Necroza avascular a epifizei femurale proximale

Cel mai frecvent este idiopaticSe asociaz cu:Statur uor redusCretere dizarmonicntrziere n dezvoltarea scheletuluiNecroza secundar a epifizei femurale proximale apare n:EpifiziolizPosttraumaticLuxaia de dezvoltare a olduluiCurele prelungite cu glucocorticoiziAnemia falciform

Este o boal rar prevalen de 4/100.000 copiiApare n intervalul de vrst 4 10 ani (n medie la 7 ani)Mai frecvent la biei raport M:F = 4:1Afectarea bilateral apare succesiv, nu simultan

Epifiza proximal femural are o irigaie arterial particular, sensibil la factorii perturbatorin perioada fetal i n cea de cretere, sursele de vascularizaie ale capului femural se schimb de mai multe ori (Truetta, Ogden)Perioada fetal: n principal artera ligamentului rotundPostnatal crete importana ramurilor din cele dou artere circumflexe femuralen primii 6 ani de via se pierd anastomozele care penetreaz cartilajul de cretereLa 6 ani, capul femural este irigat doar de ramuri cu traiect subsinovial ale arterei circumflexe femurale mediale

ntreruperea aportului sangvin duce la necroza esutului osos din epifizCartilajul articular rmne viabilEpifiza este lent revascularizatOsul necrozat este resorbit i nlocuit cu os nouPoate s aib loc fragmentarea epifizei

Capul femural se poate reface completForma i starea capului femural la sfritul procesului de vindecare depinde de mai muli factori:Vrsta copiluluiCongruena articulaieiPrezena infecieiMetodele de tratament utilizate i compliana pacientului

Cel mai timpuriu semn este mersul chioptat intermitentBoala Legg-Calv-Perthes este cea mai frecvent cauz a mersului chioptat la copiii ntre 4 i 10 aniDurereaIniial la efort, apoi persistentLocalizat pe faa anterioar a oldului sau iradiat n genunchiLimitarea mobilitiiHipotrofia cvadricepsului, uneori contractur n adducieMers Trendelemburg

Sinovita tranzitorieVrsta medie: 3 ani (fa de 7 ani)Durata medie a simptomelor: 6 zile (fa de 6 sptmni)Infecie local (osteomielit, artrit, abces de psoas)Artrit reumatoid juvenilHemartroz n cadrul hemofilieiEpifiziolizNeoplasm

Radiografia simplIncidenele fa i profil de femur proximalIniial radiografiile pot fi normale (1 2 sptmni)Semne timpurii:Epifiz mai mic (ntrziere a creterii n lungime a colului)Uoar lrgire a spaiului articularScleroza epifizeiAbsena lezrii osului subcondralSemne tardive:Chisturi ale colului femuralSubluxaieCoxa planaCoxa magna

Au fost definite mai multe stadii radiologice:Stadiul 1: ncetarea creterii epifizeiStadiul 2: Fractur subcondralStadiul 3: Resorbie osoasStadiul 4: ReosificareStadiul 5: Vindecare/leziuni sechelare

Ecografia evideniaz hidartrozTomografia computerizatScintigrafiaFoarte util n diagnosticul precoceIniial evideniaz o zon hipocaptant n epifiz, care devine treptat hipercaptant RMNOfer imagini de rezoluie nalt a structurii i formei capului femuralUtilizarea substanei de contrast IV permite delimitarea zonei ischemice

Clasificarea CATTERALLGrupul I: Necroz a unei poriuni anterioare a capului, fr formare de sechestru, fr prbuireGrupul II: Necroz a prii anterioare a epifizei, cu sechestru bine delimitatGrupul III: Necroza cvasitotal a epifizeiGrupul IV: Necroza total a epifizei

Clasificarea HERRINGSe bazeaz pe starea coloanei laterale a epifizei Grupul A: Fr afectarea coloanei lateraleGrupul B: Prbuire sub 50%Grupul C: Prbuire peste 50 %

Obiective:Refacerea i meninerea mobilitii olduluiPrevenirea prbuirii epifizei femurale proximaleObinerea unui cap femural congruent cu acetabulul dup vindecare

Imobilizarea oldului afectat n abducie i rotaie internSe pot folosi aparate gipsate cu bar de abducie sau ortezen aceast poziie, cea mai mare parte din epifiz este acoperit de ctre acetabulAstfel, cotilul modeleaz osul nou care nlocuiete epifiza necrozat ntr-o form sfericNecesit ngrijire i supraveghere atent

Obiectiv: creterea gradului de contenie al capului femural n cotil prin intervenii asupra femurului proximal sau al cotiluluiUnii autori afirm c are rezultate mai bune dect tratamentul ortopedicOperaiile folosite sunt laborioase i au un risc destul de mare de complicaiiMajoritatea osteotomiilor sunt contraindicate n cazul aplatizrii capului femural

Const ntr-o osteotomie trohanterian de varizare i derotareIndicaii:Vrst: 8 10 aniEecul conteniei capului prin tratament ortopedicEgalitatea membrelor pelvineAnteversie femural semnificativComplicaiiScurtarea suplimentar a membruluintrzierea n consolidareScderea eficienei abductorilor oldului i mers Trendelenburg

Prognosticul general este bunPrognosticul pe termen scurt este legat de gradul de deformare al capului femural la sfritul perioadei de vindecareFactori de risc: debutul la o vrst mai mare, necroza extins, nchiderea prematur a fizei, reducerea mobilitii, contenia deficitar a capuluiPrognosticul pe termen lung este legat de riscul instalrii artrozei la adultFactori de risc: Vrsta la debut > 10 ani, defectele metafizare, deformarea rezidual

Poate fi estimat folosind clasificarea Herring:Grupa A: de regul favorabilGrupa B: favorabil la pacienii cu debut al bolii sub 9 aniGrupa C: n general nefavorabil

Subluxaia lateral n abducieCauzat de un an de la nivelul capului femural care se angreneaz n abducie cu sprnceana acetabularTratament: osteotomie n valg i extensieLimitarea abducieiProvocat de o protuberan de la nivelul prii laterale a capului femuralTratament: cheilectomie (excizia protuberanei)Coxa magna fr acoperire acetabularTratament: augmentarea tavanului acetabularHipertrofia relativ a marelui trohanterPoate da sindroame de impingementTratament: replantarea marelui trohanter, epifiziodez definitivCoxartroza secundar beneficiaz de endoprotezare.

***