Boala inflamatorie intestinalؤƒ 2019-11-25آ  Boala inflamatorie intestinalؤƒ PATOGENEZؤ‚ Rؤƒspunsul

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Boala inflamatorie intestinalؤƒ 2019-11-25آ  Boala inflamatorie intestinalؤƒ PATOGENEZؤ‚...

  • Boala inflamatorie intestinală Epidemiologie, Patogeneză,

    Obiective şi decizie terapeutică Corina Pop

    ZIUA MEDICULUI INTERNIST TERAPIILE BIOLOGICE ÎN MEDICINA INTERNĂ

    2014 SRMI

  • Boala inflamatorie intestinală

    •COLITA ULCERATIVĂ •BOALA CROHN

    ZIUA MEDICULUI INTERNIST TERAPIILE BIOLOGICE ÎN MEDICINA INTERNĂ ED 3, 2014, SRMI

  • COLITA ULCERATIVĂ CU BOALA CROHN BC

    Boli cronice intestinale •recidivante, •mediate imunologic •Determinate de un răspuns inflamator inadecvat

    la microbiomul intestinal la o gazdă susceptibilă genetic

    • inflamație și ulcerații la nivel intestinal

  • Boala inflamatorie intestinală ÎNCEPUTURI

    • 1761 Morgagni- inflam intestinală • 1859 Sir Samuel Wilks Colită ulcerativă • 1909 Royal Society of Medicine-300cazuri • 1914 Weiner-afecțiune ileocecală tuberc-like • 1925 dr A Berg • 1932 dr Ginzburg, dr Oppenheimer, Dr Crohn Regional ileitis: a Pathologic and Clinical

    Entity-Journal of the American Medical Association JAMA 1932

  • Boala inflamatorie intestinală EPIDEMIOLOGIE

    COLITA ULCERATIVĂ • incid 1,2-20,3 • Preval 7,6- 246 • M:F 1:1 • Fumatul protejează • Apendicectomia protej • 25% chirurgie

    BOALA CROHN • Incid 0,03-15,6 • Preval 3,6-214 • M:F 1:1,8 • Fumatul factor de risc • 75% chirurgie

  • Boala inflamatorie intestinală

    COLITA ULCERATIVĂ Afectarea mucoasei i.g De la rect la cec Continuu Ulcerații liniare intinse

    BOALA CROHN • Afectarea transmurală a

    oricărui segm al t.d. • Ileo-cecală 50%, 30%ileon,

    20% colon • Afectare discontinuă • Ulcere aftoase

    COLITĂ NEDETERMINTĂ 10%

  • Boala inflamatorie intestinală MANIFESTĂRI CLINICE

    DIAGNOSTIC

    COLITA ULCERATIVĂ Diaree cu sânge și mucus Scibale Tenesme Dureri abdominale

    BOALA CROHN Diaree Dureri abdominale Malabsorbție Boală perianală Ocluzie-stenozantă Fistule-fistulizantă

  • Boala inflamatorie intestinală AFECTAREA EXTRAINTESTINALĂ

  • Boala inflamatorie intestinală ETIOPATOGENEZĂ

    Teorii etiologice ale BII

    • Persistența unor infecții specifice

    • Disbioza- rap aN între ag microbieni comensuali benefici și defavorabili

    • Alterarea barierei mucosale

    • Alterarea clearance-ului microbian • Imunoreglare aberantă

    • Defect în apăr antibact CARD15- scăd α-defensinei

    • GM-CSF remisiune 40%- stimul cel dentritice,cel Pan, Mcf, PMN

    • IL-10, TGFβ scăzute • proapoptotic vs antiapoptotic

    R Balfour Sartor: Mechanism of Disease: Pathogenesis of Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis Nature Clinical Practice July 2006

  • Boala inflamatorie intestinală PATOGENEZĂ

    SUSCEPTIBILITATE GENETICĂ

    FACTORI AMBIENTALI

    RĂSPUNS IMUN

    ANTIGENE /ADJUVANTE MICROBIENE LUMINALE

    BII

    R Balfour Sartor: Mechanism of Disease: Pathogenesis of Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis Nature Clinical Practice July 2006

  • Boala inflamatorie intestinală PATOGENEZĂ

    Susceptibilitatea genetică • 4 gene asoc BC- NOD2=CARD15 • 1 genă asoc CU multirezistentă- MDR1

    Genele reglează

    scade contrareglarea NFkB la adjuvante bacteriene luminale

    scade prod α-defensinei în cel Paneth-

    scade clearance-ul bacterian

    bariera de mucusrăspunsul imun înnăscut funcția antibacteriană

    Crește permeab la adjuv/ag microbiene

    Clara Abraham MD Inflammatory Bowel Disease N Engl J Med Nov 2009

    CARD15-BC ileală, stricturizantă

  • Boala inflamatorie intestinală PATOGENEZĂ

    stimularea luminală

    • Bacterii cu rol în BII • M.avium paratuberc • E coli enteroaderent si invaziv

    • E coli, Bacteroides, • Enteroc, Klebsiella • Lactobaillus, Bifidobacterium • Ipot Igienei excesive

    • ANTIBIOTICELE • PROBIOTICELE • nu au un rol determinant în

    tratamentul BII

    S Hanauer MD Inflammatory Bowel disease Epidemiology, Pathogenesis and Therapeutic Oportunities Infla Bowel Disease 2006

  • Boala inflamatorie intestinală PATOGENEZĂ

    stimularea luminală

    MAPK NFkB

    TRANSCRIPȚIA GENELOR PROINFLAM

    TNF LIPOPEPTIDE PEPTIDOGLICANI

    LIPOPOLIZAHARIDE FLAGELINĂ

    TNFR TLR2 TLR5

    TLR4

    ADJUVANȚI MICROBIENI

    RECEPTORI EXTRA/ INTRA CELULARI

    CALEA ACTIVĂRII RASPUNSULUI IMUN

    Clara Abraham MD Inflammatory Bowel Disease N Engl J Med Nov 2012

  • Boala inflamatorie intestinală PATOGENEZĂ

    Răspunsul imun

    Răspunsul imun înnăscut

    • Neselectiv pt BII • Mcf • PMN

    Răspunsul imun dobândit

    • Activarea LfT și B • TNF • IL-12 p40

    PIERDEREA TOLERANȚEI PT BACTERII COMENSUALE

    Toleranța mediată de •Lf T reg, •Lf B, •Lf T NK, •Cel Dentritice secretă TGFβ, IFN α/β, IL-10, PGJ2

  • Boala inflamatorie intestinală PATOGENEZĂ

    Răspunsul imun înnăscut

    • Creșterea/activarea nr de Mcf și Cel Dentritice în lamina propria

    • Producția de citokine și chemochine • Creșterea expresiei molec de adeziune • Crește migr PMN și monocite circulante în intestin

    • Activarea NFkB de către receptorii celulari specializați în prezentarea antigenică

    • NFkB stimulează expresia/ sinteza citokine, molec de adeziune- inhibiția căii NFkB atenuează colita experimentală

    citokine BC CU

    IL1β + +

    TNF ++ +

    IL-6 + +

    IL-8 + +

    IL12 + N

    IL18 + +

    IL23 + N

  • Boala inflamatorie intestinală Răspunsul imun dobândit

    Activarea Lf T

    TH0

    TH1 TH2 TH3/TR1

    IL 12 IL 10

    IL 4

    IL 5

    IL 13

    IFNγ

    IL 2

    TNF

    TGF β

    IL 10

    BOALA CROHN COLITA ULCERATIVĂ TOLERANȚĂ

    În contrast cu RII, profilul activării Lf T este diferit în BC și CU

  • Boala inflamatorie intestinală PATOGENEZĂ

    factori ambientali

    • Fumatul • Antibioticele • AINS • Infecții • Stress • Dieta-AL, Fe

  • Boala inflamatorie intestinală CONSECINȚE TERAPEUTICE ALE PATOGENEZEI

    TERAPIA PATOGENICĂ

    J Pedersen,M Coskun Inflammatory pathways of importance for management of BII, World Journal of Gatsroenterology, Jan 2014

  • Boala inflamatorie intestinală TRATAMENT

    OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

    • Ameliorarea rapidă clinică-inducție • Menținerea remisiunii • Evit corticodepend /ef adv cortico • Scăd riscului ap CCR • Ameliorarea/ scăd riscului apariției

    complicațiilor- fistule/ megacolon • Evită chirurgia • VINDECAREA MUCOSALĂ

    Inducție/ remisiune Inducție Menținerea

    remisiunii

    5-ASA 5-ASA

    CORTICOIZI -

    - AZATIOPRINĂ

    - METOTREXAT

    Anti TNF Anti TNF

    OBIECTIVELE TRATAMENTULUI Sec XX vs sec XXI

  • Boala inflamatorie intestinală TRATAMENT

    Terapia medicală

    • 5ASA-oral/local • Imunosupresiv-AZA/ MTX/

    Ciclosporină • Corticoizi- oral/parent/local

    • Terapia biologică • TNF alfa 1968-1984  Anti TNF 1991  Anti JAK/STAT 1998  AntiIntegrină  Anti AdeziuneLeuc-endot

    ChirurgiaS (Sidney) C. Truelove,

    BC CU

    •Proctocolectomie cu pouch ileoanal •Colectomie cu i-r anast

    •Rezecție ileocecală •Rezecție segmantară •Proctocolectomie •Stricturoplastie

  • Boala inflamatorie intestinală TERAPIA BIOLOGICĂ

    • Infliximab • Adalimumab • Certolizumab • Natalimumab • Golimumab • Vedolizumab • Ustekinumab • Tofacetinib

    WJ Sandborn et al Tofacetinib antiintegrină an oral Janus kinase Inhibitor in active UC N Engl J Med 2012

  • Boala inflamatorie intestinală TRATAMENT

    Măsuri terapeutice pt boala refractară

    Nutritie parenterală totală

    Hommes DW J Crohn’s Colitis 2011; O’KEEFE SJ Transplantation 2012

  • Boala inflamatorie intestinală TRATAMENT

    • Statusul nutritional • Chemoprofilaxia • Vaccinarea • Profilaxia trombembolismului venos • Statusul psihologic și social • Grupe speciale: copii, gravide, pac vârtsnici