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ournal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2013) 94, 150—163

ORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .

ilan d’extension et suivi dans le traitement desymphomes�

B. Dupasa,∗, K. Augeul-Meunierb, E. Frampasa,C. Bodet-Milinc, T. Gastinneb, S. Le Gouill b

a Service de radiologie et imagerie médicale, Hôtel-Dieu, CHU de Nantes, 1, placeAlexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1, Franceb Service d’hématologie clinique, Hôtel-Dieu, CHU de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau,44093 Nantes cedex 1, Francec Service de médecine nucléaire, Hôtel-Dieu, CHU de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093Nantes cedex 1, France

MOTS CLÉSLymphome ;Scanographie ;Médecine nucléaire ;Recommandations ;Ponction

Résumé Le bilan d’extension des lymphomes comprend systématiquement un scannercervico-thoracoabdominopelvien. La TEP est indiquée dans les lymphomes diffus à grandescellules B (LDGCB) et la maladie de Hodgkin. L’évaluation de la réponse au traitementrepose sur les critères morphologiques de Cheson 1999 auxquels se substituent les critèresde l’IWC de 2007 associant réponses morphologique et métabolique. Scanner et TEP-FDG sontcomplémentaires dans la caractérisation des masses résiduelles : une TEP négative signifiel’absence de maladie résiduelle, positive elle guide la biopsie sous scanner pour la preuvehistologique. La surveillance clinicobiologique est primordiale en post-traitement, l’imagerieest effectuée en seconde intention pour le bilan de la rechute, si besoin associée à une TEP.

L’imagerie multimodalités implique une concertation pluridisciplinaire : hématologues, ima-geurs et anatomopathologistes.© 2013 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Un lymphocyte peut potentiellement évoluer vers un processus tumoral à n’importe quelleétape de sa différenciation et donc induire un lymphome dont les caractéristiques serontdirectement en lien avec le niveau de différenciation du lymphocyte. La grande diversité

des étapes de la lymphopoïèse (B comme T) explique toute la diversité des lymphomesavec de facto une diversité clinique et thérapeutique. La base de la classification des lym-phomes selon l’OMS repose sur ce lien entre la cellule tumorale et son équivalent normal,ce qui impose une caractérisation la plus complète possible des lymphocytes malins :

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2012.12.009.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventionalmaging, en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : benoit.dupas@chu-nantes.fr (B. Dupas).

211-5706/$ — see front matter © 2013 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2012.11.007

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médiaires pour juger de la réponse après quelques cycles

Bilan d’extension et suivi dans le traitement des lymphomes

morphologique, histologique, phénotypique, cytogénétiquevoire moléculaire. Le diagnostic et la prise en charge thé-rapeutique reposant sur cette étape de caractérisation dela cellule maligne, il est indispensable de disposer, dès lediagnostic, d’un prélèvement de qualité optimale autorisantune exploitation la plus complète possible qui devra êtremenée par une équipe d’anatomopathologie compétente.En France, le réseau « lymphopath » assure cette expertisesur tout le territoire.

De l’apparente diversité des lymphomes, il est cepen-dant important de retenir quelques grandes notions. On peutdiviser l’ensemble des lymphomes en deux grands groupesavec les lymphomes de Hodgkin (LH) (ou maladie de Hodg-kin) d’un côté, et les lymphomes malins non Hodgkiniens(LMNH) de l’autre. Dans ce second groupe, 85 % des proli-férations sont issues de la lignée B (lymphomes B), contreseulement 15 % de la lignée T (lymphomes T). Les lymphomesB et T se divisent ensuite en diverses entités selon le niveaude différenciation du lymphocyte.

On parle souvent de lymphomes agressifs et de lym-phomes indolents. Il s’agit d’une vision purement cliniquequi ne repose pas sur des bases anatomopathologiques. Onpeut dire que les lymphomes agressifs, lymphome diffusà grandes cellules B (LDGCB) ou lymphome de Burkitt parexemple, sont en général très chimiosensibles et rechutentmoins à distance. À l’inverse, les lymphomes indolents, quisont aussi le plus souvent chimiosensibles, ont tendance àrechuter à plus ou moins longue échéance. Cette vision deslymphomes est assez « caricaturale » mais elle repose sur desconstatations cliniques. Les progrès thérapeutiques de cesdernières années démontrent que la guérison est un objectifréaliste dans une grande majorité de lymphomes : maladiede Hodgkin, LDGCB, lymphome de Burkitt.

Le bilan d’extension d’une pathologie lymphomateusecomprend un bilan biologique stéréotypé complété par unbilan iconographique. Le bilan iconographique comprendsystématiquement un scanner thoracoabdominopelvien, aubesoin cervical, avec injection de produit de contraste iodé.La tomographie par émission de positons (TEP) ne s’est pas

substituée au scanner. Le scanner sera associé à la TEPuniquement dans deux types histologiques de lymphomespossédant une avidité forte pour le FDG : les LDGCB et la

Figure 1. Lymphome folliculaire grade II, surveillance systématique :scanner : confirmation anatomopathologique de la transformation en lym

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151

aladie de Hodgkin [1]. En dehors de ces deux pathologies,e recours systématique à la TEP dans le bilan d’extensione s’appuie sur aucune recommandation internationale. LaEP peut cependant être discutée au cas par cas, notam-ent quand une transformation agressive est suspectée. La

one transformée présente le plus souvent une plus grandevidité pour le FDG que les zones non transformées. Une TEPeut aussi être proposée dans le bilan initial d’un lymphomeolliculaire pour qui une radiothérapie peut constituer unelternative thérapeutique.

L’émergence, depuis quelques années, des techniques’imagerie métabolique a donc modifié le rapport des héma-ologues avec l’imagerie, mais la radiologie conventionnellearde une place indispensable dans le parcours de soin duatient, du diagnostic initial à la surveillance. Scanner etEP-FDG sont complémentaires [2] en particulier dans laaractérisation des lésions car l’imagerie métabolique peutuider le geste de biopsie sous scanner, que ce soit dans’identification des masses résiduelles ou pour authentifiera transformation d’un lymphome indolent en lymphomee haut grade (Fig. 1). Ces décisions de geste invasifiagnostique sont effectuées au cours de réunions pluridis-iplinaires associant hématologues, anatomopathologistes,adiothérapeutes et radiologues [3,4]. La compréhensiones enjeux thérapeutiques par l’imageur est essentielle danse dialogue avec l’hématologue qui adapte et évalue lesraitements en fonction de l’imagerie mais également desritères cliniques et biologiques avec l’objectif d’un traite-ent curateur dans les lymphomes agressifs [5].

valuation de la réponse tumorale auraitement

’évaluation de la réponse au traitement repose très large-ent sur l’évaluation scanographique mesurant la réductiones lésions cibles définies au diagnostic.

Il peut parfois être discuté de faire des bilans dits inter-

a : scanner : apparition d’une masse pelvienne ; b : biopsie sousphome diffus à grandes cellules B.

e chimiothérapie seulement. Ces bilans incluant un scan-er et/ou une échographie sont surtout pertinents pourymphomes les plus agressifs (LDGCB, maladie de Hodgkin,

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ymphome à cellules du manteau, etc.). La place d’un bilanntermédiaire apparaît plus discutable dans les lymphomesndolents qui sont le plus souvent chimio-sensibles. La TEPst, en revanche, de plus en plus utilisée dans les bilansntermédiaires alors que son indication la plus documen-ée dans la littérature se limite pourtant à la maladie deodgkin ou les LDGCB. La tendance actuelle tend d’ailleurs

accroître le recours aux TEP intermédiaires afin de per-ettre une adaptation thérapeutique précoce, soit dans

e sens d’une ascension thérapeutique pour les patients répondeurs lents », soit dans celui d’une décroissance poures patients les plus répondeurs. La question du bilan inter-édiaire par TEP est encore un sujet d’étude.Au stade initial de la maladie, la prise en charge thé-

apeutique est fondée sur la classification d’Ann Arbor quiepose principalement sur le couple scanner et TEP-FDG,tape essentielle pour effectuer une évaluation précise dea réponse tumorale, associant imagerie aux données cli-iques et biologiques — scores IPI et FLIPI [6]. Les critèresnternationaux standardisés de réponse morphologique desymphomes se rapportent à la classification de Cheson aveces mesures bidimensionnelles du scanner thoracoabdomi-opelvien, différentes des critères unidimensionnels de lalassification RECIST 1.1 des tumeurs solides.

L’évaluation de la réponse au traitement des lymphomes évolué sur deux périodes déterminées par l’arrivée de laEP-FDG. Les critères morphologiques de Cheson 1999 [7]tablis à partir du scanner qui constituait la seule modalité’imagerie pour le bilan d’extension initial et l’évaluation,nt été modifiés et actualisés grâce à la TEP entre 2005 et007 [8,9], apportant non seulement des critères objec-ifs de réponse mais aussi une valeur pronostique de laaladie. Il s’agit donc désormais d’une évaluation couplée

canner avec injection et TEP, sachant que dans la plupartes centres, ce sont deux examens effectués séparément,’un par le radiologue, l’autre par le médecin nucléariste,a synthèse des résultats constituant l’évaluation standardi-ée selon les critères internationaux établis par Juweid etheson en 2005 puis 2007.

Cependant, certains lymphomes captent de facon incons-ante le FDG limitant ainsi l’utilité de la TEP chez cesatients : lymphome T, lymphome indolent non folliculaireMALT, manteau, lymphocytique) pour lesquels le scannereste la modalité initiale du diagnostic puis au cours de’évolution sous traitement jusqu’à leur transformation enaut grade où ils deviennent alors éligibles pour la TEP [10].

À ce jour, le scanner est donc l’élément indispensable duilan de fin de traitement. Il faut garder en mémoire que’indication d’une TEP en fin de traitement ne concerne, àe jour, que la maladie de Hodgkin et les LDGCB. Pour touteses autres lymphopathies, la référence demeure le scanner.i l’apport majeur de la TEP est indéniable dans les lym-homes, le risque de faux-positifs est aussi à prendre enompte. On maintiendra donc un scanner dans le bilan den de traitement. Tout comme le scanner du bilan initial, lecanner de fin de traitement doit comporter une descriptionxhaustive des masses résiduelles. Une comparaison avec lesasses initiales s’accompagnant d’une mesure chiffrée de la

éduction tumorale est une obligation. Les cibles tumorales

eront mesurées dans ses deux plus grandes dimensions,ultipliées entre elles. On établit ensuite le pourcentagee diminution de cette surface, entre les scanners de suivi.

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B. Dupas et al.

ritères de Cheson 1999 de l’IWC [7]

a réponse morphologique du scanner de fin de traitementtablie par Cheson en 1999 correspond aux recommanda-ions du groupe international en fonction de la définitionnatomique de la réponse avec une dimension « normalisée »u ganglion à 1,5 cm dans son plus grand diamètre transverselors qu’initialement au diagnostic, un ganglion dont le plusrand diamètre transverse est supérieur à 1 cm est considéréomme compatible avec un envahissement lymphomateux.n effet, la régression de la masse tumorale ganglionnaireprès traitement s’accompagne de fibrose, de nécrose ou’inflammation dont résulte un élargissement persistant desanglions bien qu’histologiquement indemnes de toute cel-ule tumorale viable. Il faut noter qu’à la différence desritères RECIST des tumeurs solides, l’évaluation des gan-lions lymphomateux est faite sur le plus grand diamètreransverse pour définir le retour à la normale.

Les mesures initiales et de post-traitement, toujoursidimensionnelles, sont effectuées sur les coupes axialesur deux perpendiculaires à partir du plus grand diamètreransverse.

Aux critères de réponse morphologique sont associés desaramètres cliniques biologiques et anatomopathologiquese la moelle osseuse, pris en compte par l’hématologue pourpprécier la réponse globale.

éponse complète’est la disparition de toute lésion mesurable nodale ouxtra-nodale (Fig. 2). Toutes les masses nodales ont régressé

une dimension inférieure ou égale à 1,5 cm dans leur plusrand axe transverse pour les ganglions initialement supé-ieurs à 1,5 cm avant traitement. Les ganglions mesurésntre 1,1 et 1,5 cm dans leur plus grand diamètre avant trai-ement doivent diminuer d’au moins à 1 cm dans leur plusrand diamètre transverse ou de plus de 75 % de la sommees produits des plus grands diamètres (SPD). Aucun noduleesurable ne doit être détectable dans les autres organes

tteints par le lymphome (rate, foie, reins, surrénales, pou-ons etc.).

éponse complète non confirméel s’agit d’une réponse entrant dans les critères scano-raphiques de 1999, actuellement supprimée depuis laEP-FDG, elle correspondait aux patients présentant lesritères de réponse complète mais avec persistance d’uneasse résiduelle dont la régression était à plus de 75 % de la

PD, avec moelle osseuse normale ou indéterminée (Fig. 3).

éponse partielle’est une diminution de la SPD supérieure ou égale à 50 %es six ganglions les plus volumineux initialement répartisans les régions atteintes sus- et/ou sous-diaphragmatiques.es nodules hépatiques et spléniques doivent régresser d’auoins 50 % de la SPD, sans nouvelle localisation de la mala-ie.

aladie stablee définit comme non réponse partielle, ni maladie progres-ive ou récidive.

Bilan d’extension et suivi dans le traitement des lymphomes 153

Figure 2. Lymphome de Burkitt chez un enfant de trois ans : a : scanner initial : infiltration lymphomateuse centro-hépatique et dupédicule hépatique, avec adénopathies cœliaques et rétropéritonéales ; b : scanner de fin de traitement : réponse complète avec disparitionde l’atteinte hépatique et nodale.

Figure 3. Lymphome à cellules du manteau, scanner initial et de surveillance neuf mois après traitement : réponse complète non confir-atéra

mée. Masse mésentérique (a). Adénopathies iliaques externes bil

évaluée à 95 %, selon les critères de Cheson (c, d).

Rechute de la maladie, après réponse complèteC’est l’apparition de toute nouvelle lésion ou augmentationsupérieure ou égale à 50 % des cibles initiales (Fig. 4).

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les (b). Scanner après traitement : régression des cibles initiales

aladie progressivee sont les patients non répondeurs ou en réponse par-ielle avec réévolutivité, c’est-à-dire une réaugmentation

154

Figure 4. Scanner thoracique : rechute pulmonaire du lobe infé-rieur gauche après réponse complète chez un homme de 29 ans,dont la biopsie a permis le diagnostic anatomopathologique de réci-d

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Augmentation supérieure ou égale à 50 % à partir du

ive de la maladie de Hodgkin.

upérieure ou égale à 50 % de la SPD depuis le NADIR, deoute lésion initialement identifiée s’accompagnant ou none l’apparition de nouvelle lésion au cours ou à la fin duraitement.

ritères de réponse intégrant la TEP : critères007 de l’IWC [9]

es limites de l’IWC 1999 sont dues à l’incapacité du scan-er de différencier le tissu tumoral viable de la nécroset/ou de la fibrose dans les masses résiduelles. En revanche,’imagerie métabolique de la TEP-FDG est capable de carac-ériser la tumeur viable (ou son absence) dans les massesésiduelles avec une précision diagnostique de 80 à 90 %. Paronséquent, la TEP-FDG est un meilleur reflet de la réponseumorale dans les lymphomes malgré la moins bonne résolu-ion spatiale, avec une meilleure sensibilité que le scannerans la détection des tumeurs de petit volume, y comprisour des ganglions de taille normale au scanner (c’est-à-ire < 1 cm) grâce au meilleur contraste dû à une captationntense de certains ganglions pathologiques par rapport auxissus adjacents normaux. La fusion d’images avec le scannerermet en outre de mieux localiser les ganglions hyper-xants en évitant les effets de volume partiel. Ces deuxodalités d’imagerie sont complémentaires, c’est pourquoi

es nouveaux critères de l’IWC 2007 associent les donnéesorphologiques du scanner et métaboliques de la TEP-FDG

Tableau 1) sur la base du travail de Juweid et al. en 20058].

La standardisation des critères de réponse sont néces-aires pour interpréter et comparer les essais cliniques,our conditionner la stratégie thérapeutique au cours de’évolution de la maladie, pour valider l’efficacité deouveaux agents thérapeutiques. Ces nouvelles recom-andations de 2007 intègrent non seulement l’imagerieorphologique et métabolique mais également l’immuno-

istochimie et la cytométrie de flux, pour définir la réponseans les lymphomes non Hodgkiniens et les lymphomesodgkiniens. Les critères cliniques biologiques ainsi que

eux de la moelle osseuse (biopsie ostéomédullaire si néces-aire) sont toujours pris en compte par les hématologues en

associant les critères de l’imagerie.

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B. Dupas et al.

éponse complèteEP négative en fin de traitement : si une masse résiduellest mise en évidence sur le scanner, quelle que soit sa taille,a négativation de la TEP suffit à définir la réponse complètehez les patients qui avaient une TEP positive avant traite-ent, comme pour ceux qui n’avaient pas bénéficié d’uneEP avant traitement (Fig. 5 et 6).

Si la TEP était négative avant traitement ou si la fixa-ion du FDG est incertaine en fin de traitement, ce sont lesritères scanographiques de Cheson 1999 qui prévalent avecégression complète de toutes les masses tumorales initialesganglions normaux ≤ 1,5 cm).

À noter que les ganglions mesurant de 1,1 à 1,5 cm danseur grand axe avant traitement doivent diminuer à 1 cm ouoins dans leur petit axe après traitement.Disparition de l’hépatosplénomégalie et de tout nodule

plénique ou hépatique, sachant que l’atteinte splénique’est pas uniquement liée à la taille, une rate de tailleormale pouvant être envahie par le lymphome.

La réponse complète non confirmée de Cheson999 disparaît dans l’évaluation de la réponse, la TEPégative suffit à confirmer la réponse complète même enrésence d’une masse résiduelle.

éponse partielleEP positive en fin de traitement dans au moins un site

nitial, chez les patients dont la TEP était positive avante traitement (ou chez les patients qui n’ont pas bénéfi-ié de TEP avant traitement) avec diminution supérieure ougale à 50 % de la SPD des masses ganglionnaires initialespas plus de six cibles) et absence de nouvelle localisationFig. 7 et 8). Les autres critères morphologiques de réponseartielle de Cheson 1999 restent les mêmes (lésions nonibles, nodules hépatospléniques).

TEP négative avant traitement mais avec une fixation FDGncertaine en fin de traitement : ce sont les critères du scan-er qui définissent alors la réponse partielle, identiques àheson 1999.

aladie stableEP positive en fin de traitement sur les sites initiaux sansouvelle localisation ni au scanner ni en TEP, ne répondanti aux critères de réponse partielle, ni à ceux d’une maladierogressive.

echute et maladie progressivepparition de toute nouvelle lésion supérieure à 1,5 cm enours ou en fin de traitement même si d’autres lésionsiminuent de taille. La captation du FDG dans un sitenitialement non atteint ne peut déterminer la rechuteu la progression qu’après confirmation par le scanner.e nouveaux nodules pulmonaires sur le scanner sanstteinte initiale lymphomateuse pulmonaire sont plus sou-ent bénins. Une décision thérapeutique ne peut être priseur la seule positivité de la TEP sans la confirmation histolo-ique.

ADIR, de la SPD des atteintes nodales et/ou extra-nodales.Les lésions non mesurables (épanchements, atteinte

sseuse) sont notées présentes ou absentes. Lorsque la

Bilan d’extension et suivi dans le traitement des lymphomes 155

Figure 5. Maladie de Hodgkin : masse médiastinale Bulky dont le diagnostic anatomopathologique a été effectué après biopsie souscontrôle scanographique : a et b : scanner : volumineuse masse médiastinale mesurant 14 × 9,5 cm ; c : TEP initiale : hypermétabolismeconfirmant l’atteinte nodale sus-diaphragmatique ; d et e : scanner de fin de traitement : masse résiduelle de 4,2 × 5,2 cm correspondantà une diminution de 84 % selon les critères de Cheson, soit une réponse complète non confirmée ; f : TEP de fin de traitement : considéréecomme une réponse complète.

156 B. Dupas et al.

Tableau 1 Critères de réponse au traitement International Workshop Criteria (IWC).

Type de réponse IWC 1999 scanner IWC 2007/scanner et TEP

Réponse complète Normal TEP négativée (si TEP0+) et scanner normal (siTEP0—)

Réponse complète nonconfirmée

Diminution > 75 %

Réponse partielle Diminution ≥ 50 % Diminution ≥ 50 % (scanner) et TEP+ (si TEP0+)

Stabilité Diminution < 50 % Diminution < 50 % (scanner) et TEP+ (si TEP0+)

Progression/Rechute Nouvelle lésion > 1,5 cmouaugmentation lésion initiale ≥ 50 %

Nouvelle lésion > 1,5 cmouaugmentation lésion initiale ≥ 50 % et TEP+ (si TEP0+)

TEP0 : TEP réalisée au moment du diagnostic.

Figure 6. Lymphome avec atteinte sous-diaphragmatique : a et b : scanner initial : volumineuse masse rétropéritonéale englobant lesuretères avec dilatation des cavités rénales gauches, associée à une atteinte nodale iliaque interne gauche ; c et d : scanner de fin detraitement après six cures de chimiothérapie : très bonne réponse avec masse résiduelle rétropéritonéale de 32 × 15 mm et disparition del’atteinte nodale iliaque interne gauche, soit une diminution de 96 % selon les critères de Cheson, mais considéré en réponse complète enTEP.

Bilan d’extension et suivi dans le traitement des lymphomes 157

Figure 7. Maladie de Hodgkin stade IV : a : scanner initial : masse médiastinale antérieure gauche, localisation pulmonaire gauche para-cardiaque ; b : hypermétabolisme médiastinal et localisation pulmonaire gauche confirmée par la TEP ; c : condensation du corps vertébralde la troisième vertèbre thoracique confirmée par la TEP ; d : scanner de fin de traitement : disparition de l’atteinte pulmonaire, masse rési-

esponelle.

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duelle médiastinale antérieure gauche avec diminution de 79 % corrd’un hypermétabolisme en TEP classant le patient en réponse parti

TEP-FDG n’a pas été effectuée (certains lymphomes indo-lents), l’évaluation de la réponse sera effectuée uniquementpar le scanner sur les critères classiques de 1999 mais lesmasses résiduelles sont considérées comme réponse par-tielle, le statut de réponse non confirmée est définitivementsupprimé.

Imagerie des masses résiduelles et de latransformation en lymphome de hautgrade

La présence de masses résiduelles (Fig. 9) après chimio-thérapie et/ou radiothérapie n’indique pas nécessairementqu’il s’agit de la persistance de la maladie lymphomateuse[11,12]. C’est un problème majeur dans l’interprétationde la réponse au traitement, en particulier chez 30 à 50 %des patients qui présentent une forte masse tumorale au

diagnostic initial (par exemple masse Bulky > 10 cm). En réa-lité, la maladie résiduelle n’est présente que chez 20 à30 % de ces patients [13]. L’apport de la TEP est primordialdans l’évaluation des masses résiduelles : une TEP négative

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dant à une réponse complète non confirmée mais avec persistance

ignifie l’absence de maladie résiduelle, une TEP positivendique les sites de maladie résiduelle. Une masse Bulkyst fréquente dans la maladie de Hodgkin, la disparitionomplète de cette masse est inhabituelle, la détection’une tumeur viable dans les lésions résiduelles parfois cal-ifiées est impossible par scanner, d’où l’apport métaboliqueéterminant. Lors d’une réponse dissociée, se discute uneiopsie pour confirmer le diagnostic histologique : il peut’agir du même type de lymphome mais chimio-résistant,’une transformation ou plus rarement d’un cancer associéxpliquant la non réponse focalisée, par exemple la persis-ance d’une masse médiastinale unique en rapport avec unancer bronchique concomitant, alors que toutes les autresocalisations nodales ou extra-nodales ont régressé. Uneasse résiduelle positive en TEP peut être non tumorale :

ranulomatose, fibrose, foyer infectieux. Mais dans tous lesas, la TEP permet de guider la biopsie sous scanner. Lareuve histologique de la progression ou de la rechute deoute lésion intercurrente est indispensable avant d’engager

n traitement de rattrapage.

Un lymphome non Hodgkinien de bas grade en cours deurveillance clinique, biologique et scanographique, suspecte transformation en lymphome agressif, deviendra positif

158 B. Dupas et al.

Figure 8. Maladie de Hodgkin stade IV avec atteinte osseuse en TEP : a et b : scanner : masse médiastinale antérieure et moyenne ; c et d :scanner après quatre cures : patient mauvais répondeur avec diminution de 63 % de la masse initiale et persistance d’un hypermétabolismeen TEP, considéré en réponse partielle conduisant à un changement de chimiothérapie pour rattrapage puis autogreffe de moelle.

Figure 9. Masse résiduelle à deux ans de la fin de traitement d’un lymphome diffus à grandes cellules B : a : scanner initial : massem réponc

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édiastinale de 9 × 8 cm ; b : scanner de contrôle à deux ans avec

onsidérée comme inactivée.

n TEP dans un site déterminé. Il a été démontré que laEP peut orienter efficacement la biopsie pour obtenir unereuve histologique de transformation en syndrome de Rich-er grâce à la mesure de la standardized uptake value(SUV),aramètre semi-quantitatif, considéré comme un biomar-

ueur du grade tumoral, capable de déterminer la réponseu traitement ou la transformation avec une VPP de 100 %t une VPN de 67,3 % pour une SUV supérieure à 17 [14].

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se complète confirmée et masse résiduelle de 2 cm non évolutive

La biopsie sous scanner doit être réalisée dans des condi-ions optimales : guidage sous scanner avec repérage précisur la TEP par fusion d’images, plusieurs prélèvements deonne qualité sont nécessaires recueillis dans un tube deormol mais aussi un prélèvement frais à visée de cryo-

réservation, adressé aussitôt au laboratoire, afin d’obtenirne analyse complète comprenant immuno-histochimie etiologie moléculaire pour typer précisément le lymphome

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Bilan d’extension et suivi dans le traitement des lymphomes

et déterminer le traitement approprié qui sera décidé enréunion pluridisciplinaire.

Le suivi post-traitement des lymphomes etl’estimation de l’irradiation cumulative

La surveillance après traitement est différente selon qu’ils’agit d’essais cliniques ou de protocoles de pratique cli-nique standardisée. Elle est fonction de l’objectif initialdu traitement qu’il soit curatif ou palliatif. Le suivi parl’examen clinique et un bilan biologique minimum assurépar l’hématologue est primordial : dans 80 % des cas il per-met de porter le diagnostic de la rechute (masse palpable,altération de l’état général, aggravation des constantes bio-logiques) sans l’aide de l’imagerie qui peut être effectuéeen seconde intention pour le bilan de la rechute, avec sibesoin une TEP pour diriger le geste biopsique sous scanner.

Dans les protocoles d’essais cliniques, la surveillance parscanner, une fois tous les trois mois pendant deux ans, puistous les six mois pendant trois ans et enfin annuellementpendant cinq ans, est recommandée pour évaluer la sur-vie sans progression, la survie sans événement ou d’autrescritères d’évaluation de la survie (cellules ou lymphomeHodgkinien). En revanche, les lymphomes folliculaires ouautres lymphomes indolents sont soumis à une surveillanceclinique prolongée. L’imagerie sera fonction de l’évolutionclinique [15,16].

Finalement, la diversité des lymphomes explique que lesrisques de rechutes soient aussi variables d’un type de lym-phome à l’autre. Il est donc difficile d’établir des grandesrègles de surveillance type applicables à tous les lym-phomes. En dehors d’essais cliniques, pour les lymphomesles plus agressifs (LDGCB, LCM, lymphome de Burkitt), unbilan iconographique à trois ou six mois puis à un an dela fin de traitement est le plus souvent proposé. Pour lesformes les plus indolentes, le bilan iconographique peutêtre fait à six mois et un an. Au-delà de la première annéede la fin du traitement, un bilan semestriel peut être pro-posé. Dans certains types de lymphomes, notamment lesplus indolents, il est possible d’alterner échographie etscanner. À l’inverse, les rechutes tardives de certains lym-phomes agressifs comme les LDGCB sont peu fréquentes.Un espacement des bilans peut donc se discuter dans cer-tains cas. La fréquence et les examens iconographiques àdemander dépendent donc de la nature du type de lym-phome. En pratique courante, malgré un faible rendementpour le dépistage des rechutes, le suivi se fait par un scan-ner tous les six mois, les deux premières années, puis demanière annuelle. Il permet également le dépistage descomplications tardives de la chimiothérapie et de la radio-thérapie.

Bien que largement utilisée en évaluation per- et post-chimiothérapie, la TEP n’a en revanche pas (encore ?) saplace dans le suivi des lymphomes.

Récemment, Nievelstein et al. [17] ont quantifiél’exposition aux rayonnements ionisants et le risque de

mortalité secondaires au scanner et à la TEP chez lespatients porteurs de lymphome non Hodgkinien et delymphome Hodgkinien. Chez les enfants avec maladiede Hodgkin, la dose effective cumulative secondaire aux

sacp

159

xamens d’imagerie médicale variait de 66 mSv à 113 mSv.hez les adultes avec un lymphome non Hodgkinien, elletait de 97 mSv en moyenne. L’estimation de la moyenne desortalités radio-induites [18] par imagerie pour les enfants

vec maladie de Hodgkin était de 0,4 % pour les garcons ete 0,7 % pour les filles et chez les adultes avec lymphomeon Hodgkinien de 0,07 % pour les hommes et 0,09 % pour lesemmes.

Ces résultats confirment la nécessité de réduire les scan-ers et les TEP chez les enfants en fonction des protocoleshérapeutiques [19]. Toutefois, les auteurs pondèrent lesésultats eu égard à la justification des actes d’imagerieont le risque de mortalité radio-induite est réelle maisodeste chez des patients dont la survie globale s’est consi-érément allongée au cours des dernières décennies, avecn risque de mortalité lié à la maladie bien supérieur com-aré à la mortalité radio-induite. Dans cette étude, lescanners low-dose n’étaient pas pris en compte ; leur uti-isation protocolée pourrait contribuer à diminuer le risquee l’irradiation diagnostique médicale.

Le développement récent de l’IRM corps entier dans’évaluation du lymphome malin est encore au stade de laecherche et bien que prometteuse l’application de l’IRMn routine clinique n’est pas encore envisageable commelternative à la TEP-FDG qui reste l’examen de référence10] dans l’évaluation initiale ou thérapeutique des lym-homes. La concordance entre l’IRM et la TEP est modérée75 % de concordance moyenne) avec un risque d’over-taging de l’IRM de diffusion corps entier par rapport àa TEP [20]. L’IRM — morphologique et fonctionnelle — et laEP — métabolique — sont complémentaires : il est probableue les prochaines avancées technologiques avec associa-ion de l’IRM et de la TEP bouleverseront la prise en chargen oncologie pédiatrique, en particulier dans le staging, lee-staging et le monitoring du traitement des lymphomesalins.

lace de l’imagerie dans la stratégiehérapeutiques des lymphomes

our les lymphomes les plus indolents sans retentissementlinicobiologique, comme certains lymphomes folliculaires,ertains lymphomes de la zone marginale, la maladie dealdenström, il est possible de proposer une simple abs-

ention/surveillance. À l’inverse, pour les lymphomes leslus agressifs, comme les lymphomes diffus à grandes cel-ules B, les lymphomes ganglionnaires de phénotype T, leymphome à cellules du manteau, il est indispensable de pro-oser une chimiothérapie. Les lymphomes les plus fréquentseprésentent la diversité des options thérapeutiques [21].

Concernant le lymphome folliculaire (LF), le choix de latratégie de traitement repose sur l’évaluation de facteursronostiques, parmi lesquels on peut citer le nombre deites ganglionnaires atteints (> 4 ou non), le stade (I ou IIersus III ou IV) ou encore la taille des masses tumorales.our évaluer ces paramètres, le scanner est donc indispen-

able. Selon ces paramètres, on pourra choisir entre unebstention/surveillance ou une chimiothérapie avec anti-orps monoclonal. Pour cette dernière option, il est souventroposé six cures de type CHOP suivies d’un traitement

1 B. Dupas et al.

dadTdeldmsdlcêmgrs

citSgdl2lmàilspatldmalrpad

làupclpgplfi

ssdC

et l’irradiation complémentaire. Scanner et TEP permettentaussi d’évaluer la réponse intermédiaire et la réponse de finde traitement. La surveillance sera effectuée uniquementpar scanner et non par TEP.

Ces quatre cas de lymphomes illustrent l’importance dedisposer :• du bon diagnostic histologique afin de proposer le traite-

ment adapté (rôle de la biopsie) ;• d’un bilan d’extension complet (rôle du scanner mais aussi

de la TEP seulement pour certains lymphomes) ;• d’un bilan de fin de traitement complet (scanner et TEP)

et ensuite de mettre en place une surveillance adaptée(scanner et échographie).

Conclusion

Le scanner, tout comme l’ensemble de l’imagerie conven-tionnelle (échographie, radiographie thoracique), intervientà toutes les étapes de la prise en charge des lymphomes,du diagnostic au suivi en passant par le bilan d’extension.L’émergence croissante de l’imagerie métabolique pour-rait laisser croire que le scanner ou l’échographie ont étérelayés au second plan. Une lecture attentive de la littéra-ture la plus récente dément rapidement cette impression.Il apparaît surtout qu’une utilisation raisonnée et opti-male des techniques d’imagerie multimodalités impliqueune concertation pluridisciplinaire et un dialogue constantentre radiologues, médecins nucléaristes et hématologues.

POINTS À RETENIR

• Diagnostic et prise en charge thérapeutique deslymphomes nécessitent un prélèvement de qualitéoptimale, soit chirurgical, soit sous contrôlescanographique.

• Le bilan comprend systématiquement un scannercervico-thoracoabdominopelvien avec injectionde produit de contraste ; la TEP, selon lesrecommandations internationales, est indiquéedans le bilan d’extension des lymphomes possédantune avidité forte pour le FDG : les lymphomes diffusà grandes cellules B (LDGCB) et la maladie deHodgkin.

• Scanner et TEP sont complémentaires dans lacaractérisation des lésions, l’imagerie métaboliquepermettant de guider une biopsie sous scannerdans l’identification des masses résiduelles oupour authentifier la transformation d’un lymphomeindolent en lymphome de haut grade.

• Aux critères morphologiques de Cheson 1999 sesont substitués les critères 2007 de l’IWC intégrantles critères morphologiques du scanner et laréponse métabolique de la TEP-FDG. La présence demasses résiduelles après chimiothérapie et/ouradiothérapie n’indique pas nécessairementqu’il s’agit de la persistance de la maladielymphomateuse : une TEP négative signifie l’absence

60

’entretien par rituximab qui s’étale sur deux ans. Toutu long de la surveillance, on procèdera à des scannerse contrôle qui pourront alterner avec des échographies.rès souvent, les rechutes ou les progressions dans le LFemeurent asymptomatiques au plan clinique ou biologiquet c’est alors l’imagerie qui identifie la reprise évolutive dea maladie. À noter que la TEP n’a pas d’indication formelleans ce type de lymphome. Comme pour le choix du traite-ent de première ligne, le choix du traitement de rechute

era fondé entre autres sur le bilan iconographique, la duréee l’intervalle libre depuis la fin du traitement précédent,’âge du patient, la présentation clinique et biologique, lesomorbidités. Toutes les options thérapeutiques pourronttre discutées, allant de la surveillance à la reprise de la chi-iothérapie, voire l’intensification avec autogreffe. Il faut

arder en mémoire que le LF demeure un lymphome incu-able, donc prompt à la rechute, d’où l’importance de laurveillance.

En ce qui concerne les lymphomes diffus à grandesellules B, le traitement repose aussi sur l’associationmmunothérapie (anticorps anti-CD20, rituximab) et chimio-hérapie, et le protocole de référence est aussi le R-CHOP.elon le bilan d’extension (TDM et TEP), le bilan biolo-ique, l’âge du patient, on procède à quatre ou huit curese chimiothérapie de type R-CHOP (ou variante comme’ACVBP-R), qui sont délivrées tous les 14 ou tous les1 jours. La place de l’autogreffe en première ligne danses lymphomes diffus à grandes cellules B peut se discuter,ais la tendance est actuellement de réserver l’autogreffe

la rechute ou aux patients répondeurs « lents » sur le bilanntermédiaire (scanner et TEP). L’autogreffe est fondée sura collection d’un greffon sang de cellules souches, le plusouvent à partir d’un prélèvement veineux. Il est ensuiterocédé à une chimiothérapie plus intensive entraînant uneplasie prolongée d’environ une dizaine de jours. La sor-ie d’aplasie est réduite par la ré-injection du greffon, qui aieu en général 48 h après la fin de la chimiothérapie. Il s’agitonc d’une thérapie fondée sur l’administration d’une chi-iothérapie sur un court intervalle de temps et le greffon

utologue ne vient qu’en support pour réduire la durée de’aplasie et donc le risque infectieux. À l’inverse du LF, lesechutes sont le plus souvent précoces pour ce type de lym-home et deviennent plus rares une fois passée la premièrennée après la fin du traitement. Le scanner est l’examene référence pour la surveillance.

En ce qui concerne les lymphomes à cellules du manteau,a situation est différente. On procède dès la première ligne

une autogreffe pour les patients de moins de 65 ans aprèsne réduction de la masse tumorale avec une chimiothérapielus une immunothérapie. Chez les patients les plus âgés,’est de nouveau la chimiothérapie de type R-CHOP qui aa préférence, et elle est suivie d’un traitement d’entretienar rituximab. Comme dans le LF, il s’agit d’une patholo-ie incurable avec des rechutes tardives survenant parfoislus de cinq ans après la fin du traitement. Le scanner est’examen de référence pour le bilan d’extension, le bilan den de traitement et la surveillance.

En ce qui concerne le lymphome de Hodgkin, le bilancannographique couplé à la TEP est incontournable et déci-

ionnel pour choisir l’option thérapeutique. De ce bilanépendra le choix de la chimiothérapie (ABVD ou BEA-OPP le plus souvent), le nombre de cures à administrer

de maladie résiduelle.

Bilan d’extension et suivi dans le traitement des lymphomes

• Les lymphomes agressifs — LDGCB, lymphomede Burkitt, etc. — sont très chimio-sensibles etrechutent peu à distance, les lymphomes indolents(lymphome folliculaire. . .) sont le plus souventchimio-sensibles mais ont tendance à rechuter àplus ou moins longue échéance, d’où l’importancede la surveillance hématologique clinicobiologiquequi jugera de l’opportunité d’un scanner et/ou d’uneéchographie à distance de la fin du traitement.

• Le scanner low-dose doit permettre de diminuer ladose effective cumulative secondaire, en particulierchez les enfants.

• Une utilisation raisonnée et optimale de l’imageriemultimodalités implique une concertationpluridisciplinaire et un dialogue constant entreradiologues, médecins nucléaristes et hématologues.

C

Dépp

Q

12

3

Figure 10. Scanner thoracoabdominopelvien. a : épanchement pleuadénopathie iliaque gauche.

Figure 11. TEP-FDG, avec fixations superposables au scanner. a : hgauche.

161

as clinique

écouverte chez une patiente de 60 ans à l’occasion d’unpanchement pleural de cellules correspondant à un lym-home folliculaire sur l’analyse cytologique du liquide deonction (Fig. 10—12).

uestions

. Quel bilan d’extension initial préconisez-vous ?

. La TEP confirme l’atteinte ganglionnaire sus- ou sous-diaphragmatique avec une étude semi-quantitative desSUV.MAX retrouvant une lésion plus hypermétabolique en

iliaque externe gauche avec une SUV.MAX à 40,6 : quevous suggère cette valeur ?

. Un prélèvement biopsique est préconisé : quelle masseallez-vous biopsier ?

ral droit associé à une masse inframédiastinale postérieure ; b :

ypermétabolisme inframédiastinal ; b : hypermétabolisme iliaque

162 B. Dupas et al.

F tinale

4

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1

2

3

4

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igure 12. a et b : biopsies scanoguidées des masses inframédias

. Quelle évolution diagnostique suspectez-vous chez cettepatiente ?

éponses

. Le bilan d’extension comprend systématiquement unscanner cervico-thoracoabdominopelvien après injectionde produit de contraste iodé. En dehors de protocolethérapeutique particulier, la TEP n’est pas indiquée enpremière intention dans le lymphome folliculaire. Tou-tefois, cette patiente a été incluse dans un protocolenécessitant une évaluation initiale par TEP.

. Cette valeur élevée de la SUV.MAX à 40,6 fait suspec-ter une transformation agressive du lymphome en iliaqueexterne gauche.

. Vous devez donc biopsier la masse iliaque gauche, la plushypermétabolique en TEP, mais aussi l’atteinte médias-tinale postérieure pour assurer le diagnostic initial delymphome folliculaire.

. L’examen anatomopathologique de l’adénopathie iliaquegauche met en évidence un lymphome folliculaire degrade 3a (le nombre de centroblastes est très élevéau sein des nodules), mais la persistance de quelqueséléments centrocytiques ne permet pas de le clas-ser en grade 3b. L’examen anatomopathologique del’adénopathie médiastinale postérieure droite met enévidence un lymphome folliculaire grade 2/3a. Parconséquent, il ne s’agit pas d’une transformation en lym-phome diffus à grandes cellules B, mais malgré tout — dufait de la suspicion d’une composante agressive iliaquegauche en TEP et de la présentation clinique agres-sive pour un lymphome folliculaire — le traitement parchimiothérapie a été intensifié en R-CHOP (sans allerjusqu’à l’autogreffe car pas de preuve histologique).Cela signifie aussi que le mode d’évaluation de la réponseau traitement de ce lymphome folliculaire a été modifiéavec réalisation d’une TEP intermédiaire mais égalementd’une TEP et d’un scanner de fin de traitement. Cetteobservation illustre l’importance de la preuve histolo-

gique indispensable pour affirmer la transformation d’unlymphome avant d’envisager son traitement. Elle metaussi en évidence l’influence de la TEP sur le traitementet le mode de surveillance.

[

et iliaque gauche.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

éférences

[1] Juweid ME, Cheson BD. Role of positron emission tomographyin lymphoma. J Clin Oncol 2005;23:4577—80.

[2] Okada M, Sato N, Ishii K, Matsumura K, Hosono M, Murakami T.FDG PET/CT versus CT, MR imaging, and 67Ga scintigraphy inthe posttherapy evaluation of malignant lymphoma. Radiogra-phics 2010;30:939—57.

[3] Juweid ME, Stroobants S, Hoekstra OS, Mottaghy FM, DietleinM, Guermazi A, et al. Use of positron emission tomographyfor response assessment of lymphoma: consensus of the Ima-ging Subcommittee of International Harmonization Project inLymphoma. J Clin Oncol 2007;25:571—8.

[4] Miller E, Metser U, Avrahami G, Dvir R, Valdman D, Sira LB, et al.Role of 18F-FDG PET/CT in staging and follow-up of lymphomain pediatric and young adult patients. J Comput Assist Tomogr2006;30:689—94.

[5] Juweid ME, Cheson BD. Positron-emission tomography andassessment of cancer therapy. N Engl J Med 2006;354:496—507.

[6] Solal-Céligny P, Roy P, Colombat P, White J, Armitage JO,Arranz-Saez R, et al. Follicular lymphoma international pro-gnostic index. Blood 2004;104:1258—65.

[7] Cheson BD, Horning SJ, Coiffier B, Shipp MA, Fisher RI, ConnorsJM, et al. Report of an international workshop to standardizeresponse criteria for non-Hodgkin’s lymphomas. J Clin Oncol1999;17:1244.

[8] Juweid ME, Wiseman GA, Vose JM, Ritchie JM, Menda Y,Wooldridge JE, et al. Response assessment of aggressive non-Hodgkin’s lymphoma by integrated International WorkshopCriteria and fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emissiontomography. J Clin Oncol 2005;23:4652—61.

[9] Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME, Gascoyne RD, Specht L,Horning SJ, et al. Revised response criteria for malignant lym-phoma. J Clin Oncol 2007;25:579—86.

10] Gu J, Chan T, Zhang J, Leung AY, Kwong YL, Khong PL. Whole-body diffusion-weighted imaging: the added value to whole-

body MRI at initial diagnosis of lymphoma. AJR Am J Roentgenol2011;197:384—91.

11] Canellos GP. Residual mass in lymphoma may not be residualdisease. J Clin Oncol 1988;6:931—3.

[

[

[

[

MRI compared with 18F-FDG PET/CT. AJR Am J Roentgenol

Bilan d’extension et suivi dans le traitement des lymphomes

[12] Kaplan WD, Jochelson MS, Herman TS, Nadler LM, Stomper PC,Takvorian T, et al. Gallium-67 imaging: a predictor of residualtumor viability and clinical outcome in patients with diffuselarge-cell lymphoma. J Clin Oncol 1990;8:1966—70.

[13] Fuks JZ, Aisner J, Wiernik PH. Restaging laparotomy in themanagement of the non-Hodgkin lymphomas. Med PediatrOncol 1982;10:429—38.

[14] Bodet-Milin C, Kraeber-Bodéré F, Dupas B, Morschhauser F,Gastinne T, Le Gouill S, et al. Evaluation of response tofractionated radioimmunotherapy with 90Y-epratuzumab innon-Hodgkin’s lymphoma by 18F-fluorodeoxyglucose positronemission tomography. Haematologica 2008;93:390—7.

[15] Hoppe RT, Advani RH, Bierman PJ, Bloomfield CD, BuadiF, Djulgegovic B, et al. Hodgkin disease/lymphoma. Clini-cal practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw2006;4:210—30.

[16] Zelenetz AD, Advani RH, Buadi F, Cabanillas F, CaligiuriMA, Czuczman MS, et al. Non-Hodgkin’s lymphoma. Clini-cal practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw2006;4:258—310.

[

163

17] Nievelstein RA, Quarles van Ufford HM, Kwee TC, Bierings MB,Ludwig I, Beek FJ, et al. Radiation exposure and mortality riskfrom CT and PET imaging of patients with malignant lymphoma.Eur Radiol 2012;22(9):1946—54.

18] Brenner DJ, Shuryak I, Einstein AJ. Impact of reduced patientlife expectancy on potential cancer risks from radiologic ima-ging. Radiology 2011;261:193—8.

19] Bakhshi S, Radhakrishnan V, Sharma P, Kumar R, Thulkar S,Vishnubhatla S, et al. Pediatric nonlymphoblastic non-Hodgkinlymphoma: baseline, interim, and posttreatment PET/CT ver-sus contrast-enhanced CT for evaluation — a prospective study.Radiology 2012;262:956—68.

20] van Ufford HM, Kwee TC, Beek FJ, van Leeuwen MS, TakaharaT, Fijnheer R, et al. Newly diagnosed lymphoma: initial resultswith whole-body T1-weighted, STIR, and diffusion-weighted

2011;196:662—9.21] Société francaise d’hématologie. Abrégés connaissances et

pratique : hématologie. Paris: Elsevier Masson; 2011.