Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai Facultatea de Balneo-Fizio-Kineto-Terapie

BFKT i Recuperare n bolile Ortopedico-Traumatice- suport curs -

Autori: Prof. Univ. Dr. Botez Paul Prep. Univ. Dr. argu Bogdan

1

2

CuprinsI. Reeducarea funcional - generaliti............................................................5 1. Locul i modul de desfurare a reeducrii...........................................5 2. Mijloacele reeducrii funcionale..............................................................7 II. Examinarea bolnavului................................................................................11 1. Metode de examinare .........................................................................11 2. Mersul......................................................................................................13 3. Noiuni de fizioterapie.............................................................................14 III. Reeducarea funcional n traumatologia membrului superior.............19 1. Recuperarea funcional a umrului....................................................19 2. Cotul posttraumatic.................................................................................22 2. Mna posttraumatic...............................................................................24 IV. Recuperarea funcional n traumatologia membrului inferior.............26 1. oldul posttraumatic............................................................................26 2. Recuperarea genunchiului posttraumatic................................................30 V. Recuperarea funcional a piciorului posttraumatic................................34 1. Combaterea durerii..............................................................................34 2. Refacerea echilibrului muscular..............................................................35 3. Refacerea mobilitii articulare...............................................................37 4. Refacerea bolii plantare......................................................................38 5. Refacerea alinierii piciorului...................................................................39 VI. Recuperarea funcional n traumatologia coloanei vertebrale.............40 1. Noiuni de biomecanic.......................................................................40 2. Tratament.................................................................................................41 VII. Recuperarea funcional n traumatismele musculo-scheletale............45 1. Ruptura muscular...............................................................................45 2. Ruptura tendonului ahilean.....................................................................48 VIII. Leziunile meniscale traumatice..............................................................50 1. Anatomie patologic............................................................................50 2. Mecanism de producere...........................................................................50 3. Simptome i diagnostic...........................................................................51 4. Imagistic................................................................................................51 5.Tratament..................................................................................................523

IX. Tratamentul recuperator al algoneurodistrofiei......................................54 1. Simptomatologie.................................................................................54 2. Tratament.................................................................................................55 X. Reeducarea funcional dup artroplastia oldului..................................59 1. Protezele simple (cervico cefalice)...................................................59 2. Protezele intermediare bipolare...............................................................60 3. Proteza total de old...............................................................................60 4. Recuperarea funcional dup osteotomii ale oldului............................62 XI. Tulburri statice ale piciorului..................................................................64 1. Piciorul plat.........................................................................................64 2. Piciorul scobit..........................................................................................66

4

I. Reeducarea funcional generaliti1. Locul i modul de desfurare a reeducrii Definiie: Reeducarea funcional (kinetoterapia sau cultura fizic medical) definete aciunea ntreprins n cadrul unitilor sanitare pentru nsntoirea i refacerea ct mai complet a organismului afectat, folosind ca tratament micarea sub diverse forme. In cadrul edinelor de reeducare se stabilete o relaie strns de cooperare ntre bolnav-specialist-medicul curant. Durata de lucru ntr-o edin nu este limitat, ea stabilindu-se n funcie de reaciile i adaptarea bolnavului la efort, precum i n funcie de vrst. Este cel mai bine s se lucreze n edine scurte, de 15 30 min, crescute treptat i repetate n cursul zilei, dect n edine lungi. Bolnavul va fi nvat i ndrumat s fac singur unele exerciii. Numrul de repetri ale unui exerciiu variaz de la 1-2 repetri, pn la sute de repetri (n tratamentul coxartrozei), cu micri pasivo-active. Exerciiile vor fi variate, fr a fi complicate sau prea numeroase. Se va lucra cu maximum de amplitudine, fr a depi limitele anatomofiziologice sau pn la apariia unei uoare dureri, fr a se trece peste ea. Ritmul de execuie nu va fi rapid, micarea efectundu-se cu toat amplitudinea. Cel mai ridicat ritm este cel al respiraiei, mpiedicnd astfel apariia oboselii. Tot pentru evitarea oboselii locale n muchi, se va aciona alternativ asupra diferitelor pri ale corpului. Tehnica de lucru n cadrul edinelor de reeducare:1.

tehnica antalgic, cu masaj normal, vibromasaj, relaxare, poziii de degajare a articulaiilor; tehnica mobilizatoare, cu micri pasive (mai puin folosite), micri active i active ajutate; tehnica de tonifiere, cu micari active cu rezisten, izometrie, etc.5

2.

3.

4.

tehnica reeducrii micrilor perturbate de afeciune.

Locul de desfurare a edinelor de reeducare: Salonul de spital, la patul bolnavului, n sala de gimnastic, la bazinul de not. In perioadele de reeducare n salon, ne vom ocupa i de prevenirea escarelor, prin schimbarea poziiei bolnavului n pat, ct i de prevenirea retraciilor i poziiilor vicioase (tratament postural). O sal de reeducare funcional trebuie s aib cel puin urmtorul inventar: 2-3 scri fixe, plan nclinat care se poate fixa la scar fix, biciclet ergometric, cntar cu taliometru, bare paralele fixate la podea, pentru reeducarea mersului, saltele individuale, scar sau numai o treapt pentru reeducarea piciorului, roat pentru mobilizarea umrului, bastoane din lemn, oglind, panou cu diverse obiecte pentru reeducarea minii, pedal pentru reeducarea labei piciorului, cadru de metal pentru reeducarea mersului,

crje axilare i canadiene cu sprijin la cot,

extensoare, mingi medicinale (1,2,3 Kg), tensiometru, dinamometru.

6

2. Mijloacele reeducrii funcionale Micarea sub toate formele ei Masajul Hidro i electroterapia Posturile A. Micarea Este posibil datorit contraciei muchilor, care constituie organul motor al micrii. n reeducarea funcional micarea se folosete sub 2 forme: pasiv i activ. a. Micarea pasiv este realizat manual de ctre specialist sau cu aparate mecanice, fr participarea bolnavului. Pentru o micare corect, se imobilizeaz cu o mn segmentul superior al articulaiei interesate, iar cu cealalt mn se face micarea. Scopul micrilor pasive este acela de a ajuta troficitatea esuturilor, n cazul imobilizrilor articulare i n leziunile nervilor periferice n primele sptmni, pn la apariia micrilor active. Indicaii n executarea micrilor pasive: Prizele vor fi ct mai apropiate de articulaiile ce trebuie mobilizate; Nu vor fi depite limitele anatomo-fiziologice ale articulaiei mobilizate; Evitarea compensaiilor prin deplasarea articulaiei vecine; Se va merge cu micarea pn la pragul dureros, evitndu-se durerea intens; Ritmul de execuie va fi lent pentru a evita apariia contracturii reflexe;

7

Este contraindicat n artrodeze (ankiloze terapeutice). b. Micarea activ este rezultatul contraciilor musculare. Se folosete sub diverse forme: Micarea activ ajutat; Micarea activ liber; Micarea activ cu rezisten. Prin micarea activ ajutat se suprim complet sau se reduce o parte din greutatea membrului, n cazurile de impoten funcional sau atrofie muscular. Ajutorul n executarea micrii poate fi: Manual, sprijinit de specialist; Cu diverse aparate ajuttoare:

Prin suspendarea membrului cu ajutorul unei frnghii,

Patine cu rulmeni pentru mn sau picior, Scndur alunecoas acoperit cu talc. notul; Micarea activ liber o folosim la bolnavii a cror for muscular a membrelor afectate este capabil s nving fora gravitaiei. Micarea activ cu rezisten - rezistena poate fi manual, opus de specialist, sau opus de aparate (extensoare, mingi, bastoane, saci cu nisip, greuti etc.). B. Masajul Masajul igienic se aplic persoanelor sntoase, dar sedentare, executndu-se pe ntregul corp i cu toate manevrele. Masajul terapeutic se aplic mai mult local, n regiunea suferind.

Manevre de masaj: Netezirea

- activeaz circulaia limfatic i venoas, reduce

contracturile i durerile.

8

Frmntatul - aciune excitant asupra muchilor i cicatricile mai

profunde. Friciunea - favorizeaz procesul de vindecare i de resorbie a

produselor patologice din esuturi i din cicatricile vicioase. Tapotamentul - este indicat n nevralgii cronice, fiind calmant. Vibraiile - sunt de asemeni calmante, scad sensibilitatea nervilor i

relaxeaz muchii n cazul contracturilor. Presiunile - au efect analog vibraiilor. Scuturatul - are rol de relaxare.

Masajul se aplic uor cuprinznd treptat suprafeele interesate. Se execut cu pulpa degetelor 3 i 4 i rareori cu vrful degetelor. C. Hidro i electroterapia Bile kineto (micare n ap, elongaii n ap) acioneaz asupra bolnavului prin presiunea apei i temperatura ei. Micrile se efectueaz uot n ap, iar cldura ei relaxeaz prile contractate i reduce durerile. Termoterapia se aplic sub form de aer cald, ap cald, mpachetri cu nmol, parafin sau nisip cald. Prin aceste proceduri se obine o vasodilataie local care favorizeaz activitatea muchilor i a articulaiilor. Crioterapia folosete aciunea frigului, pentru obinerea vasoconstriciei, cu reducerea hemoragiilor intraarticulare n cazul traumatismelor. Se aplic sub form de bi reci sau pung cu ghea. Dintre procedurile de electroterapie, cele mai des folosite sunt: ultrascurtele, ultrasunetele, galvanizrile, ionizrile, curenii exponeniali i cei diadinamici. D. Posturile Reprezint fixarea ntr-o poziie a uneia sau mai multor articulaii, pentru un timp mai mult sau mai puin ndelungat, cu ajutorul diverselor proceduri,9

pentru a restabili curbura, axul sau forma iniial a articulaiei, prin nvingerea retraciilor musculo-tendinoase. Aceste posturi se pot obine manual prin presiuni exercitate de specialist deasupra sau sub articulaia n cauz, prin folosirea sacilor cu nisip, n cazul celor operai sau paralizai i imobilizai la pat, prin perne sau cadrul de suspensie, prin atele de ghips, de noapte sau de zi (atele bivalve). Tratamentul postural este eficace dac se respect regulile: - s existe o presiune sau ntindere continu, pn la pragul dureros; - s fie evitate poziiile compensatoare; - frecvena i durata s creasc, innd seama de starea general i de oboseal a bolnavului; - vor fi ntini att muchii flexori, ct i muchii extensori, sau dup o postur ntr-un sens se va contiua i n sensul opus.

10

II. Examinarea bolnavului1. Metode de examinare naintea nceperii tratamentului prin micare, se examineaz amnunit bolnavul. Se folosesc dou metode de examinare: - obiectiv cu ajutorul diferitelor aparate (goniometru, dinamometru, tensiometru, roentgen, etc); - subiectiv prin apreciere vizual, palpare i mobilizare. Goniometru msoar amplitudinea micrii ntr-o articulaie. Valorile normale pentru articulaiile mari sunt: Umr:-

abducie activ 900 abducie pasiv 1200, 1500 (cu ajutorul omoplatului), 1800 (cu participarea coloanei) adducie 20-300 antepulsie:1200, 1800 (cu participarea coloanei) retropulsie (20-300, 800 cu antrenarea centurii scapulare) rotaie extern 80-900 rotaie intern 80-900. Cot: flexie 1500, extensie 5-100, pronaie 900, supinaie 900, pronaie i supinaie cu rotaia humerusului = 2700. Pumn: flexie 900,11

-

-

-

-

extensie 800, nclinaie radial 150, nclinaie cubital 450. old: flexie - 130-1350, extensie 10-150, abducie 450, adducie 15-200, rotaie intern 450, rotaie extern 450. Genunchi: flexie: activ 1300, pasiv 1500, extensie (copii) 100, rotaie cu gamba n flexie 15 -200. Glezn: flexie dorsal 200, flexie plantar 300. Tensiometrul ne indic tensiunea maxim i minim. Mobilizarea, ca metod de examinare, folosete micarea pasiv,

-

-

-

comparnd-o cu micarea executat de un membru sntos i plecnd totdeauna de la poziia anatomic zero. 2. Mersul Este un procedeu natural de deplasare, n care sunt folosite micri ciclice. n timpul mersului exist o succesiune de perioade de sprijin unilateral (un singur picior de sprijin) i perioade de sprijin dublu (ambele picioare pe old). n perioada de sprijin a fiecrui picior se disting dou faze: - faza de amortizare, - faza de impusie.12

Faza de amortizare ncepe odat cu aezarea piciorului pe sol, n faa corpului, i ine pn n momentul verticalei cnd corpul se gsete deasupra piciorului de sprijin. Contactul se ia iniial cu clciul, apoi cu marginea extern a plantei, apoi cu ntreaga plant. Faza de impulsie ncepe cnd piciorul de sprijin este la vertical i ine pn la terminarea perioadei de sprijin posterior, cnd planta se desprinde de sol. ntre cele dou faze, de amortizare i de impulsie, exist perioada de oscilaie a piciorului nesprijinit. Lungimea pasului depinde de: - lungimea membrelor inferioare, - unghiul de deschidere al membrelor inferioare din articulaia coxofemural, - rsucirea n afar a vrfurilor picioarelor: pasul este mai mare cu ct rotaia n afar este mai mic, - felul cum se ia contactul cu solul: cu clciul sau cu toat talpa (cnd se ia cu clciul este mai lung). Mersul patologic Modificrile mersului normal dau chioptrile:-

Pasul unilateral bolnavul avanseaz numai cu piciorul bolnav, rmnnd cu greutatea pe cel sntos pe care-l duce repede nainte fr a depi nivelul celuilalt. Impulsia o face numai piciorul sntos. Apare n fracturi sau picior dureros.

-

Pasul trt (trt) cu genunchii ndoii este ntlnit n boala Parkinson. Bolnavul pete pe toat talpa iar pasul este scurtat. Pasul cosit este ntlnit n hemiplegii. Bolnavul duce picoirul plegic prin lateral cu rotaie n jurul piciorului sntos, iar laba piciorului cade n equin.

-

-

Pasul scurtat n suferinta articulaiilor gleznei, genunchiului sau oldului.13

-

Pasul lrgit n tulburri de echilibru apare la copii cnd ncep s mearg, la btrni pn ncep s foloseasc bastonul, etc.

Odat cu trecerea bolnavului la poziia vertical se poate ncepe i reeducarea mersului. Pentru aceasta se ine seama de afeciunea i posibilitile fiziologice, iar bolnavul va folosi succesiv unul sau mai multe aparate de sprijin pentru mers. Aceste aparate pot fi fixate (bare paralele, scar, plan nclinat), sau mobile (cadru de mers, crje, bastoane). 3. Noiuni de fizioterapie Tratamentul cu ultrasunete (US) In general durata aplicrii pe o anumit zon este de 2 - 5 minute. In cazul tratrii articulaiilor mari se ajunge la 6 - 10 minute. Nu se va depi timpul total de aplicaie peste 10 - 15 minute pe mai multe zone tratate n aceeai edin. In stadiile acute se aplic edine de scurt durat, n cele cronice au durate mai lungi. Durate mai lungi pot fi utilizate n tratamentul cicatricilor cheloide, bolii Dupuytren, calcificrilor tendinoase, sclerodermiei. Ritmul zilnic sau la dou zile. Numrul edinelor 6 - 15. Seria de edine se poate repeta la 4 - 6 sptmni Recomandri: Sedina de ultrasunete s nu fie urmat imediat de alt procedur. Nu este indicat succesiunea masaj ultrasunete sau ultrasunete masaj n aceeai jumtate de zi. Este contraindicat aplicarea concomitent a roentgenterapiei cu ultrasunetele pe aceeai regiune. In anumite afeciuni se recomand asocierea ultrasunete cureni diadinamici.14

Ultrasunetele au efect analgezic, miorelaxant i hiperemiant. Indicaiile tratamentului cu ultrasunete: - Patologia aparatului locomotor de cauz reumatismal (artroze, spondiloze, artrite, spondilite, mialgii, tendinite, epicondilite, periartrit scapulohumeral, algodistrofie). - Patologia aparatului locomotor de natur traumatic i ortopedic (fracturi recente: 5 -6 edine printr-o fereastr de ghips, a cte dou minute la dou zile; ntrziere n consolidare, contuzii, entorse, hematoame, algodistrofii posttraumatice, posturi vicioase, scolioze, deformri ale piciorului, etc). In medicina sportiv tratamentul ncepe imediat. Contraindicaiile tratamentului cu ultrasunete: - modificri tegumentare, afeciuni cutanate diverse; - tulburri de sensibilitate cutanat; - tulburri de coagulare sangvin, fragilitate capilar; - stare general alterat; - tumori, tbc, stri febrile; - fenomene inflamatorii acute; - reumatism articular acut; - tulburri cardiace, suferine venoase ale membrelor. Nu se aplic pe zone corespunztoare unor organe i esuturi (creier, mduva spinrii, ficat, splin, uter gravid, glande sexuale, etc), sau pe zonele de cretere ale oaselor la copii i adolesceni. Terapia cu ajutorul curenilor diadinamici (DAD) Principalele efecte ale curenilor diadinamici sunt: analgetic, hiperemiant i dinamogen. Formele clasice de cureni diadinamici sunt: MF (monofazat fix), DF (diafazat fix), PS (perioad scurt), PL (perioad lung), RS (ritm sincopat). DF este cel mai analgetic.15

PS asigur un masaj profund intens, iar componenta vasoconstrictoare (monofazat fix MF) i confer un efect resorbtiv, cu aciune rapid n subfuziunile i hematoamele posttraumatice. PL are efect miorelaxant i analgetic evident i de lung durat i este preferat n strile dureroase persistente. RS are cel mai pronunat efect excitomotor, realiznd o adevrat gimnastic muscular. Durata DAD este de 10 12 minute. Ritmul este de 1 2 edine pe zi. Serii de 6-10 edine, care se pot relua dup dou sptmni. Indicaiile DAD: - stri posttraumatice: - n contuzii, luxaii, entorse: DF+PS - sechele tardive i recidive: PS+PL - ntinderi musculare: DF+PS - redori articulare:PS/DF+PS/DF+MF/MF+PL - se exclud de la tratament zonele de fracturi, rupturi ligamentare sau meniscale; - afeciuni reumatice: artroze, artrite, mialgii; stiloidite, epicondilite, PSH, nevralgii, lumbago, sindroame algodistrofice; - maladia Raynaud, varice, stri de dup degerturi, arsuri. Terapia combinat US + DAD Are un puternic efect analgetic i miorelaxant. Indicaii: - sindrom dureros miofascial, - sindroame dureroase vertebrale, - bursite i artroze reactivate,16

- sechele posttraumatice ale prilor moi. Dozele sunt mai mici dect cele luate separat. Durata este de 6 8 minute. Ritmul este zilnic sau la dou zile: Serii de 6 10 edine (semne locale sesizabile dup 3 4 edine) Se repet seria peste 2 3 sptmni. Ionogalvanizrile (iontoforeza) Se introduc n organism diverse substane medicamentoase cu ajutorul curetului electric. Ionii pozitivi (+) se duc ctre polul negativ i invers. Aplicaii i substane folosite: - hematoame superficiale: KI 3 - 5 % (pentru iod); - artrite: novocaina 1 - 2 %, salicilat de Na 2 4 % (pentru salicilat), hidrocortizon (10 25 mg pe edin); - artroze: fenilbutazon 1 - 3 % la polul pozitiv, salicilat de litiu 1 % (pentru litiu); - bursite: hidrocortizon 10 25 mg pe edin; - maladie Dupuytren: KI sau NaI 1 5 % (pentru iod), n stadiul incipient i hialuronidaz; - epicondilite: novocain 1 5 %, hidrocortizon; - gut: salicilat de litiu 1 % (pentru litiu); - mialgii: novocain 1 5 %, acetilcolin clorhidric 0,1 %; - nevralgii (sciatic, trigeminal): CaCl 3 % (pentru Ca), histamin 0,1 %, novocain clorhidric 1 5 %; - spondilit: iodur de K 3 5 % (pentru iod), fenilbutazona, hidrocortizon; - tendinite, tenosinovite: novocain 1 -5 %, hidrocortizon; - sechele posttraumatice.17

Contraindicaiile galvanizrii: - Afeciuni ce mpiedic aplicarea electrozilor pe tegument (leziuni, supuraii, alergii, eczeme, TBC cutanat, neoplasm). Efectele galvanizrii: - Analgetice, sedative, vasomotorii, trofice, de stimulare a excitabilitii musculare. - Se poate aplica n orice stadiu de evoluie a bolii.

18

III.

Reeducarea

funcional

n

traumatologia

membrului superior1. Recuperarea funcional a umrului Traumatismele umrului intereseaz articulaia scapulo-humeral, articulaia acromio-clavicular, ligamentele i tendoanele acestor articulaii, oasele care le formeaz precum i plexul nervos brahial. Din punct de vedere lezional, umrul sufer: - contuzii, - luxaii, - fracturi, - plgi tiate sau nepate, - arsuri. Sechelele acestor tipuri lezionale sunt reprezentate de durere i redoare articular cu hipotrofie sau atrofie muscular. La acestea dou se pot aduga paraliziile de plex brahial i de nerv circumflex sau fenomenele algodistrofice. Particularittile terapeutice insist mai mult asupra tratamentului ortopedico-chirurgical i a momentului nceperii exerciiilor recuperatorii dect asupra modalitilor de execuie a acestora. Durerea i inflamaia trebuie combtute n toate fazele ce urmeaz traumatismului, cu ajutorul medicaiei (antalgice, sedative, antiinflamatorii nesteroidiene sau chiar steroidiene la care se asociaz sau nu infiltraii locale) i a terapiei fizicale. Tratamentul fracturilor se face prin reducere ortopedic i aparat ghipsat sau prin osteosintez chirurgical. In timpul imobilizrii se pot efectua exerciii active cu membrele libere, iar la cel imobilizat se fac contracii izometrice pentru muchii de sub ghips. La

19

vrstnici se recomand practicarea gimnasticii respiratorii pentru prevenirea unor complicaii pulmonare. Ruelle i Sohier au mprit n cinci faze schema general de recuperare a umrului, care se aplic n majoritatea cazurilor: Faza I Este perioada imediat urmtoare traumatismului, sau dup intervenia chirurgical, care s-a soldat cu imobilizarea centurii scapulare. In aceast perioad umrul nu trebuie solicitat, ocupndu-ne doar de membrul superior n totalitate, de coloana cervical i de torace. Exist trei situaii:-

Imobilizarea cu cotul lipit de corp (tip Dujanier), realizat cu fei ghipsate, benzi adezive sau fei simple, menine antebraul pe faa anterioar a toracelui n adducie i rotaie intern. Pericolul acestei imobilizri este capsulita retractil n zona inferioar i anterioar a articulaiei scapulo-humerale ce d o redoare rapid a acestei articulaii. Astfel, imobilizarea nu trebuie s depeasc 20-30 de zile. Aceast imobilizare poate fi ameliorat printr-o pernu sub bra i ntre antebra i torace, obinnd astfel o oarecare abducie i RE. Tot n aceast faz: se mobilizeaz pumnul, degetele i coloana cervical prin exerciii active libere, se fac contracii izometrice ale musculaturii centurii, gimnastic respiratorie de tip costal superior, masaj cervical i al trapezului.

-

Imobilizarea cu braul n abducie, n aparataj toraco-brahial. Este greu de suportat, ns are mai multe avantaje: poziia fiziologic, evit apariia capsulitei retractile i a redorii umrului, se poate aplica pe o perioad mai lung de 30 de zile. Scoaterea aparatului trebuie fcut treptat, la nceput cteva ore pe zi, ca n 15-20 zile s fie complet suprimat.

- Imobilizarea n earf poate fi fcut de la nceput sau s urmeze pentru cteva zile celorlalte dou tipuri de imobilizare.20

Faza a II-a Este perioada imediat dup suspendarea imobilizrii n care umrul nc nu poate fi solicitat, dar, fr a irita leziunea trebuie renceput micarea de ntreinere a umrului imobilizarea nu se suspend ntotdeauna complet. Metodele de baz din aceast faz sunt: - masajul are o importan foarte mare; - rearmonizarea mecanic a umrului (postura: rotaie extern a braului n jos, exerciii de decoaptare tip Codman mobilizarea activ a braului); - exerciii pasive, pasivo-active i active; - exerciii statice-izometrice care se ncep de la extremitatea distal, urcnd spre umr, cu un efect circulator i trofic bun. Faza a III-a Leziunea ncepe s fie treptat solicitat prin mobilizrile care nu se puteau executa n faza anterioar. Durerea constituie semnul major al continurii sau renunrii la o anumit micare. Este o tatonare a nceperii activittii complexe din faza urmtoare. Faza a IV-a - Este perioada recuperrii propriu-zise a funcionalitii umrului. Obiectivele sunt, refacerea amplitudinii de micare, rectigarea supleii i a forei musculare. Cldura, masajul, electroterapia antalgic sunt premergtoare kinetoterapiei. - Manevre de ntindere capsulo-ligamentar. - Exerciii de faciliotare proprioceptiv. - Exerciii autopasive la scripete. - Exerciii active, pentru creterea mobilitii.21

- Exerciii cu rezisten, pentru creterea forei musculare (la scripete cu greuti, cu gantere, haltere, extensoare, etc). - Exerciii de coordonare recuperarea gestual a micrilor articulaiei umrului. Cea mai bun metod este notul. Faza a V-a Nu este obligatorie pentru toi pacienii. Este faza de rectigare a profesionalismului pentru cei care lucreaz n efort intens sau au nevoie de o nalt abilitate (sportivi, instrumentiti). 2. Cotul posttraumatic Cotul este o articulaie de mobilitate i orice efort recuperator va trebui s se orienteze asupra rectigrii micrii maxime. Un obiectiv la fel de important este i creterea forei i rezistenei musculare. Articulaia cotului are de fapt trei articulaii: humero-cubital, humeroradial i radio-cubital. Ea este o trohleartroz extrem de strns, ceea ce are efecte negative n rectigarea mobilitii articulare dup orice afectare a cotului. Traumatismele cotului pot determina leziuni ca: - contuzii, plgi, arsuri, - entorse, - luxaii, - fracturi, - leziuni de vase i nervi. Sechelele ce apar la acest nivel sunt reprezentate de: - redoare articular de tip mecanic, - deviaii axiale (cubitus varus sau valgus), retracii ischemice ale flexorilor, cot balant, etc, - atrofie muscular, ruptur tendino-muscular, - paraliziile nervilor periferici,22

- retracie ischemic Volkmann, - sechele la distan: redoare de umr, pumn, - algoneurodistrofie. Schem general de program recuperator: I. Recuperarea precoce Imediat posttraumatic, indiferent dac cotul a fost sau nu operat, este imobilizat (aparat ghipsat, extensie continu, atel ghipsat). Se vor ncepe, dup 8-10 zile, aplicarea unor procedee fizicale terapeutice i de recuperare: - aplicarea undelor electromagnetice de nalt frecven, - masajul minii i antebraului, a umrului, - poziionarea procliv a membrului superior, - meninerea mobilitii articulaiilor neafectate cu exerciii pasivo-active. II. Recuperarea dup suspendarea imobilizrii Imobilizarea are o durat variabil n funcie de tipul leziunii. Cu ct perioada este mai lung, cu att problemele recuperatorii vor fi mai mari: 1. combaterea durerii prin medicaie antalgic, antiinflamatorie, i sedativ i terapie fizical cu efecte antalgice; 2.combaterea tulburrilor vasomotorii i trofice prin metode fizicale; 3. rectigarea mobilitii articulare este obiectivul de baz. Cotul se recupereaz numai prin micri active. Trebuie recuperate n primul rnd, sectoarele minime utile de micare, respectiv flexia-extensia ntre 80-1200, care poate deveni funcional cu compensare cervical, din umr, pumn i mn. Terenul este un factor impotant n apariia redorii articulare. Inainte s ne asigurm c: - nu exist obstacol osos, - integritatea anatomic a musculaturii este conservat. Argumente contra folosirii mobilizrilor pasive:23

- pot determina inflamaie articular ca i mici rupturi ale esutului periarticular cu formare de hematoame. Acestea sunt mult mai frecvente la cot; - efectele accentuate ale induciei reciproce asupra musculaturii articulaiei cotului. Intinderea pasiv (stretch reflexul) contracii simultane ale antagonitilor, care se vor opune i mai mult mobilizrii. Singurele micri pasive permise sunt cele auto-pasive cu ajutorul scripeilor. Kinetoterapia este ajutat de procedee fizicale ca: -cldura local, -ultrasunetul, -masajul, -curenii de frecven medie. 4. Creterea forei musculare: rectigarea forei flexorilor cotului (biceps, brahial, lung supinator) este mult mai important dect a extensorilor (triceps). O atenie deosebit se acord stabilizatorilor cotului, muchii epicondilieni i epitrohleeni, ce vor fi tonifiai izometric. 3. Mna posttraumatic Mna este cel mai complicat segment de membru din organism. Pe lng funcia de prehensiune, ea este organul cu cea mai important sensibilitate discriminatorie n marea majoritate a cazurilor, suferina minii este de origine traumatic. Mna suport greu imobilizarea, chiar de scurt durat, iar retraciile i redorile sechelare sunt foarte greu reductibile. Tratamentul recuperator cere aadar, pe lng experien i profesionalism, mult perseveren. Exist 4 grupe mari clinico-recuperatorii: - leziunile de tendon (rupturi pariale sau totale); - paraliziile nervilor periferici;

24

- mna rigid, ngheat (frozen hand) consecina imobilizrii ndelungate, algodistrofiei, fracturi, leziuni ale prilor moi; - amputaiile. Obiectivele recuperrii: mobilizare articular, tonifiere muscular, coordonare sau abilitate gestic.

25

IV.

Recuperarea

funcional

n

traumatologia

membrului inferior1. oldul posttraumatic oldul este cea mai mare articulaie din organism. Principala sa funcie este stabilitatea pentru funcii pentru ortostatism i n mers. Este acoperit cu mase musculare mari, iar incidena traumatismelor este mai redus la acest nivel. Cele mai frecvente leziuni traumatice sunt reprezentate de facturi ale extremitii femurale superioare (n special la persoanele nvrst), iar n ultimul timp traumatismele oldului nsoesc alte traumatisme n cadrul politraumatizailor din accidentele rutiere. De asemenea creterea vertiginoas a numrului de intervenii ortopedicochirurgicale pentru vechile afeciuni medicale ale oldului n special pentru coxartroz a fcut ca recuperarea postoperatorie s ocupe actualmente locul doi dup facturi. Sechelele posttraumatice ca i cele postoperatorii se exprim clinic unul sau toate cele 3 semne clinice capitale: - durere; - deficit de stabilitate; - deficit de mobilitate. Acestea sunt i obiectivele recuperrii, n ordinea de mai sus. Metodologia general de recuperare a oldului: Combaterea durerii: Durerea are origine osoas, articular sau periarticular. - medicaie antiinflamatorie, antalgic i sedativ. - Infiltraii cu hidrocortizon, xilin periarticular. - Electroterapie antalgic - Termoterapie (parafin, ultrascurte, ultrasunet)

26

Urmat de: - kinetoterapie fr ncrcare - masaj; - repaus la pat, mers fr sprijin pe MI afectat; - posturi proclive; - mobilizarea gleznei, genunchiului i mobilizarea pasiv a oldului; - DAD; - Manete pneumatice pentru gamb i coaps. Stabilitatea oldului Este asigurat de: - factorii osoi reprezentai de cooptaia aproape perfect a suprafeelor articulare. - Factori ligamentari in special ligamentul iliofemural n poziia ortostatic. - Factorii musculari asigur mai ales stabilitatea posterioar (cderea n fa). Reducerea eventualului flexum, precum i a rotaiei (de obicei a RE) reprezint obiectiv important n recuperare. Flexumul determin presiuni mari n articulaie i oblig la lordoz coloana lombar pentru al compensa. Aceast lordozare duce la afectarea discurilor intervertebrale i a articulaiilor posterioare lombare. 1. Posturile libere: pentru flexum: decubit ventral cu o pens mic sub abdomen una sub genunchi pentru creterea extensiei oldului i eventual o greutate de pn la 5 kg pe bazin. n decubit dorsal se pune o pern sub bazin, membrul afectat fiind ntins, iar el sntos flectat i sprijinit pe talp. - Pentru derotarea extern: decubit lateral pe partea sntoas, membrul afectat ncrucind pe cel sntos, oldul flectat, piciorul se sprijin pe pat pe marginea sa intern, iar clciul este ridicat. Din decubit dorsal, cu oldul i

27

genunchiul n flexie, se las s cad coapsa spre interior. Din decubit ventral, genunchiul flexat la 900, se las gamba s cad prin greutatea ei in afar. - Pentru abducie din decubit dorsal se ine o pens ntre picioare. Posturile se menin 10 30 min. i se repet de 3 -4 ori pe zi. 2. Posturile flexibile se obin prin montaje cu scripei i contragreuti sau prin atele ghipsate schimbate progresiv. 3. Manipulrile, micrile pasive i active sunt induse programul de recuperare a mobilitii. 4. Corectarea poziiei trunchiului i bazinului: deviaia oldului este compensat de obicei prin dezaxarea coloanei i bazinului. Redresarea tulburrilor statice ale coloanei i bazinului se face prin kinetoterapie special. Tonifierea musculaturii paravertebrale i abdominale este obligatorie. Tonifierea musculaturii Este o condiie esenial a stabilitii oldului n mers sau ortostatism.-

Tonifierea abductorilor - este un obiectiv principal.

Din decubit lateral pe partea sntoas se face abducaia soldului afectat, cu membrul inferior n extensie i cu contragreutate. - Tonifierea pelvitrohanterienilor (piramidalul, obturatorul intern i extern, gemenul superior i inferior, ptratul crural) Acesta fixeaz capul femural n cotil. Tonifierea se face prin exerciii izometrice: - Tonifierea marelui fesier muchiul principal al extensiei coapsei pe bazin. - Din decubit ventral, cu genunchiul la 90o se execut extensii cu rezisten ale coapsei. Se mai fac contracii izometrice din decubit dorsal cu genunchii flectai ridicndu-se bazinul de planul patului. Tonifierea cvadricepsului, ischiogambierilor, tricepsului sural, adductorilor i flexorilor oldului.

28

Mobilitatea oldului Rectigarea a 52o flexie extensie, 12o abducie abducie i 14o RI - RE trebuie s reprezinte programul minimal obligatoriu. Aceste unghiuri sunt suficiente pentru mersul normal pe teren plat. Ordinea ateniei n recuperare este: rectigarea flexiei extensiei apoi abduciei i la urm a rotaiei. Mobilizarea oldului trebuie nceput imediat ce devine posibil, deci din timpul imobilizrii la pat. Mobilizrile pasive sunt contraindicate n fracturi n perioada imobilizrii prin traciune suspensie. Micrile active cu cea mai mic rezisten sunt contraindicate n fracturile colului femural. Mobilizrile pasive sunt permise n fracturile de cotil, iar micrile active chiar cu rezisten se pot ncepe precoce n protezele de old. Reluarea mersului Are mai multe faze: 1. Mersul fr sprijin pe membrul inferior afectat - este aproape o regul n prima etap de recuperare a oldului, se face ajutat de crje axilare sau cadru metalic mobil. Pacientul va fi nvat s urce i s coboare o scar: se urc cu M. I. sntos, apoi crjele i M. I. afectat sunt aduse pe aceeai treapt; se coboar nti cu crjele i membrul afectat i apoi este adus membrul sntos pe aceeai treapt. 2. Mersul cu ncrcare pe membrul afectat - se reia treptat, n funcie de tipul lezional: n artroplastii se reia precoce n luxaii dup - 2 luni, n fracturi sau osteotomii dup 3 luni. 3. Mersul n baston se ncepe cnd s-a ajuns la o ncrcare de circa 50% i pelvisul nu mai basculeaz datorit insuficienei abductorilor. Bastonul (crja canadian) se ine n mna opus membrului afectat i se deplaseaz mpreun.29

4. Refacerea complet a mersului se face cu ajutorul unor exerciii complexe ca: mers liber, pe pant, n zig zag, n lateral, cu picioarele ncruciate, ntoarceri, etc. Complementar acestei kinetoterapii, pacientul, trebuie s respecte urmtoarele reguli de igien a oldului: - scderea n greutate; - evit mersul pe scri i pe teren accidentat; - evit chioptarea prin controlul mintal al mersului; - evit ortostatismul i mersul prelungit; - repus la pat de cel puin 2 ore/zi; - mers ajutat de baston pe distane mai lungi; - mers zilnic pe biciclet; - gimnastic pentru mobilitate i tonifiere muscular de dou ori /zi; - corectarea scurtimii membrului inferior afectat (dac depete doi cm.) cu ajutorul talonetelor sau nclmintei ortopedice; tocuri moi i mici (crep, microporis, etc). 2. Recuperarea genunchiului posttraumatic Prin poziia sa, slaba acoperire ce esuturi moi ca i prin rolul su n biomecanic static i dinamic membrului inferior, genunchiul este deosebit de expus i vulnerabil traumatismelor directe i indirecte. Astfel, la nivelul genunchilor pot fi ntlnite toate tipurile de traumatisme precum i afectarea tuturor structurilor anatomice ntlnite aici. Genunchiul asigur n timpul mersului statica (printr-o mare stabilitate) n momentul de sprijin, i elevaia piciorului pentru orientarea acestuia n momentul de balans. Are de asemeni un rol important n activiti uzuale (nclat, stat pe scaun, ridicare unui obiect, etc) sau activiti profesionale. Sechelele traumatismelor vor afecta fie stabilitatea fie mobilitatea acestei articulaii, prima eventualitate fiind mult mai grav.30

Cele trei mari obiective n programele de recuperare ale genunchiului posttraumatic sunt: - indoloritatea; - stabilitatea; - mobilitatea. Obinerea indoloritii:-

medicaie antiinflamatorie antalgic crioterapie sau termoterapie (dup caz).

- electroterapie; - radioterapie; - repaus articular. Dac acestea eueaz se poate impune intervenia chirurgical (ostotomii, corpi strini intra - articulari, meniscectomii, etc.) Obinerea indoloritii este primul obiectiv n recuperarea genunchiului. Stabilitatea Este asigurat pasiv de aparatul capsulo ligamentar i activ de aparatul musculo tendinos. Afectarea unuia dintre aceste dou aparate determin sindromul de instabilitate n cazul instabilitii pasive (afectarea planului capsulo ligamentar intern, extern, ligamentul posterior, ligamentul anterior = tendonul rotulian + fascia lata, LIA, LIP) metodele recuperrii se bazeaz pe: - tonifierea musculaturii stabilizatorie a genunchiului; - creterea rezistenei ligamentare pentru traciuni blnde i tendon indemn; - Respectarea regulilor de igien a genunchiului (scderea n greutate, evitarea ortostatismului i mersului prelungit, evitarea mersului pe teren accidentat, sprijin pe baston, evitarea poziiilor de flexie puternic, micri de flexie-extensie libere nainte de trecerea de la repaus la ortostatism).

31

n refacerea stabilitii active a genunchiului se recomand exerciii de tonifiere a tuturor muchilor care particip la aceast stabilizare:-

tonifierea cvadricepsului - cea mai important:o exerciii izotermice din decubit dorsal i contractnd puternic

cvadricepsul; sau alt variant: un mic sac de nisip sub genunchi de 8-10 cm nlime - prin ridicarea gambei se contract puternic cvadricepsul; o exerciii cu contrarezisten n acest caz se ine cont de starea articulaiei deoarece ele se execut cu mobilizarea acesteia. De obicei, cu mare atenie, cvadricepsul se recupereaz prin exerciii cu contrarezisten. - tonifierea ischiogambierilor fora acestora de obicei nu este influenat prea tare de traumatismele genunchiului. Acetia au n general o tendin la retracie. Se folosesc tot exerciii izotermice (n decubit ventral, se pune anterior sub glezn un sac de nisip pentru a face o flexie de 15 20% a genunchiului asistentul aplic o contra-rezisten pe spaiul popliteu, iar pacientul face o extensie a genunchiului, i cu contrarezisten. - tonifierea tricepsului sural; - tonifierea tensorului fasciei lata. Refacerea mobilitii Redarea genunchiului ridic 2 aspecte: rectigarea unei extensii complete, respectiv reducerea flexumului i rectigarea unei flexii ct mai aproape de normal.-

reducerea flexumului - este obiectiv primordial. Se aplic intermitent saci de nisip cu greuti succesiv cresctoare pe genunchi. Este bine ca genunchiul s fie nclzit 30 40 min. nainte.

- Se evit continuu posturile de flexum; - Atelele cu benzi elastice ce asigur o presiune de ntindere continu32

- Micri active de extensie - Reducerea forat sub anestezie ntr-o edin sau treptat; - Metode adjuvante: masaj, US, DAD, AINS, antalgic. Creterea amplitudinii flexiei-

cldura i masajul pregtesc kinetoterapia; nu se face pe genunchiul inflamat sau n schela post fractur incomplet consolidat.

- mobilizri pasive: de preferat n ap. Metoda ntinderilor sub greuti

- Mobilizri active reprezint modalitatea de baz n rectigarea flexiei. Pentru prelungirea exerciiilor de mobilizare se indic notul, ciclismul, maini cu pedale, baschet, volei, etc.

33

V. Recuperarea funcional a piciorului posttraumaticPiciorul i glezna reprezint un complex anatomo-funcional avnd drept funcii principale susinerea ntregii greuti a corpului precum i asigurarea mersului pe orice teren. Are deci un rol static i unul dinamic, fiind prghia terminal a locomoiei. La nivelul piciorului pot apare macro traumatisme (plgi, contuzii, entorse, luxaii, fracturi) ce pot lsa sechele imediate sau tardive, precum i micro traumatisme reprezentate de suprasolicitri mecanice permanente, cu o intensitate sczut, care dau o serie de sindroame sau boli disfuncionale cum ar fi: bursite, tenosinovite, metatarsalgii, osteonecroze, etc. Astfel, la nivelul piciorului, ne confruntm cu suferine scheletare posttraumatice obinuite (edem, redoare articular, atrofii sau retracii musculare, pareze, etc.), dar i cu tulburri de static (picior dureros cronic) date de suprasolicitrile mecanice continue. Obiectivele n recuperarea piciorului posttraumatic sunt:-

combaterea durerii;

- refacerea echilibrului muscular; - refacerea mobilitii musculare; - refacerea bolii plantare (longitudinale i transversale); - refacerea alinierii piciorului. 1. Combaterea durerii Durerea n zona glezn picior este determinat, n principal, de lezarea esuturilor moi i n al doilea rnd de leziuni articulare sau osoase. O alt caracteristic a acestei regiuni este c acolo unde se simte durerea, spontan sau la palpare, acolo este de obicei i leziunea.

34

Durerea posttraumatic are la baz inflamaia edemului tensiunea aponevrotic i capsulo-ligamentar, traciunea tonomuscular, hiperemia pasiv osoas, reacia periostal i iritaia direct a nervilor (nevroame). Arsenal terapeutic:-

Crioterapia n procesele inflamatorii acute; Termoterapia (cldura local) este contraindicat doar n procesele inflamatorii acute i n algoneurodistrotie stadiile iniiale; Electroterapie (DAD, ionogalvanizri cu novocain, clorur de calciu sau un antiinflamator nesteroidian); Masajul este procedeul principal n lupta contra edemului i obinerea analgeziei locale. Masajul este urmat de posturi proclive, exerciii cu scop circulator tip Brger i se poate asocia cu mobilizri pasive. Dup masaj se poate aplica o fa elastic sau gleznier pentru evitarea edemului;

-

-

- Manipulrile

piciorului

se

adreseaz

degetelor

articulaiilor,

subastragaliene i mediotarsiene (Chopart i Lisfrane), n redrile dureroase a acestor articulaii, n subluxaii i instabiliti cronice dureroase; - Medicaie antiinflamatorie i antalgic, local i general, inclusiv infiltraii locale cu corticoizi, xilin;-

Mijloace ortopedice de tipul: cizm ghipsat de mers, bandaj elastic, orteze stabilizatoare pentru glezn; Intervenia operatorie corectoare se impune cnd metodele

-

conservatoare nu dau rezultate. 2. Refacerea echilibrului muscular Acest obiectiv este strns legat de normalitatea staticii piciorului, respectiv de arhitectur normal a piciorului pe de o parte, iar pe de alt parte de ntregul echilibru al corpului.35

In poziia de repaus, n ortostatism, axa centrului de greutate a corpului se proiecteaz n mijlocul liniei imaginare care unete cele dou oase scafoide, cnd picioarele fac un unghi deschis nainte de 30o, linia de ncadrare pentru fiecare picior cade n faa astragalului, formnd un unghi de 3o. In aceast situaie echilibrul ortostatic de repaus este asigurat de ligamente i doar tricepsul sural este n activitate pentru a trage posterior gamba i a contrabalansa astfel vectorul de ncadrare preastragalian. Orice deviaie a vectorului de echilibru pune n contracie musculatura extrinsec i intrinsec a piciorului. n acest echilibru, nervii plantari au un mare rol fiind punctele de plecare ale feed-backului senzorial care regleaz muchii ce intr n aciune, ca i fora lor de contracie. n cadrul acestor feed-back-uri contactul degetelor cu solul prin contracia flexorului comun al degetelor reprezint un factor deosebit de important al stabilitii. Refacerea echilibrului muscular al piciorului comport dou etape: - tonifierea muchilor afectai prin metodele obinuite de izometrie i exerciii cu rezisten sau ncrcare progresiv, apoi se practic exerciii de coordonare, de refacere a feed- back- ului senzitivo-motor. Tricepsul sural (gemenii i solearul) este de 3 ori mai puternic dect restul musculaturii piciorului. n timpul mersului el singur determin flexie plantar asigurnd propulsia. Exerciiul de baz este ridicarea n unipodal pe vrf lsarea incomplet pe clci i revenirea pe vrf. Exerciiul se repet pn la apariia oboselii musculare. Ridicarea pe vrf trebuie s se fac cu genunchiul ntins. Gambierul anterior este flexor dorsal i inversor (supinator + adductor) al piciorului. Este sinergic cu extensorul comun al degetelor. Exerciiul de tonifiere este flexia dorsal a piciorului cu rezisten pe marginea antero intern a piciorului. Pentru refacerea coordonrii senzitivo - motorii cel mai bun exerciiu este mersul pe diferite trasee: pe teren plat, n pant cu nclinare ascendent, descendent sau lateral, pe teren accidentat. Se poate varia structura terenului:36

dur, pe nisip, pe teren alunecos. De asemenea se modific modul de a clca: mers nainte, napoi, lateral, mersul cu picioarele pe aceeai linie sau pe dou linii paralele, mersul cu pai ncruciai, mersul pe vrfuri, pe clcie, pe marginea intern sau extern a piciorului. Accesorii se pot folosi planetele balansoare care permit micarea ntr-un singur plan sau n toate planurile; pedalatul la biciclet, la maina de cusut, etc. 3. Refacerea mobilitii articulare Micrile piciorului se execut n mai multe planuri: - flexia extensia (70o) sunt asigurate de articulaia tibio tarsian, cu o mic participare din subastragalian. - Inversia exersia le asigur articulaia subastragalian i mediotarsian (astragalo-scafoidian i calcaneo-cuboidal). Abducia - adducia 35 - 40o este realizat de articulaia subastragalian, cu participarea articulaiei tibio tarsiene i ntr-o mic msur a cele medio tarsiene. Circumducia este o micare combinat, necesitnd integritatea tuturor articulaiilor tarsului posterior. Flexia extensia degetelor, asigurat n articulaiile metatarso falangiene are mare importan n mers. Toate aceste micri se pot realiza numai n msura n care structura anatomic i raporturile forelor articulare sunt respectate. Deviaiile, fragmentele de fractur calusurile vicioase sunt cauze ale imposibilitii de recuperare a redrilor articulare, intervenia operatorie fiind obligatorie pentru obinerea acestui deziderat. Redorile determinate prin retractri tendinomusculare, capsulo ligamentare aponevrotice sunt reversibile.

37

Edemul posttraumatic este elementul cel mai important care afecteaz aparatul fibros al piciorului, compromind planurile de alunecare prin organizarea esutului conjunctiv fibro-elastic. Arsenal terapeutic: - Termoterapia i masajul pregtesc kinetoterapia pasiv sau activ; - Procedee pentru nlturarea edemului; - Electroterapie (US, DAD, iono-galvanizri); - Mobilizri pasive se recomand executarea lor manual de ctre kinetoterapeut. Trebuie efectuate pentru fiecare articulaie n parte. Mobilizrile pasive nu trebuie s provoace dureri i se repet de cteva ori pe zi. - Posturile de ntindere sunt tot un fel de mobilizri pasive executate la nivelul excursiei maxime a unei micri pentru a realiza cedarea elastic a esuturilor retractate sau adereniale. - Mobilizri active se execut n ap i pe uscat din poziii de decubit dorsal sau din eznd. 4. Refacerea bolii plantare (a celor 3 puncte de sprijin) Piciorul este un resort compus dintr-un sistem de arce realizate de oasele tarsiene i metatarsiene, meninute de ligamente i aponevroz i tensionate de tonusul muscular. Exist 2 arce longitudinale (intern i extern) i unul anterior (transversal). Arcul longitudinal intern, cu vrful bolii la scafoid este meninut de ligamentele plantare dintre oasele tarsului i de aponevroza plantar. Tensionarea arcului este realizat n principal la gambierul posterior. Acest arc are un predominant rol dinamic, fiind un arc lung, amortizor al ocurilor la mers i srit. n static, asigur stabilitatea intern. Arcul longitudinal extern este un resort scurt, rezistent, asigurnd stabilitatea (mai puin dinamic) a marginii externe a piciorului. Este format din

38

calcaneu i metatarsianul 5, meninut de ligamentul calcaneocuboidian plantar i de aponevroz plantar. Este tensionat de scurtul i lungul peronier lateral. Arcul anterior (transversal) este format din cele 3 cuneiforme i cuboid, cu cheia de bolt la al 2-lea cuneiform. Ligamentele interosoase ale tarsului anterior i ligamentului transvers al metatarsului menin bolta. Musculatura intrinsec a piciorului i expansiunile fibroase tarsiene i metatarsiene ale gambierului posterior, tensioneaz bolta. Datorit acestor 3 arcuri se consider c piciorul se sprijin pe 3 puncte: calcaneul i capetele metatarsienelor 1 i 5. Piciorul plat i piciorul scobit sunt cele dou modificri patologice ale bolii plantare ce perturb statica (programul recuperator specific acestora va fi prezentat la tulburrile statice ale piciorului). 5. Refacerea alinierii piciorului n plan frontal, calcaneul poate fi deviat n valg sau var, iar n plan sagital poate s determine piciorul equin i piciorul talus. Perturbarea rectitudinii degetelor (halux, valgus, degete n ciocan, grif, halux flexus, etc, perturb de asemeni mersul i statica. Aceste deformaii necesit abord chirurgical i ortopedic, kinetoterapia intervenind ulterior cu rolul de tonifiere a musculaturii ntregului picior.

39

VI. Recuperarea funcional n traumatologia coloanei vertebrale1. Noiuni de biomecanic Coloana vertebral (rahisul) este o niruire de oase scurte numite vertebre, cu o morfologie asemntoare. Ea este divizat n mai multe poriuni n funcie de localizare:-

rahisul cervical constituit din 7 vertebre, corespunde regiunii gtului, care, superior se articuleaz cutiei craniene; rahisul dorsal constituit din 12 vertebre la cere se ataeaz cele 12 coaste; rahisul lombar - format din 5 vertebre specifice; sacrumul este un os unic care corespunde unui conglomerat de 5 vertebre sudate i face parte din centura pelvin pe care se articuleaz membrele inferioare;

-

-

-

coccis-ul este un mic os apendicular sacrum-ului format din cateva vertebre atrofice i corespunde vestigiilor degenerate ale cozii de la animal.

Coloana lombosacrat ofer condiii optime realizrii unui important procent din amplitudinea total de micare a coloanei vertebrale: 40o din totalul de 160o amplitudine de flexie a ntregii coloane, 30o din totalul de 145o amplitudine de extensie i 35o din totalul de 165o amplitudine de nclinaie lateral se realizeaz din segmentul lombar i lombo-socrat. Poziia de tranziie ntre trenul superior i cel inferior transform coloana lombo-sacrat ntr-un veritabil centru al solicitrilor biomecanice, att n static, ct i n dinamica corpului omenesc. Aceste solicitri se concretizeaz prin exercitarea unor presiuni de valori diferite asupra nucleelor pulpoase ale discurilor intervertebrale; leziunile care pot aprea la acest nivel sunt reprezentate de

40

contuzii, leziuni tegumentare (plgi, arsuri) entorse, luxaii, fracturi sau fracturi luxaii. Fracturile coloanei vertebrale pot fi nsoite sau nu de leziuni medulare. Fractura fr interesare medular se produce prin tasare i este ntlnit n regiunea cervical, nude din cauza poziiei feelor articulare avem de-a face mai des cu entorse sau luxaii. La coloana toracal i lombar se produc frecvent fracturi ale corpului vertebral sau fracturi-luxaii. Factura de corp vertebral prin tasarea anterioar, n pan de despicat lemne, este ntlnit mai frecvent iar prin tasare lateral, mai rar. n loviturile mai puternice cedeaz i partea posterioar a corpului vertebral, dnd fracturi cominutive. 2. Tratament Tasarea simpla, fr complicaii neurologice, se trateaz prin repaus la pat, fr imobilizare n aparat ghipsat. Se ncepe imediat reeducarea funcional, folosind exerciii de extensie a trunchiului din poziiile culcat dorsal i ventral i chiar pe genunchi cu sprijin pe palme. n fracturile cu tasri mari sau cominutive, coloana se imobilizeaz timp de 2 3 luni n corset ghipsat, apoi 2-3 luni intr-un corset uor. Corsetul de ghips are o fereastr abdominal. Dup uscarea ghipsului i trecerea ocului, bolnavul se poate ridica pentru a se obinui cu mersul n poziia lordozat n care l tine corsetul. Din sptmna III se ncep exerciiile pentru refacerea tonusului musculaturii spatelui, prin micri de brae, picioare i cap, executnd n special contracii izometrice. Pentru musculatura abdominal se execut, din culcat pe spate, micri cu membrelor inferioare i ridicri de greutate aezate pe abdomen, prin fereastra tiat n ghips. De asemenea se vor executa exerciii de respiraie diafragmatic. O dat cu scoaterea corsetului ghipsat bolnavul va continua programul de exerciii din etapa precedent, n plus se urmrete recuperarea mobilitii41

coloanei vertebrale. Din cauza ghipsului, bolnavul se obinuiete s mearg fr torsiuni din trunchi, deci fr pasul pelvin. Pentru corectare sunt indicate exerciii de mers cu rsuciri de trunchi, linia umerilor trebuie s fie invers cu linia bazinului. Mobilizarea coloanei continu cu micri laterale, avnd genunchii n extensie n timpul micrii. Avnd n vedere poziia de hiperlordoz n care a fost meninut pacientul n timpul imobilizrii, se urmrete reechilibrarea static. Programul de micri va continua 2-3 luni de la scoaterea ghipsului, fiind completat cu elemente specifice profesiei bolnavului. n concluzie: 1. n tasarea simpl (fr corset ghipsat) se recomand exerciii de extensie pentru tonifierea spatelui, din poziiile: culcat dorsal i ventral i pe genunchi cu sprijin pe palme. 2. n fracturile complicate i imobilizate n aparat ghipsat, se recomand din sptmna a 3 a exerciii izometrice pentru muchii paravertebrali i abdominali. 3. Dup scoaterea ghipsului: - aceleai exerciii; - mobilizarea coloanei cu flexia executat ct mai trziu; - reechilibrarea bazinului; - exerciii de respiraie tip toracic; - reeducarea mersului. Interveniile chirurgicale ce se efectueaz pentru coloana vertebral se pot mpri, din punct de vedere al diferenierii condiiilor de recuperare, n 3 mari grupe: A. Interveniile care se adreseaz exclusiv esuturilor moi. B. Interveniile care se adreseaz segmentului osteo-articular, fr a urmri fixarea acestuia: laminectomii, ridicarea arcului vertebral posterior n spondiloz, etc.42

C. Intervenii care se adreseaz segmentului articular cu scopul de a-l fixa: artrodeze posterioare, postero-laterale, sau inter - transversale. Planul terapeutic post-operator de recuperare a funciei coloanei lombosocrate de 5 etape succesive: Etapa I. Perioada post-operatorie de imobilizare la pat; Etapa II. Reluarea poziiei ortostatice i a mersului cu segmentul sacrolombar blocat; Etapa III. Reluarea progresiv a micrilor la nivelul segmentului sacrolombar; Etapa IV. Readaptarea profesional i sportiv; Etapa V. Reintrarea n activitatea normal. Ca durat, aceste etape succesive variaz n raport cu tipul interveniei chirurgicale efectuate. Etapa I. Dup interveniile din categoria A ea este de numai 1-2 zile. Dup interveniile din categoria B, imobilizarea la pat are acelai caracter de relativitate. Din a 3-a zi de la operaie din poziia eznd se ncep micri respiratorii, micri ale capului i membrelor superioare i inferioare. Dup interveniile din categoria C, imobilizarea la pat capt un caracter absolut. Planul patului trebuie s fie dur fr pern, fcnd rsuciri n pat dup orar fix (de 2-3 ori) ele fiind asistate i dirijate. Masajul restului corpului joac un rol important n acest caz. Etapa II. Trecerea de la clinostatism la ortostatism se face numai la indicaia chirurgului ortoped. Dup interveniile de tip A, trecerea se poate face dup 3-4 zile i nu pune probleme deosebite. Dup interveniile de tip B se poate trece la poziia ortostatism dup 5-10 zile, sub protecia unui corset. Dup interveniile de tip C, trecerea este posibil dup 30 zile, obligatoriu ns sub protecia unui corset ortopedic sau corset ghipsat cu sprijin pe pubis i stern (n cazul coloanei lombare).43

Etapa III. Moment important al programului de recuperare cu reluarea micrilor la nivelul segmentului lombo-sacrat operat. Dup interveniile de tip A, etapa a III- a ncepe dup 10-14 zile de la operaie i const n micri active uoare de flexie, nclinaie lateral i rotaie a coloanei. Amplitudinea este progresiv cresctoare cu condiia s nu existe durere. Micrile de extensie a coloanei sunt interzise. La fel se procedeaz i dup interveniile de tip B i C, dar dup 30-60 de zile respectiv 90-120 zile, cnd examenele radiografice confirm consolidarea focarului de artroz. Etapa a IV-a. Recuperarea funcional progresiv continu mbinndu-se cu un program progresiv de readaptare profesional. Pe lng programele din etapa a IIIa care se amplific, ca durat i intensitate, se introduce o serie de exerciii asemntoare celor pe care bolnavul le efectueaz la locul de munc sau n ramura de sport practicat. Etapa a V-a. Corespunde cu reintegrarea i activitatea obinuit, respectnd un minim de indicaii medicale: - s continue un program de gimnastic; - s adopte numai anumite poziii; - s evite diferite tipuri de micri; - s poarte n continuare un lombostat (la indicaia medicului); - s nu poarte pantofi cu tocuri nalte. Orice micare a coloanei cu genunchii extini este contraindicat. Recuperarea dup fracturi-luxaii cu interesare medular, operate, reprezint de fapt recuperarea, para sau tetra - plgilor sub cele 2 forme evolutive: n prima faz - forma flasc; n a doua faz, dup instalarea automatismului medular - forma spastic.

44

VII. Recuperarea funcional n traumatismele musculo-scheletale1. Ruptura muscular n ruptura muscular avem 2 situaii de tratat: - ruptura simpl (parial) cu un numr mic de fibre musculare rupte, care necesit un repaus de aproximativ o sptmn; - ruptura complet se trateaz prin reparare chirurgical i imobilizare n aparat ghipsat pn la 5 sptmni. Reeducarea muscular cere timp ndelungat, cteva luni, pentru refacerea progresiv a muchiului care a suferit, iar reluarea antrenamentelor se face numai dup o lun i jumtate. n ruptura muscular tratat chirurgical, n unele cazuri mai uoare se permite nceperea reeducrii nc din timpul imobilizrii, tind ghipsul n dou (bivalv), din a 3-a sptmn i se pot face uoare contracii izometrice sub ghips. Se pot efectua deplasri cu ghipsul, dar cu mare atenie. Dup scoaterea ghipsului se face o reducere progresiv a muchiului ca i cazul rupturii de tendon. Afectarea muchiului, indiferent de tipologia acestei afectri determina una sau pe toate din urmtoarele perturbri fiziopatologice. - pierderile de flexibilitate; - pierderea forei de contracie; - pierderea rezistenei; - pierderea coordonrii micrii. Obiectivele recuperrii se axeaz pe aceste aspecte fiziopatologice.

45

Flexibilitatea (elasticitatea muscular) Pierderea elasticitii unui muchi atrage dup sine dou consecine: 1. reducerea mobilitii articulare n sensul de micare al antagonistului (ex. retracia cvadricepsului va limita flexia genunchiului); 2. scderea forei de contracie prin afectarea fibrei musculare.1. Limitarea mobilitii articulare

- din cauza durerii tenomusculare: repaus tendinos, crioterapia, DAD, masajul, termoterapie dup perioada acut, US, medicaie antalgic. - Din cauza retracturii musculotendinoase: masajul cu utilizarea tuturor manevrelor, VS, termoterapie + intindere. Manevra de ntindere a esuturilor pentru rectigarea amplitudinii de micare articular are cteva reguli: - nu se ntinde un muchi inflamat; - muchiul se poate ntinde viguros chiar peste punctul de durere, pentru scurta perioad, cu condiia ca durerea s dispar apoi dup oprirea elongrii. ntinderea unei articulaii trebuie s fie mult mai blnd dect cea a muchiului, pn n pragul durerii. - traciunea trebuie fcut bine direcionat, ca s provoace tensiune n esutul de elongat. - nainte de tracionare s fie ndeprtat edenul. - tracionarea pe lung durat (1/2 1 or) este mai bun dect cele scurte i repetate. Intervenia chirurgical este de multe ori necesar, practicndu-se de exemplu o alungire n Z a tendonului.

46

2. Scderea forei de contracie Apare datorit: - cicatricei fibroase consecutiv ruperii fibrelor musculare, ischemiei sau hematomului calcificat sau nu; - hipo - sau atrofii musculare de inactivitate. Atitudinea terapeutic are urmtoarele aspecte: - intervenia chirurgical - pentru evacuarea hematomului este obligatorie; pentru excizia unor esuturi cicatriciale sau plastii de muchi; - fiziokinetoterapie: - masaj + cldur + kinetoterapie activ; - US; - Ionogalvanizri cu hialuronidaz i hidrocortizon; - roentgenterapie; - exerciii de cretere a forei i rezistenei musculare. Pentru a crete fora unui muchi, este obligatoriu de realizat una din cele dou condiii: - realizarea unei tensiuni maxime n muchi prin: contracie izometric (muchiul lucreaz contra unei rezistene egale cu fora sa maxim iar lungimea lui rmne constant); contraciei concentric (muchiul nvinge continuu o rezisten cu puin mai mic dect fora maxim muscular, lungimea fibrei lui scznd treptat); contracie excentric (rezistena este mai mare dect fora contrat de muchi, iar fibrele acestuia se alungesc). Tipul contraciei izometrice este de preferat n recuperarea forei musculare.-

realizarea unui stress muscular, respectiv realizarea prin exerciii a

oboselii musculare.

47

Rezistena muscular este capacitatea muchiului de a executa un exerciiu sau o activitate pe o perioad prelungit de timp, dar i capacitatea muchiului de a susine o contracie. Rezistena este n funcie de: - fora muscular; - valoarea circulaiei musculare; - integritatea metabolismului muscular; - ali factori ce in de SNC, motivaie, excitaie sau inhibiie cortical. Tehnicile utilizate pentru creterea rezistenei sunt extrem de variate i reprezint fondul de baz al gimnasticii medicale executate n orice sal de cultur fizic medical. Practic, aceste exerciii trebuie s se execute la o rezisten de 15-40% din fora maxim a muchiului, pentru ca oboseala muscular s nu apar prea repede i pentru a permite apariia rspunsului cardiovascular. 2. Ruptura tendonului ahilean Este o afeciune relativ frecvent, prin creterea activitilor sportive. Tendonul se rupe la jonciunea sa cu muchiul (mai ales la tineri) sau la 2-3 ani de inseria pe calcaneu (la vrstnici). Ruptura poate fi parial, dar n majoritatea cazurilor ea este total. Captul proximal al tendonului rupt se retract, formndu-se astfel, pe o distan de 2-6 cm, un gol, ocupat de un hematom, care, organizndu-se conjunctiv, se transform ntr-un esut cicatriceal tnr, voluminos, care reconstituie tendonul, alungindu-l. Semne clinice: - imposibilitatea flexiei plantare contra unei rezistene (ridicare pe vrfuri); - palparea unei depresiuni = locul de ntrerupere; - durere, echimoz, edem moderat, retracia musculaturii moletului.

48

n rupturile pariale, simptomatologia este mai tears iar diagnosticul este mai dificil. Tratament:-

n rupturile pariale: aparat ghipsat cruro-podal cu piciorul n uor equin,

pentru 4-6 sptmni; - n rupturile totale: tratament chirurgical prin sutur simpl, reinserie pe calcaniu, sau procedee plastice. Postoperator aparat ghipsat cruro-posal 4 sptmni, apoi cizm cu toc de mers nc 4-6 sptmni. Recuperarea funcional este obligatorie dup imobilizare deoarece pacientul prezint insuficiena tricepsului sural, redoare articular, edem, tulburri trofice: - tratamentul edemului (poziie procliv, bandaj elastic, hidroterapie, DAD, masa, etc.); - tonifierea tricepsului; - kinetoterapie cu exerciii active i pasive pentru remobilizarea articulaiei gleznei; - ntinderea tricepsului i tendonului cnd a aprut retracia.

49

VIII. Leziunile meniscale traumaticeRupturile traumatice ale meniscurilor se ntlnesc cel mai adesea la nivelul meniscului intern al genunchiului, la tineri i sportivi. Leziunea este rareori izolat fiind frecvent asociat cu leziuni ligamentare cu manifestare clinic adesea discret. 1. Anatomie patologic Cele 2 meniscuri sunt formaiuni fibrocartilaginoase n form de semilun cu inseria fix la nivelul extremitilor i inserie mobil periferic pe capsul. Ele ndeplinesc rolul de adaptare a suprafeelor articulare incongruente ale valutelor condiliene femurale i platourilor tibiale, dar contribuie i la asigurarea stabilitii de ansamblu a genunchiului, stabilitate controlat n principal de un sistem ligamentar i muscular foarte coordonat. Meniscurile nu sunt vascularizate prin vase proprii ci prin inbibiie la nivelul inseriei periferice capsulare. Acest lucru explic dificultile de cicatrizare i necesitatea frecvent a ablaiei meniscului rupt. Odat produs fisura meniscal, tendina nu este spre cicatrizare ci spre mrirea sa pn la ruptura complet n funcie de solicitrile meniscale. O ans meniscal mobil este cel mai adesea responsabil de blocajul meniscal prin interpoziia n anul intercondilian sau de alte tulburri funcionale acuzate de pacient. 2. Mecanism de producere n cursul micrilor complexe ale genunchiului, care sunt n principal de flexie i extensie i accesoriu rotatorii, meniscurile sunt comprimate i se deformeaz ntre inseriile lor fixe i mobile. Micarea brutal asociat unor fore de compresiune sau smulgere este responsabil de un asincronism ntre deformaia meniscal i micrile tibiei n raport cu femurul, conducnd n final

50

la ruptura meniscului. Principalele tipuri de accedente responsabile de leziunile menisului intern sunt:-

micarea de valgus-rotaie extern pe un genunchi n semiflexie; este micarea de pivotare specific accidentelor sportive;

- micare de flexie forat a genunchiului care este o micare specific unor profesiuni (parchetari, faianari). Factori favorizani: laxitate cronic ligamentar, anomalie meniscal congenital, degenerescen meniscal. 3. Simptome i diagnostic Blocajul meniscal reprezint un accident acut foarte caracteristic. El apare cu ocazia unei micri forate, se nsoete de un cracment dureros intraarticular, deficit de extensie complet n articulaia genunchiului i poate ceda spontan cu o senzaie de resort. Alteori, durerea n interliniul articular intern sau extern al genunchiului, descris de pacient sau provocat de manevre specifice, sunt evocatoare pentru suspiciunea de leziune meniscal. n unele cazuri lipsesc chiar i aceste semne, diagnosticul clinic fiind mai dificil. Exist i o serie de semne indirecte: hidartroz intermitent, consecutiv unui efort, cracmente i instabilitate articular. 4. Imagistica Cnd examenul clinic nu este caracteristic, diagnosticul paraclinic poate confirma leziunea meniscal. Principala modalitate de investigare este imagistica i const n artrografie gazoas sau lichidian a genunchiului, fie n artroscopie. Ca n orice lezare a genunchiului, atrofia de cvadriceps se instaleaz imediat. Evoluia rupturii de menisc netratat chirurgical nseamn: - genunchi dureros instabil;51

- hidartroze repetate; - gonartroz. 5. Tratament Teoretic, dac ruptura meniscului s-a fcut la periferia lui (dezinserie capsular), respectiv n zona vascularizat, se poate sconta pe o vindecare spontan prin refacerea esutului fibros. Partea avascular rupt nu se mai reface. Tratamentul chirurgical const n: - reinseria meniscului n rupturi periferice mici;-

meniscectomie parial sau total. Postoperator, o atel ghipsat sau o ortez menine n extensie genunchiul 7-10 zile. Uneori, un bandaj elastic compresiv este suficient.

Recuperarea ncepe din prima zi postoperator i const din: 1. contracii izometrice ale cvadricepsului din or n or; 2. mobilizri ale piciorului; 3. ridicri pasive ale membrului inferior cu genunchiul ntins; 4. reluarea mersului cu sprijin parial la 3-4 zile. Recuperarea continu n serviciile de medicin fizic i recuperare cu:-

crioterapie, apoi cldur local;

- electroterapie i antinflamatorii; - masaj coaps-gamb; - mobilizare articular. Actualmente explorarea intraarticular a genunchiului precum i meniscectomia se fac artroscopia. n acest caz sarcina recuperatorului se reduce foarte mult. Pentru unele cazuri, nici nu este indispensabil recuperarea, ea realizndu-se spontan n 3-4 sptmni. Recuperarea propriu-zis este justificat n special la sportivii care trebuie s reintre ct mai repede n activitatea competiional.52

Metodologia i mijloacele terapeutice sunt identice cu cele prezentate la meniscectonomia clasic cu meniunea c fazele se parcurg mult mai repede. Incidente particulare tehnicii artroscopice: - brea capsular: se traduce prin pierdere de lichid sinovial i posibilitatea infectrii articulaiei. Acest incident pare s fie favorizat de forarea prematur a flexiei genunchiului peste 900. - nodul cicatriceal: poate persista timp de cteva sptmni la nivelul locului de intrare al artroscopului. Dispare spontan. Avantajele artroscopiei pot fi schematizate astfel: Meniscectomie clasic durata spitalizrii = 8 zile reluarea activitii normale i serviciului la 30 de zile; reluarea activitii sportive 45 zile; Meniscectomie artroscopic durata spitalizrii 1-2 zile; a reluarea activitii normale i a lucrului la 8 zile; reluarea activitii sportive dup 15 zile; reluarea sportului la performanele reluarea sportului la performanele anterioare la 70 zile. anterioare la 21 zile.

53

IX. Tratamentul recuperator al algoneurodistrofieiAlgoneurodistrofia a fost descris de Sudeck, n 1900, sub numele de atrofia osoas inflamatorie acut ca o sechel posttraumatic bine conturat clinic. Mai trziu, Leriche a denumit-o osteopozoza algic postraumatic i a interpretat-o ca o dereglare local a sistemului neuro-vegetativ. Deoarece simpaticul joac rolul principal, anglo-saxonii o denumesc distrofie simpatic reflex. Acest sindrom poate aprea i independent de traumatisme, n diverse condiii etiologice (infecii ale esutului conjunctiv, infarct miocardic, neoplasm pulmonar, hemiplegie schele de poliomielit, diabet). 1. Simptomatologie Are 3 stadii clinico-evolutive: Stadiul I: apare imediat sau uneori la cteva sptmni de la traumatism. Se constat: durere sever ce se accentueaz la micri, hiperemia pielii, care este mai cald i umed, hipotonie muscular, edem al tegumentului esutului conjunctiv i muscular, osteoporoz incipient. Stadiul II: se dezvolt n urmtoarele 3 luni. Durerile se menin, pielea este cianotic, rece, umed. Edemele persist, se instaleaz redoarea articular, iar radiaia pune diagnosticul bolii prin osteoporoza ptat caracteristic. Stadiul III considerat n general ca ireversibil, este caracterizat prin procesele atrofice ale pielii, muchilor, cu retracie aponevrotic i tendinoas, osteoporoz marcat, impoten funcional articular. Durerea scade n intensitate, dar se ntinde n suprafa spre rdcina membrului. Fenomenele circulatorii se reduc, pielea devine uscat i rece. Sediul AND posttraumatic este n primul rnd la extremitile (picior, mn), dar poate interesa i alte regiuni. Intensitatea sau gravitatea traumatismului nu au legtur cu instalarea sau gravitatea AND. Patogenia sindromului nu este bine precizat. Se accept n54

continuare, ipoteza lui Lerichem care a considerat c traumatismul determin, n anumite condiii (teren distonic) un reflex vegetativ cu scparea controlului vasomotricitii local, respectiv cu instalarea unei vasomotricitii urmat imediat de o hiperemie pasiv, proces fundamental care st la baza modificrilor ulterioare ale tuturor esuturilor din zon (mai puin cartilajul, care se pare c nu este afectat n AND). n concluzie, n algoneurodistrofie exist un proces inflamator local, cu evoluie trenant, care antreneaz perturbri metabolice severe, ce determin distrofia final a sindromului. 2. Tratament Tratamentul AND este complex. n principiu, cu ct diagnosticul este mai precoce i tratamentul nceput imediat, cu att mai bun va fi i prognosticul. Poziia procliv, elevat, a membrului precum i micrile active sunt gesturi obligatorii. Dac ntr-un interval scurt de timp u apar semne de ameliorare, se impune un tratament complex, antiinflamator, antalgic simpaticolitic (blocaj simpatic cu guanetidin i.v.) i fizioterapie specific. A. Tratamentul medicamentos - corticoterapia pe cale general n special n stadiul I II Se utileaz doz de atac prednison 30 mg/zi, scznd n 2 sptmni pn la 10 mg. Se menine aceast doz n 3-4 sptmni. Efectul antiinflamator se traduce prin scderea durerii, a edemului i ameliorarea circulaiei.-

AINS se asociaz corticoterapiei; se utilizeaz indometacin, fenilbutazon, ibuprofen, diclofenac etc. Beta blocantele: 80-120 mg Propranolol zilnic, n funcie de ritmul cardiac, care nu trebuie s scad sub 60/mii Simpaticoliticele adrenoliticele: DH Ergotoxin, tolazolir. Sunt considerate ca o medicaie adjuvant.

-

-

55

-

Calcitonina oprete fenomenul de deperdinie calcic osoas, dar nu repar ce s-a pierdut.

- Calciterapia valoarea acestei terapii este discutabil. Dozele mari de calciu per os sau i.v. blocheaz secreia de hormon paratiroidian i deci inhib osteoliza. Adm. de calciu ns nu va repara osteoporoza.-

Anabolicele de sintez se asociaz de obicei cu calciterapia. Se administreaz cel mai adesea n stadiul II III al AND, Decanofort 2550 mg la 3 sptmni;

- Medicaia psihotrop: 2x: hidroxizin, meprabanat, clordelazin etc. Un loc aparte l joac reserpina, care pe lng efectul psihotrop, are i un efect central vagotonic i de inhibiie a centrelor vasomotrii i termoreglatori hipotalamici. De altfel reserpina se folosete i n sindromul Raynaund, boal cu multe asemnri cu AND.B. Tratamentul ortopedico-chirurgical

- imobilizarea ghipsat este contraindicat imobilizarea ghipsat total, deoarece, cu toate c aceasta amelioreaz net durerea, grbete ns atrofia osoas i mrete iritaia simpatic local. Se recomand imobilizare pe atel sau n ortez pentru 2-3 sptmni, n stadiul I al bolii. - simpatectomia chirurgical se execut numai n cazul n care blocada simpatic cu novocain produce ameliorarea durerii.-

chirurgia reparatorie funcional, pentru retractri musculo-ligamentare i redori articulare.

C. Terapia fizical Stadiul I (perioada de debut)-

repausul segmentului afectat n pat, se adopt o poziie de elevaie la 20 30 0, pentru a evita edemul. Peste noapte se poate aplica un aparat ghipsat bivalv sau o ortez.

- fizioterapia antiinflamatorie, antiedematoas:56

o bile cu vrtejuri de ap, (wirl-pool) pentru extremiti. Se aplic 10-15, de 2-3 ori/zi. o comprese reci 15-20, de 2-3 ori/zi. o diapulse 10-20, 500-600 frecvena cu 3-5 penetraie. edinele se repet de 3-4 ori/zi o US pe zone reflexogene, (cerbical i inghinal) o masajul foarte blnd, tip netezire este uneori greu suportat de pacieni. Se indic n schimb, masajul viguros pe zonele proximale ale membrului afectat, urmat de posturi antideclive. o DAD n scop antologic - Kinetorapia o este necesar o mobilizare repetat a tuturor celorlalte segmente i articulaii neafectate ale membrului respectiv. o mobilizarea segmentului lezat trebuie reluat ct mai precoce, pentru a nu permite dezvoltarea distrofiei esuturilor i organizarea fibroas a edemului. Mobilizarea nu trebuie s provoace dureri, i se execut mai uor n ap cald, cu micri uoare pasivo active ajutate de kineto-terapeut. Se exclude orice fel de ncrcare a segmentului n aceast faz. Stadiul II (perioada de stare) - Kinetoterapia joac un rol principal n aceast faz mpiedicnd permanentizarea i extinderea edemului instalarea redorii articulare i a atrofiei musculare, i favoriznd remineralizarea osoas. Toat gama metodologic a kinetoterapiei i gsete treptat indicaia n stadiul II al AND, atingnd maximum n stadiul III. Exerciiul trebuie prelungit peste 10-15, repetat de 2-4 ori/zi i, oricare ar fi el nu trebuie s produc durere.

57

Sprijinul pe membrul inferior afectat se va relua treptat cu o ncrcare progresiv, ajutat de crje oxilare. - masajul trebuie asociat kinetoterapiei. Nu se depesc 15 i se ncepe proximal. Se recomand posturi elevate dup masaj, eventual folosirea unor fee elastice, contra edemului. - hidroterapia este foarte util n acest stadiu. - electroterapia reflex i local (ionizri, DAD). Stadiul III (perioada final) Este stadiul sechelelor algodistrofiei. Acest stadiu nu este obligatoriu, putnd fi evitat prin tratarea eficient a primelor 2 stadii. Este stadiul asistenei de recuperare intensiv ca pentru un handicapat sever. - termoterapia se utilizeaz cu masaje, precednd kinetoterapia; - masajul are o importan major; - kinetoterapia este baza asistenei de recuperare a AND. Se utilizeaz toate formele, dar cu creterea duratei i a numrului edinelor; - electroterapia este mai puin utilizat n comparaie cu etapele anterioare. Se folosesc: baia galvanic, US, DAD. Este stadiul chirurgiei ortopedice reparatorii. Evoluia unei AND este lung, depind uneori 5 ani, cu o medie de 18-24 luni. Tratamentul complex, n special kinetoterapia trebuie ntotdeauna continuat i la domiciliu.

58

X. Reeducarea funcional dup artroplastia oldului1. Protezele simple (cervico cefalice)

Sunt proteze ce nlocuiesc capul i colul femural, avnd o coad centromedular femural. Cele mai folosite sunt protezele AUSTIN MOORE fabricate din vitamine, endoproteze necimentate, i protezele Thompson cervico cefalice cimentate. Indicaia principal a acestor proteze este fractura de col femural, mai ales la vrstnici (peste 60 ani). Folosirea lor n pseudartroza se pare c durata de via a protezei este mai scurt. Necroza aseptic de cap femural a reprezentat o alt indicaie a acestor proteze, dar rezultatele n timp nu sunt favorabile. Condiia de baz pentru a putea aplica o astfel de protez este integritatea ct mai perfect a cotilului. Degradarea cartilajului cotiloidian n timp este regula, i se aseamn cu cea din procesul de uzur artrozic. Mrimea protezei este un factor important. Dac nu exist posibilitatea unei proteze bine adaptate ca dimensiuni cotilului, este de preferat s se aplice una mai mic dect o protez mai mare. Cu tot scepticismul i criticele aduse de unii autori, protezele cervico cefalice au marele avantaj de a oferi posibilitatea vrstnicilor de a-i relua imediat mobilizarea. Pregtirea preoperatorie are scopul de a nva exerciiile de tonifiere muscular (cvadriceps, abdunctori, mare fesier) i chiar de a crete tonusul acestor muchi. Recuperarea postoperatorie ncepe chiar a doua zi dup operaie, constnd din exerciii de gimnastic respiratorie, de mobilizare a celorlalte segmente i de contracii izometrice ale principalelor grupe musculare a membrului inferior operat. Toate aceste exerciii se execut n pat. A treia zi, pacientul este ridicat la59

marginea patului, ncepndu-se micri pasive i activo pasive ale oldului. La sfritul primei sptmni, se poate ncepe mersul n crje, fr sprijin. Dup 2-3 sptmni, se ncepe progresiv mersul cu sprijin parial pentru ca la 6-8sptmni s se poat face doar cu sprijin ntr-un baston. n primele 2-4 luni, pacientul trebuie s urmeze programul de recuperare, masaj, tonifiere muscular, kinetoterapie, exerciii de mers. n continuare vor fi respectate indicaiile incluse n programul de igien a oldului. 2. Protezele intermediare bipolare Sunt o variant a protezei cervico cefalice i n acelai timp, o form intermediar ntre aceasta i proteza total. ntre capul femural protetic i cavitatea cotiloid se interpune o hemisfer echivalent cu dimensiunea capului nlocuit, confecionat din polietilin i blindat metalic. Astfel, articulaia oldului se transform astfel ntr-o articulaie cu 4 suprafee articulare scznd astfel forele de presiune precum i frecarea cap cotil, prelungind astfel viaa protezei. Indicaiile acestei proteze: - fractura col femural - pseudartroza de col femural - NACF Recuperarea acestor pacieni urmeaz aceeai metodologie ca i n protezele simple. 3. Proteza total de old A fost introdus n practic de Charnley, iar astzi este indicat n toate marile degradri anatomo funcionale ale oldului:- artroze primare sau secundare decompensate;

- sechele posttraumatice; - luxaii vechi de old ireductibile;60

- artroze vechi executate de necesitate la o vrst tnr; - reumatism cronic inflamator (SA, PR); - boala Legg Perthes; - Coxite infecioase. Artroplastia total a oldului se poate face cu protez total necimentat (la pacienii pn n 60 ani) sau cu protez total cimentat (peste 60 ani). Exist i o variant combinat: proteza hibrid (tij cimentat + cotil necimentat). Programul de recuperare vizeaz: - creterea forei musculare; - meninerea mobilitii postoperatorii; - evitarea complet sau reinstalarea unor poziii vicioase; - combaterea edemului; - evitarea sau tratarea sechelelor tromboflebitei postoperator. Postoperator, recuperarea n ATS cu PTC const n:-

zilele 1-3 Repaus la pat. Pacientul execut contracii izometrice ale cvadricepsului, muchilor fesieri precum i uoare flexii ale genunchiului. De asemenea se ntoarce pacientul periodic n decubit lateral pe partea neoperat cu o pern ntre genunchi pentru a menine abducia oldului operat. Se iau msuri pentru evitarea escarelor de decubit, tromboflebitei membrului inferior i a altor complicaii de decubit;

-

n zilele 3-5 mobilizri la marginea patului, contracii izometrice ale muchilor amintii. Se crete amplitudinea flexiei oldului i genunchiului precum i exerciii pentru reluarea abduciei. Abducia i rotaia extern sunt interzise, putnd luxa corpul femural;

-

din ziua a 6-a n general, n ATS cu PTC se reia mersul ajutat de cadru de mers cu sprijin parial, progresiv pe membrul inferior afectat;

61

- ziua 11-12 mers cu creterea ncrcrii. Se urmrete accentuarea flexiei extensiei. Se las complet liber iniiativa pacientului de a se deplasa, n funcie de necesitile i dorinele sale. Programul de recuperare a mersului i de tonifiere muscular se continu obligatoriu i la domiciliu, fiecare exerciiu repetndu-se de 10 ori, programul repetndu-se de 2 ori/zi. S se depeasc momentul de oboseal. n cazul unei ATS cu PTNC, programul este identic, cu diferena c nu este permis sprijinul pe membrul inferior operat pn la 6 sptmni dup care se reia cu sprijinul parial, progresiv cresctor. 4. Recuperarea funcional dup osteotomii ale oldului 1. Osteotomiile intertrohanteriene Se execut n scopul: - corectrii unui viciu arhitectural al oldului (coxa volga, vara); - schimbrii zonei de ncrcare maxim a capului femural; - ameliorarea circulaiei capului femural; - refacerii cartilajului articular; - ameliorarea durerii. Aceste efecte realizate prin osteotomie, fac ca indicaiile majore s fie coxartrozele secundare pe subluxaie sau displazie i NACF. Osteotomia este considerat prin osteosintez metalic (tij, cui plac, lam-plac etc.) ca la o fractur inter - trohanterian, cu a crei evoluie se aseamn. Deoarece este o operaie la rece, se recomand preoperator un program intensiv de recuperare, cu scopul de a obine un maximum de mobilitate articular i de tonifiere a musculaturii oldului. Recuperarea postoperatorie are aceleai indicaii metodologice ca i la fracturile de col femural sau trohanteriene operate:

62

- imobilizarea la pat dureaz 8-10 zile, timp n care se fac contracii

izometrice, uoare flexii + programul de combatere a complicaiilor de decubit. - dup 10 zile se ncepe mobilizarea cu crje auxiliare, fr sprijin pe membrul inferior operat pn la 8 sptmni. Urmeaz apoi o ncrcare progresiv a membrului operat pn la 3 luni, cnd se poate recurge la o crj canadian. n toat aceast perioad se execut kinetoterapie activ pe toate axele de micare ale oldului. Aceast kinetoterapie este bine s fie executat n bazine sau din suspendat la scripete. Nu se admit exerciii de mobilizare cu ncrcare. Se amn cu cteva zile nceperea exerciiilor active i a sprijinului, n cazul n care intervenia operatorie a trebuit s fie completat cu desprinderea marelui i/sau micului trohanter sau cu seciuni musculare (aductori, fesier mijlociu, psoas) 2. Osteotomia de bazin Este frecvent utilizat, mai ales la copii i tineret, pentru displazii de cotil cu sau fr subluxaia sau luxaia capului femural. Se descriu 2 tipuri principale de osteotomie de bazin: - osteotomiile cu reorientare a cotilului (Salter) sunt operaii corectoare, care se fac relative precoce, n perioada de cretere a cotilului. - osteotomia de reamplasare sau de mrire a cotilului (Chiari) se poate executa i la adultul tnr, avnd ca indicaii principale: incongruene cefalo cotiloidiene; insuficiente grave cotiloidiene; luxaii congenitale.

Acest tip se osteotomie de bazin este cel mai frecvent ntlnit n practica recuperatorie, fiind mult abordat de ortopezi. Sprijinul nu este permis 3 luni, dup care se ncepe ncrcarea progresiv.63

Recuperarea funcional se adreseaz stabilitii deoarece, de obicei nu se pun probleme de mobilitate. Reechilibrarea bazinului este important. Tonifierea musculaturii este obiectivul de baz al recuperrii.

XI. Tulburri statice ale picioruluiAcestea pot fi congenitale sau aprute ca o sechel posttraumatic.1. Piciorul plat

Este cea mai frecvent form a tulburrilor de static incidena ei crescnd cu vrsta. Piciorul plat apare pe existena unei insuficiene musculare ligamentare. Exist 3 stadii (grade) ale piciorului plat.a. Picior plat flasc (reductibil, grad 1) bolta este prbuit doar cnd

piciorul se sprijin pe sol. Fr ncrcare, arcul longitudinal este normal. n ortostatism calcaneul este deviat n valg, tendonul ahilean fuge n afar iar antepiciorul este n abducie. Plantigrame arat o band extern de sprijin mrit, cu o concavitate intern mult redus. Piciorul poate fi dureros.b. Picior plat contractat (spastic, grad 2) - prbuirea bolii se

accentueaz, iar plantigrama arat o tergere complet a concavitii interne. Gamba este i ea dureroas prin contractura spastic a muchilor care ncearc s refac bolta.c. Piciorul plat fixat (ireductibil, rigid, grad 3) deformaia s-a accentuat

i mai mult, amprenta plantar artnd o margine intern convex (n loc de concav). Rigiditatea este dat de procesul artrozic al piciorului i nu de contractur. Apar deformri plantare i bursite foarte dureroase. Prbuirea bolii anterioare este regulat. Complicaiile piciorului plat sunt: hallux valgus, hallux rigidus, degetele n ciocan etc.64

Tratamentul piciorului plat este ortopedic, fizical i chirurgical.- Tratamentul

ortopedic const n confecionarea i purtarea

susintoarelor plantare bine adaptate piciorului. Datorit faptului c acestea remodeleaz planta, pot aprea dureri la mers i n ortostatism. De aceea se face o adoptare treptat a piciorului timp de 10-12 zile. nclmintea trebuie s fie comod, s aib un toc de 2-4 cm. Pantofii fr toc sunt obositori pentru piciorul plat, deoarece cresc tensiunea n tendonul ahilean. Acest tratament este eficient n gradul 1 i 2.- Tratament chirurgical este indicat n gradul 3. Exist intervenii pe

pri moi, oase i articulaii. Postoperator un program susinut de kinetoterapie indicndu-se i purtarea susintorilor plantari.- Tratamentul fizical se recomand n toate gradele. La baz este

kinetoterapia,

completat

cu

masaj,

termo

i

hidroterapia,

electroterapie, US etc. Kinetoterapia urmrete tonifierea musculaturii extrinseci i intrinsec, remobilizarea articulaiilor piciorului. Exerciiile se fac cu piciorul gol: - flexia extensia degetelor; - stnd pe vrfuri, se rsucete n adducie abducie, apoi se ruleaz pe sprijin intern i extern; - se culeg diverse obiecte mici cu degetele de la picioare i se arunc ct mai departe; - stnd pe vrfuri, orientate n interior, se ncearc rotarea n afar a genunchilor fr s se mite halucele de pe sol; - mers pe marginea extern a piciorului, de-a lungul unei linii pe podea (degetele flectate puternic); - mers cu adducia maxim a antepicioarelor; - rularea sub picior a unui baston; - se prinde o minge ntre 2 tlpi i se arunc; - ntinderea tendonului ahilean la perete;65

- piciorul pe sol, cu o carte sub degete. Apsnd cu pulpele degetelor pe carte, sunt mpinse n sus capetele metatarsienelor, ridicndu-se de pe sol;- mers cu piciorul gol pe nisip, iarb, pietre de ru.

Toate exerciiile se execut de 5-6 ori, repetndu-se de 1-2 ori/zi. 2. Piciorul scobit (escavat, pes cavus) Este inversul piciorului plat. Bolta longitudinal este accentuat, ceea ce face ca amprenta piciorului s aib concavitatea mult mrit, deci cu banda extern de sprijin micorat transversal (grad 1), aproape ntrerupt (grad 2) sau s dispar complet ca i amprenta degetelor n cazuri avansate (grad 3). Pes cavus este mai rar dect pes planus. El se poate asocia cu equinul sau cu talusul. Clinic, pa faa plantar apare o excavaie, iar pe faa dorsal a piciorului o gibozitate format din scafoid i capul astragalului, cuneiforme i baza metatarsienelor, ceea ce ridic ca pe un clu de vioar, tendoanele extensorilor degetelor, refractnd prima falang i ntrerupnd contactul pulpei degetelor cu solul. Sprijinul se realizeaz pe clcie i capetele tuturor metatarsienelor, ducnd n aceste zone la apariia deformrilor, de obicei foarte dureroase. Mersul este serios perturbat, treptat piciorul devenind rigid prin retracia tendonului ahilean, a extensorilor, a aponevrozei plantare ca i a redorilor articulare.a) Tratamentul ortopedic: susintor transversal retrocapital, iar la toc un

adaos unilateral pentru corecia varusului calcanean. n nclminte se va crea un lca special pentru calcaneu. Pantoful s aib toc.b) Tratamentul chirurgical singurul indicat n strile avansate, retractate.

El se adreseaz prilor moi (apronevroz, l