Biopsie profonde aprbs incision de la muqueuse dans le diagnostic des 16sions sous-muqueuses de I'estomac

P. MAINGUET, J.-C. DEBONGNIE, L. HAMICHI, J. HAOT Service de Gastroent~rologie, Universit~ Catholique de Louvain, Cliniques Universitaires Saint-Luc,

avenue Hippocrate I0, 1200 Bruxelles (Belgique)

Gastric biopsy after incision of the mucosa �9 results in submucosal lesions of the stomach

RI~SUMI~

Les auteurs d6crivent une m6thode de biopsie de 16sions sous-muqueuses apr~s incision de la muqueuse au moyen de microciseaux. Au niveau des 16sions extramuqueuses h surface intacte ou d'ulc6rations suspectes d'infiltration tumorale sous- muqueuse, la proportion de pr61/~vements sous-muqueux est d'environ 25 %. Le risque de saignement est faible (4 %) mais justifie un bilan d'h6mostase pr6endoscopique et une surveillance apr~s un examen /~ pratiquer de pr6f6rence en deuxi/~me intention.

S UMMAR Y

A method is proposed for sampling submucosal tissue in gastric lesions after incision o f the mucosa with microscissors. Submucosal tissue was present in around 25 % o f the biopsies taken at the level malignant looking ulcerations and non ulcerated submucosal lesions (nodules, tumors, giant rugae). The risk o f bleeding is low (4 %) but is justifying the control o f hemostasis and monitoring o f vital signs. It is recommanded to perform this method after a first non conclusive endoscopy.

INTROD UCTION

La biopsie effectu6e ~t la pince standard est tr6s efficace dans le diagnostic diff6rentiel des ulc6ra- tions gastriques [3, 7] mais donne des r6sultats m6diocres dans les 16sions sous-muqueuses. Les pr616vements h l'anse diathermique ou macrobiop- sies ne sont applicables qu'au niveau de gros plis, de nodules sous-muqueux saillants ou de poly- pes [2]. Des proc6d6s utilisant des pinces h larges cuill6res ont 6t6 propos6s mais ils impliquent soit l'usage d'endoscopes h large canal [5] soit l'emploi d 'un axioscope ordinaire 6quip6 d'avance d'une pince large et en prot6geant l'cesophage par un tube raidisseur [l].

Ces deux m&hodes n'ont pas fait l'objet d'une 6valuation syst6matique de la proportion des pr6- 16vements sous-muqueux obtenus.

Nous rapportons une nouvelle technique de biop- sie ~t la pince standard permettant, apr6s incision de la muqueuse au moyen de microciseaux, d'in- vestiguer les 16sions extramuqueuses recouvertes d'une muqueuse intacte ou ulc6r6e.

MATE, RIEL ET MF.THODES

M~thode

Le mode de pr61~vements sous-muqueux s'effec- tue de la fa~on suivante : au niveau du site choisi, on infiltre le plan sous-muqueux h l'aide d'une solution (1 h 2 ml) de noradr6naline dilu6e ~t 0,001%, inject6e au moyen d'une aiguille ~t scl6rose de varices ; ensuite la muqueuse est incis6e avec des microciseaux (fig. l), une pince h biopsie standard est introduite h travers la br6che muqueu- se puis ouverte darts la profondeur de l'entaille.

Materiel

Des biopsies apr~s incision de muqueuse ont 6t6 pr61ev6es au niveau de 28 16sions gastriques chez 25 patients :

- - 14 ulc6rations pr6sum6es malignes sur base des donn6es endoscopiques [4, 6] (groupe A) ;

14 16sions sous-muqueuses non ulc6r6es (no- dules, masses sous-muqueuses, gros plis) (grou- pe B).

Tir6s h part : P. MAINGUET, Service de Gastroent6rologie, Universit6 Catholique de Louvain, Cliniques Universitaires Saint-Luc, avenue Hippocrate 10, 1200 Bruxelles (Belgique).

Mots-cl~s: endoscopie, biopsie gastrique, estomac, 16sions sous-muqueuses, tumeurs b6nignes, cancer.

Key-words : endoscopy, gastric biopsy, stomach, submucosal lesions, benign tumors, cancer.

Acta Endoscopica Volume 13 - N ~ I - 1983 67

TABLEAU I

RI~SULTATS DES BIOPSIES PROFONDES APRILS INCISION DE MUQUEUSE

A. Ulc6rations suspect6es de malignit6 h l'endoscopie (n = 14

Nombre total

Non utilisable

Muqueuse

Muscularismucosae .

Sous-muqueuse

Tissu tumoral

Biopsies standard

Nombre %

303

55 18,1

158 52,7

43 14,2

10 3,3

109 35,9

Biopsies profondes

Nombre %

375

42 11,2

160 42,6

41 10,9

110 29,3

83 22,1

Figure 1

Incision muqueuse aux ciseaux de gros plis darts une finite prastique gastrique

Incision with microscissors of giant rugae in a case of gastric linitis plastica

Dans le groupe A, des biopsies standards ont 6t6 pratiqu6es en quadrants selon un plan syst6- matique de pr61~vements [7] (n = 10; nombres limites 7 h 11) et de m6me dans le groupe B, des biopsies ont 6t6 pr61ev6es par forage en un seul endroit de la surface de la 16sion sous-mu- queuse (n = 7 ; nombres limites 5 /~ 9).

Dans les 2 groupes, des biopsies profondes ont 6t6 pr61ev6es en un seul site, soit sur berge exter- ne d'une ulc6ration (groupe A), soit au sommet d'une saillie sous-muqueuse et ~ distance des pr6- lbvements standards (groupe B). Le nombre moyen de biopsies apr~s incision de la muqueuse est de 8 (nombres limites 5 /~ 12).

Lors de l'examen anatomopathologique, les pr6- lbvements standards et profonds ont 6t6 class6s en utilisables et non utilisables (fragments 6cra- s6s, caillots, tissu n6crotique, etc.) et examin6s du point de vue de la profondeur des 6chantillons biopsiques.

RESULTATS

Les r6partitions des biopsies standards et pro- fondes en fonction de la profondeur des pr61bve- ments sont fournies dans les tableaux I et II.

Dans le groupe A (tableau I), les proportions de pr61~vements inutilisables sont comparables dans les lots des biopsies standards (18,1%) et profondes (11,2 %). La biopsie standard procure du tissu sous-muqueux dans 3,3 % des pr61/~ve-

ments contre 29,3 % par la m6thode d'incision muqueuse (p < 0,001). Par contre, la mise en 6vi- dence de tissu tumoral est moindre par pr61~vements profonds (22,1%) que par biopsies standards pr6- lev6es en quadrants (35,9 %).

Dans le groupe B (tableau II), les proportions de pr61~vements inutilisables obtenus par biopsies standards (7,3 %) et profondes (4,3 %) sont 6gale- ment comparables et moindres que dans le grou- pe A. Les pr61~vements sous-muqueux par biopsies profondes sont significativement plus nombreux (23,7 %) que ceux obtenus par simple forage (1,04 %) (p < 0,001).

Dans cette courte s6rie, le rendement des biop- sies profondes par rapport au diagnostic histolo- gique final n'a pas 6t6 6valu6. Les malades ont 6t6 surveill6s apr6s examen (tension art6rielle, h6matocrite) et un seul cas a pr6sent6 un saigne- ment digestif ayant justifi6 une 61ectrocoagulation du site de pr61~vements.

TABLEAU II

RI~SULTATS DES BIOPSIES PROFONDES APRILS INCISION DE MUQUEUSE

B. Nodules et plis g6ants (n = 14)

Nombre total

Non utilisable

Muqueuse

Muscularis mucosae .

Sous-muqueuse

I Tissu tumoral

Biopsies standard

Nombre %

96

7 7,3

64 66,7

11 11,5

1 1,04

5 5,7

Biopsies profondes

Nombre

207

9

89

20

49

25

%

4,3

42,9

9,7

23,7

12,1

68 Volume 13 - N ~ 1 - 1983 Acta Endoscopica

Figure 2

Biopsie profonde de tissu sous-muqueux dans un lymphome Submucosal biopsy of lymphomatous tissue

DISCUSSION

La m6thode des biopsies profondes apr/~s inci- sion de muqueuse procure des pr61~vements sous- muqueux avec une fr6quence 20 fois sup6rieure

la biopsie standard au niveau de 16sions sous-

muqueuses recouvertes de muqueuse intacte et 10 fois sup6rieure au niveau d'ulc6rations. Dans les 2 groupes de 16sions, la proportion de frag- ments sous-muqueux est voisine de 25 % et il est

noter qu'ont 6t6 pr61ev6es en moyenne 8 biopsies travers l'entaille muqueuse. L'injection de nora-

dr6naline dont l'efficacit6 se traduit par une vaso- constriction imm6diate, r6duit le saignement aprbs incision et explique vraisemblablement la faible proportion de fragments inutilisables dans le groupe des 16sions ~ surface intacte (< 5 %). La m&hode s'avbre un compl6ment utile dans le diagnostic des formations sous-muqueuses ou des ulc6rations pour lesquelles on peut suspecter un processus sous-muqueux (lymphomes, linites plastiques, tu- meurs b6nignes d6g~n~r6es ou non) (fig. 2). Le risque de la m6thode est acceptable puisque dans une s6rie de 25 examens, un seul saignement a 6t6 observ6, d'ailleurs facilement contr616 par 61ectrocoagulation.

Ce mode d'exploration doit donc 6tre propos6 en deuxi~me intention au niveau des ulc6rations suspectes d'un processus sous-muqueux et 6ven- tuellement en premiere intention pour des 16si0ns extramuqueuses ~ surface intacte. Dans les deux 6ventualit6s, un bilan d'h6mostase pr6alable et une surveillance post-endoscopique sont n6cessaires.

REFERENCES

1. COTTON P.B. - - Muzzle-loaded jumbo biopsy at gastro- scopy. Acta Endoscopica, 1983, /3/73-75.

2. MOULINIER B., FAIVRE J., MARCHAT F., LESBROS F., LAMBERT R. - - Endoscopic removal of benign gastro- duodenal tumours. Endoscopy, 1975, 7, n ~ 3, 121-125.

3. MOUNTFORD R.A., BROWN P., SALMON P.R., ALVA- RENGA C., NEUMANN C.S., READ A.E. - - Gastric cancer detect ion in gastric ulcer disease. Gut, 1980, 21, %17.

4. NAVA G., PIPPA G., NAVA G. jr, PAPI C., BAZURO

M.E. - - Gastric ulcer and malignancy : endoscopic survey. Acta Endoscopica, 1981, XI, 423-434.

5. NEUHAUS B., HINTZE R. - - A comparative study in the evaluation of 5 mm forceps biopsy to 2 mm and 3.5 mm forceps biopsy. Acta Endoscopica, 1979,1IX, 95-103.

6. ROESCH W. - - Gross aspect versus histological findings in gastric ulcer, advanced and early gastric cancer. Acta Endoscopica, 1979, IX, 91-94.

7. WINAWER S.J - - Tissue diagnosis in upper gastrointes- tinal malignancy. Gastroenterology, 1982, 82, 37%382.

INTRODUCTION

The yield of gastric biopsy, performed with a standard biopsy forceps is very high in the diffe- rential diagnosis of gastric ulcerations [3, 7] but poor in submucosal lesions. Specimens obtained with a diathermic snare or macrobiopsies can only be taken from large folds, submucosal pro- truding nodules or polyps [2]. Forceps with large cups have been proposed but endoscopes with a large biopsy channel are needed [5] or the biopsy forceps should be positionned beforehand in the regular axioscope, with a protecting stiffening tube in the esophagus [1]. Those two methods have not been properly evaluated ; the proportion of specimens containing submucosal tissue is unknown.

We report hereby a new method using a regular forceps after cutting the mucosae with microscis- sors, allowing an access to submucosal tissue.

MATERIAL AND METHODS

Method

The first step is the injection of ! to 2 ml of 0.001% noradrenalin with the needle used for variceal sclerosis, at the chosen site. The mucosae is then cut with microscissors. A standard biopsy forceps is then inserted through the mucosal breach then opened and the specimen taken.

Acta Endoscopica Volume 13 - N ~ l - 1983 69

TABLE I

RESULTS OF THE DEEP BIOPSY AFTER INCISION OF THE MUCOSA

A. Ulcers suspected as malignant by endoscopy ( n - 14)

Standard biopsy

Number

Deep biopsy

Number %

Total number 303 375

Not useful 55 18.1 42 11.2

Mucosa 158 52.7 160 42.6

Muscularis mucosae . 43 14.2 41 10.9

Submucosa 10 3.3 110 29.3

Malignant tissue . . . 109 35.9 83 22.1

TABLE II

RESULTS OF THE DEEP BIOPSY AFTER INCISION OF THE MUCOSA

B. Nodules and giant rugae (n = 14)

Siandard biopsy Deep biopsy

Total number

Not useful

Mucosa

Muscularis mucosae .

Submucosa

Malignant tissue . . .

Number

96

7

64

11

1

5

%

7.3

66.7

11.5

1.04

5.7

Number

207

9

89

20

49

25

%

4.3

42.9

9.7

23.7

12.1

Material

Using this method, specimens have been obtai- ned from 28 gastric lesions in 25 patients, including 14 malignant-looking ulcerations (group A) [4, 6]

and 14 non ulcerated submucosal lesions (nodules, tumor, giant rugae) (group B).

In both groups, specimens have been taken first using a standard biopsy forceps ; in group A, a mean of 10 biopsies (range 7-11) have been obtained following a systematic method [ 7 ] ; in group B, a mean of 7 biopsies (range 5-9) have been obtained by repeating the biopsy at the same site.

In both groups, deep specimens have been taken from a single site either the margin of an ulcer (group A) or the top of a protruding lesion, at some distance from the site of standard specimens. The mean number of biopsies is 8 (range 5-12).

The proportions of useful specimens (excluding thus blood, necrosis, etc.)and of specimens contai- ning submucosal tissue have been recorded by the pathologist for all groups.

R E S U L T S

In group A (table I), the proportion of non useful specimens is the same for both methods (18.1% versus 11.2 %). Submucosal tissue is ob- tained more frequently after incision of the mucosa (29.3 % versus 3.3 %) (p < 0.001%). But malignant tissue is less frequent after incision (22.1% versus 35.9 %). In group B (table II), the proportion of non useful specimens is the same for both methods

(4.3 % versus 7.3 %) and lower than in group A. Submucosal tissue is more frequently obtained after incision (23.7 %) than after repeated biopsy (1.o4 %) (p < o.ool).

In this small series, the yield of the specimens for the final diagnosis has not been assessed.

After examination, vital signs have been recorded and in only one case of clinical bleeding has been recorded and treated by endoscopic electrocoagu- lation.

D I S C U S S I O N

Our method of sampling after incision of the mucosae yields submucosal tissue 20 times more frequently than after standard biopsies for sub- mucosal lesions beneath a normal mucosae, 10 ti- mes more frequently in ulcerations.

Submucosal tissue is obtained in 25 % of the cases. The low proportion of non useful specimens (< 5 %) is probably explained by the use of nora- drenalin, reducing the bleeding after incision.

This method is useful in the diagnosis of sub- mucosal tumors or ulcerated submucosal infiltra- tions (linitis plastica, benign tumors) (fig. 2). The risk is low, only one bleeding being observed in the series of 25 patients. This method can thus be proposed after a first negative endoscopy for malignant ulcers and during the first endoscopy in submucosal tumors beneath an intact mucosa. Before the examination, hemostasis should be explored and after the endoscopy, vital signs should be monitored.

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