Schizophrene Störungen

H.P. Kapfhammer Klinik für Psychiatrie u. Psychotherapeutische Medizin Medizinische Universität Graz

Psychose - Definitionsversuche

Vielschichtige, verwirrende Begriffshistorie Psychose – Neurose Kriterien: - Schweregrad der psychischen Veränderungen - fehlende Krankheitseinsicht - bestimmte Störungen der Kommunikation - unterbrochene Verstehbarkeit - mangelnde soziale Anpassung grundlegende Störung des Realitätsurteils

Psychose - Definitionsversuche

Was ist eine „grundlegende Störung des Realitätsurteils“ ?

- halluzinatorische Aktivität - paranoide Ideen qualitative Veränderung des Selbst - Tiefe, Umfänglichkeit, Eigendynamik einer Affekt- / Stimmungsstörung

Traditionelle Kraepelinsche Klassifikation

Manisch- Depressive

Erkrankung Schizophrenie

„Zwischen- Fälle“

Schizophrene Psychosen - Konzeptualisierung

Kraepelin (1904) Bleuler (1911) Crow (1980) Andreasen (1982) Grundstörungen Grundsymptome Typ-II-Syndrom Negative Symptome Verstandesabnahme Assoziationsstörung Sprachverarmung Sprachverarmung (Alogie)

Aufmerksamkeitsstörungen Gemütsabstumpfung Affektivitätsstörung Affektverflachung Affektverflachung

Autismus Anhedonie-Assozialität Einbuße an Willens- Abulie, Ambitendenz, Energieverlust Abulie-Apathie festigkeit und Tatkraft Ambivalenz Begleiterscheinungen Akzessorische Symptome Typ-I-Syndrom Positive Symptome

pos. formale Denkstörungen pos. formale Denkstörungen Paranoid-halluzinatorische paranoid-halluzinatorische Wahn, Halluzinationen Wahn, Halluzinationen Symptomatik Symptomatik Katatone und hebephrene katatone und hebephrene bizarres und desorganisiertes Symptomatik Symptomatik Verhalten

Psychosebegriff – kategorial versus dimensional ?

Einfluss der Tradition auf die Konstruktion der Klassifikationssysteme psychiatrischer Störungen

- Kraepelin: Dichotomie von „Dementia praecox“ / „manisch-depressives Irresein“ - Bleuler: Gruppe der Schizophrenien: n. a. Grundstörung des Affektes - Jaspers: organisch / nicht-affektiv vs. affektiv / reaktiv modern: - differentielle klinische Phänomenologie / Langzeitverlauf - differentielle Ätiologie (speziell Familienanamnese) - differentielle biologische Korrelate - differentielle Therapie-Response - antezedent – konkurrent - prädiktiv

Psychosebegriff – kategorial versus dimensional ?

Problem der Konzeptualisierung von psychiatrischen Diagnosen - psychiatrische Diagnosen verweisen auf keine natürlichen Entitäten Konstrukte - Klassifikationssysteme inhärente Ausweitungstendenz - Diagnosenvielfalt versus künstliche Grenzsetzung - Konsequenz: Aspekt der Komorbidität

Zentrale Frage: Reliabilität – Nützlichkeit – Validität psychiatrischer Diagnosen „was entspricht dem klinischen Phänotypus?“

negativ

depressiv desorganisiert

„Psychose“

manisch positiv

neurokognitiv-Entwicklung

„Psychose“ (halluzinatorisch –wahnhaft) – Erfahrungen – Symptome - Störungen

Metaanalyse der vorliegenden epidemiologischen Studien in Allgemeinbevölkerung [van Os et al. 2009]

psychotische Erfahrungen: 8%

psychotische Symptome: 4 %

psychotische Störung: 3%

%: Prävalenz im Median Symptom: hoher subjektiver Distress, aber subklinisch Störung: DSM-IV, Distress, klinische Inanspruchnahme, Behinderung

Schizophrenie: ~ 1 %

ca. 1/3 mit ungünstiger Prognose

Häufigkeit und Cluster von positiven Psychose-ähnlichen Symptomen in der

Allgemeinbevölkerung (NCS) [Shevlin et al. 2007]

NCS: 28.4 % ≥ 1 Psychose-Symptom 0.2 % - 0.7 % nicht-affektive P

Überprüfung der Annahme eines Kontinuums: psychotische Homogenität vs P-Cluster: demographische – klinische – Risiko-Variablen

13 Psychose-Items in CIDI: z.B. - hypnotisiert werden / magische Einflüsse: 1.1 % - Gedanken gestohlen durch andere: 2.2 % - spezielle Nachrichten über Fernsehen/Radio: 2.4 % - ausspioniert / nachgestellt werden: 12.9 % - visuelle Halluzinationen: 8.4 % - akustische Halluzinationen: 8.3 %

Häufigkeit und Cluster von positiven Psychose-ähnlichen Symptomen in der

Allgemeinbevölkerung (NCS) [Shevlin et al. 2007]

Latent Class Analysis: 4 distinkte Cluster Cluster 1 (1.8 %) – psychotisch-paranoid stimmige Zuordnung Cluster 2 (6 %) – halluzinatorisch der Risikovariablen: Cluster 3 (5.9 %) – intermediär soziodemographisch, klinisch, Cluster 4 (86.4 %) – normativ genetisch, Umwelt

Risikopfad in der Entwicklung zur Diagnose „Psychose“

keine psychotischen Symptome

Präpsychose psychotische Symptome

Psychotische Symptome + Behinderung

Diagnose psychotische Störung, z.B. Schizophrenie

pro-psychotische Faktoren

anti-psychotische Faktoren

Dutta et al. (2007) Schizophrenie Tijssen et al. (2009) bipolare Störung

Entwicklung einer Gruppe von „symptomatisch auffälligen“ Jugendlichen in epidemiolgischer Perspektive

[Millan et al. 2016]

Schizophrenie – Psychose: Syndrom - Symptomcluster

Schizophrenie Positive Symptome Aggressions- symptome Kognitive Affektive Symptome Symptome Negativ- Symptome

Selbstverständnis Selbstwirksamkeit Beziehungen Soziale Teilnahme Soziale Rolle

Schizophrenie – klinische Symptome

1. Affektive Symptome: Angst Depression / Manie 2. Negative Symptome: verminderte Gefühlsintensität u. Initiative reduzierte soziale Beziehungen verlangsamtes/verarmtes Denken / Sprechen 3. Positive Symptome: Halluzinationen auf allen Sinnesgebieten, v. a. akustische Symptom 1. Rangs kommentierende Stimmen, Rede u. Gegenrede Wahn (v. a. Beziehung, Verfolgung, Bedrohung) Symptom 1. Rangs Wahnwahrnehmung Beeinflussungswahn, Symptom des Gemachten 4. Kognitive Symptome: verminderte Aufmerksamkeit, Konzentration Arbeitsgedächtnis, Exekutivfunktionen

Schizophrenie – klinische Symptome

5. Subjektive Denkstörungen: Gedankenabreissen Symptom 1. Rangs Gedankenentzug, -eingebung, -ausbreitung, - lautwerden 6. Objektive Denkstörungen: beeinträchtigter Zusammenhang in Denken u. Sprache Danebenreden, Ideenflucht, Zerfahrenheit 7. Ich-Störungen: Desorganisation des Erlebens, Denkens, Verhaltens Symptom 1. Rangs Aufhebung des Ich – Bewusstseins = Erleben des Gemachten, von außen Gesteuerten Überschneidung mit positiven u. Denkstörungen 8. Katatone Symptome: Bewegungsarmut (Stupor) Sprachlosigkeit (Mutismus) flexible / starre Muskelspannung motorische Erregung

Symptome 1. und 2. Rangs der Schizophrenie nach K. Schneider (1925)

Symptome 1. Rangs Symptome 2. Rangs Akustische Halluzinationen - dialogische Stimmen - sonstige akustische - kommentierende Stimmen Halluzinationen - Gedankenlautwerden

Leibhalluzinationen - leibliche Beeinflussungserlebnisse

Halluzinationen auf anderen - optische, olfaktorische Sinnesgebieten gustatorische

Ich-Störungen - Gedankeneingebung - Gedankenentzug - Gedankenausbreitung - Willensbeeinflussung

Wahn - Wahnwahrnehmung - Wahneinfall / -gedanke

Traditionelle klinische Unterformen der Schizophrenie

Unterform Betroffene Systeme Typische Symptome Kommentar Paranoid Denken Wahn (meist Verfolgung) häufigste Form Wahrnehmen Halluzinationen Hebephren Emotionen inadäquater Affekt Beginn in der (desorganisiert) Antrieb formale Denkstörung Adoleszenz (Intentionalität) Ziel-/Planlosigkeit Kataton Antrieb Stupor-Erregung selten geworden Psychomotorik Haltungsanomalie Manierismus Negativismus Einfach Antrieb sozialer Rückzug schleichender Persönlichkeit Affektverflachung Beginn mit Gedankenarmut Verhaltensauf- Antriebs- / fälligkeiten Motivationsminderung

Prodromalphase Psychotische Vorphase

5,0 Jahre 1,1 Jahre Zeitdauer

Alter 24,2 29,0 30,1 30,3

erstes Anzeichen einer psychischen Störung

(unspezifisches / negatives Symptom)

erstes positives Symptom

Maximum der Positivsymptomatik

Ersthospitalisierung

positive Symptome

negative und unspezifische Symptome

= Dauer der unbehandelten Psychose (Duration of Untreated Psychosis – DUP)

= Dauer der unbehandelten Erkrankung (Duration of Untreated Illness – DUI)

Entwicklung zur Ersterkrankung der schizophrenen Psychose

Schizophrenie und Depression in der Perspektive der Krankheitsentwicklung

Häfner et al. (2005)

Die Entwicklung der akuten schizophrenen Psychose [Conrad 1958]

Trema: gewohnte Ordnung geht verloren vage Stimmung des Verändertseins (Selbst / Umwelt) Fremdheit (Depersonalisation – Derealisation) Unheimlichkeit – Unvertrautheit: Unruhe, Angst Apophänie: neue Physiognomierung der Umgebung Derealisation, Wahn, Sinnestäuschung, Denkstörung Anastrophe: Ich-Zentrierung der Wahnwelt (Subjektzentrismus) Ausformung von Wahnthemen, ev. Systematisierung Isolation in autistisch-dereeller Welt,

Kommunikationsstörung Apokalypse: Zerfall des Ich- und Welt-Erlebens (Gestaltzerfall), des Denkens und Fühlens, der Außen- und Innenwelt katatone Symptome

Kognitive Funktionsstörungen bei schizophrener Ersterkrankung und weiterem Verlauf

0 20 40 60 80

Alter (Jahre)

Erste Episode

Schl

echt

er

Bes

ser

Besser

Schlechter K

ogni

tive

Funk

tione

n

Psychose

Kognitive Funktionen Psychose

Kognitive Defizite bei Patienten mit Schizophrenie

MATRICS Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia:

Aufmerksamkeit Informationsverarbeitung Problemlöseverhalten Verbales Lernen und Gedächtnis Visuelles Lernen und Gedächtnis Arbeitsgedächtnis Soziale Kognitionen

Green et al, Biol Psychiatry 2004; 56:301-307

Neurokognitive Funktionen und psychosoziale Adapatation

Neurokognitive Dysfunktionen

funktioneller Outcome

- soziale, berufliche Rolle - interpersonale Interaktion - selbständiges Wohnen/Leben - psychosoziale Rehabilitation globale Kognitionsscores

Arbeitslosigkeit

Arbeitsgedächtnis, Aufmerksamkeitsspanne Problemlösung Episodisches Gedächtnis

Lebensqualität

v. a. Exekutivfunktionen Rückfall-Prophylaxe

- Medikamentenmanagement - Compliance

Aufmerksamkeit Gedächtnis

Somatisch-medizinische Komorbidität

Exekutivfunktionen Kosten

- Selbstfürsorge - stationäre / ambulante Versorgung - Produktivität Keefe, Eesley [2006]

Neurokognitive Dysfunktionen und Störungen der sozialen Kognition

Theory of Attributionsstil Affektive Gesichts- the mind wahrnehmung

S- und Objektmodelle global – external – v. a. verstärkte Negativierung Inferenzen über Andere personalisierend Zusammenhang zu allgemeiner in sozialen Interaktionen Beeinträchtigung in Prozessierung (beeinflusst sowohl von Trait-Variable, komplexer visueller Stimuli P-, N-, K-Symptomen) v. a. bei paranoidem v. a. akute Stadien – Syndrom Komplexität der kaum Ambiguitätstoleranz Aufgaben keine Kontextrelativierung

möglicherweise stärkere Bedeutung für psychosoziale Funktionalität / Verhalten als neurokognitive Funktionen

Schizophrenie: Grunddaten zum Verlauf

Verlaufsformen nach Ciompi u. Müller (1976) mittlere Katamnesendauer: 36.9 Jahre

Verlauf überwiegend episodisch mit unterschiedlichen Remissionsqualitäten

ca. 65 % nach Erstepisode weitere akute Rezidive

ca. 15 % nach Erstepisode ohne weiteres akutes Rezidiv und mit voller psychosozialer Integration

ca. 20 % eher chronisch-schleichender Beginn, ohne klar erkennbares psychotisches Rezidiv, Residualsyndrom

Ausgänge schizophrener Störungen im Langzeitverlauf (aus: Deister, Möller 1997)

Noreik et al. (1967)

Beck (1968)

M. Bleuler (1972)

Hinterhuber (1973)

Ciompi/Müller (1976)

Huber et al. (1979)

Tsuang/Winokur (1985)

Ichimiya et al. (1986)

Marinow (1986)

Ogawa et al. (1987)

Marneros et al. (1991)

60% 40% 20% 0% 20% 40% 60% 80%

Vollremission keine Vollremission

Soziale und psychopathologische Langzeitprognose bei 500 schizophrenen Patienten (nach: Huber et al. 1994)

Soziale Voll- uncharakteristische charakteristische insgesamt Remission remission Residuen Residuen voll erwerbstätig auf 97.3 % 30.0 % 12.1 % 38.6 % früherem Niveau 56.2 % sozial geheilt voll erwerbstätig unter 1.8 % 29.4% 12.7 % 17.6 % früherem Niveau begrenzt erwerbstätig - 22.6 % 27.7 % 19.4 % 43.8 % sozial erwerbsunfähig 0.9 % 16.1 % 27.2 % 16.6 % nicht geheilt völlig arbeitsunfähig - 1.8 % 20.2 % 7.8 %

Tod und Suizid als Ausgang schizophrener Psychosen

Mortalität: - signifikant erhöht (ca. 12 – 15 Jahre) - Männer > Frauen - hospitalisierte > nicht-hospitalisierte Patienten Suizidalität: - ca. 10% - Alter: jünger > älter (< 45 Jahre) - Geschlecht: Männer > Frauen - sozial: unverheiratet, ohne feste Arbeit - prämorbid: höherer Ausbildungsstatus - K-Stadium: psychotisch < postpsychotisch

[Saha et al. 2007]

Verlauf und Outcome psychotischer Störungen – Einflusskontext der sozialen Umwelt

Herausfordernde soziale Probleme für Patienten mit schweren psychischen Störungen (severe mental illness): Arbeitslosigkeit Armut Obdachlosigkeit Inhaftierung Isolation Soziale Ohnmacht Stigma / Diskrimination Somatische Gesundheit

sozialpsychiatrische sozialrehabilitative sozialpolitische Antworten

„Burden of disease“ bei der Schizophrenie

jährliche Inzidenz: 10 – 20 Neuerkrankungen / 100.000 Einwohner [0.01 - 0.02 %] [Lebenszeitprävalenz: 0.5 – 1%] trotz Seltenheit: früher Erkrankungsbeginn, signifikante Chronizität

+ gravierende psychosoziale Beeinträchtigung: führende Ursache für dauerhafte Behinderung in Altersgruppe unter 40 Jahren weltweit: 8. häufigste Ursache für DALYs enorme sozioökonomische (direkte/indirekte) Kosten enorme subjektive und familiäre Belastungen

„Burden of disease“

Wie verstehen wir heute die Ursachen bei schizophrenen Störungen

van Os u. Kapur (2009)

Genetische und Umweltrisikofaktoren bei der Schizophrenie

[Schmitt et al. 2014]

Schätzung der Effektstärke der ätiologisch bedeutsamen Risikofaktoren für Schizophrenie

Expositionsperiode des Risikos Risikofaktor ungefähre Effektstärke Genetisch MZ-Zwilling einer/s 46 schizophren Erkrankten DZ-Zwilling einer/s 14 schizophren Erkrankten Geschwister oder Kind einer/s 10 schizophren Erkrankten Schwangerschaft u. Geburt prä- und postnatale Komplikationen 2 Postnatal Virusinfekte des Gehirns ~ 2

[nach: Jones u. Tarrant 1998]

Lebenszeitprävalenz von Störungen / Dysfunktionen bei Geschwistern Schizophrener und von Kontrollen

Geschwister Schizophrener Schizophrenie 5.1 % andere Psychose 5.2 % schizotypische Persönlichkeitsstörung 2.8 % andere größere psychiatrische Störung 29.5 % kognitive Dysfunktion (gegenwärtig) 15.3 % ohne klinische/subklinische Abweichung 49.9 %

Geschwister von Kontrollen Schizophrenie 0.8 % andere Psychose 1.2 % schizotypische Persönlichkeitsstörung 0.8 % andere größere psychiatrische Störung 20.4 % kognitive Dysfunktion (gegenwärtig) 9.4 % ohne klinische/subklinische Abweichung 67.2 %

nach: Maier et al. (1999)

Schizophrenie und bipolar affektive Störung teilen sich gemeinsame Risikofaktoren und Vulnerabilitäten

Gemeinsam geteilte genetische Vulnerabilität Gene/ Loci Chromosomal Evidenz-Schizo Evidenz-bipolar Dysbindin 6p22 +++++ Neuroregulin I 8p12 ++++ + DISC 1 1q42 +++ + RGS4 1q23 ++ COMT 22q11 + DAOA (G72/G30) 13q33 ++ ++ BDNF 11p13 ++ DAO 12q23 ++

Craddock et al. (2005) Maier et al. (2005, 2006, 2008)

neuronale Migration Neuro- /Gliagenese Myelinisierung dendritische Organisation neuronale Konnektivität

Hypothetische Beziehung von Suszeptilitätsgenen und klinischem Phänotyp [Craddock u. Owen 2005]

Suszeptibilitäts- Dysbindin DISC 1 DAOA Gene Neuroregulin1 BDNF

prototypische prominente psychotische und prototypische Schizophrenie affektive Symptome Stimmungsstörung DSM-IV DSM-IV DSM-IV Schizophrenie schizoaffektive Störung Stimmungsstörung

Neurobiologische Modellvorstellungen zu negativen und kognitiven Störungen

Hypothese des reduzierten Neuropils bei der Schizophrenie

Selemon LD, Rajkowska G, Goldman-Rakic PS (1995) [Lewis u. Gonzáles-Burgos 2008]

Neuropathologie und Neuroimaging bei der Schizophrenie

ca. 30-50% der Pat. Seitenventrikel ↑↑ 30% 3.Ventrikels ↑ zerebralen Sulci ↑ Gesamthirnvolumens ↓↓ (3%) Frontallappen ↓↓↓ Temporallappen ↓↓ (links 6%, rechts 9,5%) Amygdala-Hippokampus-Komplex ↓↓ (ca. 8% bds.)

Wright IC, Rabe-Hesketh S, Woodruff PW, David AS, Murray RM, Bullmore ET: Meta-analysis of regional brain volumes in schizophrenia. Am J Psychiatry 2000; 157: 16-25

Differenzieller Verlust grauer Hirnsubstanz in der Perspektive der Krankheitsentwicklung

Morey et al. (2005)

ACG: Gyrus cinguli anterior (ACC) MFG: Gyrus frontalis medialis IFG: Gyrus frontalis inferior

Langzeit - MRI Untersuchung

bei einem schizophrenen Patienten [nach: JA Lieberman et al. 1997]

23-Jahre-Mann Ersterkrankung

29-Jahre: 4 Episoden

Hypofrontalität reduzierte Aktivität der zerebralen Gehirndurchblutung / Glukoseutilisation bei Aufgaben für exekutive Funktionen (Weinberger 1986, Berman 1988, Buchsbaum 1990, Andreasen 1992, 1997, Liddle 1992, Pantelis 1997, Hutton 1998, Fu et al 2001, Weiss et al 2003) Fronto – temporale Funktionsstörung reduzierte und vermehrte Aktivität der zerebralen Hirndurchblutung Exekutive Funktionen, Aufmerksamkeit (Volz 1997, 1999) Sprachverständnis (Woodroff 1997) Wortflüssigkeit (Fletcher 1996, Yurgelun-Todd 1996, Schröder 1996) Verbales Lernen (Crespo-Facorro B et al 1999) Working Memory (Heckers et al 1998, Callicott et al 1998, Barch et al 2002, 2003)

Neurobiologische Erklärungsansätze Funktionelle Defizite und Kognitive Störungen bei

Schizophrenie

Membran-Phospholipid-Hypothese in der Pathophysiologie der Schizophrenie

Mahadik, Yao (2006)

v. a. in Sn2: EPUFA (AA, DHA) 1. - physikalisch-chemische Umgebung - Zellsignalsysteme (z.B. Transduktion von Neurotransmittereffekten) 2. da „essentiell“, abhängig von Zufuhr 3. leicht oxydierbar: ROS - AODS

Hirnmorphologische Veränderungen: Einfluss von Entwicklungsalter, Geschlecht, hormoneller, inflammatorischer Status

Ω-3-/6- Fettsäuren ?

Immunologische Hypothese der Schizophrenie

Müller, Schwarz (2007)

Schizophrenie –immunologisch-inflammatorisch: Typ 2-Reaktionslage, bevorzugt über Astrozyten in Astrozyten hohe Tryptophan, 2,3 –Dioxygenase- Aktivität (TDO), aber keine Kynurenin- Monooxygenase (KMO) verfügbar = Akkumulation von Kynurenin-Säure als Endprodukt Kynurenin-Säure: NMDA-Antagonist (+) α7-Nikotin-Acetylcholin- Antagonist (++) hypoglutamaterge Neurotransmission: Zusammenhang zu negativen, kognitiven, positiven Symptomen der Schizophrenie inflammatorische Aspekte bei first episode

Hypothese der dysfunktionalen Neurotransmittersysteme

Modulation der zerebrostriatalen- thalamokortikalen Schleife (Carlsson 2003)

Hypothese der dysfunktionalen Neurotransmittersysteme

Modulation kortikaler DA-ergerNeurone (Abi-Dargham 2003) Hypofunktion der glutamatergen kortikostriatalenVerbindungen führt zu hyperdopaminerger Aktivität mesolimbisch und sekundär zu Öffnung des thalamischen Filters

X X

Verhaltenskontrolle im ausgeglichenen vs. im Stress-Zustand

[Arnsten 2015]

Rate an schizophrenen Erkrankten / 100 000 Bevölkerung Krankheitsausbruch in Abhängigkeit vom Lebensalter

[nach: Häfner 2000]

50 40 30 20 10 0

15-19 25-29 35-39 45-49 55-59 Jahre 12 –14 20-24 30-34 40-44 50-54

ABC-Schizophreniestudie M = 117, F = 131 erste Krankheitsepisode (ICD-9) Gesamtbevölkerung: 1.5. Millionen

Entwicklungsreihe: - erstes Anzeichen - erstes negatives Symptom - erstes positives Symptom - erste Episode - Erstaufnahme

W M

Schizophrenie und Hirnreifung

[aus: Selemon u. Zecevic 2015]

Normative Veränderungen in der Hirnreifung während Adoleszenz und jungem Erwachsenenalter

Zentral: - massiver Verlust an Synapsen in neocorticalen Arealen („pruning“) - asymmetrischer Verlust von v. a. exzitatorischen Bahnen (Glutamat) - gleichzeitiges Einwachsen (hemmender) dopaminerger Bahnen („sprouting“) - grundlegende Reorganisation des präfrontalen Cortex (auch Hippocampus) - Umschichtung in der Balance zwischen mesocorticalen vs. mesolimbischen DA-Arealen

motivational-affektiv-kognitiv-behaviorale Reorganisation – personale-soziale Umwelt – im Kontext eines entscheidenden Entwicklungsabschnitts mit Entwicklungsaufgaben

Reorganisation der Gehirnstruktur und – funktionalität in Pubertät und Adoleszenz

Insel [2010]

psychotische Erfahrungen – psychotische Störung Kontinuum – soziale Realität

soziodemographisch: jüngeres Alter männliches Geschlecht unverheiratet arbeitslos ethnische Minorität

klinisch: signifikante Assoziation mit affektiven (depressiven, manischen) Symptomen signifikante Assoziation mit negativen Symptomen Assoziation mit kognitiven Störungen

Umwelt-Risikofaktoren:

Urbanizität Migration ethnische

Minorität

Cannabis, Amphetamine +

familiäre Umwelt

alltägliche Stressoren

(frühe) Traumata

„Psychose- Envirom“

genetische Risikofaktoren: hohe familiäre Transmission von „Psychotizität“

Urbanizität als ätiologisch relevanter Risikofaktor für Schizophrenie

Urbanizität

Individuelle Ebene Biologisch: - Geburtskomplikationen: - (Eaton et al. 2000; Harrison et al. 2003) - Saisonalität / Infektiosität: (+) unabhängig (Boydell, McKenzie 2008) - Drogenkonsum: (+) (Boydell et al. 2006) - genetische Interaktion: + (van Os et al 2004) Sozial: - soziale Klasse: - (Byrne et al. 2004) - sozialer Stress: (+) Life events vor Beginn jedoch ausgeprägter für affektive Störungen, die aber ohne Urbanzitäts-Assoziation - soziale Isolation: + (van Os et al. 2000)

Sozio-Ökologische Ebene - nicht-zufällige Inzidenz-Unterschiede in sozialen Nachbarschaften: durch Alter, Geschlecht, Ethnie nicht erklärt (Kirkbride et al. 2006) - soziale Fragmentierung – Urbanizität: SF: stärkste Assoziation: OR: 12.84 SD: starke Assoziation: OR: 5.29 (Allardyce et al. 2005) - inkonstante Nachbarschaften: hohe Wohnmobilität: + (Boydell et al. 2004)

Grad der sozialen Kohäsion Niveau von Angst und Vigilanz

Migration / Ethnizität als ätiologisch relevante Risikofaktoren für Schizophrenie

Meta-Analyse (Cantor-Grae, Selten 2005): - 1. Generations-Migranten: OR: 2.7 - 2. Generations-Migranten: OR: 4.5 - Effekte am stärksten, wenn aus Entwicklungsländern in Industriestaaten + mit dunkler Hautfarbe in eine mehrheitlich weiße Bevölkerung Meta-Analyse (Fearon, Morgan 2006): - African-Caribbeans – whites in UK: OR: 2 - 14

differenzielle Erkrankungsrisiken in Abhängigkeit vom Minoritäten-Status (Boydell et al. 2001)

Migration / Ethnizität als ätiologisch relevante Risikofaktoren für Schizophrenie

Migration / Ethnizität

biologisch: keine Belege für erhöhte genetische Belastung (Bhugra et al. 1996; Hickling, Rodgers-Johnson 1995; Mahy et al. 1999)

sozial: Urbanizität, soziale Isolation, Armut Fremdsprache, Akkulturation, zerrüttete Familienumwelten in früher Entwicklung, kumulative aversive / traumatische Erfahrungen, Drogen Diskriminierung (Sharpley et al. 2001)

soziale / ökonomische Probleme Zerrüttung der familiären Netzwerke fortgesetzte Wahrnehmung von Diskriminierung Potenzierung / Interaktion der Risikofaktoren in 2. Generation McKenzie et al. (2008)

v

biologisch: - Drogenkonsumbeginn in definiertem Entwicklungsabschnitt (frühe A): erhöhtes eigenständiges Risiko (Ven et al. 2004; Stefanis et al. 2004; Degenhart, Hall 2006) - bedeutsame Interaktionen mit genetischer Vulnerabilität (z.B. COMT- Polymorphismus: Valin 158 Allel) (Caspi et al. 2005; Henquet et al. 2008) - zentrale Rolle der Dopaminerhöhung für psychotisches Bedeutungserleben u. Wahrnehmungsakzentuierung (Kapur 2003)

soziologisch: - eigenständige soziokulturelle Faktoren: Motivation / Konsumverhalten (Zvolensky et al. 2006) - Interaktion mit anderen sozialen Risikofaktoren: z.B. Urbanizität, Ethnizität (Galea et al. 2005; Schifano 2008)

Drogenkonsum als ätiologisch relevanter Risikofaktor für Schizophrenie

Drogenkonsum

kombinierte soziale Faktoren Drogenkonsum psychotrope / -toxische Effekte in Interaktion mit genetischer Vulnerabilität

Familiäre Umwelt als ätiologisch relevanter Risikofaktor für Schizophrenie

Finnish Adoptive Family Study: - bedeutsame Interaktion von genetischem Risiko u. familiärer Umwelt (Kommunikationsstil – CD) - hohe Sensitivität von Hoch-Risiko-Adoptierten gegenüber differenziellen Umwelten in Adoptivfamilien: Inzidenz von kognitiven Symptomen / psychische Störungen: - genetisch-H + CD-H > genetisch-H + CD-N - genetisch-H + CD-N < genetisch-N + CD-H - genetisch-H + CD-N ~ genetisch-N + CD-N (Tienari, Wahlberg 2008) Expressed Emotion: - Camberwell Familiy Interview (CFI): high EE: Kritik + Feindseligkeit + emotionales Überengagement - signifikant mit Rückfallrisiko assoziiert (Vaughn, Leff 1976; Raune et al. 2004) Positive Resultate der Familieninterventionsstudien (Goldstein 1987; Lehman et al. 2004; Alanen 2004)

Familiäre Umwelt

familiäre Kommunikations-/ Denkstile, affektives Klima (Ursache > Induktion) Interaktion mit genetischem Risiko Erkrankungs- / Rückfallrisiko

Traumaexposition / PTSD als ätiologisch relevanter Risikofaktor für Schizophrenie / Psychose

Traumaexposition (aktuell)

Traumaexposition (früh)

Bewältigung / Integration Anpassungsstörung Depression, Angst, Somatisierung, Dissoziation Sucht Psychose

Somatoforme, dissoziative, artifizielle Störungen Depression, Angst Substanzmittelmissbrauch Persönlichkeitsstörung Somatische Morbidität Psychotische Symptome – Psychose

somatischer + psychischer Gesundheits- Status

Psychologische Konstrukte in der Vermittlung des Psychoserisikos früher Traumatisierungen

Traumaexposition - emotionale Reaktionsstile / Distress / pp Symptome - subjektive Wahrnehmung von Kontrolle - lang anhaltende affektive / kognitive Vulnerabilität

[Bak et al. 2005] Traumaexposition - erhöhte Dissoziationsneigung - negative Selbst-Evaluation [Kilcomms, Morrison 2005] Traumaexposition - soziale Niederlage (defeat) [Selten, Cantor-Graae 2005]

Traumaexposition - „Schizophrenie - Envirom“ (Urbanizität, Migration, Drogenkonsum (Cannabis), Minoritäten-Status, biologische pränatale Expositionen)

[van Os et al. 2005; Selten et al. 2007] Traumaexposition - Interaktion von psychosozialen und biologischen Prozessen

[Gunther et al. 2005; Jacobs et al. 2005; van Os et al. 2005]

Neurobiologische Mechanismen in der Vermittlung des Psychoserisikos früher Traumatisierungen

Frühe Traumatisierungen gehen mit einer Sensitivierung des Stress-Hormonsystems (HPA-Achse) einher erhöhte Reagibilität auf

spezifische / unspezifische / individuell sehr typische Stressoren Funktionelle Konsequenzen: Sensitivierung verschiedener Neurotransmitter-

Systeme bei prolongierten Stressoren: besondere Rolle des Dopamin-, aber auch Glutamat-Systems produktiv-psychotische Symptombildungen

Strukturelle Konsequenzen: atrophische Prozesse: z.B. Hippokampus dekontextualisierte traumabezogene Erfahrungen psychotische S?

Frühe Interaktion von genetischen und traumatologischen Faktoren

Traumaexposition / PTSD als ätiologisch relevanter Risikofaktor für Schizophrenie / Psychose

Intrusives Erleben

sozialer Rückzug Mangel an normalisierenden zu Selbstschutz sozialen Erfahrungen behavioral Cannabis + andere psychotrope Expositionen fehlerhaftes Ereignis- Hypervigilanz Quellen- akzentuierung Monitoring (salience) affektiv / „feindselige kognitiv Welt“ externer Locus externaler Attributions- of Control Bias biologisch HPA-Achse- / DA-Dysregulation/Sensitivierung Symptombildung

frühe Trauma- Exposition

nach: Fisher, Craig (2008)

Entwicklung antipsychotischer Wirkprinzipien als Grundlage für neurochemische Modelle der

Schizophrenie

Wirkung eines Pharmakons Verständnis/Konzeptualisierung einer psychischen Störung

Entwicklung differenzieller differenzierte neurobiologische pharmakologischer Wirkprinzipien Untersuchungsebenen

Chlorpromazin

Antipsychotische Potenz von Neuroleptika in Abhängigkeit von der D2-Okkupanz

Carlsson A, Lindqvist M (1963) Seeman P et al. (1976)

Dopaminhypothese der Schizophrenie - Wirkungsweise der Antipsychotika –

Mesolimbische Bahn

Hypophyse (DA hemmt Prolaktinfreisetzung)

Mesokortikale Bahn

Hypoaktivität: Negativsymptome

Hyperaktivität: Positivsymptome

Nigrostriatales System (Teil des EPSystems)

Pharmakodynamische Wirkprinzipien der „Atypizität“

Serotonin-Dopaminantagonismus [5-HT2A- / D2] schnelle Dissoziation des D2-Antagonismus partieller D2-Agonismus (partieller) 5-HT1A-Agonismus

nach: Stahl [2008]

Anspruch und Wirklichkeit der modernen Psychopharmakotherapie der Schizophrenie

Kontrolle der Produktiv-Symptomatik: SG = FG Besserung der Negativ-Symptomatik: SG > FG (leichte Vorteile) Besserung der affektiven Symptomatik: SG > FG (möglicherweise differenziell) günstigeres EPMS-Profil: SG > FG (aber kritischer Blick) Nebenwirkungsprofil insgesamt: SG ~ FG (kritisch, differenziell) bessere Lebensqualität: SG > FG höhere Compliance: SG ~ FG Besserung der kognitiven Dysfunktionen:

Hagan JJ, Jones DN. Predicting drug efficacy for cognitive deficits in schizophrenia. Schizophr Bull 2005, 31, 830-53

Einfluss atypischer Antipsychotika auf kognitive Funktionen

D1-Agonismus 5-HT2A-Antagonismus 5-HT1A-Agonismus wahrscheinlich am geringsten beeinflusst: Gedächtnis / Lernen

Komplexität der rezidivprophylaktischen Herausforderung

Rezidivprophylaxe Compliance Mitbestimmung individualisierte Antipsychotikadosis Akzeptanz Antipsychotikum

Psychoedukation Wissen über Schizophrenie Wissen über Antpsychotika Frühwarnsymptome Krisenbewältigung Problemlösungskompetenz Familiäre Unterstützung Behandler-Familie-Patient Antipsychotikadosis

20 % zusätzlicher Benefit in

Rezidivprophylaxe gegenüber Antipsychotika

alleine

Einfluss psychologischer Behandlungsstrategien auf Neurokognition

Integriertes Psychologisches Therapieprogramm (IPT, Brenner, Roder) Remediation von kognitiven Defiziten (Green 1993) - mittels Lernprinzipien (Verstärkung, Modellernen) Üben elementarer kognitiver Kompetenzen zur Verbesserung der gestörten Informationsverarbeitung - v.a. Wahrnehmungs- u. Aufmerksamkeitsdefizite, Defizite in Exekutivfunktionen „Fehlerfreies Lernen“ - Vermeiden von Lernen nach „trial-and-error“ - Beginn mit leichten Aufgaben – fehlerfreie Beherrschung - allmählich höherer Schwierigkeitsgrad Computergestütztes Traing (COGPACK, Olbrich 1999) - höhere zeitliche Verfügbarkeit - größere Flexibilität - Möglichkeiten zur adaptiven Leistungsanpassung - höhere Attraktivität

Bedeutung der Psychotherapie in der Rehabilitation schizophrener Patienten

Training sozialer Fertigkeiten Social Independent Living Skills [SILS] - Krankheit: Umgang mit Symptomen / Medikamenten - Sozialer Bereich: Kommunikation /Freunde/ Arbeit / Wohnung - Selbständigkeit: Hygiene, Essverhalten, Geld, Verkehrsmittel

öffentliche Ämter, Freizeitgestaltung Kognitiv-behaviorale Therapie bewältigungsorientierte Therapieansätze - Wissen über Erkrankung, Complianceförderung

- Medikations- / Symptom-Management - Umgang mit Frühsymptomen, chronischen Defizienzen

- Modifikation von Wahnüberzeugungen - Umgang mit chronischen Halluzinationen Familientherapie Psychoedukation – Abbau von „high-expressed-emotion“ – Modifikation ungünstiger Kommunikationsstile – Erwerb von Problemlösungskomeptenzen – Aktivierung von Selbsthilfepotential

Zusätzliche Effektstärke verschiedener psychosozialer Therapieformen bei antipsychotischer Pharmakotherapie

Therapieform mittlere zusätzliche Effektstärke Social Skills – Training 0.44 Kognitive Therapie 0.41 Bewältigungsorientierte Familientherapie 0.56 Psychodynamische Therapieverfahren 0.27

[nach: Mojtabi et al. 1998]

Wandel im Verständnis von Behandlung und Rehabilitation schizophrener Patienten

Rehabilitation zielt nicht nur auf eine Restitution eines defizitären Funktionsbereichs, sondern auf einen systematischen Aufbau von Bewältigungsstrategien zur Kompensation von medizinischen, psychosozialen und beruflichen Behinderungen keine Reduktion von Behandlungserfolg auf medikamentöse Symptomsuppression und Rückfallverhinderung Patient ist Subjekt und nicht nur Objekt der Rehabilitation - kognitive Realisierung der vorliegenden Behinderungen - emotionale Akzeptanz - Motivation zur Reduktion Beeinträchtigungen als Hindernisse im Erreichen subjektiv bedeutsamer Lebensziele Verbesserung der individuellen Lebensqualität – „Empowerment“ Individualisierung der Behandlungs- und Rehabilitationsansätze Berücksichtigung der zeitlichen, situativen und lebensgeschichtlichen Kontexte Philosophie von Recovery

Erhöhte somatische Morbidität von Patienten mit schizophrenen Störungen

Einflüsse auf erhöhte Morbidität bei Patienten mit schizophrenen Störungen

Psychose Krankheitsverhalten Negativsymptomatik

kognitive Dysfunktionen

Lebensstil Alkohol / Rauchen

Drogen Ernährung / Bewegung

soziale Isolation / niedriger sozioökonomischer

Status

Medikamente NW Antipsychotika Antidepressiva

u. a.

Gesundheitssystem medizinische Versorgung

Akut- > Langzeit- Behandlung

Schizophrenie in Entwicklung und Verlauf – Zusammenfassung

Niendem et al. (2009)