Blasenmole und gestationsbedingte trophoblastäre Neoplasien; Hydatidiform moles and gestational trophoblastic neoplasia;

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    23-Dec-2016

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<ul><li><p>Gynkologe201346:817822DOI10.1007/s00129-013-3166-2Onlinepubliziert:7.November2013Springer-VerlagBerlinHeidelberg2013</p><p>J.Salmen1B.Rack2D.Varga1J.Huober1W.Janni11UniversittsfrauenklinikUlm2FrauenklinikderLMUMnchen,FrauenklinikMaistrae,CampusInnenstadt,Mnchen</p><p>BlasenmoleundgestationsbedingtetrophoblastreNeoplasien</p><p>Definition</p><p>Die Trophoblasttumoren sind eine heterogene Gruppe von Tumoren unterschiedlicher Genese und Ausprgung. Unterschieden werden die nichtgestationellen und die gestationellen Trophoblasterkrankungen, die schwangerschaftsassoziierten Formen sind deutlich hufiger. Im englischen Sprachraum werden sie auch als gestational trophoblastic disease (GTD) oder gestational tropho blastic tumors (GTT) bezeichnet. Zu dem Formenkreis zhlen unter anderem die Partial mole, die komplette Blasenmole , die invasive Blasenmole, das Chorionkarzinom, der Plazentabetttumor (placental site trophoblastic tumor, PSTT) und der epitheloide Trophoblasttumor (epitheloid trophoblastic tumor). Die vier letztgenannten Krankheitsbilder gehren zu den gestationsbedingten trophoblastren Neoplasien (GTN; [1]).</p><p>EpidemiologieundRisikofaktoren</p><p>Weltweit findet sich eine unterschiedliche Verteilung. Die Inzidenz fr eine Blasenmole liegt zwischen 231299/100.000 Schwangerschaften, GTN treten deutlich seltener auf. In Nordamerika und Europa betrgt ihre Hufigkeit 1/10001500 Schwangerschaften, in Asien und Lateinamerika liegt sie mit 112/500 Schwangerschaften hher [2].</p><p>Die beiden Hauptrisikofaktoren fr das Auftreten einer gestationsbedingten Trophoblasterkrankung sind das mtterliche Alter sowie eine gestationsbedingte Trophoblasterkrankung in der Eigen</p><p>anamnese. Sowohl Frauen 35 Jahre haben ein erhhtes Risiko. Mit Erreichen des 50. Lebensjahres steigt die Inzidenz nochmals deutlich an [3, 4]. </p><p>Hatte die Patientin eine Partialmole , eine komplette Blasenmole oder eine Tro phoblastneoplasie in der Vorgeschichte , liegt das Wiederholungsrisiko in Folgeschwangerschaften bei 1% [5]. Deutlich hher, bei 23,1%, liegt das Wiederholungsrisiko bei 2 molaren Schwangerschaften in der Anamnese [6]. Auch eine familire Hufung wird beschrieben. Eine Erklrung fr das familir gehufte Auftreten von Trophoblasterkrankungen kann der Nachweis einer genetischen Mutation bei diesen Familie zu sein. Insbesondere NLRP7Mutationen gehen mit einem erhhten Risiko fr eine Blasenmole einher [7]. Weitere Risikofaktoren sind Rauchen (&gt;15 Zigaretten/Tag), vorausgegangene Aborte, die mtterliche Blutgruppe A, B oder AB, die lngerfristige Einnahme oraler Kontrazeptiva und ein VitaminAMangel [2, 8, 9].</p><p>Blasenmole</p><p>Symptome</p><p>Ein hufiges Symptom bei der Erstvorstellung ist die vaginale Blutung, die in seltenen Fllen mit dem Abgang von Blschen verbunden sein kann. Differenzialdiagnostisch sind in der frhen Schwangerschaft Abortformen zu bercksichtigen (Abortus imminens, Abortus inci piens, Abortus completus, Abortus incompletus). Desweiteren kann eine Blasenmole ber </p><p>einen intensiv wachsenden Uterus diagnostiziert werden, d. h. es zeigt sich eine deutliche Diskrepanz zwischen Schwangerschaftsalter und Uterusgre. </p><p> BeinichtzeitgerechterUterusgresindauchPolyhydramnionundMehrlingsgravidittauszuschlieen</p><p>Bei deutlich vergrertem Uterus sollte immer ausgeschlossen werden, dass dieser aufgrund einer falschen Terminberechnung, eines Polyhydramnions oder einer Mehrlingsschwangerschaft vorliegt. Laborchemisch fllt ein deutlich erhhter HCG(humanes Choriongonadotropin)Wert auf. Bedingt durch die hohen HCGWerte knnen die Patientinnen an einer Hyperemesis gravidarum oder an einer Hyperthyreose leiden oder Symptome eine Preklampsie aufweisen. An den Ovarien knnen Thekaluteinzysten auftreten, die in seltenen Fllen mit einem Aszites verbunden sind.</p><p>Diagnostik</p><p>Goldstandard bei der Diagnostik sind die Bestimmung des HCG sowie die Sonographie. Zu beachten ist, dass bei der partiellen Blasenmole der HCG Wert teilweise nur leicht erhht ist. Bei der kompletten Blasenmole ist er hingegen deutlich erhht, oft weist er Werte &gt;200.000 IU/l auf. Sonographisch stellt sich eine vergrerte Plazenta dar, sie kann von blasigen Strukturen durchsetzt </p><p>Leitthema</p><p>817DerGynkologe112013 |</p><p>RedaktionK.Friese,MnchenF.Kainer,Nrnberg</p></li><li><p>Zusammenfassung Abstract</p><p>Gynkologe201346:817822 DOI10.1007/s00129-013-3166-2Springer-VerlagBerlinHeidelberg2013</p><p>J.SalmenB.RackD.VargaJ.HuoberW.Janni</p><p>Blasenmole und gestationsbedingte trophoblastre Neoplasien</p><p>ZusammenfassungHintergrund. TrophoblasttumorenstelleneineheterogeneGruppevonTumorendar.ZudemFormenkreiszhlenunteranderemdiePartialmole,diekompletteBlasenmole,dieinvasiveBlasenmole,dasChorionkarzi-nom,derPlazentabettTumorundderepi-theloideTrophoblasttumor.DievierzuletztgenanntenKrankheitsbildergehrenzudengestationsbedingtentrophoblastrenNeo-plasien(GTN).ZielderArbeit. IndervorliegendenArbeitwirdeinebersichtberSymptome,Diag-nostikundTherapiederBlasenmoleundderGTNgegeben.KlinischeSymptome. Diehufigstenklini-schenSymptomesinddievaginaleBlutungsowieeinedeutlicherhhteKonzentrationanhumanemChoriongonadotropin(HCG).Da-nebenkanneinintensivwachsenderUteruszurDiagnosestellungfhren.SeltenertretenBeschwerdenaufgrundeinerbereitsstattge-fundenenMetastasierungauf.Diagnostik. GoldstandardsinddieVaginal-sonographiesowiedieBestimmungdesHCG.EinehistologischeSicherungisterforderlich.</p><p>BeiderDiagnoseeinerGTNisteinStagingzurDetektionvonMetastasenerforderlich.Therapie. DieTherapiederWahlbeiderpartiellenoderkomplettenBlasenmoleistdieoperativeIntervention.Bevorzugtwer-densolltedieSaugkrettage,dasiemitdergeringstenPerforationsgefahreinhergeht.Beidengestationsbedingtentrophoblast-renNeoplasienrichtetsichdieTherapienachdemStadiumderErkrankung.JenachSta-diumwirdeineMono-odereinePolychemo-therapieverabreicht.Fazit. AuchwenndieInzidenzderTropho-blasterkrankungengeringist,kanndieseEr-krankungmiteinerrelevantenmaternalenMorbidittassoziiertsein.AusdiesemGrundisteinefrhzeitigeDiagnosestellungundeinestadiengerechteTherapievonentschei-denderBedeutungfrdiePrognose.</p><p>SchlsselwrterHydatiformeMoleTrophoblasttumorChorionkarzinomGestationsbedingtetrophoblastreNeoplasieHumanesChoriongonadotropin</p><p>Hydatidiform moles and gestational trophoblastic neoplasia</p><p>AbstractBackground. Trophoblasticdiseasesinclud-inghydatidiformmoles(completeorpartial),choriocarcinoma,placentalsitetrophoblas-tictumorandepithelioidtrophoblastictumorareaheterogeneousgroupoftumorsalsore-ferredtoasgestationaltrophoblasticneopla-sia(GTN).Aimofthispaper. Anoverviewontheclin-icalmanifestations,diagnosticsandthecur-renttreatmentofGTNisprovidedinthisar-ticle.Clinicalmanifestations. Themostcommonclinicalsymptomsarevaginalbleedingoranenlargeduterus.Serumhumanchorionicgo-nadotropin(HCG)levelsareelevated.Intherarecaseofmetastasesthesesymptomscanleadtotheprimarytumor.Diagnostics. UltrasoundoftheuterusincombinationwithdeterminationofserumHCGlevelsisthegoldstandardforthediag-</p><p>nosis.Onceamalignancyissuspectedhisto-logicalconfirmationisnecessary.IfaGTNisdiagnosedascreeningfordistantmetastasesisrecommended.Therapy. Therecommendedtherapyofhy-datidiformmolesisultrasound-guidedvac-uumcurettage.DependingonthestageofaGTNthetreatmentvariesbetweensingleagentandpolychemotherapy.Conclusion. Althoughtrophoblasticmalig-nanciesareraretumors,maternalmorbidityisconsiderablehigh.Earlydiagnosisandad-equatestage-orientedtherapyincreasetheprognosisforpatients.</p><p>KeywordsHydatidiformmoleChoriocarcinomaTrophoblasticdiseaseHumanchorionicgonadotropinGestationaltrophoblasticneoplasia</p><p>sein. Bei der Partialmole ist in der Regel ein Embryo oder Fet entwickelt, der jedoch unterschiedlich schwere Fehlbildungen aufweist. Bei der kompletten Blasenmole zeigen sich nur zystische Strukuren ohne den Nachweis einer Fetalanlage. </p><p>Neben dem Uterus sollte den Ovarien besondere Beachtung bei der Sonographie geschenkt werden, um eventuell vorhandene Thekaluteinzysten zur Diagnosestellung mit heranzuziehen.</p><p>Therapie</p><p>Bei Verdacht auf eine partielle oder komplette Blasenmole ist eine operative Therapie indiziert. Diese dient der histologischen Sicherung, der Linderung der Beschwerden der Patientin und der Vermeidung von Sekundrkomplikationen.</p><p>Properativ sollte der HCGWert als Ausgangswert fr die folgenden Kontrollen bestimmt werden. Daneben sollten ein Blutbild erstellt sowie Elektrolyte, Leber/Nierenwerte und Schilddrsenparameter bestimmt werden. Auf das eventuelle Vorliegen einer Preklampsie sollte geachtet werden. Ferner zum Standard zhlen die Bestimmung der Blutgruppe sowie die Bereitstellung von Bluttransfusionen fr den Fall des Auftretens von starken Blutungen. Auch wenn bei einer kompletten Mole kein Fetus darstellbar ist, ist die Gabe des AntiRhImmunglobulins bei Rhnegativen Frauen indiziert, da auch das Trophoblastgewebe das RhAntigen exprimiert.</p><p>Mittel der Wahl zur schonenden Uterusentleerung ist die Saugkrettage, da </p><p>sie mit der geringsten Perforationsgefahr einhergeht. Sie kann unter sonographischer Kontrolle durchgefhrt werden. Im Vergleich mit der medikaments induzierten Ausstoung geht die Saugkrettage mit einer deutlich </p><p>hheren Rate an kompletter Uterusentleerung und weniger verstrkten Blutungen einher [10]. Bei abgeschlossener Familienplanung kann die Hysterektomie eine alternative Therapieoption sein. Sie schtzt vor einer lokalen Inva</p><p>Tab. 1 FIGO:anatomischesStaging.(Nach[14])</p><p>FIGO-Stadi-um</p><p>Lokalisation</p><p>I ErkrankungaufdenUterusbegrenzt</p><p>II TumorauerhalbdesUterus,jedochaufdenGenitaltraktbegrenzt(Adnexe,Vagina,Ligamentumlatum)</p><p>III PulmonaleMetastasierungmitoderohneEinbeziehungdesGenitaltraktes</p><p>IV VorliegenweitererMetastasierung(mitoderohneLungenmetasta-sen)</p><p>818 | DerGynkologe112013</p></li><li><p>sion, jedoch nicht vor einer Fernmetastasierung.</p><p>DEineAdnexektomieistnichterforderlich;nurbeigroen,symptomatischen,ThekaluteinzystenkanneinelaparoskopischeZysten-exzisiondiskutiertwerden.</p><p>Postoperativ sind regelmige HCG Kontrollen erforderlich. Ziel der Kontrolluntersuchungen nach Therapie einer Blasenmole ist das Erkennen einer nachfolgend auftretenden GTN, die 1828% der Patientinnen mit einer kompletten Mole entwickeln [11]. Nach einer Partialmole ist das Risiko deutlich geringer. Wchentliche Bestimmungen sind bis zu dem Zeitpunkt erforderlich, an dem dreimal hintereinander normale Werte aufgezeigt werden. Im Anschluss sollte ber 6 Monate einmal pro Monat eine HCGKontrolle erfolgen. Persitierende oder ansteigende HCGWerte machen eine weitere Behandlung erforderlich.</p><p>Bei Patientinnen mit kompletter Mole und dem Vorliegen zustzlicher Risikofaktoren, definiert als HCG &gt;100.000 IU/ml, Thekaluteinzysten mit einem Durchmesser &gt;6 cm oder einem deutlich vergrerten Uterus, kann aufgrund des erhhten Risikos fr das Auftreten einer nachfolgenden GTN die prophylaktische Gabe einer Chemotherapie diskutiert werden [12, 13].</p><p>Gestationsbedingte trophoblastre Neoplasie</p><p>Eine GTN kann nicht nur nach einer vorherigen molaren Graviditt diagnostiziert werden, sie kann prinzipiell nach jeder Form einer Schwangerschaft auftreten.</p><p>Nach den FIGOKriterien liegt eine GTN vor, wenn mindestens eins der folgenden Kriterien nach Ausrumung einer Blasenmole erfllt ist [14]:Fvier oder mehr HCGWerte mit Pla</p><p>teaubildung in den letzten 3 Wochen (Tag 1, 7, 14, 21),</p><p>FAnstieg des HCG um 10% oder mehr bei drei oder mehr Kontrolluntersuchungen in den letzten 2 Wochen (Tag 1, 7, 14),</p><p>Fhistologischer Nachweis eines Chorion karzinoms,</p><p>Fpersistierend erhhter HCGWert 6 Monate nach Therapie einer molaren Schwangerschaft</p><p>Eine GTN kann auf den Uterus begrenzt sein, auf den Genitaltrakt auerhalb des Uterus bergreifen oder eine Fernmetastasierung hervorrufen. Eine Fernmetastasierung findet sich am hufigsten in der Lunge (80% der Metastasen), seltener in der Vagina (30%), im Gehirn (10%) oder in der Leber (10%; [15]).</p><p>Klinik</p><p>Ein Kardinalsymptom kann die vaginale Blutung sein. Diese kann vom Uterus, der sonographisch inhomogen erscheint, selber ausgehen oder von Metastasen im Be</p><p>reich der Vagina, welche eine hohe Blutungsneigung aufweisen. Vaginale Metastasen knnen sowohl bei der invasiven Blasenmole als auch beim Chorionkarzinom vorkommen. Auftreten knnen diffuse Unterbauchschmerzen. Weitere Beschwerden knnen durch die Lokalisation einer mglichen Fernmetastasierung verursacht sein: Patientinnen mit pulmonalen Metastasen knnen ber Dyspnoe, Husten, Hmoptoe oder atemabhngige Thoraxschmerzen klagen. Durch zerebrale Metastasen knnen Kopfschmerzen, Schwindel, Gleichgewichtsstrungen, Krampfanflle oder Synkopen auftreten. Eine hepatische Metastasierung kann u. a. mit laborchemischen Vernderungen der Transaminasen, Leberkapselschmerz oder einem Ikterus einhergehen.</p><p>819DerGynkologe112013 |</p></li><li><p>Zur Festlegung der Ausbreitung sollte Folgendes durchgefhrt bzw. sichergestellt werden [15]:Fkrperliche Untersuchung,FHCGBestimmung im Serum,FVorliegen des histologischen Untersu</p><p>chungsergebnisses,FSonographie des kleinen Beckens,FRntgenuntersuchung des Thorax, </p><p>eventuell Computertomographie (CT) des Thorax (in 40% der Flle Mikrometastasen, die in der Rntgen</p><p>untersuchung nicht detektiert werden),</p><p>Fbei Vorliegen eines Chorionkarzinoms oder von vaginalen Metastasen: Bildgebung von Abdomen und Gehirn,</p><p>Fbei Resistenz gegenber der Chemotherapie: PET(Positronenemissionstomographie)CT zur Lokalisation von weiteren Tumorherden.</p><p>Folgende FIGOStadien werden unterschieden ([14], .Tab.1):</p><p>Zur Therapiefestlegung wird neben dem Stadium der Erkrankung der FIGORisikoScore herangezogen (.Tab.2; [14]).</p><p>Patientinnen mit einem Score 6 werden der LowriskGruppe zugeordnet, mit einem Score 7 der HighriskGruppe [15].</p><p>Therapie</p><p>MonochemotherapiePatientinnen mit einer GTN im Stadium I oder lowrisk Stadium II oder III (FIGO Score 6) zeigen eine hohe Sensitivitt gegenber einer Monochemotherapie. Auf eine wiederholte Dilatation und Krettage des Uterus sollte verzichtet werden. Die Eingriffe reduzieren nicht die Notwendigkeit einer Chemotherapie, ge</p><p>hen aber mit einem deutlich erhhten Risiko fr Blutungen, Perforation oder Infektionen einher [15]. Standardsubstanzen bei den Zytostatika sind Methotrexat (MTX) und Actinomycin D (ACTD). Fr die MTXVerabreichung existieren verschiedenen Schemata, einige von ihnen sind in .Tab.3exemplarisch aufgezeigt [16, 17, 18, 19].</p><p>Auch fr die Verabreichung des Actinomycin D gibt es verschiedene Mglichkeiten ( [20, 21, 22]; .Tab.4).</p><p>In Deutschland wird oft MTX als Mittel der Wahl verabreicht. Im Vergleich zu Actinomycin D, das hoch emetogen ist und mehr Neutropenien verursacht, ist es deutlich besser vertrglich. Zudem tritt unter MTX keine Alopezie auf. Bei Patientinnen mit schweren unerwnschten Reaktionen auf MTX, reduzierter hepatischer Funktion oder MTXResistenz kann Actinomycin D jedoch eine wirksame Alternative sein. Deutlich seltener werden 5Fluoruracil und Etoposid zur Monotherapie genutzt, doch fr beide konnte eine Wirksamkeit gezeigt werden [23, 24, 25].</p><p>DIstdieFamilienplanungab-geschlossen,kannbeieinerGTNimStadiumIalternativeineHyster-ektomiedurchgefhrtwerden.</p><p>Perioperativ sollte jedoch ein Zyklus Chemotherapie appliziert werden. Dieser dient der Elimination okkulter Metastasen sowie der Verhinderung eine...</p></li></ul>

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