T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

Haydarpaşa Numune

Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Çocuk Kliniği

Klinik Şefi

Doç. Dr. Ömer CERAN

BİR YAŞ ALTINDA FEBRİL KONVÜLSİYON İLE GETİRİLEN ÇOCUKLARDA LOMBER PONKSİYON BULGULARI

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Mustafa Çiftçi

İSTANBUL 2007

ÖNSÖZ

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimleri Prof.

Dr. Suphi Acar’a, Doç. Dr. Mücahit Görgeç’e ve Prof. Dr. Yusuf Özertürk’e

eğitimimizin en üst düzeyde gerçekleştirilmesi için gösterdikleri destek

nedeniyle tüm asistan hekimler adına şükranlarımızı arz ederim.

İhtisas eğitimim süresince, bilgi ve becerilerimin gelişmesinde büyük

emeği olan değerli hocam Çocuk Kliniği Şefi Doç. Dr. Ömer CERAN’a, tezimin

hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

Başasistanı Uzm. Dr. Çağatay Nuhoğlu'na ve kliniğimizin tüm başasistan ve

uzmanlarına en içten teşekkürlerimi sunarım.

Rotasyon yaptığım kliniklerdeki şef, şef yardımcısı, başasistan ve

uzmanlara; asistanlığım boyunca kader ortaklığı yaptığım tüm asistan

arkadaşlarıma, çalıştığımız ortamın çalışılabilir olmasını sağlayan hemşire

hanımlara ve personellerimize teşekkür ederim.

Hiçbir zaman benden desteklerini esirgemeyen, zor günlerimde yanımda

olan, her şeyimi borçlu olduğum aileme, hayatın tüm zorluklarına karşın

yaşamayı anlamlı kılan biricik eşime teşekkür ederim.

Dr. Mustafa Çiftçi

İstanbul, 2007

-1-

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ 4

GENEL BİLGİLER 6

Febril konvülsiyon 6

Tanım 6

Görülme sıklığı 6

Etioloji 7

Febril konvülsiyonun özellikleri 12

Ayırıcı tanı 13

Yapılması gereken tetkikler 14

Komplikasyonlar 23

Prognoz 28

Tedavi 28

-2-

GEREÇ VE YÖNTEM 36

BULGULAR 38

TARTIŞMA 44

ÖZET 51

KAYNAKLAR 52

-3-

GİRİŞ

Konvülsiyon, santral sinir sisteminde bir odakta başlayan anormal

deşarjın odağın çevresinde bulunan diğer nöronlardaki inhibitör mekanizmaları

aşarak vücudun tamamında veya bir kısmında motor veya duyusal semptom

vermesine denir. Anormal deşarjın başladığı odağın bu elektriksel aktiviteye

nasıl neden olduğu veya inhibitör mekanizmaların anormal deşarjı durdurmada

neden başarısız olduğu henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak bazı

durumlarda ateş, uykusuzluk ve emosyonel stres gibi tetikleyicilerin

konvülsiyona neden olduğu bilinmektedir.

Çocuklarda görülen en sık konvülsiyon tipi febril konvülsiyondur ve

pediatrik yaş grubunda nörolojik bozukluklar arasında sıklık açısından üst

sıralarda yer almaktadır. Febril konvülsiyondan tarihte ilk kez M.Ö. 3. yüzyılda

Hammurabi’nin Babil kanunlarında söz edilmektedir. Febril konvülsiyon ile

ateşin ilişkisi M.Ö. 400 yılında Hipokrat tarafından tarif edilmiştir.

Çocukluk çağında febril konvülsiyonun tanınması, takip ve tedavisi

konusunda birçok çalışma yapılmıştır. Dünyanın birçok merkezindeki pediatri

akademileri bu konuda çeşitli uzlaşı ve öneri raporları yayınlamışlardır.

Amerikan Pediatri Akademisi'nin son olarak 1999 yılında yayınladığı uzlaşı

raporunda febril konvülsiyon altı ay ile altı yaş arası, daha önceden bilinen

nörolojik anomalisi olmayan çocuklarda beraberinde santral sinir sistemi

-4-

enfeksiyonu veya elektrolit bozukluğu olmaksızın ateş ile tetiklenen akut

semptomatik konvülsiyon olarak tanımlanmaktadır. Akademi 12 aylıktan küçük

febril konvülsiyon geçiren süt çocuklarında menenjit ayırıcı tanısı için lomber

ponksiyon yapılmasını şiddetle önermektedir.

Kliniğimizde 01/01/2005 ile 31/12/2006 tarihleri arasında yaptığımız

çalışmamızda febril konvülsiyon ile getirilen süt çocuklarında konsensus

raporlarına uygun olarak yapılan lomber ponksiyonları menenjit sıklığı yanı sıra

klinik ve laboratuvar bulgularının uyumu açısından değerlendirdik.

-5-

GENEL BİLGİLER

Febril konvülsiyon

A. Tanım

Altı ay ile altı yaş arası, daha önceden bilinen nörolojik anomalisi

olmayan çocuklarda beraberinde santral sinir sistemi enfeksiyonu veya elektrolit

bozukluğu olmaksızın ateş ile tetiklenen akut semptomatik konvülsiyonlara febril

konvülsiyon denir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10). Ayrıca Uluslararası Epilepsi ile Savaş

Birliği'nin febril konvülsiyon tanımında yaş sınırları 3 ay ile 5 yaş arası olarak

belirlenmiştir (11,12,13,14).

B. Görülme sıklığı

Daha önce yapılan çeşitli çalışmalarda febril konvülsiyonların prevalansı

7 yaşına kadar %2 ile %8 arasında saptanmıştır (1,3,4,5,6,15). Saptanan

prevalanslardaki bu farklılık vaka tanımlarının farklılığına, coğrafik ve kültürel

etmenlere bağlıdır. Örneğin beyaz ırka ait çocuklarda prevalans %2 ile %5

arasında görülürken Asya ülkelerinde ve sarı ırka ait çocuklarda prevalans %8

ile %10'a kadar çıkmaktadır (1,9,16,17,18,19). Febril konvülsiyonlar erkeklerde

kızlara göre daha sık görülür, siyah ve sarı ırkta hafifçe daha sıktır.

Sosyoekonomik durum febril konvülsiyon sıklığını etkilemez (1,2,3,4,7,9).

-6-

Febril konvülsiyonun sıklığı ile ilgili Türkiye’de yapılan çalışmalara

bakıldığında, Gökyiğit ve Çalışkan’ın tıp fakültesi öğrencileri arasında yaptığı

çalışmada febril konvülsiyon sıklığı %5.8 saptanmışken, Öztürk'ün 1999 ile

2000 yılları arasında 0-9 yaş arası çocuklarda yaptığı bir saha çalışmasında ise

febril konvülsiyon oranı %2.6 olarak bulunmuştur (20,21).

C. Etioloji

Febril konvülsiyonlar genetik ve çevresel etmenlerin bir araya gelmesi ile

ortaya çıkar. Çevresel etmenler arasında uykusuzluk, emosyonel stres gibi

subjektif etmenler olduğu gibi, kabul görmüş etmenler ise yaş, ateş, preterm

olmak, yenidoğan döneminde hospitalizasyon, kreşe gitmek ve mental motor

gelişim geriliğidir (3,15,22,23).

Bu risk faktörlerinin değerlendirilerek henüz hiç febril konvülsiyon

geçirmemiş çocuğun febril konvülsiyon geçirip geçirmeyeceğini tahmin etmek

hekimler için her zaman ilgi çekici bir konu olmuştur. Bethune ve arkadaşlarının

ilk febril konvülsiyonu gelişip gelişmeyeceğini tahmin etmek için yaptıkları

çalışmada tanımlanan risk faktörleri (24,25):

a- Birinci derece akrabada febril konvülsiyon hikayesi

b- İkinci derece akrabada febril konvülsiyon hikayesi

c- Aile tarafından ifade edilen psikomotor gelişim yavaşlığı

d- Gecikmiş yenidoğan taburcusu ( 28 günden fazla)

e- Gündüz bakım evlerine (kreş) devam etme

f- Prematür doğum

Eğer çocuk iki veya daha fazla risk faktörü taşıyorsa febril konvülsiyon

geçirme riski %30 olarak hesaplanmıştır. Febril konvülsiyonda en önemli risk

-7-

faktörü birinci dereceden akrabada febril konvülsiyon öyküsünün bulunmasıdır.

Prematüre doğum, gecikmiş yenidoğan taburcusu ve gelişme geriliği gibi

durumlar suboptimal beyin fonksiyonu göstergesi olması nedeniyle risk faktörü

olmuştur. Febril konvülsiyonlu çocukların %50’sinde ise herhangi bir risk faktörü

bulunmamıştır (24,25).

1. Genetik

Febril konvülsiyon geçiren çocukların %24'ünün ailesinde febril

konvülsiyon öyküsü ve %4'ünün ailesinde epilepsi öyküsü vardır (3,26).

Ebeveynlerinden birisinde febril konvülsiyon hikayesi olan çocuklarda febril

konvülsiyon geçirme riski 3 ile 4 kat artmaktadır, ebeveynlerinin her ikisi de

çocukluk döneminde febril konvülsiyon geçirmişler ise risk 20 kat artar ve eğer

çocuğun ikizi febril konvülsiyon geçirmişse risk 3 ile 4 kat artar (6,27). Hatta

ikinci dereceden akrabasında febril konvülsiyon hikayesi olan hastada febril

konvülsiyon geçirme riski 2,7 kat artmaktadır (28). Genetik kalıtımın genelde

çoklu gen geçişli olduğu ve bu genlerin kromozom 19p ve 8q üzerinde

olduğunun bilinmesine karşın küçük sayıda ailede otozomal dominant geçiş

olduğu da gösterilmiştir (1,26,29,30,31).

2. Yaş

Febril konvülsiyonlar 6 ay ile 6 yaş arası nörolojik olarak normal

çocuklarda görülür (1,5,6,7,32). Ortalama başlangıç yaşı 18 ay olup vakaların

yaklaşık %50'si 12 ile 30 ay arasında ve yaklaşık %90'ı 6 ay ile 3 yaş arasında

görülür (16,17,26,33). Febril konvülsiyonun 6 aydan önce ve 6 yaştan sonra

görülmesi nadirdir ve her iki dönem için oran %3 ile %4 arasındadır

-8-

(16,17,26,33).

Febril konvülsiyonların 6 ay ile 6 yaş arası görülmesinin nedeni,

yenidoğan korteksinin inhibitör yapıda olmasına ve herhangi bir anormal

deşarjın jeneralize tonik klonik tarzda nöbet ortaya çıkaramamasına karşın

yaşamın erken aylarında büyümekte ve olgunlaşmakta olan korteksin nöbet

eşiğinin düşük olması ve kolayca jeneralize tonik klonik konvülsiyon ortaya

çıkabilmesidir (6,34,35). Korteks matürasyonunun büyük kısmını

tamamladığında tekrar deşarjlara dirençli hale gelir (6,34,35)

3. Ateş

Febril konvülsiyon ile ateşin ilişkisi üzerine birçok çalışma yapılmıştır.

Ateş yüksekliği, nöron membranında kalsiyumun hücre dışından hücre içine

girişini azaltarak eksitatör iletilerin hızlanmasına ve sinaptik aralığa GABA

salınımını azaltarak inhibitör etkinin azalmasına neden olur ve nöbet ortaya

çıkar (16,28). Bazı çalışmalarda, ateşe neden olan enfeksiyon hastalıklarına

bağlı salgılanan interlökin-1 ve interferon alfa gibi endojen pirojenlerin nöron

uyarılabilirliğini artırarak nöbet oluşturma eşiğini azalttığı ve konvülsiyon

gelişme riskini artırdığı öne sürülmektedir. Bu sitokinlerin febril konvülsiyon

patogenezindeki rolünün, enfeksiyon geçiren ateşli çocuklarda genetik yatkınlığı

da varsa konvülsiyon duyarlılığını artırarak nöbeti oluşumunu tetiklemek olduğu

düşünülmektedir. Ancak endojen pirojen maddelerin febril konvülsiyondaki

rolleri halen tartışmalıdır. Febril konvülsiyon patogenezinde ileri sürülen diğer bir

teori de santral sinir sistemi olgunlaşmasındaki gecikme bağlı santral

termoregülasyon bozukluğunun ateşli nöbete eğilim yarattığıdır (34,35).

-9-

Ateşin derecesi ne kadar yüksek olduğunda ve ateşin seyrinin hangi

aşamasında febril konvülsiyon gelişebileceği tartışmalıdır. Febril konvülsiyon ile

ilişkili ateş 39 derecenin üzerindedir (1). Bir çok kaynakta nöbete neden

olabilecek ateşin en az rektal 38 derece olması gerektiği bildirilmiştir (3,16,28).

Bir seride hastaların %75’inde konvülsiyon sırasında rektal ateş 39°C üzerinde

ve %25’inde ise 40,2°C’den daha yüksek saptanmıştır (36). Sıkça iddia

edilmesine karşın konvülsiyonun ateşin en fazla yükselme gösterdiği zaman

oluştuğuna dair herhangi bir kesin kanıt bulunamamıştır (37). Febril konvülsiyon

ateşin ortaya çıkmasından önce olabileceği gibi ateşli hastalığın seyrinde erken

ve geç dönemlerde de ortaya çıkabilir(32).

Ateşe neden olan enfeksiyon hastalıklarının %75'ini üst ve alt solunum

yolu enfeksiyonları ve akut gastroenteritler oluşturur (28). Viral enfeksiyonlar

%47 oran ile en sık ateş nedeni olan patojen grubudur (27). Bakteriyel

enfeksiyonların oranı ise aynı yaş grubunda olan ateşli ancak nöbet geçirmeyen

hastalardan farklı değildir (27,38,39,40,41). İki yaşın altındaki febril konvülsiyon

geçiren hastalarda bakteriyemi ve özellikle kız çocuklarında ateş dışında bulgu

vermeyen üriner sistem enfeksiyonları görülme sıklığı iki yaşın üzerindeki

hastalardan belirgin olarak fazladır (28).

Febril konvülsiyona neden olan ateş odağını tespit etmek için Japonya’da

197 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada hastaların %65’i üst solunum yolu

enfeksiyonu, %7’si bronşiolit veya pnömoni, %5’i gastroenterit, %6’sı viral

döküntülü hastalık ve %2’si otitis media olarak tespit edilmiştir. Bu serideki

hastaların % 82’ sinde viral, % 13’ ünde bakteriyel etken saptanmıştır (34).

Birçok çalışmada febril konvülsiyona eşlik eden ateş odağı enfeksiyonlar içinde

akut gastroenteritin de gösterilmesine karşın bazı çalışmalarda ise akut

-10-

gastroenteritte febril konvülsiyon insidansının düşük olduğu ve akut

gastroenteritin febril konvülsiyondan koruyucu özellik gösterdiği iddia

edilmektedir (17).

Febril konvülsiyonda ateşe neden olan enfeksiyon etkenlerinin %80’lere

varan oranlarda viral kaynaklı olduğunu iddia eden çalışmalar bulunmaktadır

(42). Hatta konvülziyon gelişmese bile viral hastalık seyri sırasında

elektroensefalografide anormal bulgulara rastlanabildiği bildirilmiştir (43).

4. Diğer

Febril konvülsiyon geçiren çocuklarda etiolojik faktörler üzerine yapılan

çalışmalarda, prenatal ve perinatal faktörler arasında annenin gebeliğinde

sigara, alkol veya ilaç kullanımı, toksemi geçirilmesi, tekrarlayan vajinal

kanamalar veya düşük tehditi hikayesi, annede tirotoksikoz, kronik böbrek

hastalığı, epilepsi, hipertansiyon veya otoimmun hastalıklar gibi kronik

hastalıklar sıkça saptanmıştır (44). Düşük doğum tartısı ve doğumda

prezentasyon bozuklukları da diğer risk faktörleri arasındadır. Yenidoğan

sepsisinde de risk yine artmaktadır. Febril konvülsiyon geçiren çocuklarda bu

risk faktörlerinin bulunması ilk nöbetin komplike tipte olmasına ve sonrasında da

afebril nöbetlerin gelişmesine yol açabilmektedir (44).

Son yıllarda yapılan çalışmalarda eser element eksikliğinin de febril

konvülsiyon ile ilişkili olabileceği iddia edilmektedir. Çinko eksikliği ve demir

eksikliği anemisinin febril konvülsiyon ile birlikteliği üzerine yapılan çalışmalarda

aradaki ilişkiyi destekleyen sonuçlara ulaşılmıştır (35,43,45). Serum çinko ve

demir düzeylerinin düşüklüğünün konvülsiyon eşiğini azalttığı, ayrıca ateşin bu

etkiyi daha da arttırarak nöbetin ortaya çıkmasına yol açtığı düşünülmektedir

-11-

(35,43,45).

Bunların yanı sıra, febril konvülsiyon ile hümoral veya hücresel bağışıklık

sistemi arasındaki ilişkiye yönelik çalışmalar da vardır. Febril konvülsiyon

geçiren çocuklar üzerinde yapılan bir çalışmada bazı hastaların serum

immünglobülin A düzeyleri düşük saptanmış, immünglobülin A’nın kan beyin

bariyerinde önemli bir koruyucu rol oynadığı ve eksikliğinin ateşli nöbetlere

neden olabileceği öne sürülmüştür (46). Yine febril konvülsiyon geçiren

çocukların serebrospinal sıvı örnekleri incelendiğinde hücresel bağışıklığın

uyarılmasının bir göstergesi olan neopterin düzeyi artmış olarak saptanmıştır ve

bu bulgunun febril konvülsiyon ile hücresel bağışıklık sistemi arasındaki ilişkinin

bir göstergesi olduğu iddia edilmiştir (47).

D. Febril konvülsiyonun özellikleri

Febril konvülsiyonlar genellikle selim seyirli, %75-80 oranında jeneralize

tonik klonik tarzda konvülsiyonlardır. Febril konvülsiyonların klinik tipleri: tonik,

klonik, tonik-klonik ve atonikdir. Fokal febril konvülsiyon sıklığı yapılan çeşitli

çalışmalarda %6 ile %14 arasında saptanmıştır (4,48,49).

Tonik-klonik bir nöbette başlangıçta çocuk ağlayabilir ve sonrasında

bilinç kaybı ve rijidite gelişir. Bu tonik fazda apne ve idrar ve gayta inkontinansı

görülebilir. Tonik faz sonrasında tekrarlayan ritmik kas hareketleri ve

silkinmelerle klonik faz başlar. Bu faz konvülsiyonun son fazıdır ve sonrasında

postiktal dönem görülür (11). Tonik-klonik nöbet dışında diğer nöbetlerde rijidite

veya tam tersine kaslarda hipotoni ile birlikte gözlerin bir noktaya dikilmesi,

rijidite olmaksızın ani silkinme şeklinde ekstremite hareketleri, fokal kas

hareketlerinin olması gibi bulgular görülebilir (11).

-12-

Febril konvülsiyonlar basit ve komplike febril konvülsiyonlar olmak üzere

ikiye ayrılır (4,50).

a- Basit febril konvülsiyonlar 15 dakikadan uzun sürmeyen, jeneralize

tonik klonik tarzda, ilk 24 saat içinde tekrarlamayan ve hastada eşlik

eden nörolojik anomali olmayan konvülsiyonlardır. Tüm febril

konvülsiyonların %75'i basit febril konvülsiyonlardır (9,14,33,38,49).

b- Konvülsiyonun 15 dakikadan uzun sürmesi, fokal özellikler göstermesi

veya hastanın 24 saat içinde birden fazla konvülsiyon geçirilmesi

özelliklerinden en az birini taşıyan febril konvülsiyon komplike febril

konvülsiyon olarak tanımlanır (3,4,5,9,14,33,48,50).

Febril konvülsiyonun 30 dakikadan uzun sürmesi anlamına gelen febril

status epileptikus %5 febril konvülsiyonlu olguda görülmektedir ve genellikle

fokal özellikler göstermektedir (48). Febril konvülsiyonların %87'sinde

konvülsiyonun süresi 10 dakikanın altındadır ve sadece %9 hastada 15

dakikadan daha uzun sürmüştür (48). konvülsiyon süresinin uzaması gelecekte

de uzun süren konvülsiyonlar gelişebilmesi için bir risk faktörüdür (48).

E. Ayırıcı tanı

Febril konvülsiyonlar pediatrinin sık rastlanan sorunlarındandır ve santral

sinir sistemi enfeksiyonu, eksojen veya endojen toksinler, intrakraniyel yapısal

anomaliler, metabolik sorunlar, dehidratasyon ve elektrolit bozukluklarından

ayırıcı tanısının yapılması esastır (1,3,6). Tropikal ülkelerde ise ayırıcı tanıda

serebral olan ve olmayan malarya hastalığı da göz önüne alınmalıdır

(51,52,53,54).

-13-

F. Yapılması gereken tetkikler

Geçmişte yapılan çalışmalarda febril konvülsiyon ile acil polikliniğe

başvuran hastalarda rutin olarak tam kan sayımı, periferik yayma

değerlendirilmesi, serum glukoz ve elektrolitleri ve kan kültürü tetkiklerinin

yapılması önerilmekteydi (42,55). Ancak son yıllarda yapılan çalışmalarda febril

konvülsiyon ile acil polikliniğe başvuran hastalarda yapılması gereken tetkiklerin

altta yatan hastalığı veya bu hastalığın ciddiyetini saptamaya yönelik istenmesi

gerekliliği vurgulanmaktadır (3,5,6,42). Yapılması düşünülebilecek tetkikler:

a. Lomber ponksiyon ile beyin omurilik sıvısının biyokimyasal,

mikrobiyolojik ve serolojik açıdan incelenmesi

b. Elektroensefalografi (EEG)

c. Nörolojik görüntüleme yöntemleri (Bilgisayarlı tomografi, manyetik

rezonans görüntüleme)

d. Tam kan sayımı, serum biyokimyası, idrar analizi, göğüs filmi, kan ve

idrar kültürüdür.

Bu tetkiklerin istenmesinin gerekliliği ve ne zaman istenebileceği febril

konvülsiyonun değerlendirmesindeki en tartışmalı noktalardan birisidir

(3,5,6,42).

1. Lomber ponksiyon

Lomber ponksiyon klinik olarak menenjitten şüphelenildiğinde

yapılmalıdır (56). Ayrıca akut otitis medya gibi bir ateş odağının saptanmış

olması hastanın aynı anda da menenjit geçiriyor olma olasılığını ortadan

kaldırmaz (9,57,58).

Ponksiyona başlanmadan önce iğnenin ciltten geçeceği alan uygun bir

-14-

dezenfektan ile temizlenir. Ponksiyonu yapacak kişi steril olarak giyinir ve

hastayı mümkün olduğunca steril olarak örter. Hastayı uygun pozisyonda sabit

tutmak için deneyimli birisi daha gereklidir. Hasta sol lateral dekübit pozisyona

getirilir. İntervertebral aralığın iyice açılabilmesi için hastaya boyun, kalça ve

dizden fleksiyon yaptırılır. Ponksiyon için en uygun aralık L3-L4 ve L4-L5

intervertebral aralıklardır. Bu aralıkları pratik olarak belirlemek için her iki

anterior superior spina iliaka'dan geçirilen hayali bir çizginin vertebral kolumnu

kestiği nokta bulunur. Stileli spinal iğnenin geçeceği cilt ve cilt altı dokunun

lidokain veya prilokain içeren lokal anestetiklerle hissizleştirilmesi uygundur.

Ponksiyon için yenidoğanda 22-gauge stileli spinal iğne 3,5 cm boyunda ve

daha büyük çocuklarda 20-gauge stileli spinal iğne 5 cm boyunda midsagital

planda 10 derece açı ile sefalik yönde hareket ettirilir. İğne cilt ve cilt altını

geçtikten sonra intervertebral aralıktan durametere ulaşır. Spinal iğne

durameteri geçerken hafif bir yırtılma sesi duyulur ve iğnenin ucu artık beyin

omurilik sıvısının bulunduğu subaraknoid aralıktadır. Spinal iğnenin stilesi

çıkarılır ve örnek alınır. Hasta yenidoğanlar ve küçük süt çocuklarına yatar

pozisyonda ponksiyon yapılırken kardiyopulmoner arrest gelişebileceğinden bu

hastalara ponksiyon dik vaziyette otururken yapılmalıdır (1,2).

Lomber ponksiyon bulguları menenjiti işaret etme olasılığı yüksek olan

hastalar anormal nörolojik muayene bulgusu olma, komplike febril konvülsiyon

geçirme, nöbetten önceki 48 saat içinde hekim tarafından muayene edilme,

acile başvuru esnasında halen nöbet geçirme, postiktal dönemi uzun sürme ve

ilk konvülsiyonunu 3 yaşından sonra geçirme özelliklerini taşırlar (59,60)

2006 yılında acil servis doktorlarının febril konvülsiyona yaklaşımları

üzerine yapılan bir çalışmada küçük yaş, daha önce febril konvülsiyon

-15-

geçirmemiş olmak ve postiktal dönemde iyi görünmemek lomber ponksiyon

yapılmasına karar vermede istatistiksel olarak anlamlı etkenler olarak

bulunurken ateşin çok yüksek olmasının etkisinin olmadığı saptanmıştır (61).

Aynı çalışmada acil servis doktorlarının acil koşullarda bilgisayarlı tomografi

isteme endikasyonları lomber ponksiyon istenmesindeki nedenler ve yüksek

ateş olarak bulunmuştur (61).

Lomber ponksiyon sonrası komplikasyonlar arasında baş ağrısı, bel

ağrısı, bulantı ve kusma gibi basit ve geçici sorunlar olduğu gibi beyin omurilik

sıvısına spinal iğne ile bakteri inokülasyonu, kanama, özellikle 1 yaşın altındaki

genel durumu kötü olan hastalarda kardiyopulmoner arrest ve kafa içi basıncı

artmış olan hastalarda tonsiller herniasyon gelişmesi gibi geri dönüşümsüz ve

fatal olabilecek sorunlar da yer almaktadır (62,63,64,65,66). Çocuklarda kendini

ifade edebilme yeteneği erişkin hastalardaki kadar gelişmiş olmadığı için

ponksiyon sonrası şikayetler daha az anlaşılır olmakla beraber bu konuda

yapılan çalışmalar da yetersizdir (67,68,69).

Lomber ponksiyon yapılmadan önce hastanın ailesine işlemin yapılma

nedeni, yapılmadığında gelişebilecek sorunlar, tedavi üzerine etkisi ve olası

riskleri anlatılarak onamları alınmalıdır. Yapılan çalışmalarda Avrupa ve

Amerika’da yapılan çalışmalarda lomber ponksiyon reddedilme oranı birçok

hastalık için çok yüksek değilken Malezya'da yapılan bir çalışmada ülkede

yaşayan farklı etnik grupların inanışları nedeni ile bu oran %24,7'ye kadar

çıkmaktadır (70).

Lomber ponksiyon kontraendikasyonları ağır kardiyopulmoner yetmezlik,

kanama diyatezi ve trombositopeni (tombosit sayısı <20,000/mm3), iğnenin cildi

geçeceği yerde enfeksiyon, bilinç durumu değişikliği, anizokori ve fokal nörolojik

-16-

bulgular gibi serebral herniasyon ve artmış kafa içi basıncını gösteren

bulgulardır (3,4,8,71,72,73,74). Eğer bu nedenler ile lomber ponksiyon

yapılamıyor ve klinik olarak menenjitten şüpheleniliyor ise ampirik antibiyoterapi

başlanmalıdır (17,33,75). Parenteral antibiyoterapi başlandıktan 2 ile 6 saat

sonra beyin omurilik sıvısından kültür ile mikroorganizma üretilemez ancak

biyokimyasal ve hücresel değişiklikler 44 ile 68 saat sonrasına kadar

değişmeden kalabilir (76,77).

Gelişmiş ülkelerde menenjit çocuklarda nadiren görülen bir hastalıktır ve

acil polikliniğe ateş ve nöbet ile başvuran hastalarda %0,23 oranında

saptanmaktadır (78). Gelişmekte olan ülkelerde yapılan çalışmaların gözden

geçirildiği bir değerlendirme makalesinde ise bu oran %0.4 ile %1,2 arasında

saptanmıştır (18). Bununla beraber menenjit olan çocuklar % 24 oranında nöbet

şikayeti ile acile başvurmaktadır (79). Ayrıca febril konvülsiyon ile acile

başvuran ve menenjit geçiren hastaların sadece %30'u meninks irritasyon

bulgularını göstermektedir (18).

Kliniğimizde Karatoprak ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada 1992

ile 2000 yılları arasında menenjit tanısı ile takip edilen 298 hastanın %14,8'inin

başvuru bulguları arasında febril konvülsiyon yer almaktadır ve %4,7'sinin tek

bulgusu febril konvülsiyon olarak saptanmıştır. Bu çalışmada sonuç olarak febril

konvülsiyon ile başvuran hastalara rutin olarak ponksiyon yapılamaması,

hastanın yaşı, bilinç durumu, konvülsiyonun tipi, menenjit bulguları ve önceden

antibiyotik alıp almadığı değerlendirilerek ponksiyona karar verilmesi önerilmiştir

(80).

Ateşli nöbet ile başvuran çocukların büyük bir kısmında, menenjit

hastalığı lomber ponksiyon yapmaya gerek kalmadan klinik değerlendirme ile

-17-

dışlanabilmektedir (3,81,82) ancak yine de menenjit ve febril konvülsiyon ile

başvuran süt çocuklarında %30 ile %35 oranında meninks irritasyon bulgusu

görülmeyebileceği de akılda tutulmalıdır (5, 57,83).

İngiltere’de yapılan çalışmalarda ilk febril konvülsiyon sonrası lomber

ponksiyon yapılma sıklığı 1970’lerde %96 iken (57), 1980’lerde %67’ye (84) ve

1990’larda ise %16’ya (85) kadar gerilemiştir (8). Yine 1990’larda Mersey

bölgesinde yapılan bir çalışmada febril konvülsiyon sonrası lomber ponksiyon

oranı bölgedeki hastaneler arasında farklılık görülmekle birlikte ortalama olarak

%11,5 oranındadır ve ponksiyon yapılan hastaların çoğu 1 yaşın altındadır

(8,86). Lomber ponksiyon yapılması oranındaki bu düşüş aşılama

programlarının uygulanması ve sosyoekonomik düzeydeki iyileşme ile ilgili

olduğu kadar lomber ponksiyon yapma endikasyonlarının yapılan çalışmalar ile

kısmen netleştirilmesi ile de ilgili olabileceği ileri sürülmüştür (8).

Yapılan prospektif çalışmalarda febril status epileptikus geçiren

hastalarda bakteriyel menenjit oranı %18 bulunmuştur (33,87). Dolayısı ile febril

status epileptikus geçiren çocuklarda lomber ponksiyon klinik durum güvenli

olduğu zaman yapılmalı ve ardından parenteral antibiyoterapi başlanmalıdır

(87). Britanya Pediatri Birliği 12 ayın üzerindeki çocuklarda uzamış febril

konvülsiyon görüldüğü durumlarda lomber ponksiyon yapılmasını önermektedir

(7,81).

Menenjit 2 yaşın üzerindeki hastalarda, komplike febril konvülsiyon,

meninks irritasyon bulguları ve peteşi gibi klinik özelliklerin yokluğunda çok

nadiren saptanabilir (9,88). Menenjit geçiren 2 yaşın altıdaki hastalarda ise

meninks irritasyon bulguları yoktur, ancak bu hastalar son birkaç gündür iyi

görünmeme, halsizlik, beslenmede azalma, kusma, peteşi, fontanel bombeliği

-18-

ve komplike febril konvülsiyon gibi klinik özellikler gösterebilir (9,88). Dolayısı ile

2 yaşın altındaki hastalar meninks irritasyon bulguları yokluğunda da menenjit

açısından daha dikkatle incelenmelidir (9).

Ancak 2002 yılında yapılan bir çalışmada süt çocuklarında febril

konvülsiyon sonrası rutin lomber ponksiyon yapılmasının yararı kanıtlanmamış,

çocuğa ve ailesine stres oluşturan ve ciltteki patojenlerin iğne ile ve bakteriyemi

varlığında dolaşım sistemindeki patojenlerin kanama veya hematojen yolla

beyin omurilik sıvısına taşınarak zarar bile verebilecek bir uygulama olduğu,

bazen erken yapılan bir ponksiyonda alınan örnek ile ilgili testler normal

sınırlarda gelse de hastanın klinik takibindeki değişiklikler nedeni ile yapılan

kontrol ponksiyonlarında menenjit tespit edilebildiği ve hekimin az müdahale çok

gözlem ilkesine uyarak ponksiyon yapmaya klinik durumu izleyerek karar

vermesi gerektiği iddia edilmektedir (8). Yine bu çalışmada febril konvülsiyon ile

acile başvuran 6 hastadan birinin 1 yaş altında olduğu, menenjitin klinik

bulgularını göstermeyen 200 hastadan birinin gerçekten menenjit olduğu, ayrıca

erken yapılan lomber ponksiyonlarda %40 oranında yanlış negatif sonuç

saptandığı vurgulanmaktadır (8). Lorber ve Sunderland tarafından yürütülen

başka bir çalışmada da febril konvülsiyon ile acile başvuran 452 hastanın 304

tanesine lomber ponksiyon yapılmış ve sadece 25 tanesi menenjit tanısı almıştır

ve bu hastaların 15 tanesinin ponksiyon yapılması ile uygulanacak tıbbi

müdahaleleri değişmeyecek olan viral menenjitli hastalar olduğu saptanmıştır

(84). Sonuç olarak intrakraniyel enfeksiyonların, hastanın deneyimli bir hekim

tarafından yakından takip edilmesi ile klinik olarak saptanabileceği ve rutin

lomber ponksiyona gerek olmadığı belirtilmiştir (59,84). Viral menenjitli

hastalarda beyin omurilik sıvısının viral kültürü gibi pahalı ve karmaşık testler

-19-

yapılması tedaviyi değiştirmeyeceği için anlamsız olarak değerlendirilmiştir (89).

Amerikan Pediatri Akademisi’nin 1999 yılında yayınladığı önerilerde febril

konvülsiyonlarda lomber ponksiyon yapılması hakkında (5,9):

a. Yaşı 12 ayın altında olan çocuklarda menenjitin klinik bulgularının

olmaması veya minimal olması nedeni ile febril konvülsiyondan sonra lomber

ponksiyon yapılmasının şiddetle düşünülmesi önerilmiştir.

b. Yaşı 12 ile 18 ay arasında olan çocuklarda menenjitin klinik bulguları

belirgin olmadığı için febril konvülsiyondan sonra lomber ponksiyon

yapılmasının düşünülmesi önerilmiştir.

c. Yaşı 18 aydan büyük çocuklarda lomber ponksiyon rutin olarak

önerilmese de ense sertliği, Kernig ve Brudzinski gibi meninks irritasyon

bulguları varlığında önerilmektedir.

d. Febril konvülsiyon ile başvurudan önce antibiyoterapi kullanılması

hikayesi olan hastalarda yaşı ne olursa olsun, meninks irritasyon bulgularını

baskılamış olabileceğinden lomber ponksiyon yapılması şiddetle düşünülmelidir.

Birçok çalışma akademinin önerileri ile uyumlu bulgular ortaya çıkarmıştır

ve benzer önerilerde bulunmuştur (5,27,57,58,90,91,92,93), ancak tüm bu

önerilere karşın hekimin kendi klinik deneyimleri doğrultusunda çocuğun genel

durumu ve ailesinin durumunu da göz önüne alarak hastasına lomber

ponksiyon yapıp yapmayacağına karar vermesi gerektiğini iddia eden

çalışmalar da mevcuttur (6,7,8,59,94).

2. Elektroensefalografi (EEG)

Amerikan Pediatri Akademisi’nin 1999 yılında yayınladığı önerilerde

nörolojik olarak normal olan ilk febril konvülsiyonunu geçiren çocuklara

-20-

elektroensefalografi yapılması önerilmemektedir (5,95,96). Benzer şekilde, febril

konvülsiyon geçiren çocuklarda konvülsiyonları komplike olsa bile

elektroensefalografik değerlendirmede saptanan anormal epileptiform

deşerjların herhangi bir tanısal veya prognostik anlamını gösterilebilen bir

çalışma yoktur (3,5,95,96,97). Elektroensefalografi febril konvülsiyondan sonra

ister erken ister geç dönemde çekilsin, normal sınırlarda olması epilepsi

olasılığını dışlamadığı gibi anormal deşarjların saptanması febril konvülsiyonun

tekrarlayacağını göstermez veya epilepsi tanısı koydurmaz (6,9,16,42). Bunun

yanı sıra elektroensefalografi ile febril konvülsiyon ve ateşin tetiklediği epileptik

atak ayırımı yapılamaz (6). Dolayısı ile febril konvülsiyonda elektroensefalografi

çekilmesinin bilimsel açıdan hiçbir yararı yoktur (3). Ayrıca febril status

epileptikus, nörogelişimsel anomali ve klinik olarak menenjit şüphesi halinde de

elektroensefalografik değerlendirme gereksizdir (3).

3. Görüntüleme yöntemleri

Febril konvülsiyonda kullanılabilecek görüntüleme yöntemleri kafa

grafileri, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemesidir. Basit

febril konvülsiyonda nörolojik görüntüleme yöntemlerinin kullanımı gereksizdir

(5,6,9,14). Ayrıca bilgisayarlı tomografi gibi yöntemlerin gereksiz kullanılmaları

halinde, hastanın zararlı olabilecek düzeyde radyasyona maruz kalabileceği de

akılda tutulmalıdır (9,98). Komplike febril konvülsiyon geçiren ancak herhangi

bir nörolojik anomalisi olmayan 71 vaka üzerinde yapılan bir çalışmada yapılan

nörolojik görüntüleme yöntemleriyle hiçbir hastada acil cerrahi veya medikal

girişim gerektirebilecek hidrosefali, serebral ödem, intrakraniyel kitle, kanama,

abse gibi önemli patolojik bulgu saptamadı (88). Reküren komplike febril

-21-

konvülsiyon geçiren, fokal nörolojik bulguları, gelişme geriliği veya artmış baş

çevresi ölçümü olan hastalarda acil olmayan manyetik rezonans görüntülemesi

yapılması önerilmektedir(33). Artmış kafa içi basıncı bulguları olan hastada

yapılan bilgisayarlı tomografinin normal sınırlarda saptanması lomber ponksiyon

yapılmasının güvenli olduğu anlamına gelmez (99). Amerikan Pediatri

Akademisi ilk basit febril konvülsiyonunu geçiren çocukta nörolojik görüntüleme

yöntemlerinin rutin olarak yapılmasını önermemektedir (58,60,100).

4. Kan biyokimyası, tam kan sayımı, göğüs filmi, kan kültürü ve idrar

analizi ve kültürü incelemeleri

Rutin serum biyokimyasal değerlendirmesi, idrar analizi, göğüs filmi ve

tam kan sayımı tetkikleri eğer özel bir klinik bulgu yoksa, basit ve komplike febril

konvülsiyon ve febril status epileptikusda gerekli değildir (3,5,6,9). Bu tetkikler

sadece ateşin nedenini belirlemede kullanılabilir, febril konvülsiyon açısından

her hangi bir değer taşımazlar (6,16,101). Buna karşın konvülsiyon geçirmekte

iken başvuran hastanın kan glukoz ve sodyum düzeylerine bakılması gerektiğini

öneren çalışmalar da vardır (7),

Amerikan Pediatri Akademisi ilk basit febril konvülsiyonunu geçiren

çocukta tam kan sayımı, serum glukoz düzeyi ve elektrolitlerin rutin olarak

istenmesini önermemektedir (58,60,100).

Chamberlain ve Gorman tarafından yapılan bir çalışmada basit febril

konvülsiyon ile acile başvuran hastalardan rutin alınan kan kültürü sonuçları,

febril konvülsiyon geçirmeden sadece ateş ile başvuran hastaların

sonuçlarından farklı bulunmamıştır ve basit febril konvülsiyon ile acile başvuran

hastalardan rutin kan kültürü alınması önerilmemektedir. Yine bu çalışmada

-22-

lökosit sayısının 15,000/mm3'den fazla olması bakteriyemi ile anlamlı ilişki

gösteren tek parametre olarak saptanmıştır (38). Yapılan bir başka çalışmada

lökosit sayısının 15,000/mm3'den fazla olması, 39 dereceden yüksek ateş ve

hastanın yaşının 24 aydan küçük olması bakteriyemi varlığını işaret edebilecek

parametreler olarak saptanmıştır ve bu üç parametrenin birlikte kullanılması

halinde bakteriyemi için sensitivite %80'e kadar çıkmaktadır (102). Bu iki

çalışmada tespit edildiği şekilde kan kültürü alınmasına lökosit sayısı ile karar

vermek hem iki kez kan alınması nedeniyle hasta için daha sıkıntılı bir işlemdir

ve ayrıca ekonomik olarak daha pahalıya mal olmaktadır ve sonuç olarak bizzat

çalışmaların yazarları tarafından da önerilmemektedir (38,102). İki yaşın altında

ateş ve konvülsiyon ile gelen özellikle kız hastalarda bulgu vermeyen üriner

sistemi enfeksiyonu sıklığı fazla olduğundan idrar kültürü yapılması göz önünde

bulundurulabilir (28).

G. Komplikasyonlar:

1. Status epileptikus gelişme riski

Konvülsiyonun veya bilinç tam olarak açılmadan tekrarlayan nöbetlerin

30 dakikadan uzun sürmesine status epileptikus denir (1,2,6,10,16,48,103).

Febril status epileptikus çocuklardaki status epileptikus ataklarının %25’ini

oluşturur (6). Febril konvülsiyon ile başvuran hastaların %5'i febril status

epileptikus ile acil servise getirilir (103). Hastanın ailesi ve hatta hekim için bile

korkutucu bir tablo görünümü veren febril status epileptikusun kalıcı beyin

hasarı yarattığı ile ilgili herhangi bir bilimsel kanıt bulunamamıştır (6,10,48).

Febril status epileptikus geçiren nörolojik anomalisi olmayan bir hastada

-23-

statusun tekrarlama riski %3 saptanmıştır ve hastanın başka bir febril

konvülsiyon atağı yaşama olasılığı basit febril konvülsiyon geçiren çocuklardan

farklı değildir (6). Ancak hastanın eğer eşlik eden bir nörolojik anomalisi varsa

ilk febril status epileptikus atağını takiben statusun tekrarlaması riski %60’lara

kadar artmaktadır ve bu hastalar profilaktik antikonvülsan tedavi başlanması için

aday hastalardır (6).

2. Febril konvülsiyonun tekrarlaması

Febril konvülsiyon geçiren çocukların %30'u ateşli hastalıklar ile

tekrarlayan febril konvülsiyon atakları geçirir (6,14,16,26,104,105,106).

Knudsen ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada febril konvülsiyon

tekrarlaması risk faktörleri ilk konvülsiyonunu 15 aylıktan küçükken geçirmek,

birinci derece akrabada febril konvülsiyon veya epilepsi hikayesi, sık ateşli

hastalık atakları ve konvülsiyon tipinin komplike olması olarak tanımlanmıştır

(107).

Offringa ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada febril konvülsiyon

tekrarlaması risk faktörlerini ilk konvülsiyonunu 12 aylıktan küçükken geçirmek,

birinci derece akrabada febril veya afebril konvülsiyon hikayesi ve konvülsiyon

esnasında çok yüksek olmayan ateş olarak saptamışlardır (26).

Febril konvülsiyon tekrarlaması için çeşitli çalışmalarda kabul görmüş risk

faktörleri (6,17,107,108,109,110,111,112):

a. İlk konvülsiyonun 18 aylıktan daha küçük yaşta geçirilmesi

b. 38 dereceye yakın çok yüksek olmayan ateş değerleri ile konvülsiyon

geçirilmesi

c. Konvülsiyon geçirilmeden önce ateşin 1 saatten kısa süredir var

-24-

olması

d. Ailede febril konvülsiyon hikayesinin olmasıdır.

Bu risk faktörlerinin hepsine sahip olan çocuklarda konvülsiyonun

tekrarlama riski %74 iken hiçbir risk faktörünü taşımayan çocuklarda

konvülsiyonun tekrarlama oranı %4 olarak saptanmıştır. İlk konvülsiyonun

komplike olması tekrarlama riskini artırmaz ancak ilk konvülsiyon uzun süreli ise

eğer tekrarlarsa hastanın yine uzun süreli febril konvülsiyon geçirme riski

yüsektir (4,110).

Ayrıca Amerikan Pediatri Akademisi hastanın yaşına göre febril

konvülsiyonun tekrarlama riskini değerlendirmiştir. İlk basit febril konvülsiyonunu

geçirme yaşı 12 ayın altında olan çocukların %50’sinde, ilk febril

konvülsiyonunu geçirme yaşı 12 ayın üzerinde olanların ise %30’unda en az bir

kez febril konvülsiyon tekrarı görülür (5). Eğer ilk konvülsiyonda yaşı 12 ayın

üzerinde olan çocuklar ikinci febril konvülsiyonlarını geçirmişlerse bu oran

%50’ye yükselir (5).

İlk febril konvülsiyondan sonra konvülsiyonun tekrarlama riski çoğunlukla

ilk altı ay içerisindedir (1,6). Tekrarların üçte ikisi ilk bir yıl içinde gerçekleşir (6).

İkinci yılın sonunda tüm tekrarların %90'ı gerçekleşmiş olur (1,6). Eğer ilk iki yıl

içinde febril konvülsiyon tekrar etmiyorsa tekrarlama riski %10 ile %15

oranlarına düşer (1,6).

Berg ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada ateş başlangıcı ve nöbet

başlangıcı arasındaki süre ve ilk febril konvülsiyondan sonraki bir yılda

konvülsiyonun tekrarlama riskinin arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki

buldular (112). Buna göre nöbet başlayana kadar geçen ateşli süre 1 saatten

azsa tekrarlama riski %44, eğer 1 ile 24 saat arasındaysa tekrarlama riski %23

-25-

ve eğer 24 saatten fazlaysa tekrarlama riski %13 olarak değerlendirilmiştir

(112).

3. Epilepsi gelişmesi

Febril konvülsiyon geçiren çocukların çok büyük bir kısmında gelecekte

epilepsi gelişmez. Febril konvülsiyon hikayesi idyopatik jeneralize epilepsisi olan

hastaların %11’inde, parsiyel epilepsilerin %5-6’sında, temporal lob epilepsili

hastaların %25’inde vardır (5,42). Epilepsi gelişimi için risk faktörleri

(3,4,6,48,105,109):

a. Konvülsiyon geçirilmeden önce ateşin 1 saatten kısa süredir var

olması

b. Nörolojik veya elektroensefalografik anomali saptanması

c. Ailede epilepsi hikayesinin var olması

d. Konvülsiyonun komplike febril konvülsiyon özellikleri ( konvülsiyonun

15 dakikadan uzun sürmesi, fokal özellikler göstermesi veya 24 saat içinde

birden fazla konvülsiyon geçirilmesi) içermesidir.

Hiçbir risk faktörü taşımayan ve febril konvülsiyon geçiren çocuklarda 25

yaşına kadar afebril konvülsiyon geçirme olasılığı %2,4 saptanmış olup genel

popülasyonun oranından (%1,4) çok da farklı değildir (5,7,27,49,111). Komplike

febril konvülsiyon özelliklerinden herhangi birisi, nörolojik anomali ve ailede

epilepsi hikayesi risk faktörlerinden en az bir tanesini taşıyan çocuklarda 7

yaşında epilepsi gelişmesi oranı %10 olarak saptanmıştır (4,6). Uzamış febril

nöbetler epilepsi görülme oranını %21'e kadar yükseltir (3,49). Komplike febril

konvülsiyon özelliklerinin hepsini taşıyan çocuklarda risk %49'a kadar yükselir

(49).

-26-

Epileptik nöbetler ve ateş ile ilişkili nöbetler arasındaki ilişki oldukça

karmaşıktır ve bu ilişki ile ilgili üç farklı senaryo düşünülmektedir. Birinci

senaryoya göre febril konvülsiyon ataklarının görüldüğü dönemin ardından

yaklaşık 7 yaş civarında nöbetsiz bir dönem gelir ve bu kısa dönemi afebril

konvülsiyonların görüldüğü epilepsi hastalığı izler. İkinci senaryoda ateşli

nöbetler epileptik sendromun başlangıcına özgüdür ve ilerleyen dönemlerde 6

yaşından önce afebril konvülsiyonların görülmeye başlanması ile tanı konur.

Üçüncü senaryoda ise başlangıçta çocuğun afebril konvülsiyonları vardır ve

epilepsi tanısı almıştır, ancak arada ateş ile tetiklenen nöbetler de olmaktadır.

Bu ateş ile tetiklenen nöbetler febril konvülsiyon olarak kabul edilmezler (113).

Toplum kaynaklı üç çalışmada epilepsi hastalarının %15’inin afebril

konvülsiyonlar öncesinde ateş ile tetiklenen konvülsiyonlar geçirdiğini

göstermiştir (114,115,116). Yine başka bir çalışmada özellikle jeneralize

epilepsisi olan hastaların önceden %22 oranında ateş ile tetiklenen konvülsiyon

atakları geçirdiği gösterilmiştir (25). Bu durum nöbet eşiği düşük olan epilepsi

hastalarının çocukluk dönemlerinde geçirdiği konvülsiyonların ateş ile

tetiklenebildiğini ortaya çıkarır (25).

4. Hipokampal skleroz gelişme riski

Uzamış febril konvülsiyonlardan sonra hipokampal skleroz veya temporal

lob epilepsi gelişme riski her zaman tartışmalı bir konu olmuştur. Hayvanlar

üzerinde yapılan deneylerde ateş ile tetiklenen uzamış konvülsiyonlar geçiren

immatür farelerde elektroensefalografi kontrollerinde hipokampal hasar geliştiği

ve bu hayvanlarda temporal lob kaynaklı epileptik ataklar gösterildiği bildirilmiştir

(117,118). İnsanlar üzerinde yapılan çalışmalar da uzamış ateşli nöbetler ile

-27-

hipokampal skleroz arasındaki ilişkiyi göstermiştir (3,75,78,117). Bu

çalışmalarda ateşli nöbetler gelişmeden önce hipokampusun normal olmadığı,

bu nedenle uzamış febril konvülsiyona yatkınlık oluşturduğu ve sonuçta

tekrarlayan uzamış nöbetlerle hipokampal skleroz geliştiği kabul edilmektedir.

Ancak hipokampal skleroz ile uzamış febril konvülsiyon birlikteliği nadiren

saptanabilir. Örneğin Berg ve arkadaşlarının yaptığı prospektif bir çalışmada

uzamış febril konvülsiyon atakları geçiren 24 hastanın 12 yıllık izleminde

hiçbirisinde hipokampal skleroz saptanmamıştır (109). Komplike febril

konvülsiyon geçiren hastalarda yapılan çalışmalarda temporal lob epilepsi

insidansında artış saptanmamıştır (4,49,109). Toplumda uzamış febril

konvülsiyon ve febril status epileptikusun oranının düşük olması ve bu

durumlarla birlikte nadiren hipokampal skleroz veya temporal lob epilepsisinin

görülmesi nedeni ile tartışmalı olan bu konunun toplum sağlığı açısından

taşıdığı önem üst sıralarda değildir (3).

H. Prognoz

Febril konvülsiyon geçiren hastaların prognozu mükemmeldir. Febril

konvülsiyon kalıcı yapısal beyin hasarına yol açmaz, literatürde febril status

epileptikusta bile ölüm vakası bildirilmemiştir (5,6). Yapılan çalışmalarda febril

status epileptikus veya komplike febril konvülsiyon geçiren çocuklarda bile

normal entellektüel düzey ve normal davranışlar gösterilmiştir (17,49,118).

Serum ve beyin omurilik sıvısı nöron spesifik enolaz düzeylerinin ölçülmesi ile

febril konvülsiyon sonrası nöron hasarını değerlendiren bir çalışmada sadece

febril konvülsiyon ile ilgili herhangi bir nöronal hasar saptanmamıştır, ancak

sadece febril konvülsiyonla ilişkisiz uzamış parsiyel nöbetlerin sonrasında

-28-

hafifçe artmış nöron hasarı tespit edilmiştir (119).

I. Tedavi

Febril konvülsiyonun tedavisinde akut ve profilaktik tedavi seçenekleri

bulunmaktadır (97,120). Tedavinin seçiminde getireceği yararlar ve yan etkilerin

oluşturacağı riskler birlikte değerlendirilmeli ve kar zarar hesabı yapılarak tedavi

şekillendirilmelidir (5,6).

Yapılan prospektif kontrol gruplu bir çalışmada 7,5 yıl boyunca takip

edilen febril konvülsiyon geçiren hastalar yaş eşleşmiş kontrol grubu ile aynı

süre hastanede yatmışlar, aynı sayıda acil polikliniğe başvurmuşlar ve benzer

sayıda çocuk hekimi muayenesine gitmişler, ancak daha fazla kulak burun

boğaz muayenesi oldukları saptanmıştır. Bunun nedeni febril konvülsiyona eşlik

eden ateşli hastalıklarda ilk sırayı üst solunum yolu enfeksiyonlarının alması ve

bu durumun ailelerin kendilerini kulak burun boğaz uzmanlarına başvurmak

zorunda hissetmeleri olarak açıklanabilir (121).

1. Ailenin eğitimi

Febril konvülsiyonun selim karakterine karşın nöbet esnasında hastanın

görünümü ebeveynlerini aşırı derecede strese sokmaktadır

(6,120,122,123,124). Aileler nöbet esnasında çocuklarının öldüğünü, nöbetten

sonra bir daha asla aynı olmayacağını, komaya girdiğini düşünebilirler

(6,122,123,124). Sadece bu anksiyete nedeni ile normal aile yaşamları

etkilenebilir ve febril konvülsiyonun tekrarlama olasılığı ailelerin gereğinden

fazla önlem almalarına, hastayı değerlendiren hekime profilaktik ilaç tedavisi

başlaması için baskı yapmalarına ve antipiretikleri gereksiz yere kullanmalarına

-29-

neden olabilir (3,122,124,125). Hekimler arasında yapılan bir araştırmada febril

konvülsiyon için profilaksi başlanması nedenleri arasında bu iddia ile uyumlu

olarak ilk sırayı ailenin anksiyetesi almıştır (127,128). Ailelerin febril konvülsiyon

geçiren çocuklarının tedavisi ile ilgili inançlarını ve isteklerini değerlendiren bir

çalışmada ilk nöbette çocuğunun öldüğünü düşünen aileler başlangıçta daha

fazla yan etkisi olabilecek ama daha etkin olduğu söylenen tedaviyi seçmişler

fakat bu hastalar çocuk nöroloğu ile konsülte edildiğinde ebeveynler

çocuklarının hastalığı hakkında eğitim almışlar ve büyük çoğunluğu ilk

kararlarını değiştirerek daha güvenli olduğu söylenen tedavi metotlarını tercih

etmişlerdir (129). Bu nedenle febril konvülsiyon geçiren çocukların tedavi

değerlendirmesinde ilk ve en önemli basamak ebeveynlerin hastalık hakkında

bilgilendirilmeleri ve çocuklarının nöbet geçirmesi halinde ne yapacakları

konusunda ayrıntılı olarak eğitilmeleridir (5,16). Bu sayede ebeveynler febril

konvülsiyonun selim doğası olduğunu, çocuğun ölümüne, kalıcı nörolojik hasara

ve zeka azalmasına yol açmayacağını öğrenerek anksiyetelerini yenebilirler

(5,6,16). Febril konvülsiyonlar genellikle hastanın yaşadığı ortamda yani evinde

ebeveynlerinin gözetimleri altındayken gerçekleştiği için ailenin anksiyetelerini

yenmeleri nöbet geçiren çocuğa yapılması gereken solunum yolunun açılması

gibi ilk yardım basamaklarını ve hatta rektal diazepam verilmesi gibi medikal

müdahaleleri yapabilecek durumda olmalarını sağlayacaktır (16).

2. Akut tedavi

a. Antikonvülsan ilaçlar

Akut tedavi evde ve hastane koşullarında uzamış febril konvülsiyonlarda

uygulanabilir (3,5,7). Evde çocuk 5 dakikadan daha uzun süre nöbet geçiriyorsa

-30-

aile ambulans çağırmalıdır ve rektal diazepam 0,5 mg/kg, intranazal midazolam

0,2 mg/kg veya bukkal midazolam 0,4-0,5 mg/kg uygulanabilir (7,97,120). Eğer

ilaç tedavisine karşın konvülsiyon 10 dakika daha sürüyorsa profesyonel tıbbi

yardım gerekebilir. Midazolamın etkinlik bakımından diazepamdan üstün

olduğunu gösteren çalışmalar vardır (97,120). Ancak ilaç seçimi etken

maddenin ticari olarak bulunabilirliğine ve ailenin ilacı uygulamadaki becerisine

göre yapılmalıdır (3). Evde akut tedavi önerilme endikasyonları febril

konvülsiyonun tekrarlama riskinin yüksek olması, ilk febril konvülsiyonun uzun

sürmesi ve çocuğun coğrafik olarak profesyonel tıbbi yardım alabileceği

merkezlere uzak bir yerde yaşıyor olmasıdır (3).

Eğer hasta konvülsiyon geçirirken acil servise getirilmişse yapılacak ilk

işlemler ilk yardımın ilk adımlarından farklı değildir. Hastanın hava yolu açıklığı

sağlanır, maske veya nazal kanül ile oksijen verilir, aspirasyonu engellemek için

hasta bir yanına yatırılır. Ağzı zorlayarak açmaya çalışmak veya agresif şekilde

orofarenksi veya nasofarenksi aspire etmeye çalışmak daha zararlı

olabileceğinden önerilmez. Hastanın dilinin orofarenksi tıkamasını engellemek

için airway konulabilir. Hastaya hemen iv damar yolu açılarak gerektiğinde

antikonvülsanlar parenteral verilebilir. Diazepem iv yolla 0,05-0,3 mg/kg/doz 1

mg/dakika hızında en fazla 5 mg olacak şekilde verilebilir ve 10 dakika ara ile

tekrarlanabilir. Midazolam iv yolla 0,05-0,2 mg/kg/doz yükleme sonrası 1

mcg/kg/dak iv infüzyon ile idame ettirilir. Eğer damar yolu açılamıyorsa hastaya

antikonvülsan tedavi evdeki gibi verilebilir (1,2,3,4).

b. Antipiretik ilaçlar

Febril dönemde ateşi düşürmek için sıklıkla kullanılan parasetamol ve

-31-

ibuprofen gibi antipiretiklerin ailenin ateş anksiyetesi nedeni ile suistimal

edilmesi, gereksiz yere ve gereğinden fazla miktarda kullanmaları sık

karşılaşılan bir durumdur (3). Parasetamol, hipotalamik ısı regülasyon merkezini

etkileyerek vücut ısısını vazodilatasyon ve terleme yoluyla azaltırken ibuprofen

ise prostoglandin oluşumunu inhibe ederek etkisini gösterir. Ancak bu ilaçların

ateşi düşürmedeki etkisi kanıtlanmış iken, antipiretik tedavinin febril konvülsiyon

rekürenslerini önleyebildiğine dair bilimsel olarak ispatlanabilmiş her hangi bir

kanıt yoktur (3,5,125,130,131,132,133,134). Antipiretik tedavi ve ılık duş

aldırma gibi yöntemler ateşli hastanın konforunu sağlamak ve ateşe bağlı

dehidratasyonu engellemek için kullanılmalıdır (6,7,135,136).

3. Profilaktik tedavi

Antikonvülsan ilaçların febril konvülsiyonun profilaktik tedavisinde

kullanılmalarının epilepsi gelişmesi riskini azalttığını gösteren herhangi bir kanıt

bulunmamaktadır (1,5,32). Buna karşın antikonvülsan ilaçlardan fenobarbital ve

valproik asitin beynin nöbet eşiğini yükselterek febril konvülsiyonun tekrarlama

riskini azalttığı kanıtlanmıştır (6,16,134). Ancak bu ilaçların göz önünde

bulundurulması gereken olası önemli yan etkileri vardır (3,5,6,27,32).

Fenobarbital klor kanallarının açılmasını uzatarak GABA (gamma-amino-

bütirik asit) reseptörü aracılığı ile iletilen akımı kuvvetlendirir ve aynı zamanda

glutamatla indüklenen eksitatör cevapları bloke eder. Fenobarbitalin

gastrointestinal sistemden emilimi iyidir ve tüm vücuda dağılır ve yağ dokusuna

geçer, karaciğerde metabolize edilir ve inaktif metabolitleri idrarla atılır.

Fenobarbital 15-20 mg/kg/doz dozundan yüklenir ve 5-6 mg/kg/gün dozundan

idameye geçilir ve istenen etki veya kan düzeyi (15-40 mcg/ml) sağlanana

-32-

kadar doz yavaş yavaş artırılır. Fenobarbitalin yan etkileri arasında doza kısmen

bağlı olarak ortaya çıkan irritabilite, uyku bozuklukları, davranış bozuklukları,

öğrenme ve konsantrasyon güçlüğü, hiperaktivite, mikrozomal enzim

indüksiyonu ve entelektüel düzeyde hafif azalma yer almaktadır (5,6,137,138).

Farwell ve arkadaşlarının 1990'da yaptıkları bir çalışmada 2 yıl boyunca

fenobarbital kullanan hastaların entelektüel düzeylerinde kontrol grubuna göre 7

puanlık bir düşüş saptanmıştır (1).

Valproik asit ise etkisini GABA transferaz aktivitesini inhibe ederek

gösterir. Gastrointestinal sistemden iyi emilir, iki saat içinde istenen serum

konsantrasyonuna ulaşır. Yiyecekler emilimini yavaşlatabilir ancak

gastrointestinal sistem yan etkilerini azalttığı için yemeklerle beraber

kullanılması daha uygundur. Valproik asit 10-15 mg/kg/g dozundan 2-3 dozda

başlanır istenen etkiye veya kan düzeyine (50-100 mcg/ml) ulaşana kadar ilaç

dozunda 5-10 mg/kg/g artışlar yapılabilir. Valproat, fenobarbitale göre kısmen

daha güvenli bir ilaç olmasına karşın, tartı kaybı veya alımı, gastrointestinal

sistem bulguları, saç dökülmesi, pankreatit, trombositopeni ve özellikle küçük

çocuklarda dozdan bağımsız fatal hepatotoksisite gibi yan etkilere neden

olmaktadır (5,139). Fatal hepatotoksisite 2 yaşın altında 800 hastada bir

görülürken 2 ile 10 yaş arasında 7000 hastada bir görülmektedir (6).

Hepatotoksisite ve trombositopeni ilacın kesilmesi için endikasyonlardır. Eğer

rutin karaciğer enzim ve tam kan sayımı tetkikleri yapılmazsa hepatotoksisite

bulguları ortaya çıktığında oluşan hepatik hasar geri dönüşümsüzdür (1,2,6).

Febril konvülsiyonun iyi prognozu nedeni ile profilaktik antikonvülsan ilaç

tedavisi uygulanması gereksizdir (5,97,129). Ancak tekrar eden uzamış febril

konvülsiyon hikayesi olan ve coğrafik olarak profesyonel tıbbi yardım alabileceği

-33-

merkezlere uzak bir yerde yaşayan çocuklarda profilaktik antikonvülsan ilaç

tedavisi düşünülebilir (6,129). Eğer profilaktik tedavi başlanmışsa ilacın kararlı

serum düzeyini sağlayabilecek en düşük doz ile konvülsiyonun tekrarlama

olasılığının yüksek olduğu 6 ay ile 1 yıl süresince kullanılmalıdır (6). Bazı

çalışmalar febril konvülsiyon profilaktik tedavisinin en az 2 yıl ya da hasta eğer 2

yıl içinde 5 yaşını doldurmayacaksa 5 yaşını doldurana kadar kullanılmasını

önermektedir (42).

Bir benzodiazepin türevi olan diazepam etkisini santral sinir sisteminde

majör inhibitör nörotransmitter olan GABA üzerinden gösterir, klor kanallarını

genişleterek GABA'nın sinaptik inhibisyon etkisini arttırarak beynin pek çok

bölgesinde nöronların ateşlenmesine engel olur. Lipofilik bir molekül olduğu için

gastrointestinal sistemden hızlı emilir, kan-beyin bariyerini kolay geçer, 2-4

dakikada istenen plazma konsantrasyonuna ulaşır, ulaştıktan 15 dakika sonra

karaciğerde metabolize olur ve antikonvülzan etkisini kaybeder ancak

kendisinden daha uzun ömürlü ve aktif metabolitleri oluşur. İlacın

metabolitleriyle birlikte vücuttan tümüyle atılması uzun zaman alır ve bu nedenle

akut toksisite riski çok az olmakla birlikte kronik karaciğer toksisitesi gelişebilir.

Randomize, çift kör, plasebo kontrollü bazı çalışmalar ateş yüksekliği

durumunda verilen profilaktik oral veya rektal diazepam tedavisinin febril

konvülsiyon tekrarını önlemedeki etkinliğini göstermiştir (1,3,5,6,7,140,141).

Ancak bazı çalışmalarda da profilaktik oral veya rektal diazepam tedavisinin

febril konvülsiyon tekrarını önlemedeki etkin olmadığı iddia edilmektedir

(128,130,142). Ayrıca birçok çalışmada 12 saat arayla 0,5 mg/kg/doz olarak

uygulanan (en fazla 4 doz) rektal diazepamı etkin bulunurken Fransa ve

Finlandiya’da yapılan çalışmalarda oral diazepam tedavisinin etkin olmadığı

-34-

saptanmıştır (130,143). Romsan ve arkadaşlarının Amerika’da yaptıkları

prospektif çalışmada ateşin başlaması ile 12 saat aralarla 0,3-0,5 mg/kg/doz

dozunda 2 ile 3 gün süresince alınan oral diazepamın etkinliği istatistiksel olarak

anlamlı bulunmuştur, yan etkileri arasında doza bağlı ve dikkat bozukluğu,

sedasyon, ataksi ve yorgunluk sayılabilir (144).

4. Hastaneye yatırma:

Febril konvülsiyon geçiren çocukların genellikle hastaneye yatırılmaları

gerekmez ve kliniği stabil olup bilinç açılana kadar acil gözlemde takip

edilmeleri yeterlidir. Ateş antipiretik ilaçlarla ve periferik soğutma ile

düşürülebilir. Hastanın nöbete yol açan enfeksiyon odağı tespit edilip uygun

tedavi başlandıktan sonra acil gözlemde takip edilen hastalar evlerine

gönderilebilir. Hastaneye yatırma endikasyonları:

a- İlk kez febril konvülsiyon geçiren bir çocuğun letarjisinin devam etmesi

b- Klinik durum stabil değil ise

c- Hasta 18 aylıktan küçük ise

d- Febril konvülsiyon komplike ise

e- Febril status epileptikus geçirildiyse

f- Hastada meninks irritasyon bulgularının olması veya konvülsiyona

neden olan enfeksiyon hastalığının tanımlanamaması veya ciddi klinikle

seyretmesi veya hastanın nöbetinin febril konvülsiyondan başka bir konvülsiyon

türü olma olasılığı bulunuyorsa

g- Hastanın ev koşulları ve ailesinin sosyokültürel düzeyi evde takibe

uygun değilse hasta yatırılmalıdır (130,142,143,144).

-35-

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışma Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk

Kliniği'nde yapılmıştır. Bilmedical anonim şirketinin hastane otomasyon

programı ile 01/01/2005 ile 31/12/2006 tarihleri arasında tutulan kayıtları ICD-10

R56.0 kodlu febril konvülsiyon tanılı hastaların yaş gruplarına göre dökümleri

alınmış, klinik ve laboratuvar bulguları değerlendirilmiştir.

Kliniğimizde febril konvülsiyon ile getirilen 12 aylıktan küçük süt

çocuklarının hepsine Amerikan Pediatri Akademisi'nin konsensus raporundaki

önerilere uygun olarak lomber ponksiyon yapılmıştır.

Lomber ponksiyonun gerekliliği, uygulama yöntemi ve olası

komplikasyonları ebeveynlere anlatıldıktan sonra yazılı onamları alınmıştır,

sonrasında ponksiyon aşağıdaki kurallara göre yapılmıştır: Ponksiyona

başlanmadan önce iğnenin ciltten geçeceği alan uygun bir dezenfektan ile

temizlendikten sonra ponksiyonu yapacak kişi steril olarak giyinmiş ve hastayı

steril olarak örtmüştür. Hasta sol lateral dekübit pozisyona getirilmiştir.

Ponksiyon için en uygun aralık L3-L4 ve L4-L5 intervertebral aralıklardır. Bu

aralıkları pratik olarak belirlemek için her iki anterior superior spina iliaka'dan

geçirilen hayali bir çizginin vertebral kolumnu kestiği nokta bulunmuştur.

Ponksiyon için 20-G stileli spinal iğne 5 cm boyunda midsagital planda 10

derece açı ile sefalik yönde hareket ettirilerek subaraknoid alana ulaşılarak

-36-

beyin omurilik sıvısı örneği alınmıştır. Subjektif olarak beyin omurilik sıvısının

basıncı, rengi ve protein yüksekliği açısından Pandy solüsyonu (%10 fenik asit)

ile değerlendirilmesi yapılmıştır. Hücre, frotty, kültür ve biyokimyasal

incelemeler için beyin omurilik sıvısı örnekleri hastanemiz laboratuarına

gönderilmiştir. Ponksiyonu yapan hekim tarafından elde edilen beyin omurilik

sıvısı örneği Naogette kamarasında ışık mikroskobu ile 40’lık büyütmede

incelenerek hücre sayımı yapılmıştır. Beyin omurilik sıvısı kültürü aerobik,

anaerobik ve Löwenstein-Jensen besiyerlerine ekilmiştir. Frotty, Giemsa ve

Gram yöntemi ile boyanmıştır. Serebrospinal sıvıda protein, glukoz ve klorür

değerleri biyokimya laboratuvarında Dade Behring 2 cihazı ile çalışılmıştır.

Hastaların tümünde Coulter cihazı ile tam kan sayımı, nefilometrik

yöntem ile C-reaktif protein bakılmıştır. Hastaların tam fiziksel muayenesi

yapılmış, fontanel bombeliği ve meninks irritasyon bulguları (ense sertliği,

Kernig ve Brudzinski bulguları) olup olmadığı dosyalarına not edilmiştir.

Hastalar yaş, cinsiyet, klinik ve laboratuvar bulgular parametreleri açısından

Graphpad İnstat 3.05 istatistik analiz programı ile değerlendirilmiştir. Oransal

karşılaştırmalar Fisher's exact test ve ölçülebilir veriler Mann Whitney U testi ile

analiz edilmiştir. p<0,05'den küçük değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul

edilmiştir.

-37-

BULGULAR

Son iki yıl içinde kliniğimizde febril konvülsiyon nedeni ile getirilen 50

hastaya lomber ponksiyon yapılmıştır. Bu olguların 33’ü 12 aylık veya daha

küçük yaştadır (%66). Febril konvülsiyon ile başvuran ve lomber ponksiyon

yapılan 50 çocuğun yaş ortalaması 10,11 ± 6,78 aydır. Bir yaş ve altı 33

olgunun yaş ortalaması 7,30 ± 3,74 aydır. Bir yaş altı febril konvülsiyonla

başvuran 33 hastanın 14’ü (%42,4) kız, 19’u (%57,6) erkektir. Erkek/kız oranı

1,35/1 olarak saptanmıştır. Bir yaşın altındaki hastaların 29’u ilk febril

konvülsiyon (%87,9), 2’si ikinci fenril konvülsiyon (%6,1), 2’si üçüncü febril

konvülsiyon (%6,1) atağıyla başvurmuştur (Tablo 1).

Tablo 1. Lomber Ponksiyon Yapılan Çocukların Demografik Özellikleri

<18 ay Olgular <12 ay Olgular

Olgu Sayısı 50 (%100) 33 (%66)

Yaş Ortalaması 10,11 ± 6,78 7,30 ± 3,74

Erkek / Kız Oranı 1,35/1 19/14

İlk FK Olan Olgu Sayısı - 29 (%87,9)

FK: Febril Konvülsiyon.

-38-

Tablo 2. <12 Ay Yaşta LP Yapılan FK’lu Olgularda Aile Öyküsü

Ailede FK Öyküsü 10 (%30,3)

Ailede Epilepsi Öyküsü 1 (%3)

Ailede Öykü Yok 22 (%76,7)

LP: Lomber ponksiyon, FK: febril konvülsiyon.

Febril konvülsiyon ile başvuran 12 aylıktan küçük vakaların 10’unda

(%30,3) ailede FK ve 1’inde epileptik konvülsiyon (%3,0) öyküsü mevcuttur

(Tablo 2). Sadece 1 olguda ense sertliği (%3,0) saptanmıştır. Hiçbirinde Kernig,

Brudzinski bulguları pozitifliği ya da fontanel bombeliği yoktur (Grafik 1)

Grafik 1. FK'lu Olgularda Meningeal İrritasyon Bulguları

3%

97%

MİB varMİB yok

Kliniğimize febril konvülsiyon ile başvuran hastalarda ateş etiyolojisi

olarak üst solunum yolu enfeksiyonu (%30,3, n=10), alt solunum yolu

enfeksiyonu (%18,2, n=6), akut gastroenterit (%15,1, n=5), viral menenjit (%9,0,

n=3), idrar yolu enfeksiyonu (%6,1, n=2), tonsillit (%6,1, n=2), akut otitis medya

-39-

(%6,1, n=2), sepsis (%6,1, n=2) ve bakteriyel menenjit (%3,0, n=1)

saptanmıştır. Menenjit saptanan 4 olgunun 3'ünde viral menenjit (%9,0) ve

1'inde bakteriyel menenjit (%3,0) saptanmıştır ( Tablo 3).

Tablo 3. Ateş Nedeni Olan Enfeksiyonlar

Tanı Olgu sayısı %

ÜSYE 10 30,3

ASYE 6 18,2

AGE 5 15,1

Viral menenjit 3 9,0

İYE 2 6,1

Tonsillit 2 6,1

AOM 2 6,1

Sepsis 2 6,1

Bakteriyel menenjit 1 3,0

Toplam 33 100

ÜSYE: Üst solunum yolu enfeksiyonu, ASYE: alt solunum yolu enfeksiyonu,

AGE: akut gastroenterit, İYE: idrar yolu enfeksiyonu, AOM: akut otitis media.

Febril konvülsiyon ile başvuran 12 aylıktan küçük 33 olgunun kan lökosit

ortalaması 15125 ± 7127 /mm3 bulunmuştur. Bu hastalardan 9’unun (%27,3)

lökosit sayısı süt çocuğu için üst sınır olarak kabul edilen (Nelson) 17500’ün

-40-

üzerinde, 9’unun (%27,3) PMN oranı referans değer kabul edilen >%62’ni

üzerindedir (Tablo 4).

Ortalama kan C-reaktif protein (CRP) değerleri 3,3 ± 5,43 mg/dl’dir.

Hastane laboratuvarımızın CRP için üst sınır değeri olan 0,8 mg/dl’nin

üzerindeki hasta oranı 23 olgu ile %69,7’dir. Nelson’un üst sınırı olan 1,8 mg/dl

için bu oran 12 olgu ile %36,4’tür (Tablo 4).

4 olguda (%12) beyin omurilik sıvısında (BOS'da) hücre tespit edilmiştir

(sırasıyla 1000, 46, 150, 60 hücre) (Grafik 2). Bu olguların CRP’leri sırasıyla

25.7, 2.1, 1.0 ve 0.89’dur. Kan lökosit sayıları sırasıyla 20900/mm3, 13100/mm3,

6200/mm3, 11900/mm3’tür. PMN oranları yüzde olarak sırasıyla 77, 56, 60,

68’dir. Bir olguda BOS’ta Pnömokok üremiştir. BOS glukoz değerleri desilitrede

20, 18, 81, 20 mg’dir. Klorürleri 111, 121, 114, 122 mEq/L’dir. BOS glukozu /

Kan Glukozu (BG/KG) oranları 0.14, 0.56, 0.71 ve 0.22’dir. Yaşları sırasıyla 8,

10, 12 ve 3 aydır (Tablo 4, Grafik 2)

Tablo 4. Olguların Tümünde Kan Laboratuar Bulguları

Normal Yüksek

Kan Lökosit Sonuçları 24 (%72,7) 9 (%27,3)

Kan Lökosit Değerleri

(/mm3) 15125 ± 7127

Kan CRP Sonuçları 10 (%30,3) 23 (%69,7)

Kan CRP Değerleri (mg/dl) 3,3 ± 5,43

-41-

Grafik 2. FK'lu Olgularda BOS'ta Hücre Varlığı

12%

88%

Hücre varHücre yok

Menenjit saptanan olguların saptanmayanlarla karşılaştırıldığında CRP

değerleri istatistiksel olarak farlı değildir (sırasıyla 7,42 ± 12,20 ile 2,73 ± 3,87

mg/dl ve p=0.4733). Menenjit saptanan olguların saptanmayanlarla

karşılaştırıldığında kan lökosit sayıları istatistiksel olarak farklı değildir (sırasıyla

13025 ± 6051 ile 15414 ± 7308 mg/dl ve p=0.5440). Menenjit saptanan

olguların saptanmayanlarla karşılaştırıldığında, menenjit saptanan 4 olgunun

2’sinde PMN oranı yüksek, saptanmayan 29 olgunun 7’sinde PMN oranı yüksek

olduğundan aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0.2952) (Tablo 5,

Tablo 6).

Tablo 5. Menenjit Saptanan ve Saptanmayan Olgularda Laboratuar Bulguları

Menenjit Yok Menenjit Var p

Kan Lökosit değerleri (/mm3) ± SD

13025 ± 6051 15414 ± 7308 0.5440

Kan CRP değerleri (mg/dl) ± SD 2,73 ± 3,87 7,42 ± 12,20 0.4733

Periferik yaymada PMN hakimiyeti % 24 % 50 0.2952

SD: Standart deviasyon, CRP: C reaktif protein, PMN: polimorfo nükleer lökosit.

-42-

Tablo 6. Menenjit Saptanan Olgularda BOS Laboratuar Bulguları

Parametre Değer

Hücre (/mm3) (ortalama ± SD) 314 ± 460

Protein (mg/dl) (ortalama ± SD) 60,50 ± 57,47

Glukoz (mg/dl) (ortalama ± SD) 35 ± 31

Klorür (mEq/L) (ortalama ± SD) 117 ± 5

BOS: Beyin omurilik sıvısı, SD: Standart devisyon.

-43-

TARTIŞMA

Febril konvülsiyon 3 ay ile 6 yaş arasındaki çocuklarda hafifçe daha sık

olarak erkek cinsinde görülen genel olarak selim seyirli olan, ancak altta yatan

olası sepsis ve menenjit hastalıklarının dışlanması gereği nedeniyle önem arz

eden bir klinik tablodur (1,2,3,5,6,7). Bizim çalışmamızda özellikle menenjitin

belirgin klinik tablo ile prezente olmasının beklenmediği bir yaş altında febril

konvülsiyonlu çocuklarda merkez sinir sistemi enfeksiyonunun sıklığı

araştırılmış ve menenjit saptanan olguların klinik, demografik özellikler ve

laboratuar verileri değerlendirilerek rutin lomber ponksiyon yapmak yerine veri

analizi ile ponksiyona karar verilip verilemeyeceği araştırılmıştır. Erkek çocuk

baskınlığı daha önce yapılmış olan çalışmalara benzerlik göstermektedir

(1,2,3,4). Her ne kadar bakteriyel menenjit saptanan bir olgumuzda kan lökosit

sayısı ve CRP düzeyleri diğer hastalara göre daha yüksek bulunmuş olsa da bu

fark istatistiksel olarak anlamlı olmadığından laboratuar bulgularına bakılarak

lomber ponksiyonun bir yaş altındaki çocuklarda yapılıp yapılamayacağına

karar verilemeyeceği ortaya konmuştur.

Son yirmi yıl içinde gelişmiş ülkelerde yayınlanan tanı ve tedavi

kılavuzlarında, bir yaş altında febril konvülsiyon ile getirilen çocuklarda lomber

ponksiyonunun klinik ve laboratuvar verilere bakılmaksızın yapılmasının

şiddetle önerilmesine karşın, giderek bu tavsiyeye klinik pratikte daha az sıklıkla

uyulduğu görülmektedir. Örneğin İngiltere'de febril konvülsiyon nedeni ile

lomber ponksiyon yapılan olgu oranı 1970'lerde %96, 1980'lerde %67 iken

90’larda bu oran %16'ya kadar gerilemiştir, ancak ponksiyon yapılan olguların

-44-

yarısından fazlasının bir yaş altındaki süt çocukları olduğu aynı çalışmada

belirtilmektedir (8,86). Fakat muhakkak ki farklı kliniklerde farklı uygulamalar

yapılması söz konusudur. Ünitemizde Amerikan Pediatri Akademisi'nin (3,5)

önerilerine uygun olarak febril konvülsiyonla başvuran bir yaş altındaki süt

çocuklarının tümüne, yaşı 12 ile 18 ay arasında olan çocukların klinik ve

laboratuvar değerlerine bakılarak bir kısmına lomber ponksiyon yapılmaktadır.

İngiltere'nin Mersey bölgesinde Sweeney ve arkadaşlarının yaptıkları çok

merkezli çalışmada febril konvülsiyon ile acil servise getirilen vakaların

%16,7'sini 6 ay ile 1 yaş arasındaki çocukların oluşturduğu ve ileri

incelemelerle, öncesinde herhangi bir klinik bulgu saptanmayan %0,44 hastada

okült bakteriyel menenjit ortaya çıktığı saptanmıştır. Aynı çalışmada menenjit

sıklığının düşük oluşu ve lomber ponksiyonun olası riskleri nedeni ile febril

konvülsiyon sonrası rutin ponksiyon yapılmasının gerekli olmadığı öne

sürülmektedir (8,86).

Bizim çalışmamızda daha öncesinde menenjit açısından klinik bulgu

vermeyen bir yaş altında febril konvülsiyon ile getirilen çocuklarda yapılan

lomber ponksiyon ile elde edilen beyin omurilik sıvısının laboratuvar

incelenmesi sonucu 1 hastada bakteriyel menenjit (%3,03), 3 hastada viral

menenjit (%9,09) saptanmıştır. Sweeney ve ark çalışmasına göre okült

bakteriyel menenjit saptanma oranımızın çok daha yüksek olması olasılıkla

sosyoekonomik nedenler ile ilişkilidir. Nitekim Owusu-Ofori ve arkadaşlarının

Gana'da yaptıkları çalışmada febril konvülsiyon ile başvuran vakalarda tüm yaş

gruplarında bakteriyel menenjit görülme oranı %10,2 saptanmış iken 1 yaş

altında bu oran %25 olarak rapor edilmiştir (54). Yine bu çalışmada bakteriyel

menenjit dışında kalan vakaların büyük çoğunluğunu serebral malarya

-45-

enfeksiyonu oluşturmaktadır. Araştırıcı, Gana'daki olumsuz sosyoekonomik

koşullar nedeni ile gelişmiş ülkelere göre daha yüksek okült bakteriyel menenjit

sıklığını göz önünde bulundurarak kendi ülkesi için febril konvülsiyonda rutin

lomber ponksiyon yapılmasının gerekli olduğunu vurgulamaktadır (54).

Kliniğimizde yürüttüğümüz çalışmamızda bir Afrika ülkesine göre bakteriyel

menenjit saptanma sıklığını çok düşük bulmamıza karşın, %3,03 olan oranımız

gelişmiş ülkelere göre yüksektir.

Akpede ve arkadaşlarının Annals of Tropical Pediatrics dergisinde

yayınlanan, Nijerya'da yürüttükleri bir çalışmada, on altı yaş altında ateş ve

konvülsiyonla prezente olan 653 olguya lomber ponksiyon yapılmış; 522

vakanın 1 ay ile 6 yaş arasında olduğu ve bu grupta bakteriyel menenjit görülme

oranının %4,2 saptandığı rapor edilmiştir (145). Patel ve arkadaşlarının

Uganda'da yaptıkları çalışmada benzer oranlar bildirilmiştir (146). Bu

çalışmaların sonuçları bizim çalışmamızla paralel özellikler sergilemektedir.

Yine Akpede ve arkadaşlarının yürüttükleri ve Developmental Medicine and

Child Neurology dergisinde yayınlanan bir başka araştırmada bakteriyel

menenjit saptanma oranı 6 aylıktan büyük hastalarda %2,6 bulunmuş iken

yaşamın ilk 6 ayında özellikle daha yüksek oranda, %34,8 tespit edilmiş olup

ayrıca küçük süt çocuklarının hiç birinde menenjite ait klinik bulgu rapor

edilmemiştir (147). Mevcut sonuçlar, süt çocukluğu döneminde febril

konvülsiyon ile başvuran hastalara rutin olarak lomber ponksiyon yapılmasının

gerekli olduğunu destekler niteliktedir.

Abuekteish ve arkadaşlarının 203 olguluk serilerinde %4 olguda aseptik

menenjit saptanmıştır. Ürdün'de yapılan bu çalışmada ateşe neden olan

enfeksiyonların görülme sıklığı %53 üst solunum yolu enfeksiyonu, %22

-46-

gastroenterit, %11 akut otitis media, %5 pnömoni, %1 idrar yolu enfeksiyonu

saptanırken %3 hastanın ateş odağı saptanamamıştır. Bu seride bakteriyel

menenjit saptanmamıştır. Erkek kız oranı 1,4/1 bulunmuştur (148). Bu çalışma

ve bizim vaka serimiz karşılaştırıldığında her iki çalışmada da febril episodun

nedeni olarak üst solunum yolu enfeksiyonları ilk sırada rapor edilmektedir.

Ayrıca erkek kız oranı bizim olgularımızdaki 1,35 oranı ile benzerdir. Ancak

araştırmamızda daha yüksek oranda viral menenjit saptanmıştır. Bu farklılık

çevresel faktörler ile ilişkili olabilir.

Literatürde birçok çalışmada febril konvülsiyonda ateşe neden olan

enfeksiyonlar içinde akut gastroenteritin gösterilmesine karşın bazı çalışmalarda

ise akut gastroenteritte febril konvülsiyon insidansının düşük olduğu iddia

edilmektedir (17). Bizim çalışmamızda ise 33 hastanın 5'inde (%15,1) akut

gastroenterit ateşe neden olan enfeksiyon odağı olarak tespit edilmiştir ve

literatürdeki genel bilgilerle uyum göstermektedir.

Laditan ve arkadaşlarının Suudi Arabistan'da yaptıkları bir çalışmada

ateş odağı olarak %67,4 (n=64) oranında akut farenjit ve %6,3 (n=6) oranında

menenjit saptanmıştır. Menenjit saptanan 6 vakanın 2'si kısmen tedavi edilmiş

bakteriyel menenjit olduğu rapor edilmiştir. Laditan ve arkadaşları yaptıkları bu

çalışmada yüksek oranda menenjit saptanması nedeni ile febril konvülsiyon ile

başvuran 18 ay altı çocuklarda lomber ponksiyonun rutin olarak yapılmasını

önermektedirler. Bu çalışma etiyolojik açıdan bizim çalışmamızla benzer

özellikler göstermektedir. Özellikle menenjitli olgularda viral bakteriyel patojen

oranı çalışmamızda saptanan oran ile yakın bulunmuştur (149).

Yine Suudi Arabistan'da yapılan bir başka çalışmada Al-Eissa ve

arkadaşları öncesinde bilinen hiçbir sağlık sorunu olmayan 3 ay ile 5 yaş

-47-

arasında febril konvülsiyonla getirilen 200 hastanın %51'ine lomber ponksiyon

yapmışlar ve %3,5'inde menenjit saptamışlardır. Menenjit saptanan 7 olgunun

3'ünde bakteriyel menenjit tespit edilmiştir (150). Bir yaş altı olan olgular ayrıca

değerlendirilmediğinden geniş seride menenjit sıklığı bizim vakalarımızdaki

orandan daha düşük bulunmuştur.

Bir başka retrospektif geniş vaka serili çalışmada 6 ay ile 5 yaş arasında

febril konvülsiyonla getirilen 452 olgunun 15'inde (%3,30) menenjit saptanmıştır

(84). Yaş aralığı geniş olmasına karşın bu çalışmada tespit edilen menenjit

sıklığı, literatürde rapor edildiği gibi genel olarak olguların büyük bölümünün bir

yaş altında olması nedeni ile beklenen şekilde bizim serimizde tespit ettiğimiz

değerlere yakındır.

Joffe ve arkadaşlarının acil servise 6 ay ile 5 yaş arasında febril

konvülsiyon ile getirilen 241 olgu üzerinde yaptıkları çalışmada hastaların

hepsine lomber ponksiyon yapılmış ve vakaların 11'inde (%4,5) bakteriyel

menenjit tanısı konmuştur (59). Elde edilen veriler ışığında özellikle 18 ay

altında olan, irritabilite, letarji, beslenmede azalma, mental durum değişikliği,

fotofobi, baş ağrısı, postiktal dönemde bilinç açılmasının geç olması gibi

bulgular gösteren ve konvülsiyon öncesinde antibiyoterapi kullanma hikayesi

olan hastalarda lomber ponksiyon mutlaka yapılması önerilmektedir. Yaş

grupları farklı olmakla beraber menenjit sıklığı bizim serimizle yakın

bulunmuştur.

Avustralya'da yapılan bir çalışmada 307 febril konvülsiyonlu olgunun

5'inde (%1,6) menenjit tespit edilmiştir ve bakteriyel menenjit oranı diğer

gelişmiş ülkelerle benzer şekilde düşüktür ve %0,7 olarak saptanmıştır.

Mclntyre ve arkadaşlarının bu çalışmasında bizim serimizde olduğu gibi üst

-48-

solunum yolu enfeksiyonları ilk sırada olmakla beraber bakteriyel menenjit

sıklığı bizim serimizden düşük bulunmuştur (28). Bu farklılık daha önce tarif

ettiğimiz gibi olasılıkla sosyoekonomik koşullar ile ilişkilidir. Bu çalışmada

cinsiyet dağılım oranı erkek/kız: 1,32/1 olarak rapor edilmiştir. Bu bulgu bizim

serimizde saptanan 1,35/1 oranı ile benzerdir.

Noah ve arkadaşlarının Barbados'da yaptıkları bir klinik çalışmada ilk

febril konvülsiyon ile getirilen 338 olguda, erkek/kız oranı 1,5/1, ateş nedeni

olarak ilk sırada üst solunum yolu enfeksiyonları (%40), menenjit sadece bir

olguda saptanmış ve pozitif aile öyküsü % 29 (n=97) olarak rapor edilmiştir (55).

Bu çalışmada kan laboratuvar parametreleri de değerlendirilmiş, olguların

%36'sında lökosit sayısı 15000/mm3'ün üzerinde bulunmuştur. Bizim serimizde

erkek/kız oranı 1,35/1, ateş odağı en sık olarak %30,3 oranı ile üst solunum

yolu enfeksiyonları, menenjit sıklığı %3,03 olarak tespit edilmiş olup

vakalarımızın %30,3'ünde ailesinde febril konvülsiyon geçirme hikayesi

mevcuttur. Vakalarımızın kan sayımı bulgularının incelenmesiyle %27,3

hastada lökosit sayısı üst sınır olarak aldığımız 17500/mm3'ün üzerinde

bulunmuştur. Menenjit sıklığı dışındaki parametreler benzer olup kan lökosit

sayımı normal sınırları farklı alınmasına karşın dağılım bakımından benzerdir.

Farklı demografik, coğrafi koşul ve sosyoekonomik olanaklara sahip

toplumlarda farklı oranlarda saptanan febril konvülsiyon menenjit ilişkisi

nedeniyle her toplumun febril konvülsiyona yaklaşım konusunda kendi

koşullarına en uygun standartları oluşturması gerektiği anlaşılmaktadır.

Gelişmiş ülkelerde bir yaş altında ateşli havale nedeniyle acil servislere getirilen

çocukların çok az bir bölümünde menenjit saptandığından rutin olarak lomber

ponksiyon yapılması önerisine giderek daha az oranda klinisyen uymaktadır.

-49-

Geri kalmış ve gelişmekte olan ülkelerde gelişmişlik ölçütlerine ters korelasyon

gösteren menenjit sıklığı, rutin lomber ponksiyon yapma uygulamalarının devam

etmesi gerektiğine işaret etmektedir. Bizim çalışmamızda Afrika ülkelerinde

dökümante edilen oranlara göre oldukça düşük sıklıkla menenjit saptanmış

olmasına karşılık, mevcut sıklık gelişmiş batı ülkelerine göre yüksektir. Bu

nedenle ülkemiz koşulları göz önünde bulundurularak acil servise getirilen bir

yaş altındaki febril konvülsiyonlu çocuk hastaların tümüne laboratuar sonuçları

her ne olursa olsun lomber ponksiyon yapılmaya devam edilmesinin uygun

olacağı kanaatindeyiz.

-50-

ÖZET

Altı ay ile altı yaş arası, daha önceden bilinen nörolojik anomalisi

olmayan çocuklarda beraberinde santral sinir sistemi enfeksiyonu veya elektrolit

bozukluğu olmaksızın ateş ile tetiklenen akut semptomatik konvülsiyonlara febril

konvülsiyon denir. Ayrıca Uluslararası Epilepsi ile Savaş Birliği'nin febril

konvülsiyon tanımında yaş sınırları 3 ay ile 5 yaş arası olarak belirlenmiştir.

Özellikle bir yaş altı çocuklarda okült bakteriyel menenjit olasılığını dışlamak

üzere rutin lomber ponksiyon yapılması önerilmektedir. Ancak gelişmiş

ülkelerde menenjit insidansının düşük olması nedeni ile giderek daha az sıklıkla

bu öneriye uyulduğu görülmektedir.

Kliniğimizde yapılan araştırmada 01/01/2005 ile 31/12/2006 tarihleri

arasında acil polikliniğimize bir yaş altında febril konvülsiyonla başvuran ve

servisimize yatırılan 34 olguda klinik ve laboratuar sonuçları değerlendirilmiş,

erkek/kız oranı 1,35/1 olarak bulunmuş, %3,03 oranında saptanan bakteriyel

menenjit sıklığı gelişmiş ülkelere göre yüksek oranda tespit edilmiştir. Bu

nedenle Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde batı ülkelerinde giderek artan

eğilimlerin aksine halen bir yaş altında ateşli nöbet ile getirilen tüm çocuklara

klinik ve laboratuar bulgularına bakılmaksızın rutin olarak lomber ponksiyon

yapılması gerektiği kanaatine varılmıştır.

-51-

-52-

KAYNAKLAR

1. Johnston MV. Seizures in childhood. In: Nelson Textbook of Pediatrics,

W.E. Nelson (ed), seventeenth edition, W.B. Saunders Company,

Philadelphia 2004; 1993-2009.

2. Hirtz DG, Nelson KB. Febrile seizures. In: Child and Adolescent

Neurology, R.B. David (ed), Neurology Psychiatry Access Series, Mosby

Year Book Inc. 1998; 551-561.

3. Sadleir LG, Scheffer IE. Febrile seizures. BMJ 2007 Feb

10;334(7588):307-11.

4. Nelson KB, Ellenberg JH. Predictors of epilepsy in children who have

experienced febrile seizures. N Engl J Med 1976;295:1029-33.

5. Duffner PK, Baumann RJ. A synopsis of the American Academy of

Pediatrics' practice parameters on the evaluation and treatment of

children with febrile seizures. Pediatrics in Review 1999 Aug;20(8):285-7.

6. Freeman JM, Vinig EP. Decision making and the child with febrile

seizures. Pediatrics in Review 1992 Aug;13(8):298-304.

7. Joint Working Group of the Research Unit of the Royal College of

Physicians and the British Paediatric Association. Guidelines for the

management of convulsions with fever. BMJ 1991 Sep

14;303(6803):634-6.

8. Carroll W and Brookfield D. Lumbar puncture following febrile convulsion.

Arch. Dis. Child. 2002;87;238-240.

9. Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on

-53-

Febrile Seizures. Practice Parameter: The neurodiagnostic evaluation of

the child with a first simple febrile seizure. Pediatrics 1996;97:769–72.

10. International League Against Epilepsy. Guidelines for epidemiologic

studies on epilepsy. Epilepsia 1993;34:592–6.

11. Hirtz D. Febrile seizures. Pediatrics in Review 1997; 18:5-9.

12. Pfeiffer A, Thompson J, Charlier C, Otterud B, et al. A locus for febrile

convulsions (FEB3) mamps the chromosome 2Q 23-24 Ann Neurol 1999;

46:671-8.

13. Racacho L, Mc Lachlan RS, Ebers GC, Maher J, Bulman DE. Evidence

favoring genetic heterogeneity for febrile convulsions. Epilepsia 2000; 41:

132-9.

14. Knudsen FU. Febrile convulsions: Treatment and Prognosis. Epilepsia

2000; 41: 2-9.

15. Kjeldsen MJ, Kyvik KO, Friis ML, Christensen K. Genetic and

environmental factors in febrile seizures: a Danish population-based twin

study. Epilepsy Res 2002;51:167-77.

16. Srinivasan J, Wallace KA, Scheffer IE. Febrile seizures. Aust Fam

Physician. 2005 Dec;34(12):1021-5.

17. Shinnar S, Glauser TA. Febrile seizures. J Child Neurol 2002;17:S44–52.

18. Offringa M, Moyer VA. Evidence based paediatrics: evidence based

management of seizures associated with fever. BMJ 2001;323:1111–4.

19. Hauser WA. The prevalence and incidence of convulsive disorders in

children. Epilepsia 1994;35:S1–6.

20. Gökyiğit A. Çalışkan A. Prävalenz der Fiberkrämpfe in İstanbuler

Grundschulen. Internationale Pädiatre 1988; 19: 69-73.

-54-

21. Öztürk MK, Önal AE, Tümerdem Y, et al. Prevelance of febrile

convulsions in a group of children aged 0 to 9 years in a slum in İstanbul.

Med Bull İstanbul 2002; 35: 79-84.

22. Baulac S, Gourfinkel-an I, Nabbout R, et al. Fevers, genes, and epilepsy.

Lancet Neurol 2004;3:421–30.

23. Scheffer IE, Berkovic SF. The genetics of human epilepsy. Trends

Pharmacol Sci 2003;24:428–33.

24. Bethune P, Gordon KG, Dooley JM, Camfield CS, Camfield PR. Which

child will have a febrile seizure? Am J Dis Child 1993;147:35-9.

25. Camfield PR, Camfield CS. Management and Treatment of Febrile

Seizures. Current Problems in Pediatrics. 1997 Jan;27(1):6-14.

26. Offringa M, Bossuyt PM, Lubsen J, Ellenberg JH, Nelson KB, Knudsen

FU, et al. Risk factors for seizure recurrence in children with febrile

seizures: A pooled analysis of individual patient data from five studies. J

Pediatr 1994;124:574-84.

27. Warden CR, Zibulewsky J, Mace S, Gold C, Gausche-Hill M. Evaluation

and Management of Febrile Seizures in the Out-of-Hospital and

Emergency Department Settings. Ann Emerg Medicine 2003

Feb;41(2):215-22.

28. McIntyre PB, Gray SV, Vance JC. Unsuspected bacterial infections in

febrile convulsions. Med Jour of Aust. 1990 Feb 19;152(4):183-6.

29. Audenaert D, Van Broeckhoven C, De Jonghe P. Genes and loci

involved in febrile seizures and related epilepsy syndromes. Hum Mutat

2006;27:391-401.

30. Singh R, Scheffer IE, Crossland K, Berkovic SF. Generalised epilepsy

-55-

with febrile seizures plus: a common childhood onset genetic epilepsy

syndrome. Ann Neurol 1999;45:75–81.

31. Scheffer IE, Berkovic SF. Generalised epilepsy with febrile seizures plus:

a genetic disorder with heterogeneous clinical phenotypes. Brain 1997;

120:479–90.

32. American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement,

Subcommittee on Febrile Seizures. Practice parameter: long-term

treatment of the child with simple febrile seizures. Pediatrics

1999;103:1307-9.

33. Waruiru C, Appleton R. Febrile seizures: An update. Arch Dis Child

2004;89:751–6.

34. Lahat E, Livne M, Barr J, Katz Y. Interleukin-beta levels in serum and

cerebrospinal fluid of children with febrile seizures. Ped Neurol 1997; 17:

34-6.

35. Masuyama T, Matsuo M, Iohimaru T et al. Possible contribution of

interferon alpha to febrile seizures in influenza. Ped Neurol 2002; 27(4):

289-92.

36. Tanabe T, Suzuki S, Hara K et al. Cerebrospinal fluid and serum neuron-

specific enolase levels after febrile seizures. Epilepsia 2001; 42(4):504-7.

37. Berg AT. Are febrile seizures provoked by a rapid rise in temperature?

Am J Dis Child 1993;147:1101-3.

38. Chamberlain JM, Gorman RL. Occult bacteremia in children with simple

febrile seizures. Am J Dis Child. 1988;142:1073-1076.

39. Trainor JL, Hampers LC, Krug SE, et al. Children with first-time simple

febrile seizures are at low risk of serious bacterial illness. Acad Emerg

-56-

Med. 2001;8:781-787.

40. Wears RL, Luten RC, Lyons RG. Which laboratory tests should be

performed on children with apparent febrile convulsions? An analysis and

review of the literature. Pediatr Emerg Care. 1986;2:191-196.

41. Nypaver MM, Reynolds SL, Tanz RR, et al. Emergency department

laboratory evaluation of children with seizures: dogma or dilemma?

Pediatr Emerg Care. 1992;8:13-16.

42. Serdaroğlu A. Febril konvülsiyonlar. Klinik Pediatri, 2003;2(3):98-100.

43. Daoud AS, Batieha A, Abu-Ekteish F et al. Iron status: a possible risk

factor for the first febrile seizures. Epilepsia 2002; 43(7): 740-3.

44. Kaleli Ö. Epilepsilerde Tanı ve Tedavi. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa

Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Epilepsilerde Tanı ve Tedavi

Sempozyumu 9 Ekim 1998, sayfa 51-55.

45. Mollah AH et al. Zinc in Cerebrospinal Fluid of Patients with Febrile

Convulsion. Indian Jour Pediatrics 2002; 69 (10): 859-861.

46. Deda G, Karagöl U, Gürer Y. Febril konvülsiyonlu olguların serum IgG ve

IgA ve IgM düzeyleri. Nöroloji 1992; 12:69-73.

47. Kawakami Y, Fukunaga Y, Kuwabara K, Fujita T, et al. Clinical and

immunological significance of neopterin measurement in cerebrospinal

fluid in patients with febrile convulsions. Brain and Develop 1999; 21:

458-60.

48. Berg AT, Shinnar S. Complex febrile seizures. Epilepsia 1996;37:126-33.

49. Annegers JF, Hauser WA, Shirts SB, Kurland LT. Factors prognostic of

unprovoked seizures after febrile convulsions. N Engl J Med

1987;316:493-8.

-57-

50. Laditan A. Seizure recurrence after a first febrile convulsion. Ann Tropical

Paediat. 1994;14: 303.

51. Familusi JB, Sinnette CH. Febrile Convulsions in Ibadan Children. Afric

Jour Medi Sci 1971; 2: 135-149.

52. Hendrickse RG, Hasan AH, Olumide LO, Akinkunmi A. Malaria in early

chilhood. Ann Trop Med Parasitol 1971; 65: 1-20.

53. Osuntokun BO. Neurology of Malaria. Prosgrad Doct (Africa) 1983; 5:

420-6.

54. Owusu-Oforia A, Agbenyega T, Ansonga D, Scheld WM. Routine lumbar

puncture in children with febrile seizures in Ghana: should it continue?

International Journal of Infectious Diseases 2004; 8: 353-361.

55. Noah PK, Archer EY. Routine Investigations in First Febrile Seizures.

V.I.Med. J. 1987;36:236-240.

56. Haworth JC. The diagnosis of acute meningitis in infancy. Lancet

1953;i:911–14.

57. Rutten N, Smales OR. Role of routine investigations in children

presenting with their first febrile convulsion. Arch Dis Child. 1977; 52:188-

191.

58. Gerber MA, Berliner BC, The child with a simple febrile seizure:

appropriate diagnostic evaluation. Am Jour Dis Child. 1981; 135: 431-

433.

59. Joffe A, McCormick M, DeAngelis C. Which children with febrile seizures

need lumbar puncture? A decision analysis approach. Am Jour Dis Child.

1983; 137: 1153-1156.

60. Jaffe M, Bar-Joseph G, Tirosh E. Fever and Convulsions-indications for

-58-

laboratory investigations. Pediatrics 1981; 57: 729-731.

61. Hampers LC, Thompson DA, Bajaj L, Tseng BS, Rudolph JR. Febrile

Seizure: Measuring Adherence to AAP Guidelines Among Community

ED Physicians. Pediatric Emergency Care 2006; 22: 465-469.

62. Taitz J, Wyeth B, Lennon R et al. Effect of the introduction of a lumbar

puncture sticker and teaching manikin on junior staff documentation and

performance of paediatric lumbar puncture. Qual Saf Health Care 2006;

15: 325-328.

63. Ebinger F, Kosel C, Pietz J, et al. Headache and backache after lumbar

puncture in children and adolescents: a prospective study. Pediatrics

2004; 113: 1588-92.

64. Ebinger F, Kosel C, Pietz J, et al. Strict bed rest following lumbar

puncture in children and adolescents is of no benefit. Neurology 2004;

62: 1003-1005.

65. Wee L. The incidence of postdural puncture headache in children.

Anaesthesia 1996; 51: 1164-66.

66. Lybecker H, Djernes M, Schmidt J. Postdural puncture headache: onset,

duration, severity and associated symptoms. An analysis of 75

consecutive patients with PDPH. Acta Anaeshesiol Scand 1995; 39: 605-

12.

67. Ylonen P, Kokki H. Management of postdural puncture headache with

epidural blood patch in children. Paediat Anaesthes 2002; 12: 526-9.

68. Ramamoorthy C, Geiduschek J, Bratton S, et al. Postdural puncture

headache in paediatric oncology patients. Clin Pediatr 1998; 37: 247-51.

69. Bolder P. Postdural puncture headache in paediatric oncology patients.

-59-

Anesthiology 1986; 65: 696-8.

70. Ling SG, Boey CCM. Lumbar Puncture Refusal in Febrile Convulsion.

Singapore Med J 2000 Vol 41(10) : 485-488.

71. Feigin RD, McCracken GH Jr, Klein JO. Diagnosis and management of

meningitis. Pediatr Infect Dis J 1992;11:785–814.

72. Faillace WJ, Warrier I, Canedy AI. Paraplegia after lumbar puncture in an

infant with previously undiagnosed hemophilia. Clin Pediatr

1989;28:136–8.

73. Weisman LE, Merenstein GD, Steenbarger JR. Effects of lumbar

puncture position on the sick neonate. Am J Dis Child 1983;137:1077–9.

74. Akpede GO, Ambe JP. Cerebral herniation in pyogenic meningitis:

prevalence and related dilemmas in emergency room populations in

developing countries. Dev Med Child Neurol 2000;42:462—9.

75. Sloviter RS, Kudrimoti HS, Laxer KD, Barbaro NM, Chan S, Hirsch LJ, et

al. “Tectonic” hippocampal malformations in patients with temporal lobe

epilepsy. Epilepsy Res 2004;59:123-53.

76. Feigin RD, Pearlman E. Bacterial meningitis beyond the neonatal period.

In: Feigin RD, Cherry JD, eds. Textbook of pediatric infectious diseases,

4th edn. Philadelphia: WB Saunders, 1998.

77. Kanegaye JT, Soliemanzadeh P, Bradley JS. Lumbar puncture in

pediatric bacterial meningitis: defining the time interval for recovery of

cerebrospinal fluid pathogens after parenteral antibotic pretreatment.

Pediatrics 2001;108:1169–74

78. Lewis DV. Losing neurons: selective vulnerability and mesial temporal

sclerosis. Epilepsia 2005;46(suppl 7):39-44.

-60-

79. Chang YC, Guo NW, Wang ST, Huang CC, Tsai JJ. Working memory of

school-aged children with a history of febrile convulsions: a population

study. Neurology 2001;57:37-42.

80. Karatoprak N, Aladağ N, Yavrucu S, Özgüner A. Menenjitli olgularda

konvülsiyonun değerlendirilmesi. Hipokrat dergisi 2002; 6 (11):112-114.

81. Green SM, Rothrock SG, Clem KJ. Can seizures be the sole

manifestation of meningitis in febrile children? Pediatrics 1993;92:527-34.

82. Offringa M. Seizures associated with fever: current management

controversies. In: Camfield E Camfield C, editors. Management issues in

pediatric epilepsy. Seminars in Pediatric Neurology 1994;1:90-101.

83. Ratcliffe JC, Wolf SM. Febrile convulsions caused by menengitis in

young children. Ann Neurol 1977; 1: 285-286.

84. Lorber J, Sunderland R. Lumbar puncture in children with convulsions

associated with a fever. Lancet 1980;1:785–6.

85. Lee P, Verrier Jones K. Urinary tract infections in febrile convulsions.

Arch Dis Child 1991;66:1287–90.

86. Sweeney A, Gibbs J, Monteil F, et al. The management of febrile

seizures in the Mersey region. Dev Med Child Neurol 1996;38:578–84.

87. Chin RFM, Neville BG, Scott RC. Meningitis is a common cause of

convulsive status epilepticus with fever. Arch Dis Child 2005;90:66-9.

88. Teng D, Dayan P, Tyler S, Hauser WA, Chan S, Leary L, et al. Risk of

intracranial pathologic conditions requiring emergency intervention after a

first complex febrile seizure episode among children. Pediatrics

2006;117:304-8.

89. Rantala H, Uhari M, Tuokko H, Viral infections and recurrences of febrile

-61-

convulsions. J Pediatr 1990;116:195-9.

90. Wallace SJ. Convulsions and lumbar puncture. Dev Med Child Neurol

1985;27:69—71.

91. Shiva F, Hashemian HR. Febrile seizures: clinical course and diagnostic

evaluation. J Pak Med Assoc 1998;48:276—7.

92. Illingworth R. Lumbar puncture in children who have had fever and a

convulsion. Lancet 1980;2:208.

93. Finley AH. Lumbar puncture in children who have had fever and a

convulsion. Lancet 1980;2:83.

94. Ngo BG, Holmes JF. Performance of lumbar puncture in young children

with febrile seizures. Acad Emerg Med 2004; 11 (5): 597.

95. Sofijanov N, Emoto S, Kuturec M, et al. Febrile seizures: clinical

characteristics and initial EEG. Epilepsia 1992;33:52–7.

96. Frantzen E, Lennox-Buchthal M, Nygaard A. Longitudinal EEG and

clinical study of children with febrile convulsions. Electroenceph Clin

Neurophysiol 1968;24:197–212.

97. McIntyre J, Robertson S, Norris E, Appleton R, Whitehouse WP, Phillips

B, et al. Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam

for emergency treatment of seizures in children: a randomised controlled

trial. Lancet 2005;366:205-10.

98. de Campo JF, Lau KKP, de Campo MP. Is informed consent necessary

for paediatric computed tomography? J Paediatr Child Health

2003;39:399–400.

99. Riordan FA and Cant AJ. When to do a lumbar puncture. Arch. Dis.

Child. 2002;87;235-237.

-62-

100. Heijbel J, Blom S, Bergfors PG. Simple febrile convulsions: a prospective

incidance and an evaluation of investigations initially needed.

Neuropediatriae. 1980; 11: 45-56.

101. Rosman NP. Evaluation of the child who convulses with fever. Pediatr

Drugs 2003;5:457–61.

102. Teele DW, Pelton SI, Myles JAG, et al. Bacteremia in febrile children

under 2 years of age: results of cultures of blood of 600 consecutive

febrile children seen in a walk in clinic. J Pediatr 1975; 87: 227-230.

103. Ayata A et al. Febril konvülziyonda yeni yaklaşımlar. S.D.Ü. Tıp Fak.

Derg. 2004;11(3):27-30.

104. Kurutec M, Emoto SE, Sofijanov N, et al. Febrile seizures: is the EEG a

useful predictor of recurrences? Clin Pediatr 1997;36: 31–6.

105. Nelson KB, Ellenberg JH. Prognosis in children with febrile seizures.

Pediatrics 1978;61:720–7.

106. Baumann RJ, Duffner PK. Treatment of children with simple febrile

seizures: the AAP practice parameter. Pediatr Neurol 2000;23:11–7.

107. Knudsen FU. Recurrence risk after first febrile seizure and effect of short

term diazepam prophylaxis. Arch Dis Child. 1985;60:1045-1049.

108. Uemura N, Okumura A, Negoro T, Watanabe K. Clinical features of

benign convulsions with mild gastroenteritis. Brain Dev 2002;24:745-9.

109. Berg AT, Shinnar S. Unprovoked seizures in children with febrile

seizures: short-term outcome. Neurology 1996;47:562-8.

110. Berg AT, Shinnar S, Darefsky AS, Holford TR, Shapiro ED, Salomon ME,

et al. Predictors of recurrent febrile seizures: a prospective cohort study.

Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:371-8.

-63-

111. Huang C-C, Wang S-T, Chang Y-C, Huang M-C, Chi Y-C, Tsai J-J. Risk

factors for a first febrile convulsion in children: a population study in

southern Taiwan. Epilepsia 1999;40:719–25.

112. Berg AT, Shinnar S, Hanser WA, et al. Predictors of recurrent febrile

seizures: a prospective study of the circumstances surrounding the initial

febrile seizure. N Engl J Med 1992;327: 1112-27.

113. Narula S, Goraya JS. Febrile myoclonus. Neurology 2005;64:169-70.

114. Rocca WA, Sharbrough FW, Hauser WA, Annegers JF, Schoenberg BS.

Risk factors for complex partial seizures: a population-based case-control

study. Ann Neuro 1987; 21: 22-31.

115. Rocca WA, Sharbrough FW, Hanser WA, Annegers JF, Schoenberg BS.

Risk factors for generalized tonic clonic seizure: a population-based

case-control study in Rochester. Neurology 1987;37:1315-22.

116. Camfield PR, Camfield CS, Gordon K, Dooley JM. What types of

epilepsy are preceded by febrile seizures? A population based study of

children. Dev Med Child Neurol 1994;36:887-92.

117. Scott RC, King MD, Gadian DG, Neville BGR, Connelly A. Hippocampal

abnormalities after prolonged febrile convulsion: a longitudinal MRI study.

Brain 2003;126:2551-7.

118. Dube C, Richichi C, Bender RA, Chung G, Litt B, Baram TZ. Temporal

lobe epilepsy after experimental prolonged febrile seizures: prospective

analysis. Brain 2006; 129: 911-22.

119. Tanabe T, Suzuki S, Hara K, Shimakawa S, Wakamiya E, Tamai H.

Cerebrospinal fluid and serum neuron-specific enolase levels after febrile

seizures. Epilepsia. 2001 Apr; 42(4): 504-7.

-64-

120. Bhattacharyya M, Kalra V, Gulati S. Intranasal midazolam vs rectal

diazepam in acute childhood seizures. Pediatr Neurol 2006;34:355-9.

121. Gordon KE, Camfield PR, Camfield CS, Dooley JM, Bethune P. Children

with febrile seizures do not consume excess health care resources. Arch

Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 594-597.

122. Balslev T. Parental reactions to a child's first febrile convulsion. Acta

Paediatr Scand 1991;80:466-9.

123. Schuper A, Gabbay U, Mimouni M. Parental anxiety in febrile convulsion.

Isr J Med Sci 1996;32:1282—5.

124. Baumer JH, David TJ, Valentine SJ, Roberts JE, Hughes BR. Many

parents think their child is dying when having a first febrile convulsion.

Dev Med Child Neurol 1981; 23: 462-4.

125. Rutter N, Metcalfe DH. Febrile convulsions—what do parents do? Br Med

J. 1978;2:1345–1346.

126. van Stuijvenberg M, de Vos S, Tjiang GC, Steyerberg EW, Derksen-

Lubsen G, Moll HA. Parents’ fear regarding fever and febrile seizures.

Acta Paediatr. 1999;88:618–622.

127. Millichap JG, Colliver JA. Management of febrile seizures: Survey of

current practice and phenobarbital usage. Pediatr Neurol. 1991;7:243–

248.

128. Rantala H, Tarkka R, Uhari M. A meta-analytic review of the preventive

treatment of recurrences of febrile seizures. J Pediatr. 1997;131:922–

925.

129. Gordon KE, Dooley JM, Camfield PR, Camfield CS, MacSween J.

Treatment of Febrile Seizures: The Influence of Treatment Efficacy and

-65-

Side-Effect Profile on Value to Parents. Pediatrics 2001; 108(5): 1080-88.

130. Uhari M, Rantala H, Vainionpaa L, Kurttila R. Effect of acetaminophen

and of low intermittent doses of diazepam on prevention of recurrences

of febrile seizures. J Pediatr 1995;126:991–5.

131. Sahib El-Radhi A, Barry W. Do antipyretics prevent febrile convulsions?

Arch Dis Child 2003;88:641–2.

132. Camfield PR, Camfield CS, Shapiro S, Cummings D. The first febrile

seizure--antipyretic instruction plus either phenobarbital or placebo to

prevent a recurrence. J Pediatr 1990;97:16-21.

133. Schnaiderman D, Lahat E, Sheefer T, Aladjem M. Antipyretic

effectiveness of acetaminophen in febrile seizures: ongoing prophylaxis

versus sporadic use. Eur J Pediatr 1993;152:747-9.

134. Wolf SM, Carr A, David DC, Davidson S, Dale E, Forsythe A, et al. The

value of phenobarbital in the child who has had a single febrile seizure: a

controlled prospective study. Pediatrics 1977;59:378-85.

135. Steele RW, Tanaka PT, Lara RP, Bass JW. Evaluation of sponging and

of oral antipyretic therapy to reduce fever. Pediatr 1970;77:824-9.

136. Newman J. Evaluation of sponging to reduce body temperature in febrile

children. Can. Med Assoc J 1985;132:641-2.

137. Farwell J, Lee YJ, Hirtz DG, Sulbacker SI, Ellenberg JH, Nelson KB.

Phenobarbital for febrile seizures--effects on intelligence and on seizure

recurrence. N Engl J Med 1990;322: 364-9.

138. Camfield CS, Chaplin S, Doyle AB, Shapiro SH, Cummings C, Camfield

PR. Side effects of phenobarbital in toddlers: behavioral and cognitive

aspects. J Pediatr 1979;95:361-5.

-66-

139. Dreifus FE, Santilli N, Langer DH, Sweeney KP, Moline KA, Menander

KB. Valproic acid hepatic fatalities: a retrospective review. Neurology

1987;37:379-85.

140. Winsley R, Chellam K, Xavier SJ. Intermittent clobazam therapy in febrile

seizures. Indian J Pediatr 2005;72:31–3.

141. Verrotti A, Latini G, di Corcia G, et al. Intermittent oral diazepam

prophylaxis in febrile convulsions: its effectiveness for febrile seizure

recurrence. Eur J Paediatr Neurol 2004;8:131–4.

142. Baumann RJ. Technical report: treatment of the child with simple febrile

seizures. Pediatrics 1999;103:e86.

143. Autret E, Billard C, Bertrand P, Motte J, Pouplard F, Jonville AP. Double-

blind randomized trial of diazepam versus placebo for prevention of

recurrence of febrile seizures. J Pediatr 1990; 117:490-5.

144. Camfield PR, Camfield CS, Gordon K, Dooley JM. Prevention of

recurrent febrile seizures. J Pediatr 1995;126:929-30.

145. Akpede GO, Sykes RM, Abiodun PO. Indications for lumbar puncture in

children presenting with convulsions and fever of acute onset: experience

in the Children's Emergency Room of the University of Benin Teaching

Hospital, Nigeria. Ann Trop Paediatr 1992;12(4):385-9.

146. Patel CC. Acute febrile encephalopathy in Ugandan children. Afr J Med

Sci 1971;2:127-134

147. Akpede GO, Sykes RM. Convulsions with fever as a presenting feature

of bacterial meningitis among preschool children in developing countries.

Dev Med Child Neurol. 1992;34(6):524-9.

-67-

148. Abuekteish F, Daoud AS, al-Sheyyab M, Nou'man M. Demographic

characteristics and risk factors of first febrile seizures: a Jordanian

experience. Trop Doct. 2000;30(1):25-7.

149. Laditan AA. Analysis of the results of routine lumbar puncture after a first

febrile convulsion in Hofuf, Al-Hassa, Saudi Arabia. East Afr Med J

1995;72(6):376-8.

150. Al-Eissa YA. Lumbar puncture in the clinical evaluation of children with

seizures associated with fever. Pediatr Emerg Care 1995;11:347-350.