Bilan des ESR en Radiologie

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    13-Feb-2017

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  • ASN - Mai 2014 1/2

    RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE : BILAN DES EVENEMENTS SIGNIFICATIFS EN RADIOPROTECTION

    DECLARES A LASN ENTRE 2007 ET 2013

    I. CONTEXTE REGLEMENTAIRE Les vnements significatifs de radioprotection (ESR) sont des incidents ou accidents prsentant des consquences relles ou potentielles sur les travailleurs, le public, les patients ou lenvironnement. La dtection de ces vnements joue un rle fondamental en matire de prvention des incidents.

    Les responsables dune activit nuclaire, les professionnels de sant ainsi que les employeurs ont des obligations rglementaires en matire dinformation de lAutorit administrative sur les incidents ou accidents

    dans le domaine de la radioprotection. Evnementssignificatifsderadioprotection

    dudomainemdicaldclarsl'ASN[20072013]

    Scanographie11%

    Radioconv.etdentaire

    6%

    Depuis la mise en place du systme de dclaration des vnements lASN en juillet 2007, lASN a recens fin dcembre 2013, 18 vnements ayant entrain des lsions radio-induites chez des patients (rythme, radioncroses, alopcies... ) et 7 vnements ayant conduit des dpassements de limites de dose (dose efficace et doses quivalentes aux extrmits) chez des praticiens de radiologie interventionnelle en rhumatologie, en gastro-entrologie, en orthopdie, en neurologie, en gyncologie et en cardiologie. Ces dpassements de limites de dose peuvent avoir des rpercussions importantes sur lorganisation des soins.

    Autresactivitsoucoactivits

    0,4%

    MdNuclaire19%

    RadiothrapieCuriethrapie

    64%

    II. BILAN Bilan des ESR dclars lASN depuis juillet 2007

    LASN a reu plus de 2 700 dclarations issues du domaine mdical depuis 2007.

    En radiologie interventionnelle, le nombre de dclarations augmente, mais lASN estime quil y a encore une sous-dclaration des vnements du fait, notamment, dune mconnaissance des obligations rglementaires.

    Les dclarations dESR en radiologie interventionnelle et au cours dactes radioguids reprsentent 3 % de lensemble des vnements dclars toutes spcialits mdicales confondues, soient 78 dclarations au 31 dcembre 2013 :

    34 dclarations ont concern des patients ; 32 dclarations ont concern des travailleurs ; 11 dclarations ont concern lexposition de patientes ignorant leur tat de grossesse au moment

    de lexamen ; 1 dclaration a concern la perte ou le vol dun arceau mobile de radiologie.

    Les vnements dont les consquences potentielles ou relles pourraient savrer tre plus importantes pour les patients ou pour les travailleurs (5 pour les patients et 7 pour les travailleurs), ont donn lieu la publication dun avis dincident sur le site www.asn.fr, dont 4 en 2012.

    Anne Nbre de dclarations dESR(radiologie interventionnelle)

    > juil. 2007 1 2008 3 2009 9 2010 10 2011 9 2012 20 2013 26 78

    Radio.Interv.3%

  • ASN - Mai 2014 2/2

    Les ESR concernant les travailleursQuels sont les actes dclars ? Les procdures radioguides digestives (drainage biliaire, chimio-embolisaions, embolisation dartres digestives), les vertbroplasties, kyphoplasties et les infiltrations en orthopdie.

    Dpassements de dose corps entier :21 mSv en 3 mois infirmier de bloc opratoire25 et 27 mSv mdecin orthopdiste

    Dpassements des limites extrmits :571 et 875 mSv radiologue /procdures digestives542 mSv en 4 mois radiologue / infiltration500 mSv radiologue / procdures digestives

    Quels sont les motifs de la dclaration ? Le constat a posteriori du rsultat de la mesure de la dosimtrie montrant un dpassement des limites rglementaires.

    Les ESR concernant les patientsQuels sont les actes risque ? pose de dfibrillateur en cardiologie, les OCT en angiographie. embolisations pour MAV, ou

    hmangiome en neuroradiologie.

    embolisations du tronc cliaque en radiologie vasculaire.

    embolisations utrines en chirurgie gyncologique.

    Alopcies transitoires en neuroradiologie :

    6 patients /

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