Bewegungstherapie bei Diabetes Bewegungstherapie bei Diabetes

Therapieprogramme und „Evidenzbasierte Medizin“Therapieprogramme und „Evidenzbasierte Medizin“

Daniel König Abteilung Rehabilitative und Präventive Sportmedizin, Freiburg

Hierarchie der EvidenzstufenI a    Evidenz aufgrund von Meta-Analysen randomisierter kontrollierter Studien

I b    Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten kontrollierten (Multicenter) Studie

IIa    Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten kontrollierten Studie ohne Randomisierung

IIb    Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten quasi- experimentellen Studie (z.B Fall-Kontroll-, Kohortenstudie)

III    Evidenz aufgrund nicht-experimenteller deskriptiver Studien oder kontrollierten Studien mit methodischen Schwächen

IV    Evidenz aufgrund von Berichten, Meinungen von Expertenkreisen, Konsensuskonferenzen bzw. Erfahrung anerkannter Autoritäten

 

Therapieprogramme und Evidenzbasierte MedizinEvidenzbasierte Medizin

Hierarchie derEmpfehlungen

A

B

CD

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

Lebensstilintervention

Kalorien-zufuhr

Aktivitäts-niveau

0

5

10

15

20

25

30

BM<25 BMI 25-30 BMI 35-40 BMI >40

BM<25 BMI 25-30 BMI 35-40 BMI >40

Diabetesprävalenz in Abhängigkeit des BMI

1991

Adipositas in USA

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

1992

Adipositas in USA

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

1993

Adipositas in USA

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

1994

Adipositas in USA

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

1995

Adipositas in USA

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

1996

Adipositas in USA

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

1997

Adipositas in USA

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

1998

Adipositas in USA

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

1999

Adipositas in USA

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

2000

Adipositas in USA

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

2001

Adipositas in USA

Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

Diabetesprävalenz in USA

1994

Diabetesprävalenz in USA

1998

Diabetesprävalenz in USA

1999

Diabetesprävalenz in USA

2000

Diabetesprävalenz in USA

2002

Diabetesprävalenz in USA

2003

Diabetesprävalenz in Deutschland

02468

101214161820

gesamt 60-69 70-79

Frauen Männer

Thefeld W: Gesundheitswesen 61 S85-S89, 1999

Risikofaktor GrenzwertI. Abdominelle Adipositas (Bauchumfang) Männer Frauen

>102 cm> 88cm

II. Triglyceride > 150 mg/dlIII. HDL-Cholesterin Männer Frauen

< 40 mg/dl< 50 mg/dl

IV.Blutdruck > 130/85 mmHgV. Nüchternglukose im Plasma > 100 mg/dl

Das metabolische Syndrom

Prävalenz in Deutschland: ca. 20-25 % der Erwachsenen

Entwicklung Industrienationen: 1960 8 Mio; 1985 100 Mio 2010 200 Mio

KHK-Mortalität

0 2 4 6 8 10 120

5

10

15

20

RR (95% CI), 3.77 (1.74-8.17)

Follow-up

Kum

mul

ativ

es R

isik

o %

Metabolisches Syndrom:

0 2 4 6 8 10 120

5

10

15

20

RR (95% CI), 3.55 (1.96-6.43)

Follow-up0 2 4 6 8 10 12

0

5

10

15

20

RR (95% CI), 2.43 (1.64-3.61)

Follow-up

Kardiovaskuläre Mortalität Gesamtmortalität

Lakka H-M, et al. JAMA. 2002;288:2709-2716.

Nein

Mortalität bei metabolischem Syndrom

Ja

Therapieprogramme und Diabetes mellitus II

Therapeutische Lebens-stil-Intervention

+

Sulliwan, PW, Diabetes Care 28:1599-1603, 2005

45

36

14

46

34,5

14

46

35

13,5

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

1988 1993 1998

Alkohol KH Fett Protein

5

14

15

5

13

14

7

12

13,7

0

5

10

15

20

25

30

35

1988 1993 1998

MUFS EUFS GFS

2104

2231

2367

1800

1900

2000

2100

2200

2300

2400

2500

1988 1993 1998

Kcal

Ernährung und Übergewicht

http://www.rki.de/GBE/BEITRAG/AKTIVIT.PDF

Anteil der Bevölkerung ohne sportliche Betätigung

http://www.rki.de/GBE/BEITRAG/AKTIVIT.PDF

Anteil der männl. Bevölkerung, der die derzeitige Empfehlung zur körperlichen Aktivität erreicht

Therapieprogramme und PräventionPrävention des Diabetes mellitus II

Knowler, WC. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403.

Therapieprogramme und Diabetes mellitus II

- Bedeutung körperlicher Aktivität für:1. Kardiorespiratorische Fitness2. Diabetische Stoffwechsellage3. Metabolische Risikokonstellation

- Form und Dosierung körperlicher Aktivität:1. Aerobes Ausdauertraining2. Krafttraining

- Evidenzgrad ?

Fragestellungen

Therapieprogramme und kardiorespiratorische Fitness

Boule N.G. Diabetologia, 46: 1071-1081, 2003

Meta-Analyse: - Einfluss von strukturiertem Ausdauertraining auf die kardiorespiratorische Fitness bei Pat. mit DM II.- 9 RCT’s: n=266, 55.7 Jahre- 20 Wochen; 3.5 Einheiten/Woche; ca. 50 min/Einheit; - Intensität: 50-75 % VO2max

Aber: Ausgangs-VO2 22.4 ml/kg/min

A

VO2max

VO2max

12 Wochen Training

Heath, GW, J Appl Physiol, 1983 55, 628-34

Glukosestoffwechsel - Interventionsziel Muskulatur

Sport und Typ-II-Diabetes

Akuter vs chronischer Einfluß von Sport auf BZ-Spiegel

Bourghouts, LB, Int J Sports Med, 21, 2000, 1-12

Trainingseffekt

Typ 2 Diabetes

Adipositas (subkutan)

Adipositas (viszeral)

Normal

Glukosestoffwechsel - Interventionsziel Fettgewebe

Der entdifferenzierte, vergrößerte viszerale Adipozyt

zirkulierende fettsäurereiche Lipoproteine

Freie Fettsäuren

ß-3 Adrenorezeptor

Adiponectin

Insulinsensitivität

„Dysfunktionellerviszeraler Adipozyt“

IL-6 => CRPTNF-aPAI-1

Insulinsensitivität

Endothelfunktion

Triglyceride/VLDL-C

EntzündungslageHyperkoagulabilität

KHK-Risiko

LPL-Rezeptor

Therapieprogramme und diabetische Stoffwechsellage

Boule NG. JAMA, 286: 1218-1227, 2000

Meta-Analyse von 14 Studien: - Einfluss von strukturiertem Training (Ausdauer n=12; Kraft n=2) auf die diabetische Stoffwechsellage bei Pat. mit DM II (Jadad-Score 1.6).- n=300, ca. 55 Jahre- ca. 16 Wochen; 3.4 Einheiten/Woche; 45 min/Einheit; - Intensität: Moderat

HbA1c

HbA1c 0.66 (9.1 %)

A

8.31 % => 7.65 %

Therapieprogramme und diabetische Stoffwechsellage

Eigene Zusammenfassung von 6 RCT-Studien: - Einfluss von strukturiertem Kraftausdauertraining auf die diabetische Stoffwechsellage bei Pat. mit DM II- 14 Wochen; 3.5 Einheiten/Woche; 5 Einheiten Oberkörper; 6 Einheiten untere Extremität- Intensität: Moderat (45-75% der Maximalkraft)

-0,9-0,8-0,7-0,6-0,5-0,4-0,3-0,2-0,1

00,1

KontrolleKrafttraining

-0.83 %

A

HbA1c

Wei, M., Ann Int Med, 132, 8, 2000

= unfit

= fit

Therapieprogramme und metabolische Stoffwechsellage

BMI 29.9Glc 155 mg/dlTG 283 mg/dlRRdia 86 mmHg

BMI 26.8Glc 135 mg/dlTG 177 mg/dlRRdia 83 mmHg

p < 0.01

Metabolisches Risiko

Alexander CM, Diabetes, Vol. 52, May 2003

Metabolisches Syndrom und KHK-Prävalenz

Einfluss körperlicher Aktivitätsprogramme auf metabolische RF (RR, TG) ist bei Pat. mit DM II bzw. metabolischem Syndrom deutlich

gesteigert

Carrol, S. Sports. Med 23, 2004

A (RR, TG)

Boule N.G. Diabetologia, 46: 1071-1081, 2003

Therapieprogramme und diabetische Stoffwechsellage

HbA1c

Intensität Umfang

A

Meta-Analyse: - Einfluss von strukturiertem Ausdauertraining auf die kardiorespiratorische Fitness bei Pat. mit DM II.- 9 RCT’s: n=266, 55.7 Jahre- 20 Wochen; 3.5 Einheiten/Woche; ca. 50 min/Einheit; - Intensität: 50-75 % VO2max

Therapieprogramme und BMI-Reduktion bei DM II

BMI

ns

Boule NG. JAMA, 286: 1218-1227, 2000

Meta-Analyse: - Einfluss von strukturiertem Training (Ausdauer n=12; Kraft n=2) auf die diabetische Stoffwechsellage bei Pat. mit DM II (Jadad-Score 1.6).- n=300, ca. 55 Jahre- ca. 16 Wochen; 3.4 Einheiten/Woche; ca. 45 min/Einheit; - Intensität: Moderat

Therapieprogramme und Gewichtsreduktion

Ross, R. Ann Intern Med. 2000 Jul 18;133(2):92-103.

RCT: 4 Gruppen:Kontrollgruppe (n=8; - 0.6 kg)DWL (Diet-induced weight loss; n=14; -7.4kg)EWL (Exercise-induced weight loss; n=16; -7.5 kg)EWW (Exercise without weight loss; n=14; -0.5 kg)

Subkutanes Fett

Viszerales Fett

RCT: 4 Gruppen:Kontrollgruppe (n=8; - 0.6 kg)DWL (Diet-induced weight loss; n=14; -7.4kg)EWL (Exercise-induced weight loss; n=16; -7.5 kg)EWW (Exercise without weight loss; n=14; -0.5 kg)

-30-25-20-15-10-505

10

Nüchterninsulin(pmol/l)

Glukoseaufnahme(mg/kg Muskel/min)

KontrolleDWLEWLEWW

Therapieprogramme, Gewichtsreduktion und Stoffwechsellage

0

2

4

6

8

10

12

kurzfristig nach 1 Jahr

DiätBewegungKombination

Gewichtsverlust (kg)

(Metaanalyse: Miller WC et al.: Int J. Obesity 21, 941-947 (1997)

Diät vs körperliche Aktivtät vs Kombination auf den Gewichtsverlauf

Therapieprogramme, Diabetes mellitus II und EBM

Sigal, RJ. Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2518-39.

Ausdauertraining

Empfehlungen der ADA

Diabetische Stoffwechsellage

KHK-Prävention

Gewichtsreduktion

150min/Woche moderater (40-60 % VO2max) oder 90 min/Woche intensiver (> 60 % VO2max) AusdauersportMind. 3 unterschiedliche Tage/Woche; max. 2 Tage Pause

+

+

+

A

Mehr als > 4 h /Woche moderater-intensiver Ausdaueraktivitätwaren mit einer deutlichen Absenkung des KHK-Risikos ass. B

Mind. 7 h /Woche moderater-intensiver Ausdaueraktivität

sind zur Aufrechterhaltung des Gewichts nach deutlicher Gewichtsreduktion (> 10 kg) notwendig

B

Therapieprogramme, Diabetes mellitus II und EBM

Sigal, RJ. Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2518-39.

Krafttraining

Empfehlungen der ADA

Diabetische Stoffwechsellage

3 x/Woche Krafttraining Alle großen Muskelgruppen3 Durchgänge mit jeweils 8-10 Wiederholungenmit 70-80 % MaximalkraftBei Fehlen von Kontraindikationen sollte Ausdauertraining immer mit Krafttraining kombiniert werden

+ A

Kraft- vs Ausdauertraining

Keine Evidenz

30 Minuten täglichSport mit „mittlerer“ Intensität

(Mehrere kurze Einheiten: mind. 10 min)

60-90Minuten/Tag

2 kcal/kg/Tag(70 kg:~1000-1500 kcal/w)15 MET/Woche

60 Minuten/TagSport mit „mittlerer“ Intensität

4 kcal/kg/Tag(70 kg: ~2000-2500kcal/w)30 MET/Woche

7 kcal/kg/Tag(70 kg: ~3000 kcal/w)45 MET/Woche

Gewichtsreduktion

Gewichtsstabilisierungnach Gewichtsreduktion

Risikoreduktionchron. Erkr.

„mittlere“ Intensität

Aktivitätsintervention bei Übergewicht, metabolischem Syndrom, Dyslipoproteinämie und KHK