Tulburri de conducere

Tulburri de conducereSe numesc generic blocuri.

= deprimarea (ntrzierea) sau blocarea transmiterii stimulului ntr-un anume teritoriu (din esutul specific de conducere sau din miocard).Dpv al substratului se mpart n: Blocuri funcionale = blocarea stimulului se produce ntr-un teritoriu normal dar aflat ntr-o perioad refractar fiziologic ex. BAV funcional n unele aritmii atriale rapide (flutter atrial)

Blocuri organice = stimulul e blocat de existena unei leziuni organiceDpv al modului de instalare a tulburrii de conducere: Instalare acut (ex. stimulare vagal, IMA); n acest caz tulburarea de conducere poate fi tranzitorie sau poate deveni permanent.

Tulburare cronic de conducere: boala coronarian ischemic; boli degenerative ale sistemului de conducere.Dpv al sediului blocajului: Blocuri sino-atriale = e afectat conducerea stimulului de la NS (nod sinusal) la AD(atriul drept)

Blocuri interatriale = defect de conducere pe fascicolul Bachman (care conduce stimulul de la AD la AS)

Blocuri A-V = BAV

Blocuri intraventriculare: conducerea stimulului e blocat pe ramuri (BRD sau BRS); pe fascicolele stngi (hemibloc stng anterior/posterior) sau distal n reeaua Purkinje (bloc de arborizaie sau bloc distal).

Etiologia blocurilor organice: boala coronarian ischemic (pot apare blocuri acute n IMA; sau cronice); endocardite infecioase, miocardite; stenoza aortic calcificat; amiloidoza cardiac; colagenoze; postoperator (chirurgia cardiac); b. Lenegre (degenerescena cilor de conducere), b. Lev (calcificarea scheletului fibros miocardic); blocuri congenitale: maladia familiala a nodului sinusal, agenezia NAV, agenezia fascicolului His; n cursul efecturii coronarografiei.

Situaie particular de cauz a blocurilor, mai ales a BAV = administrarea unor medicamente, ex. : digitalice, betablocante, antiaritmice clasa I, clasa III(Amiodarona), IV(verapamil).Blocul sino-atrial (BSA) = deprimarea/blocarea stimulului de la NS la ADEtiologie: reflexe vagale (manevre vagale, dureri acute abdominale, hiperreflectivitatea sinusului carotidian); dup electroconversie; dup medicamente

ateroscleroza arterei NS, boala nodului sinusal

Blocul interatrial = ntrzierea/blocarea stimulului de la AD la AS prin fascicolul BachmanEKG: durata crescut a undei P. DD cu suprancrcarea atrial stng.Etiol: DSA (defect septal atrial), BCI (boala coronarian ischemic), post-electroconversieBAV (Blocuri atrio-ventriculare)= Deprimarea/blocarea stimulului pe parcursul su de la NAV (nodul atrio-ventricular) i pn la jonciunea reelei Purkinje cu musculatura ventricular.

Etiol: procese miocardice inflamatorii, ischemice, degenerative, factori iatrogeni, etc.

BAV gr. I poate apare uneori i la subieci fr patologie cardiac.

Pot fi acute/ cronice, funcionale/organice, tranzitorii/ permanente.BAV gr. I = ntrzierea stimulului de la atrii la ventricule, fr ca vreunul din stimuli s fie blocat (toi stimulii atriali ajung la masa muscular ventricular).DG. EKG: Interval PR prelungit: (PR) > 0,20

i Fiecare und P e urmat de un complex ventricular, nr. unde P = cu nr. complexe ventriculareBAV gr. II= o parte din impulsurile atriale sunt transmise la ventriculi, o parte nu (= o parte din undele P sunt urmate de complex QRS iar o parte nu) nr. unde P > nr. complexe ventriculare.Etiologie: Poate fi de tip funcional (asociat cu unele tulburri de ritm atriale) sau organic. Poate fi: Sistematizat = se pstreaz o raie constant de unde P transmise la ventriculi (ex. transmitere 5/4 = din 5 unde P consecutive 4 sunt urmate de complex QRS i 1 unda P este netransmis la ventriculi) Nesistematizat Se mpart n: BAV grad II tip Mobitz 1

BAV grad II tip Mobitz 2 ncadrarea n clasificarea Mobitz este posibil dac exist minim 2 unde P succesive transmise (urmate de QRS) BAV grad II cu transmisie 2/1, respectiv n/1 care nu pot fi ncadrate n tipurile Mobitz

BAV grad II tip Mobitz 1 (cu perioade Luciani- Wenckebach) = se mai numete bloc AV de tip Wenckebach = blocul n care timpul de conducere A-V se prelungete progresiv de la un stimul la altul i sfrete prin blocarea complet a ultimului stimul; se realizeaz astfel o perioad urmat de pauza undei P blocate, dup care fenomenul se repet.Dg EKG al blocului AV grad II tip Wenckebach tipic: intervalul PR crete progresiv de la un complex la altul pn cnd apare o und P blocat (= neurmat de complex ventricular) dup care ncepe o nou perioad Wenckebach

perioada este format din cteva complexe ventriculare; perioadele au caracter fix pe tot parcursul traseului

intervalul RR scade progresiv n cadrul unei perioade, dar crete brusc dup unda P blocat, fr a ajunge la dublul intervalului RR precedent nr. undelor P este > nr. complexelor ventriculare ritm ventricular neregulat (disritmic) datorit pauzelor care succed undei P blocate i variaiei intervalului PR Tipuri mai rare de BAV gr. II tip Wenckebach: perioade Wenkebach cu PR care se alungete progresiv dar nesistematizat.

perioade Wenckebach de tip regresiv = scurtarea progresiv a PR

blocarea mai multor unde P succesive la sfritul perioadei

perioade Wenckebach atipice = variaii anarhice a PR care se pot scurta/alungi naintea undei P blocateDD: BAV gr.II Mobitz 2

pentru perioadele tip regresiv i forma atipic cu ESA (extrasistole atriale) conduse sau blocate

BAV gr. III

BAV gr. II tip Mobitz 2 = suprimarea intermitent, sistematizat/nesistematizat, a conducerii A-VDg EKG: durata intervalului PR constant, cu valori N sau crescute (+BAV gr.I) nr. unde P > nr. complexe ventriculare ritm ventricular neregulat (prin pauzele realizate traseul este disritmic)

DD: cu bloc total AV cnd BAV II tip Mobitz 2 are grad nalt

BAV gr. II cu transmisie 2/1= din 2 unde P succesive doar una din ele este transmis la ventriculi pe EKG: o und P este urmat de complex QRS urmtoarea nu, amd.Dac unda P vine regulat (interval (PP) constant) ritmul ventricular este constant.BAV gr. II de grad nalt = tip n/1 din n unde P succesive doar una este transmis la ventriculi.

Poate fi sistematizat sau nesistematizat. Dac este sistematizat i dac ritmul atrial este regulat, atunci i ritmul ventricular este regulat. Dac BAV e nesistematizat atunci traseul este disritmic. BAV gr. II 2/1 sau n/1 nu pot fi clasificate n tipuri Mobitz.NOT:n BAV gr. I i II, complexul ventricular, segmentul ST, unda T - pot avea aspect N (N = normal) dac nu exist alte patologii asociate sau, respectiv, pot avea modificri dac se asociaz alte afeciuni (ex. bloc complet de ramur, hipertrofii ventriculare, IMA).

n BAV gr. II poate aprea aritmie sinusal ventriculofazic.BAV gr. III (bloc complet AV) = cea mai sever form de BAV, n care nici un stimul atrial nu e condus la ventriculDg EKG: exist disociaie atrioventricular (= atriile bat n ritmul lor, iar ventriculi ntr-al lor; sunt controlate de pace-makeri diferii) independena complexelor ventriculare fa de undele P; undele P pot fi situate ntre complexe, sub complexe, pe segmentul ST, pe unda T

chiar dac incidental unda P apare naintea complexului ventricular nu exist de fapt interval PR ci un pseudo-interval PR dac atriile sunt depolarizate de nodul sino-atrial, undele P se succed la intervale egale, cu frecven proprie nodului sinusal

intervalul dintre 2 unde P care ncadreaz un complex ventricular poate fi diferit fa de intervalul PP care nu conine un complex QRS, realiznd o aritmie sinusal ventriculofazic nr. unde P > nr. complexe QRS

Ritmul idioventricular: complexele ventriculare se succed la intervale egale (= interval RR constant), cu frecvena ntre 50 - sunt activate iniial zonele apicale, apoi peretele ventricular => vectori orientai spre stnga, + de jos n susEste afectat i repolarizarea: ncepe n VD precoce depolarizat => fore orientate spre dreapta (sens opus depolarizrii)Dg. EKG: Diagnosticul pozitiv de BRS impune prezena unui ritm supraventricular!

Durata complexului ventricular 0,12 n plan orizontal: n V5, V6: complexe exclusiv pozitive (unda R larg), fr unde q (morfologia complexului ventricular: absena undei q; panta ascendent rapid, urmat de platou*** i panta descendent mai lent)

Complexe dominant negative (unde S largi i adnci) n V1, V2, uneori putnd avea aspect de QS TADI > 0,07 n V5, V6 Modificri secundare/mixte de repolarizare n plan frontal: Unde R largi n D1 i aVL (complexe ventriculare exclusiv pozitive) - aspect similar cu V5, V6

n D3 i aVF complexe ventriculare predominant negative

Axa electric deviat la stnga, de obicei ntre 0 i - 30 (exist ns excepii)

Modificri secundare/mixte ale ST - T.

***Platoul undei R largi din derivaiile stngi poate cpta diverse aspecte: incizuri, unde R rotunjite.Forme particulare: BRS cu hiperdeviere axial stng:

lezarea concomitent a trunchiului comun i a hemiramului stng anterior

BRS + HVS

BRS cu axa deviat la dreapta: se pstreaz aspect morfologic n derivaiile precordiale de BRS

BRS + HVD

BRS + HBSP

BRS + cord verticalizat

BRS intermitent: apariia intermitent de complexe cu morfologie de BRS intercalate ntre complexe cu morfologie normal; ritmul complexelor cu morfologie de BRS este acelai cu ritmul complexelor normale; complexele cu morfologie BRS sunt urmate de segmente ST i unde T n opoziie (modificri secundare de repolarizare)

BRS + IM: modificrile morfologice majore ale complexului datorate BRS complet pot masca elementele electrocardiografice proprii IM i creeaz dificulti de dg; exist elemente care sugereaz prezena infarctului n bloc:

Prezena undelor tip QS n D2, D3, aVF sugereaz dg. de IM inferior

Prezena unui croet (incizur) pe segmentul terminal al undei S n V3, V4 sugereaz IM anterior (semn Cabrera)

Prezena undei Q/aspectului de QS ntr-un BRS i n celelalte derivaii precordiale (nu doar n V1 i V2) pledeaz pentru IM anterior(V3,V4)/antero-lateral(V3 V6)

Unde S profunde n D1, aVL, V6 n BRS sugestive pt. IM lateralDD: Sindrom WPW tip B: complex ventricular cu panta ascendent lent (prin prezena undei delta), fr platou i cu panta descendent rapid; interval PR scurt < 0,12 s HVS: complexe hipervoltate, fr platou, cu durat < 0,12 s; posibil prezena undei q de sept n V5, V6

ESV izolate / n salve// lambouri de tahicardie ventricular DD cu BRS intermitent:

n BRS intermitent complexele ventriculare respect ritmul sinusal, complexele de BRS intermitent sunt precedate de unde P i de intervale PR normale, indicnd dependena lor de ritmul sinusal (mai greu DD dac exist BRS intermitent + FiA)

n ESV/TV traseul e disritmic, complexele ventriculare apar precoce i nu sunt precedate de und P

BRD complet= tulburare de conducere intraventricular caracterizat prin blocarea complet a stimulului pe ramul dr. Not: dac nu se specific altfel, prin utilizarea termenului de BRD ne referim la BRD complet. Pentru forma incomplet de bloc de ram drept vom utiliza termenul de BRD incomplet.Etiol: cauze valvulare; malformaii congenitale (DSA); cord pulmonar cronic; embolii pulmonare; ischemie miocardic acut/cronic; degenerescenta esutului specific; .a. Poate fi uneori ntlnit i la subieci aparent sntoi.Depolarizarea (activarea) miocardului: Activarea ventricular se efectueaz n totalitate prin stimulul transmis pe ramul stng

Iniial se activeaz VS cu vitez normal

Vectorul de depolarizare septal = de la stnga la dreapta (orientare normal)

Peretele ventricular stng activat N (vector spre stnga i n jos)

La sfritul depolarizrii VS stimulul e transmis lent n VD, din aproape n aproape, prin miocard nedifereniat => vectori cu orientare de la stnga la dreapta Repolarizarea VD e ntrziat dar vectorul global e orientat de la dreapta la stnga (consecina n mare parte a repolarizrii N a VS)Dg. EKG: Necesit existena unui ritm supraventricular Durata QRS 0,12 n plan orizontal: aspect rsR sau un R incizat (cu aspectul unei litere M) n derivaiile V1 i V2 unde rs sau rS rapide, nguste n V1, V2 corespunznd depolarizrii stngi unde R (la sfritul complexului) mai ample i largi, lente n V1, V2 corespunznd depolarizrii VD aspect n V5, V6:

unde S largi la sfritul complexului (depolarizarea VD) TADI > 0,07 n V1, V2 Segmentul ST i unda T sunt n opoziie cu complexul ventricular doar n V1 i V2 ( = modificri secundare ale ST T) n plan frontal: Aspect rsR n DIII, aVF:

Prima poriune a complexului ventricular = rs are amplitudine i durat normal depolarizarea septal i VS

unde R largi (lente) = depolarizarea lent a VD

unde S largi (dar nu adnci) la sfritul complexului ventricular n DI, aVL (+/- n DII) Forme particulare: BRD cu hiperdeviere axial dreapt

asociere cu HBSP

asociere cu HVD

BRD pe hiperdeviere axial stng

dac se asociaz cu HBSAS se modific aspectul QRS n planul frontal, ns n derivaiile precordiale rmne aspect tipic de BRD

BRD + HVS

BRD pe axa stng de poziie

BRD i IM BRD nu mascheaz morfologia IM sau a ischemiei croniceDD: Sd. WPW tip A

HVD (pot ns s fie asociate)

BRD incomplet= tulburare de conducere intraventricular determinat de lezarea minor sau de suprasolicitarea funcional ramului dreptEtiol: vezi BRD complet; poate apare i la subieci normaliDepolarizarea: VS e N; cea a VD e asigurat de ramul drept, dar cu uoar ntrziereDg. EKG: necesit existena unui ritm supraventricular Baza (durata) complexului QRS < 0,12s

TADI < 0,08 s n V1, V2 Aspect rsr n V1Exist 2 tipuri:BRD minor: aceast form de bloc apare la subiecii normali (fr patologie cardiac)

rSr n V1, V2, r i r cu amplitudine normal (sub 5 mm n V1)

ST i T normale n toate derivaiileBRD incomplet, patologic, ntlnit n HVD:

rSR n V1, V2, unda R depind 5 mm

unde S mai lente n DI, V6

+/- tulburri secundare ST - THemiblocurile stngi (=blocuri fasciculare stngi)Hemiramul stng anerior (HRSA) se distribuie sub endocardul camerei de ejecie i activeaz teritoriul antero-superior al VS; are rapoarte anatomice cu ramul drept i vascularizaie comun cu acesta (din a. interventricular anterioar) Hemiramul stng posterior (HRSP) se distribuie sub endocardul camerei de umplere a VS; activeaz teritoriul postero-inferior al VS; are surs dubl de vascularizaie (din a. interventricular anterioar i din a. interventricular post.)Blocarea stimulului pe unul din cele 2 hemiramuri => asincronism ntre depolarizarea i repolarizarea teritoriilor aferente ale VS (activarea cuprinde succesiv i nu simultan cum ar fi normal cele 2 teritorii ale VS). Axa depolarizrii deviaz puternic spre teritoriul aservit de hemiramul blocat (acest teritoriu se menine timp ndelungat electropozitiv). Secundar asincronismului de depolarizare apare i asincronism de repolarizare => disjuncie de axe ntre QRS i T

HBSA (hemiblocul stng anterior = bloc fascicular anterior stng)=tulburarea de conducere n care stimulul e blocat n HRSADg. EKG: necesit existena unui ritm supraventricularn plan frontal: Axa complexului ventricular e hiperdeviat la stnga, tipic ntre - 45 i -90=>

Unde R nalte n DI i aVL (complexe ventriculare predominant pozitive)

Unde S adnci n DII, DIII, aVF (complexe ventriculare predominant negative)

Depolarizare anormal a septului =>

Unde q n DI i aVL

Complexul poate fi hipervoltat prin lipsa nsumrii forelor celor 2 teritorii

Durata QRS N / crescut , dar < 0,12s

Unda T n opoziie cu QRSn plan orizontal: Uneori n V1 complexul poate avea aspect de QSHBSP (hemiblocul stng posterior = bloc fascicular stng posterior) =tulburare de conducere n care stimulul e blocat pe HRSPDg. EKG: necesit existena unui ritm supraventricularn plan frontal: Axa complexului QRS hiperdeviat la dreapta, ntre + 120 i + 160 =>

Unde S adnci n DI i aVL (complexe ventriculare predominant negative)

Unde R nalte n DIII, aVF (complexe ventriculare predominant pozitive)

Depolarizare anormal a septului=>

Unde q n DII, DIII

Durata QRS e N / lrgit dar < 0,12s

Unda T n opoziie cu complexul: (+) n DI i aVL i (-) n DIII i aVF

Not - n unele cri putei gsi urmtoarele formulri:

Bloc unifascicular poate fi BRD sau HBAS sau HBPS

Bloc bifascicular poate fi BRS sau BRD+HBAS sau BRD+HBPS9