BFKT 3 4 Recuperare SA Variantabasic Ancuta

7/21/2019 BFKT 3 4 Recuperare SA Variantabasic Ancuta

http://slidepdf.com/reader/full/bfkt-3-4-recuperare-sa-variantabasic-ancuta 1/53

RECUPERAREA INREUMATOLOGIE

SPONDILITA ANCHILOZANTA

Codrina Ancuta

MD, PhD,

sef lucrari

reumatologie-balneofizioterapie



PLAN DE STUDIU

Definitie

Entitati grup spondilartrite

ClinicEvaluare: clinica, imagistica, biologica

Tratament medicamentos

Tratament de recuperare



Spondilartrite

Grup boli imune inflamatoriicronice

Caractere comune

debut la barbat tanar (16-26ani)

afectare preferentiala ascheletului axial siarticulatiilor sacroiliace

afectare perifericaoligoarticulara (articulatiimari membre inferioare) &entezite

afectare sistemica (ochi,tub digestiv, genito-urinar,cutanat)

initial inflamatie osificare encondrala

teren genetic

raspuns bun la AINS

Entitati (Moll, Wright)

Spondilita anchilozanta(SA)

Artropatia psoriazica(APs)

Sdr Reiter si artritelereactive

Artrite enteropatice(Boala Crohn,RectoColitaUlceroHemoragi

ca) SA cu debut juvenil

spondilartritenediferentiate



SPONDILITA ANCHILOZANTA

Boala inflamatorie cu afectarea predominanta ascheletului axial si obligatorie a artic. sacroiliace,

capabila sa intereseze (cu frecv. si gravitate diferite)

artic periferice si sa realizeze potential o gama largade determinari extraarticulare.

Prototipul grupului de boli al spondilartropatiilorseronegative



Datele epidemiologice actuale indica faptul caspondilita anchilozanta este cel putin la fel defrecventa precum artrita reumatoida. Incidenta estede 2-3 ori mai mare la barbati, mai frecvent la

barbatii tineri, cu debut in decada a treia de varsta.

Studiile recente arata ca pacientii sunt afectati deboala in perioada cea mai productiva a vietii

Evolutia bolii severa, cronica, invalidanta face ca unnumar mare de bolnavi sa-si intrerupa prematuractivitatea profesionala sau sa nu se poata angaja =>cresterea substantiala a costurilor sociale ale bolii.



Articulatii afectate

Axial

• Segmente lombar, dorsal,

cervical

• Artic interapofizareposterioare, costo-

vertebrale, costo-sternale

• Ligamentele interspinos,

prevertebral, paravertebral• Articulatiile sacroiliace

bilateral si simetric

• Artic coxo-femulara – coxita!

Periferic

• Articulatii mari ale

membrelor inferioare

asimetric

• Orice alta articulatie

• Entezite: tendinita

achiliana & fasciita

plantara



Progresia bolii: inflamatie→fibroza→ ankiloza

Invalidarea progresiva ~ rigidizarea in pozitii

vicioase a coloanei vertebrale, cutiei toracice si

afectarea CF



Progresia bolii:

inflamatie→fibroza→ankiloza

La nivelul coloanei:

sindesmofite, ankiloza AIP,

osificarea lig. Interspinoase,

osteoporoza(tardiv)



Tablou clinic

Tipic• Durere cu caracter inflamator lombara joasa sau lombo-

sacro-fesiera cu iradiere in “pata ulei” pe toate segmentele

vertebrale

• Sciatica in bascula• Artrita cronica asimetrica < 5 articulatii

• Redoare matinala > 30-60 min

• Redoare vertebrala (limitarea mobilitatii vertebrale) pe

toate segmentele de miscareAtipic

• Orice alt segment vertebral/ periferic

• Afectare sistemica/ entezite



Evaluare

• Initiala & in evolutie

• Stabilirea diagnosticului pozitiv de SA• evaluarea activitatii bolii

• evaluarea severitatii bolii

• evaluarea functionala• Identificarea factori de prognostic negativ



Deficite functionale

A. La nivel vertebral• Tulburari statica vertebrala: redresare lombara, accentuareacifozei dorsale & anteproiectia col cervicala

• Tulburari dinamica vertebrala: segmentara sau intreagacoloana

initial = inflamatie & durere

in evolutie = osificare

B. La nivel periferic• afectare articulatii cu limitare algica initial apoi organica afunctiei articulare

• coxita: flexum sold & flexum compensator de genunchi• artrita enunchi: flexum ro riu enunchi



Deficite functionale

C. Respirator

•inflamatie & osificare artic. costo-

vertebrale & costo-sternale rigidizareacustii toracice insuficienta respiratorierestrictiva

• afectare dinamica diafragmatica

•afectarea musculatura respiratorie – f rar









OBIECTIVE TRATAMENT

Combaterea durerii si inflamatiei

Mentinerea sau refacerea posturii si aliniamentului corpului

Mentinerea /recastigarea mobilitatii coloanei vertebrale si a

centurilor cu evitarea aparitiei ankilozelor

Mentinerea supletei articulare

Mentinerea tonusului muscular (al erectorilor paravertebrali

ai trunchiului)

Reeducarea respiratorie (mentinerea volumelor respiratorii

mobilizabile in limite cat mai normale) Instruirea bolnavului asupra regulilor de viata care sa-I

permita o cat mai mare independenta socio-profesionala



MEDICAMENTOS

AINS &antalgice

Remisive

Terapiabiologica

FIZICAL-KTRECUPERATOR

Electroterapie,laser-terapie,hidroKT, KT

(+respiratorie!)

CHIRURGICAL

Artroplastietotala sold,genunchi

SA Forma

axialavs

SA Formaperiferica



Tratament

MEDICAMENTOS

AINS & antalgice

Remisive

Terapia biologica

FIZICAL-KTRECUPERATOR

Electroterapie,laser-terapie,hidroKT, KT

(+respiratorie!)

CHIRURGICALArtroplastietotala sold,genunchi

SA Forma

axialavs

SA Formaperiferica



Obiectivele tratament recuperator

• ameliorare simptomatologie algice (axiale & periferice)• ameliorare tulburari de statica vertebrala (redresarelombara, accentuarea cifozei dorsale, anteproiectia gatului) /

mentinerea posturii vertebrale corecte• ameliorare tulburari de dinamica vertebrala ( amplitudiniide miscare vertebrala in toate planurile: anteflexie, extensie,lateralitate, rotatie)

• ameliorare functiei respiratorii• prevenire & corectare deformari articulare periferice &afectarii functionale secundare• mentinere / crestere calitatii vietii

Diferentiat functie de stadiul SA



MIJLOACE TERAPEUTICE

Medicatie – AINS, antialgice, CT, DMARDs,terapia biologica

Igieno-dietetic

Masaj Kinetoterapie

Electroterapie

Hidrotermoterapie

Cura balneara

Terapie ocupationala

Tratament chirurgical/ortopedic

Informarea pacientului si psihoterapie



PRINCIPII GENERALE

Diagnostic precoce – tratament precoce

Scopul tratamentului : conservarea sauameliorarea mobilitatii

Toate mijloacele subsumate nevoii de a faceposibile exercitiile fizice

SA activa – accent pe tratamentul

medicamentos; SA inactiva – accent pemijloacele fizicale si recuperatorii



Regimul de viata

Activitatea fizica = permisa fct de forma clinica si stadiul bolii→ rec. de a continua activ. obisnuita

Repaus ~ 9-10 h noaptea + 2-3h ziua

Regim alimentar complet, eventual bogat in vitamine siproteine animale de calitate; regim moderat hiposodat si deprotectie gastrica; evitarea surplusului ponderal

Evitarea/ chiar interzicerea fumatului si a mediilor cu pulberi

Evitarea fact. agravanti: surmenaj fizic si intelectual, stressulpsihic, microtraumatismele, expunerile la frig, umezeala



KINETOTERAPIA

- principii si obiective -

PRIMUL PRINCIPIU: PRECOCITATEA

- Pentru rezultate optime, KT trebuie instituita precoce, individualizata,adaptata la forma clinica si stadiul evolutiv al fiecarui pacient

- Predomina kinetoprofilaxia primara si secundara ( prevenirea/ limitareadeviatiilor coloanei si ale artic centurilor) si in mai mica masura kinetoterapia

de recuperare

AL DOILEA PRINCIPIU: CONTINUITATE ABSOLUTA

- Continuitatea aplicarii programului kinetic este obligatorie, indiferent deevolutia bolii

- Exercitiile trebuie intrerupte la aparitia durerii si reluate pe un fond durerosmoderat

- In fazele algice, acute → doar tehnici anakinetice, posturile + ex. pentru artic.nedureroase + gimnastica respiratorie

- Dozarea efortului – functie de factori fiziologici (FC, TA)



OBIECTIVELE KINETOTERAPIEI IN SA

Mentinerea/corectarea unei posturi si a unui

aliniament al corpului

Mentinerea/corectarea supletei articulare

Mentinerea unui bun tonus muscular al erectorilorparavertebrali ai trunchiului

Reeducarea respiratorie, daca s-au instalat

deficitele morfo-functionale caracteristice bolii, la“mentinere” se adauga “corectare”, se imbinakinetoprofilaxia cu kinetologia de recuperare



1. MENTINEREA SI CORECTAREAPOSTURILOR

Progresia bolii → atitudini vicioase/deformari: flexia

cervicala ± inclinare laterala + cifoza dorsala + delordozarelombara + bascularea anterioara a bazinului + flexia soldurilor

KT → prevenirea/combaterea acestori deposturari prin:

- posturi cotidiene

- posturi corectoare

- exercitii corectoare si de constientizare pozitionala



Adoptarea unor postur i cotidiene corecte

Perioada acuta - Decubit dorsal pe pat tare fara perna, perna mica sublombe, cu soldurile si genunchii perfect intinsi si in pozitie neutra, piciorflectat la 90˚, umeri – abductie 45˚ si usoara rotatie externa, coate – flexie80˚, mana in usoara pronatie Decubit ventral – favorizeaza extensia soldurilor si genunchilor silordozeaza col lombara

Scaun cu spatar inalt, cu spatele lipit, cu contact permanent al spatiului cu

spatarul pana la spinele scapulare, masa la nivelul pieptului, antebratele pe masaEvitarea repausului prelungit/ in pozitii fixe ce favorizeaza cifoza dorsala si flexiasoldurilor si genunchilor (sezand pe scaun /fotoliu, dormit in decubit lateral etc)

Ortostatism – distanta max pubis – xifoid (trebuie sa se mentina distanta maximapubis-xifoid)

Repaus absolut NU exista, miscarile trebuie solicitate chiar in perioadele acute

P t i t



Postu r i co rectoare

Se executa de 2-4 ori pe zi, 15-20min, in limita durerii (se

intrerup daca durerea devine prea intensa)1. Decubit dorsal, fara perna sub cap, cu perna mica sub col.

dorsala, cu mainile sub ceafa,coatele ating patul2. Decubit dorsal, cu perna mica sub col dorsala, 2 saci cu

nisip (2-5kg) pe fata ant a umerilor si 2 saci cu nisip pe

genunchi3. D.v. in sprijin pe antebrate (pozitia “sfinxului”, care este

decifozanta si favorizeaza lordoza lombara)4. Decubit ventral cu o perna sub piept, pernuta sub frunte,

saci de nisip pe col dorsala si bazin

E i ii i d



1. In ortostatism, calcaiele la 15 cm la zid, se ia contact cu sacrul pe zid,

apoi cu omoplatii, apoi cu occiputul; se “rupe” pozitia, apoi serepeta

2. Acelasi exercitiu ca la pct 1si din pozitia sezand cu spatele la zid, serealizeaza contactul in 3 puncte (sacrum, scapule, occiput) derulandcoloana de-a lungul zidului

3. Pozitia “patrupeda”, cu bratele flectate, nasul la sol, miscari delordozare si delordozare ale coloanei (pt constientizarea pozitieicoloanei)

Exercitii corectoare si de

constientizare pozitionala



2. MENTINEREA SI CORECTAREA SUPLETEI ARTICULARE:

KINETOTERAPIA ACTIVA

Obiective:

Mentinerea/cresterea amplitudinii miscarilor coloanei vertebrale si alecenturilor

Mentinerea/ corectarea tonusului muscular

Mentinerea/cresterea volumelor respiratorii mobilizabile = KT respiratorie

Principalele grupe care urmează să fie ţinta exerciţiilor de creştere a forţeimusculare sunt:- erectorii trunchiului şi ai capului, musculatura abdominală, - fesierii mari- Iliopsoasul (lordozant)

Programul kinetic progresiv:- ex. pasive, pasiv-active, active cu rezistenta, stretching- col. cervicala → toracala → lombara- artic proximale → distale- ex. din pozitii de descarcare a CV (d.d., d.v, d.l.) → incarcare partiala = pozitiile

de patrupedie → pe genunchi, stand pe scaun → ortostatism



EXERCITII DIN POZITII DE DESCARCARE A COLOANEIVERTEBRALE

1. Decubit dorsal, genunchii flectati la 90˚, bazin fixat la

masa cu o chinga; se ridica bratele pe langa cap cuinspiratie si revine cu expiratie

2. Decubit lateral, cu o perna/sul sub toracele superior, cumb inf flectat dedesubt, mb sup de deasupra intins pestecap cu inspir, se readuce pe langa trunchi cu expir

3. Sezand calare pe banca de gimnastica cu mainile laceafa, coatele trase inapoi cu inspiratie (astfel se intindpectoralii si se mobilizeaza artic sterno-costale





EXERCITII DIN POZITIA DE INCARCARE PARTIALA: “PATRUPEDIE”

1. In patrupedie, cu bratele avansate si nasul la sol, se fac basculari

cu lordozare puternica2. Din genunchi sau ortostatism, cu trunchiul la 90˚, se prinde bara

spalierului si se fac flectari intre brate

3. Pozitie in sezut calare pe o bancheta, se fac rotatii de trunchi

stanga-dreapta cu bratele la orizontala

4. Din genunchi cu mainile la ceafa se fac aplecari laterale ale

trunchiului

5. Intr-un genunchi, celalalt intins in lateral, cealalta mana in axila,

bratul de partea genunchiului indoit ridicat pe langa cap, se facaplecari laterale ale trunchiului

6. Pozitie “patrupeda” se ridica cate un mb inf intins, se faceextensie in sold si lomba



EXERCITII DIN POZITIA DE INCARCARE PARTIALA:

“PATRUPEDIE”

7. Pozitie “patrupeda”: se duce un brat spre zenit, rotand trunchiul si capuldupa mana

8. Grupaj de exercitii pt intinderea ischiogambierilor:

- decubit dorsal, ridicarea mb inf cu genunchii intinsi

- ortostatism: flectari de trunchi cu mb inf apropiate si genunchiiintinsi

9. Pozitie sezand (si “patrupeda”): seria de miscari din col cervicala:

- flexie-extensie

- lateralitate stg-dr- rotatii stg-dr

- circumductii

- flexii-extensii pe diagonalele de 45˚







EXERCITII DE ASUPLIZARE A ARTIC SCAPULO-HUMERALE

De preferat: exercitiile cu bastonul.

1. Din ortostatism, cu un baston prins cu ambele maini:

- se executa flexii-extensii-abductii-adductii- pt autoflexie: se prinde bastonul cu ambele maini in fata

corpului si se ridica in flexie cat mai mult

- pt autoextensie: bastonul se tine la spate si se face

extensia- pt autoabductie si autoadductie: capetele bastonului

sunt prinse in podul palmelor in plan anterior corpului,mobilizandu-se intr-o parte si alta



EXERCITII DE ASUPLIZAREA COLOANEI

- Se indica exercitiile in apa: hidrokinetoterapia (foarte utila in SA)

- Poate fi aplicata chiar in puseul acut inflamator si continuata mai intensiv odata cdiminuarea lui

- Durata programului = 20-40 min

- Sunt necesare:

= o brancarda imersata si inclinata= o bara la perete, putin peste nivelul apei

= flatoare pt maini si picioare

- Ex sunt selectate dintre cele aplicate si in sala de gimnastica, dar adaptatemediului acvatic

- Posturile de start:

= plutirea ventrala

= decubitul ventral sau dorsal pe brancarda inclinata

= ortostatismul langa peretele bazinului

- In final, programul se incheie cu inotul in plutire ventrala



Hidrokinetoterapia

Foarte utila in special in fazele cronice, de acalmie Poate fi aplicata cu moderatie si in puseul acut

inflamator Utilizeaza: brancarda imersata inclinata, bara la

perete, flotoare pentru maini si picioare Poz. de start: plutirea ventrala, d.d sau d.v. pe

brancarda inclinata, ortostatism langa perete Se executa ex. analitice (pe artic. si segmente)+ ex.

complexe (inot terapeutic, jocuri in apa) Durata: 20-40min



SPORTURILE PERMISE/INDICATEIN SA

- INOT (BRAS, “FLUTURE”, “DELFIN”)

- POLO

- VOLEI

- BADMINTON

- TENIS DE CAMP

- BASCHET

- HANDBAL



MENTINEREA/CORECTAREA TONUSULUI MUSCULAR

Obiectivul principal: tonifierea in primul rand a musculaturii erectoare atrunchiului si a musculaturii abdominale.

Psoasiliacula este un lordozant si se promoveaza actiunea lui, in primul rand.

In al doilea rand: tonifierea musculaturii fesiere.

Exercitii:

1. Decubit ventral: ridicarea trunchiului si capului, pozitia mb supschimbandu-se pt a grada efortul (pe langa corp/sub barbie/pe ceafa/peumeri/ridicate pe langa urechi/”in cruce”)

2. In genunchi, cu sezutul pe taloane, corpul aplecat, mainile pe umeri/peceafa sau bratele intinse pe langa urechi; se ramane cu trunchiul aplecatcat mai in fata (cateva secunde)

3. In “patrupedie”, cu genunchii indepartati, se ridica un brat la orizontala,concomitent cu mb inf opus

4. In decubit dorsal, cu genunchii in aer la 90˚, se balanseaza stg-dr, cubratele “in cruce”

5. Pozitia de la ex 4; forfecare mb inf cu/fara ridicari ale mb inf cu genunchii

intinsi



MENTINEREA/CORECTAREA TONUSULUI MUSCULAR

6. In decubit ventral: forfecarea mb inf intinse cu/fara extensia soldurilor

7. In decubit dorsal pe banca de gimnastica, in maini cu gantere, mb sup cu

coatele extinse se duc inspre dusumea si oblic in sus, pe langa cap; apoi

mainile cu gantere se aduc la piept

8. Din ortostatism: flectari si extensii de trunchi (pozitia mb sup si gradul de

inclinare a trunchiului asigura cresterea progresiva a fortei musculare)9. In decubit ventral, cu bazinul la marginea mesei, mb inf atarnand: extensii

de sold cu genunchii intinsi

Exercitiile de tonifiere a musculaturii abdominale si paravertebrale dinlombosacralgie se pot aplica si in SA, dar trebuie evitate posturile

cifozante.



MENTINEREA SI CRESTEREA VOLUMELOR RESPIRATORII

MOBILIZABILE: KINETOTERAPIA RESPIRATORIE

KT respiratorie - indispensabila pt prevenirea disfunctiei respiratoriirestrictive:

gimnastica respiratorie corectivă (in stadiile preankilotice); reeducarea respiraţiei toracice; reeducarea respiraţiei abdominale (in stadiile avansate)

Cand procesele anchilozice toracice sunt terminate, gimnasticarespiratorie toracica nu-si mai are rostul.

Miscari din d.d., cu ridicarea mb. superioare → cresterea mobilitatiiartic. costo-vertebrale

Mb. inferioare flectate → limitarea expansiunii diafragmuluipromoveaza respiratia de tip costal

Ex. pt asuplizarea custii toracice din pozitii de patrupedie

Ex. de tonifiere a musculaturii respiratorii



HIDROTERMOTERAPIA

Proceduri ce pregatesc si preced KT

Efecte favorabile: - circulator, vasomotor

- decontracturant

- imunobiologic

Proceduri utilizate:

- baia generala indiferenta la 36˚, calda la 37˚, hiperterme 38˚-

39˚, intens hiperterme (peste 40˚)- impachetarea generala cu namol cald

- baia de aburi, baia de lumina generala, sauna

- aplicatii locale: parafina, baia de lumina partiala, undele scurte



ELECTROTERAPIA

Curenti cu efect antialgic,

decontracturant, antiinflamator,

fibrolitic :

galvanizari

ionizari

faradizari

diadinamic

interferentiali

ultrasunet

megnetodiaflux



MASAJUL

Triada caldura-miscare-masajmasaj-miscare-caldura

Pregateste musculatura ce va fi activata

Elimina punctele dureroase

La final permite eliminarea oboselii musculareacumulata cu ocazia ex. fizice active

Manevrele principale: neteziri si vibratii(manevre sedative); framantat, frictiune si

tapotament (manevre tonifiante). Se recomanda ca sedintele de KT activa sa fie

precedate si incheiate de masaj



CURA BALNEARA

Indicatie: formele centrale si centrorizomielice fara activitate

inflamatorie intensa

Bai cu ape minerale, sulfuroase, oligominerale, sarate, namoluri

Clima + ape minerale + namoluri terapeutice

Se recomanda statiunile: Eforie Nord, Techirghiol, Mangalia, Baile

Herculane, Nicolina, Baile Felix, Sovata, Amara, Ocna Mures, Slanic-Moldova, Caciulata-Calimanesti, Baile 1Mai, Vatra Dornei.

Complexul de factori naturali ai litoralului Marii Negre s-a dovedit a fi

cel mai favorabil în curele terapeutice si

de recuperare în SA.

Talasoterapia → reactii sistemice cu efectadaptativ, îndeosebi asupra functiei de

termoreglare

TRATAMENTUL



TRATAMENTUL

ORTOPEDO-CHIRURGICAL

Endoprotezele de sold

Blocajele vertebrale –

nivel atlantoodontoid,

occipitoaxial si subaxial incaz de instabilitate

vertebrala-luxatie

Osteotomiile vertebrale

pentru corectiadeformarilor fixe si mari

ale coloanei in flexie

TRATAMENTUL



TRATAMENTUL

ORTOPEDO-CHIRURGICAL

Corsetul Swaim = orteza

rigida cu 3 puncte de

sprijin (stern, pubis,

lombar) pentru corectareacifozei C-D cu

delordozare lombara; se

instaleaza in timpul

perioadelor inflamatorii, f.

algice, cand pacientul nupoate mentine postura

TERAPIA OCUPATIONALA



TERAPIA OCUPATIONALA

activitati profesionale: cele mai diverse cu excepţia profesiilor:

- care încarcă coloana; - care se desfăşoară în condiţii de mediu reumatogen.

Condiţii de respectat:

- menţinerea unei poziţii corecte a coloanei în timpul muncii;

- evitarea poziţiei cifotice;

- evitarea poziţiilor fixe prelungite (mai ales poziţia şezând);

- evitarea poziţiei ortostatice când sunt afectate şoldurile;

activitati sportive - “ terapeutice’”(nu pentru performanta):

înotul, voleiul, baschetul, tenisul de câmp, badmintonul

Influenta benefica prin : efecte fiziologice: cresc controlul si amplitudinea miscarilor, a forta

si rezistenta articulara

efecte psihice si sociale : increderea in sine, integrarea intr-uncolectiv-echipa



Tratament fizical-kinetic

• electroterapie antalgica (aplicatii pe rahis, enteze & articperiferice)• termoterapie superficială şi profundă, axial & periferic(enteze, artic): infra-rosii, unde scurte, parafina/ parafango

• masaj decontracturant sau sedativ pe regiunile îndurerate• kinetoterapie de tip postural, de repaus pentru menţinerea curburilor coloanei şi combaterea poziţiilor vicioase (cifoze/scolioze)

• kinetoterapie de asuplizare, de tonifiere musculară şi decorecţie posturala• hidroterapie (cu ape sulfuroase, minerale, termale) si hidro-kinetoterapie; C.I. in puseu!• antrenamentul vertebral şi vertebro-respirator



Particularitati terapie posturala

Obiective

• evitarea/ limitarea deformari, a deposturari pt

coloana & sold• evitarea/ limitarea extinderii redorii & anchiloze

• mentinere tonus musc paravertebrala

• mentinere ventilatie toracica bune

asigura volpulmonare mobilizabile optime



Imobilizări ortotice de contenţie

• scop profilactic în perioada repaus nocturn &discontinuu pe cel diurn (1-2 ori, câte 1-2 ore)

• procedura indicată in forme periferice, culeziuni entezitice şi contracturi reflexe

antalgice, ce deposturează segmentul şi cresc

riscul anchilozei

• se prefera ortezele termoplastice



KT respiratorie

In fuctie de stadiile de SA

• exercitii in semilordoza, pentru tonifierea pereteluiabdominal,

• exercitii de mobilizare a partii superioare a custii toracice

• exercitii de ridicare fortata a bratului in decubit lateral, in

inspiratie fortata, bine ritmata, asociate de compresiuneacustii toracice in expiratie

Documents

BFKT 3 4 Recuperare SA Variantabasic Ancuta