LAPORAN KASUS PSIKIATRIK

(F31.2)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.H

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 30 tahun ( 31-12-1984)

Agama : Islam

Suku Bangsa : Gowa

Status Pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Appa Gowa

Masuk RSKD Dadi pada tanggal 2 Desember 2014, diantar oleh ibu

kandungnya.Ini merupakan keempat kalinya pasien masuk ke rumah sakit

dengan gangguan jiwa.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh melalui alloanamnesis pada tanggal 2 Desember 2014 dari :

Nama : Ny. S

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SD

Alamat : Gowa

Hubungan dengan pasien : Ibu kandung

1

A. Keluhan Utama

Mengamuk

B. Riwayat gangguan sekarang

1. Keluhan dan Gejala

Mengamuk dialami pasien sekitar 2 minggu lalu. Saat mengamuk

pasien ingin memukul anggota keluarganya dan membanting barang-

barang di sekitarnya. Pasien mengamuk bila keinginannya tidak dituruti.

Gelisah juga dialami oleh pasien sekitar 5 hari yang lalu. Saat

gelisah, pasien mondar-mandir dalam rumah dan selalu ingin keluar

rumah. Pasien juga sering bepergian kemana-mana (ke mall Panakukang,

mall Ratu Indah dan mall GTC) dengan menggunakan taksi. Pasien lebih

suka menggunakan taksi dibandingkan angkutan umum lainnya karena

menurut pasien, menggunakan taksi lebih nyaman dibandingkan naik bis

atau angkot. Pasien selalu mengajak taksi yang ditumpanginya berkeliling

Makassar dan meminta uang makan kepada sopir taksi, kemudian total

biayanya dibayar saat pasien tiba dirumah. Biaya taksi dibayarkan oleh

ibu pasien.

Pasien juga sering meminta uang kepada ibunya, kemudian uang

tersebut digunakan untuk membeli roti dan roti tersebut dibagikan

kepada anak-anak kecil disekitar rumahnya. Pasien juga sering berdandan

menor dan banyak bicara.

Perubahan perilaku dialami pasien sejak 6 tahun yang lalu. Saat

itu, pasien sering mengurung diri, sering menangis dan terdiam di kamar.

Pasien juga tidak mau beraktivitas, tidak mau makan dan susah tidur,

sehingga pasien dirawat di RS karena keluhan tersebut. Setelah itu pasien

sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasa. Pasien dapat membantu

pekerjaan ibunya di rumah.

2

Kemudian sekitar 1 tahun yang lalu pasien menikah dengan laki-

laki yang dijodohkan oleh orang tuanya, tetapi setelah 5 bulan menikah,

suami pasien meninggalkan pasien. Setelah itu, pasien mulai berubah

perilaku kembali, menjadi lebih banyak bicara, berdandan menor dan

suka menghamburkan uang. Saat itu, pasien juga sempat dirawat kembali

di RSKD.

Pasien sudah 4 kali di rawat di RSKD dan mendapat obat

haloperidol, chlorpromazine, carbamazepine, tetapi sejak 1 minggu

terakhir pasien tidak teratur minum obat.

2. Hendaya atau disfungsi

Hendaya sosial (+)

Hendaya pekerjaan (+)

Hendaya penggunaan waktu senggang (+)

3. Faktor stress psikososial

Ditinggal suami sejak 6 bulan lalu.

4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat fisik sebelumnya

- Trauma (-)

- Infeksi (-)

- Kejang (-)

- NAPZA :

o Narkotika (-)

o Alkohol (-)

o Psikotropika (-)

o Zat adiktif lainnya seperti rokok,dll (-)

3

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Sebelumnya sudah pernah mengalami gangguan yang sama.

D. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)

Lahirpada 31 Desember 1984, lahir di RS dibantu oleh

bidan,kelahiran normal. Riwayat kehamilan pada ibu pasien tidak

diketahui.

2. Riwayat Kanak Awal (1-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik,sama dengan anak

lainnya.

3. Riwayat Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien masuk ke Sekolah Dasar (SD) sampai selesai.

4. Riwayat Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)

Pasien tidak melanjutkan pendidikannya pada tingkat menengah

pertama (SMP) karena pasien malas ke sekolah .

Riwayat Masa Dewass

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien sehari-harinya membantu ibunya di rumah.

b. Riwayat Pernikahan

Pasien telah menikah kurang lebih satu tahun yang lalu, dan

tidak memiliki anak. Namun ditinggal suami 5 bulan setelah

menikah.

c. Riwayat Kehidupan Sosial

Pasien sering bersosialisasi dengan baik dengan tetangganya

sebelum menderita gangguan jiwa.

d. Riwayat Kehidupan Sekarang

4

Pasien sekarang tinggal di Gowa bersama ibu dan bapaknya.

E. Riwayat kehidupan keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara (♀,♀,♀).

Hubungan dengan keluarga baik.

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada

F. Tilikan

Tilikan 1 (Pasien tidak mengakui bahwa dirinya sakit dan harus

berobat)

III. AUTOANAMNESIS

Autoanamnesis pasien dilakukan pada tanggal 02 Desember 2014

diRSUD Dadi pukul 10.00 WITA.

DM : Assalamualaikum bu, selamat siang. Perkenalkan saya

Anty dokter muda yang bertugas disini. Ada beberapa hal

yang ingin saya tanyakan kepada ibu. Apakah boleh bu?

P : Waalaikumsalam. Iya, bisaji.

DM : Namanya siapa bu?

P : namaku Hasnia (biasa dipanggil I’na ).

DM : Ibu masih ingat lahir tanggal berapa?

P : Tanggal 31 Bulan 12 Tahun 1984.

DM : Ibu tinggal dimana dan dengan siapa?

P : Di Limbung. Sama mamaku, sama bapakku

DM : Kalau boleh tau setiap harinya Hasnia kerja apa?

P : Tidak ada dok. Makan tidurji

5

DM : Kenapaki dibawa kesini?

P : Tidakji dok, suka ka pergi-pergi.

DM : Pergi kemanaki bu?

P : Anu dok, suka ka pergi-pergi ke mall naik taksi!Pergi tanjung MP,

Mari ,GTC ,pokoknya semua dok. Enaknya dok pergiki sama bidadari.

DM : Siapa yang suruhki itu pergi-pergi?

P : ehh anu dok.bidadari

DM : bagaimana caranya bidadari suruhki bu?

P : pokoknya na suruh-suruh jika dok. Na suruhka mengaji, na

suruhka bicara lembut, suruhka juga mandi 5x sehari, na suruhka

sembahyang. Na bikin repotka bidadari

DM : Bagaimana ceritanya kita bisa ketemu bidadari?

P : anu dok, waktu hari pergika permandian segeri baru ketemu

mika bidadari.

DM : Kenapa bisa ketemuki?

P : mandi-mandi ka dok, pakai bedaknya bidadari waktu disana dok.

DM : bagaimana caranya ibu bisa lihat bidadari sementara orang lain

tidak lihat?

P : karena na sayangka saya bidadari

DM : dimana sekarang bidadarimu?

P : lagi tidak ada disini. pergimi

DM : apa na lagi dia suruhkanki bidadari?

6

P : na gangguka dok. Na larangka tidur!na bilang janganko tidur.

Pokoknya na gangguka na kasi tidak tidurka.

DM : jadi ko ikuti apa yang dia bilang?

P : saya ikuti semua dok

DM : Ibu hasnia tau sekarang sedang ada di mana?

P : Di rumah sakit jiwanya Dadi

DM : Siapa yang membawa ibu ke sini?

P : mamaku toh dok, na kiraka sakit

DM : Ada kejadian apa sebelumnya sehingga ibu di bawa kesini?

P : itu terusji pergi-pergib teruska karena kusuka. Pergi terus naik

taksi. Bicara terus juga

DM : Apakah sebelumnya ibu juga sudah pernah dibawa ke

rumah sakit?

P : Tidak pernah.

DM : Apakah hubungan ibu dengan keluarga yang lain baik- baik saja?

P : Iya baik ji. Disayangka juga sama mama bapakku

DM : Ibu, saya mau tanya sedikit hal lain ya. Ibu tau sekarang

tanggal berapa?

P : Tanggal… bukan tanggal 2 toh dok

DM : Bulan Desember, tahun 2014.

DM : 100-7 berapa bu?

7

P : emm 93.

DM : Kalau 93-7?

P : 93-7? Aduh tidak tauka menghitung saya paling kubenci berhitung.

DM : Ibu, kita ingat ini 2 benda ya.

P : Benda-benda? Allah saja sama saya sekalian

DM : Bukan ibu. Pulpen. Buku.

P : ia gampangji kuhapal itu dok.

DM : Kalau panjang tangan ibu tau maksudnya apa?

P : Panjang tangan? Pencuri

DM : Kalau artinya tong kosong nyaring bunyinya?

P : Tidak ada otaknya itu.

DM : Ibu kalau ulang kata yang saya bilang buku,pulpen. Bisa?

P : ahh tidak ku tahu dok, malaska ingat

DM : Kalau misalkan ibu menemukan uang dijalan, akan ibu apakan?

P : Nda ji, kupake pergi naik taksi

DM : Oke bu, mungkin itu saja yang ingin saya tanyakan. Terima kasih Bu.

P : Iya, sama-sama dok.

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

Dilakukan pada tanggal 2 Desember 2014.

1. Status Internus

Keadaan umum : Baik

8

Tanda Vital :

- Tekanan darah : 120/70 mmHg

- Nadi : 84x/menit

- Pernafasan : 20x/menit

- Suhu : 36,30C

Konjungtiva : Anemis (-/-)

Sklera : Ikterus (-/-)

Jantung : Dalam batas normal

Paru : Dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

Ekstremitas : Tidak tampak kelainan

2. Status Neurologis

Compos Mentis

GCS : 15 (E4M6V5)

Rangsang Menings : Kaku Kuduk (-), Kernig’s Sign (-/-)

Nn. Cranialis : Pupil, bulat, isokor ǿ 2,5mm/2,5 mm ODS

RCL +/+, RCTL +/+

Motorik : Normal

Refleks Patologis : (-)

V. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum :

1. Penampilan

Tampak perempuan, baju kaos berwarna coklat tua, celana

pendek berwarna biru, wajah sesuai umur, perawakan diri kulit

berwarna kecokelatan, kurus, tinggi serta beralaskan sandal jepit.

2. Kesadaran

Berubah

9

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Gelisah, menggerak-gerakkan tangannya meliuk-liuk.

4. Verbalisasi

Pasien menjawab pertanyaan dengan lancar, spontan, intonasi

biasa, kesan membanjir

5. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

B. Keadaan afektif, mood, empati :

1. Mood : Gembira

2. Afek : hipertimia

3. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

4. Keserasian : Tidak Serasi

C. Fungsi Intelektual :

1. Taraf pendidikan : Pengetahuan sesuai taraf pendidikan

pasien

2. Daya konsentrasi : Cukup

3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang)

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Orang : Baik

4. Daya ingat

Jangka panjang : Baik

Jangka pendek : Baik

Jangka segera : Baik

5. Pikiran abstrak : Terganggu

6. Konsentrasi dan perhatian : Mudah teralihkan

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup

D. Gangguan Persepsi

10

Halusinasi :

Halusinasi auditorik (+), pasien mendengar suara Bidadari,

sejak setahun yang lalu. Isi : menyuruh pasien pergi-pergi,

mandi berulang kali dan shalat. Frekuensi :hampir setiap hari.

Halusinasi visual (+), melihat bayangan Bidadari berwarna putih.

Ilusi : Tidak ada

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berpikir

1. Arus pikir

Produktivitas : Cukup

Kontinuitas : Kadang irelevan

Flight of ideas : ada

Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikiran

Pre okupasi : Tidak ada

Gangguan isi pikir : Waham kebesaran yaitu meyakini

bahwa dirinya memiliki bidadari

F. Pengendalian Impuls : Terganggu

G. Daya nilai :Terganggu

H. Tilikan (Insight) :Derajat 1

I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Mengamuk dialami pasien sekitar 2 minggu lalu. Saat mengamuk pasien

ingin memukul anggota keluarganya dan membanting barang-barang di

sekitarnya. Pasien mengamuk bila keinginannya tidak dituruti. Gelisah

juga dialami oleh pasien sekitar 5 hari yang lalu. Saat gelisah, pasien

11

mondar-mandir dalam rumah dan selalu ingin keluar rumah. Pasien juga

sering bepergian kemana-mana (ke mall Panakukang, mall Ratu Indah dan

mall GTC) dengan menggunakan taksi. Pasien lebih suka menggunakan

taksi dibandingkan angkutan umum lainnya karena menurut pasien,

menggunakan taksi lebih nyaman dibandingkan naik bis atau angkot.

Pasien selalu mengajak taksi yang ditumpanginya berkeliling Makassar

dan meminta uang makan kepada sopir taksi, kemudian total biayanya

dibayar saat pasien tiba dirumah. Biaya taksi dibayarkan oleh ibu pasien.

Pasien juga sering meminta uang kepada ibunya, kemudian uang tersebut

digunakan untuk membeli roti dan roti tersebut dibagikan kepada anak-

anak kecil disekitar rumahnya. Pasien juga sering berdandan menor dan

banyak bicara.

Perubahan perilaku dialami pasien sejak 6 tahun yang lalu. Saat

itu, pasien sering mengurung diri, sering menangis dan terdiam di kamar.

Pasien juga tidak mau beraktivitas, tidak mau makan dan susah tidur,

sehingga pasien dirawat di RS karena keluhan tersebut. Setelah itu pasien

sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasa. Pasien dapat membantu

pekerjaan ibunya di rumah.

Kemudian sekitar 1 tahun yang lalu pasien menikah dengan laki-

laki yang dijodohkan oleh orang tuanya, tetapi setelah 5 bulan menikah,

suami pasien meninggalkan pasien. Setelah itu, pasien mulai berubah

perilaku kembali, menjadi lebih banyak bicara, berdandan menor dan

suka menghamburkan uang. Saat itu, pasien juga sempat dirawat kembali

di RSKD. Pasien sudah 4 kali di rawat di RSKD dan mendapat obat

haloperidol, chlorpromazine, carbamazepine, tetapi sejak 1 minggu

terakhir pasien tidak teratur minum obat.

Dari pemeriksaan status mental penampilan tampak perempuan,

berjilbab besar bercorakan macam tutul, baju hijau tosca lengan pendek

panjang, wajah sesuai umur, perawakan diri cukup. Kesadaran berubah,

12

perilaku dan aktivitas psikomotor gelisah dan sering mundar – mandir.

Verbalisasi pasien menjawab pertanyaan dengan lancar, spontan, intonasi

biasa, kesan membanjir. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif.

Mood sulit dinilai, afek hipertimia, empati tidak dapat

dirabarasakan, keserasian tidak serasi. Fungsi intelektual pasien adalah

taraf pendidikan pasien sesuai taraf pendidikan. Daya konsentrasi cukup.

Orientasi waktu, tempat dan waktu pasien adalah baik. Daya ingat jangka

panjang, jangka pendek, jangka segera pasien adalah baik. Pikiran abstrak

pasien terganggu. Kemampuan menolong diri sendiri cukup.

Gangguan persepsi didapatkan halusinasi auditorik yaitu pasien

sering mendengar suara Tuhan sejak 4 tahun yang lalu. Isi suara ialah

menyuruh pasien menyebarkan tentang Tuhan. Frekuensi sangat sering,

serta halusinasi visual yaitu melihat bayangan Tuhan berwarna hitam tapi

frekuensi jarang. Ilusi tidak ada, depersonalisasi tidak ada, derealisasi

tidak ada. Arus pikir pasien secara produktivitas cukup, kontinuitas

kadang irelevan dan ada flight of ideas. Hendaya bahasa tidak ada.

Didapatkan Isi pikir preokupasi tidak ada. Gangguan isi pikir berupa

waham kebesaran yaitu meyakini bahwa dirinya adalah Rasul.

Pengendalian impuls terganggu, daya nilai terganggu, tilikan 1. Taraf

dapat dipercaya, dapat dipercaya.

VII. EVALUASI MULTI AKSIAL

1. Aksis I

Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis ditemukan gejala

klinis berupa gelisah, pasien sering pergi-pergi, membagikan roti, dan

banyak bicara. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada

pasien dan keluarga serta terdapat hendaya (disability) pada fungsi

13

psikososial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga

dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.

Berdasarkan status mental ditemukan adanya hendaya berat

dalam menilai realitas ditandai dengan adanya halusinasi auditorik

dan visual, sehingga pasien ditemukan adanya gangguan psikotik.

Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis dan pemeriksaan

status mental didapatkan adanya afek yang meningkat, mood

gembira, flight of idea, psikomotor yang aktif sehingga memenuhi

kriteria mania. Terjadi periode remisi dari fase mania dulu ke fase

mania sekarang dimana pasien juga pernah mengalami hal yang sama

sebelumnya dan pernah mengalami penyembuhan. Pasien juga

disertai halusinasi auditorik berupa mendengar halusinasi auditorik

yaitu pasien sering mendengar suara bidadari dan menyuruhnya

melakukan berbagai aktivitas. Frekuensi sangat sering, serta

halusinasi visual yaitu melihat bayangan bidadari berwarna putih

frekuensi jarang. Sehingga berdasarkan Pedoman Penggolongan

Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III) diagnosis diarahkan pada

Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala

Psikotik(F 31.2)

2. Aksis II

Pasien merupakan orang yang aktif dan mudah bergaul, sehingga

belum cukup informasi yang diperoleh untuk menentukan ciri

kepribadian.

3. Aksis III

Tidak ada diagnosis.

4. Aksis IV

Stressor psikososial ditinggal oleh suaminya sejak 5 bulan lalu.

5. Aksis V

14

GAF (Global Assesment Functioning) Scale 50-41 1 : Gejala berat,

disabilitas berat.

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak terdapat kelainan yang spesifik,namun

diduga terdapat ketidakseimbangan antara

neurotransmitter maka pasien memerlukan

farmakoterapi.

2. Psikologi : Ditemukan adanya hendaya berat dalam

menilai realita berupa halusinasi auditorik dan waham

kebesaran sehingga pasien memerlukan psikoterapi.

3. Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang

pekerjaan sehingga pasien memerlukan sosioterapi.

IX. PROGNOSIS

Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap prognosis pasien

A. Faktor pendukung :

Dukungan dari keluarga baik

Stressor psikososial jelas

Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama tidak ada.

B. Faktor penghambat :

Pasien tidak minum obat teratur

Prognosis : Dubia

X. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmakoterapi :

Haloperidol 5 mg 3x1

15

Depakote 250 mg 3x1

Chlorpromazin 100 mg 0-0-1

2. Psikoterapi suportif :

Konseling

Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang

penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan

memahami cara menghadapinya, serta tetap memotivasi pasien

agar tetap minum obat secara teratur.

3. Sosioterapi :

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang

terdekat pasien tentang gangguan yang dialami oleh pasien, sehingga

tercipta dukungan moral dan lingkungan yang kondusif sehingga

membantu proses penyembuhan pasien.

XI. DISKUSI

Gangguan bipolar adalah gangguan mood yang kronis dan berat

yang ditandai dengan episode mania, hipomania, campuran atau depresi.

Berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ

III), Gangguan Afektif Bipolar, episode kini manik dengan gejala Psikotik

dapat ditegakkan apabila memenuhi kriteria :

- Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania

dengan gejala psikotik (F30.2) dan

- Harus sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,

manik, depresif atau campuran) di masa lampau.

16

Pada pasien ini ditemukan adanya episode mania yang ditandai dengan

adanya mood dan afek yang meningkat selama 3 minggu, disertai adanya,

lebih banyak berbicara, penurunan waktu tidur, distraktibilitas, dan

halusinasi visual yaitu pasien terkadang melihat bidadari dengan

penampakan putih. Sebelum timbulnya episode manik, sekitar lima bulan

yang lalu pasien pernah mengalami gejala yang sama. Pasien kemudian

sembuh dan bisa menjalankan aktivitasnya secara normal sebelum timbul

episode manik yang membuat pasien dibawa ke RSKD oleh keluarganya.

Sekitar 6 tahun lalu, pasien juga pernah dirawat di RSKD dengan episode

depresi. Oleh karena itu pasien di diagnosis dengan Gangguan Afektif

Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik.

Medikasi yang diberikan berupa obat antipsikotik dan obat

antimania disertai dengan intervensi psikososial untuk memperkuat

perbaikan klinis. Penatalaksanaan psikososial umumnya lebih efektif pada

saat penderita berada dalam fase akut. Jelaskannnn sedikit tentang

haloperidol dan chlorpromazine plus depakote.Terapi berorientasi

keluarga dapat dilakukan dengan memberikan penjelasan tentang

gangguan yang dialami pasien dan menciptakan suasana yang baik agar

dapat mendukung proses pemulihan pasien.

Prognosis pasien ini adalah dubia, dinilai dengan melihat faktor-

faktor pendukung penyembuhannya dan penghambat penyembuhannya.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. 2001. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari

PPDGJ-III dan DSM-5, Cetakan Kedua. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran

Jiwa FK-Unika Atmajaya. Halaman 61

2. Elvira, Sylvia D. 2013. Buku Ajar Psikiatri. Edisi kedua. 2013. Jakarta:

Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. halaman 303-

305.

3.

4. Uuuuu

5. Yyyyy

18