1

I. PENDAHULUAN

Mioma uteri dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma

merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang

menumpanginya.1 Sering ditemukan pada wanita usia reproduksi (20-25%), dimana

prevalensi mioma uteri meningkat lebih dari 70 % dengan pemeriksaan patologi

anatomi uterus, membuktikan banyak wanita yang menderita mioma uteri

asimptomatik. Walaupun jarang terjadi mioma uteri biasa berubah menjadi malignansi

(

2

II. PATOLOGI ANATOMI

Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya adalah

dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya,

maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain:

1. Mioma submukosa

2. Mioma intramural

3. Mioma subserosa

4. Mioma intraligamenter

Gambar 1. Gambar Jenis-jenis mioma uterus

Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%),

submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%)3

1. Mioma submukosa

Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini

dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan

gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum

memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering

memberikan keluhan gangguan perdarahan.

Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase,

dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan

pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor.

3

Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa

pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang

mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal

dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami

infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami

anemia dan sepsis karena proses di atas.

2. Mioma intramural

Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan

tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang

mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka

uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang

padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya

akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat

menimbulkan keluhan miksi.

3. Mioma subserosa

Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan

uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan

ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter.

4. Mioma intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke

ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga

disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma

saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran

servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit.

Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot

polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern)

dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena

pertumbuhan.

4

Gambar 1. Representasi gambar uterus normal dan struktur vaskulernya

A. Pelebaran pembuluh darah pada endometrium dan miometrium pada uterus normal

B. Pelebaran pembuluh darah obstruksi fisik pada pembuluh darah uterus miomatosus

Dikutip dari Gross Karen L,BA 20

III. PATOGENESIS DAN ASPEK BIOMOLEKULER

Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Karena mioma

uteri banyak ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya rendah pada

usia menopause, belum pernah terjadi sebelum menarche, maka diduga penyebabnya

timbulnya mioma uteri paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen.3

Pukka menemukan bahwa reseptor estrogen pada mioma uteri lebih banyak

didapatkan dibandingkan dengan miometrium normal. Meyer, de Snoo mengemukan

patogenesis mioma uteri dengan teori cell nest dan genitoblast.6

Apakah estrogen secara langsung memicu pertumbuhan mioma uteri atau

memakai mediator masih menimbulkan silang pendapat. Dimana telah ditemukan

banyak sekali mediator di dalam mioma uteri, seperti estrogen growth factor, insulin

growth factor-l,(IGF-l), connexsin-43-Gap function protein dan marker proliferasi.4,7

Awal mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel

miometrium. Mutasi ini mencakup rentetan perubahan kromosom baik secara parsial

maupun secara keseluruhan. Aberasi kromosom ditemukan pada 23-50% dari mioma

uteri yang diperiksa dan yang terbanyak (36,6%) ditemukan pada kromosom

5

7(del(7)(q 21)/q 21 q 32). Keberhasilan pengobatan medikamentosa mioma uteri

sangat tergantung apakah telah terjadi perubahan pada kromosom atau tidak.2,5

A. Perubahan Sitogenetik Mioma Uteri

Analisis sitogenetik dari hasil pembelahan mioma uteri telah menghasilkan

penemuan yang baru. Diperkirakan 40% mioma uteri memiliki abnormalitas

kromosom non random. Abnormalitas ini dapat dibagi menjadi 6 subgrup

sitogenetik yang utama termasuk translokasi antara kromosom 12 dan 14, trisomi

12, penyusunan kembali lengan pendek kromosom 6 dan lengan panjang

kromosom 10 dan delesi kromosom 3 dan 7.8,11 Penting untuk diketahui mayoritas

mioma uteri memiliki susunan kromosom yang normal.

Muncul pertanyaan dari klasifikasi mioma uteri dengan kariotif abnormal,

apakah terdapat hubungan antara genotip tumor dengan fenotip klinis. Beberapa

penelitian telah menunjukan adanya rearrangements karyotype berhubungan dengan

ukuran tumor yang lebih besar sesuai dengan lokasi anatomis.12,13 Arein, dkk

menemukan bahwa tumor dengan delesi kromosom 7 rata-rata lebih kecil dari

daripada tumor dengan penyusunan kembali kromosom 12 (5 vs 8,5 cm), tetapi

ekivalen dengan ukuran tumor yang memiliki kariotip normal (5,4 cm). Hasil-hasil ini

dikonfirmasikan oleh Kernig dkk. Lebih jauh lagi mioma uteri submukosa ditemukan

oleh Brosens dkk13 memiliki perubahan yang lebih sedikit (12%) daripada intramural

(35%) atau tumor subserosa (29%). Tidak ditemukan hubungan antara abnormalitas

sitogenetik dan usia penderita atau paritas.

Beraneka ragam perubahan kromosom ditemukan pada mioma uteri, yang paling

sering terjadi yaitu: translokasi, trisomi dan delesi, menyebabkan mekanisme

pertumbuhan tumor yang multipel, contohnya translokasi dapat juga meningkatkan

atau menurunkan ekspresi gen melalui posisi juxta pada seluruh bagian gen

disamping elemen regular ektopik. Sebagai pilihan translokasi yang menyetop fungsi

seluruh protein atau diterjemahkan ke protein chimeraic novel yang fungsional.

Trisomi biasanya meningkatkan ekspresi gen melalui peningkatan dosis gen, dimana

paling sering terjadi delesi kromosom pada gen kehilangan fungsinya. Maka itu

perbedaan perbedaan tipe abnormalitas kromosom berada pada mioma uteri dapat

6

memprediksikan genetik heterogen apa yang mempercepat perkembangan dan

pertumbuhan tumor. Penelitian-penelitian mengindentifikasikan gen yang berperanan

dalam perubahan sitogenetik ini.

1. Subgrup t (12,14)

Translokasi kromosom yang paling sering pada mioma uteri yaitu, t(12,14)(q14-

q15;q23-q24) diperkirakan terdapat pada 20% mioma uteri dengan perubahan

kariotip.10 Pasangan kromosom 12 lain yang paling sering mengalami translokasi

termasuk kromosom 2,4,22 dan x.15 Bagian q14-q15 pada kromosom 12juga

ditemukan pada tumor mesenkim lainnya seperti; fibroadenoma mammae, polip

endometrium, lipoma dll.

Kloning pada posisi 12q14-q15 dimulai dengan perkembangan high

density physical map dan dihasilkan dari indentifikasi Yeast Artifician

Chromosome (YAC) yang meningkatkan translokasi 12q15 pada mioma uteri

HMGIC, grup protein dengan densitas tinggi yang dipetakan ke kloning YAC ini,

menjadi gen yang berpotensial menarik karena penelitian pada tikus

mengidentifikasikan bahwa HMGIC adalah DNA binding protein yang terlbat

dalam proliferasi seluler dan pada diferensiasi jaringan mesenkim, termasuk

jaringan adiposa. Sebagai contoh, ekspresi HMGIC disebut fenotip pygmy

bermanifestasi pengurangan berat 40% dan pada hipoplasia adiposit, fibroblast

tikus menunjukkan penurunan empat kali lipat aktifitas proliferasi.16 Terlebih lsgi

penelitian molekular telah menemukan ekspresi HMGIC pada mioma uteri

dibandingkan ekspresi yang tidak dapat dideteksi pada miometrium yang normal.

Bagian kromosom 14 terlibat dalam mioma uteri dengan t(12,14) menarik

perhatian karena spesifitasnya pada mioma uteri dibandingkan dengan tumor

mesenkim lainnya, dimana terjadi perubahan HMGIC. Reseptor gen estrogen

(ESR 2), yang berada pada lengan panjang kromosom 14 (14q23-24) sangat

berarti karena pertumbuhan mioma uteri responsif terhadap estrogen.

Bagaimanapun lokus ESR 2 dipetakan kira-kira 2 megabas (MB) dari t(12,14) dan

analisis ekspresi tidak mengubah perbedaan transkripsi level ESR 2 antara mioma

uteri dengan dan tanpa t(12,14). Demikian juga ESR 2 tidak terganggu pada

tumor dengan t(12,14) yang dianalisa dengan hibridisasi fluoroscence insitu, dari

7

hasil ini bukan berarti ESR 2 pada mioma uteri disebabkan kesalahan ekspresi

lainnya atau sebagai pasangan translokasi posisi HMGIC pada mioma uteri

dengan t(12,14), namun demikian perkiraan fisiknya ke t(12,14) belum dapat

dibuktikan bermakna sebagai mekanisme yang mendasari patogenesis dan

patologi mioma uteri.

2. Subgrup 6p21

Ketika HMGIC ditemukan terlibat dalam kromosom subgrup 12 pada mioma

uteri, HMGIY segera dikenali sebagai protein mobilitas tinggi berhubungan

dengan HMGIC yang berada di lengan pendek kromosom 6(6p 21) dapat

berperanan dalam perubahan 6p21 pada mioma uteri. Hibridisasi Flourescence

insitu telah mengkonfirmasi bahwa HMGIY terlibat dalam perubahan ini. Lebih

jauh lagi peningkatan ekspresi HMGIY ditemukan pada mioma uteri tanpa

perubahan sitogenetik pada kromosom 6 pada tumor dengan perubahan

kromosom lainnya dan pada tumor dengan kariotip yang normal. Perubahan 6p21,

termasuk translokasi dengan kromosom 1,2,4,10 dan 14 seperti inversi dan

translokasi dengan kromosom lainnya, terjadi

8

transkripsi gen lainnya termasuk tumor necrosis factor , E Selectin, IL-2

receptor , chemokine, MgSA/GRO, CD44 cell adhesion protein dan sintesis

nitric acid yang dapat direduksi. Akhir akhir ini level sintese nitric oxide endotel

terlihat dari imunostaining yang secara bermakna lebih tinggi pada sel-sel otot

polos daripada sel otot polos yang normal. Nitric Oxide mempengaruhi

neovaskularisasi tumor yang estrogen dependent. Dapat ditentukan bila ada

korelasi antara ekspresi induksi sintese nitric oxide dan level disregulasi protein

HMGI pada mioma uteri dengan perubahan gen HMGI. Kesamaannya, hubungan

antara ekspresi HMGI dan perubahan ekspresi gen lainnya yang diatur protein

HMGI belum terlihat pada mioma uteri. HMGI(Y) juga dapat menghambat

transkripsi dengan menginterupsi resesi transkripsi histone.

4. Subgrup Del(7)(q22q32)

Delesi kromosom 7, del(7)(q22q32) terdapat pada 17 % mioma uteri dengan

kariotip yang abnormal.

B. Biomolekuler perdarahan pada mioma uteri

Pada penelitian klasik ditemukan perubahan fundamental struktur vaskuler uterus

miomatosus. Dengan kemajuan era molekuler ditemukan mekanisme angiogenesis

pada uterus yang didukung dengan didapatkannya disregulasi Local Vasoactive

growth factor atau growth factor receptors pada miometrium mioma uteri.

Walaupun ekstasia vena merupakan karakteristik kelainan pembuluh darah pada

mioma uteri, kelainan multipel pada arteri, vena dan matriks ekstraseluler (ECM)

disekelilingnya kemungkian juga menjadi penyebab kelainan heterogen ini.

Pengertian disregulasi tidak hanya menerangkan patofisiologi masalah klinis, tapi

juga mengarah ke penatalaksanaan yang inovatif.

Pada siklus menstruasi normal, perubahan siklik estrogen dan progesteron akan

mempengaruhi stroma dan glandular endometrium. Perubahan morfologi glandular

dan stroma ini diikuti dengan perubahan struktur vaskular, dimana perubahan ini

dimulai dari miometrium sampai sampai ke endometrium melepaskan cabang arteri

radialis yang menjadi berkelok-kelok dan disebut arteri spiralis yang masuk ke dalam

endometrium. Arteri spiralistidak seperti arteri basalis peka terhadap estrogen dan

9

progesteron. Menstruasi merupakan fase iskemik dengan karakteristik vasokonstriksi

arteri spiralis ini dan perdarahan terjadi setelah pembuluh darah relaksasi. Komponen

darah termasuk faktor pembekuan dan platelet muncul untuk membentuk bekuan

yang membatasi kehilangan darah sampai regenerasi selesai.

Menurunnya hormon steroid menyebabkan disrupsi sel-sel endometrium dan

extracellular matrix (ECM). Kelainan ekspresi molekul desmoplakin I II, E-cadherm,

dan -catenins dan hilangnya F-actin terjadi hanya pada lapisan fungsional pada

peristiwa menstruasi. Apoptosis meningkat perlahan pada fase sekretori di glandular

endometrium dan menyiapkan jaringan untuk disrupsi. Sesudah lapisan fungsional

lepas, terjadi regenerasi dimulai dari basal endometrium, ketika terjadi kontak

langsung dengan miometrium timbul mekanisme dimana growth factor

mempengaruhi regenerasi endometrium pada sistem parakrin.

Proses siklis angiogenesis, pembentukan pembuluh darah baru, pada ovarium dan

uterus sangat unik dan sulit dimengerti. Angiogenesis pada pembentukan tumor

memiliki proses patologi seperti pada penyembuhan luka. Dimana terjadi interaksi

antara pembuluh darah dan ECM disekitarnya. Proses yang terjadi dalam

angiogenesis adalah penghancuran membran basalis, migrasi sel endotel, proliferasi

sel endotel, pembentukan tabung kapiler, diikuti stabilisasi (gambar 2). Degradasi

membran basalis melibatkan stromelysin, kolagen dan enzim-enzim lainnya untuk

menghancurkan elemen ECM. Sel endotel dapat bermigrasi ke ujung pembuluh

darah. Proses migrasi didukung lingkungan yang banyak mengandung kolagen tipe I

dan tipe III dan dirangsang oleh basic fibroblast growth factor (bFGF). Protein ECM

ini juga muncul dan berperanan penting dalam proses proliferasi. Pembentukan lumen

dan stabilisasi juga dipengaruhi komponen ECM.

10

Gambar 2. Komponen ECM, kolagen IV dan V, serta laminin dihubungkan dengan basal membran dan

masuk kedalam suatu tempat yang banyak mengandung kolagen interstitial I,III, dan fibronektin

yang membantu proses migrasi. Proliferasi terjadi 24 jam setelah migrasi. Angiogenik ini

mengadakan vakuolisasi untuk membentuk lumen kapiler. Ketika proses stabilisasi tuba terjadi,

membran basalis baru terbentuk disekitar kapiler

Dikutip dari Gross Karen L,BA20

Diperkirakan 30% wanita mengalami kelainan menstruasi, menoragia atau

menstruasi yang lebih sering. Tidak ditemukan bukti yang menyatakan perdarahan ini

berhubungan dengan peningkatan luas permukaan endometrium atau karena

meningkatnya insiden disfungsi ovulasi. Teori yang menjelaskan perdarahan yang

disebabkan mioma uteri menyatakan terjadinya perubahan struktur vena pada

endometrium dan miometrium yang menyebabkan terjadinya venule ectasia.

Miometrium merupakan wadah bagi faktor endokrin dan parakrin dalam

mengatur fungsi endometrium. Aposisi kedua jaringan ini dan aliran darah langsung dari

miometrium ke endometrium memfasilitasi interaksi ini. Growth factor yang merangsang

11

stimulasi angiogenesis atau relaksasi tonus vaskuler dan yang memiliki reseptor pada

mioma uteri dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal dan menjadi target terapi

potensial. Sebagai pilihan, berkurangnya angiogenik inhibitory factors atau

vasoconstricting factor dan reseptornya pada mioma uteri dapat juga menyebabkan

perdarahan uterus yang abnormal. Telah jelas bahwa ada perbedaan sejumlah gen pada

mioma uteri dengan miometrium yang normal. Terdapat peningkatan reseptor estrogen

dan progesteron serta enzim aromatase pada mioma uteri dibandingkan dengan

miometrium. Mioma uteri juga meningkatkan reseptor insulin like growth factor (IGF-I)

dan mRNA IGF-II dan telah meningkatkan TGF-3 enam kali lipat dibandingkan dengan

miometrium. Selain itu didapatkan juga peningkatan mRNA dan protein for parathyroid

hormon related protein (PTHrP) dan bFGF (Weir dkk,1994;Mangrulkar dkk,1995)

Protein yang ada pada mioma uteri mengalami fase siklus menstruasi yang

spesifik lebih banyak dibanding miometrium yang normal. Laboratorium telah

menunjukkan mRNA kolagen tipe I dan kolagen tipe III meningkat relatif pada mioma

uteri hanya terjadi pada fase proliferatif siklus epidermal Growth Factor (EGF) mRNA

telah terlihat meningkat relatif pada fase luteal siklus dibandingkan dengan miometrium

(Harrison-Woolrych dkk,1994). Penelitian terbaru mengatakan bahwa reseptor EGF

dapat diturunkan pada mioma uteri sejak penelitian lain yang berkaitan menyatakan

adanya penurunan ikatan tersebut pada mioma uteri dibandingkan miometrium normal.

Faktor-faktor pertumbuhanataupun reseptornya yang diregulasi berbeda pada

mioma uteri atau endometrium uterus miomatosus, merupakan mediator yang potensial

pada mioma uteri yang disertai komplikasi. Faktor-faktor yang diregulasi berbeda, yang

telah diketahui berperanan pada jaringan vaskuler dengan cara meningkatkan proliferasi

atau perubahan kapiler pembuluh darah, yang berpotensi menyebabkan mioma uteri

dengan gejala menoragia. Faktor-faktor yang memenuhi semua kriteria termasuk basic

fibroblast growth factor (bFGF), vascular endothelial growth factor (VEGF), heparin

binding epidermal growth factor (HBEGF), platelet derived growth factor (PDGF),

TGF-, PTHrP dan prolaktin.

Keempat faktor ini (bFGF,VEGF,HBEGF,PDGF) milik heparin binding group of

growth factors. Sejak faktor-faktor ini berikatan dengan heparin sulfat proteoglycans

yang ditemukan di ECM, mioma uteri, dengan muatan ECM yang besar, dapat dijadikan

12

wadah bagi faktor-faktor ini. Kedua faktor bFGF dan VEGF mengatur fungsi sel endotel,

maka itu migrasi sel endotel vital ditingkatkan ke proses angiogenik. HBEGF dan PDGF

mengatur fibroblast dan fungsi sel otot polos dan dapat mempengaruhi vaskularisasi otot

polos mioma uteri, sel miometrium ataupun sel stroma endometrium. PTHrP dapat

berfungsi sebagai vasodilator secara tidak langsung dengan aksi pada ECM atau secara

langsung pada pembuluh darah. TGF- berfungsi pada banyak tipe sel dan prolaktin,

ketika membelah, berfungsi sebagai penghambat angiogenesis. Maka itu faktor ini

memiliki aksi yang potensial dalam mengatur fungsi vaskuler di uterus.

1. Basic Fibroblast Growth Factor

Merupakan protein 18 kd yang meningkatkan angiogenesis melalui sejumlah

mekanisme termasuk induksi proliferasi sel endotel, Chemotaxis dan produksi matrix

remodelling enzym seperti kolagenase dan aktivator plasminogen.Terapi estradiol

merangsang BFGF like activity, yang hilang ketika sel diterapi dengan progesteron

model ini meniru pengaturan pengaruh hormon terhadap angiogenesis invivo. BFGF

juga telah menjadi mitogen besar yang menyebabkan proliferasi sel otot polos

sesudah perdarahan.

2. Vascular endothelial growth factor

VEGF merupakan growth factor angiogenic yang merupakan mitogen poten sel-sel

endotelial, ditemukan spesifik muncul pada siklus menstruasi fase proliferatif. VEGF

mRNA juga dideteksi pada miometrium dengan hibridisasi intensitas kuat pada batas

endometrium dan miometrium. Pada uterus manusia level VEGF ditemukan sama

pada miometrium dan mioma uteri dan tidak memiliki variabilitas siklus menstruasi

yang bermakna.

3. Heparin-binding epidermal growth factor

HBEGF merupakan peptida 22-kd yang berfungsi sebagai mitogen pada fibroblas dan

sel otot polos dengan EGF-R pada sel-sel otot polos memilih afinitas yang lebih besar

daripad EGF, maka itu mitogennya lebih poten. Ekspresi meningkat pada tempat

penyembuhan luka. HBEGF terdapat di endometrium dengan pengaturan yang

berbeda pada endometrium dengan peningkatan ekspresi berhubungan dengan

proliferasi tipe sel uterus, maka itu HBEGF mungkin merupakan mediator aktifitas

hormon steroid pada uterus. Dari hasil analisa ekspresi pada EGF-R pada

13

endometrium manusia menujukkan bahwa sel epitel mengekspresikan reseptor

melalui siklus menstruasi, sementara sel stroma menunjukkan ekspresi hanya selama

fase sekretori.

4. Platelet-derived growth factor

PDGF merupakan faktor pertumbuhan dengan homodimeric (AA dan BB) dan

heterodimeric (AB) membentuk rantai dengan ikatan disulfid. Dua reseptor PDGF

telah diidentifikasi PDGF yang mengikat ketiga hormon dimeric dan PDGF yang

mengikat hanya BB isoform dengan afinitas tinggi. Kedua reseptor merupakan tirosin

kinase. PDGF berfungsi sebagai mitogen dan chemoattractant sel otot polos dan

fibroblas. Imunochemistry pada rantai PDGF memiliki level sama antara mioma uteri

dan sel otot polos intensitas staing sama pada miometrium dan leiomioma.

IV. GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS

A. Gejala Klinis

Keluhan yang diakibatkan oleh mioma uteri sangat tergantung dari lokasi, arah

pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma. Hanya dijumpai pada 20-50% saja

mioma uteri menimbulkan keluhan, sedangkan sisanya tidak mengeluh apapun.

Hipermenore, menometroragia adalah merupakan gejala klasik dari mioma uteri.

Dari penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita ditemukan 44 %

gejala perdarahan, yang paling sering adalah jenis mioma submukosa, sekitar 65%

wanita dengan mioma mengeluh dismenore, nyeri perut bagian bawah, serta nyeri

pinggang. Tergantung dari lokasi dan arah pertumbuhan mioma, maka kandung

kemih, ureter dan usus dapat terganggu, dimana peneliti menemukan keluhan

disuri (14%), keluhan obstipasi (13%). Mioma uteri sebagai penyebab infertilitas

hanya dijumpai pada 2-10% kasus. Infertilitas terjadi sebagai akibat obstruksi

mekanis tuba falopi. Abortus spontan dapat terjadi bila mioma menghalangi

pembesaran uterus, dimana menyebabkan kontraksi uterus yang abnormal, dan

mencegah terlepas atau tertahannya uterus di dalam panggul.14

14

B. DIAGNOSIS

1. Pemeriksaan fisik Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin

uterus.Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus

oleh satu atau lebih massa yang lebih licin, tetapi sering sulit untuk memastikan

bahwa massa seperti ini adalah bagian dari uterus.

2. Temuan laboratorium Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan

perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang

mioma menghasilkan eritropoeitin yang pada beberapa kasus menyebabkan

polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga

akibat penekanan mioam terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan

balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal.

3. Pemeriksaan penunjang a. Ultrasonografi

Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam

menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama

bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik

diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas

menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas

kontur maupun pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-

fokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya

daerah yang hipoekoik.14

b. Hiteroskopi

Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika

tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat.

c. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi

jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas

tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi

lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma

15

submukosa. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus

yang tidak dapat disimpulkan.

VI.PENATALAKSANAAN

A. Konservatif

Penderita dengan mioma kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan,

tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar dari

kehamilan 10-12 minggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada

tangkai, perlu diambil tindakan operasi.

B. Terapi medikamentosa

Terapi yang dapat memperkecil volume atau menghentikan pertumbuhan mioma

uteri secara menetap belum tersedia padasaat ini. Terapi medikamentosa masih

merupakan terapi tambahan atau terapi pengganti sementara dari operatif.

Preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa adalah analg

GnRH, progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, antiprostaglandin,

agen-agen lain (gossipol,amantadine).

1. GnRH analog

Penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita dengan mioma uteri

yang diberikan GnRHa leuprorelin asetat selam 6 bulan, ditemukan

pengurangan volume uterus rata-rata 67% pada 90 wanita didapatkan

pengecilan volume uterus sebesar 20% dan pada 35 wanita ditemukan

pengurangan volume mioma sebanyak 80%.18,19

Efek maksimal dari GnRHa baru terlihat setelah 3 bulan dimana cara

kerjanya menekan produksi estrogen dengan sangat kuat, sehingga kadarnya

dalam darah menyerupai kadar estrogen wanita usia menopause. Setiap

mioama uteri memberikan hasil yang berbeda-beda terhadap pemberian

GnRHa.4,15

16

Mioma submukosa dan mioma intramural merupakan mioma uteri yang

paling rensponsif terhadap pemberian GnRH ini. Keuntungan pemberian

pengobatan medikamentosa dengan GnRHa adalah:

1. Mengurangi volume uterus dan volume mioma uteri.

2. Mengurangi anemia akibat perdarahan.

3. Mengurangi perdarahan pada saat operasi.

4. Tidak diperlukan insisi yang luas pada uterus saat pengangkatan mioma.

5. Mempermudah tindakan histerektomi vaginal.

6. Mempermudah pengangkatan mioma submukosa dengan histeroskopi.

2. Progesteron

Goldhiezer, melaporkan adanya perubahan degeneratif mioma uteri pada

pemberian progesteron dosis besar. Dengan pemberian medrogestone 25 mg

perhari selama 21 hari dan tiga pasien lagi diberi tablet 200 mg, dan

pengobatan ini tidak mempengaruhi ukuran mioma uteri, hal ini belum

terbukti saat ini.

3. Danazol

Merupakan progesteron sintetik yang berasal dari testosteron. Dosis

substansial didapatkan hanya menyebabkan pengurangan volume uterus

sebesar 20-25% dimana diperoleh fakta bahwa danazol memiliki substansi

androgenik. Tamaya, dkk melaporkan reseptor androgen pada mioma terjadi

peningkatan aktifitas 5-reduktase pada miometrium dibandingkan

endometrium normal. Mioma uteri memiliki aktifitas aromatase yang tinggi

dapat membentuk estrogen dari androgen.16,17

4. Gestrinon

Merupakan suatu trienik 19-nonsteroid sintetik, juga dikenal dengan R 2323

yang terbukti efektif dalam mengobati endometriosis. Menurut

Coutinho(1986), melaporkan 97 wanita, A(n=34) menerima 5 mg gestrinon

peroral 2x seminggu, kelompok B(n=36) menerima 2,5 mg gestrinon peroral

2x seminggu, dan kelompok C(n=27) menerima 2,5 mg gestrinon pervaginam

17

3x seminggu.16 Data masing-masing dievaluasi setelah 4 bulan didapatkan

volume uterus berkurang 18% pada kelompok A, 27% pada kelompok B,

tetapi pada kelompok C meningkat 5%. Setelah masa pengobatan selama 4

bulan berakhir, 95% pasien amenore, Coutinho menyarankan penggunaan

gestrinon sebagai terapi preoperatif untuk mengontrol perdarahan menstruasi

yang banyak berhubungan dengan mioma uteri.

5. Tamoksifen

Merupakan turunan trifeniletilen yang mempunyai khasiat estrgenik maupun

antiestrogenik, dan dikenal sebagai selective estrogen receptor modulator

(SERM). Beberapa peneliti melaporkan pada pemberian tamoksifen 20 mg

tablet perhari untuk 6 wanita premenopause dengan mioma uteri selama 3

bulan dimana volume mioma tidak berubah, dimana kerjanya konsentrasi

reseptor estradiol total secara signifikan lebih rendah. Hal ini terjadi karena

peningkatan kadar progesteron bila diberikan berkelanjutan.16

6. Goserelin

Merupakan suatu GnRH agonis, dimana ikatan reseptornya terhadap jaringan

sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah berada cukup lama. Pada

pemberian goserelin dapat mengurangi setengah ukuran mioma uteri dan

dapat menghilangkan gejala menoragia dan nyeri pelvis. Pada wanita

premenopause dengan mioma uteri, pengobatan jangka panjang dapat menjadi

alternatif tindakan histerektomi terutama menjelang menopause. Pemberian

goserelin 400 mikrogram 3 kali sehari semprot hidung sama efektifnya dengan

pemberian 500 mikrogram sehari sekali dengan cara pemberian injeksi

subkutan.

Untuk pengobatan mioma uteri, dimana kadar estradiol kurang signifikan

disupresi selama pemberian goserelin dan pasien sedikit mengeluh efek

samping berupa keringat dingin. Pemberian dosis yang sesuai, agar dapat

menstimulasi estrogen tanpa tumbuh mioma kembali atau berulangnya

peredaran abnormal sulit diterima. Peneliti mengevaluasi efek pengobatan

dengan formulasi depot bulanan goserelin dikombinasi dengan HRT (estrogen

konjugasi 0,3 mg) dan medroksiprogesteron asetat 5 mg pada pasien mioma

18

uteri, parameter yang diteliti adalah volume mioma uteri, keluhan pasien,

corak perdarahan kandungan mineral, dan fraksi kolesterol. Kadar HDL

kolesterol meningkat selama pengobatan, sedangkan plasma trigliserid

meningkat selama pemberian terapi.11,18

7. Antiprostaglandin

Dapat mengurangi perdarahan yang berlebihan pada wanita dengan

menoragia, dan hal ini beralasan untuk diterima atau mungkin efektif untuk

menoragia yang diinduksi oleh mioma uteri.

Ylikorhala dan rekan-rekan, melaporkan pemberian Naproxen 500-1000

mg setiap hari untuk terapi selama 5 hari tidak memiliki efek pada menoragia

yang diinduksi mioma, meskipun hal ini mengurangi perdarahan menstruasi

35,7% wanita dengan menoragia idiopatik.

C. Embolisasi Arteri Uterina

Suatu tindakan yang menghambat aliran darah ke uterus dengan cara

memasukkan agen emboli ke arteri uterina.

Dewasa ini embolisasi arteri uterina pada pasien yang menjalani

pembedahan mioma. Arteri uterina yang mensuplai aliran darah ke mioma

dihambat secara permanen dengan agen emboli (partikel polivynil alkohol).

Keamanan dan kemudahan embolisasi arteri uterina tidak dapat dipungkiri,

karena tindakan ini efektif.

Proses embolisasi menggunakan angiografi digital substraksi dan dibantu

fluoroskopi. Hal ini dibutuhkan untuk memetakan pengisian pembuluh darah

atau memperlihatkan ekstrvasasi darah secara tepat.23 Agen emboli yang

digunakan adalah polivinyl alkohol adalah partikel plastik dengan ukuran

yang bervariasi. Katz dkk memakai gel form sebagai agen emboli untuk

embolisasi arteri uterina.

Tingkat keberhasilan penatalaksanaan mioma uteri dengan embolisasi

adalah 85-90%.

19

D. Terapi inovatif berdasarkan aktivitas mekanisme molekular.

Setelah didapatkan mekanisme molekulaer mioma uteri, terapi yang lebih baik

dapat secara khusus memecahkan masalah ini. Seperti penyakit lainnya, bila

didapatkan kelainan gen yang spesifik akan membuka kemungkinan terapi

gen di masa yang akan datang. Sebelum terapi gen digunakan lebih luas,

kemungkinan kita harus melewati terapi yang ditujukan sebagai anti spesific

growth factor angiogenesis yang terdapat di dalam endometrium dan

miometrium.

Sejumlah molekul telah diidentifikasi dalam menghambat proses

proliferasi sel endotel dan menghambat angiogenesis. TGF- dan sekresi

reseptor bFGF berada di uterus dan menghambat proses ini. Selain itu

fragmen 16-kd prolaktin, angiostatin, thrombospondin-I, platelet faktor 4,

tissue inhibitor of metalloproteinase (TIMPs 1,2 dan 3), interferon dan

placentalproliferin-related protein secara negatif mengatur angiogenesis dan

dapat dieksploitasi terapi.

Agen farmakologi yang berlawanan dengan faktor angiogenik ataupun

obat-obatan yang dapat memblok produksi faktor ini, berikatan atau

menurunkan bentuk aktifnya, atau berikatan dengan reseptornya, juga

bermanfaat. Stimulasi angiogenesis yang merupakan target antagonis

potensial, termasuk TGF-, bFGF, VEGF dan PDGF.

Terapi gen didefinisikan sebagai transfer rentetan DNA esensial atau

terapetik ke dalam sel pasien untuk mendapatkan keuntungan klinis.

Perubahan ini dapat menghasilkan meningkatkan produksi produk sel yang

penting, penghambatan ekspresi gen yang bersangkutan, dan induksi respon

imun serta penghancuran sel-sel yang rusak dengan kematian sel yang

terprogram. Bentuk gen terapi yang paling sering adalah pembentuk,

penggunaan transfer gen untuk menggantikan produk gen yang abnormal atau

hilang. Walaupun transfer gen dapat dilakukan dilakukan dengan efikasi yang

sama pada sel somatik dan sel germ, terapi ditargetkan semata-mata pada sel

somatik dan tidak melibatkan pemusnahan secara langsung, atau perbaikan

sel-sel yang mengalami kelainan.

20

Tekhnologi DNA recombinant menyediakan alat-alat untuk

memungkinkan terapi gen. Ketika lokasi gen yang sama dikenali, terdapat

empat langkah dasar dimana segmen DNA dikloning, digestion, ligation,

transformation, dan selection.

Pada langkah pertama digestion, DNA dipotong untuk mengeluarkan

fragmen atau gen yang diinginkan, dibantu dengan penggunaan sebuah kelas

enzim yang disebut restriction endonucleases, yang memecah rentetan DNA

dengan tepat. Setelah segmen DNA yang diinginkan didapatkan, segmen

digabungkan atau diligasi untuk membantu vector recombinant, yang mana di

sini berperanan enzim kelas dua yang disebut DNA ligases. Pada akhir

langkah kedua ini, gene yang diminati bergabung ke dalam vektor yang

dapat bereplikasi sendiri. Ada dua tipe vektor yang sering digunakan dalam

gen terapi, vektor plasmid dan vektor viral. Plasmid DNA mudah tumbuh

pada bakteri termasuk seluruh elemen yang penting sebagai ekspresi mamalia,

termasuk promoter, enhancer sequences dan transcipt processing signals.

Vektor viral termasuk sinyal yang menjamin recombinant viral genome

bergabung dalam progeny viral particles. Langkah ketiga, transformasi terjadi

dimana vektor dipindahkan dari test tube ke dalam sel host yang dapat

bereplikasi. Akhirnya metode selection atau indentification dilakukan untuk

menentukan sel host mana berisi recombinant DNA Human Vektor

Recombinant dapat digunakan untuk mentransfer sel-sel DNA manusia untuk

terapi gen. Fungsi normal gen dan protein encoded nya harus diketahui

sebelum gen dianggap sebagai target dari terapi gen.

Terapi gen sitotoksik telah menunjukkan keberhasilan dalam menghambat

pertumbuhan tumor, serta proliferasi sel benigna. Baru-baru ini FDA

menyetujui terapi gen sitotoksik pada tumor otak dan tumor ovarium. Tidak

seperti tumor ganas, mioma uteri menimbulkan gangguan bila ukurannya

besar sehingga menimbulkan penekanan pelvis, obstruksi saluran kencing,

atau frekuensi buang air kecil yang menjadi lebih sering, dan buang air besar

menjadi sulit, bila tumbuh di sepanjang endometrium menyebabkan

perdarahan uterus yang abnormal. Terapi gen sitotoksik dapat mengecilkan

21

massa mioma uteri tanpa harus melakukan intervensi bedah mayor. Penelitian

terbaru menunjukkan efektifitas terapi gen sitotoksik pada sel-sel mioma yang

berasal dari tikus Eker (sel ELT-3). Sel-sel ditranfer dengan encoding DNA

plasmid -galactosidase, SV-tk transgene, atau plasmid kontrol. Ekspresi gen

reporter diperiksa dengan memonitor aktifitas enzim -galactosidase untuk

menentukan presentasi sel-sel transfected yang diharapkan mengekspresikan

timidine kinase. Efisiensi transfeksi ini 16,7% pada leiomyocyte manusia dan

39,8% pada sel-sel ELT-3.

VII. KESIMPULAN

1. Awal pembentukkan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel

miometrium, mencakup rentetan perubahan kromosom secara parsial maupun

keseluruhan. Aberasi kromosom 23-50% dari mioma uteri yang diperiksa

yang terbanyak ditemukan pada kromosom 7(del(7)(q21)/q21q32).

2. Keberhasilan pengobatan medikamentosa mioma uteri tergantung telah terjadi

perubahan kromosom atau tidak.

3. Ditemukan 4 faktor yang berperanan dalam mengatur fungsi vaskuler dan

berperanan dalam proses angiogenesis dalam endometrium dan miometrium

di uterus, yaitu: BFGF,VEGF,HBEGF, dan PDGF.

4. Sebelum terapi gen digunakan secara luas, kita harus melewati terap yang

ditujukan sebagai anti growth factor spesifik yang terdapat dalam proses

angiogenesis dalam endometrium dan miometrium. Di atas telah diidentifikasi

molekul yang menghambat angiogenesis, di dalam uterus dan menghambat

proses ini.

5. Terapi gen sitotoksik merupakan cara yang efektif dalam mengurangi ukuran

mioma uteri, walaupun pemeriksaan lebih jauh dibutuhkan, terapi gen dapat

digunakan sebagai pendekatan alternatif atau dapat menjadi program

pencegahan dalam pengobatan mioma uteri.

22

XIII. RUJUKAN 1. ButtramVC, Reiter ARAC. Uterine leiomyomata: Etiologi, symptomatology, and management

Fertil Steril 1981;36 :433-445

2. Coronado GD, Marshall LM, Schwartz SM. Complications in pregnancy, labor, and delivery with

uterine leiomyomas: a population based study. Obstet Gynecol. 2000;95;764-769

3. Thomas EJ. The aetiology and pathogenesis of fibroid. In: Shaw RW.eds. Advances in

reproductive endocrinology uterine fibroids. England-New Jersey. The Phartenon Publishing

Group. 1992; 1-8

4. Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog GnRH. Dalam: Endokrinologi

ginekologi edisi kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI, 2003; 151-156

5. Lepine L, Hillis S, Marchbanks P, et al. Hysterectomy surveilances United States 1980-1993.

MMWR Mortal Morbid Wkly Rep. CDC Surveill Summ. 1997; 46: 1-15

6. Joedosaputro MS. Tumor jinak alat genital. Dalam Sarwonoprawiraharjo, edisi kedua ilmu

kandungan Yayasan Bina Pustaka. Jakarta: 1994; 338-345

7. Friedman AJ, Rein MS, Murugan R, Pandian, Barbieri RL. Fasting serum growth hormone and

Insulin like growth factor-I and II concentration in women with leiomyomata uteri treated with

leuprolide acetate or plaacebo. Fertility and sterility, 1990; 53:250-253

8. nillbert M, Heim S uterine leiomyoma cytogenetics. Genes Chromosomes Cancer, 1990;2:3-13

9. Rein MS, Friedman AJ Barbieri RL, et al. Cytogenetics Abnormalities in Uterine Leiomyomata.

Obstet Gynecol, 1992; 80: 209-217

10. Meloni AM, Surti U, Contento AM, et al. Uterine leiomyoma: cytogenetic abnormalities in uterine

myomas are associated with myoma size. MolHum Reprod, 1998; 4:83-86

11. Pandis N, Heim S, Bardi G, et al. Chromosome analysis of 96 uterine leiomyomas. Cancer Genet

Cytogene, 1991; 55: 11-18

12. Rein MS, Friedman AJ, Barbieri RL, et al. Cytogenetic and histologic profile. Obstet Gynecol,

1991; 55: 11-18

13. Brosens I, Deprest J, Dal Cin P, et al. Clinical significance of cytogenetic abnormalities in uterine

myomas. Fertil Steril, 1998; 69: 232-235

14. Crow J. Uterine Fibroid: Histological features. In : Shaw RW, eds. Advances in reproductive

endocrinology uterine fibroid. England- New Jersey: The Parthenon Publishing Group, 1992: 21-

33

15. Schweppe KW. GnRH analogues in treatment uterine fibroid: results of clinical studies. In: Shaw

RW, eds. Advances in reproductive endocrinology uterine fibroids. England-New Jersey: The

Parthenon Publishing Group, 1992:103-105

16. Sivecney G. Mc, Shaw RW. Attempts at medical treatment of uterine fibroid. In: Shaw RW, eds.

Advances in reproductive endocrinology uterine fibroids. England-New Jersey: The Parthenon

Publishing Group, 1992: 95-101

23

17. Friedman AJ, Harrison D, Atlas CNM, Barbieri RL, Benacerraf B, Gleason R, Schiff I. A

randomized, placebo controlled, double blind study evaluating the efficacy of leuprolide acetate

depot in the treatment of uterine leiomyomata. Fertility and Sterility, 1989; 51:251-256

18. Lumsden MA. The role of Oestrogen and growth factors in the control of the growth of uterine

leiomyomata. In: Shaw RW, eds. Advances in reproductive endocrinology uterine fibroids.

England-New Jersey: The Parthenon Publishing Group, 1992: 9-20

19. Rein MS, Friedman, Stuart JM, David T, Laughlon M. Fibroid and myometrial steroid receptors in

Women treated with gonadotropin-releasing hormone agonist leuprolide acetate. Fertility and

Sterility, 1990; 53: 1018-1021

20. Gross K, Morton C, Genetic and development of fibroid. Clin Obstet and Gynecology 2001; 44:

335-349