungen von beiden Berufsgruppen gemeinsam bewältigt werden sollen. Die
Klärung von Verantwortlichkeiten bzw. Rollen und die Etablierung von Supervisionen und
Fallbesprechungen – sowohl intra- als auch interprofessionell - wurde jedoch als Aufgabe der
ärztlich Verantwortlichen gesehen. Vorschläge zum Thema Teambildung waren wie folgt:
Aufklärung; Interesse wecken; Schulungen – sowohl als gemeinsame interdisziplinäre
Teamschulungen, als auch als hebammenspezifische Schulungen (durch Ärzte, z.B. zur
Versorgung von Geburtsverletzungen); gemeinsame Entscheidungen herbeiführen; die Be-
Werbung des Konzepts – über Einbindung in die Ausbildungsinhalte in Hebammenschulen,
über Kongresse und Berufsverbände.
62
Die erfolgreiche Bearbeitung der Hürden und Hemmnisse führt laut übereinstimmender
Bewertung beider Berufsgruppen zu mehr Freude an der Arbeit, zur Wertschätzung der
eigenen Arbeit und der Arbeit der anderen Berufsgruppe, zu Sicherheit und gegenseitigem
Vertrauen, zur interdisziplinären Arbeit auf Augenhöhe sowie zur Arbeitserleichterung und
übersichtlichen Arbeitsorganisation.
Zuletzt wurden die durch das Projektteam identifizierten Komponenten eines
Hebammenkreißsaals vorgestellt und in dieser Form durch die Teilnehmer der Klausurtagung
bestätigt. Eine externe Begleitung bei der Implementierung sowie ein
Zertifizierungsverfahren wurde angeregt.
In einer abschließenden Denkrunde wurden potentielle Hintergründe einer Kritik an dem
Versorgungskonzept gesammelt. Genannt wurde die Unwissenheit bei Hebammen; die
Angst vor Veränderungen per se in beiden Berufsgruppen; die Angst vor Machtverlust, vor
Bedeutungsverlust und vor Qualitätsverlust (Ärzte); die Angst vor Übernahme der alleinigen
Verantwortung (Hebammen); sowie das Sicherheitsbedürfnis der Gebärenden. Die Frage,
wie damit konstruktiv und nicht konfrontativ umgegangen werden könnte wurde aufgrund
des Zeitbudgets nicht bearbeitet.
(7.) Bearbeitung der Ist-Analyse und Verschlankung des Kriterienkatalogs
Ist-Analyse
Die Durchführung einer Bestandsaufnahme ist eine unabdingbare Voraussetzung vor Beginn
der Umsetzung eines Projekts, nach Aufkommen der Projektidee. Sie folgt den Vorgaben
gängiger betriebswirtschaftlicher Modelle, z.B. als ‚SWOT-Analyse‘ (SWOT: strengths,
weaknesses, opportunities, threats). Hierzu gehört die Durchführung einer externen Umfeld-
Analyse (Chancen und Risiken) und einer internen Analyse (Profil der Stärken und
Schwächen). Danach erfolgt die Erstellung einer Matrix, die die externe und interne Analyse
gegenüberstellt; in der Matrix werden Überschneidungen gefiltert und auszubauende,
aufzuholende, abzusichernde und zu meidende Faktoren identifiziert. Alle Akteure sollten an
der SWOT-Analyse beteiligt werden. Für die Projekterstellung HGK wären dies neben
Hebammen Vertreter der Bereiche Pflegedienstleitung, Verwaltung und ärztlicher Dienst
63
Geburtshilfe, unter Konsultation von Vertretern des Krankenhausträgers, der Versicherung,
Rechtsabteilung, Administration und weiterem ärztlichen und Pflegepersonal (Kinderärzte,
Pflegepersonal Wöchnerinnenstation und Neugeborenenstation). Nach Analyse der Chancen
und Risiken sowie der Umfeldanalyse und Identifikation vorhandener und benötigter
Ressourcen wird das Projektziel eindeutig und vollständig, messbar, realisierbar und
terminiert definiert. Sodann wird – entsprechend der Arbeitsaufträge – ein Projektplan mit
Arbeitspaketen und Meilensteinen festgelegt.
Die Auswertung des zweiten Fragebogens erbrachte, dass die Akteure der jeweiligen
Krankenhäuser eine Bestandsaufnahme zwar mehrheitlich durchgeführt hatten, jedoch nicht
nach einer bestimmten Vorgabe. Da die Durchführung einer systematischen
Bestandsaufnahme eine wichtige Komponente eines erfolgreichen Projektmanagements
darstellt und im Handbuch Hebammenkreißsaal einen großen Raum einnimmt – 58 Punkte
auf 12 Seiten (4), untersuchte GEscHIcK die Osnabrücker Vorgabe nach Möglichkeiten, über
eine Verschlankung die Durchführung einer Bestandsaufnahme zu erleichtern.
Nach ausgiebiger Diskussion im Forschungsteam wurde knapp die Hälfte der 58 im
Handbuch Hebammenkreißsaal erwähnten Punkte (23 Punkte, entsprechend 40%) für
wichtig erachtet; diese konnten fünf Themenbereichen wie folgt zugeordnet werden und
erscheinen notwendige Komponenten einer Bestandsaufnahme:
Personal
Planstellen (besetzte und offene Stellen); Stellenschlüssel, Anzahl Hebammen pro
Schicht;
Infrastruktur
Kreißsaal-Ausstattung: Gebärwanne, Geburtsbett, Hilfsmittel vertikale Geburt,
wohnliche Atmosphäre;
Arbeitsorganisation
Schnittstellengestaltung; Integration in bestehende Organisationsformen (z.B.
Zertifizierung babyfreundliches Krankenhaus); Entlass-Management;
Qualifikation und inhaltliche Ausgestaltung
Definition Arbeitsinhalte (Abgrenzung zu nicht-originärer Hebammentätigkeit); SOP
Aufnahme zur Geburt; SOP Übergabe; Fertigkeiten zur Förderung der physiologischen
Geburt und des Bondings;
64
Qualitätsmanagement
SOPs jenseits des HGKs; Möglichkeiten der Fortbildung; Interdisziplinarität.
Darüber hinaus wurde ein weiterer Themenbereich identifiziert. Dieser betrifft rechtliche
Aspekte wie z.B. die versicherungsrechtliche Klärung des HGKs, die eine Geburt ohne
ärztliche Anwesenheit beinhaltet sowie Haftpflicht-Aspekte, d.h. die Überprüfung der
Deckungssumme für eine Geburt im HGK.
Der Kriterienkatalog: Garant der medizinischen Sicherheit des Hebammenkreißsaals
Der Kriterienkatalog ist ein Bewertungsinstrument für Hebammen, entlang dessen sie eine
Entscheidung treffen können, ob Schwangere für eine Entbindung im hebammengeleiteten
Kreißsaal geeignet sind. Zum einen gibt der Kriterienkatalog den Hebammen die Parameter
an die Hand, anhand derer sie bei Erstvorstellung der Schwangeren die Eignung für das
Geburtsmodell bewerten können. Zum anderen hilft er zu prüfen, ob Frauen nach ihrer
Aufnahme in den Hebammenkreißsaal dort verbleiben können oder in die ärztlich geleitete
Betreuung weitergeleitet werden müssen. Die fortlaufende Anwendung des
Kriterienkatalogs gewährleistet damit die medizinische Sicherheit des Hebammenkreißsaals.
Die Durchsicht der Kriterienkataloge aller Hebammenkreißsäle, die Rückmeldungen der
Vertreter der Hebammen und Ärzte zur Vorlage Handbuch Hebammenkreißsaal sowie die
Diskussionen im Rahmen der ersten Klausurtagung erbrachten, dass der grundsätzliche
Aufbau des Kriterienkatalogs, der einen zweistufigen Aufnahmeprozess mittels zweier
Vorgespräche von allen Hebammenkreißsälen akzeptiert ist. Alle Befragten gaben an, dass
sich der Kriterienkatalog in der Praxis bewährt, und hatten nur geringfügige Anpassungen
der Vorlage vorgenommen. Eine prinzipielle Infragestellung von Aufbau und Inhalt des
Kriterienkatalogs fand nicht statt. Jedoch gab eine Klinik an, aus zeitlichen Gründen den
Aufnahmeprozess mittlerweile auf ein Vorgespräch reduziert zu haben; erste Erfahrungen
mit dem einstufigen Aufnahmeprozess, so die Rückmeldung der verantwortlichen
Hebamme, seien durchaus positiv.
Anpassung des Kriterienkatalogs
Die Überarbeitung des Kriterienkatalogs in der vorliegenden Form wurde von den Beteiligten
nicht eingefordert, sondern beruht auf der Initiative von GEscHIcK. Der überarbeitete
65
Kriterienkatalog wird bezüglich Konzeption und Kriterien im Sinne eines ‚kleinsten
gemeinsamen Nenners‘ erstellt. Modifikationen oder Ergänzungen sind nachdrücklich
möglich.
Nachfolgend die Überlegungen, die der Überarbeitung zugrunde liegen:
Vorgeburtlich erfolgen zwei Gespräche mit den sich für den HGK interessierenden
Schwangeren. Für jedes Gespräch ist die Bearbeitung des Kriterienkatalogs mit
jeweils 53 Punkten vorgesehen. Dieses Vorgehen kann sehr aufwendig erscheinen.
Hintergründe für die die Durchführung von zwei Gesprächen sowie der Terminierung
des Erstgesprächs im zweiten Schwangerschaftsdrittel (24.-28.
Schwangerschaftswoche) sind die frühzeitige Vorstellung des Versorgungskonzepts;
die Beratung und Unterstützung in der Schwangerschaft, bei der
Entscheidungsfindung zur Wahl des Geburtsmodells und bei
Schwangerschaftsbeschwerden; sowie die Anbindung der Schwangeren an die
Geburtsklinik im Sinne eines Betreuungsbogens. Internationale Daten legen jedoch
nahe, dass Schwangere ihre Wahl für ein Geburtsmodell bereits in der ersten
Schwangerschaftshälfte treffen (59–63). Für Deutschland liegt keine
wissenschaftliche Untersuchung zur Wahl des Geburtsorts seit Einführung des
Versorgungskonzepts HGK vor. Im Sinne eines ‚kleinsten gemeinsamen Nenners‘ der
Anwendung des Konzepts ausschließlich für den Bereich Geburt (ohne den vor- und
nachgeburtlichen Betreuungsbogen) kann - so zeigt die gelebte Praxis eines
Krankenhauses bereits - die vorgeburtliche Vorstellung unter Vernachlässigung der
ergänzenden Beratung auch innerhalb eines einzigen Gesprächs in der
Spätschwangerschaft abgeschlossen werden.
Der mehrstufige Aufnahmeprozess in das Modell, der ein vorläufiges Einschließen der
Schwangeren nach dem Erstgespräch beinhaltet, kann für die Schwangere
Unsicherheit erzeugen, schafft Mehrarbeit und erschwert eine statistische Erfassung.
Eine Vereinfachung des Verfahrens ist durch eine Entscheidung über Ein- und
Ausschluss nach nur einem Gespräch in der Spätschwangerschaft zu erwarten. Damit
erübrigt sich auch die Kontrolle eventueller auffälliger Befunde der Erstvorstellung
(z.B. Kindslage).
Der physiologische Geburtsverlauf einer gesunden Schwangeren ist klar definiert. Der
Kriterienkatalog dient Hebammen als Entscheidungshilfe für den Fall, dass eine
66
Schwangere oder Gebärende diese Kriterien nicht unmittelbar erfüllt. Die Wertigkeit
auffälliger Befunde ist jedoch sehr unterschiedlich: Ein Befund kann offensichtlich
sein – so ist z.B. der Nabelschnurvorfall ein geburtshilflicher Notfall, der eine
unmittelbare Weiterleitung in die ärztliche Betreuung bedingt. Ein Befund kann
jedoch auch eine Wertigkeit haben, die von der verantwortlichen ärztlichen Seite
unterschiedlich gewichtet wird (z.B. eine Schwangerschaft nach einem Kaiserschnitt
und danach erfolgter vaginaler Geburt). Oder ein Befund relativiert sich durch die
individuelle Vorgeschichte (z.B. eine Schwangere, die nach Definition kleinwüchsig
ist, aber bereits erfolgreich vaginal geboren hat). Desgleichen obliegt es der
jeweiligen ärztlichen Verantwortung, bei einer auffälligen Vorgeschichte der
Schwangeren vor einer endgültigen Entscheidung weitergehende Untersuchungen
anzuordnen (z.B. eine Ultraschalluntersuchung, falls das zuvor geborene Kind eine
intrauterine Wachstumsrestriktion aufwies).
Auf der Grundlage dieser Überlegungen erfolgte die Überarbeitung des Kriterienkatalogs
sowohl formal, d.h. bezüglich Anzahl und Zeitpunkten der Eignungsprüfung bzw. der
Notwendigkeit einer Weiterleitung, als auch inhaltlich wie folgt:
Reduktion der Vorgespräche in der Schwangerschaft auf ein Vorgespräch in der
Spätschwangerschaft (34.-38. SSW).
Überprüfung der weiterbestehenden Eignung der Schwangeren für den HGK bei
Aufnahme zur Geburt. Diese Maßnahme gehört üblicherweise zum
Standardvorgehen, wird bisher jedoch nicht separat dokumentiert. Der
Kriterienkatalog wird daher um eine Checkliste bei Aufnahme zur Geburt in den
Kreißsaal erweitert. Damit fallen im Katalog C der Perinatalstatistik (s.o.) die meisten
Ziffern weg; die restlichen Ziffern des Katalogs C sind überflüssig, da sie
pathologische Geburtsverläufe beinhalten, die per se von einer hebammengeleiteten
Geburt ausgeschlossen sind.
Es wird eine Reduktion der Handlungsanweisungen des Kriterienkatalogs von vier auf
zwei vorgenommen, nämlich ‚Konsultation‘ und ‚Weiterleitung‘. Bisher existieren
zwei weitere Handlungsanweisungen, nämlich ‚Konsultation, Einzelfallentscheidung‘
und ‚Einzelfallentscheidung Hebamme‘. Erstere erscheint redundant, da bei einer
Konsultation die Entscheidung aufgrund der Vorlage des einzelnen Falles erfolgt.
67
Letztere Handlungsanweisung erscheint ausschließlich für die Befunde „besondere
psychische Belastung“ bzw. „besondere soziale Belastung“. Diese Befunde leiten sich
aus dem Mutterpass ab, um eine Risikoschwangerschaft zu erkennen. Da im Rahmen
des Vorgesprächs eine Einschätzung der Hebamme bezüglich der Eignung einer
Schwangeren stattfindet, die die psychosoziale Situation als integralen Bestandteil
der Risikobewertung einschließt, erscheint eine besondere Hervorhebung nicht
erforderlich.
Eine weitere Änderungen Kriterienkatalog betrifft die Anpassung der Terminologie:
Kriterium C 62 (Missbildung) wird in ‚Fehlbildung‘ umbenannt.
Der Entwurf des angepassten Kriterienkatalogs wurde den jeweiligen ärztlichen und
Hebammen-Vertretern der HGKs in NRW am 1. Februar 2019 zugesandt mit der Bitte, ihn
vor dem Hintergrund der eigenen Erfahrung kritisch auf seinen Inhalt und seine praktische
Anwendbarkeit hin zu überprüfen. Die eingehenden Rückmeldungen wurden gesammelt und
für die im Rahmen der zweiten Klausurtagung anstehende Konsentierung aufbereitet.
(IV.e) Konsentierung des Kriterienkatalogs und Empfehlungen der Experten für ein ‚Best
Practice’ Modell Hebammenkreißsaal
Die Auswertung der Rückläufe des angepassten Kriterienkatalogs führte zur Identifikation
von Themenblöcke mit Diskussionsbedarf. Als Methode zur Bearbeitung der
diskussionswürdigen Themen wurde das Prinzip der Klausurtagung gewählt, für die
wiederum je eine ärztliche und Hebammen-Vertretung pro Institution eingeladen wurde.
Nach Chefarztwechsel der Klinik Paderborn wurde eine Teilnahme an der Entwicklung eines
‚Best Practice‘ Modells nicht mehr unterstützt. Daraufhin sagte die Vertreterin der
Hebammen der Klinik ihr Kommen ab. Eine ärztliche Teilnahme war bereits nach
Durchführung des ersten Interviews nicht mehr gewünscht. Auf Nachfrage wurde mitgeteilt,
dass das Konzept an der Klinik weitergeführt wird, jedoch ohne aktive Unterstützung der
ärztlichen Leitung.
68
(1.) Ergebnisse der zweiten Klausurtagung
Klausurtagung ZWEI fand am 13.3.2019 statt (Programm siehe Anhang 8). Der fachfremde
Moderator der ersten Klausurtagung leitete auch die zweite Klausurtagung. Thema,
Fragestellungen und Ziele der Klausurtagung wurden mit dem Moderator in vorbereitenden
Sitzungen diskutiert. Die Ziele der Veranstaltung wurden vorab wie folgt festgelegt:
Der überarbeitete Kriterienkatalog ist diskutiert und angenommen;
Voraussetzungen für die Einführungen eines Hebammenkreißsaals sind identifiziert.
Als Einstieg in die Teamarbeit bekamen die Teilnehmenden zunächst die Aufgabe, in
homogenen Gruppen (Ärzte untereinander und Hebammen untereinander)
zusammenzutragen, was die jeweilige Berufsgruppe in der praktischen Arbeit im
Hebammenkreißsaal und in der Zusammenarbeit mit der jeweils anderen Berufsgruppe
besonders schätzt.
Sodann wurde in homogenen Arbeitsgruppen der überarbeitete Kriterienkatalog diskutiert.
Um eine effiziente Bearbeitung zu ermöglichen, wurden die einzelnen Punkte des
Kriterienkatalogs vorab nach einem Ampelsystem drei Kategorien zugeteilt (siehe Anhang 9).
Unter einer grünen Markierung wurden Kriterien zusammengefasst, für die kein
Diskussionsbedarf antizipiert wurde (Beispiel: Einschlusskriterium Schädellage). Gelb
markiert wurden Kriterien, für die ein gewisser Diskussionsbedarf vermutet wurde (Beispiel
Altersgrenze). Rote Kriterien beinhalteten Themen, deren Handlungsanweisungen beim
Vergleich der Kriterienkataloge als sehr heterogen identifiziert worden waren, und für die
ein großer Diskussionsbedarf erwartet wurde (Beispiel Kaiserschnitt oder andere
Operationen an der Gebärmutter in der Vorgeschichte).
Die Ergebnisse der Arbeitsgruppen wurden dann im Plenum vorgestellt und diskutiert.
Danach erfolgte die Konsentierung gruppenweise für die grün hinterlegten Kriterien, und
einzeln für die gelb und rot markierten Kriterien. Hierbei ergaben sich für einige Kriterien
neue Aspekte bzw. Modifikationswünsche. Ein Teil dieser Punkte konnte in der
entsprechenden Modifikation sogleich konsentiert werden. Die übrigen Punkte wurden
zur nochmaligen Bearbeitung an die Projektgruppe mit dem Auftrag gegeben, diese zu
bearbeiten und nach entsprechender Anpassung erneut zur Kommentierung zu versenden.
69
Letzteres Verfahren wurde für die folgenden fünf Kriterien des überarbeiteten
Kriterienkatalogs erforderlich:
(1) Kriterium Nummer 3: Terminüberschreitung bzw. Übertragung;
(2) Kriterium Nummer 6: Kaiserschnitt oder andere Gebärmutter-Operationen in der
Vorgeschichte;
(3) Kriterium Nummer 9: Z.n. Atonie;
(4) Kriterium Nummer 12: Makrosomie bzw. Schätzgewicht > 4500g;
(5) Kriterium Nummer 43: Verwendung der folgenden Schmerzmittel: Opioide, PDA, Lachgas.
Ein nicht dem Kriterienkatalog zugehöriger, aber dennoch wichtiger Punkt wurde zur
Sprache gebracht und ebenfalls nachträglich zur Kommentierung versandt. Dieser betrifft die
Frage der parenteralen Medikamentengabe durch Hebammen, insbesondere die Bolusgabe
Oxytocin zur Prophylaxe einer postpartalen Blutung. Diese Maßnahme beruht auf höchstem
Evidenzniveau, wird in allen Leitlinien uneingeschränkt empfohlen (1, 64, 65) und bei allen
Geburten im ärztlichen Versorgungmodell durchgeführt. Die parenterale Gabe von
Medikamenten ist jedoch in der Berufsordnung der Hebammen nicht enthalten. Damit
ergibt sich das Problem, dass eine medizinisch sinnvolle Maßnahme, die zur Sicherheit der
Gebärenden beiträgt, Frauen im Hebammenkreißsaal potentiell vorenthalten wird.
Andererseits gibt es jedoch auch Gebärende, die diese Maßnahme ablehnen. In einem der
sieben Hebammenkreißsäle ist die Empfehlung zur postpartalen parenteralen Oxytocin-Gabe
bereits in den formalen Ablauf der Aufnahme in den HGK integriert. In Form einer
Information im Rahmen des zweiten Vorabgesprächs und sowie einer Verschriftlichung der
Empfehlung, die im Rahmen der Einverständniserklärung unterschrieben wird, wird beiden
Seiten – der Pflicht zur Information einer medizinisch sinnvollen Maßnahme und dem
Wunsch der Gebärenden nach freier Entscheidung – Rechnung getragen. Dieses Vorgehen
wurde im Rahmen der Klausurtagung diskutiert und im Nachgang zusammen mit den o.g.
fünf Kriterien des überarbeiteten Kriterienkatalogs an alle Teilnehmenden zur
Kommentierung versendet.
(2.) Empfehlungen der Teilnehmenden für ein ‚Best Practice‘ Modell
Im Rahmen der zweiten Klausurtagung wurden in homogen zusammengesetzten
Kleingruppen Ideen der Anwender gesammelt, die diese aufgrund ihrer praktischen
70
Erfahrung mit der Implementierung und Praxis des Hebammenkreißsaals potentiellen
Interessenten des Versorgungskonzepts geben würden. Sie lassen sich wie folgt
zusammenfassen:
(1) Empfehlungen zur institutionellen Vorbereitung
Dienstplangestaltung: die Dienstplangestaltung sollte derart erfolgen, dass eine
erfahrene Hebamme pro Schicht anwesend ist;
Stellenplan: der Stellenplan sollte ggf. eine Rufbereitschaft für Hebammen
beinhalten;
Ausstattung der Gebärumgebung: die Ausstattung der Gebärumgebung sollte derart
erfolgen, dass sie zur Förderung einer physiologischen Geburt beiträgt.
(2) Empfehlungen zur organisatorischen Vorbereitung
In der organisatorischen Vorbereitung wird die Miteinbeziehung von Vertretern des
Qualitätsmanagements in die Projektleitung bzw. Steuerungsgruppe empfohlen.
(3) Empfehlungen zur inhaltlichen Vorbereitung
Weiterbildung: Weiterbildungen werden nicht nur zum Kompetenzerwerb des
Hebammenteams empfohlen; Weiterbildungsmaßnahmen sollten auch der
Teamentwicklung und –pflege gelten;
Berufserfahrung: Die inhaltliche Vorbereitung sollte von Hebammen mit mindestens
zweijähriger Berufserfahrung gestaltet werden;
Erstellung von SOPs: Eine Standardisierung möglichst aller im Hebammenkreißsaal
angewandten Abläufe und Verfahrensweisen wird empfohlen.
(4) Empfehlungen zur formalen Vorbereitung
Juristische Überprüfung: Nach aktueller Rechtslage darf eine Schwangere bei Geburt
in einem Krankenhaus erwarten, dass die Geburt unter der Leitung und
Verantwortung eines Arztes stattfindet, und die Klinik einen fachärztlichen Standard
gewährleistet. Eine Überprüfung der erstellten Hebammenkreißsaal-Dokumente
durch die zuständige juristische Instanz des Krankenhauses wird daher empfohlen.
71
Dies betrifft insbesondere das Dokument ‚Einverständniserklärung der Schwangeren
für die Geburt im Hebammenkreißsaal‘;
Versicherungsschutz: Eine Nachfrage beim Versicherungsträger wird empfohlen, um
den Versicherungsschutz bei hebammengeleiteten Geburten sowie die
Deckungssumme zu klären.
(3.) Finale Konsentierung des verschlankten Kriterienkatalogs
Die meisten Kriterien des modifizierten Kriterienkatalogs konnten im Rahmen der zweiten
Klausurtagung konsentiert werden. Die übrigen sechs Punkte wurden nach entsprechender
Bearbeitung durch die Projektgruppe erneut zur Kommentierung versendet und eine finale
Konsentierung erzielt. Die fünf Punkte des Kriterienkatalogs wurden entsprechend in die
finale Version aufgenommen.
Das im Rahmen der zweiten Klausurtagung zusätzlich diskutierte Thema der Empfehlung zur
postpartalen parenteralen Oxytocin-Gabe wurde ebenfalls wie folgt konsentiert:
Die Empfehlung zur Oxytocin-Gabe als leitlinienkonforme Maßnahme zur Verhinderung
einer postpartalen Blutung wird in die Einverständniserklärung aufgenommen. Eine
Entscheidung der Gebärenden für oder gegen die prophylaktische Oxytocin-Gabe erfolgt
nach entsprechender Aufklärung. Die Umsetzung des Punktes – als Zustimmungs- oder
Widerspruchsregelung, gesondert unterschriftenpflichtig oder innerhalb des Gesamt-
Einverständnisses – liegt im Ermessen der jeweiligen Klinik.
(IV.f) Erfassung von Argumenten gegen das Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal
Um Argumente gegen das Betreuungsmodell kennenzulernen, wurden exemplarisch
Interviews mit Kritikern des Konzepts geführt.
(a) Interview mit einem ärztlichen Kritiker des Modells: Interviewer A. Kocks und A. Heep.
Das Interview fand am 27.2.2019 statt, Dauer ca. 1,5 Stunden. Eine detaillierte Kenntnis des
Versorgungskonzepts war nicht vorhanden. Die bereits bestehende Zusammenarbeit
zwischen den Berufsgruppen wurde als gut bewertet, mit Zufriedenheit auf Hebammenseite.
Eine Etablierung des Konzepts wurde daher nicht nur für überflüssig gehalten; es wurde
72
sogar die Befürchtung geäußert, das Konzept treibe einen Keil zwischen die Berufsgruppen.
Darüber hinaus wurden Bedenken bezüglich der Relevanz des Versorgungskonzepts
geäußert, da eine vaginale Geburt ohne Schmerzerleichterung mittels PDA eine Rarität sei.
(b) Interview mit einem juristischen Kritiker des Modells: Dieses wurde am 2.4.2019 in Form
eines Telefoninterviews durchgeführt, Dauer ca. 40 Minuten, Interviewer W. Merz. Eine
detaillierte Kenntnis des Versorgungskonzepts war nicht vorhanden. Argumente gegen eine
hebammengeleitete Geburt bezogen sich vorwiegend auf die außerklinische Geburtshilfe.
Jedoch wurde auch für den Hebammenkreißsaal ein erhebliches rechtliches Problem
geäußert, da im Schadensfall der Krankenhausträger nicht von seiner Verpflichtung
entbunden ist, eine dem fachärztlichen Standard entsprechende Leitung der Geburt zu
gewährleisten.
73
(V) Diskussion
(V.a) Zusammenfassung und Diskussion der Ergebnisse
(1.) Geburtshilfliche Statistik NRW - derzeitige Bedeutung des Modells
Sechzehn Jahre nach der wissenschaftlich begleiteten Einführung des Versorgungskonzepts
durch den Verbund Hebammenforschung in Deutschland ist zu konstatieren, dass das
ergänzende Angebot der hebammengeleiteten Geburt im Land NRW wie auch in den
übrigen Bundesländern (so ist aufgrund der vorliegenden Zahlen anzunehmen) bisher weder
bei den geburtshilflichen Einrichtungen eine nennenswerte Verbreitung gefunden hat, noch
bei den Gebärenden in größerem Umfang nachgefragt wird. Das Versorgungkonzept, das
grundsätzlich in allen geburtshilfliche Institutionen zur Anwendung kommen könnte, wird bis
heute nur in insgesamt neun, entsprechend 5,9% aller geburtshilflichen Einrichtungen in
NRW angeboten. Genaue Angaben bezüglich der Zahl der dort betreuten Geburten liegen
nicht vor. Nach initialen Schätzungen (per Telefoninterview erhobene Auskünfte vor
Projektbeginn) gebären in Einrichtungen mit HGK ca. 3% der Schwangeren in diesem Modell.
Dies entspricht ca. 0,3% aller Geburten in NRW. Die vorläufigen Ergebnisse unserer
Erhebung, die bislang einen Zeitraum von sechs Monaten umfassen, bestätigen diese Zahlen.
Um diesen Zahlen bewerten zu können sind Antworten auf die folgenden Fragen zu finden:
(1) Wie viele Frauen sind überhaupt für das Modell ‚geeignet‘ und bilden die Nachfrage, die
maximal möglich wäre?
(2) Ist das Versorgungskonzept bei den geburtshilflichen Einrichtungen als Anbietern und
den Schwangeren als Klienten überhaupt bekannt?
(3) Ist das Konzept für die geburtshilflichen Einrichtungen praktikabel?
(4) Ist das derzeit angewandte Modell für Schwangere attraktiv?
74
Wie viele Schwangere sind aufgrund ihrer Vorgeschichte und ihres Schwangerschaftsverlaufs für das
Konzept geeignet?
Eine Schätzung des Anteils Schwangerer, für die das Konzept HGK überhaupt in Frage
kommt, gestaltet sich schwierig. Derzeit wird Schwangeren mittels der in den Katalogen A
und B des Mutterpasses aufgeführten Kriterien ein Schwangerschafts- oder Geburtsrisiko
attestiert. Die Art der Einstufung führt, wie oben dargestellt zu einer Inflationierung der
Gruppe der Risikoschwangeren. Zwar ist in den letzten Jahren durchaus eine Veränderung
des allgemeinen Profils Schwangerer zu konstatieren. Diese Risikozunahme ist unter
anderem durch den Anstieg des mütterlichen Alters bei Schwangerschaft, den höheren
Anteil von adipösen Frauen, sowie durch eine Zunahme von Schwangerschaften bei Frauen
mit Vorerkrankungen bedingt. Jedoch erfolgt im Mutterpass keine Bewertung der Risiken. So
wird der Altersdiabetes des Onkels einer Schwangeren genauso in die Risikoklassifikation
einbezogen wie ein Herzinfarkt, den eine Schwangere hinter sich hat. Die in der
Perinatalstatistik NRW 2017 aufgeführten 6,77% aller Gebärenden, die weder ein
Schwangerschafts- noch ein Geburtsrisiko haben, sind dieser Art der Risikoerfassung
geschuldet.
Die hieraus resultierende Problematik wurde bereits von verschiedenen Seiten aufgegriffen
und diskutiert (40, 66).
Einschätzungen jenseits der aus den Mutterpassdaten gewonnenen amtlichen Statistik sind
rar. Im Handbuch Hebammenkreißsaal werden ca. 70% aller Geburten in Deutschland als
Geburten eingestuft, die keiner medizintechnischen Intervention bedürfen (4). Mehr als zwei
von drei Schwangeren wären damit für den HGK geeignet. Das Handbuch bezieht sich auf die
WHO, gibt aber keine Berechnungsgrundlage bzw. Quellenangabe an. Nach unserer
Einschätzung ist diese hohe Zahl risikofreier Geburten nicht mit den Daten der
Perinatalstatistik in Einklang zu bringen.
Nach differenzierter Analyse der verfügbaren statistischen Daten (s.o.) kommt GEscHIcK zum
Schluss, dass mindestens 20% aller Gebärenden in Deutschland bzw. NRW als Gebärende mit
niedrigem Risiko eingestuft werden können. Hierunter ist eine gesunde Frau nach
unauffälligem Schwangerschaftsverlauf und ohne Geburtsrisiko mit einer reifen Einlings-
Schwangerschaft zu verstehen.
75
Setzt man die Gruppe der Schwangeren, die die Kriterien für eine Geburt im
Hebammenkreißsaal erfüllen bei 20% an und setzt diese ‚Maximalnachfrage‘ ins Verhältnis
zur tatsächlichen Nutzung, die bei 0,3% liegt, ergibt sich eine Nutzung des
Versorgungskonzepts von ca. 1.5%. Mit anderen Worten: Rund 60 mal mehr Frauen als dies
heute tun, könnten in einem HGK gebären. Der Umfang der ‚Unternutzung‘ ist derart
markant, dass eine Debatte über medizinische Ausschlusskriterien dem eigentlichen
Problem nicht gerecht wird. Selbst unter Zugrundelegung der Perinatalstatistik, die den
Anteil von Risikoschwangerschaften und -geburten deutlich überhöht ansetzt, besteht die
starke Unternachfrage nach einer Geburt im Hebammenkreißsaal weiter.
Wie bekannt ist der Hebammenkreißsaal?
Untersuchungen zum Bekanntheitsgrad des Versorgungsmodells wurden in Deutschland
bislang nicht durchgeführt. Es kann jedoch angenommen werden, dass das Modell dem in
der klinischen Geburtshilfe tätigen Personenkreis bekannt ist. Diese Annahme darf man für
beide Professionen treffen. Dafür spricht, dass das Konzept sowohl in den jeweiligen
Fachverbänden als auch auf Kongressen öfters Diskussionsthema war. So veröffentlichte z.B.
der DHV 2012 ein Positionspapier zum Versorgungskonzept (67). Zudem existiert auf der
Internetpräsenz des DHV eine Rubrik Hebammenkreißsaal (siehe Internetseite DHV,
abgerufen am 12.5.2019) (7). Im DHV hat sich auch ein „Netzwerk Hebammenkreißsaal“
gegründet. Offen bleibt, ob niedergelassene Fachärzte, die als Betreuer der Frauen ab der
Frühschwangerschaft fungieren, über eine ausreichende Kenntnis des Versorgungsmodells
verfügen.
Über den Bekanntheitsgrad des Modells bei Schwangeren lassen sich keine gesicherten
Aussagen treffen. In Regionen, in denen der Hebammenkreißaal angeboten wird, können die
jeweiligen Einrichtungen Informationen zu dem Konzept verbreiten. Zudem kann
angenommen werden, dass Frauen, die dort geboren haben, mittels Mund-zu-Mund
Propaganda für die Verbreitung der Information sorgen. Alle an unserer Untersuchung
beteiligten Vertreter gaben an, in ihrer Einrichtung Öffentlichkeitsarbeit zu betreiben. Der
Umfang beschränkt sich jedoch üblicherweise auf die Vorstellung des Konzepts im Rahmen
der so genannten ‚Kreißsaalführungen‘ - Veranstaltungen, in denen das Personal der
jeweiligen Klinik interessierten Schwangeren Örtlichkeiten (z.B. Kreißsaal,
76
Wöchnerinnenstation) und Abläufe vorstellt; auf Flyer in Papierformat, die in den
Ambulanzen der jeweiligen Kliniken ausliegen; sowie auf die Vorstellung des Konzepts auf
der jeweiligen Internetpräsenz. Die Art der Informationspräsentation ist darauf gerichtet,
Frauen mit Wissen zu versorgen, die aktiv nach dem Konzept fragen. Jedoch versucht keine
Klinik, alle Schwangeren, die sich für eine Geburt in der jeweiligen Institution interessieren,
über das Konzept aufzuklären und damit allen eine Wahl für oder gegen eine
hebammengeleitete Geburt zu ermöglichen. Hierzu trägt sicher auch das Konzept in seiner
bisherigen Form bei, das eine Vorstellung der am HGK Interessierten bereits früh im
Schwangerschaftsverlauf beinhaltet.
Zum Bekanntheitsgrad des Hebammenkreißsaals in Gegenden, in denen das Konzept von
keiner Einrichtung angeboten wird, kann nur spekuliert werden. Zwar wird das Modell in
Informationsbroschüren erwähnt (41, 68, 38). Ob Schwangere diese Informationswege aber
nutzen, ist unbekannt.
Wie praktikabel ist der Hebammenkreißsaal für Kliniken?
Neben Fragen zu wirtschaftlicher Rentabilität und rechtlichen Voraussetzungen von
Hebammenkreißsälen, die hier nicht behandelt werden, hängt die Praktikabilität des Modells
vor allem von der Bereitschaft der Einrichtungen, sich mit konzeptionellen Neuerungen zu
befassen, organisatorische Veränderungen durchzuführen und von personellen Ressourcen
ab. Unter den derzeitigen Rahmenbedingungen, die durch eine Zunahme der
Geburtenzahlen bei einem gleichzeitigen Mangel an klinisch tätigen Hebammen
gekennzeichnet ist, erweist sich vor allem die personelle Ausstattung für die
Hebammentätigkeit als Problem. Mittlerweile berichten Einrichtungen, die das
Versorgungskonzept anbieten, von Weiterleitungen in das ärztliche Versorgungsmodell aus
organisatorischen Gründen, d.h. aufgrund personeller Engpässe. Soll gesundheitspolitisch
das Ziel sein, den HGK weiter zu verbreiten, muss insbesondere eine Kapazitätserweiterung
erfolgen - nicht nur durch die Eröffnung neuer HGKs, sondern auch durch eine Zunahme der
Anzahl klinisch tätiger Hebammen.
77
Attraktivität des Hebammenkreißsaals für Schwangere
Die Attraktivität des Konzepts für Schwangere ist schwierig zu beantworten. Die Durchsicht
der Literatur sowie die Debatten auf unseren beiden Klausurtagungen weisen jedoch darauf
hin, dass die Attraktivität für einzelne Komponenten des Modells unterschiedlich ausfällt.
Die dem Versorgungskonzept inhärente Komponente der Eins-zu-Eins Betreuung für
Gebärende besitzt eine große Anziehungskraft, da aufgrund des Mangels an klinisch tätigen
Hebammen bei Schwangeren die Befürchtung besteht, unter der Geburt unzureichend
betreut zu werden.
Die Philosophie des Gesamtkonzepts beinhaltet aber auch die Vorstellung, aus eigener Kraft
und interventionsarm zu gebären. Ob dieser Aspekt für Gebärende einen vergleichbar hohen
Stellenwert hat wie die Fragen nach der Betreuungskontinuität durch eine Hebamme ist
offen. Aus den hierzu vorliegenden Publikationen kann geschlossen werden, dass ein
Großteil der Gebärenden eine Dichotomisierung in ‚ganz natürlich‘ oder ‚alles technisch‘
ablehnt und für ihre Geburt ‚das Beste‘ aus beiden Modellen wünscht (42, 32). Dies trifft
insbesondere auf die Situation zu, bei Wunsch nach einer Schmerzerleichterung jederzeit die
Möglichkeit zur Durchführung einer Regionalanästhesie zu haben.
(2.) Ähnlichkeiten und Unterschiede in der Umsetzung des Hebammenkreißsaals – die empirische Praxis
in NRW
Übersicht
Welche Aussagen und Erkenntnisse lassen sich aus unseren Debatten über ein ‚Best Practice‘
Modell Hebammenkreißsaal gewinnen?
Zunächst wurden die Gemeinsamkeiten und Unterschiede in der Implementierung und
gelebten Praxis der Institutionen mit Hebammenkreißsälen betrachtet. Die
Bestandsaufnahme ergab, dass sich alle Einrichtungen in NRW bei der Einrichtung des HGK
am Handbuch Hebammenkreißsaal orientieren, jedoch durchaus in unterschiedlichem Maß.
Die vier Themenkomplexe, im Handbuch auch als Arbeitspakete bezeichnet, nämlich die
institutionelle, organisatorische, inhaltliche und formale Vorbereitung, wurden
unterschiedlich umgesetzt. Hervorzuheben sind insbesondere die folgenden Punkte:
78
Der Hebammenkreißsaal wurde meist ohne eine formale Vorab-Analyse im Rahmen der
institutionellen Vorbereitung eingeführt;
In der organisatorischen Vorbereitung zeigten sich zwischen den Einrichtungen große
Unterschiede bezüglich der Einbeziehung institutioneller Funktionsträger (Beispiel
Vertreter des Qualitätsmanagements oder der Pflegedienstleitung) und von Vertretern
der vor- oder nachbetreuende Arbeitseinheiten (Beispiel Wöchnerinnenstation) in die
Planung. Entsprechend wurde die Schnittstellengestaltung (z.B. zwischen Kreißsaal und
Wöchnerinnenstation) in den jeweiligen Institutionen sehr unterschiedlich umgesetzt;
Die formal-rechtliche Vorbereitung lehnte sich meist eng an die Vorgaben des
Handbuchs an. Insbesondere die rechtlichen Rahmenbedingungen werden dort
ausführlich besprochen (4). Alle Einrichtungen erstellten eine Einverständniserklärung,
die von der Schwangeren unterschrieben werden muss. Diese Maßnahme trägt der
besonderen Situation Rechnung, dass die Gebärende im Fall eines unauffälligen
Geburtsverlaufs nachdrücklich auf die im Krankenhaus vorgesehene Anwesenheit eines
Arztes zur Geburt verzichtet;
Die inhaltliche Umsetzung des Konzeptes kann nur unter Bezugnahme auf institutionelle
und organisatorische Zusammenhänge dargelegt werden. Wir stellen die Schwierigkeiten
hier am Beispiel des Betreuungsbogens dar.
Der Betreuungsbogen
Ein Betreuungsbogens, der den ambulanten Bereich der Schwangerschafts- und
Wöchnerinnenbetreuung sowie den stationären Bereich Geburt umfasst, ist aufgrund der
derzeitigen Struktur des deutschen Gesundheitssystems schwerlich realisierbar. Die Bereiche
Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett zeichnen sich vielmehr durch die fehlende
intersektorelle Verknüpfung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung aus.
Hebammen oder Ärzte, die eine Schwangere betreuen, sind nur dann auch Betreuende bei
der Geburt, wenn sie als Beleghebammen oder in Beleg-Abteilungen arbeiten. Die
Versorgungsform der Beleghebamme bzw. des Facharztes mit Belegbetten in einer
Einrichtung ist nicht verbreitet und steht daher nur einem sehr kleinen Anteil Schwangerer
zur Verfügung. Die Betreuung im Wochenbett wiederum findet bei Frauen, die die
Schwangerenvorsorge ausschließlich ärztlich durchgeführt haben, durch eine ihr bis dato
unbekannte Hebamme statt.
79
Der im Handbuch dargelegte Betreuungsbogen, der eine Betreuungskontinuität ab
Schwangerschaftsbeginn bis zum Ende der Stillzeit umfasst, wird daher in keiner Institution
umgesetzt. Die Anwender nutzen nur Teile des im Handbuch ausgeführten
Betreuungsbogens, und beziehen die Betreuungskontinuität vor allem auf den Bereich der
Geburt bzw. des stationären Aufenthaltes der Frau im Rahmen der Geburt, der meist einen
Aufenthalt auf der Wöchnerinnenstation beinhaltet. Hier stellen institutionelle Vorgaben
und Dienstplangestaltungen oftmals weitere Hürden für eine Umsetzung des
Betreuungsbogens dar. In manchen Kliniken reicht der Betreuungsbogen daher nicht einmal
über den gesamten stationären Aufenthalt – dort wird die Wöchnerin nach
hebammengeleiteter Geburt von dem ‚üblichen‘ Personal der Wöchnerinnenstation betreut.
Dies ist insbesondere in den Einrichtungen der Fall, in denen das Personal der
angegliederten Funktionseinheiten (Wöchnerinnenstation, Kinderzimmer,
Schwangerenambulanz etc.) nicht in die Projektplanung und -arbeit einbezogen war.
Von allen Kliniken wird das Betreuungskonzept für den Bereich der Geburt in ähnlicher
Weise umgesetzt. Dies gilt für (a) das Auswahlverfahren mithilfe des Kriterienkatalogs; (b)
die organisatorische Ausgestaltung der Betreuung unter der Geburt; (c) die interdisziplinäre
Zusammenarbeit; sowie (d) die kontinuierliche Bewertung der Eignung der Gebärenden
inklusive der Weiterleitungskriterien. Diese vier Bereiche können als Kern der
Hebammenkreißsäle in NRW bezeichnet werden. Gleichzeitig wurde im Rahmen unserer
Fachtagungen von den anwesenden Hebammen mehrfach übereinstimmend angemerkt,
dass die Umsetzung der kontinuierlichen Betreuung unter Geburt (Eins-zu-Eins) aufgrund der
derzeitigen Personalsituation sowie den steigenden Geburtenzahlen zu einer großen
Herausforderung geworden ist.
Zusammenarbeit zwischen den Professionen
Bemerkenswert, weil auch die gesundheitspolitische und insbesondere die
verbandspolitische Debatte tangierend, war die Reaktion der Teilnehmer unserer
Klausurtagungen auf die Frage, wie sich die Arbeit im Hebammenkreißsaal auf die
Zusammenarbeit von Hebammen und Ärzten auswirkt. Übereinstimmend betonten Ärzte
wie Hebammen, dass sie die interprofessionelle Zusammenarbeit nicht nur als
80
unproblematisch empfinden; beide Seiten betonten sogar die Entstehung eines Team-
Effekts.
Im Rahmen der zweiten Klausurtagung wurde in homogenen Arbeitsgruppen (Hebammen
und Ärzte getrennt) die Frage diskutiert „Was wir an der Zusammenarbeit mit Euch (Ärzten
bzw. Hebammen) besonders schätzen“. Hier wurde sehr deutlich, dass die Arbeit im
Hebammenkreißsaal zu gegenseitigem Vertrauen führt. Zwischen den Berufsgruppen findet
ein besserer Austausch statt, gegenseitige Unterstützung wird gegeben. Arbeiten auf
Augenhöhe wird gelebt, ein gemeinsames Ziel verfolgt. Gleichzeitig fordert das
Betreuungskonzept die Beteiligten immer wieder heraus, kritisch das eigene Handeln zu
überdenken. Der positive Effekt in der interprofessionellen Zusammenarbeit resultiert in
einem ‚Spill-over‘ in das ärztlich geleitete Modell: Hebammen wenden ihre für die Arbeit im
HGK erworbenen Kenntnisse und Fähigkeiten auch in der Betreuung einer ärztlich geleiteten
Geburt an und verbessern damit auch die Betreuungsqualität im konventionellen
Versorgungsmodell; zudem wird der bessere Austausch zwischen den Berufsgruppen auch
im ärztlichen Versorgungsmodell gelebt.
Unterwegs zu einer ‚Best Practice‘ – ein verschlankter Kriterienkatalog
Eine mögliche Ursache, die zur mangelnden Inanspruchnahme des Konzepts beiträgt,
besteht in dem zweistufigen Einschlussverfahren. Dieses macht eine frühzeitige Anmeldung
der Schwangeren, die sich für das Modell interessieren erforderlich. Schwangere, die keine
Kenntnis vom HGK haben, stellen sich üblicherweise vier bis sechs Wochen vor dem
errechneten Geburtstermin in der Klinik ihrer Wahl vor. Damit scheiden sie für eine Geburt
im HGK aus formalen Gründen aus, da hier der erste Gesprächstermin für den Zeitraum 24.
bis 28. Schwangerschaftswoche, also sechs bis zehn Wochen früher vorgesehen ist. Daher
entstand der Impuls, einen verschlankten Kriterienkatalog zu erstellen, der das
Aufnahmeverfahren auf einen Kontakt in der Spätschwangerschaft reduziert.
Der verschlankte Kriterienkatalog erfüllt mehrere Zwecke:
Die Verringerungen der Anzahl der Vorgespräche mit Schwangeren über ihre Eignung
für den Hebammenkreißsaal von zwei auf eines ermöglicht Kliniken mit einem
81
vorhandenen HGK eine höhere Zulassung von Schwangeren für das
Entbindungsmodell.
Darüber hinaus lässt sich der verschlankte Aufnahmeprozess leichter in bestehende
Klinikstrukturen integrieren und vereinfacht damit Institutionen, die eine Einführung
planen, die Implementierung.
Der verschlankte Kriterienkatalog bietet somit das Potential, einen höheren
Verbreitungsgrad des Hebammenkreißsaals zu ermöglichen. So können Schwangere,
die bis in die Spätschwangerschaft keine Kenntnis von dem Versorgungskonzept
haben, auch noch bei der Vorstellung zur Geburt, die üblicherweise vier bis sechs
Wochen vor dem Entbindungstermin stattfindet, über das Konzept informiert und –
sofern Interesse geweckt ist – sogleich bezüglich ihrer Eignung geprüft und ggf. in
den HGK aufgenommen werden.
Auch der Zwang für Schwangere, schon zu einem sehr frühen Zeitpunkt der
Schwangerschaft zum Konzept informiert zu sein, sich anzumelden und eine
Entscheidung treffen zu müssen entfällt hierdurch.
Der verschlankte Kriterienkatalog mit einem Zulassungsgespräch zu einem späteren
Zeitpunkt erspart darüber hinaus auch den Frauen, die sich für eine
hebammengeleitete Geburt entschieden haben, durch die Besonderheiten im
Schwangerschaftsverlauf aber zwischen dem ersten und dem zweiten Gespräch
wieder ausscheiden (z.B. aufgrund der Entstehung eines Gestationsdiabetes oder
einer Lageanomalie des Feten) die damit verbundenen Frustrationen.
Der verschlankte Kriterienkatalog soll keineswegs die Angemessenheit des im Handbuch
Hebammenkreißsaal erstellen Katalogs in Frage stellen. Vielmehr geht es darum, den
Kliniken, die einen HGK neu einrichten wollen, jedoch nur das Segment hebammengeleitete
Geburt implementieren möchten, ein praktikables Instrument als Alternative zur Verfügung
zu stellen.
(3.) Diskussion der Argumente von Gegnern des Hebammenkreißsaals und anderen Widerständen
Auf unseren Klausurtagungen wurde auch das Thema ‚Hemmnisse‘ und ‚Widerstände‘ bei
der Einrichtung von HGKs aufgegriffen. Die Diskussion erbrachte aber wenige Einsichten,
82
vielleicht deswegen, weil diejenigen, die in und mit einem Hebammenkreißsaal arbeiten, zu
‚Überzeugten‘ des Konzepts geworden sind. Aus diesem Grunde beschlossen die GEscHIck-
Projektverantwortlichen, zusätzlich ausgewiesene Gegner des Versorgungskonzepts zu
befragen. Ausgewählt wurden zwei Personen, die jeweils eine ärztliche und eine rechtliche
Sichtweise gegen den Hebammenkreißsaal vertreten. Ihre Positionen werden hier
anonymisiert und nur in der Sache wiedergegeben.
Ein zentrales Argument der ärztlichen Gegner des Versorgungskonzepts ist die These, das
Konzept treibe einen Keil zwischen die Berufsgruppen. Bisher, so die Aussage, würden
Hebammen und Ärzte als Team zusammenarbeiten. Der HGK würde die beiden
Berufsgruppen nunmehr trennen und sie ‚in Lager spalten‘.
In den Einrichtungen in NRW, die schließlich einen Hebammenkreißsaal einrichteten, waren
die Initiatoren und Unterstützer während der Anfangsphase genau mit diesen
Befürchtungen konfrontiert. Heute sind dort diese Bedenken zerstreut.
Die positive Wertschätzung der interprofessionellen Zusammenarbeit durch die Betroffenen
lässt die Annahme zu, dass Kritik vor allem von denjenigen geäußert wird, die keine eigene
Erfahrung mit dem Konzept Hebammenkreißsaal haben und sich nicht mit der vorhandenen
Literatur auseinandersetzen. Die These vom ‚Keil zwischen die Berufsgruppen treiben‘ kann
als Ausdruck der Ablehnung von Veränderungen, als Wunsch, den Status Quo zu erhalten,
als Skepsis vor dem Resultat des eigenverantwortlichen Arbeitens der Berufsgruppe der
Hebammen oder gar als Angst vor Machtverlust interpretiert werden.
Die Rechtslage, so die Gegner des Versorgungskonzepts, liefert ein starkes Argument für die
ärztliche Präsenz bei der Geburt. Entsteht ein Geburtsschaden, ist neben der betreuenden
Hebamme immer auch der zuständige ärztliche Mitarbeiter mit angeklagt. Darüber hinaus
beinhaltet das rechtliche Regelwerk die Erfüllung eines Facharzt-Standards bei der Geburt.
Dagegen spricht, dass auch im Hebammenkreißsaal bereits im Rahmen der Schwangerschaft
als auch unter der Geburt durch die Anwendung des Kriterienkatalogs mit seinen
Handlungsanweisungen fortwährend ein intensiver Austausch zwischen Ärzte und
Hebammen stattfindet.
Ein HGK kann nur funktionieren, wenn er von beiden Berufsgruppen volle Unterstützung
erhält. Die Übernahme der Verantwortung durch Hebammen führt zu einem intensiveren
83
Austausch zwischen den Berufsgruppen, und entfaltet die gegenteilige Wirkung als von ihren
Kritikern postuliert.
Widerstände gegen das Modell gibt es jedoch auch von Hebammenseite. Diese beruhen
insbesondere auf (a) der Angst vor Übernahme der Verantwortung; (b) der Hemmschwelle,
sich neue Kenntnisse anzugeignen; sowie (c) der bereits hohen Arbeitsbelastung im
klinischen Alltag.
Widerstände weiterer Akteure (Krankenhausträger, Versicherungen etc.) waren nicht
Gegenstand des Forschungsprojekts. Das Wissen um deren Argumente ist jedoch sicherlich
Vorbedingung einer erfolgreichen Verbreitung des Konzepts.
(V.b) Diskussion der nationalen und internationalen Literatur
(1.) Publikationen aus Deutschland
Mehrere gesundheitspolitische Publikationen haben das Versorgungskonzept
Hebammenkreißsaal zum Thema. Erwähnenswert sind vor allem die Vorstellung des Modells
in der Broschüre des BMG 2017 (38), für NRW die Broschüre der Verbraucherzentrale 2015
(68), sowie die Empfehlung des Runden Tischs Geburtshilfe NRW von 2015 zur
Weiterentwicklung des Konzepts (5). Diese Veröffentlichungen werden flankiert von einer
Reihe von Untersuchungen – zumeist des Verbunds Hebammenforschung und daraus
hervorgegangener Forschungsverbünde.
Dennoch haben die darin formulierten gesundheitspolitischen Empfehlungen und
wissenschaftlichen Ergebnisse bisher nicht zu einer größeren Verbreitung geführt. Mögliche
Erklärungen sind u.a., dass an der Formulierung der Empfehlungen nicht alle
Interessensvertreter beteiligt waren, und diese ihre Verbände und
Informationsmöglichkeiten nicht zur Bekanntmachung nutzten; oder die wissenschaftliche
Bearbeitung des Themas nicht in hochrangigen internationalen Journalen erfolgte und daher
von Gegnern des Modells nicht wahrgenommen bzw. nicht für ausreichend gehalten wurde,
um ihre Skepsis zu widerlegen.
84
(2.) Bedeutung des Modells im internationalen Vergleich – Einfluss der ‚Birthplace Studie‘
Das Versorgungskonzept wurde in Deutschland erst nach seiner Einführung in anderen
europäischen Ländern (Skandinavien, Großbritannien) etabliert. Jedoch fand das Konzept
auch in anderen Ländern oft keine große Verbreitung (22). Für Großbritannien führte die
Publikation der Birthplace Studie 2011 zu einer Zäsur (2). Diese auf höchstem
wissenschaftlichen Niveau durchgeführte Studie erbrachte den Nachweis, dass im Vergleich
zum ärztlich geleiteten Versorgungsmodell Geburten im hebammengeleiteten Konzept für
Frauen mit niedrigem Risiko zu einer niedrigeren Interventionsrate und höheren Rate an
vaginalen Geburten bei vergleichbarem Resultat für die Neugeborenen führen. Das ‚National
Institute for Health and Care Excellence‘ (NICE) überarbeitete daraufhin seine klinische
Leitlinie „Intrapartum care for healthy women and babies“ (3). Bezüglich der Beratung
Schwangerer zur Wahl des Geburtsorts wird die Birthplace Studie in dieser Leitlinie
detailliert zitiert. Die verschiedenen Entbindungsorte (geburtshilfliche Abteilung,
Hebammenkreißsaal, Geburtshaus, Hausgeburt) werden in der Leitlinie ausgeführt, die
Beratenden werden aufgefordert, die Ergebnisse der Studie in ihre Beratung einzubeziehen
und mit der Schwangeren zu diskutieren.
Die Hauptstudie wurde von mehreren Publikationen und Berichten flankiert (Details siehe
Internetseite der ‚National Perinatal Epidemiology Unit‘, abgerufen am 17.4.2019) (69).
Insbesondere erwähnenswert erscheint die vom ‚National Institute for Health Research‘
geförderte Studie, die, basierend auf der Birthplace Studie weiterführende Analysen
insbesondere unter dem Aspekt der Versorgungsforschung durchführte (70). Lag der Anteil
der Frauen, die in England in einer hebammengeführten Einrichtung entbunden haben im
Jahr 2007 bei ca. 5%, so stieg dieser Anteil in den darauffolgenden Jahren auf ca. 11%.
Auch wenn sich die Versorgungsstrukturen zwischen Deutschland und England
unterscheiden - warum diese sowohl aufgrund ihres prospektiven Designs als auch der
Anzahl rekrutierter Frauen (64.538 Gebärende) einzigartige Studie bisher in der
bundesdeutschen Diskussion keine Berücksichtigung und keinen Eingang in die Literatur
gefunden hat (48, 46), bleibt unerklärlich.
85
(V.c) Entwicklung eines ‚Best Practice‘ Modells
Ist die Entwicklung eines ‚Best Practice‘ Modells eine geeignete Maßnahme, um eine
Verbreitung des Versorgungskonzepts Hebammenkreißsaal zu fördern?
Legt man die von der ILO gegebene Arbeitsdefinition zugrunde (14), ist die Erstellung eines
‘Best Practice’ Modells, das auf systematische Art die Arbeitsweise der Hebammenkreißsäle
zusammenfasst, eine Bedingung für dessen Förderung. Dort heisst es: “Best practice is a
means of systematically building on effective approaches to any given issue by examining
existing experiences and processes that work, understanding them in the light of agreed
values, expert opinion and the best available evidence and extracting from them lessons
learnt that can be applied in the context of different social, economic and cultural settings.”
Die ILO-Definition leitet eine ‚Best Practice‘ aber nicht nur aus der Systematisierung der
Erfahrungen bereits etablierter Einrichtungen ab. Um eine ‚Best Practice‘ als Förderstrategie
zu erhalten, muss ein Konzept auch (a) den vorherrschenden Werten entsprechen, (b)
Expertenmeinungen widerspiegeln, und (c) die Erfahrungen müssen in den sozialen,
wirtschaftlichen und kulturellen Kontext eingebunden werden. Hinsichtlich dieser Faktoren
sind in NRW – und aufgrund der aktuellen Zahlen übertragbar auf Deutschland – deutliche
Einschränkungen festzustellen.
(a) Das Versorgungsmodell HGK reflektiert derzeit (noch) nicht generell akzeptierte Werte
und Prinzipien. Der HGK ‚passt‘ derzeit auch (noch) nicht in die gegenwärtige geburtshilfliche
Kultur.
(b) Eine breit verankerte Expertise im Sinne zahlreicher Untersuchungen, wissenschaftlicher
Veröffentlichungen und einer großen Anzahl von Experten ist nicht vorhanden. Darüber
hinaus fehlt (derzeit) auch die institutionelle Integration des Konzepts in den beteiligten
Berufsgruppen, insbesondere für die Ärzteschaft.
(c) Die wirtschaftliche Frage nach einem ‚Value for Money‘ ist derzeit nicht zu beantworten.
Unter anderem müssten mögliche Zusatzkosten für einen höheren Personaleinsatz von
Hebammen mit dem Spareffekt bei ärztlichen Leistungen bzw. dem Mehrverdienst von
Kliniken durch deren anderweitige Tätigkeiten verglichen werden. Wären Arbeitsfreisetzung
von Ärzten und vermehrter Arbeitsaufwand von Hebammen im gleichen Verhältnis
festzustellen, könnten Einrichtungen unter sonst konstanten Bedingungen ihren Umsatz
steigern. Bestätigen sich die Aussagen, dass HGKs die Kaiserschnittrate senken und der
86
Apparateeinsatz abnimmt, könnten dies betriebswirtschaftliche Faktoren für oder gegen das
Modell werden.
Unter diesen Rahmenbedingungen kann ein ‚Best Practice‘ Modell derzeit nicht darauf
zielen, Teil einer Strategie zu einer länderweiten Verbreitung des Versorgungskonzepts
Hebammenkreißsaal zu sein. Hierfür sind andere Instrumente geeignet, die z.B. in der WHO-
Initiative „Implementing Best Practices“ beschrieben werden (20, 21). Vielmehr kann es
aufgrund der limitierenden Rahmenbedingungen nur darauf zielen, die Voraussetzungen für
Institutionen positiv zu beeinflussen, die bereits jetzt die Bereitschaft zur Einrichtung bzw.
Erweiterung eines HGKs haben.
GEscHIcK leistet in dreifacher Weise einen Beitrag, um die Rahmenbedingungen für den
Ausbau von HGKs in NRW zu schaffen:
(1) Angebotskapazität: Wir haben einen verschlankten Kriterienkatalog entwickelt, der die
Erfahrungen mit dem Hebammenkreißsaal in NRW widerspiegelt. Er schafft eine
Voraussetzung, um die Angebotskapazität zu erhöhen.
(2) Entwicklung von Expertise: Im Rahmen des Forschungsprojekts GEscHIcK legen wir neben
der hier vorgestellten Diskussion eines ‚Best Practice‘ Modells eine Untersuchung zur
medizinischen Sicherheit des Modells vor. Die Ergebnisse werden das Wissen über die
medizinische Sicherheit von Hebammenkreißsälen in NRW vertiefen. Eine Umfrage unter
Schwangeren wird zudem die Gründe für die Wahl bzw. Ablehnung einer Geburt im
Hebammenkreißsaal untersuchen. Damit soll belegt werden, dass Hebammenkreißsäle
medizinisch sicher sind, und dass die geringe Nachfrage nach einer Geburt im HGK mit einer
entsprechend gestalteten Öffentlichkeitsarbeit gesteigert werden kann.
(3) Verbreitung des Wissens über den Hebammenkreißsaal in den jeweiligen Berufsgruppen:
Unsere Ergebnisse werden über Publikationen und Kongressbeiträge in die jeweiligen
Berufsgruppen getragen. Es ist zu erwarten, dass darüber die Wahrnehmung zu den
87
Vorteilen des Versorgungskonzepts steigt, und die Bereitschaft, dieses als ein alternatives
Betreuungsmodell zu akzeptieren, verbessert wird.
88
VI Anhang
ANHANG 1. Fragebogen EINS
Checkliste externe Hebammenkreißsäle, erstes Treffen Klinik; CA; Kreißsaal-OA; ltd Hebamme Datum:
(I) Allgemeine Fragen
Versorgungslevel_______________________________________________
Geburten / Jahr________________________________________________
Anzahl Kreißsäle________________________________________________
Planstellen Hebammen__________________________________________
Rufbereitschaften für Hebammen ja nein
Planstellen Ärzte_______________________________________________
Anmeldung zur Geburt ja nein
wenn ja: ärztliche Sprechstunde ja nein
Hebammensprechstunde ja nein
für alle Schwangeren ja nein
nur für HGK ja nein
nur für Risiko-Schwangere ja nein
(II) Eckdaten Hebammenkreißsaal
Eröffnung HGK________________________________________________
Anmeldungen HGK / Monat______________________________________
Geburten / Jahr im HGK_______________________________________
Leitbild erstellt? ja nein
Rechtliche Prüfung durch KH-Versicherung? ja nein
Öffentlichkeitsarbeit? ja nein
wenn ja: elektronisch ja nein
Informationsveranstaltungen ja nein
Printmedien ja nein
sonstige__________________________________________
Statistische Erfassung? ja nein
wenn ja: Anmeldungen HGK ja nein
Geburten im HGK ja nein
geburtshilfliche Daten ja nein
Neugeborenen-Daten ja nein
sonstige__________________________________________
89
(III) Organisation Hebammenkreißsaal
Anzahl Anmeldegespräche / Monat________________________________
Dauer Anmeldegespräche________________________________________
Kriterienkatalog vorhanden: ja nein
wenn ja: Erstellung mit Ärzten ja nein
Erstellung mit Pflegepersonal ja nein
Beteiligung weiterer Berufsgruppen___________________
Hebammen in Rufbereitschaft für HGK ja nein
gesamtes Hebammenteam im HGK ja nein
zweite Hebamme zur Geburt ja nein
Dokumentation ja nein
wenn ja: Einverständniserklärung ja nein
Vorsorgebogen ja nein
Wünsche zur Geburt ja nein
Evaluationsbogen ja nein
Sonstige Dokumente________________________________
Bemerkungen______________________________________________________________
90
ANHANG 2. Fragebogen ZWEI
2. Erhebungsbogen
Forschungsprojekt Hebammenkreißsaal NRW
Klinik …………………………………………………………………………………….. Datum……………………………
Interview mit Hebamme
Arzt
Von der Idee…
1. Woher / von wem kam die Idee, einen Hebammenkreißsaal in Ihrer Klinik zum Implementieren?
2. Wie haben Sie es erreicht, das Team für das Konzept Hebammenkreißsaal zu motivieren?
3. Haben Sie einen bestehenden Hebammenkreißsaal kontaktiert?
nein ja, welche? ………………………………………………………………………………………………..
4. Haben Sie im Vorfeld einen anderen Hebammenkreißsaal besucht?
nein ja, welche? ………………………………………………………………………………………………..
…zur Implementierung
5. Waren außer den Hebammen weitere Berufsgruppen an der Implementierung beteiligt?
nein
wenn ja, welche?……………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Haben Sie bei der Implementierung mit dem Handbuch Hebammenkreißsaal der Hochschule
Osnabrück gearbeitet?
nein ja
7. Gab es andere Literatur, die herangezogen wurde?
nein
wenn ja, welche?……………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Haben Sie eine IST-Analyse im Vorfeld durchgeführt?
nein ja
9. Haben Sie eine Steuerungsgruppe für die Implementierung gebildet?
91
nein ja
Wenn ja, wen haben Sie alles an der Steuerungsgruppe beteiligt?
10. Haben Sie einen Projektplan erstellt?
nein ja
11. Haben Sie Untergruppen für die Implementierung gebildet?
nein ja
12. Haben sich alle Hebammen an der Implementierung beteiligt?
ja wenn nein, Gründe?
13. Wie lange hat die Implementierung gedauert?..............................................................................
14. Haben Sie besondere Fortbildungen im Rahmen der Implementierung im Hebammen-Team
durchgeführt?
nein ja
Wenn ja, welche?
15. Haben Sie eine besondere rechtliche Prüfung des neuen Konzeptes in Ihrer Einrichtung
durchgeführt?
nein ja
Wenn ja, gab es Probleme? Welche?
16. Haben Sie Betreuungskriterien für die Arbeit im Hebammenkreißsaal bzw. ein Leitbild entwickelt?
nein ja
Wenn ja, wie und welche? (z.B. Umgang mit Schmerz, Selbstbestimmung fördern etc.)....?
17. Haben Sie Fallbesprechungen eingeführt (im Hebammenteam/interdisziplinär)?
nein ja
92
18. Wurden andere Bereiche im Krankenhaus, wie Wöchnerinnenstation, Neugeborenen-Zimmer,
Schwangerenambulanz, Elternschule etc. an der Implementierung beteiligt?
nein, Gründe?
ja, gab es hier Veränderungen durch den HGK?
Alltag im Hebammenkreißsaal
19. Wie wird eine 1 zu 1 Betreuung umgesetzt?
20. Wie wird die Hinzuziehung des Arztes bei Fragen umgesetzt?
21. Hat sich Ihr Kriterien-Katalog Hebammenkreißsaal in der Praxis bewährt?
Ja, was klappt gut?
Nein, Gründe?
22. Haben Sie Anpassungen an Ihrem Kriterienkatalog Hebammenkreißsaal vorgenommen?
nein ja, welche?
23. Bieten Hebammen die Versorgung von Geburtsverletzungen an?
ja nein, was sind die Hindernisse?
93
24. Arbeiten noch alle Hebammen im Team im Hebammenkreißsaal oder gibt es Hebammen, die ihre
Mitarbeit im Hebammenkreißsaal beendet oder nie begonnen haben?
ja nein, Gründe?
25. Hat die Arbeit im Hebammenkreißsaal Auswirkungen auf die Arbeitszufriedenheit?
26. Gibt es ein Einarbeitungskonzept für neue Kolleginnen?
ja nein
Rückblick / Ausblick
Nach XX Monate n/Jahren Hebammenkreißsaal an ihrem Haus….
31. Wo sehen Sie die Stärken des Konzeptes?
32. Wo sehen Sie die Schwächen des Konzeptes?
33. Was würden Sie einer Klinik empfehlen, die sich dem Konzept Hebammenkreißsaal neu zuwenden
möchte?
94
ANHANG 3.
Programm
Klausurtagung
EINS
95
Entwicklung eines „Best Practice Modells“ hebammengeleiteter Kreißsäle
1-tägige Klausur von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern (je eine Hebamme und einE Arzt / Ärztin) der sieben Kliniken Nordrhein-Westfalens, die mit dem Konzept
des hebammengeleiteten Kreißsaals arbeiten Datum: 06.12.2018. (09:00 – 17:00) Ort: Bibliothek, Zentrum für Geburtshilfe und Frauenheilkunde, Universitätsklinik Bonn
(Sigmund-Freud-Str. 25, 53127 Bonn) Ziele der Veranstaltung: Die Komponenten eines Best Practice Modells von hebammengeleiteten Kreißsälen sind identifiziert Wesentliche Herausforderungen bei der Umsetzung der einzelnen Komponenten sowie des
Gesamtkonzepts sind identifiziert und diskutiert Erfolgsfaktoren für die Umsetzung von hebammengeleiteten Kreißsälen sind identifiziert
Ablauf
09:00 Eröffnung, Begrüßung, Vorstellungsrunde
09:30 Ziele und Programm, Organisatorisches
09:45 Vorstellung der Ergebnisse aus der Vorabfrage zu Hebammenkreißsälen (Dr. Merz /
Fr. Heep)
10:30 Kaffeepause
10:45 Hemmende und treibende Kräfte bei Einführung und Betrieb hebammengeleiteter
Kreißsäle
1. Arbeitsgruppen
2. Vorstellung und Diskussion der Arbeitsgruppenergebnisse
12:30 Mittagspause
13:30 Empfehlungen, um Hürden bei Einführung bzw. Herausforderungen im Betrieb von
Hebammenkreißsälen zu begegnen
1. Arbeitsgruppen
2. Vorstellung und Diskussion der Ergebnisse
15:00 Kaffeepause
15:15 Analyse der Kritik an Hebammenkreißsälen
16:00 Ausblick (nächsten Schritte, Vereinbarungen)
Feedback und Abschluss der Veranstaltung
96
ANHANG 4. Klausurtagung EINS, Poster Eins
97
ANHANG 5. Klausurtagung EINS, Poster Zwei
98
ANHANG 6. Klausurtagung EINS, Poster Drei
99
ANHANG 7. Klausurtagung EINS, Poster Vier
100
ANHANG 8. Programm Klausurtagung ZWEI
101
Entwicklung eines „Best Practice Modells“ hebammengeleiteter Kreißsäle
2. Workshop Datum: 13.03.2019 09:00 – 17:00 Ort: Bibliothek, Zentrum für Geburtshilfe und Frauenheilkunde, Universitätsklinik Bonn (Sigmund-Freud-Str. 25, 53127 Bonn) TeilnehmerInnen: Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter (je eine Hebamme und einE Arzt / Ärztin) der sieben hebammengeleiteten Kreißsäle NRW Ziele der Veranstaltung:
• Der überarbeitete Kriterienkatalog ist
diskutiert und angenommen.
• Voraussetzungen für die Einführung
eines Hebammenkreißsaal sind
identifiziert.
102
ANHANG 9. Revidierter Kriterienkatalog, Fassung 30. Januar 2019, mit Ampelsystem
Ein- und
Ausschlusskriterien
Handlungs-
anweisung
Erh
eb
un
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ei
Vo
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llun
g
Erh
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Au
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Pla
zen
tap
has
e
Kommentare
1 Einling Einschluss-
kriterium
X
2 Schädellage Einschluss-
kriterium
X X
3 SSW (37+0 bis 41+0) Einschluss-
kriterium
X
4 Größe (< 150cm) Ausschluss-
kriterium
X
5 Gewicht (Ausgangs-BMI >
35)
Ausschluss-
kriterium
X
6 Z.n. Sectio / anderen
Uterus-Operationen
Ausschluss-
kriterium
X
7 Z.n. vorzeitiger
Plazentalösung
Ausschluss-
kriterium
X
8 Z.n. kindlichem Schädigung
unter der Geburt
Ausschluss-
kriterium
X
9 Z.n. Atonie Ausschluss-
kriterium
X
10
SIH Ausschluss-
kriterium bzw.
Weiterleitung
x x
11 iGDM Ausschluss-
kriterium
X X
12
Vorbefundlich: fetale
Wachstumsrestriktion
(IUGR/SGA) oder
Makrosomie
(Schätzgewicht >4500g)
Ausschluss-
kriterium bzw.
Weiterleitung
x x
13
Vorbefundlich: Plazenta-
oder Nabelschnuranomalie
(tiefer Plazentasitz/Plazenta
Ausschluss-
kriterium bzw.
Weiterleitung
x x
103
Ein- und
Ausschlusskriterien
Handlungs-
anweisung
Erh
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Kommentare
previa; Inserto velamentosa/
Vasa previa)
14
IUFT Ausschluss-
kriterium bzw.
Weiterleitung
x x
Allgemeine Anamnese
15 Alter (<16 >40 Jahre) Konsultation X
16 Allergie (Ausnahme:
Hausstaub, Pollen)
Konsultation X
17 Blutungs- oder
Thromboseneigung
Konsultation X
18
Bestehende oder
durchgemachte
schwerwiegende
Erkrankung
Konsultation X
19 Voroperation(en), nicht am
Uterus
Konsultation X
20 Dauermedikation Konsultation X
21 Besondere psychische oder
soziale Belastung
Konsultation X
22 Nikotin-, Alkohol- oder
Drogenabusus
Konsultation X
Geburtshilfliche
Anamnese
23 Z.n. Geburt eines SGA oder
LGA Feten
Konsultation X
24 Z.n. IUFT Konsultation X
25 Z.n. Prä-, Eklampsie, HELLP Konsultation X
104
Ein- und
Ausschlusskriterien
Handlungs-
anweisung
Erh
eb
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g b
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Vo
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Pla
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has
e
Kommentare
Besondere Befunde im
Schwangerschafts-verlauf
26 Vaginale Blutung nach dem
ersten Trimester
Konsultation X X
27 Anämie (z.B. Hb <10g/dl) Konsultation X X
28 dGDM Konsultation X X
29 Infektionen (z.B. Lues, HIV,
Hepatitis, HPV, HSV)
Konsultation X X
30 Pränatal diagnostizierte
Anomalie
Konsultation X X
31 Rh- und andere
Blutgruppen-Antigene
Konsultation X X
32 Oligo-, Polyhydramnie Konsultation X X
33 V.a. Plazentainsuffizienz,
V.a. LGA
Konsultation X X
Aufnahme zur Geburt
34 Vorzeitiger Blasensprung Konsultation x
35 Aktive HSV Infektion Weiterleitung X
36 Pathologisches fetales
Herzfrequenzmuster
Weiterleitung X X
37 Vaginale Blutung Konsultation X X
Geburt
38 Grünes Fruchtwasser Konsultation X X
39 Temperatur > 38°C / V.a.
AIS
Weiterleitung X X X
40 Protrahierte Geburt EP /
AP
Weiterleitung X
105
Ein- und
Ausschlusskriterien
Handlungs-
anweisung
Erh
eb
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g b
ei
Vo
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llun
g
Erh
eb
un
g b
ei
Au
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Erh
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un
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de
r
Pla
zen
tap
has
e
Kommentare
41 Haltungs- oder
Einstellungsanomalie
Weiterleitung X
42 Geburtsstillstand EP / AP Weiterleitung X
43 Schmerzmittel (z.B.
Opioide, PDA, Lachgas)
Weiterleitung X X
44 Wunsch der Schwangeren Weiterleitung X X X
45 Wunsch der Hebamme Weiterleitung X X X
Plazentaphase
46 Verstärkte Blutung Weiterleitung X
47 Plazentalösungsstörung Weiterleitung X
48 Komplizierte
Geburtsverletzung
Weiterleitung X
50 Sonstige mütterliche
Auffälligkeiten
Konsultation X
Neugeborenes
51 Anpassungsstörung Weiterleitung X
52 V.a. Infektion Konsultation X
53 V.a. Fehlbildung Konsultation X
54 Geburtsverletzung Weiterleitung X
106
Kriterienkatalog
Handlungs-
anweisung
Erhebung
bei
Vorstellung
in der SS
Erhebung
bei
Aufnahme
zur Geburt
Erhebung
unter
Geburt
Erhebung in
der
Plazenta-
phase
EINSCHLUSS-UND AUSSCHLUSSKRITERIEN
1 Einling Einschluss-
kriterium
X
2 Schädellage Einschluss- kriterium
X X
3 SSW (37+0 bis 41+0) Einschluss-
kriterium
X
4 Größe (< 150cm) Ausschluss-
kriterium
X
5 Gewicht (BMI > 35) Ausschluss-
kriterium
X
6 Z.n. Sectio1 Ausschluss-
kriterium
X
7 Z.n. vorzeitiger
Plazentalösung
Ausschluss-
kriterium
X
8 Z.n. kindlicher Schädigung
unter Geburt
Ausschluss-
kriterium
X
9 Z.n. Schulterdystokie Ausschluss-
Kriterium
X
10 Z.n. Atonie2 Ausschluss-
kriterium
X
11 SIH Ausschluss-kriterium bzw.
Weiterleitung
X X
12 iGDM Ausschluss-
kriterium bzw.
Weiterleitung
X X
13 Vorbefundlich: Fetale
Wachstumsrestriktion (IUGR/SGA) oder
Makrosomie (Schätzgewicht
>4500g)3
Ausschluss-
kriterium bzw. Weiterleitung
X X
14 Vorbefundlich: Plazenta-
oder Nabelschnur-Anomalie (tiefer Plazentasitz / Plazenta
prävia; Insertio velamentosa /
Vasa prävia)
Ausschluss-
kriterium bzw.
Weiterleitung
X X
15 IUFT Ausschluss-
kriterium bzw.
Weiterleitung
X X
16 Wunsch der Hebamme Ausschluss-kriterium bzw.
Weiterleitung
X X X X
ANHANG 10. Finaler Kriterienkatalog, Fassung 30. April 2019
107
Handlungs-
anweisung
Erhebung
bei
Vorstellung
in der SS
Erhebung
bei
Aufnahme
zur Geburt
Erhebung
unter
Geburt
Erhebung in
der
Plazenta-
phase
ALLGEMEINE ANAMNESE
17 Alter (<16 oder >40 Jahre) Konsultation X
18 Allergie4 Konsultation X
19 Blutungs- oder Thromboseneigung
Konsultation X
20 Bestehende oder
durchgemachte
schwerwiegende Erkrankung
Konsultation X
21 Voroperation(en) am Uterus,
nicht Sectio
Konsultation X
22 Voroperation(en), nicht am
Uterus4
Konsultation X
23 Dauermedikation4 Konsultation X
24 Besondere psychische oder soziale Belastung
Konsultation X
25 Z. n. / Z. b. Nikotin-, Alkohol-
oder Drogenkonsum
Konsultation X
GEBURTSHILFLICHE ANAMNESE
26 Z.n. Geburt eines SGA oder
LGA Feten
Konsultation X
27 Z.n. IUFT Konsultation X
28 Z.n. Prä-, Eklampsie, HELLP Konsultation X
BESONDERE BEFUNDE IM SCHWANGERSCHAFTS-VERLAUF
29 Vaginale Blutung nach dem
ersten Trimester
Konsultation X X
30 Anämie (Hb <10g/dl) Konsultation X X
31 dGDM5 Konsultation X X
32 Infektionen (z.B. Lues, HIV,
Hepatitis, HPV, HSV)
Konsultation X X
33 Pränatal diagnostizierte
Anomalie
Konsultation X X
34 Rh- und andere Blutgruppen-Antikörper
Konsultation X X
35 Oligo-, Polyhydramnie Konsultation X X
36 V.a. Plazentainsuffizienz,
V.a. LGA
Konsultation X X
37 Terminüberschreitung (41+0
bis 42+0)
Konsultation X X
108
Handlungs-
anweisung
Erhebung
bei
Vorstellung
in der SS
Erhebung
bei
Aufnahme
zur Geburt
Erhebung
unter
Geburt
Erhebung in
der
Plazenta-
phase
AUFNAHME ZUR GEBURT
38 Vorzeitiger Blasensprung6 Konsultation X
39 Aktive genitale HSV Infektion Weiterleitung
X
40 Pathologisches fetales
Herzfrequenzmuster
Weiterleitung X X
41 Vaginale Blutung7 Konsultation X X
GEBURT
42 Grünes Fruchtwasser Konsultation X X
43 Temperatur > 38°C / V.a. AIS Weiterleitung X X X
44 Protrahierte Geburt EP8 Konsultation X
45 Protrahierte Geburt AP8 Weiterleitung
46 V.a. Haltungs- oder
Einstellungsanomalie
Konsultation X
47 Geburtsstillstand EP / AP8 Weiterleitung X
48 Schmerzmittel (Opioide,
PDA, Lachgas9)
Weiterleitung X X
49 Wunsch der Schwangeren Weiterleitung X X X
50 organisatorische Gründe Weiterleitung X X X
PLAZENTAPHASE
51 Verstärkte Blutung Weiterleitung X
52 Plazentalösungsstörung8 Weiterleitung X
53 Komplizierte
Geburtsverletzung
Konsultation X
54 Sonstige mütterliche
Auffälligkeiten
Konsultation X
NEUGEBORENES10
55 Anpassungsstörung Konsultation X
56 V.a. Infektion Konsultation X
57 V.a. Fehlbildung Konsultation X
58 Geburtsverletzung Konsultation X
1 ggf. Z.n. Sectio und nachfolgend unkomplizierter Spontanpartus: Konsultation 2 ggf. Konsultation 3 ggf. >4000g (nach abteilungs- bzw. klinikeigener SOP) 4 sofern nicht durch abteilungs- bzw. klinikeigene Liste mit Spezifizierungen ausgenommen 5 ggf. Ausschlusskriterium bzw. Weiterleitung 6 ohne Geburtsbeginn innerhalb der abteilungs- bzw. klinikeigenen SOP-Frist 7 Bei einer Zeichnungsblutung handelt es sich nicht um eine pathologische vaginale Blutung 8 ggf. mit Zeitangabe (nach abteilungs- bzw. klinikeigener SOP) 9 Die Anwendung von Lachgas ist in manchen Hebammenkreißsälen gestattet 10 Falls es sich um eine Abteilung / Klinik mit angeschlossener Kinderklinik handelt, so ist zusätzlich eine
Konsultation mit dem Verantwortlichen dieser Fachabteilung erforderlich
109
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2020 July 31]. Available from: URL: https://www.hebammenverband.de/familie/hebammen-kreisssaele/.
8. Wissenschaftliche Dienste Deutscher Bundestag. Sachstand zur Frage der Sicherstellung einer
angemessenen personellen Ausstattung mit Hebammen in stationären Geburtshilfeeinrichtungen in
ausgewählten Ländern [WD 9 - 3000- 079/16] 2017.
9. destatis Statistisches Bundesamt. Pressemitteilung Nr. 349 vom 17. September 2018: 30,5 % der
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https://www.destatis.de/DE/Presse/Pressemitteilungen/2018/09/PD18_349_231.html.
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13. FIGO. C-Sections: How to Stop the Epidemic; 2019 [cited 2019 May 12]. Available from: URL:
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Gütersloh: Bertelsmann Stiftung; 2013.
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Antwort der Landesregierung auf die kleine Anfrage 314 vom 13. September 2017 der Abgeordneten Anja
Butschkau und Josef Neumann SPD Drucksache 17/652: Situation der geburtshilflichen Versorgung in
NRW. Düsseldorf; 2017.
45. IQWiG. IQWiG unterstützt erstmals Fachgesellschaften bei neuer S3-Leitlinie Evidenz zu vaginaler
(„natürlicher“) Geburt recherchiert und bewertet / Leitliniengruppe schätzt die hohe Qualität der Berichte [cited 2019 Mar 18]. Available from: URL:
https://www.iqwig.de/de/presse/pressemitteilungen/2019/iqwig-unterstuetzt-erstmals-
fachgesellschaften-bei-neuer-s3-leitlinie.11022.html.
46. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Evidenzbericht
Anwesenheit und Verfügbarkeit des geburtshilflichen Fachpersonals: Rapid Report - Version 1.0 [V16-01B]
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47. Zhang T, Liu C. Comparison between continuing midwifery care and standard maternity care in vaginal
birth after cesarean. Pak J Med Sci 2016; 32(3):711–4.
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Erfahrung / Expertise des geburtshilflichen Fachpersonals: Rapid Report - Version 1.0 [V16-01B] 2018 Dec
20.
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1
gefördert vom
Medizinische Sicherheit des Versorgungskonzepts
hebammengeleiteter Kreißsaal:
Eine retrospektive Kohortenstudie am Zentrum
für Geburtshilfe des Universitätsklinikums Bonn
vorgelegt von
Waltraut M. Merz
unter Mitarbeit von
Laura Tascon-Padron, Andrea Heep und Marie-Therese Puth
Bonn, Juni 2019, aktualisiert August 2020
2
Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis ......................................................................................................................... 2
Abkürzungen ................................................................................................................................ 5
(I) Zusammenfassung ................................................................................................................ 6
(I.a.) Inhalt und Zielsetzung des Forschungsprojekts GEscHIcK ........................................................... 6
(I.b.) Die medizinische Sicherheit des Hebammenkreißsaals ............................................................... 6
(I.c.) Forschungsmethode .................................................................................................................... 7
(I.d.) Ergebnisse ................................................................................................................................... 7
(I.e.) Insgesamt .................................................................................................................................... 8
(II) Einführung ....................................................................................................................... 10
(III) Hintergrund und Fragestellung ........................................................................................ 12
(III.a.) Der Hebammenkreißsaal in Deutschland................................................................................. 12
(III.b.) Die medizinische Sicherheit des Hebammenkreißsaals – Vorbemerkungen ........................... 14
(III.c.) Der Kriterienkatalog – Voraussetzung für die Standardisierung des HGK ................................ 16
(III.d.) Fragestellung ........................................................................................................................... 16
(IV) Material und Methoden ................................................................................................... 17
(IV.a.) Wahl der Untersuchungsmethode .......................................................................................... 17
(IV.b.) Datenquellen für die Analyse .................................................................................................. 17
1. Datenbank Hebammenkreißsaal (Datenquelle A) ..................................................................... 17
2. Geburtenbücher UKF (Datenquelle B) ....................................................................................... 18
3. Elektronische Datenbank (Datenquelle C)................................................................................. 18
4. Patientenakte (Datenquelle D) .................................................................................................. 19
(IV.c.) Auswahl der Studiengruppe .................................................................................................... 19
(IV.d.) Auswahl der Kontrollgruppe .................................................................................................... 20
(IV.e.) Definition der Untersuchungsvariablen ................................................................................... 21
(IV.f.) Statistische Methoden ............................................................................................................. 22
(V) Ergebnisse ....................................................................................................................... 24
(V.a.) Teil 1: Vergleich Studien- und Kontrollgruppe .......................................................................... 24
1. Nichtunterlegenheit des HGK bezüglich geburtshilflicher Merkmale ....................................... 24
2. Nichtunterlegenheit des HGK bezüglich des ‚composite outcome‘ Neugeborenes ................. 25
3. Logistische Regressionsanalysen ............................................................................................... 26
(V.b.) Teil 2: Analyse der aus dem HGK weitergeleiteten Geburten .................................................. 26
1. Weiterleitungsrate und –gründe ............................................................................................... 27
2. Mütterliche Merkmale der weitergeleiteten Geburten ............................................................ 28
3. Neugeboren-Merkmale der weitergeleiteten Geburten .......................................................... 29
3
(VI) Diskussion ....................................................................................................................... 31
(VI.a.) Diskussion der Studienergebnisse ........................................................................................... 31
1. Vergleich Studien- und Kontrollgruppe ..................................................................................... 31
2. Weiterleitungen ......................................................................................................................... 33
Ergebnisse der weitergeleiteten Geburten ........................................................................................ 34
(VI.b.) Diskussion internationaler Studienergebnisse ........................................................................ 36
(VI.c.) Limitationen ............................................................................................................................. 38
(VI.d.) Insgesamt ................................................................................................................................ 39
Tabellen ..................................................................................................................................... 41
Tab. 1. Mütterliche Charakteristika nach Studien- und Kontrollgruppe (N=1224). ............................ 41
Tab. 2. Geburtshilfliche Charakteristika der Mutter nach Studien- und Kontrollgruppe (N=1224). .. 42
Tab. 3. Geburtshilfliche Charakteristika für Nichtunterlegenheitstest (Nichtunterlegenheitsgrenze
2%) nach Studien- und Kontrollgruppe (N=1224). ............................................................................. 44
Tab. 4. Indikationen für Sectios (alle Formen) und vaginal-operative Entbindungen nach Studien-
und Kontrollgruppe (N=205). ............................................................................................................. 44
Tab. 5. Charakteristika der Neugeborenen nach Studien- und Kontrollgruppe (N=1224). ................ 45
Tab. 6. Geburtsgewicht (kategorisiert) der Neugeborenen nach Studien- und Kontrollgruppe
(N=1224). ........................................................................................................................................... 46
Tab. 7. Charakteristika der Neugeborenen für Nichtunterlegenheitstest (Nichtunterlegenheitsgrenze
2%) nach Studien- und Kontrollgruppe (N=1209Ϯ). ............................................................................ 47
Tab. 8. Ergebnisse der logistischen Regressionsanalyse bzgl. des Merkmals Geburtsmodus (spontan
vs. Sectio/vag. operativ) (N=1224). .................................................................................................... 48
Tab. 9. Ergebnisse der logistischen Regressionsanalyse bzgl. des Merkmals Geburtsmodus (spontan
vs. vaginal-operativ) (N=1115Ϯ). ......................................................................................................... 49
Tab. 10. Ergebnisse der logistischen Regressionsanalyse bzgl. des Composite Outcomes der
Neugeborenen (Nein vs. Ja) (N=1209Ϯ). ............................................................................................ 50
Tab. 11. Weiterleitungen, unter und nach Geburt (N=612). .............................................................. 51
Tab. 12. Weiterleitungsgründe, unter und nach Geburt (N=308). ..................................................... 51
Tab. 13. Mütterliche Charakteristika nach Studien- und Kontrollgruppe unter Einbezug der
Weiterleitung (N=1224). .................................................................................................................... 52
Tab. 14. Weitere Charakteristika der Mutter nach Studien- und Kontrollgruppe unter Einbezug der
Weiterleitung (N=1224). .................................................................................................................... 53
Tab. 15. Indikationen für Sectios (alle Formen) und vaginal-operative Entbindungen nach Studien-
und Kontrollgruppe und Einbezug der Weiterleitung (N=205). ......................................................... 54
Tab. 16. Charakteristika der Neugeborenen nach Studien- und Kontrollgruppe unter Einbezug der
Weiterleitung (N=1224). .................................................................................................................... 55
Tab. 17. Charakteristika der Neugeborenen bzgl. Composite Outcome nach Studien- und
Kontrollgruppe unter Einbezug der Weiterleitung (N=1209Ϯ). .......................................................... 57
4
Tab. 18. Ergebnisse der logistischen Regressionsanalyse bzgl. des Merkmals Weiterleitung (Nein vs.
Ja) (N=612). ....................................................................................................................................... 58
Anhang: Kriterienkatalog HGK Bonn............................................................................................ 59
Literatur ..................................................................................................................................... 63
5
Abkürzungen
BE - Base Excess
BMI - Body Mass Index
HGK - hebammengeleiteter Kreißsaal
KI - Konfidenzintervall
LZG.NRW - Landeszentrum Gesundheit Nordrhein-Westfalen
MAGS - Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales
MGEPA - Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter
NRW - Nordrhein-Westfalen
OR - Odds Ratio
pH art. - pH-Wert in der Nabelschnurarterie
PDA - Periduralanästhesie
UKB - Universitätsklinikum Bonn
WHO - Weltgesundheitsorganisation
Hinweis: Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit wird im Folgenden auf eine
geschlechtsspezifische Differenzierung verzichtet. Entsprechende Begriffe gelten im Sinne der
Gleichbehandlung für beide Geschlechter.
6
(I) Zusammenfassung
(I.a.) Inhalt und Zielsetzung des Forschungsprojekts GEscHIcK
Gefördert vom Landeszentrum Gesundheit Nordrhein-Westfalen untersucht das
Forschungsprojekt „Geburt im hebammengeleiteten Kreißsaal (GEscHIcK) –
Entscheidungsabläufe, Qualitätssicherung und ‚Best Practice‘ Modell“ verschiedene Aspekte
des Versorgungsmodells Hebammenkreißsaal. Es leistet damit einen Beitrag zu den
Empfehlungen des Runden Tisches Geburtshilfe von 2015 (1), das Versorgungskonzept
Hebammenkreißsaal weiterzuentwickeln.
GEscHIcK widmet sich der Frage in drei Teilprojekten. Teilprojekt Eins umfasst die
Untersuchung zur medizinischen Sicherheit des Hebammenkreißsaals. Die Antwort auf die
medizinische Sicherheit wird in zwei getrennten Untersuchungen gegeben. Zum einen
erfolgt eine retrospektive vergleichende Analyse der Geburten am Universitätsklinikum Bonn
(UKB) für den Zeitraum 2010 – 2017. Zum anderen erfolgt eine prospektive vergleichende
Analyse der Geburten am UKB und fünf weiteren Hebammenreißsälen in NRW für den
Zeitraum 2018 – 2020. Teilprojekt Zwei untersucht den Informationsstand der Schwangeren
zu unterschiedlichen Betreuungsmodellen, Entscheidungsabläufe für bzw. gegen den
Hebammenkreißsaal sowie die Zufriedenheit mit dem gewählten Betreuungskonzept.
Teilprojekt Drei erstellt ein ‚Best Practice‘ Modell Hebammenkreißsaal. Der vorliegende
Bericht beinhaltet Teilprojekt Eins, und hiervon die retrospektive vergleichende Analyse der
Geburten am UKB für den Zeitraum 2010 – 2017.
(I.b.) Die medizinische Sicherheit des Hebammenkreißsaals
Daten zur medizinischen Sicherheit des Hebammenkreißsaals liegen für Deutschland nicht
vor. International werden alle Formen der hebammengeleiteten Geburtshilfe auch bezüglich
der Frage der medizinischen Sicherheit auf hohem wissenschaftlichem Niveau erforscht. Die
Ergebnisse können jedoch aufgrund von Unterschieden in den Versorgungsstrukturen nicht
7
Eins-zu-Eins auf deutsche Verhältnisse übertragen werden. Das Forschungsprojekt GEscHIcK
führt die erste Untersuchung in Deutschland durch, die in systematischer Weise Daten
erhebt, um die medizinische Sicherheit von Hebammenkreißsälen zu bewerten.
(I.c.) Forschungsmethode
Die Studie wurde als retrospektive Kohortenstudie durchgeführt. Hierfür wurden alle
Geburten im Hebammenkreißsaal (Studiengruppe) der Jahre 2010 bis 2017 mit ärztlich
geleiteten Geburten des gleichen Untersuchungszeitraums verglichen (Kontrollgruppe). Die
Kontrollgruppe erfüllte die gleichen Bedingungen wie die Studiengruppe, d.h. es wurden nur
gesunde Schwangere nach unauffälligem Schwangerschaftsverlauf aufgenommen. Darüber
hinaus wurde die Parität bei der Auswahl berücksichtigt. Sodann wurde die Nicht-
Unterlegenheit der hebammengeleiteten Geburten für vorab festgelegte relevante
geburtshilfliche und Neugeborenen-Ergebnisse untersucht und weitere Merkmale zwischen
den Gruppen als untersuchungsrelevant definiert.
(I.d.) Ergebnisse
Studien- und Kontrollkollektiv umfassten jeweils 612 Frauen. Unsere Analyse ergab eine
Nicht-Unterlegenheit der hebammengeleiteten Geburten für die geburtshilflichen Merkmale
Geburtsmodus und peripartale Blutung sowie für das ‚composite outcome‘ der Neugeboren.
Dieses besteht aus den drei Merkmalen 5-Minuten Apgar <7, arterieller Nabelschnur-pH <
7,10, und ungeplante postnatale Verlegung und ist erfüllt, wenn eines der drei Merkmale
vorliegt. Ein ‚composite outcome‘ war gewählt worden, um die Detektionsrate eines
negativen Ergebnisses bei Neugeborenen zu erhöhen.
Für die folgenden Merkmale ergaben sich bei Geburten im hebammengeleiteten Kreißsaal
Vorteile: Geburtsdauer, Dammschnitte, vaginal-operative Geburten und Periduralanästhesie
(PDA) zur Schmerzerleichterung. Das einzige Merkmal mit einem schlechteren Ergebnis im
Hebammenkreißsaal betraf höhergradige Geburtsverletzungen.
8
Weiterleitungen in den ärztlichen Kreißsaal während oder nach der Geburt erfolgten in
50,3% der Geburten. Der Wunsch der Gebärenden nach einer PDA sowie Auffälligkeiten des
fetalen Herzfrequenzmusters stellten die häufigsten Gründe für eine Weiterleitung dar. Über
zwei Drittel (68,2%) der Weiterleitungen betraf Erstgebärende. Damit wurden knapp drei
Viertel aller Erstgebärenden (74,7%) während oder nach der Geburt in den ärztlichen
Kreißsaal weitergeleitet. Unterschiede in weiteren Merkmalen konnten nicht festgestellt
werden.
Die vergleichende Betrachtung der Untergruppe der Weiterleitungen erbrachte auch für
Geburten nach Weiterleitung eine hohe Sicherheit. Die Kaiserschnittrate war nicht erhöht,
‚composite outcomes‘ des Neugeborenen traten nicht häufiger auf.
(I.e.) Insgesamt
Unsere Analyse bestätigt die Nicht-Unterlegenheit von Geburten im Hebammenkreißsaal im
Vergleich zu ärztlich geleiteten Geburten. Dies gilt auch für die Gruppe der Weiterleitungen.
Für einige Merkmale scheint eine hebammengeleitete Geburt sogar einen Vorteil zu
beinhalten. Insbesondere Mehrgebärende haben eine hohe Chance, im Hebammenkreißsaal
zu gebären. Unsere Ergebnisse stehend weitgehend im Einklang mit internationalen Studien.
Die Aussage zur medizinischen Sicherheit unterliegt jedoch folgenden Einschränkungen:
Nur so genannte „low-risk“ Schwangere werden zur Geburt in den
Hebammenkreißsaal aufgenommen;
Während der Geburt wird die weiterbestehende Eignung fortwährend durch die
betreuende Hebamme überprüft;
Bei Auftreten von Auffälligkeiten ist eine unmittelbare Weiterleitung in den
ärztlichen Kreißsaal gewährleistet.
Verfahrensregeln für die Aufnahme und Weiterleitung sind üblicherweise in einem
Kriterienkatalog nach interprofessionellem Diskurs zwischen Ärzten und Hebammen
festgelegt. Der Kriterienkatalog fungiert somit als Garant für die medizinische Sicherheit des
Versorgungskonzepts.
9
Derzeit existieren für einen Hebammenkreißsaal jedoch weder bindende Vorgaben bezüglich
seiner Umsetzung noch unterliegt er einer Qualitätssicherung. Um ein hohes Niveau des
Hebammenkreißsaals zu gewährleisten, sollte die Festlegung eines Kriterienkatalogs für die
Zulassung zum Hebammenkreißsaal sowie die Indikationen für eine Weiterleitung in die
ärztliche Betreuung erwogen werden. Als Vorlagen hierfür stehen der vom Verbund
Hebammenforschung sowie der von GEscHIcK erarbeitete Kriterienkatalog zur Verfügung (2,
3).
10
(II) Einführung1
Das Universitätsklinikum Bonn (UKB) hat unter der Bezeichnung „Geburt im
hebammengeleiteten Kreißsaal (GEscHIcK) – Entscheidungsabläufe, Qualitätssicherung und
Best Practice Modell“ ein Forschungsprojekt konzipiert und dafür vom Landeszentrum
Gesundheit Nordrhein-Westfalen (LZG.NRW) die Förderzusage für den Bewilligungszeitraum
1.5.2018 bis 30.4.2020 erhalten (LZG.NRW, Aktenzeichen LZG TG 75-001/2018).
GEscHIcK schließt an die Arbeit des ‚Runden Tisches Geburtshilfe‘ an, den das damalige
Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter (MGEPA) des Landes Nordrhein-
Westfalen, heute das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales (MAGS) des Landes
Nordrhein-Westfalen, im Jahr 2014 einberufen hatte. Der Runde Tisch war seinerzeit
beauftragt, „im intensiven Dialog zwischen den an der geburtshilflichen Versorgung in NRW
beteiligten Akteurinnen und Akteuren sowie den zuständigen Ministerien der
Landesregierung die aktuelle Situation der Hebammen und der Geburtshilfe in Nordrhein-
Westfalen darzustellen sowie Konzepte zur Sicherung und zum Ausbau der wichtigen
Funktion der Hebammen für die Geburtshilfe und die Begleitung junger Familien in
Nordrhein Westfalen zu erarbeiten“ (1).
Der vom Ministerium 2015 vorgelegte Abschlussbericht zur Arbeit des Runden Tisches
enthält zahlreiche Empfehlungen zur Verbesserung der Versorgung in der Schwangerschaft
und bei der Geburt. In den Handlungsempfehlungen ist unter der Überschrift ‚Zukünftige
Versorgungsstrukturen‘ vermerkt: „Der Runde Tisch empfiehlt die Versorgungsforschung zu
verstärken ….“ und „Der Runde Tisch empfiehlt, das Versorgungskonzept
„Hebammenkreißsaal“ weiterzuentwickeln“ (1).
Das UKB hat 2009 den ersten und bislang einzigen hebammengeleiteten Kreißsaal (HGK) an
einer Universitätsklinik in Deutschland eingerichtet und verfügt über eine langjährige
Erfahrung mit diesem Betreuungsmodell. In Zusammenarbeit von ärztlicher Leitung der
Geburtshilfe, der Pflegedirektion und Hebammen wurde das Forschungskonzept GEscHIcK
entwickelt, um flächendeckend für NRW die Versorgungsforschung zum HGK zu vertiefen.
1Die Einführung lehnt sich eng an das Kapitel Einführung des Forschungsberichts GEscHIcK Teilprojekt III
„Bestandsaufnahme der Hebammenkreißsäle in Nordrhein-Westfalen und Annäherung an ein ‚Best Practice‘ Modell hebammengeleiteter Kreißsaal“(3) an. Das Forschungsprojekt GEscHIcK besteht aus mehreren Säulen,
über die separat berichtet wird. Es scheint geboten, im Kapitel Einführung den Hintergrund des
Forschungsprojekts, den Bezugsrahmen, sowie die Forschungsteile jeweils erneut darzustellen.
11
GEscHIcK beruht auf drei thematischen Teilprojekten, die inhaltlich aufeinander bezogen
sind, aber getrennt erforscht werden und eine je eigene Berichterstattung erfahren:
Teilprojekt Eins umfasst die Analyse zur medizinischen Sicherheit des
Hebammenkreißsaals. Die Antwort auf die medizinische Sicherheit wird in zwei
getrennten Untersuchungen gegeben. Zum einen erfolgt eine retrospektive
vergleichende Analyse der Geburten am UKB für den Zeitraum 2010 – 2017. Zum
anderen erfolgt eine prospektive vergleichende Analyse der Geburten am UKB und fünf
weiteren Hebammenkreißsälen in NRW für den Zeitraum 2018 – 2020.
Teilprojekt Zwei erhebt mittels Interviews mit Schwangeren Daten zu Informiertheit und
Informationswegen über unterschiedliche Versorgungsmodelle. Zudem erfragt es
nachgeburtlich die Zufriedenheit mit dem gewählten Entbindungsmodell;
Teilprojekt Drei entwickelt ein ‚Best Practice‘ Modell (BPM) des HGK.
Die drei Teilprojekte haben unterschiedliche Förderlaufzeiten und werden mit
unterschiedlichen Methoden erforscht. Hier vorgelegt wird der Abschlussbericht zum
Teilprojekt ‚Medizinische Sicherheit‘, retrospektive Betrachtung. Das Teilprojekt
‚Medizinische Sicherheit‘, prospektive Betrachtung, sowie die beiden anderen Teilprojekte
erfahren eine separate Berichterstattung.
12
(III) Hintergrund und Fragestellung
(III.a.) Der Hebammenkreißsaal in Deutschland2
Das Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal kann in Deutschland mittlerweile auf eine
zwanzigjährige Geschichte verweisen. Nach Etablierung des Konzeptes in verschiedenen
europäischen Ländern wurde das Versorgungsmodell ab ca. 1998 zunächst durch den
Verbund Hebammenforschung beforscht. Im Jahr 2003 wurde schließlich der erste
Hebammenkreißsaal Deutschlands in Bremerhaven Reinkenheide eröffnet. Gefördert mit
Bundesmitteln begleitete der Verbund die Entwicklung wissenschaftlich (Näheres siehe
Internetseite Hochschule Osnabrück, Hebammenforschung, abgerufen am 21.4.2019) (4).
Unter anderem entstand das Handbuch Hebammenkreißsaal – ein praxisorientiertes,
wissenschaftlich fundiertes und anwenderfreundliches Dokument, das umfassende
Handlungsanweisungen für eine Implementierung des Versorgungmodells liefert (2).
Weder in NRW noch in einem anderen Bundesland hat der Hebammenkreißsaal seit seiner
erstmaligen Einführung eine große Verbreitung gefunden. Laut Deutschem
Hebammenverband (DHV) bieten derzeit bundesweit insgesamt 23 Kliniken, in NRW neun,
eine geburtshilfliche Abteilung mit Hebammenkreißsaal an (siehe Internetseite DHV,
abgerufen am 30.7.2020) (5). Zahlen zu den Geburten in diesem Versorgungskonzept sind
bisher nicht publiziert. Sie liegen nach unserer im Rahmen des Forschungsprojekts
durchgeführten Datenerhebung für NRW derzeit bei 3,4%; damit finden derzeit insgesamt
ca. 0,2% aller Geburten in NRW hebammengeleitet statt.
Die Entwicklung des Hebammenkreißsaals ist eingebettet in die aktuelle
gesundheitspolitische Landschaft Deutschland, die von großen Veränderungen
gekennzeichnet ist. Nach einer längeren Phase des kontinuierlichen Rückgangs der
Geburtenzahlen ist in den letzten Jahren ein Anstieg der Geburten in Deutschland wie auch
2Dieses Kapitel lehnt sich eng an das gleichnamige Kapitel des Berichts „Bestandsaufnahme der
Hebammenkreißsäle in Nordrhein-Westfalen und Annäherung an ein ‚Best Practice‘ Modell hebammengeleiteter Kreißsaal“ (3) an.
13
in NRW zu verzeichnen. Gleichzeitig vollzieht sich eine Konzentration der geburtshilflichen
Versorgung. Im Zeitraum 1991 bis 2015 wurden 40,2% der geburtshilflichen Einrichtungen
an Krankenhäusern geschlossen (6). Hinzu kommt der steigende finanzielle Druck in der
klinischen und außerklinischen Geburtshilfe. So arbeiten laut Deutscher
Krankenhausgesellschaft (DKG) rund 60% der geburtshilflichen Abteilungen nicht
kostendeckend (6). Für die außerklinische Geburtshilfe ist der Kostendruck mit der
Anhebung der Haftpflichtversicherungsprämien stark gestiegen.
Parallel zu den gesundheitspolitischen Veränderungen vollzieht sich auch im Hinblick auf die
Geburtsform ein stetiger Wandel. Der Trend zur Entbindung mittels Kaiserschnitt ist in
Deutschland ungebrochen, 30,5% aller Geburten erfolgten im Jahr 2018 mittels Kaiserschnitt
(NRW: 31,0%) (siehe Internetseite Statistisches Bundesamt, abgerufen am 27.4.2019) (7).
Diese Entwicklung in Deutschland spiegelt den globalen Trend wider – seit dem Jahr 2000
stieg die Kaiserschnittrate global durchschnittlich um 3,7% pro Jahr an und kletterte von
12,1% auf 21,1% im Jahr 2015 (8). In Westeuropa lag der durchschnittliche jährliche Anstieg
mit 2,1% zwar niedriger, erreichte aber bei einer Ausgangsrate von 19,6% (im Jahr 2000) im
Jahr 2015 mit 26,9% ein höheres Niveau (8). Die Problematik hat mittlerweile auf
internationaler Ebene Beachtung gefunden. So veröffentlichte die
Weltgesundheitsorganisation (WHO) bereits 2015 ein Positionspapier hierzu, das von der bis
dato formulierten Festlegung einer optimalen Kaiserschnittrate abrückt und stattdessen die
Durchführung eines Kaiserschnitts für Frauen fordert, die einen solchen benötigen.
Gleichzeitig wird die Anwendung einer neuen, einheitlichen Klassifikation zur Erfassung der
Indikationen eines Kaiserschnitts empfohlen, die eine Analyse sowie einen Vergleich auf
internationaler Ebene ermöglicht (9). Noch jünger ist das Positionspapier der
Weltorganisation der Fachärzte für Gynäkologie und Geburtshilfe (International Federation
of Gynecology and Obstetrics, FIGO) aus 2018. Hier wurde zur Reduktion ‚überflüssiger‘
Kaiserschnitte ein Sechs-Punkte-Maßnahmenkatalog erstellt, der unter anderem
Empfehlungen für Interventionen auf der medizinischen, organisatorischen und
gesundheitspolitischen Ebene umfasst (10, 11).
14
(III.b.) Die medizinische Sicherheit des Hebammenkreißsaals –
Vorbemerkungen
Die inhaltliche Auseinandersetzung mit dem Thema medizinische Sicherheit des
Hebammenkreißsaals ist eng mit der Art und Weise seiner Umsetzung verknüpft. In NRW
orientieren sich alle Hebammenkreißsäle an dem vom Verbund Hebammenforschung
vorgegebenen Konzept (2) oder haben, sofern die Einrichtung eines Hebammenkreißsaals
der Publikation voranging, ihr Konzept mit diesem nachträglich abgeglichen (eigene
Umfrage-Ergebnisse) (3). Der Begriff Hebammenkreißsaal ist jedoch in Deutschland nicht
geschützt. Zur Festlegung eines Hebammenkreißsaals als Versorgungskonzept gibt es weder
ein Zertifizierungsverfahren noch eine Leitlinie. Eine Transparenz bezüglich der Art der
Umsetzung in der jeweiligen Institution wird nicht gefordert, eine Dokumentation im Sinne
einer Qualitätssicherung ist nicht vorgeschrieben. Letztlich kann das Konzept völlig frei nach
den Vorstellungen der sich dafür Interessierenden umgesetzt werden. Daten, die erhoben
werden, um die medizinische Sicherheit des Versorgungskonzepts zu bewerten, stehen
daher immer unter dem Vorbehalt, dass sie nur für eine bestimmte Ausgestaltung des
Hebammenkreißsaals gelten und nicht oder nur bedingt verallgemeinerbar sind.
Daten zur medizinischen Sicherheit des Versorgungskonzepts Hebammenkreißsaal in
Deutschland liegen bisher nicht vor. Gründe hierfür bestehen unter anderem darin, dass
diese Geburten in der Perinatalstatistik nicht gesondert erfasst werden. Daten von Geburten
in den übrigen in Deutschland vorhandenen nicht-ärztlichen Betreuungsmodellen –
Geburtshaus und Hausgeburt – werden in Analogie zu Krankenhausgeburten an eine
zentrale Stelle gemeldet. Die ‚Gesellschaft für Qualität in der außerklinischen Geburtshilfe
e.V.‘ (QUAG) erfasst die außerklinischen Geburten aller gesetzlich versicherten Frauen und
führt eine Auswertung durch (12). Da in Deutschland derzeit jedoch 98,4% aller Geburten in
einem Krankenhaus stattfinden (13), ist die Anzahl der außerklinisch durchgeführten
Geburten mit ca. 10.000 pro Jahr zu gering, um schwere Komplikationen, die typischerweise
selten auftreten, ausreichend genau zu erfassen. So liegt die Müttersterblichkeit in
Deutschland bei ca. einer von 10-15.000 Schwangeren. Die perinatale Mortalität ist mit ca.
0,5% zwar höher, beinhaltet jedoch in über der Hälfte (59,8%) bereits vorgeburtlich
15
eingetretene Todesfälle (13). Damit stehen auch für die perinatale Mortalität keine Zahlen in
einer für einen statistischen Vergleich erforderlichen Größenordnung zur Verfügung.
International wurde und wird das Versorgungskonzept (und darüber hinaus die anderen
Formen der hebammengeleiteten Geburtshilfe – Geburtshaus und Hausgeburt) unter
anderem auch bezüglich der Frage der medizinischen Sicherheit intensiv und auf hohem
wissenschaftlichen Niveau beforscht.
Die folgenden Unterschiede in der Versorgungsstruktur müssen bei der Bewertung der
internationalen Studien zum Thema berücksichtigt werden:
Die Schwangerenvorsorge ist in vielen Ländern in der Hand von Hebammen oder
Allgemeinmedizinern, die Weiterleitung in die fachärztliche Betreuung erfolgt in
diesem Versorgungskonzept ausschließlich bei Auftreten von Besonderheiten;
Die Schwangerenvorsorge kann krankenhausbasiert oder ambulant etabliert sein;
Die Verbreitung und Ausgestaltung der ergänzenden Versorgungskonzepte
Hebammenkreißsaal, Geburtshaus und Hausgeburt sind international sehr
unterschiedlich;
Die Verzahnung des ambulanten und stationären Sektors ist unterschiedlich geregelt;
dies betrifft sowohl die Infrastruktur für den Fall einer notfallmäßigen Verlegung der
Gebärenden in eine Klinik, als auch die Betreuungskontinuität;
Nicht zuletzt variieren auch Anzahl und Qualifikation der zur Verfügung stehenden
Betreuenden.
Trotz dieser Unterschiede kommen alle Metaanalysen zum Schluss, dass nicht-ärztlich
geleitete Geburten so genannter ‚low-risk‘ Schwangerer weniger Interventionen beinhalten
und verschiedene Merkmale einer Geburt positiv beeinflussen (siehe Kapitel Diskussion).
Dennoch können diese Ergebnisse internationaler Studien nicht Eins-zu-Eins auf deutsche
Verhältnisse übertragen werden. Das Forschungsprojekt GEscHIcK führt damit die erste
Untersuchung in Deutschland durch, die in systematischer Weise Daten erhebt, um die
medizinische Sicherheit von Hebammenkreißsälen zu bewerten. Dabei ist ein besonderes
Augenmerk auf die Kriterien zu legen, die für die Zuordnung Schwangerer in Risikogruppen
herangezogen werden. Die Definition einer ‚low-risk‘ Schwangerschaft ist zentral für den
Zugang zu einer Geburt im Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal.
16
(III.c.) Der Kriterienkatalog – Voraussetzung für die Standardisierung
des HGK
Der Kriterienkatalog ist ein Bewertungsinstrument für Hebammen, entlang dessen sie eine
Entscheidung treffen können, ob Schwangere für eine Geburt im hebammengeleiteten
Kreißsaal geeignet sind. Zum einen gibt der Kriterienkatalog den Hebammen die Parameter
an die Hand, anhand derer sie bei Erstvorstellung der Schwangeren die Eignung für das
Geburtsmodell bewerten können. Zum anderen hilft er zu prüfen, ob Frauen nach ihrer
Aufnahme in den Hebammenkreißsaal dort verbleiben können oder in die ärztliche
Betreuung weitergeleitet werden müssen. Die fortlaufende Anwendung des
Kriterienkatalogs gewährleistet damit die medizinische Sicherheit des Hebammenkreißsaals.
Im Rahmen der wissenschaftlichen Einführung des Konzepts wurde vom Verbund
Hebammenforschung der Hochschule Osnabrück ein Kriterienkatalog erarbeitet (2).
Interessierte können diesen als Vorlage für den eigenen Hebammenkreißsaal verwenden.
Jedoch existiert keine Vorschrift, die zur Anwendung eines Kriterienkatalogs verpflichtet.
(III.d.) Fragestellung
Die medizinische Sicherheit des ergänzenden geburtshilflichen Betreuungskonzepts
Hebammenkreißsaal stellt eine Vorbedingung seiner medizinisch-gesellschaftlichen
Akzeptanz und Verbreitung dar. Nur wenn der Ausgang der Geburt für Mutter und
Neugeborenes vergleichbar gut - oder für eine bestimmte Gruppe Schwangerer sogar besser
- als im ärztlichen Kreißsaal ist, ist das Konzept zukunftsfähig.
Damit lautet die Fragestellung unserer Untersuchung:
Wie ist die medizinische Sicherheit des ergänzenden Versorgungskonzepts
Hebammenkreißsaal im Vergleich zum ärztlich geleiteten Versorgungskonzept zu bewerten?
17
(IV) Material und Methoden
(IV.a.) Wahl der Untersuchungsmethode
In der medizinischen Forschung kommen für den Vergleich zweier Behandlungsmethoden
verschiedene Untersuchungsmethoden in Frage. Das höchste Evidenzniveau wird mittels
eines prospektiv randomisierten, doppelt verblindeten Studiendesigns erreicht. Dieses
Evidenzniveau ist jedoch für unsere Fragestellung nicht zu erreichen, da weder eine
Verblindung der Behandelnden – in unserem Fall der Hebammen und Ärzte - noch eine
Verblindung der Behandelten – in unserem Fall der Gebärenden - möglich ist. Darüber
hinaus ist eine Randomisierung prinzipiell zwar möglich, scheitert in der Praxis jedoch meist
an der mangelnden Bereitschaft Gebärender, sich bei Aufnahme zur Geburt zufällig einem
Betreuungsmodell zuordnen zu lassen.
Die prospektive Kohortenstudie stellt daher für unsere Fragestellung das Studiendesign mit
dem höchstmöglichen Evidenzniveau dar. Im Rahmen des Forschungsprojekts GESchIcK wird
derzeit eine Untersuchung mit diesem Studiendesign durchgeführt. Neben dem UKB sind
fünf weitere Hebammenkreißsäle in NRW beteiligt. Ergebnisse dieser Studie sind für Mai
2020 zu erwarten.
Auch eine retrospektive Kohortenstudie ermöglicht einen Vergleich unterschiedlicher
Behandlungsmethoden. Das im Vergleich zur prospektiven Methode niedrigere
Evidenzniveau kann durch verschiedene Maßnahmen wie z.B. Gruppengröße angehoben
werden. Für die vorliegende Untersuchung wurde ein retrospektives Studiendesign gewählt.
(IV.b.) Datenquellen für die Analyse
1. Datenbank Hebammenkreißsaal (Datenquelle A)
Mit der Einführung des Versorgungskonzepts Hebammenkreißsaal am UKB wurde ab dem
Jahr 2010 als qualitätssichernde Maßnahme eine Datenbank angelegt. Diese wird
fortlaufend geführt und erfasst vorab festgelegte Untersuchungsmerkmale der
Schwangeren, der Geburt, der Nachgeburtsphase sowie des Neugeborenen. Die Datenbank
umfasst alle Fälle, die am UKB nach Prüfung ihrer Eignung zur Geburt im
18
Hebammenkreißsaal zugelassen wurden. Alle Frauen werden über die Aufnahme in die
Datenbank mündlich aufgeklärt. Ihr Einverständnis hierfür bestätigen die Schwangeren mit
ihrer Unterschrift im Rahmen der allgemeinen Einverständniserklärung für die Geburt im
Hebammenkreißsaal. Die Aufnahme in die Datenbank erfolgt verschlüsselt. Alle Fälle werden
anhand ihrer Geburtennummer und des Jahres ihrer Geburt pseudonymisiert. Die
Datenbank ist auf einem zugangs- und passwortgeschützten Computer der geburtshilflichen
Abteilung des UKB abgelegt.
2. Geburtenbücher UKF (Datenquelle B)
Alle Geburten der Frauenklinik des UKB werden fortlaufend in ein Geburtenbuch
eingetragen, und jedes Jahr wird ein neues Geburtenbuch angelegt. Damit ist eine
eindeutige Zuordnung der hebammengeleiteten Geburten mit der Datenquelle A möglich.
Eine Verknüpfung der Nummern mit der Identität der Frauen ist nur anhand der in der
Frauenklinik an einem nicht öffentlich zugänglichen Ort hinterlegten Geburtenbücher
möglich.
3. Elektronische Datenbank (Datenquelle C)
Die Abteilung für Geburtshilfe und Pränatale Medizin des UKB verwendet zur
Dokumentation pränatal erhobener Befunde (z.B. Ultraschalluntersuchungen, invasive
Eingriffe etc). die elektronische Datenbank Viewpoint (Fa. GE Healthcare GmbH, Solingen,
Deutschland). Neben der Dokumentation der pränatalmedizinischen Befunde werden
weitere ambulante Vorstellungen während der Schwangerschaft, die Geburt sowie der
nachgeburtliche Verlauf in die Datenbank aufgenommen. Diese Dateneingabe erfolgt im
Rahmen des Aufenthalts zur Geburt und wird durch die betreuenden Hebammen und Ärzte
durchgeführt. Der Zugang zu der elektronischen Datenbank ist passwortgeschützt, die
Computer befinden sich an nicht für die Öffentlichkeit zugänglichen Orten innerhalb der
Abteilung. Frauen erhalte bei ihrer ersten Vorstellung in der Abteilung eine
Identifikationsnummer. Jede abgeschlossene Schwangerschaft wird als eigener Fall unter der
Nummer der Frau abgespeichert.
19
4. Patientenakte (Datenquelle D)
In der Abteilung für Geburtshilfe und Pränatale Medizin des UKB werden ambulante
Vorstellungen und stationäre Aufnahmen in Papierform dokumentiert. Nach Abschluss der
Behandlung – in diesem Fall Entlassung nach der Geburt – wird die Papierakte digitalisiert
und danach vernichtet. Die digitalisierte Papierakte wird dem klinikeinheitlichen
Patientenerfassungssystem zugeordnet. Ein Zugang zur elektronischen Akte ist nur an
passwortgeschützten Computern für Mitarbeiter der Klinik möglich.
(IV.c.) Auswahl der Studiengruppe
Die Aufnahme einer Schwangeren in den Hebammenkreißsaal sowie die Entscheidung zur
Weiterleitung einer Schwangeren oder Gebärenden in den ärztlichen Kreißsaal erfolgt am
UKB anhand eines eigens dafür erstellten Kriterienkatalogs. Dieser wurde im Rahmen der
Einführung des Hebammenkreißsaals unter Beteiligung von Vertretern der Hebammen sowie
Ärzten der Fachrichtung Geburtshilfe und Neonatologie erstellt. Der Kriterienkatalog UKB
orientiert sich am Handbuch der Osnabrücker Forschergruppe (2) und wurde an die
Besonderheiten einer Universitätsklinik des Versorgungslevel 1 angepasst (siehe Anhang).
Da nur gesunde Frauen nach unauffälligem Schwangerschaftsverlauf in den
Hebammenkreißsaal zugelassen werden, besteht die Studiengruppe daher aus Fällen, die
folgende Kriterien erfüllen:
Einlingsschwangerschaft, Schwangerschaftsalter >37 Wochen, Schädellage, keine
schwerwiegenden Vorerkrankungen, keine Voroperationen an der Gebärmutter, keine
schwerwiegenden schwangerschaftsspezifischen Erkrankungen, Body Mass Index (BMI,
berechnet als Kilogramm Körpergewicht pro Quadratmeter Körpergröße, kg/m2) bei
Schwangerschaftsbeginn ≤ 35.
Die Auswahl der Studiengruppe erfolgte mithilfe der Datenbank Hebammenkreißsaal
(Datenquelle A). Zunächst wurden alle Fälle des Zeitraums 1.1.2010 bis 31.12.2017
ausgewählt. Aus dieser Gruppe wurden sodann die Fälle ausgeschlossen, die eine Geburt im
Hebammenkreißsaal geplant hatten, aber aufgrund von Besonderheiten im Verlauf der
Spätschwangerschaft (nach Aufnahme in das Versorgungskonzept, vor Aufnahme zur
20
Geburt) bereits in das ärztliche Versorgungsmodell weitergeleitet worden waren. Die
restlichen Fälle, also Schwangere, die bei Geburtsbeginn in den Hebammenkreißsaal
aufgenommen wurden, stellen die Studiengruppe dar.
(IV.d.) Auswahl der Kontrollgruppe
Für die Auswahl der Kontrollgruppe wurden die gleichen Kriterien wie folgt angewendet:
Einlingsschwangerschaft, Schwangerschaftsalter >37 Wochen, Schädellage, keine
schwerwiegenden Vorerkrankungen, keine Voroperationen an der Gebärmutter, keine
schwerwiegenden schwangerschaftsspezifischen Erkrankungen, BMI bei
Schwangerschaftsbeginn ≤ 35.
Darüber hinaus wurde bei der Auswahl der Kontrollgruppe noch die Parität berücksichtigt, so
dass für jede Erstgebärende im Hebammenkreißsaal eine Erstgebärende (bzw.
Mehrgebärende für Mehrgebärende) aus dem ärztlichen Versorgungsmodell ausgesucht
wurde. Die Begründung für dieses Vorgehen liegt in dem Unterschied der Geburtsverläufe
Erstgebärender (entsprechend Nulliparität) gegenüber Mehrgebärenden (entsprechend ab
Parität Eins).
Zur korrekten Auswahl der Kontrollgruppe wurde wie folgt vorgegangen:
Zunächst wurde im Geburtenbuch (Datenquelle B) ein Fall aus der Studiengruppe
(Datenquelle A) aufgesucht. Sodann wurde im Geburtenbuch die zeitlich unmittelbar
darauffolgende Geburt auf ihre Eignung als Kontrolle geprüft. Die Prüfung war für die
Kriterien Parität, Einlingsschwangerschaft, Schwangerschaftsalter, Schädellage,
Voroperationen an der Gebärmutter möglich, da diese Informationen in Datenquelle B
hinterlegt sind. Die Prüfung der restlichen Kriterien (schwerwiegende Vorerkrankungen oder
schwangerschaftsspezifischen Erkrankungen) erfolgte aus Datenquelle C sowie
gegebenenfalls aus Datenquelle D. Falls nach Durchlaufen dieser Prüfungsschritte eine
Eignung des Falls gegeben war, wurde er in die Kontrollgruppe aufgenommen. Ansonsten
wurde im Geburtenbuch die nächstfolgende Geburt aufgesucht und erneut wie oben
beschrieben auf ihre Eignung geprüft. Die Aufnahme der Fälle in die Kontrollgruppe erfolgte
pseudonymisiert mittels der an den Fall vergebenen Nummer aus Datenquelle C. Dieses
21
Verfahren wurde für jeden Fall aus dem Studienkollektiv durchgeführt, Studien- und
Kontrollgruppe haben damit die gleiche Fallzahl.
(IV.e.) Definition der Untersuchungsvariablen
Zur Beantwortung der Frage nach der medizinischen Sicherheit von Geburten im
Hebammenkreißsaal wurden die folgenden mütterlichen, geburtshilflichen und
Neugeborenen-Merkmale bestimmt:
Mütterliche Merkmale
Alter bei Geburt
Parität
Körpergewicht: erster im Mutterpass dokumentierter BMI in der Schwangerschaft
Geburtshilfliche Merkmale
Geburtsdauer: Gesamt, Austreibungsperiode, Pressperiode
Periduralanästhesie (PDA) zur Schmerzbehandlung während der Geburt
Geburtsmodus
Dammschnitt
Geburtsverletzung
Auffälligkeiten in der Plazentaphase
verstärkte Blutung in der Plazentaphase (>500 ml)
Neugeborenen-Merkmale
Geburtsgewicht
Apgar Score nach 1, 5 und 10 Minuten
pH in der Nabelschnurarterie
Base Excess (BE) in der Nabelschnurarterie
ungeplante Verlegung des Neugeborenen
Für Neugeborene wurde aufgrund der Seltenheit eines schwerwiegenden Ereignisses ein
‚composite outcome‘ festgelegt. Damit sind verschiedene Variablen gemeint, die in eine
22
Bewertung einfließen. Das ‚composite outcomes‘ ist aus den Merkmalen niedriger Apgar
Score (5-Minuten Apgar <7), niedriger pH im Nabelschnurblut (pH <7,10) und ungeplante
Verlegung aus dem Kreißsaal in die Neugeborenen-Abteilung zusammengesetzt.
(IV.f.) Statistische Methoden
Die deskriptive Darstellung umfasst für kategoriale Merkmale absolute und relative
Häufigkeiten, für metrische Merkmale neben Mittelwert und Standardabweichung (MW, SD)
auch Median, 25% und 75%-Quantil (Median, Q1-Q3) bzw. Minimum und Maximum (Min,
Max) bestimmt. Unterschiede in den Merkmalen zwischen Studien- und Kontrollgruppe
wurden mittels Chi-Quadrat (χ2)-Test (bzw. Fisher’s Exakter Test) für kategoriale Merkmale
auf statistische Signifikanz überprüft. Metrische Merkmale wurden mittels Zweistichproben
t-Tests (bzw. Wilcoxon-Rangsummentest) überprüft.
Die Auftrittshäufigkeiten besonders wichtiger Merkmale der Mutter (Geburtsmodus,
verstärkte Blutung, höhergradige Geburtsverletzung) und des ‚composite outcomes‘ des
Neugeborenen sollten in der Studiengruppe nicht wesentlich höher als in der Kontrollgruppe
ausfallen, um die medizinische Sicherheit des Hebammenkreißsaals zu belegen. Die Differenz
der Auftrittshäufigkeiten dieser Merkmale wurde auf Nichtunterlegenheit geprüft, als
signifikante Verschlechterung wurde hier die Schranke (entspricht der
Nichtunterlegenheitsgrenze) auf 2% gesetzt. Für die Differenz der Auftrittshäufigkeiten
zwischen Studien- und Kontrollgruppe wurde zusätzlich das 95%-Konfidenzintervall (95%-KI)
bestimmt.
Über multiple logistische Regressionsanalysen mit dem mütterlichen Merkmal
Geburtsmodus bzw. dem ‚composite outcome‘ des Neugeborenen als abhängige Variable
wurden zusätzlich Risikoschätzer (Odds Ratio, OR) des Gruppeneffektes bestimmt. Die
Modelle wurden um die Merkmale adjustiert, die in der bivariaten Analyse Unterschiede
zwischen der Studien- und Kontrollgruppe zeigten, so dass die finalen Schätzer unabhängig
von diesen zu interpretieren sind.
23
Die Untergruppe der in das ärztliche Betreuungsmodell weitergeleiteten Gebärenden
(Studiengruppe-weitergeleitet) wurde beschreibend ausgewertet. Die mütterlichen
Merkmale, Geburtsverläufe und Neugeborenen-Merkmale wurden im Vergleich zu den
Gebärenden im Hebammenkreißsaal und zur Kontrollgruppe dargestellt. Sodann wurde eine
logistische Regressionsanalyse mit den unabhängigen Variablen Parität, Alter, BMI und
Geburtsgewicht des Neugeborenen bestimmt, um Merkmale mit vergrößerten oder
verkleinerten Risiken auf eine Weiterleitung zu identifizieren.
Das Signifikanz-Niveau wurde für alle Testprozeduren auf α=5% festgelegt. Alle
Auswertungen wurden mit den statistischen Programmen R (Version 3.5.2) (siehe
Internetseite R Core Team) (14) und SAS® Software (Version 9.4, SAS Institute Inc. Cary, NC,
USA) durchgeführt.
24
(V) Ergebnisse
Im Zeitraum 1.1.2010 bis 31.12.2017 wurden am UKB 612 Gebärende im
Hebammenkreißsaal betreut. Die Kontrollgruppe umfasst 612 Gebärende aus dem ärztlich
geleiteten Kreißsaal mit vergleichbarem Risikoprofil, die also für eine Geburt im
Hebammenkreißsaal geeignet gewesen wären. Der Anteil Erstgebärender ist in beiden
Gruppen identisch (281 Frauen, 45,9%).
Die Darstellung der Ergebnisse beginnt mit dem Vergleich der Geburten im
Hebammenkreißsaal (Studiengruppe) mit den ärztlich geleiteten Geburten (Kontrollgruppe).
Danach folgt die Untergruppenanalyse der Fälle, die während oder nach der Geburt vom
Hebammenkreißsaal in die ärztliche Betreuung weitergeleitet wurden. Zur besseren
Übersicht befinden sich die Tabellen am Ende des Manuskripts.
(V.a.) Teil 1: Vergleich Studien- und Kontrollgruppe
1. Nichtunterlegenheit des HGK bezüglich geburtshilflicher Merkmale
Zunächst wurden die mütterlichen Merkmale Parität, Alter und BMI zwischen Studien- und
Kontrollgruppe verglichen (siehe Tabelle 1). Hier wurde bezüglich der Parität die korrekte
Auswahl der Kontrollgruppe bestätigt. Darüber hinaus zeigte sich auch eine gute
Übereinstimmung bezüglich des jeweiligen Anteils an Mehrgebärenden. Das mütterliche
Alter erwies sich zwischen den Gruppen als unterschiedlich; Gebärende im
Hebammenkreißsaal waren durchschnittlich knapp ein Jahr älter. Auch der Anteil
übergewichtiger Frauen zu Beginn der Schwangerschaft, definiert als BMI ≥ 25 und < 35, lag
in der Studiengruppe höher. Da ein BMI >35 nach Kriterienkatalog UKB ein
Ausschlusskriterium darstellt (siehe Anhang), umfassen weder Studien- noch Kontrollgruppe
Frauen mit BMI >35. Sechs Frauen (BMI zwischen 35,1 und 36,8) waren irrtümlich in den
Hebammenkreißsaal rekrutiert worden. Sie wurden in der Studiengruppe belassen.
Der Vergleich mütterlicher geburtshilflicher Merkmale ist in Tabelle 2 aufgelistet. Hier zeigte
sich bezüglich des Geburtsmodus für die Gesamtgruppe kein Unterschied. Die Geburtsdauer
(Gesamtdauer und Austreibungsperiode) war im Mittel im HGK geringer, nicht jedoch die
25
Dauer der Pressperiode. Geburtsverletzungen waren in Studien- und Kontrollgruppe
unterschiedlich verteilt: 57,3% der im Hebammenkreißsaal Gebärenden hatten keine oder
nur eine geringfügige Geburtsverletzung, während dieser Anteil bei Gebärenden im
ärztlichen Kreißsaal knapp 10% tiefer lag (48,2%). Umgekehrtes gilt für die Dammschnittrate.
Diese lag zwar im Gesamtkollektiv mit 6,0% aller vaginalen Geburten niedrig, wurde aber in
der Kontrollgruppe fast doppelt so häufig durchgeführt (7,9% versus 4,3%). Der Anteil
Gebärender, die zur Schmerzerleichterung eine PDA erhielten, lag in der Gruppe der ärztlich
geleiteten Geburten bei 41,2% und damit doppelt so hoch im Vergleich zur Studiengruppe.
Da der Wunsch nach PDA gemäß Kriterienkatalog UKB eine Weiterleitung in die ärztliche
Betreuung beinhaltet (siehe Anhang) gehören die 19,1% Gebärende aus der Studiengruppe
mit PDA der Untergruppe Studiengruppe nach Weiterleitung an. Auffälligkeiten in der
Nachgeburtsphase waren in der Studien- und Kontrollgruppe gleich verteilt.
In Tabelle 3 sind die Ergebnisse des Nichtunterlegenheitstests für die geburtshilflichen
Merkmale dargestellt. Die Nichtunterlegenheit einer Geburt im Hebammenkreißsaal
gegenüber einer Geburt im ärztlichen Kreißsaal ist für jede der definierten mütterlichen
Merkmale Geburtsmodus und Blutung gegeben.
Ein Vergleich der Indikationen für einen Kaiserschnitt oder eine vaginal-operative Geburt
zwischen Studien- und Kontrollgruppe ist in Tabelle 4 dargestellt. Hier ergab sich kein
Unterschied. In beiden Gruppen waren kindliche Herztonauffälligkeiten sowie ein
Geburtsstillstand in der Austreibungsperiode die beiden häufigsten Gründe für eine
operative Beendigung der Geburt.
2. Nichtunterlegenheit des HGK bezüglich des ‚composite outcome‘
Neugeborenes
Zunächst wurde da Merkmal Geburtsgewicht der Neugeborenen zwischen Studien- und
Kontrollgruppe verglichen. Hier zeigte sich ein Unterschied: Neugeborene der Studiengruppe
waren durchschnittlich 95 g schwerer (siehe Tabelle 5). Tabelle 6 enthält einer Darstellung
der Neugeborenen-Gewichtsklassen, die unter anderem in der Studiengruppe eine dreifach
höhere Rate (2,3% gegenüber 0,7%) von Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht ≥4500g
aufzeigt.
26
Der Vergleich der Neugeborenen-Merkmale ist ebenfalls in Tabelle 5 aufgelistet. Die
Merkmale Apgar Score nach 1, 5 und 10 Minuten; pH in der Nabelschnurarterie; Base Excess
in der Nabelschnurarterie; und die ungeplante Verlegung des Neugeborenen waren in
Studien- und Kontrollgruppe gleich verteilt.
In Tabelle 7 sind die Ergebnisse des Nichtunterlegenheitstests für das ‚composite outcome‘
des Neugeborenen, d.h. 5-Minuten Apgar <7 und/oder pH art. <7,10 und/oder ungeplante
Verlegung dargestellt. Die Nichtunterlegenheit einer Geburt im Hebammenkreißsaal
gegenüber einer ärztlich geleiteten Geburt bezüglich der Häufigkeit schwerwiegender
Neugeborenen-Ereignisse ist gegeben.
3. Logistische Regressionsanalysen
Tabellen 8 - 10 beinhalten die Ergebnisse der logistischen Regressionsanalysen.
Tabelle 8 umfasst neben dem Gruppeneffekt auch die Merkmale Parität, Alter, BMI und
Geburtsgewicht des Neugeborenen bezüglich ihres Einflusses auf das Merkmal
Geburtsmodus (und hier: Spontangeburt versus Sectio oder vaginal-operative Geburt).
In Tabelle 9 wurden zusätzlich noch weitere Merkmale (Geburtsdauer, Dauer
Austreibungsperiode, Episiotomie) bezüglich ihres Einflusses auf das Merkmal
Geburtsmodus (und hier: Spontangeburt versus vaginal-operative Geburt) analysiert.
Tabelle 10 gibt neben dem Gruppeneffekt die Effekte der Merkmale Parität, Alter, BMI,
Geburtsgewicht und Geburtsmodus auf die Variable ‚composite outcome‘ des
Neugeborenen an. Nach Adjustierung für mehrere Merkmale mit unterschiedlicher
Verteilung zwischen Studien- und Kontrollgruppe ergab sich kein signifikanter
Gruppeneffekt: Die Chance auf eine Entbindung mittels Kaiserschnitt oder vaginal-operative
Geburt bzw. auf ein schlechteres Neugeborenen-Outcome der Studiengruppe im Vergleich
zur Kontrollgruppe ist nicht signifikant erhöht.
(V.b.) Teil 2: Analyse der aus dem HGK weitergeleiteten Geburten
Im zweiten Teil der Auswertung wird die Gruppe der Gebärenden näher untersucht, die
während oder unmittelbar nach der Geburt in den ärztlich geleiteten Kreißsaal
weitergeleitet wurden. Hier interessierten uns neben der Weiterleitungsrate die Gründe für
27
die Weiterleitung; das Ergebnis der weitergeleiteten Geburten; sowie Faktoren, die die
Weiterleitung beeinflussten.
1. Weiterleitungsrate und –gründe
Insgesamt 308 Gebärende wurden während oder unmittelbar nach Geburt in den ärztlichen
Kreißsaal weitergeleitet. Dies entspricht einer Weiterleitungsrate von 50,3%, siehe Tabelle
11. Hiervon fanden 86,4% aller Weiterleitungen während der Geburt, die restlichen 13,6%
nachgeburtlich in der Plazentaphase statt. In Tabelle 12 sind die Weiterleitungsgründe in den
ärztlichen Kreißsaal während und nach der Geburt mit ihrer jeweiligen Häufigkeit dargestellt.
Die Weiterleitungsgründe wurden in fünf Gruppen wie folgt zusammengefasst:
Gruppe 1. Weiterleitungsgrund Mutter, medizinische Gründe während der Geburt
Diese Gruppe umfasst medizinische Auffälligkeiten, die eine Weiterleitung nach Vorgabe des
Kriterienkatalogs erforderlich machten (siehe Anhang). Dazu gehören vorzeitiger
Blasensprung, Übertragung, vorzeitige Wehentätigkeit, schwangerschaftsinduzierter
Hypertonus, Präeklampsie, Blutung in der Spätschwangerschaft, Amnioninfektionssyndrom.
19,2% aller Weiterleitungen fallen in diese Gruppe.
Gruppe 2. Weiterleitungsgrund Mutter, nicht-medizinische Gründe unter Geburt
Hier sind zwei Weiterleitungsgründe zusammengefasst, die medizinisch nicht erforderlich
waren. Diese umfassen den Wunsch der Gebärenden nach einer Schmerzerleichterung (PDA
oder intravenöse Schmerzmittel) sowie den Wunsch der Gebärenden ohne weitere
Angaben. Mit 28,9% der Weiterleitungen stellt diese die größte Gruppe dar.
Gruppe 3. Weiterleitungsgrund Geburtsverlauf
In dieser Gruppe sind Weiterleitungsgründe zusammengefasst, die sich aus dem
Geburtsverlauf ergaben. Regelwidrigkeiten des Geburtsverlaufs können in jeder Phase der
Geburt auftreten und erfordern entsprechend des Kriterienkatalogs (siehe Anhang) eine
Weiterleitung. Zu den Regelwidrigkeiten gehören eine protrahierte Geburt sowie ein
Geburtsstillstand in der Eröffnungs- oder Austreibungsphase. 13,3% der Weiterleitungen
fallen in diese Gruppe.
28
Gruppe 4. Weiterleitungsgrund Kind
Auffälligkeiten des fetalen Herzfrequenzmusters sowie grünes Fruchtwasser signalisieren
einen potentiellen Gefahrenzustand des Ungeborenen, und machten entsprechend (siehe
Kriterienkatalog, Anhang) eine Weiterleitung in den ärztlichen Kreißsaal erforderlich. Mit
24,4% steht diese Gruppe bezüglich der Weiterleitungsgründe an zweiter Stelle.
Gruppe 5. Weiterleitungsgrund Mutter, medizinische Gründe nach Geburt
Mütterliche Komplikationen in der Nachgeburtsphase sind in dieser Gruppe
zusammengefasst. Hierzu gehören die folgenden Auffälligkeiten: verstärkte Blutung,
Plazentalösungsstörung, unvollständige Plazenta, sonstige Geburtsverletzungen und sonstige
Regelwidrigkeiten in der unmittelbaren Nachgeburtsphase (siehe Kriterienkatalog, Anhang).
Diese Gruppe ist mit 13,6% die kleinste.
2. Mütterliche Merkmale der weitergeleiteten Geburten
In Tabelle 13 erfolgt die vergleichende Darstellung der mütterlichen Merkmale für die
Gruppe der im Hebammenkreißsaal erfolgreich beendeten Geburten (Studiengruppe), für
die Gruppe der während oder unmittelbar nach der Geburt in die ärztliche Betreuung
weitergeleiteten Frauen (Studiengruppe-weitergeitet), sowie die Kontrollgruppe.
Die Parität war zwischen der Gruppe der weitergeleiteten und nicht weitergeleiteten
Geburten unterschiedlich verteilt: 68,2% aller Weiterleitungen betrafen Erstgebärende; dies
entspricht knapp drei Viertel (74,7%) aller Erstgebärenden der Studiengruppe. Der Vergleich
der Merkmale Altersverteilung und BMI erbrachte keine wesentlichen Unterschiede
zwischen der Gruppe der weitergeleiteten und nicht weitergeleiteten Geburten.
Der Vergleich mütterlicher geburtshilflicher Merkmale ist in Tabelle 14 dargestellt. Der
Geburtsmodus umfasste in der Gruppe der weitergeleiteten Frauen 18,5% Kaiserschnitte
und 12,3% vaginal-operative Geburten; die Rate der Spontangeburten betrug damit 69,2%.
Die Geburtsdauer war zwischen der Gruppe der weitergeleiteten Frauen und den nicht
weitergeleiteten Frauen unterschiedlich. Insbesondere die Dauer der Austreibungsperiode
war bei Gebärenden im Hebammenkreisaal durchschnittlich über die Hälfte kürzer (28
Minuten gegenüber 71 Minuten). Höhergradige Geburtsverletzungen (DR3/DR4/Zervixriss)
29
stellen einen Weiterleitungsgrund dar, und sind daher nicht in der Studiengruppe zu finden.
Vier der 13 höhergradigen Geburtsverletzungen traten während der Betreuung im
Hebammenkreißsaal auf und führten zu einer Weiterleitung unmittelbar nach Geburt,
während die restlichen neun höhergradigen Geburtsverletzungen im Rahmen einer
ärztlichen Betreuung nach Weiterleitung auftraten (Daten nicht angezeigt). Bezüglich der
Dammschnittraten fanden sich ebenfalls große Unterschiede: Während in der Studiengruppe
nur fünf Episiotomien durchgeführt wurden, erhielten in der Gruppe der weitergeleiteten
Gebärenden 6,8% einen Dammschnitt. Dies entsprach ungefähr der Rate in der
Kontrollgruppe (7,9%). Auffälligkeiten oder Blutungen in der Plazentaphase stellen einen
Weiterleitungsgrund in das ärztliche Betreuungsmodell dar (siehe Kriterienkatalog Anhang).
In Tabelle 15 sind die Indikationen für einen Kaiserschnitt oder eine vaginal-operative Geburt
dargestellt. Hier ließen sich keine nennenswerten Unterschiede zwischen der Gruppe der
aus dem Hebammenkreißsaal weitergeleiteten Gebärenden und der Kontrollgruppe
erkennen.
3. Neugeboren-Merkmale der weitergeleiteten Geburten
In Tabelle 16 erfolgt die vergleichende Darstellung der Neugeborenen-Merkmale für die
Gruppe der im Hebammenkreißsaal erfolgreich beendeten Geburten (Studiengruppe), für
die Gruppe der während oder unmittelbar nach der Geburt in die ärztliche Betreuung
weitergeleiteten Frauen (Studiengruppe-weitergeitet), sowie die Kontrollgruppe.
Für die Merkmale Geburtsgewicht und Apgar Score nach 1, 5 und 10 Minuten ergaben sich
keine nennenswerten Unterschiede. Jedoch lag der arterielle Nabelschnur-pH-Wert der
Neugeborenen sowohl in der Gruppe der weitergeleiteten Geburten als auch in der
Kontrollgruppe häufiger unter 7,10 als bei den Neugeborenen aus dem Hebammenkreißsaal
(2,3% bzw. 2,6% gegenüber 0,3%). Ähnliches gilt für den Base Excess; ein Basendefizit, das
einen drohenden Gefahrenzustand des Neugeborenen signalisiert (≤ -10.0) wurde im
Hebammenkreißsaal nur ungefähr halb so oft gemessen.
Erwartungsgemäß trat das ‚composite outcome’ in der Gruppe der Kinder, die im
Hebammenkreißsaal geboren wurden, im Vergleich zu den Kindern der anderen beiden
Gruppen seltener auf, siehe Tabelle 17.
30
Tabelle 18 umfasst die Ergebnisse der Regressionsanalyse der Merkmale Parität, Alter, BMI
und Geburtsgewicht des Kindes auf eine Weiterleitung. Hier konnte eine signifikant höhere
Chance auf eine Weiterleitung für die Merkmale Nulliparität und Alter ≥ Jahre, sowie in
einem geringeren Maß auch für das Merkmal Geburtsgewicht nachgewiesen werden. Der
BMI zeigte keinen signifikanten Einfluss auf eine Weiterleitung.
31
(VI) Diskussion
Unsere Analyse der hebammengeleiteten Geburten am UKB erbrachte den Nachweis, dass
diese Betreuung dem ärztlich geleiteten Kreißsaal bezüglich wichtiger medizinischer
Merkmale für Mutter und Neugeborenen nicht unterlegen ist. Aufgrund der Ausrichtung der
Untersuchung an den Zulassungskriterien für den Hebammenkreißsaal am UKB gilt die Nicht-
Unterlegenheit nur, wenn sich die Praxis an der Vorgehensweise des UKB ausrichtet. Für
Hebammenkreißsäle, die eine andere Vorgehensweise praktizieren, kann unsere
Untersuchung keine Aussagen treffen.
Die Ergebnisse im Einzelnen sowie im Vergleich zur internationalen Studienlage werden
nachfolgend diskutiert.
(VI.a.) Diskussion der Studienergebnisse
1. Vergleich Studien- und Kontrollgruppe
Die folgenden Merkmale sind geeignet, die medizinische Sicherheit einer Geburt zu
bewerten: für die Mutter der Geburtsmodus und das Ausbleiben schwerwiegender
geburtshilflicher Komplikationen; für das Neugeborene dessen Wohlergehen. Ein Vergleich
dieser Merkmale ist für eine Bewertung der medizinischen Sicherheit verschiedener
geburtshilflicher Betreuungsmodelle daher erforderlich.
Zusätzlich zur generellen Feststellung der Nicht-Unterlegenheit lässt eine differenzierte
Betrachtung der untersuchten geburtshilflichen und Neugeborenen-Merkmale weitere
Aussagen wie folgt zu:
In der Kontrollgruppe lag die Rate an vaginal-operativen Geburten mit 9,5% über 50%
höher als in der Studiengruppe (6,2%). Die Anwesenheit eines Arztes in der Endphase
der Geburt könnte eine Intervention mit dem Ziel einer schnelleren
Geburtsbeendigung begünstigen.
32
Die Geburtsdauer war in der Studiengruppe kürzer. Dies betrifft insbesondere die
Austreibungsperiode. Sie betrug in der Kontrollgruppe durchschnittlich 58,2 Minuten
und war damit fast 20% länger (Studiengruppe 47,4 Minuten). Eine Erklärung hierfür
könnte die Unterstützung der im Hebammenkreißsaal Gebärenden zu alternativen
Gebärpositionen (z.B. Hocker, Vierfüßler) sein.
Die Dammschnittrate war in der Kontrollgruppe fast doppelt so hoch im Vergleich zur
Studiengruppe. Bei einem Vergleich der Untergruppen wird dieser Unterschied noch
deutlicher: Nur 1,7% aller Frauen, die im Hebammenkreißsaal geboren haben,
erhielten einen Dammschnitt. Demgegenüber war die Dammschnittrate nach
Weiterleitung in die ärztliche Betreuung vergleichbar zur Dammschnittrate der
Kontrollgruppe (6,8 bzw. 7,9%). Die Anwesenheit eines Arztes in der Endphase der
Geburt könnte die Entscheidung zur Durchführung eines Dammschnitts begünstigen.
Geburtsverletzungen traten in der Studiengruppe signifikant häufiger auf. GEscHIcK
nahm die fast dreifach höhere Rate höhergradiger Geburtsverletzungen (0,8% versus
2,1%) zum Anlass, diese Variable detaillierter zu untersuchen. Hierfür wurde eine
vergleichende Analyse der Weiterleitungen nach Weiterleitungszeitpunkt (während
der Geburt versus nachgeburtlich) durchgeführt. Hier zeigte sich, dass über zwei
Drittel aller höhergradigen Geburtsverletzungen (69,2%) nach Weiterleitung in den
ärztlich geleiteten Kreißsaal aufgetreten waren; die restlichen Verletzungen wurden
nach Geburt im Hebammenkreißsaal festgestellt und führten zu einer
nachgeburtlichen Weiterleitung.
Auch wenn damit die Rate höhergradiger Geburtsverletzungen für die Frauen, die im
Hebammenkreißsaal geboren haben vergleichbar hoch zu der Kontrollgruppe ist,
erfordert die hohe Rate dieser Verletzungen nach Weiterleitung eine Erklärung.
Mögliche Ursachen könnten in der höheren Rate vaginal-operativer Geburten nach
Weiterleitung in das ärztliche Versorgungsmodell liegen, sowie im durchschnittlich
höheren Geburtsgewicht und dem höheren Anteil makrosomer Neugeborener in der
Studiengruppe.
Die PDA-Rate war in der Kontrollgruppe mehr als doppelt so hoch im Vergleich zur
Studiengruppe. Eine Erklärung hierfür könnte der verstärkte Einsatz alternativer
Methoden zum Umgang mit Schmerzen (z.B. Wärmeanwendung, Akupunktur) oder
die kontinuierliche Unterstützung der Gebärenden im Hebammenkreißsaal sein.
33
Aufgrund der Seltenheit schwerwiegender Komplikationen bei reifen Neugeborenen,
die nach unauffälligem Schwangerschaftsverlauf von gesunden Frauen geboren
werden, ergaben sich erwartungsgemäß bei der Analyse der Einzelmerkmale (pH
<7,10, 5-Minuten Apgar <7 und Verlegung) keine Unterschiede zwischen den beiden
Betreuungsmodellen. GEscHIcK hatten diesem Umstand Rechnung getragen; die
Festlegung eines ‚composite outcome‘ hatte das Ziel, eventuelle Unterschiede im
Gesundheitszustand des Neugeborenen zwischen Studien- und Kontrollgruppe zu
erfassen.
Die Nichtunterlegenheit des Hebammenkreißsaals für das Neugeborene ist
bemerkenswert, da das Geburtsgewicht zwischen Studien- und Kontrollgruppe nicht
gleich verteilt war, und die Makrosomie-Rate in der Studiengruppe dreifach höher als
in der Kontrollgruppe lag (2,3 versus 0,7%).
Parität (Erst- versus Mehrgebärend) und mütterliches Alter über 35 Jahre konnten als
Merkmale identifiziert werden, die mit einer signifikant erhöhten Chance einer
Weiterleitung assoziiert waren. Im Vergleich zu Mehrgebärenden sind bei
Erstgebärenden Unwägbarkeiten, die während der Geburt auftreten, eher zu
erwarten. Unwägbarkeiten im Geburtsverlauf sind auch eher bei älteren Gebärenden
zu erwarten. Dies könnte eine Erklärung für die vergleichsweise höhere
Weiterleitungsrate dieser beiden Gruppen sein.
2. Weiterleitungen
Weiterleitungen in unserer Studie umfassten Weiterleitungen während und unmittelbar
nach der Geburt. Die Weiterleitungsrate lag in unserem Studienkollektiv bei 50,3%. Eine
vergleichende statistische Analyse der drei Untergruppen – Studiengruppe, Studiengruppe-
weitergeleitet und Kontrollgruppe – bezüglich der geburtshilflichen und Neugeborenen-
Merkmale ist aus methodischen Gründen nicht möglich. Jedoch erlaubt die vergleichende
Betrachtung der drei Gruppen sowie der Vergleich mit verfügbaren Daten der
Perinatalstatistik NRW die Schlussfolgerung, dass eine Weiterleitung während der Geburt
weder für die Mutter noch für das Neugeborene mit einer erhöhten Rate an nachteiligen
Ergebnissen oder Komplikationen verbunden ist. Dies wird nachfolgend ausgeführt.
34
Ergebnisse der weitergeleiteten Geburten
Die Rate vaginaler Geburten war in der Gruppe der aus dem Hebammenkreißsaal
weitergeleiteten Frauen gegenüber der Kontrollgruppe niedriger (81,5% versus 91,5%),
18,5% der weitergeleiteten Gebärenden erhielten einen Kaiserschnitt. Es bestand eine
Übereinstimmung der Kaiserschnitt-Indikationen für weitergeleitete und Frauen aus der
Kontrollgruppe, und mütterliche Komplikationsraten zwischen diesen Gruppen waren
vergleichbar. Diese Ergebnisse unterstützen die Annahme, dass die Weiterleitungskriterien
angemessen ausgewählt sind und eine Weiterleitung in das ärztliche Betreuungsmodell für
die Gebärenden nicht mit einem Nachteil verbunden ist.
Ein Vergleich mit Angaben statistischer Datenbanken ist nur sehr eingeschränkt möglich. So
ist in der Perinatalstatistik NRW für 2017 die Spontangeburtsrate reifgeborener Einlinge mit
65,1% angegeben (15). In dieser Rate sind jedoch Fälle enthalten, die gemäß Kriterienkatalog
zum Ausschluss aus dem Hebammenkreißsaal führen (z.B. schwerwiegende mütterliche
Vorerkrankungen, Präeklampsie).
Der Anteil an ‚composite outcomes‘ der Neugeborenen war in der weitergeleiteten
Studiengruppe und der Kontrollgruppe vergleichbar niedrig (3,6 versus 3,8%). Diese
Ergebnisse können als indirekter Beweis für die kindliche Sicherheit der Geburten nach
Weiterleitung gewertet werden.
Auch für die Bewertung des ‚composite outcomes‘ der Neugeborenen gelten die o.g.
Einschränkungen bezüglich der Vergleichbarkeit mit zugänglichen Datenbanken. So liegt die
Rate an Neugeborenen mit 5-Minuten Apgar <7 für NRW in 2017 bei 1,21% (alle
Lebendgeborene). Im Vergleich hierzu liegt die Rate in unserer Gruppe der Weiterleitungen
bei 0,7%. Ein pH-Wert < 7,10 wird für 1,7% aller Spontangeburten, und für 5,8% aller vaginal-
operativen Geburten angegeben (15). Wir fanden in unseren Gruppen (Studiengruppe-
weitergeleitet versus Kontrollgruppe) eine Rate von 2,3 bzw. 2,6%.
Eine Diskussion der Weiterleitungsraten gestaltet sich sowohl aus inhaltlichen als auch
methodischen Gründen als schwierig:
Aufnahme- bzw. Ausschlusskriterien
35
Vorbedingung für die Zulassung in den Hebammenkreißsaal ist die Eignung der
Schwangeren. Hierunter wird üblicherweise eine gesunde Schwangere nach unauffälligem
Schwangerschaftsverlauf mit einer Einlings-Schwangerschaft in Schädellage am
Entbindungstermin verstanden. Eine exakte oder gar international einheitliche Definition
gibt es jedoch nicht. Viele Einzelkriterien (z.B. Alter, Vorgeschichte, Körpergewicht,
Gestationsdiabetes) üben jeweils nur einen geringen Einfluss auf den Geburtsverlauf aus,
und werden daher je nach „Risikofreudigkeit“ des betreuenden Teams für die Aufnahme
bzw. den Ausschluss in das Versorgungskonzept enger oder weiter gefasst. Dieser
unterschiedliche Umgang konnte bei dem Vergleich der Kriterienkataloge der
Hebammenkreißsäle in NRW nachgewiesen werden (3). Es ist daher davon auszugehen, dass
sich aufgrund unterschiedlicher Definitionen einer „low-risk“ Schwangerschaft die
Studienkollektive in Untersuchungen zum Hebammenkreißsaal unterscheiden.
Weiterleitungskriterien
Wie für Aufnahme- und Ausschlusskriterien gilt auch für die Weiterleitungskriterien, dass die
Bedeutung eines Befundes (z.B. grünes Fruchtwasser) unterschiedlich bewertet werden
kann. Die unterschiedliche Anwendung der Kriterien konnte GEscHIcK in seinem Vergleich
der Kriterienkataloge der Hebammenkreißsäle in NRW bestätigen (3). Aber auch
unterschiedliche Grenzen bei der Definition eines Geburtsstillstands, oder auch
unterschiedlichen Regelungen zur Schmerzmittelverabreichung durch Hebammen tragen
dazu bei, dass Weiterleitungskriterien – und damit die Zusammensetzung der
Studiengruppen – nicht unbedingt vergleichbar sind.
Weiterleitungszeitpunkte
Heterogenität besteht auch bezüglich der Weiterleitungszeitpunkte. Für den
Hebammenkreißsaal des UKB sind drei Zeitpunkte definiert:
(i) Zwischen Zulassung in den Hebammenkreißsaal und Aufnahme zur Geburt
Die Zulassung in den Hebammenkreißsaal erfolgt in einem zweistufigen Prozess, der in der
Spätschwangerschaft mit der Unterschrift der Einverständniserklärung abgeschlossen ist. Im
weiteren Schwangerschaftsverlauf können verschiedene Ereignisse eintreten, die eine
Weiterleitung in den ärztlichen Kreißsaal erforderlich machen (Beispiel Präeklampsie;
Übertragung);
36
(ii) Während der Geburt
Hierunter wird üblicherweise die Zeitspanne zwischen Aufnahme zur Geburt (bzw.
Geburtsbeginn) und Geburt des Kindes verstanden. Auch hier kommen unterschiedliche
Kriterien zum Einsatz, mit entsprechender Auswirkung auf die Zusammensetzung des
Studienkollektivs.
(iii) In der Nachgeburtsphase
Diese Phase beginnt mit der Abnabelung des Neugeborenen und endet mit der Entlassung
von Mutter und Neugeborenem aus dem Kreißsaal. In manchen Untersuchungen werden
Weiterleitungen zu diesem Zeitpunkt nicht erfasst oder nicht gesondert erfasst.
Der Entscheidungszeitpunkt bezüglich der Zulassung einer Schwangeren in den
Hebammenkreißsaal übt ebenfalls einen Einfluss auf die Weiterleitungsrate aus. Falls die
Entscheidung über die Zulassung in den Hebammenkreißsaal bereits früh in der
Schwangerschaft erfolgt, ist die Weiterleitungsrate höher, da Komplikationen, die eine
Weiterleitung erforderlich machen, im Schwangerschaftsverlauf ansteigen.
In unserer Studie waren Fälle, die bereits vor Geburtsbeginn weitergeleitet worden waren,
nicht eingeschlossen. Dies traf am UKB während des Untersuchungszeitraums für 174
Schwangere zu.
(VI.b.) Diskussion internationaler Studienergebnisse
Im Forschungsprojekt GEscHIcK war es nicht beabsichtigt, unsere Ergebnisse in allen
Hinsichten mit internationalen Studienergebnissen zu vergleichen und hierzu eine
detaillierte Literaturübersicht vorzulegen. Wir gleichen an dieser Stelle dennoch unsere
Ergebnisse exemplarisch mit den zwei aktuellsten Cochrane-Analysen zum Thema ab.
Cochrane Review 2017. Continuous support for women during childbirth (16).
Gegenstand der Untersuchung ist der Effekt einer kontinuierlichen (Eins-zu-Eins) Betreuung
unter Geburt auf Mutter und Neugeborenes, im Vergleich zu einer Standard-Betreuung.
37
Leistungserbringer der kontinuierlichen Betreuung sind nicht auf die Berufsgruppe der
Hebammen beschränkt.
26 Studien mit 15.858 Frauen aus 17 Ländern wurden eingeschlossen, davon keine
Untersuchung aus Deutschland. Die Analyse erbrachte einen positiven Einfluss auf die
folgenden Parameter:
- Rate an Spontangeburten (relatives Risiko (RR) 1,08, Konfidenzintervall (KI) 1,04-1,12);
- Schmerzmittel-Rate (RR 0,90, KI 0,84-0,96);
- PDA-Rate (RR 0,93, CI 0,88-0,99);
- Geburtsdauer (mittlere Dauer -0,69 Stunden);
- Kaiserschnittrate (RR 0,75, KI 0,64-0,88);
- Rate vaginal-operativer Entbindungen (RR 0,90, KI 0,85-0,96);
- negative Bewertung oder negative Gefühle bezüglich des Geburtserfahrung (RR 0,69, KI
0,59-0,79);
- 5-Minuten Apgar Score (RR 0,62, KI 0,46-0,85).
Cochrane Review 2016. Midwife-led continuity models versus other models of care for
childbearing women (17).
Die Analyse widmet sich dem innerklinischen Vergleich hebammengeleiteter
Entbindungsmodelle gegenüber ärztlich oder gemeinsam geleiteten Entbindungsmodellen
bezüglich der Primärereignisse Geburtsmodus, Schmerzmittelbedarf, Geburtsverletzung,
Frühgeburtlichkeit und perinatale Mortalität, sowie 35 Sekundärereignissen. In die
Auswertung wurden nur Studien einbezogen, bei denen Gebärende zufällig einem der
verschiedenen Geburtsmodelle zugeteilt wurden. Als ‚Midwife-led continuity model of care‘
wurde die Betreuungskontinuität während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett durch
Hebammen definiert.
Fünfzehn Publikationen aus drei Kontinenten mit insgesamt 17.674 Frauen aus den Jahren
1989 bis 2013 wurden in die Untersuchung eingeschlossen, keine davon aus Deutschland.
Die Studien untersuchten sowohl Schwangere mit niedrigem als auch mit erhöhtem Risiko
für Komplikationen.
Die Ergebnisse sind wie folgt:
- eine PDA ist bei hebammengeleiteten Geburten weniger häufig (RR 0,85, 95%-KI 0,78-
0,92; 14 Studien von hoher Qualität, 17.674 Frauen);
38
- vaginal-operative Entbindungen erfolgen bei einer hebammengeleiteten Geburt seltener
(RR 0,90, 95%-KI 0,83-0,97; 13 Studien von hoher Qualität mit 13.238 Frauen);
- Frauen im hebammengeleiteten Versorgungskonzept gebären häufiger spontan (RR
1,05, 95%.KI 1,03-1,07; 12 Studien von hoher Qualität mit 16.687 Frauen);
- eine Frühgeburt tritt bei hebammengeleiteten Geburten seltener auf (RR 0,76; 95%-KI
0,64-0,91; 8 Studien von hoher Qualität mit 13.238 Frauen);
- die perinatale Mortalität ist im hebammengeleiteten Betreuungsmodell niedriger (RR
0,84, 95%-KI 0,71-0,99; 13 Studien von hoher Qualität mit 17.561 Frauen).
Zum Thema Weiterleitungen findet sich eine ausführliche Literaturübersicht bis zum Jahr
2010 bei Bauer (18). Hier werden Raten zwischen 6% und 64% berichtet. In allen dort
aufgeführten Studien ist die Weiterleitungsrate für Erstgebärende höher als für
Mehrgebärende. Als Hauptgründe einer Weiterleitung werden überwiegend die drei
Hauptindikationen protrahierte Geburt, Auffälligkeiten des fetalen Herztonmusters und
Wunsch der Gebärenden nach PDA genannt.
Jüngere Publikationen bestätigen diese Beobachtungen. So werden in der bislang größten,
prospektiven Studie zum Thema für ‚alongside midwifery units‘ – entspricht dem
Hebammenkreißsaal – Weiterleitungsraten während der Geburt mit 26,4% angegeben, mit
einer mehr als dreifach höheren Rate bei Erst- gegenüber Mehrgebärenden (40,2 vs. 12,5%)
(19).
(VI.c.) Limitationen
Eine Verallgemeinerung der Ergebnisse ist aus verschiedenen Gründen nur eingeschränkt
möglich: Durch die retrospektive Datenerfassung und die Verwendung der genannten Ein-
und Ausschlusskriterien sind Selektionsverzerrungen nicht auszuschließen. Ein Vergleich der
Studien- und Kontrollgruppe in verschiedenen Charakteristika hat gezeigt, dass sich die
beiden Gruppen in deren Verteilung unterscheiden. Durch die Bestimmung von adjustierten
Risikoschätzern konnte aber keine erhöhte Chance auf ein schlechteres Outcome der
Studiengruppe identifiziert werden. Zudem ist zu berücksichtigen, dass ein randomisiert
kontrolliertes Design vermutlich an der mangelnden Bereitschaft Gebärender, sich bei
39
Aufnahme zur Geburt zufällig einem Betreuungsmodell zuordnen zu lassen, scheitern würde.
Darüber hinaus können durch das retrospektive Studiendesign eventuell wichtige
Charakteristika nicht bewertet werden, da sie nicht erhoben wurden.
Weiterhin war die Fallzahl der Studiengruppe trotz Einschluss aller Geburten (HGK) am UKB
für den Zeitraum 2010-2017 beschränkt und die Bewertung seltener, schwerwiegender
Ereignisse somit nur eingeschränkt möglich. Aus diesem Grund wurde für die medizinische
Sicherheit des Neugeborenen ein zusammengesetztes Bewertungsmerkmal definiert.
(VI.d.) Insgesamt
Wir konnten in unserer Studie die Nicht-Unterlegenheit des Versorgungskonzepts
Hebammenkreißsaal bezüglich wichtiger medizinischer Merkmale von Mutter und
Neugeborenem belegen. Dies beinhaltet auch Geburten nach Weiterleitungen in den
ärztlichen Kreißsaal. Für einige Merkmale (z.B. vaginal-operative Geburten, PDA) ergaben
sich Hinweise auf einen Vorteil bei einer Geburt im Hebammenkreißsaal. Unsere Ergebnisse
stehen trotz der länderspezifisch unterschiedlichen Versorgungsstrukturen weitgehend im
Einklang mit internationalen Studien.
Für die Bewertung der Ergebnisse unserer Analyse ist jedoch zu beachten, dass hierzu die
Aufnahme-, Ausschluss- und Weiterleitungskriterien, wie sie am UKB gelten, zugrunde gelegt
sind. Die Implementierung des Hebammenkreißsaals am UKB erfolgte in Anlehnung an die
Vorlage des Verbunds Hebammenforschung und beinhaltet als zentrales Instrument den
Kriterienkatalog. Dieses von Ärzten und Hebammen interprofessionell erstellte Dokument
regelt die Aufnahme- bzw. Ausschlusskriterien in den HGK und macht damit eine de-facto
Definition einer „low-risk“ Schwangeren. Darüber hinaus enthält es formalisierte
Handlungsanweisungen bei Auftreten von Besonderheiten, insbesondere bezüglich einer
Weiterleitung in den ärztlichen Kreißsaal.
Werden in eine Untersuchung Hebammenkreißsäle an Standorten einbezogen, die das
Konzept in anderer Form implementiert haben, können deren Ergebnisse von den hier
vorgestellten abweichen. Hierbei ist zu beachten, dass es derzeit weder in NRW noch in
Deutschland für das Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal eine verbindliche Definition,
40
eine Leitlinie oder ein Zertifizierungsverfahren gibt, die als qualitätssichernde Maßnahme
fungieren könnte.
41
Tabellen
Tab. 1. Mütterliche Charakteristika nach Studien- und Kontrollgruppe (N=1224).
Merkmal
Gesamt (n = 1224)
Studiengruppe (n = 612)
Kontrollgruppe (n = 612)
p-Wert
Parität (n, %) 0,354
0 562 45,9 281 45,9 281 45,9
1 486 39,7 234 38,2 252 41,2
2 142 11,6 76 12,4 66 10,8
≥ 3 34 2,8 21 3,4 13 2,1
Alter (Jahre) (n, %) 0,025
≤ 29 294 24,0 125 20,4 169 27,6
30-34 518 42,3 273 44,6 245 40,0
35-39 326 26,6 166 27,1 160 26,1
≥ 40 86 7,0 48 7,8 38 6,2
Alter (Jahre)
MW, SD 32,5 4,8 32,9 4,4 32,1 5,1
Median, Q1-Q3 33,0 30,0-36,0
33,0 30,0-36,0
32,0 29,0-35,0
Min, Max 16,0 47,0 16,0 46,0 17,0 47,0
BMI (kg/m2) (n, %) <0,001
< 25 607 49,6 191 31,2 416 68,0
≥ 25 617 50,4 421 68,8 196 32,0
BMI (kg/m2)
MW, SD 25,2 3,9 26,7 3,6 23,7 3,6
Median, Q1-Q3 25,0 22,2-28,0
26,6 24,4-29,1
23,2 20,9-26,0
Min, Max 16,6 36,8 17,6 36,8 16,6 35,0
MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; Q1 = 25%-Quantil; Q3 = 75%-Quantil; Min = Minimum; Max = Maximum; BMI = Body Mass Index.
42
Tab. 2. Geburtshilfliche Charakteristika der Mutter nach Studien- und Kontrollgruppe
(N=1224).
Merkmal
Gesamt (n = 1224)
Studiengruppe (n = 612)
Kontrollgruppe (n = 612)
p-Wert
Geburtsmodus (n, %) 0,197ϯ
Spontan 1019 83,3 517 84,5 502 82,0
Vaginal-operativ 96 7,8 38 6,2 58 9,5
Sectio elektiv 3 0,2 2 0,3 1 0,2
Sectio sekundär 102 8,3 52 8,5 50 8,2
Not-Sectio 4 0,3 3 0,5 1 0,2
Geburtsdauer (h) 0,002Ϯ
MW, SD 5,9 4,1 5,6 3,9 6,3 4,3
Median, Q1-Q3 5,0 3,0-8,0
5,0 3,0-7,0
5,0 3,0-9,0
Min, Max <1,0 34,0 <1,0 26,0 <1,0 34,0
Fehlend* (n, %) 110 9,0 58 9,5 52 8,5
AP-Dauer (min) 0,023Ϯ
MW, SD 52,8 70,9 47,4 54,1 55,6 59,5
Median, Q1-Q3 28,0 12,0-71,0
25,0 12,0-65,0
31,0 13,0-77,5
Min, Max 1,0 311,0 1,0 311,0 1,0 299,0
Fehlend* (n, %) 111 9,1 58 9,5 53 8,7
Pressperiode (min) 0,407Ϯ
MW, SD 13,7 10,9 13,7 11,4 13,6 10,5
Median, Q1-Q3 10,0 5,0-20,0
10,0 5,0-20,0
10,0 5,0-20,0
Min, Max 0,0 90,0 1,0 90,0 0,0 70,0
Fehlend* (n, %) 113 9,2 59 9,6 54 8,8
Geburtsverletzung (n, %) <0,001
DR1/Labienriss 268 21,9 149 24,3 119 19,4
DR2/Scheidenriss/Klitorisriss
451 36,8 191 31,2 260 42,5
DR3/Dr4/Zervixriss 18 1,5 13 2,1 5 0,8
Nein 378 30,9 202 33,0 176 28,8
43
Merkmal
Gesamt (n = 1224)
Studiengruppe (n = 612)
Kontrollgruppe (n = 612)
p-Wert
Fehlend* 109 8,9 57 9,3 52 8,5
Episiotomie (n, %) 0,005ϯ
Median 4 0,3 3 0,5 1 0,2
Mediolateral 70 5,7 23 3,8 47 7,7
Nein 1041 85,0 529 86,4 512 83,7
Fehlend* 109 8,9 57 9,3 52 8,5
PDA (n, %) <0,001
Ja 369 30,1 117 19,1 252 41,2
Nein 855 69,9 495 80,9 360 58,8
Plazentaphase auffällig (n, %)
0,776
Ja 124 10,1 64 10,5 60 9,8
Nein 1100 89,9 548 89,5 552 90,2
MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; Q1 = 25%-Quantil; Q3 = 75%-Quantil; Min = Minimum; Max = Maximum; AP = Austreibungsperiode; PDA = Periduralanästhesie; DR = Dammriss. *Fehlend definiert bei Beobachtungen mit Geburtsmodus = Sectio (alle Formen, n=109). ϯFisher’s Exakter Test ϮWilcoxon-Rangsummentest
44
Tab. 3. Geburtshilfliche Charakteristika für Nichtunterlegenheitstest
(Nichtunterlegenheitsgrenze 2%) nach Studien- und Kontrollgruppe (N=1224).
Merkmal
Studiengruppe (n = 612)
Kontrollgruppe (n = 612)
%-Differenz 95%-KI p-Wert
Geburtsmodus, dichotom (n, %)
0,018
Sectio/Vaginal-operativ 95 15,5 110 18,0 2,45 -1,73-6,63
Spontan 517 84,5 502 82,0
Verstärkte Blutung (n, %) 0,006
Ja 43 7,0 55 9,0 1,96 -1,08-5,00
Nein 569 93,0 557 91,0
Geburtsverletzung, dichotom (n, %)
0,243
Ja 13 2,3 5 0,9 -1,45 -2,92-0,03
Nein 542 97,7 555 99,1
Fehlend* 57 52
KI = Konfidenzintervall. *Fehlend definiert bei Beobachtungen mit Geburtsmodus = Sectio (alle Formen, n=109).
Tab. 4. Indikationen für Sectios (alle Formen) und vaginal-operative Entbindungen nach
Studien- und Kontrollgruppe (N=205).
Merkmal
Gesamt (n = 205)
Studiengruppe (n = 95)
Kontrollgruppe (n = 110)
p-Wert
Indikation (n, %) 0,165
Path. CTG 95 46,3 41 43,2 54 49,1
Geburtsstillstand EP 17 8,3 9 9,5 8 7,3
Geburtsstillstand AP 65 31,7 36 37,9 29 26,4
Sonstiges 28 13,7 9 9,5 19 17,3
AP = Austreibungsperiode; EP = Eröffnungsperiode; path. = pathologisch.
45
Tab. 5. Charakteristika der Neugeborenen nach Studien- und Kontrollgruppe (N=1224).
Merkmal
Gesamt (n = 1224)
Studiengruppe (n = 612)
Kontrollgruppe (n = 612)
p-Wert
Geburtsgewicht (g) <0,001
MW, SD 3513,6 427,4 3561,0 427,3 3466,3 422,5
Median, Q1-Q3 3500,0 3220,0-3800,0
3557,5 3250,0-3850,0
3450,0 3167,5-3751,2
Min, Max 2030,0 4800,0 2030,0 4800,0 2340,0 4570,0
APGAR 1 (1 min) 0,294Ϯ
MW, SD 8,8 0,9 8,8 0,9 8,8 0,8
Median, Q1-Q3 9,0 9,0-9,0 9,0 9,0-9,0 9,0 9,0-9,0
Min, Max 0,0 10,0 0,0 10,0 2,0 10,0
<7 (n, %) 23 1,9 14 2,3 9 1,5
APGAR 2 (5 min) 0,201Ϯ
MW, SD 9,8 0,6 9,7 0,6 9,8 0,5
Median, Q1-Q3 10,0 10,0-10,0
10,0 10,0-10,0
10,0 10,0-10,0
Min, Max 3,0 10,0 3,0 10,0 6,0 10,0
<7 (n, %) 5 0,4 3 0,5 2 0,3
APGAR 3 (10 min) 0,881Ϯ
MW, SD 9,9 0,3 9,9 0,3 9,9 0,3
Median, Q1-Q3 10,0 10,0-10,0
10,0 10,0-10,0
10,0 10,0-10,0
Min, Max 4,0 10,0 4,0 10,0 8,0 10,0
<7 (n, %) 1 0,1 1 0,2 0 0,0
ph – Wert (n, %) 0,063
<7,10 24 2,0 8 1,3 16 2,6
7,10-7,19 217 17,7 97 15,8 120 19,6
≥7,20 968 79,1 495 80,9 473 77,3
Fehlend* 15 1,2 12 2,0 3 0,5
BE (n, %) 0,775
> -5.0 569 46,5 288 47,1 281 45,9
-5.0 bis -9.9 528 43,1 256 41,8 272 44,4
46
Merkmal
Gesamt (n = 1224)
Studiengruppe (n = 612)
Kontrollgruppe (n = 612)
p-Wert
≤ -10.0 104 8,5 51 8,3 53 8,7
Fehlend* 23 1,9 17 2,8 6 1,0
Ungeplante Verlegung (n, %)
0,420
Ja 14 1,1 5 0,8 9 1,5
Nein 1210 98,9 607 99,2 603 98,5
MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; Q1 = 25%-Quantil; Q3 = 75%-Quantil; Min = Minimum; Max = Maximum, BE = Base Excess. ϮWilcoxon-Rangsummentest. *Fehlend inklusive Beobachtungen ohne ph-Wert bzw. BE-Bestimmung (n=15).
Tab. 6. Geburtsgewicht (kategorisiert) der Neugeborenen nach Studien- und
Kontrollgruppe (N=1224).
Merkmal
Gesamt (n = 1224)
Studiengruppe (n = 612)
Kontrollgruppe (n = 612)
Geburtsgewicht (g) (n, %)
< 3000 133 10,9 56 9,2 77 12,6
3000- <3500 461 37,7 208 34,0 253 41,3
3500- <4000 467 38,2 263 43,0 204 33,3
≥ 4000 163 13,3 85 13,9 78 12,7
Geburtsgewicht (g) (n, %)
< 4500 1206 98,5 598 97,7 608 99,3
≥ 4500 18 1,5 14 2,3 4 0,7
47
Tab. 7. Charakteristika der Neugeborenen für Nichtunterlegenheitstest
(Nichtunterlegenheitsgrenze 2%) nach Studien- und Kontrollgruppe (N=1209Ϯ).
Merkmal
Studiengruppe (n = 600)
Kontrollgruppe (n = 609)
%-Differenz
95%-KI p-Wert
Composite Outcome*
(n, %) <0,001
Ja 14 2,3 23 3,8 1,44 -0,49-3,37
Nein 586 97,7 586 96,2
ph-Wert,
dichotom (n, %)
< 7,10 8 1,3 16 2,6 1,29 -0,27-2,86
≥ 7,10 592 98,7 593 97,4
APGAR 2 (5 min)
(n, %)
< 7 3 0,5 2 0,3 -0,17 -0,89-0,55
≥ 7 597 99,5 607 99,7
Ungeplante Verlegung (n, %)
Ja 5 0,8 9 1,5 0,64 -0,56-1,84
Nein 595 99,2 600 98,5
KI = Konfidenzintervall. *ph-Wert <7,10 und/oder APGAR 2 < 7 und/oder ungeplante Verlegung. ϮBeobachtungen mit fehlenden Angaben bzgl. des ph-Wertes wurden aus dieser Betrachtung ausgeschlossen (n=15).
48
Tab. 8. Ergebnisse der logistischen Regressionsanalyse bzgl. des Merkmals
Geburtsmodus (spontan vs. Sectio/vag. operativ) (N=1224).
Merkmal
Unadjustierter OR
95 %-KI p-Wert Adjustierter
OR 95 %-KI p-Wert
Gruppe 0,251 0,434
Kontrollgruppe Referenz – Referenz –
Studiengruppe 0,84 0,62-1,13
0,87 0,61-1,24
Parität <0,001 <0,001
≥1 Referenz – Referenz –
0 6,70 4,62-9,70
8,88 5,94-13,26
Alter (Jahre) 0,564 <0,001
≤ 29 Referenz – Referenz –
30-34 0,87 0,59-1,28
1,29 0,86-1,94
≥ 35 1,04 0,70-1,55
2,36 1,52-3,65
BMI (kg/m2) 0,113 0,162
≥ 25 Referenz – Referenz –
< 25 1,27 0,94-1,72
1,29 0,90-1,83
Geburtsgewicht des Kindes (100g)
0,99 0,96-1,03
0,574 1,04 1,00-1,08 0,066
OR = Odds Ratio; KI = Konfidenzintervall; BMI = Body Mass Index. Hinweis: OR > 1 geben eine erhöhte Chance auf Sectio/vag. operative Entbindung an.
49
Tab. 9. Ergebnisse der logistischen Regressionsanalyse bzgl. des Merkmals
Geburtsmodus (spontan vs. vaginal-operativ) (N=1115Ϯ).
Merkmal
Unadjustierter OR
95 %-KI p-Wert Adjustierter
OR 95 %-KI p-Wert
Gruppe 0,036 0,911
Kontrollgruppe Referenz – Referenz –
Studiengruppe 0,64 0,42-0,98 0,97 0,59-1,61
Parität <0,001 0,001
≥ 1 Referenz – Referenz –
0 6,82 4,02-11,56
3,01 1,53-5,95
Alter (Jahre) 0,771 0,013
≤ 29 Referenz – Referenz –
30-34 0,92 0,53-1,57 1,14 0,63-2,05
≥ 35 1,09 0,63-1,90 2,30 1,23-4,29
BMI (kg/m2) 0,005 0,018
≥ 25 Referenz – Referenz –
< 25 1,84 1,20-2,85 1,84 1,11-3,06
Geburtsgewicht des Kindes (100g)
0,96 0,92-1,01 0,140 0,98 0,92-1,04
0,484
Geburtsdauer (h) 1,16 1,11-1,21 <0,001 1,06 1,01-1,13
0,034
AP-Dauer (10min) 1,15 1,11-1,18 <0,001 1,09 1,04-1,13
<0,001
Episiotomie <0,001 0,012
Nein Referenz – Referenz –
Ja 5,10 2,92-8,91 2,25 1,22-4,18
OR = Odds Ratio; KI = Konfidenzintervall; BMI = Body Mass Index; AP= Austreibungsperiode. ϮBeobachtungen mit Geburtsmodus = Sectio (alle Formen) wurden aus dieser Betrachtung ausgeschlossen (n=109). Hinweis: OR > 1 geben eine erhöhte Chance auf vag. operative Entbindung an.
50
Tab. 10. Ergebnisse der logistischen Regressionsanalyse bzgl. des Composite Outcomes
der Neugeborenen (Nein vs. Ja) (N=1209Ϯ).
Merkmal
Unadjustierter OR
95 %-KI p-Wert Adjustierter
OR 95 %-KI p-Wert
Gruppe 0,143 0,118
Kontrollgruppe Referenz – Referenz –
Studiengruppe 0,61 0,31-1,19
0,56 0,27-1,17
Parität 0,500 0,645
≥ 1 Referenz – Referenz –
0 1,25 0,65-2,41
1,19 0,57-2,50
Alter (Jahre) 0,988 0,977
≤ 29 Referenz – Referenz –
30-34 1,02 0,44-2,33
1,09 0,47-2,56
≥ 35 0,96 0,40-2,30
1,03 0,41-2,60
BMI (kg/m2) 0,831 0,703
≥ 25 Referenz – Referenz –
< 25 1,07 0,56-2,07
0,87 0,42-1,78
Geburtsgewicht des Kindes (100g)
1,02 0,95-1,11
0,535 1,03 0,96-1,12
0,411
Geburtsmodus, dichotom 0,230 0,337
Spontan Referenz – Referenz –
Sectio/Vaginal-operativ 1,63 0,76-3,51
1,52 0,66-3,47
OR = Odds Ratio; KI = Konfidenzintervall; BMI = Body Mass Index; AP= Austreibungsperiode. ϮBeobachtungen mit fehlenden Angaben bzgl. des ph-Wertes wurden aus dieser Betrachtung ausgeschlossen (n=15). Hinweis: OR > 1 geben eine erhöhte Chance auf ein schlechtes Outcome des Neugeborenen an.
51
Tab. 11. Weiterleitungen, unter und nach Geburt (N=612).
Merkmal
Studiengruppe (n = 612)
Weiterleitung unter Geburt (n, %)
Ja 266 43,5
Nein 346 56,5
Weiterleitung nach Geburt (n, %)
Ja 42 6,9
Nein 304 49,7
Nicht zutreffend (bereits weitergeleitet) 266 43,5
Tab. 12. Weiterleitungsgründe, unter und nach Geburt (N=308).
Weiterleitungsgründe
Studiengruppe (n=308)
Kind 75 24,4
Mutter Geburt medizinisch 59 19,2
Mutter Geburt nicht-medizinisch 89 28,9
Mutter Geburtsverlauf 41 13,3
Mutter Postpartal 42 13,6
Fehlend 2 0,6
52
Tab. 13. Mütterliche Charakteristika nach Studien- und Kontrollgruppe unter Einbezug
der Weiterleitung (N=1224).
Merkmal Studiengruppe- weitergeleitet
(n = 308)
Studiengruppe (n = 304)
Kontrollgruppe (n = 612)
Parität (n, %)
0 210 68,2 71 23,4 281 45,9
1 74 24,0 160 52,6 252 41,2
2 19 6,2 57 18,8 66 10,8
≥ 3 5 1,6 16 5,3 13 2,1
Alter (Jahre) (n, %)
≤ 29 69 22,4 56 18,4 169 27,6
30-34 133 43,2 140 46,1 245 40,0
35-39 78 25,3 88 28,9 160 26,1
≥ 40 28 9,1 20 6,6 38 6,2
Alter (Jahre)
MW, SD 32,7 4,8 33,1 4,1 32,1 5,1
Median, Q1-Q3 33,0 30,0-36,0
33,0 30,0-36,0
32,0 29,0-35,0
Min, Max 16,0 46,0 23,0 43,0 17,0 47,0
BMI (kg/m2) (n, %)
< 25 227 73,7 194 63,8 196 32,0
≥ 25 81 26,3 110 36,2 416 68,0
BMI (kg/m2)
MW, SD 27,2 3,7 26,2 3,4 23,7 3,6
Median, Q1-Q3 27,0 24,9-29,8
26,1 24,0-28,4
23,2 20,9-26,0
Min, Max 18,1 36,8 17,6 35,4 16,6 35,0
MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; Q1 = 25%-Quantil; Q3 = 75%-Quantil; Min = Minimum; Max = Maximum; BMI = Body Mass Index.
53
Tab. 14. Weitere Charakteristika der Mutter nach Studien- und Kontrollgruppe unter
Einbezug der Weiterleitung (N=1224).
Merkmal Studiengruppe- weitergeleitet
(n = 308)
Studiengruppe (n = 304)
Kontrollgruppe (n = 612)
Geburtsmodus (n, %)
Vaginal-operativ 38 12,3 0 0,0 58 9,5
Sectio 57 18,5 0 0,0 52 8,5
Spontan 213 69,2 304 100,0 502 82,0
Verstärkte Blutung (n, %)
Ja 42 13,6 1 0,3 55 9,0
Nein 266 86,4 303 99,7 557 91,0
Geburtsverletzung mind. DR3, dichotom (n, %)
Ja 13 4,2 0 0,0 5 0,8
Nein 238 77,3 304 100,0 555 90,7
Fehlend* 57 18,5 0 0,0 52 8,5
Geburtsdauer (h)
MW, SD 7,2 4,6 4,2 2,5 6,3 4,3
Median, Q1-Q3 6,0 4,0-10,0
4,0 2,0-5,0
5,0 3,0-9,0
Min, Max <1,0 26,0 1,0 13,0 <1,0 34,0
Fehlend* (n, %) 57 18,5 1 0,3 52 8,5
AP-Dauer (min)
MW, SD 71,1 65,5 27,8 31,1 55,6 59,5
Median, Q1-Q3 46,0 20,0-101,5
16,0 9,0-32,5
31,0 13,0-77,5
Min, Max 1,0 311,0 1,0 181,0 1,0 299,0
Fehlend* (n, %) 57 18,5 1 0,3 53 8,7
Pressperiode (min)
MW, SD 17,5 13,0 10,5 8,7 13,6 10,5
Median, Q1-Q3 15,0 8,0-24,0
8,0 5,0-12,5
10,0 5,0-20,0
Min, Max 1,0 90,0 1,0 45,0 0,0 70,0
Fehlend* (n, %) 59 19,2 0 0,0 54 8,8
54
Merkmal Studiengruppe- weitergeleitet
(n = 308)
Studiengruppe (n = 304)
Kontrollgruppe (n = 612)
Episiotomie (n, %)
Median 1 0,3 2 0,7 1 0,2
Mediolateral 20 6,5 3 1,0 47 7,7
Nein 230 74,7 299 98,4 512 83,7
Fehlend* 57 18,5 0 0,0 52 8,5
Plazentaphase auffällig (n, %)
Ja 62 20,1 2 0,7 60 9,8
Nein 246 79,9 302 99,3 552 90,2
MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; Q1 = 25%-Quantil; Q3 = 75%-Quantil; Min = Minimum; Max = Maximum, AP=Austreibungsperiode; DR = Dammriss. *Fehlend definiert bei Beobachtungen mit Geburtsmodus = Sectio (alle Formen, n=109).
Tab. 15. Indikationen für Sectios (alle Formen) und vaginal-operative Entbindungen nach
Studien- und Kontrollgruppe und Einbezug der Weiterleitung (N=205).
Merkmal Studiengruppe- weitergeleitet
(n = 95)
Kontrollgruppe (n = 110)
Indikation (n, %)
Path. CTG 41 43,2 54 49,1
Geburtsstillstand EP 9 9,5 8 7,3
Geburtsstillstand AP 36 37,9 29 26,4
Sonstiges 9 9,5 19 17,3
AP = Austreibungsperiode; EP = Eröffnungsperiode; path. = pathologisch
55
Tab. 16. Charakteristika der Neugeborenen nach Studien- und Kontrollgruppe unter
Einbezug der Weiterleitung (N=1224).
Merkmal Studiengruppe- weitergeleitet
(n = 308)
Studiengruppe (n = 304)
Kontrollgruppe (n = 612)
Geburtsgewicht (g)
MW, SD 3564,6 434,2 3557,4 420,9 3466,3 422,5
Median, Q1-Q3 3595,0 3247,5-3850,0
3530,0 3260,0-3850,0
3450,0 3167,5-3751,2
Min, Max 2030,0 4800,0 2340,0 4800,0 2340,0 4570,0
APGAR 1 (1 min)
MW, SD 8,7 1,0 9,0 0,8 8,8 0,8
Median, Q1-Q3 9,0 9,0-9,0 9,0 9,0-9,0 9,0 9,0-9,0
Min, Max 2,0 10,0 0,0 10,0 2,0 10,0
<7 (n, %) 11 3,6 3 1,0 9 1,5
APGAR 2 (5 min)
MW, SD 9,6 0,7 9,8 0,6 9,8 0,5
Median, Q1-Q3 10,0 9,0-10,0
10,0 10,0-10,0
10,0 10,0-10,0
Min, Max 6,0 10,0 3,0 10,0 6,0 10,0
<7 (n, %) 2 0,6 1 0,3 2 0,3
APGAR 3 (10 min)
MW, SD 9,9 0,3 10,0 0,4 9,9 0,3
Median, Q1-Q3 10,0 10,0-10,0
10,0 10,0-10,0
10,0 10,0-10,0
Min, Max 9,0 10,0 4,0 10,0 8,0 10,0
<7 (n, %) 0 0,0 1 0,3 0 0,0
ph – Wert (n, %)
<7,10 7 2,3 1 0,3 16 2,6
7,10-7,19 65 21,1 32 10,5 120 19,6
≥7,20 230 74,7 265 87,2 473 77,3
Fehlend* 6 1,9 6 2,0 3 0,5
BE (n, %)
> -5.0 125 40,6 163 53,6 281 45,9
-5.0 bis -9.9 142 46,1 114 37,5 272 44,4
56
Merkmal Studiengruppe- weitergeleitet
(n = 308)
Studiengruppe (n = 304)
Kontrollgruppe (n = 612)
≤ -10.0 34 11,0 17 5,6 53 8,7
Fehlend* 7 2,3 10 3,3 6 1,0
Ungeplante Verlegung (n, %)
Ja 3 1,0 2 0,7 9 1,5
Nein 305 99,0 302 99,3 603 98,5
MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; Q1 = 25%-Quantil; Q3 = 75%-Quantil; Min = Minimum; Max = Maximum; BE = Base Excess. *Fehlend inklusive Beobachtungen ohne ph-Wert bzw. BE-Bestimmung (n=15).
57
Tab. 17. Charakteristika der Neugeborenen bzgl. Composite Outcome nach Studien- und
Kontrollgruppe unter Einbezug der Weiterleitung (N=1209Ϯ).
Merkmal Studiengruppe- weitergeleitet
(n = 302)
Studiengruppe (n = 298)
Kontrollgruppe (n = 609)
Composite Outcome* (n, %)
Ja 11 3,6 3 1,0 23 3,8
Nein 291 96,4 295 99,0 586 96,2
ph-Wert, dichotom (n, %)
< 7,10 7 2,3 1 0,3 16 2,6
≥ 7,10 295 97,7 297 99,7 593 97,4
APGAR 2 (n, %)
< 7 2 0,7 1 0,3 2 0,3
≥ 7 300 99,3 297 99,7 607 99,7
Ungeplante Verlegung (n, %)
Ja 3 1,0 2 0,7 9 1,5
Nein 299 99,0 296 99,3 600 98,5
*ph-Wert <7,10 und/oder APGAR 2 < 7 und/oder ungeplante Verlegung. Ϯ Beobachtungen mit fehlenden Angaben bzgl. des ph-Wertes wurden aus dieser Betrachtung ausgeschlossen (n=15).
58
Tab. 18. Ergebnisse der logistischen Regressionsanalyse bzgl. des Merkmals
Weiterleitung (Nein vs. Ja) (N=612).
Merkmal
Unadjustierter OR
95 %-KI p-Wert Adjustierter
OR 95 %-KI p-Wert
Parität <0,001 <0,001
≥ 1 Referenz – Referenz –
0 7,03 4,92-10,06
10,04 6,59-15,30
Alter (Jahre) 0,466 0,002
≤ 29 Referenz – Referenz –
30-34 0,77 0,50-1,18 1,31 0,80-2,15
≥ 35 0,80 0,51-1,24 2,38 1,38-4,11
BMI (kg/m2) 0,008 0,103
≥ 25 Referenz – Referenz –
< 25 0,63 0,45-0,89 0,72 0,48-1,07
Geburtsgewicht des Kindes (100g)
1,00 0,97-1,04 0,835 1,06 1,01-1,10 0,016
OR = Odds Ratio; KI = Konfidenzintervall; BMI = Body Mass Index. Hinweis: OR > 1 geben eine erhöhte Chance auf eine Weiterleitung an.
59
Anhang: Kriterienkatalog HGK Bonn
Kriterienkatalog Hebammenkreißsaal
zur kontinuierlichen Einschätzung des Schwangerschafts- und Geburtsverlaufes
1. Gespräch am………………………von der Hebamme………………………………………………………………….
2. Gespräch am………………………von der Hebamme…………………………………………………………………. Sowie gemeinsame erneute Überprüfung der Kriterienkataloges und ärztlicher Ultraschall
(Name/Datum und Unterschrift Arzt) …………………………………………………………………………..
Anamnese und allgemeine Befunde
Nr. Befund 1. Gespräch
(………….) 2. Gespräch
(…………..) weiteres Vorgehen
ja Nein Ja nein
1 Familiäre Belastung Dokumentation
Anamnese
2 Frühere eigene schwere
Erkrankungen
Konsultation
Einzelfallentscheidung
3 Bestehende Erkrankungen Konsultation
4 Blutungs-Thrombose-
Neigung
Ärztlich geleiteter
Kreißsaal
5 Allergien
a) Allergien b) ungeklärte schwere allergische
Reaktionen
a)Hebammenkreißsaal b)Ärztlich geleiteter
Kreißsaal
6 Sprachliche Integrationsprobleme Ärztlich geleiteter
Kreißsaal
Patientenaufkleber
Name ……………………………………………………………………
Vorname: ……………………………………………………………………
Geburtsdatum: …………………………………………………………………..
60
7 Rh- Inkompatibilität
bei vorangegangener SS
Konsultation
8 Präexistenter Diabetes Ärztlich geleiteter
Kreißsaal
9 Adipositas
(>BMI 35)
Ärztlich geleiteter
Kreißsaal
10 Kleinwuchs < 150 cm Ärztlich geleiteter
Kreißsaal
11 Skelettanomalie Konsultation
Einzelfallentscheidung
12 Schwangere < 18 Jahre Ärztlich geleiteter
Kreißsaal
Geburtshilfliche Anamnese
Nr. Befund 1. Gespräch
(………….) 2. Gespräch
(…………..) weiteres Vorgehen
Ja Nein Ja nein
13 Zustand nach Mangelgeburt Konsultation
Sonographie
14 Totes oder geschädigtes Kind in
der Anamnese
Konsultation
Einzelfallentscheidung
15 Komplikationen bei
vorangegangenen Geburten
a) Schulterdystokie b) vorz. Plazentalösung
c)kindliche Geburtsschäden
Ärztlich geleiteter Kreißsaal
16 Postpartale Komplikationen bei
vorausgegangenen Geburten
a) Atonie
b) Plazentaretention
a) Ärztlich geleiteter
Kreißsaal
b) Konsultation
17 Z.n. Sectio Ärztlich geleiteter Kreißsaal
18 Z.n. anderen
Uterusoperationen
Konsultation
Einzelfallentscheidung
19 Andere Besonderheiten
a) Z.n. Hellp
b) Z.n. Eklampsie
c) Z.n. Präeklampsie
Konsultation
Einzelfallentscheidung
Besondere Befunde im Schwangerschaftsverlauf
Nr. Befund 1. Gespräch
(………….) 2. Gespräch
(…………..) weiteres Vorgehen
Ja Nein Ja nein
20 Behandlungsbedürftige
Allgemeinerkrankungen
Konsultation
Einzelfallentscheidung
21 Dauermedikation Konsultation
Einzelfallentscheidung
22 Abusus
a) Drogen und/oder Alkohol
b) > 20 Zigaretten/d
a) Ärztlich geleiteter
Kreißsaal
b) Konsultation,
Sonographie
61
Nr. Befund 1. Gespräch
(………….) 2. Gespräch
(…………..) weiteres Vorgehen
Ja Nein Ja nein
23 Blutungen bis 12.SSW Hebammenkreißsaal
24 Blutungen nach 12.SSW Konsultation, Einzelfallentscheidung
25 Plazenta praevia Ärztlich geleiteter Kreißsaal
26 Mehrlingsschwanger-
schaft
Ärztlich geleiteter Kreißsaal
27 Hydramnion, Oligohydramnion Ärztlich geleiteter Kreißsaal
28 Terminunklarheit Konsultation
29 V.a. Plazentainsuff. Konsultation
30 Fehlbildung Konsultation
31 Anämie Konsultation
32 Blutgruppenunverträglich-
keit
Konsultation
33 Risiko aus anderen infektions-
serologischen Befunden
Konsultation
Einzelfallentscheidung
34 Hypertonie (>140/90) Ärztlich geleiteter Kreißsaal
35 U-Stix auffällig Konsultation
36 Ödeme Konsultation
37 Gestationsdiabetes
a) diätetisch
b) insulinpflichtig
a) Konsultation
Einzelfallentscheidung
b) Ärztlich geleiteter
Kreißsaal
38 Lageanomalie (BEL, Querlage)
Ärztlich geleiteter Kreißsaal
39 Virusinfektion
a) Herpes genitalis
b) Condylome
a) Ärztlich geleiteter
Kreißsaal
b) Konsultation
Einzelfallentscheidung
Geburtsrisiken
Nr. Befund Datum
(……………..) weiteres Vorgehen
Ja Nein
40 Vorzeitiger Blasensprung Nach Standard,
Labor bei Aufnahme
41 Überschreitung des Termins ab ET+7 enge
ärztliche Rücksprache nach
Richtlinie DGGG
42 Frühgeburt Weiterleitung
43 SIH Konsultation
44 Präeklampsie Weiterleitung
45 Vorzeitige Plazentalösung Weiterleitung
46 Vaginale Blutung
(Ausschluss Zeichnungsblutung)
Weiterleitung
47 V.a. AIS Weiterleitung
48 Fieber unter Geburt(>38°C) Weiterleitung
62
Nr. Befund Datum
(……………..) weiteres Vorgehen
Ja Nein
49 Pathologisches CTG
(FIGO) oder auskultatorisch
schlechte HT
Weiterleitung
50 Grünes Fruchtwasser Weiterleitung
51 Regelwidriger Geburtsverlauf Weiterleitung
52 Protrahierte Geburt,
Geburtstillstand in der EP
Weiterleitung, bei
3h Befund idem
(Abhängig von
Wehentätigkeit)
53 Protrahierte Geburt,
Geburtstillstand in der AP
Bis max. 2 h MM
vollständig und
unauffälligem CTG –
ansonsten
Weiterleitung
Kriter55 Peridualanästhesie Weiterleitung
56 Schmerzmittel sub partu Weiterleitung
57 Wunsch der Frau Weiterleitung
Maternale postpartale Befunde
Nr. Befund Datum
(……………..) weiteres Vorgehen
Ja Nein
58 Blutungen > 500ml Weiterleitung
59 Plazentalösungsstörung Weiterleitung
60 Unvollständige Plazenta Weiterleitung
61 Episiotomie, DRI°, DRII° Konsultation möglich
Einzelfallentscheidung
62 Sonstige Geburtsverletzungen Weiterleitung
63 Sonstige Regelwidrigkeiten in der
postpartalen Phase
Weiterleitung
Sonstiges
64 Sonstiger Weiterleitungsgrund Weiterleitung
63
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