Blutabnahme & POC Tests - labors.at · Gruppenpraxis FachärztInnenfür Medizinische und Chemische Labordiagnostik Blutabnahme & POC Tests Workshop mit Übungen für ArztassistentInnen

GruppenpraxisFachärztInnen für Medizinische undChemische Labordiagnostik

Blutabnahme& POC TestsWorkshop mit Übungen für ArztassistentInnen

Wien, 2018

Gruppenpraxis FachärztInnen für Medizinische und Chemische Labordiagnostik | Telefon_(01) 260 53-0 | Fax_(01) 260 53-500 | [email protected] www.labors.at

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Die nächsten 60 Minuten

• Rechtliche Grundlagen• Welches Röhrchen wofür• Technische Durchführung• Häufige Probleme &

Herausforderungen bei der Blutabnahme

• Was sie schon immer über POCT wissen wollten


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Wer darf Blut abnehmen und POCT durchführen?

• ÄrztInnen• Diplomierte KrankenpflegerInnen• MedizinstudentInnen (unter ärztl. Aufsicht)• OrdinationsassistentInnen (unter ärztl. Aufsicht, keine Kinder)• BMA´s, LaborassistentInnen, MTF´s


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Wer haftet, wenn etwas passiert?

• Bei Angestellten haftet primär der Arbeitgeber Ausnahme: Bei Vorsatz/grober Fahrlässigkeit kann der Arbeitgeber

vom Arbeitnehmer Schadenersatz verlangen

• Voraussetzung für Schadenersatz ist ein schuldhaftes Verhalten Bei Komplikationen gibt es keinen Schadenersatz z.B.: blaue

Flecken, Schmerzen nach der Blutabnahme, Kollaps etc.


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Sonstiges

Rechtlich ist eine Blutabnahme eine leichte Körperverletzung mit Einwilligung des Betroffenen (so wie Haare schneiden) Keine Blutabnahme, wenn der Patient nicht will

Seit Mai 2013 müssen den ArbeitnehmerInnen Sicherheits-Abnahmesysteme und Handschuhe zur Verfügung gestellt werden (Schutz vor Nadelstichverletzungen und Infektionen)


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Fehlerhafte Laborbefunde

• Präanalytik: 84,5 %• Analytik: 4,4 %• Postanalytik: 11,1 %

Von den präanalytischen Fehlern sind 95 % außerhalb des Labors passiert!!!

Clinical Pathology 2001, 1:5

In der Präanalytik passieren die Fehler vor dem Komma; im Labor passieren die Fehler nach dem Komma!


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Häufigste Fehler in der Präanalytik


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Probenverwechslungen entstehen meist bei der Blutabnahme

• Patienten nach ihrem Namen fragen (Nicht sind Sie Herr XY, sondern: Wie heißen Sie?)

• Nur in beschriftete Röhrchen Blut abnehmen• Namen auf den Röhrchen vor der Blutabnahme kontrollieren• Harnbecher immer mit Namen kennzeichnen


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Welches Röhrchen wofür?


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Plasma

= Blut ohne zelluläre BestandteileUm in vitro die Gerinnung auszuschalten, müssen Zusätze beigefügt werden:

• Heparin• K-EDTA• NatriumCitrat


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Serum

= Plasma ohne GerinnungsproteineUm Serum zu gewinnen, muss vor der Zentrifugation die Gerinnung abgeschlossen sein (ca. 30´!)

• Anwendung: Routinechemie, Immunologie, Virologie etc.

• Wenn möglich, Trenngelröhrchen verwenden!

Cave: manche augenscheinlich leere Serumröhrchen enthalten Clot-Aktivatoren! (Stören bei Liquoranalysenund Punktaten)


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EDTA Plasma/Vollblut

• Vollblut: Hba1c, Immunsuppressiva (z. B.: Cyclosporin, werden im Erythrozyten gespeichert)

• EDTA Plasma: Homocystein, Katecholamine (Cave: diese Parameter sind Hämolyse-empfindlich)

• Standardmaterial für genetische Analysen

Cave: Elektrolyte, einige Enzyme (z. B.: AP) sind nicht bestimmbar im EDTA Plasma


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Citrat-Plasma/Gerinnungsröhrchen

• NatriumCitrat verhindert die Gerinnung des Blutes• Durch Zuführen von Calcium kann das Blut wieder

gerinnen• Standardmaterial für Gerinnungsuntersuchungen • Nach Abnahme 4 x Schwenken (bitte nicht schütteln)• WICHTIG: Bei Gerinnungsröhrchen immer auf korrekte

Füllung achten (sonst werden Analysen verfälscht)!


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Glykolyseinhibitoren Natriumflourid/-oxalat

• Zur Bestimmung von Glukose und Laktat • Das Problem: Nach der Blutabnahme metabolisieren

die Erythrozyten weiter Glukose (7 %/Stunde)

Sollte immer dann verwendet werden, wenn die Probe nicht innerhalb von 1 h abzentrifugiert werden kann


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Präanalytische Fehlerquellen

• Hämolyse• Verdünnungseffekte durch Infusionen• Interaktionen mit Medikamenten• Keine Nüchternblutabnahme• Körperliche Aktivität• Autoantikörper, Rheumafaktoren etc.


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Zirkadiane Schwankungen (S=Serum, U=Urin)


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Prozentualer Anstieg der Konzentration verschiedener Analyte bei Änderung der Körperlage vom Liegen zum Sitzen


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Ablauf der Blutabnahme

1) Vorbereitung2) Begrüßung & Identifikation des Patienten3) Stauen/Identifikation der optimalen Punktionsstelle4) Desinfektion5) Venenpunktion6) Blutabnahme7) Versorgung der Punktionsstelle8) Entsorgung der Nadeln Versorgung der Röhrchen


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1) Vorbereitung

• Vorbereiten des Arbeitsplatzes• Auswahl und Beschriften der Röhrchen• Vorbereiten der benötigten Utensilien

TIPP:Wichtig ist, dass Sie bequem sitzen!Niemals in unbeschriftete Röhrchen Blut abnehmen!Öffnen Sie die Verpackungen der Nadeln erst vor dem Patienten!


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2) Begrüßung und Identifikation des Patienten

• Z. B. Patienten nach dem Namen fragen− Besser offene Fragen (Wie heißen sie? Wann sind sie geboren? Statt

Ja/Nein Fragen)• Kontrollieren Sie, ob die Beschriftung der Röhrchen korrekt ist• Erklären Sie, was Sie als Nächstes tun• Patienten mit Kollapsneigung lieber hinlegen

TIPP:Wenn Sie erklären, was Sie als Nächstes tun, wirken Sie automatisch kompetenter.


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3a) Stauen

• Idealerweise eher kurz < 1 Minuten• Am Oberarm oder am Unterarm (wenn

bereits in der Ellenbeuge gestochen wurde)• Keine Punktion − auf der Seite nach Mastektomien− nicht in den Dialyseshunt− bei Hautveränderungen

TIPP:Vorsicht auf die Haut des Patienten beim Stauen


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3b) Auswahl einer geeigneten Vene

• Ellenbeuge• Daumenseitiger Unterarm• Handrücken (Vorsicht

Rollvenen oft dünne Venen)


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Tipps bei der Venenauswahl

• Verlassen Sie sich vor allem auf Ihr Tastgefühl und nicht zu sehr auf die Venenzeichnung!

• Die Vene sollte möglichst großkalibrig und prallelastisch gefüllt sein• Beginnen Sie in der Ellenbeuge und inspizieren Sie ggf. Unterarm und

Hand• Bei unklaren Verhältnissen zusätzlich andere Extremitäten

inspizieren, dann erst Auswahl treffen• Haut bei der Punktion immer leicht spannen• Bei sehr oberflächlichen Venen: indirekte Punktion


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Aderlass als wirksames Mittel gegen Überbevölkerung

• An der Vena Cephalica wurde vor allem bei Kopfschmerzen, Migräne und Schlaganfällen zur Ader gelassen

• An der Vena Basilica vor allem bei Leber und Drüsenbeschwerden


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4) Desinfektion

• Punktionsstelle mit einem alkoholgetränkten (unsterilen) Tupfer reinigen

• Desinfektionsmittel 15 Sekunden einwirken lassen!

TIPP:Wenn Sie nach der Desinfektion noch einmal die Vene tasten wollen, bitte Tastfinger desinfizieren!


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5) Venenpunktion

• Haut vorspannen• Nadel mit der spitzen

Seite nach unten verwenden• Haut eher in steilem Winkel

durchstechen• Nach einiger Übung spürt man den

“Klick” beim Durchdringen der Venenwand

• Nadel einige Millimeter weiter in die Vene hineinschieben

• Wenn sich der Schlauch mit Blut füllt, ist die Vene getroffen!


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Der Punktionsschmerz

hängt ab von:• Der Erwartungshaltung des Patienten• Der subjektiven Schmerzempfindlichkeit− Vorsicht bei: Body-Buildern, Ärzten

und Machos• Ob zufällig ein Hautnerv getroffen

wurde

Es liegt (fast) nie am Blutabnehmer ob die Venenpunktion schmerzhaft ist oder nicht


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6) Die Blutabnahme

• Nadel mit einer Hand fixieren

• (Stauung lösen)• Richtige Reihenfolge:

• blau• rot• violett• Rest

• Auf richtige Füllung achten (speziell bei Gerinnungsröhrchen)


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7) Versorgung der Punktionsstelle

• Stauung lösen

• Mit (unsterilem) Tupfer Punktionsstelle abdecken

• Nadel entfernen

• Erst danach Druck ausüben

• Mit Pflaster fixieren


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Proben-Nachbehandlung

Alle Röhrchen• unmittelbar nach der Abnahme zumindest 1 x schwenken• Insgesamt 4 x schwenken

• Nicht schütteln!


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8) Entsorgung der Nadeln

• Sicherheitssysteme sollen Nadelstichverletzungen minimieren

• Entsorgung in stichfesten Sharps


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Schwierigkeiten bei der Blutabnahme

Ansaugen der Kanülenspitze an die Venenwand• leichte Drehung der Kanüle• Vakuumröhren abnehmen und neu

aufsetzen


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• Vene durchstochen (es bildet sich ein Hämatom)– Blutabnahme beenden– Ev. Druckverband mit PEHA Haft– Patienten aufklären – Neue Blutabnahme am zweiten Arm


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• Rollvenen– Meist am Handrücken– Haut vorsichtig spannen– Ev. in Venengabel stechen


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Kollaps bei Blutabnahme – Was tun?

1. Gefährdeten Patienten nur liegend Blut abnehmen (Patienten mit Vorgeschichte!)

2. Patient festhalten3. Stauschlauch lockern4. Nadel entfernen5. Nadel entsorgen!6. Patient hinlegen;

Beine hochlagern etc.7. Blutabnahme beenden


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Komplikationen bei der Blutabnahme

• Vene durchstochen (geplatzt)− Hämatom

• Versehentlich Arterie punktiert− Hämatom

• Andere Strukturen punktiert (Sehnen, Nerven etc…)− Kurzer Schmerzensschrei (des Patienten!)

• Kollaps− Patient hinlegen, Beine hochlagern

• Vorsicht bei IV Injektionen: immer vorher aspirieren!

Praktisch alle Komplikationen bei Blutabnahmen sind harmlos!


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Vermeiden von Nadelstichverletzungen

• Ein paar Klassiker…


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Blutabnahme

Verhalten bei Nadelstichverletzungen:http://www.wien.gv.at/gesundheit/strukturen/hygiene/pdf/hygiene-nr3.pdf

1. Wunde versorgen: • Ausbluten mind. 2 bis 3 Minuten • Desinfektion mit alkoholhältigem Hautantiseptikum; mindestens 30

Sek. einwirken lassen

2. Kontakt mit zuständigem Arzt/Ärztin aufnehmen • weitere Maßnahmen (z. B. HBV-Prophylaxe, postexpositionelle

Prophylaxe zum Schutz vor HIV) erforderlich

http://www.wien.gv.at/gesundheit/strukturen/hygiene/pdf/hygiene-nr3.pdf


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Blutabnahme

3. Recherchieren und notwendige Maßnahmen:• Indexperson bekannt, bei der die Nadel verwendet wurde? Wenn ja,

Sero-Status (HBs-Ag, HCV-Ak , HIV-Ak, evtl. HIV-PCR) erheben, jedoch nur mit deren Einverständnis

• Exponierten Person: Impf-Anamnese (Hepatitis-B) sowie Sero-Status mittels sofortiger Blutabnahme erheben (HBs-Ak quantitativ, HCV-Ak, HIV-Ak)

4. Dokumentation: • Unfallbericht an AUVA sendenhttp://www.auva.at/unfallmeldung

http://www.auva.at/unfallmeldung


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• Unter Point of Care Diagnostik versteht man Testverfahren, die nicht im Labor sondern (mit mobilen Geräten) direkt am Patienten durchgeführt werden können.

Was ist Point of Care Testing (POCT)


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• Alle Diagnostika müssen CE zertifiziert sein• Gerätehandbücher müssen zugänglich sein• Mitarbeiter müssen geschult sein (nachweislich!)• Ablaufdatum beachten• Kalibrationen und Kontrollen müssen nach Herstellerangaben

durchgeführt werden• Bitte unbedingt dokumentieren• Wenn angeboten, ist eine Teilnahme an Rundversuchen verpflichtend

Was muss ich bei Schnelltests beachten?


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Derzeit angeboten von der Öquasta

– Blutzucker: 3 x/Jahr ca. 270 €– INR: 4 x/Jahr ca. 240 €

Rundversuche


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• Welcher Patient (Name, Vorname, Geburtsdatum)• Was: Bitte nicht vergessen, Analyse, Wert und Einheit,

Referenzbereich• Wann: Datum & Uhrzeit• Wer: Durchführende/r der Analyse

Was soll am Befund stehen?


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• Geräteanleitung aufbewahren• Testanleitung aufbewahren• Testcharge (von wann bis wann welche Charge verwendet wurde)• Kontrollen (falls vorgeschrieben)• Kalibration (falls erforderlich)• Rundversuche (falls angeboten)

Was muss ich noch dokumentieren?


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„Schauen, ob das Messergebnis stimmt“

• Kontrollen− Proben mit bekannter Konzentration

• Rundversuche− Alle Labors analysieren die selbe Probe. Der Durchschnitt hat recht.

• Plausibilitätskontrolle− Ist das Messergebnis glaubwürdig?

Qualitätskontrolle


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1. Vorbereitung

1. Patient identifizieren2. Handschuhe anziehen!3. Hautdesinfektion mit einem

alkoholhältigen Haut-Desinfektionsmittel. Einwirkzeit (mindestens 15 Sek.) beachten

Die kapilläre Blutabnahme


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− Idealerweise Mittel/Ringfinger der nicht dominanten (linke) Hand

− Seitlich der Fingerbeere (meist weniger schmerz-empfindlich)

Nicht bei Hautveränderungen/Infektionen etc. punktieren

Lokalisation


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2. Durchführung

1. Schutzkappe der Lanzette entfernen, mit einem deutlichen Druck anlegen und Abdrücken

2. Ersten Blutstropfen mit Tupfer wegwischen

3. Blut entnehmen4. Mit einem unsterilen Tupfer

komprimieren, evtl. Pflaster anbieten


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Messprinzipien von POC Tests

Lateral Flow Technik

– Troponin, Schwangerschaftstests etc.

Elektrochemische Verfahren

– Glukose, INR

Chemische Verfahren

– Harnstreifen, Hämoccult


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Zu wenig Probenvolumen– Die Kontrolllinie ist nicht sichtbar

Zu kurze oder zu lange Wartezeit– Achtung die positiven Banden können wieder verschwinden

Schwache Banden– Achtung auch bei negativen Proben können schwache Banden sichtbar

sein-> nur eindeutige Banden als positiv beurteilen!

Zu hohe/niedrige Temperatur − z. B. direkt aus dem Kühlschrank)

Bei Gerinnungstests− zu starkes Quetschen des Fingers

Fehlerquellen


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Interpretation (Nüchternglukose):– < 100 mg/dl : normal– 100-126 mg/dl: grenzwertig erhöht– > 126 mg/dl: erhöht

Gefährlicher Bereich:– < 40 mg/dl Hypoglykämie– > 400 mg/dl Hyperglykämie

Im Kapillarblut werden andere Werte als aus der Vene gemessenErlaubter Schwankungsbereich bei POC Tests: 20 %!

Blutzucker/Glukose


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Gibt Verhältnis der Gerinnungszeit der Probe im Vergleich zu einem Referenzplasma an.

Therapiemonitoring bei Marcoumar (Vitamin K Antagonisten)Therapeutischer Bereich unterschiedlich z. B.– Venenthrombose: 2,0 - 3,0– Mechan. Herzklappe: 2,5 - 3,5

Gefährlicher Bereich:– < 1,6 Gefahr einer Thrombose– > 4 erhöhte Blutungsgefahr

INR Test


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Troponin T oder Troponin I– Wenn positiv: möglicherweise akutes kardiales Geschehen– Wenn negativ: -> 2. Abnahme nach 4 Stunden, wenn auch negativ:

Ein kardiales Geschehen ist unwahrscheinlich– Diagnostisches Fenster: bis zu 6 Stunden

D-Dimer– Wenn negativ: Lungenembolie/Venenthrombose unwahrscheinlich– Wenn positiv: ?

Typische Notfalltests


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Leuko: +++ ; Nitrit: + ; Eiweiß: ++ Harnwegsinfekt

Keton: ++ ; Glukose: +++ möglicherweise Ketoazidose bei Diabetikern, Blutzucker bestimmen

Eiweiß: + Meist harmlos (Sportler etc.) manchmal aber erstes Zeichen einer

Nierenerkrankung

Hämoglobin schwach positiv Häufig bei Kontamination mit Genitalsekreten oder sehr konzentriertem

HarnImmer im Harnsediment kontrollieren

Typische KonstellationenHarnstreifen


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• Anleitung beachten• Befund dokumentieren• Ergebnis auf Plausibilität prüfen• Kontrollen verwenden!

Ein Test ersetzt nicht den gesunden Menschenverstand!

Take Home Messages POCT


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• Röhrchen beschriften• Gerinnungsröhrchen bitte immer gut füllen• Auch Experten treffen nicht immer beim ersten Mal• Fast alle Komplikationen bei der Blutabnahme sind harmlos

Blutabnahme ist eine reine Übungssache

Take Home Messages Blutabnahme


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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Workshop Blutabnahme & POC Tests

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