Biopsie h( patique sous contr61e laparoscopique Exp( rience de 3 000 cas

A. MANENTI, A. FERRARI, G. GIBERTINI Jr., A. BORRUTO, F. MANENTI, N. CORTESI

Department of Surgery and Gastro-Enterology, University of Modena (Italy)

Laparoscopic liver biopsy - A survey of 3 000 cases

RESUME

Sur base d'une experience personnelle de 3 000 cas, les auteurs presentent et discutent les indications, la technique et les complications de la biopsie hepatique sous contrOle laparoscopique ; dans leur experience, la morbidite totale est de 1,66 % et le taux de mortalite de 0,133 %. La methode pr6sente I'avantage de combiner visualisation endoscopique et le contr01e histologique, evitant terrains risques de la biopsie transcutan6e. Plusieurs recommandations techniques sont ~num6rees : effectuer de preference les biopsies au niveau du lobe droit, 6viter de transpercer le parenchyme hepatique, effectuer une electrocaut~:risation immediate apr,~s ponction hepatique, 61iminer I'usage de gaz inflammable pour le pneumoperitoine.

S UMMAR Y

On the basis o f 3 000 personal cases, the authors discuss the indications, technique and complications o f hepatic laparoscopic biopsy, performed with a total morbidity o f 1.66 % and a mortality o f O. 133 %. This method combines the advantages o f endoscopic exploration with histologic study, avoiding some o f the risks imputable to percutaneous biopsy. Some additional technical recommandutions are listed ; the hepatic purenchyma must not be perforated; biopsy r the right lobe is preferable, electro- cauterization is to be done immediately after puncture o f the liver, no inflammable gas should be used for pneumoperitoneum.

INTRODUCTION

La biopsie h6patique, transcutan6e h l'aveugle ou sous contrOle laparoscopique, constitue une 6tape diagnostique capitale dans de nombreuses affectations h6patiques m6dicales ou chirurgicales. Les deux modes de pr616vement ont des indica- tions differentes. De nombreux auteurs pr~f6rent ta biopsie transcutanee dans des affections paren- chymateuses diffuses objectiv6es par des tech- niques non-invasives [2, 12, 15, 17, 19, 20].

D'autre part, la laparoscopie permet dans un premier temps, la visualisation endoscopique du foie, du p6ritoine, des visc6res abdominaux ainsi que la biopsie sous contr01e direct des ldsions focales et nodulaires du foie [1, 9, 10]; en ou- tre, elle rend possible la biopsie, m6me en pre- sence d ' a s c i t e , en cas d ' i c t6 re , de t roubles hdmorragiques, situations contre-indiquant formel- lement l'utilisation de la m6thode percutan6e. Les deux techniques sont couramment utilisdes dans notre service en fonction des indications et de I'etat clinique des patients. Nous rapportons ci- dessous notre experience en la mati6re.

MATERIEL ET METHODE

Entre 1965 et 1982, 3 000 biopsies h6patiques ont 6t6 effectu6es sous contr01e visuel sur un total de 7 000 laparoscopies r6alis6es pendant cette p6riode dans les departements de chirurgie et de gastroent6rologie de l'Universit~ de Mo- dene (ltalie). L';tge des patients varie de 4 h 78 ans avec une pr6pond6rance d'adultes.

Les principales indications de biopsies hepa- tiques sous contr61e laparoscopique ont 6t6 :

- - I'impossibilite de poser un diagnostic defi- nitif par la seule observation endoscopique du foie, habituellement en cas d'h6patite chronique ou de maladie m6tabolique ;

- - en cas de diagnostic laparoscopique possible mais aussi de n6cessite d'informations comple- taires fournies par Fhistologie : crit~res d',, acti- vite ,, dans la cirrhose, classement du type his- tologique de cancer, primaire ou secondaire ; confirmation d'une st6atose h6patique ;

- - d i a g n o s t i c de maladies rares (m6taplasie my61oide, tuberculose, sarcoidose, etc.);

Tires h part : A. MANENTI. Clinica Chirurgica, Via del Pozzo, 1-41100 Modena (Italie).

Mots-clds : Biopsie h~patique, laparoscopie, complications, hemorrhagie, hemoperitoine.

Key-words : Hepatic biopsy, laparoscopy, complication, he- morrhage, hemoperitoneum.

Acta Endoscopica Volume 13 - N" 1 - 1983 21

- - recherche de 16sions intraparenchymateuses, souvent mdtastatiques, n'int6ressant pas la sur- face du foie et suspect6es par des m6thodes non- invasives (ultrasonographie, scintigraphie, tomo- graphie comput6risee) :

- - d e s situations critiques rendant la biopsie transcutande dangereuse ou impossible (pr6sence d'ascite, troubles de coagulation, etc.).

Les examens ont 6t6 effectu6es "5. I'aide d'un laparoscope standard ,, Richard-Wolff,,, 6quip6 de pinces, aiguilles, syst~me d'electro-coagula- tion ; un laparoscope p6diatrique a 6t6 utilis6 chez les enfants. L'installation du pneumop6ri- toine a 6t~ r6alis~e par insufflation d'air. La majorit6 des patients ont subi I 'examen sous anesthesie locale apr6s une pr6medication ad6- quate (Diazepam-Atropine), ou plus r6cemment sous neuroleptanalg6sie.

La biopsie 5. l'aiguille a 6t6 utilis6e tant darts les affections parenchymateuses diffuses que darts les 16sions nodulaires, et particuli/~rement en cas de 16sions nodulaires intraparenchymateuses, pr6a- lablement d6montr6es par scintigraphie, ultraso- nographie ou tomographies computees. Nous avons utilis6 I'aiguille de Menghini (595 cas), de Vim- Silverman (614 cas), et plus r6cemment l'aiguille de type - Tru-Cut , (996 cas).

Les diverses aiguilles peuvent 6tre utilis6es 5. travers un laparoscope op6rateur de type Ja- cobs-Palmer ou par la voie transcutan6e. Darts ce dernier cas, les pr616vements sont effectu6s de pr6f6rence au niveau du lobe droit mais tout autre site peut 6tre utilis6 pour introduire I'ai- guille, 5. condition de ponctionner le parenchyme sous contrOle laparoscopique.

En cas de 16sion situ6e 5. la surface du foie ou de petites dimensions (m6tastases, nodules miliaires, etc.), ou encore en cas de s6rieuse appr6hension du danger d'une biopsie profonde (suspicion de kyste, d'abc~s, d'ictere obstructif), la preference a 6t6 accord6e ft. la biopsie 5. la pince de type Palmer (795 cas dans la pr6sente s6rie), permettant des pr61evements dans tous les points visibles de la surface parenchymateuse h6patique.

Dans un certain nombre de cas, des biopsies h6patiques multiples ont 6t6 effectu6es afin d'ac- croitre la qualit6 des sp6cimens destin6s 5. I'exa- men histopathologique. L'61ectrocaut6risation sous contr61e endoscopique a 6t6 presque syst~mati- quement utilis6e dans le d6partement de chirur- gie, mais en gastroent6roiogie, elle fur limit6e aux cas de saignement prolong6 apr6s un premier essai de tamponnement direct sous contr61e visuel.

R E S U L T A T S - C O M P L I C A T I O N S

Dans la s6rie des 3 000 cas rapport6s, les don- n6es laparoscopiques et biopsiques ont permis un diagnostic pr6cis dans 98,7 % des cas. Les diff6-

TABLEAU 1

DIAGNOSTICS POSES AU COURS DE 3 000 LAPAROSCOPIES

AVEC BIOPSIES HEPATIQUES

Cirrhose

Hepatite chronique

Ict/~re obstructif

M6tastases

Tumeurs primitives

Divers ou non identifi6s par I'histopathologie

Normal

Nombre de cas %

I 231

689

78

762

1 I)4

96

40

4 1 . 0

23,1)

2,6

25,4

3,5

3,2

1,3

rents diagnostics histologiques pos6s sont rappor- t6s dans le tableau I. Dans 82 % des cas, les conclusions diagnostiques de la laparoscopie et de la biopsie sont concordantes. Dans les 18 % restants, en majorit6 examines pour indications -m6dica les ,,. la biopsie n'avait permis qu'un diagnostic non sp6cifique d'affection h~patique chronique, ult6rieurement pr6cise par l'histologie. Dans les 39 cas pour lesquels le diagnostic d6fi- nitif n'a 6t6 obtenu par aucune des techniques, les raisons en furent principalement les dimen- sions inad6quates des pr61evements biopsiques, l'6chec de la visualisation laparoscopique de la 16sion suspecte et par cons6quent I'impossibilit6 de la biopsier, probl6mes rencontres en g6n6ral au niveau de tumeurs primitives localis6es dans les segments post6rieurs du foie.

Le pourcentage global de cas ayant n6cessit6 une electrocaut6risat ion apr~s biopsie est de 49,1% : au tours de I 527 biopsies dont 975 in- trapaenchymateuses, aucune caut6risation ne fut n6ce saire. Aprbs 61ect rocaut6r isa t ion , une douleur Iocalis6e peut 6tre ressentie par les pa- tients, elle cede habituellement en 2 5. 3 jours ; elle n6cessite exceptionnellement I'emploi de s6- datifs.

L 'ana lyse des diverses complications de la laparoscopie doit 6tre conduite en distinguant les diff6rentes phases du proc6d6 endoscopique lui- m6me : installation du pneumop~ritoine, p6n6tra- tion du trocart, exploration de la cavite abdomi- nale. Ainsi que nous I'avons rapport6 pr6c6dem- ment [14], elles peuvent 6tre de divers types : r6action vagale, arythmie cardiaque transitoire, douleur abdominale persistante, il6us paralytique transitoire, pneumothorax limit6, emphyseme sous-cutan6 ou pr6-p6riton6al, h6matome sous- cutane, etc. Dans notre exp6rience, elles sont responsables d'une morbidit6 de 1,33 % de I'en- semble des cas et ont r6pondu chaque fois au traitement m6dical et sans issue fatale.

22 V o l u m e 13 - N" I - 1983 A c t a E n d o s c o p i c a

Quant aux complications plus strictement li6es ~. la biopsie laparoscopique, nous d~nombrons 4 d6- cbs sur 3 000 examens, tous h la suite d'h6mor- ragie par h6mop6ritoine, 10 autres cas d'h6mor- ragies moins s6v6res contr616es par le traitement m6dical. Ainsi le taux de morbidit6 total est de 0,133 %, celui de la morbidit6 de 0,333 %, port6 h 1,66 % si l 'on ajoute la morbidit8 globale de la simple laparoscopie (tableau II).

TAB[.EAU 11

TAUX DE MORBIDIT~ ET DE MORTALITg DE LA LAPAROSCOPIE SIMPLE, ET ASSOCIEE AVEC LA BIOPSIE

SOUS CONTROLE LAPAROSCOPIQUE

Morbidite (%)

Mortalit6 (%)

Laparoscopie simple

1,33

0

Laparoscopie biopsie

. , ,

1,66

0,133

Les complications fatales apr6s biopsies sont survenues chez les patients pr6sentant respecti- vement une cirrhose d6compens~e, une cirrhose hOpatique compliqu~e de cancer, un histiocytome malin et une hOpatite aigu~.

Dans les deux derniers cas, la laparotomie pr6coce a permis de contr61er le saignement ; le dec6s est survenu en quelques jours, respec- tivement par insuffisance cardiaque et par insuf- fisance hepatique.

DISCUSSION

La valeur de la biopsie dans I 'approche du diagnostic des maladies hepatiques est indiscu- table. Le choix du procOd6 de prOl~:vement reste dans une large mesure tributaire plutOt d'habi- tudes que d 'une attitude rationnelle. C'est pour- quoi la biopsie sous contr61e laparoscopique est tres r6pandue en Italie, en Allemagne, en France, beaucoup moins aux Etats-Unis et pratiquement jamais en Angleterre, o6 la methode aveugie trans- cutanOe est jugOe prefOrable.

Nous pensons, avec de nombreux auteurs [7, 10, 11, 16] que les deux proc~d6s, exploration laparoscopique et biopsie hOpatique, sont complO- mentaires. Leur association permet d'apr~s notre experience, un diagnostic final prOcis dans 98,7 % des cas. De plus, darts 420 cas (14 %), les don- n~e,s macroscopiques fournies par l 'examen du foie ont joue un role d~tevminant dans l'orien- tation du diagnostic histologique et la contribu- tion au diagnostic final. Dans 39 cas seulement (I,3 %), le diagnostic est rest6 imprOcis, fond6 seulement sur l 'aspect macroscopique du fo ie ;

son caractere incomplet non spdcifique a ~t~ la fonction de deux circonstances, soit des biopsies inadOquates en raison de leurs dimensions insuf- f isantes [8], situations pour lesquelles la rOp6- tition des biopsies a 6t~ jugOe trop risquOe pour le malade, soit parce que la 16sion suspect~e sur base d ' au t res donn~es (scintigraphie, 6lOvation du taux d'alpha-fOtoprotOine, etc.) n 'a pu Otre atteinte lots de l'exploitation laparoscopique.

En d6pit des progres recents de la biopsie per- cutan6e (aiguille de Menghini b. usage unique, ponct ion hOpatique sous contrOle ultrasonogra- phique) d'apr6s notre expOrience et celle d'autres auteurs [16, 21], les biopsies hOpatiques doivent 6tre accomplies autant que possible sous contr61e laparoscopique en cas de cirrhose ou de 16sion lacunaire , ainsi qu 'en prOsence d 'asci te ou de troubles de coagulation.

Les taux de mortalit6 et de morbidit6 de notre sOrie s ' inscrivent dans des limites acceptables, comparOs 5. ceux de la littOrature [l, 4, 13, 18], laquelle signale une morbidit6 variant de 0,5 % h 4 % et une mor ta l i t6 var iant de 0 , 0 2 9 % 5. 0,090 %.

Les m~mes parametres en mati6re de biopsie hepatique transcutanee fournissent une morbidit6 variant de 3 % h 7,6 % et une mortalit~ corres- pondante de 0 a 0 , 9 % [12, 17, 19, 20]. NOan- moins, il faut prendre en consideration le fait que les grandes s~ries de biopsies h~patiques trans- cu tan6es concernen t des patients s6lectionnOs en vue d'une meilleure classification histologique, particulierement dans les affections parenchyma- reuses diffuses, 6vitant ainsi les patients a haut risque, ict6riques, avec troubles de coagulation, porteurs d'abcbs ou de kystes intra-parenchyma- teux ou encore les situations ou les complications etaient prOvisibles (tumeurs hypervascularisOes, cirrhose, etc.). D'autre part, la laparoscopie ne connait pas de vOrilable contre-indication, m~me en 61argissant ne t t ement les indicat ions [3]- d 'apres notre expOrience, aucun risque supplO- taire n'est encouru du fait de la laparoscopie elle- m~me [14] et l ' inconfort consOcutif "a l 'examen est tres limitO. De nombreuses contre-indications de la biopsie hepatique transcutanOe peuvent ~tre detournOes par la iaparoscopie du fait d'un meil- leur choix du site de prOlOvement et de la possi- bilite d 'une 61ectrocoagulation en cas d'anomalie de la crase sanguine ou de 16sions hypervascula- risees [5]. Toutefois, les seules complications sO- v+res rencontrOes furent des hemorragies qui, d'apr~s notre expOrience, traduites par un hOmo- peritoine, bien que d'autres manifestations rares aient 6t~ d~crites �9 hematome intra-parenchyma- teux, hOmobilie, fistule veino ou art~rio-porta- le [6].

En dehors des causes locales, le risque de la biopsie hepatique est trOs certainement influenc~ par les conditions g~n~rales du patient. Elles doi- vent 6tre prises en consideration du fait qu'une complication sOrieuse et la laparotomie cons~-

Acta Endoscop ica Volume 13- N" 1 - 1983 23

cutive peuvent entra]ner une d~compensation irr6- versible d'une situation clinique critique.

Le chol6p6ritoine est une complication pos- sible : nous ne I'avons jamais observ6e m6me en cas d'ictbre obstructif, affection justifiant un soin particulier lors d'une ponction de zones p6ripheri- ques du parenchyme h6patique [15].

CONCLUSIONS

La biopsie h6patique laparoscopique doit &re consid6r6e comme un proced6 delicat necessitant une technique correcte et une indication precise dans cbaque cas. L'~valuation soigneuse de l'etat gen6ral du patient diminue le risque de s~v6rit6 des complications. L'61ectrocoagulation constitue un facteur de s6curit6 ; l'exploration h6patique par ultrasonographie, scintigraphie et tomogra- phie comput~ris6e est capitale dans la r6duction du risque de I'examen et d'autre part, am61iore les possibilites diagnostiques de la methode. Notre experience conduit aux recommandations prati- ques suivantes :

- - 11 importe d'6viter de transpercer le paren- chyme h6patique, ce qui peut survenir lots de biopsies au niveau du lobe gauche. Une hemorra- gie survenant i~ la face inf6rieure du foie reste tres difficile h contr61er par vole laparoscopique.

- - En cas d'affection parenchymateuse diffuse, la biopsie du lobe droit dolt 6tre pr6f6r6e, habi- tuellement dans les segments IV ou VI. Les r6- gions du ligament fond, du bile et de la vesicule doivent 6tre 6vit6es.

- - Lorsque t'aiguille a biopsie est introduite par vole transcutanee, aprO, s s61ection de la zone "fi biopsier et avant introduction de l'aiguille dans le parenchyme, 1"61ectrode de coagulation dolt 8tre d6j~ disponible, prfte "h I'usage. Darts ces condi- tions, I'electrocoagulation peat suivre immediate- merit le retrait de I'aiguille, exactement au niveau de ponction, evitant ainsi une h6morragie massive et les difficult6s de man(euvres qui peuvent en re- salter. De refine, un palpateur peut 6tre utilise pour compression, manoeuvre suffisante en cas d'hemorragie mineure.

- - En cas d'61ectrocoagulation, l'usage de gaz inflammable est contre-indiqu~ lots de l'6tablisse- ment du pneumop6ritoine.

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24 Volume 13 - N" I - 1983 Acta Endoscopica

INTRODUCTION

Liver biopsy is often a mandatory diagnostic step in many liver diseases o f medical or surgical interest ; it can be performed percutaneously, blindly or under laparoscopic control. These two techniques have different indications. Percuta- neous biopsy is preferred by many in case of dif- fuse parenchymatous disease, demonstrated by non-invasive techniques [2, 12, 15, 17, 19, 20].

On the other hand, laparoscopy makes endo- scopic exploration possible, at the level o f the li- ver, the peritoneum, and many other abdominal viscera. Likewise, direct biopsy of focal-nodular lesions o f the liver [1, 9, 10], as well as in the presence of ascites, jaundice, hemorrhagic disor- ders, which constitute a definite contra-indication to the percutaneous procedure may that way be realized. We currently use both techniques accor- ding to the indication or the clinical condition of the patient. We report here our experience on the subject.

CLINICAL EXPERIENCE AND TECHNIQUE

In the Departments o f Surgery and Gastro- enterology o f the University o f Modena (Italy), 3 000 biopsies o f the liver have been performed under laparoscopic control over a total number of 7 000 laparoscopic examinations carried out for hepatological indications between 1965 and 1982. The patients are ranged from 4 to 78 years, with an absolute predominance of ttle adult age. The main indications for laparoscopic biopsy o f the li- ver were as follows :

- - s t a n d a r d endoscopic investigation of the li- ver unable to lead to a definite diagnosis, usually in the case o f chronic hepatitis or metabolic' di- sease ;

- - laparoscopic diagnosis feasible, but histolo- gic study needed fi)r complementary in[~rmation : study oJ ~ ,~ activity ,, in cirrhosis, determination of histologic type of primary or secondary cancer, confirmation o f fatty liver ;

- - d i a g n o s i s o f uncommom disease (myeloid metaplasia, tuberculosis, sarcoidosis, etc.) ;

- - investigation o f intraparenchymal lesions, often metastatic, which do not involve liver sur- face, suspected from the results o f non-invasive techniques (echography, scintigraphy, computed tomography) ;

- - p a t i e n t ' s critical condition making percuta- neous biopsy dangerous or impossible (ascites, coagulation defects, etc.).

We have used the standard ,, Richard-Wolff ,, laparoscope, provided with forceps, probes, elec- trocauterizing system, and miniaturized instru- men t s f o r chi ldren. P n e u m o p e r i t o n e u m was usually realized by insuffiation of air. Most o f our patients were examined under local anaesthesia

after adequate premedication (Diazepam + Atro- pine) or more recently, under neuroleptanalgesia.

The technique o f needle biopsy can be used in the case o f diffuse parenchymatous disease, as well as nodular lesions, and definitely in the case o f nodular intraparenchymal lesions, previously demons t ra t ed by scintigraphy, echography or c o m p u t e d t o m o g r a p h y . We have u sed the M e n g h i n i ' s need le in 595 cases , the Vim- Silverman's needle in 614 cases, or recently the ,~ Tru-Cut ~ needle in 996 cases. All needles can be used through the Jacobs-Palmer type o f opera- tive laparoscope or percutaneously. In the latter, intercostal approach and biopsy of the right lobe o f the liver are presently preferred, but any other site for needle puncture may be chosen, provided that it is always done under laparoscopic control.

When the lesion appears to be limited to the li- ver surface, or when it is very small (metastasis, miliary nodules, etc.) or when serious hazard can be expected from deep biopsy sampling (presence o f cyst, abscess, obstructive jaundice), the biopsy technique is different. It is usually performed with the Palmer's forceps (795 cases in our series), and biopsy sampling can be carried out at any place o f the visible hepatic surface.

Sometimes multiple samplings of the liver have been carried out in order to collect better speci- rnens for histology.

Perendoscopic electrocauterization has been used almost systematically in the Department of Surgery , but in the D e p a r t m e n t o f Gastro- enterology, it has been restricted to the cases of prolonged bleeding, when initial attempts to stop it by simple compression with the probe had fai- led.

RESULTS AND COMPLICATIONS

bl the 3 000 cases reviewed, a diagnostic accu- racy o f 98.7 % has been achieved thanks to the findings o f both laparoscopy and biopsy. The fi- nal histologic diagnosis is reported in table 1. In 82 % o f these cases, both laparoscopy and biopsy came to identical diagnostic conclusions. In the remaining 18 % o f the patients, mostly examined for ,, medical ~, indications, laparoscopy only lea- ded to the unspecified diagnosis o f chronic liver disease which has been subsequently defined by histology. In 39 cases, the ultimate diagnosis could not be achieved with either technique, or to the fact that the suspected lesion - - usually a pri- mary. tumor localized in the posterior segments of the liver - - could not be visualized by laparo- scopy or reached by biopsy.

The overall percentage o f patients who un- derwent cauterization after biopsy amounts to 4 9 . 1 % : in 1 527 biopsies (975 of which intrapa- renchymal), no cauterization was considered ne- cessa~'. Patients referred moderate localized pain

Acta Endoscopica Volume 13 - N" l - 1983 2_5

TABLE l

RESULTS OF 3 000 LAPAROSCOPIES WITH HEPATIC BIOPSIES

Cirrhosis

Chronic hepatitis

Obstructive jaundice

Secondary tumors

Primary tumors

Miscellaneous or not determined pathology

Normal

No. cases %

I 231

689

78

762

104

96

40

41.0

23.0

2.6

25.4

3,5

3.2

1,3

after cauterization, lasting 2 to 3 days usually and exceptionally requiring sedation.

In order to analyse the complications imputable to laparoscopy, at first the different steps of the endoscopic procedure itself must be distingui- shed : institution o f the pneumoperitoneum, pene- tration o f the trocar, exploration o f the abdomi- nal cavity. From our previous review [14], it appears that they can be of many types : vagal reaction, transient cardiac arrythmia, persistent abdominal pain, transient paralytic ileus, partial pneumothorax, subcutaneous or properitoneal em- physema, subcutaneous hematoma, etc. Accor- ding to our experience, they caused a morbidity o f 1.33 % o f all cases, with complete recovery un- der medical treatment and no mortality.

Considering the complications more strictly re- lated to the laparoscopic biopsy, 4 fatalities, all 4 f rom hemorrhage, showing as hemoperitoneum, and 10 cases o f less severe hemorrhage success- fully treated by conservative means, have been reported in our series o f 3 000 cases. Therefore, the total mortality rate amounts to 0.133 % of all cases. The total morbidity rate amounts 0.333 %, rising to 1.66 % o f all cases (table II) when the general morbidity o f s tandard laparoscopy is considered. The 4 letal complications followed needle biopsy in patients with decompensated cir-

TABt.E II

MORBIDITY AND MORTALITY RATE OF SIMPLE LAPAROSCOPY

AND OF LAPAROSCOPIC BIOPSY

Morbidity (%)

Mortality (%)

Simple laparoscopy

1.33

0

Laparoscopic biopsy

1.66

0.133

rhosis, liver cirrhosis with cancer, malignant his- tiocytoma and acute hepatitis.

In the last two patients, a prompt laparotomy made it possible to stop the hemorrhage, but death followed a fen, days later because of car- diac and hepatic failure respectively.

D I S C U S S I O N

The absolute value o f liver biopsy in the mo- dern diagnostic approach to liver disease is un- questionable. Still, the choice of biopsy technique is largely based on personal habits rather than a rational approach. For this reason, biopsy under laparoscopic control is very common in Italy, France, Germany whereas it is uncommon in the United States and almost never used in England, where the percutaneous ,, blind ~, technique is prefered.

We think, in full agreement with other authors [7, 10, l I, 16] that both procedures, laparoscopic exploration and liver biopsy, complete each other. In our experience, both lead together to a final diagnostic accuracy o f 98.7 % of all cases. Fur- thermore in 420 cases (14 %), the information ob- tained from the liver macroscopic appearance has been determinant in completing the histologic fin- dings and corroborating the final diagnosis. In 39 cases only (I.3 %), the diagnosis remained un- defined : it was based on the liver macroscopic appearance only. It remained incomplete or uns- pecified for two main reasons, either the biopsy sampling was inadequate, most often due to the small size o f the specimen [8], in conditions in which repeating the examination was considered too dangerous for the patient, or because the le- sion suspected on the basis o f other data (scinti- graphy, increase o f alpha faetoprotein , etc.) could not be seen or reached during the laparo- scopic examination.

In spite o f recent progress in the percutaneous technique (disposable Menghini's needle, ultra- sound guided liver aspiration), according to our experience and the one o f other authors [16, 21], biopsy o f the liver should be performed under la- paroscopic control whenever possible when cir- rhosis and space occupying lesions are suspected, and always when ascites or coagulation defects are present.

The mortality and morbidity rate of our series has been maintained into fair limits, especially considering the litterature [1, 4, 13, 18], where a morbidity rate ranging from 0.50 % to 4 %, and a mortality from 0.029 % to 0.090 % are reported.

Considering the equivalent features for percuta- neous liver biopsy, a morbidity ranging from 3 % to 7.6 %, with a corresponding mortality f rom 0 % to 0.9 % [12, 17, 19, 20] are reported.

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Moreover, it must be considered that the lar- gest series o f percutaneous hepatic biopsies has been carried out in selected patients, as a comple- mentary procedure for better classification, parti- cularly in case o f diffuse parenchymatous di- sease avoiding high risk patients, with jaundice, blood coagulation disorders, intraparenchymal cyst or abcess, or patients in whom complications could be expected (hypervascularized tumors, cir- rhosis, etc.). On the other hand, laparoscopy has almost no contraindications, even when it is car- ried out for very extensive indications [3] ; no ad- junctive risk for the patient in our experience [14] is directly related to laparoscopy per se and the overall discomfort due to the procedure is very li- mited. Many contraindications to percutaneous li- ver biopsy can be overcome by the use o f lapa- roscopy which offers better choice of the site of fiver puncture and the possibility o f electrocaute- rization in case o f coagulation abnormality or high vascularized lesions [5]. In spite of this, the only severe complication we encountered was he- morrhage, which, in our experience, consisted in hemoperitoneum only, although other rare types o f manifestations have also been reported, like in- traparenchymal hematoma, hemobilia, or portal arterial or venous fistula [6].

Consequently, apart from local situations, the risks imputable to hepatic biopsy are evidently by the general medical conditions. These must be carefully estimated. Considering that a serious complication and the subsequent laparotomy may irreversibly decompensate a patient 's critical state.

Biliary peritonitis must be considered as a pos- sible complication : it was never observed in our experience, even in the case of obstructive jaun- dice requiring special attention to puncture peri- pheral zones o f the liver [15].

C O N C L U S I O N S

Laparoscopic biopsy o f the liver must be consi- dered as a delicate procedure, requiring correct technique and accurate indication for each case. Careful estimation of the patient's general medi- cal conditions reduces the severity of complica- tions. Today the electrocauterization provides more security, and previous study of the liver by echography, scintigraphy,computed tomography is mandatory to reduce the risks, and to increase the diagnostic yields o f the procedure.

On the basis o f our experience, some recom- mendations may have a practical interest :

- - Perforation o f the hepatic parenchyma, which can easily happen if the left lobe is biop- sied, must be avoided. Control o f a possible source o f hemorrhage on the inferior surface of the liver is made very difficult.

w For this reason, in case o f diffuse parenchy- matous lesions, biopsy at the level of the right lobe o f the liver, usually in the IV or VI segment, is to be performed. The teres ligamentum, the hi- lar and gall-bladder regions must be avoided.

In case o f percutaneous introduction of the biopsy needle, after selection of biopsy site and before insertion o f the needle into the liver, the electrocauterization probe must be ready in the operative set. This way, electrocauterization can immediately follow extraction o f the needle, exac- tly in the puncture site, avoiding a brisk onset of massive bleeding susceptible to make all manoeu- vres more difficult. In the same manner, probe c o m p r e s s i o n , which is s u f f i c i e n t in case o f minor hemorrhage, can be performed.

- - I n case o f electrocauterization, no inflam- mable gas should be used for the pneumoperito- n e u m .

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 13 - N " I - 1983 27