99
1 BOLI COMUNE ASOCIATE SARCINII

Boli Comune Asociate Sarcinii

  • Upload
    dryv

  • View
    651

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

BOLI COMUNE ASOCIATE SARCINII1CARDIOPATII ŞI SARCINA IReprezintă în continuare un capitol important. Până nu demult sarcina era contraindicată. Ameliorările tratamentului şi ale asisten ei au adus mai frecvent cazuri în obstetrică şi au redus frecven a avorturilor terapeutice. Constituie totuşi un risc.2Frecven aÎn SUA bolile congenitale (50%) sunt mai frecvente decât sechelele după RAA, la noi 85% sunt reprezentate de afec iunile mitrale şi 10% de afec iuni congenitale3Benson 0,5

Citation preview

Page 1: Boli Comune Asociate Sarcinii

1

BOLI COMUNE ASOCIATE SARCINII

Page 2: Boli Comune Asociate Sarcinii

2

CARDIOPATII CARDIOPATII CARDIOPATII CARDIOPATII ŞI SARCINAI SARCINAI SARCINAI SARCINA

Reprezintă în continuare un capitol important.

Până nu demult sarcina era contraindicată.

Ameliorările tratamentului şi ale asistenţei au adus mai frecvent cazuri în obstetrică şi au redus frecvenţa avorturilor terapeutice.

Constituie totuşi un risc.

Page 3: Boli Comune Asociate Sarcinii

3

FrecvenFrecvenFrecvenFrecvenţaaaa

Benson 0,5-2%

Vokaer 2-4%,

Mishell 1%

În SUA bolile congenitale (50%) sunt mai frecvente decât sechelele după RAA, la noi 85% sunt reprezentate de afecţiunile mitrale şi 10% de afecţiuni congenitale

Page 4: Boli Comune Asociate Sarcinii

4

FiziopatologieFiziopatologieFiziopatologieFiziopatologie

Prezenţa sarcinii determină simptome respiratorii şi cardiace care mimează o boală de inimă.

Într-o sarcină normală pot apare edeme, dispnee, ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă, palpitaţii, oboseală, tahicardie sinusală, extrasistole atriale şi ventriculare, dedublare de zgomot II la pulmonară, întărire de zgomot I, sufluri sistolice, modificare a axei EKG, modificări radiologice.

Modificările fiziologice determinate de sarcină sunt bine tolerate de către o femeie cu o inimă normală.

Pacientele cu boli cardiace şi care sunt incapabile să suporte modificările din timpul sarcinii sau al naşterii se pot decompensa şi dezvolta o insuficienţă cardiacă.

Page 5: Boli Comune Asociate Sarcinii

5

Diagnostic clinic

De obicei o femeie gravidă normală se poate deosebi de o femeie cu o boală cardiacă printr-o anamneză corectă şi un examen clinic făcut de un medic care cunoaşte fenomenele adaptative cardiace, în asociere cu aplicarea unor teste selectate corect.

Următoarele semnesemnesemnesemne trebuie să determine investigaţii suplimentare: dispnee care limitează activitatea,

ortopnee progresivă sau dispnee paroxistică nocturnă, sincope la efort,

angina pectoris,

hemoptizie,

puls peste 100 sau sub 60,

aritmii,

murmur diastolic, suflu sistolic intens,

cianoză, asocieri de semne.

Page 6: Boli Comune Asociate Sarcinii

6

Diagnostic paraclinic

Dintre examenele paraclinice folosite mai frecvent sunt:

electrocardiograma,

radiografia toracică,

echocardiografia şi

dozarea gazelor arteriale.

Page 7: Boli Comune Asociate Sarcinii

7

New York Hart AssociationNew York Hart AssociationNew York Hart AssociationNew York Hart Association

Clasa I – asimptomatice

Clasa II – simptome care apar la activitate mai mare decât cea normală

Clasa III – simptome care apar la activitate normală

Clasa IV – simptome în repaus

42% dintre femeile gravide cardiace sunt clasa I,

28% sunt clasa II,

15% sunt clasa III şi

15% sunt clasa IV

Page 8: Boli Comune Asociate Sarcinii

8

InfluenInfluenInfluenInfluenţa cardiopatiei asupra sarciniia cardiopatiei asupra sarciniia cardiopatiei asupra sarciniia cardiopatiei asupra sarcinii

În general mică,

rareori poate determina

avort,

naştere prematură,

hipotrofie fetală,

suferinţă fetală cronică (în stadiile mai avansate).

Travaliul este mai uşor dar poate apare şocul.

Page 9: Boli Comune Asociate Sarcinii

9

Prognostic

În general bun pentru femeile din clasele I şi II deşi tratamentul poate fi necesar a fi modificat.

Pentru cele din clasa III prognosticul este destul de bun cu tratament. Se recomandă o atenţie mai mare în timpul sarcinii şi al naşterii. Pot apare mai frecvent accidente: dispnee, palpitaţii, edem pulmonar acut, insuficienţă cardiacă globală, extrasistole, tahicardie paroxistică, aritmii, embolii arteriale, endocardite. Lactaţia este permisă la clasele I şi II.

Sarcina este în general contraindicată pentru pacientele din clasa IV.

Page 10: Boli Comune Asociate Sarcinii

10

Forme cliniceForme cliniceForme cliniceForme clinice

StenozaStenozaStenozaStenoza mitralmitralmitralmitrală: 60% evoluează fără accidente, 30% accidente minore, 10% accidente majore: fibrilaţie, flutter, embolii, edem pulmonar acut, insuficienţă ventriculară dreaptă, endocardite. Diagnosticul poate fi dificil, prognosticul, comisurotomie.

BoalaBoalaBoalaBoala mitralmitralmitralmitrală – determină mai frecvent insuficienţă cardiacă globală, se poate monta valvulă Starr, anuloplastie Wooler

InsuficienInsuficienInsuficienInsuficienţaaaa mitralmitralmitralmitrală este mai bine tolerată

InsuficienInsuficienInsuficienInsuficienţaaaa aorticaorticaorticaortică este foarte bine tolerată

StenozaStenozaStenozaStenoza aorticaorticaorticaortică are un prognostic rău, pot apare sincope, insuficienţă cardiacă

AsociereaAsociereaAsociereaAsocierea acestor defecte înrăutăţeşte prognosticul.

Page 11: Boli Comune Asociate Sarcinii

11

Cardiopatii congenitale

Sunt împărţite în cianogene: tetralogia Fallot, trilogia Fallot, boala Eisenmenger, sindrom Marfan (şi care contraindică sarcina) şi necianogene.

Riscul de a se înrăutăţi starea cordului în caz de boli cianogene este de 57% faţă de 5% la cele necianogene.

Necianogene: cu şunt stânga–dreapta, defecte septale interatriale sau inter-ventriculare, canal arterial persistent. Foarte rar dau un accident specific – inversarea şuntului.

În general bolile conge-nitale determină multe accidente şi ar trebui operate înainte de sarcină.

Page 12: Boli Comune Asociate Sarcinii

12

TratamentTratamentTratamentTratament

În cursul sarcinii se face în colaborare cu medicul cardiolog.

Femeile din clasele I şi II trebuiesc consultate la două săptămâni interval până în trimestrul III şi apoi săptămânal.

Gravidele din clasa III se consultă săptămânal, iar cele din clasa IV ar trebui internate pe toată perioada sarcinii.

Se mai internează pacientele cu insuficienţă cardiacă.

Se recomandă repausul care reduce consumul de oxigen, se monitorizează creşterea fetală, sedative, digitală discontinuu, antibiotice profilactic la femeile cu sechele postreumatismale în situaţii cu risc de infecţii.

Unele paciente pot necesita terapie anticoagulantă care mai curând se face cu heparină la 12 ore subcutan decât cu cumarinice.

Heparina se întrerupe înainte de naştere.

Page 13: Boli Comune Asociate Sarcinii

13

Avortul terapeutic se recomandă în 5-8% din cazuri dacă boala este gravă sau dacă au avut loc decompensări la sarcinile anterioare. Avortul se poate indica şi în trimestrul II. Dacă se consideră că o sarcină nu poate fi purtată până la termen se indică sterilizarea.

Tratamentul chirurgical se poate efectua în trimestrul II cu circulaţie extracorporeală dar numai în urgenţă pentru că este periculos pentru făt.

Page 14: Boli Comune Asociate Sarcinii

14

Naşterea

În general se preferă naşterea naturală iar cezariana se efectuează numai pentru indicaţii obstetricale.

Se poate eventual folosi anestezia locală, dar preferată este epidurala. Unii autori recomandă naşterea în poziţie laterală.

Se administrează la naştere oxigen, anestezice, epiziotomie, vacuum, forceps (şuntul placentar trebuie închis treptat).

Se poate pune un sac cu nisip. Pierderile mari de sânge sunt suportate mai greu.

Perioada de expulzie trebuie scurtată prin aplicarea de forceps sau de vidextractor.

Page 15: Boli Comune Asociate Sarcinii

15

Prognostic

AlAlAlAlăptareaptareaptareaptarea este interzisă dacă creşte cu mult oboseala.

Sunt mai frecvente în postpartum tromboflebite şi endocardite. Se recomandă profilaxie cu antibiotice pentru endocardite.

Mortalitatea maternă este de 0,5% - 3% iar mortalitatea prin cord reprezintă 5-10% din morţile materne.

Mortalitatea la copii este de 8% la clasa I, 10-15% la clasa II, 35% la clasa III şi mai mult de 40% la clasa IV.

La mamele cu boli congenitale există mai frecvent anomalii cardiace fetale (16%) şi trebuie efectuată echocardiografie fetală la 18-20 săptămâni.

Page 16: Boli Comune Asociate Sarcinii

16

ContracepContracepContracepContracepţiaiaiaia

Progestative (cum ar fi de exemplu Norplant, Depot-Provera),

Nu se recomandă steriletele.

Se poate indica sterilizarea chirurgicală tubară. Uneori poate chiar fi indicată laparatomia pentru sterilizare pentru că pneumoperitoneul este mai greu suportat.

Page 17: Boli Comune Asociate Sarcinii

17

AfecAfecAfecAfecţiunile venoaseiunile venoaseiunile venoaseiunile venoase

În sarcină sunt frecvente varicele şi hemoroizii. Tromboflebitele sunt mai rare.

Pentru varicevaricevaricevarice, cauzele sunt multiple: multiparitate, stază, ereditate, hormoni

Sunt mai frecvente la gambe, coapse, perineale. Simptomatologia este săracă. Pot apare complicaţii: edeme, ulcer, eczemă, ruptură, flebită, embolie.

Tratamentul constă în repaus, ciorapi elastici, rar chirurgie, injecţiile sunt contraindicate.

În tromboflebite: priestnizt, fenilbutazonă.

Page 18: Boli Comune Asociate Sarcinii

18

HemoroiziiHemoroiziiHemoroiziiHemoroizii

Semn constant o senzaţie de greutate şi dureri însoţite de prurit.

Hemoragiile nu sunt mai frecvente decât în afara sarcinii.

Trombozele hemoroidale interne sau externe sunt mai dese.

Conduita constă în indicarea unui regim alimentar corect, lupta împotriva constipaţiei, păstrarea igienei perineale, pudră cu talc.

Rareori este indicat tratamentul chirugical.

O complicaţie particulară este încarcerarea unor hemoroizi la naştere sau tromboflebita hemoroidală.

Page 19: Boli Comune Asociate Sarcinii

19

BOLI RESPIRATORII BOLI RESPIRATORII BOLI RESPIRATORII BOLI RESPIRATORII ŞI I I I SARCINASARCINASARCINASARCINA

În acest capitol intră bronşitele acute şi cronice, pneumoniile, astmul

bronşic şi tuberculoza pulmonară.

Page 20: Boli Comune Asociate Sarcinii

20

BronBronBronBronşitele acute itele acute itele acute itele acute şi cronicei cronicei cronicei cronice

Nu pun probleme cu totul deosebite.

Influenţa sarcinii asupra lor este redusă, iar influenţa lor asupra sarcinii rareori poate ajunge până la o situaţie de hipoxie maternă.

Particulară poate fi situaţia în care tusea prelungită poate induce o presiune crescută intraabdominală.

Diagnosticul şi conduita nu au deosebiri semnficative.

Page 21: Boli Comune Asociate Sarcinii

21

Pneumoniile acutePneumoniile acutePneumoniile acutePneumoniile acute

În majoritate sunt determinate de pneumococ cu debut, diagnostic şi evoluţie asemănătoare ca şi în afara sarcinii.

Generează o proastă ventilaţie şi sunt greu de suportat atât de gravidă cât şi de către făt.

Întreruperea sarcinii se poate produce prin hiperpirexie.

Tratamentul de elecţie este cu penicilină sau cu eritromicină. Există la ora actuală şi un vaccin eficient.

Page 22: Boli Comune Asociate Sarcinii

22

Astmul bronAstmul bronAstmul bronAstmul bronşicicicic

Are o frecvenţă cuprinsă între 0,7 şi 1,4% dintre gravide.

Efectele sarcinii asupra astmului sunt întrucâtva discutate. Sunt studii care relevă agravarea astmului în sarcină, altele care arată o ameliorare şi altele care consideră că nu există o influenţă clară a sarcinii asupra astmului.

Efectele astmului asupra fătului sunt şi ele controversate. Probabil că un tratament corect al astmului determină un prognostic obstetrical bun. Copiii din mame astmatice au un risc de a dezvolta astm ulterior de 6-7% în primul an şi 58% per total. Dacă şi tatăl este astmatic, riscul consecutiv de astm este de 72%.

Page 23: Boli Comune Asociate Sarcinii

23

Diagnosticul nu are particularităţi faţă de situaţia din afara sarcinii.

Numeroasele medicamente folosite arată că nu există nici unul perfect.

Profilaxia crizelor se face prin evitarea alergenilor cunoscuţi.

Dintre medicamentele cele mai folosite sunt: teofilina la doze între 800 şi 1200 mg/zi sau terbutalina oral 2,5-3 mg de 3-4 ori pe zi. În criză se poate folosi miofilina intravenos sau epinefrina subcutan.

Izoproterenolul poate fi administrat nazal.

� Când este necesară folosirea mai multor medicamente se pune în discuţie administrarea de cromoglicat sodiu.

� Hidrocortizonul se foloseşte în cazuri care nu răspund la alt tratament. Se mai pot folosi prednisonul sau prednisolonul.

�Trebuie evitaţi betametazona sau dexametazona.

� Destul de larg se indică mucoliticele. Se evită sedativele, tranchilizantele, opiaceele pentru supresia respiratorie pe care o pot determina.

� Naşterea se recomandă a fi pe cale naturală, iar ca anestezie epidurala. Alăptarea este permisă.

Page 24: Boli Comune Asociate Sarcinii

24

TuberculozaTuberculozaTuberculozaTuberculoza

Frecvenţa maximă este între 15-17 ani şi 35-40 de ani.

Frecvenţa nu este mai mare la gravide, iar sarcina nu predispune la tbc.

Există între 0,1-0,7% cazuri tbc asociate sarcinii

DinDinDinDin vremeavremeavremeavremea luiluiluilui HippocrateHippocrateHippocrateHippocrate pânpânpânpână lalalala mijloculmijloculmijloculmijlocul secoluluisecoluluisecoluluisecolului trecuttrecuttrecuttrecut ssss----aaaa consideratconsideratconsideratconsiderat ccccă sarcinasarcinasarcinasarcina areareareare unununun efectefectefectefect negativnegativnegativnegativ asupraasupraasupraasupra tuberculozeituberculozeituberculozeituberculozei....

DinDinDinDin 1850185018501850 pânpânpânpână înînînîn 1940194019401940 ssss----aaaa consideratconsideratconsideratconsiderat ccccă avortulavortulavortulavortul terapeuticterapeuticterapeuticterapeutic esteesteesteeste ceaceaceacea maimaimaimai indicatindicatindicatindicată conduitconduitconduitconduită....

StudiileStudiileStudiileStudiile luiluiluilui HedvallHedvallHedvallHedvall dindindindin 1953195319531953 aratarataratarată ccccă sarcinasarcinasarcinasarcina şiiii nanananaştereatereatereaterea rareorirareorirareorirareori auauauau unununun efectefectefectefect negativnegativnegativnegativ asupraasupraasupraasupra evoluevoluevoluevoluţieiieiieiiei tuberculozeituberculozeituberculozeituberculozei....

AcesteAcesteAcesteAceste efecteefecteefecteefecte negativenegativenegativenegative auauauau fostfostfostfost totutotutotutotuşiiii evidenevidenevidenevidenţiabileiabileiabileiabile înainteînainteînainteînainte dededede eraeraeraera chimioterapieichimioterapieichimioterapieichimioterapiei....

Page 25: Boli Comune Asociate Sarcinii

25

Prognostic

La ora actuală se consideră că, sub chimio-

terapie corectă, evoluţia este aceeaşi.

Avortul este recomandat numai în formele evolutive sau cu insuficienţă respiratorie.

Sunt şcoli care nu mai recomandă de loc avortul terapeutic.

Influenţa tuberculozei asupra sarcinii este nesemnificativă. Chiar dacă există multe studii care relevă o frecvenţă mai mare de avorturi, hipotrofii fetale, naşteri premature sau alte accidente, ele au loc în populaţii cu statut socio-economic scăzut, zone în care şi tuberculoza este mai frecventă.

În aceste situaţii rata de avorturi poate fi de 9 ori mai mare la femeile cu tuberculoză.

Page 26: Boli Comune Asociate Sarcinii

26

Diagnostic Diagnosticul este precizat cu aceleaşi metode ca şi la femeile negravide: anamneză, examen clinic, Rx toracic, intradermoreacţie, cultură din spută.

Cazurile sunt dispensarizate şi se recomandă radiografie toracică la 2-3 luni.

Tuberculoza genitală de obicei determină sterilitate. Se discută despre posibilitatea ca tuberculoza să se transmită hematogen sau de vecinătate la făt şi să determine tuberculoză congenitală.

Page 27: Boli Comune Asociate Sarcinii

27

Conduită

La naştere se recomandă operaţie cezariană sau forceps.

Principiile de tratament sunt foarte asemănătoare cu cele din afara sarcinii.

Chimioterapia trebuie să fie multiplă şi îndelungată. Se poate administra izoniazidă, etambutol, rifampicină. Nu se administrează streptomicină.

Există puţine date despre efectele asupra fătului a medicamentelor de linia a doua.

Riscul copilului de a face boala în primul an de viaţă dacă nu se iau măsuri profilactice este de 50%.

Copilului i se face un test cutanat şi se poate institui profilaxie cu izoniazidă dacă testul este negativ. Dacă este pozitiv, se instituie un tratament complet cu izoniazidă.

Ca alternativă la noi în ţară se administrează BCG la copil la 72 de ore.

Alăptarea este contraindicată în formele active şi dacă determină o oboseală prea mare.

Page 28: Boli Comune Asociate Sarcinii

28

BOLI INFECBOLI INFECBOLI INFECBOLI INFECŢIOASE IOASE IOASE IOASE ŞI I I I SARCINASARCINASARCINASARCINA

Imunologia în sarcină: există numeroşi factori supresori, rolul limfocitelor B supressor.

Barr şi Devraigne au impus noţiunea de “anergie gravidică”.

În sarcină se menţine capacitatea de răspuns imunitar dar cu unele modificări.

Imunitatea celulară are o eficienţă se pare diminuată.

Estrogenii în cantităţi mari duc la atrofia ganglionilor limfatici, corticoizii sunt în cantităţi mai mari iar hCG blochează limfocitele şi inhibă diferenţierea limfocitelor antigen-reactive în producătoare de anticorpi.

Page 29: Boli Comune Asociate Sarcinii

29

AcAcAcAcţiunea sarcinii asupra bolilor iunea sarcinii asupra bolilor iunea sarcinii asupra bolilor iunea sarcinii asupra bolilor infecinfecinfecinfecţioaseioaseioaseioase

În general, sarcina agravează bolile infecţioase mai ales în ultimul trimestru şi în lehuzie. Naşterea şi avortul au o acţiune

devaforabilă.

Page 30: Boli Comune Asociate Sarcinii

30

AcAcAcAcţiunea bolilor infeciunea bolilor infeciunea bolilor infeciunea bolilor infecţioase asupra sarciniiioase asupra sarciniiioase asupra sarciniiioase asupra sarcinii

Pot să apară efecte negative funcţie de agentul cauzal şi de momentul acţiunii.

Principalele acţiuni nocive sunt: avortul, naşterea prematură, moartea intrauterină a produsului de concepţie, malformaţii, sechele.

Acţiunea se poate produce direct sau prin toxinele produse.

Pot apare ca efect: citoliză în sisteme şi aparate, inhibiţie mitotică, leziuni vasculare, modificări în genom.

Page 31: Boli Comune Asociate Sarcinii

31

Contaminarea oului se poate face hematogen, prin placentă. Stratul Langhans apare prin lunile 4-5. Pot exista leziuni vilozitare. Trecerea germenilor se mai poate face prin pinocito-

ză, cu globulele albe, globulele roşii şi prin diapedeză. Contaminarea ascendentă a oului determină la făt infecţii pulmonare sau intestinale. Contaminare din aproape în aproape este valabilă pentru toxoplasmoză.

Page 32: Boli Comune Asociate Sarcinii

32

Imunitatea fătului

Imunitatea fătului este iniţial mai ales de origine maternă, prin transferul de IgG.

Cea proprie apare şi ea destul de precoce. Pentru seria limfocitară, celulele primare pornesc din ficat, există apoi o colonizare a timusului în săptămânile 6-7, în săptămâna 7 ajung în sânge iar în săptămâna a 12-a numărul lor este de 1000/mmc. În săptămâna a 20-a există o nouă migrare spre organele limfoide.

Aici sunt recunoscuţi 105 Ag transmişi, germenii care ajung mai devreme ar putea fi consideraţi ca fiind self.

Nivelul fetal de IgM este de 10mg% dar poate creşte dacă a existat o infecţie a nou-născutului.

IgG materne rămân cam 8-20 săptămâni după naştere. De aceea nu se fac unele vaccinuri în această perioadă.

Page 33: Boli Comune Asociate Sarcinii

33

VariolaVariolaVariolaVariola

Nu mai există dar avea forme mult mai grave la gravide. Nu determină malformaţii dar fătul poate face boala în uter şi să capete cicatrici.

Poate induce avorturi, morţi intra-uterine, naşteri premature.

Page 34: Boli Comune Asociate Sarcinii

34

RubeolaRubeolaRubeolaRubeola

În 1941 Gregg a studiat boala pentru a evidenţia modul de apariţie a malformaţiilor fetale.

Viremia maternă determină infectarea placentei, de aici virusul trece la făt, colonizează anumite celule care în acest fel capătă o rată de multiplicare mai redusă.

De aici hipoplazia unor organe, cu diferite defecte structurale consecutive.

Avorturile sunt 4-9%, morţile intrauterine 2-3%. Rata de malformaţii este de 40-50% în prima lună, de 20% în luna a doua, de 10% în luna a 3-a şi 4% în luna a 4-a.

În continuare poate apare rubeola congenitală, fătul fiind contagios timp de 6 luni.

Leziunile pot fi oculare, auditive, cardiace, renale, nervoase.

Există un calendar al organogenzei. Pot apare şi alte manifestări: osoase, pulmonare, hepatice, splenice dacă

infectarea are loc tardiv.

Page 35: Boli Comune Asociate Sarcinii

35

Pot apare manifestări şi la 1-3 ani de la naştere.

În ţări în care programele de vaccinare sunt obligatorii, rămân 20% dintre femeile de vârstă fertilă încă susceptibile a face boala.

Un copil retardat, cu sindromul rubeolei congenitale, costă aproximativ 200.000 $ pe toată perioada vieţii lui.

Mortalitatea unui copil cu sindromul rubeolei congenitale este între 5 şi 35%.

Page 36: Boli Comune Asociate Sarcinii

36

Conduită

De obicei mama face forme uşoare, adesea inaparente. Poate exista o erupţie maculopapulară care durează trei zile cu limfadenopatie generalizată şi uneori artralgii. Diagnosticul se face serologic.

Gamaglobulinele nu protejează, vaccinul este viu şi ar trebui administrat înainte de pubertate. Nu dă protecţie sigură. În caz de boală se recomandă avortul terapeutic.

Page 37: Boli Comune Asociate Sarcinii

37

Boala incluziilor citomegaliceBoala incluziilor citomegaliceBoala incluziilor citomegaliceBoala incluziilor citomegalice

Virusul trece de la animale, gravidele sunt mai receptive.

Este cea mai frecventă infecţie virală care se transmite congenital. Fiind un virus foarte răspândit, rata de infecţie în populaţia adultă este între 35-100%.

Cel mai ridicat nivel de infecţie este în populaţiile cu nivel socio-economic scăzut. În centrele de copii, peste 60% elimină virusul prin salivă sau urină.

Ca şi virusurile herpes, CMV rămâne latent în celule şi se poate elimina oricând în viitor, fără a avea şi manifestări clinice.

Page 38: Boli Comune Asociate Sarcinii

38

În momentul primo-infecţiei, boala se manifestă de obicei subclinic. La cei cu imunitate deficitară poate să apară ca hepatită, trombocitopenie, pneumonie, diateze hemoragice.

1-2% dintre nou-născuţi sunt infectaţi cu CMV.

Nou-născutul poate avea debilitate, icter precoce, semne hemoragice, hepato-splenomegalie, trombocite scăzute.

Virusul poate determina avorturi, naşteri premature, morţi intrauterine. Diagnosticul la mamă se face serologic prin obţinerea unui titru foarte ridicat sau prin creşterea de peste 4 ori a unui nivel de anticorpi cunoscut.

Nu există un tratament eficient.

Page 39: Boli Comune Asociate Sarcinii

39

Scarlatina

Se întâlneşte rar la femeia adultă. Nu produce reacţii decelabile la făt dar acesta se poate contamina la trecerea prin vagin dacă este vorba de o scarlatină cu poartă de intrare genitală şi să facă bronhopneumonie.

Se poate produce avort în caz de febră ridicată.

Tratamentul este cu penicilină.

Page 40: Boli Comune Asociate Sarcinii

40

Rujeola

Nu pare a fi agravată de sarcină.

Poate că apar mai frecvent complicaţii pulmonare în lehuzie.

Mortalitatea fetală este importantă, în jur de 50%, copilul se poate naşte cu rujeolă caracteristică.

Nu este sigur că poate determina malformaţii în caz de contaminare în trimestrul I.

Page 41: Boli Comune Asociate Sarcinii

41

Alte viroze

VaricelaVaricelaVaricelaVaricela şi oreionuloreionuloreionuloreionul dau foarte rar malfor-maţii, mamele fac forme mai uşoare dar copiii pot avea erupţie dacă mama s-a îmbolnăvit recent.

GripaGripaGripaGripa – evoluează mai grav la femeile gravide. Formele sunt şi mai grave în ultimele luni de sarcini şi în lehuzie, cu complicaţii frecvente.

Determină avorturi, naşteri premature, morţi intra-uterine mai ales prin hiperpirexie. În ceea ce priveşte inducerea de malformaţii, părerile sunt împărţite.

Unii recomandă avortul terapeutic. Răcelile banale nu au influenţă asupra sarcinii.

Page 42: Boli Comune Asociate Sarcinii

42

Hepatitele virale

HepatiteleHepatiteleHepatiteleHepatitele viraleviraleviralevirale - există o sensibilitate mai mare a gravidelor cu un procent crescut de cazuri grave.

Sunt autori care arată o mortalitate maternă peste 15%.

Determină avorturi, naşteri premature, morţi intra-uterine, hepatită congenitală. Poate determina malformaţii şi se indică avortul terapeutic.

Uneori gamaglobulinele pot fi eficiente ca tratament.

Page 43: Boli Comune Asociate Sarcinii

43

PoliomelitaPoliomelitaPoliomelitaPoliomelita – pare a avea o evoluţie mai gravă în sarcină. În 20-35% din cazuri determină avorturi, naşteri premature, morţi intra-uterine, nu s-au descris malformaţii. Foarte rară este şi boala congenitală.

RicketsiozeleRicketsiozeleRicketsiozeleRicketsiozele au un rol teratogen inducând malformaţii nervoase sau multiple – pot genera avorturi, naşteri premature, morţi intra-uterine – pot determina infertilitate.

GonocociaGonocociaGonocociaGonococia – poate cauza o blefaro-conjunctivită care să lase cicatirici. Din această cauză este obligatorie profilaxia

Page 44: Boli Comune Asociate Sarcinii

44

ProtecProtecProtecProtecţieieieie pentru femeile gravide în ceea ce priveşte bolile infecţioase.

Izolare

Seruri, gamaglobuline

Vaccinuri care sunt fără pericol: tetanic, gripal, polio injectabil(mort), antirabic, hepatita B

Cu pericol pentru făt (viu atenuat): variolă, urlian, rujeolă, rubeolă, virus citomegalic, febră galbenă, polio buvabil.

Periculos pentru făt prin reacţiile materne: febră tifoidă, holeric, leptospira (toate cu bacterii inactivate), BCG (singurul vaccin cu bacterii vii). Antidiftericul este vaccin cu anatoxină dar nu se recomandă datorită reacţiilor puternice.

Page 45: Boli Comune Asociate Sarcinii

45

Lues

Deşi manifestările sunt mai accentuate la gravide în perioadele I şi II, există multe forme mute iar reacţiile serologice sunt necesare. Frecvenţa a fost o perioadă în scădere, în ultima perioadă este din nou în creştere estimată la 1-2% din totalul de gravide.

Treponema poate ajunge la embrion şi înainte de 4-5 luni. Asupra embrionului, boala poate produce avort, moarte intrauterină sau naştere cu stigmatele caracteristice luesului congenital (pemfigus palmo-plantar, leziuni mucoase, coriză purulentă, hepato-splenomegalie, ascită).

Diagnosticul este relativ simplu, în contextul unui tablou clinic specific (doar cu leziuni posibil mai extinse), cu scurtarea duratei dintre perioada primară şi cea secundară, cu realizarea unor teste serologice şi în caz de dubiu a testelor treponemale.

Conduita, în afară de cea profilactică, constă în tratamentul susţinut după schemele reţelei de dermatologie. În cazurile floride de trimestru I se indică avortul terapeutic.

Page 46: Boli Comune Asociate Sarcinii

46

Listerioza

ListeriozaListeriozaListeriozaListerioza se transmite de la animale.

Clinic se manifestă ca o stare gripală, dar poate să determine şi icter, cefalee, artralgii, erupţii, manifestări renale. Poate genera avorturi, naşteri premature, morţi intrauterine sau septicemie la făt, localizări infecţioase ca bronhopneumonie, hepatice, convulsii.

Se poate diagnostica prin punerea în evidenţă în placentă a unor microabcese – listeriomul sau prin culturi din produse biologice ale fătului. Tratamentul se face cu penicilină, tetraciclină, cefalosporine, sulfamide.

Diagnosticul este serologic.

Page 47: Boli Comune Asociate Sarcinii

47

Toxoplasmoza

Toxoplasma gondii este un protozoar intracelular cu ciclul la om şi la animal (pisică). Se transmite prin alimente sau direct. Prevalenţa este diferită funcţie de latitudine şi de obiceiurile alimentare. Foarte răspândită în Franţa, în Statele Unite frecvenţa este între 0,06% în Alabama şi 22% în New York. Pisicile elimină prin fecale oocişti care sunt ingeraţi. Odată eclozaţi în organismul uman se pot răspândi mai ales în creier, inimă şi muşchii scheletici.

După formarea unei imunităţi eficiente, parazitul se închistează şi poate rămâne în această formă ani îndelungaţi. Boala se poate deci repeta. Chiar dacă există reacţii serologice negative, ele se pot pozitiva în sarcină pentru că există chisturi care se pot rupe datorită anergiei de sarcină, trec în lichidul amniotic şi apoi la făt unde se multiplică în celule, eclatează şi infestează organele fătului determinând necroze.

Page 48: Boli Comune Asociate Sarcinii

48

Toxoplasmoza

O femeie care face boala în timpul sarcinii are 40% şanse să transmită parazitul la copil. Cu cât declanşarea bolii este mai tardivă în cursul sarcinii,cu atât transmiterea este mai frecventă. Dar cu cât infectarea este mai precoce în sarcină, cu atât afectarea fătului este mai severă.

Boala determină de obicei avorturi repetate, diferite accidente la făt. Tetrada clasică este formată din hidrocefalie, calcificări intracraniene, tulburări oculare şi tulburări nervoase. În afară de malformaţii, copiii pot face boala precoce sau tardiv cu instalarea unei deficienţe mintale.

Page 49: Boli Comune Asociate Sarcinii

49

Toxoplasmoza

Pentru mamă boala se manifestă în cele mai multe cazuri subclinic, eventual sub forma unei răceli uşoare.

Diagnosticul se face prin reacţia de fixare a complementului, testul de liză Sabin-Feldman, imunofluorescenţă, dozare de IgM antitoxoplasmă (IgM apar în situaţii de infecţie acută şi dispar în mai puţin de 1 an, iar IgG rămân toată viaţa) sau se poate izola parazitul din placentă sau de la făt foarte rar.

Punerea în evidenţă a IgG înainte de sarcină ar fi suficient să prezică faptul că femeia este protejată, chisturile putându-se rupe numai în situaţii de extremă scădere a puterii imunologice.

Un singur nivel ridicat de anticorpi pe parcursul sarcinii nu este suficient ca diagnostic.

Înainte de 20 de săptămâni se poate indica cordocenteză şi determinarea IgM la făt.

Page 50: Boli Comune Asociate Sarcinii

50

Toxoplasmoza

Tratamentul este cu spiramicină, daraprim, pirimetamină. Odată pus diagnosticul în timpul sarcinii, mama trebuie să ia 3g spiramicină/zi în două prize cam toată perioada rămasă. Efectul de reducere a transmisiei la făt este în jur de 60%.

Dacă transmisia a avut deja loc, efectul asupra fătului este nul. O combinaţie ceva mai toxică dar şi mai eficientă este pirimetamină 25 mg/zi combinată cu sulfadiazină 1g de patru ori pe zi. Datorită potenţialului teratogenetic al pirimetaminei se recomandă numai după 14 săptămâni, cu asocierea obligatorie de acid folinic. Nou născuţii bolnavi primesc un tratament de peste 1 an cu diferite combinaţii.

Profilaxia bolii constă în a evita la gravide contactul cu pisici, alimentele nespălate şi pregătirea termică suficientă a lor.

Page 51: Boli Comune Asociate Sarcinii

51

HIV

În Statele Unite prevalenţa este de 1,6 femei la 1000 naşteri. Rata de transmitere perinatală este de 25% din care jumătate apar la naştere. Riscul în timpul sarcinii este ca gravida să fie mai expusă la diferite infecţii. Zidovudina scade oarecum rata de transmitere a bolii la făt şi este recomandată. Ultimele tipuri de tratament cu agenţi antiretro-virali, inhibitori de proteaze şi inhibitori de revers transcriptază nu au încă studii fiabile privind acţiunile asupra fătului. Alăptarea creşte rata de transmisie cu 10-20%.

Page 52: Boli Comune Asociate Sarcinii

52

Boli hematologice şi

sarcina

Page 53: Boli Comune Asociate Sarcinii

53

Anemiile

AnemiileAnemiileAnemiileAnemiile – sunt cele mai frecvente complicaţii ale sarcinii şi afectează peste 50% din toate gravidele din SUA. În sarcină pot apare toate formele de anemii.

Anemiile pot fi preexistente sarcinii – datorită unor cicluri mai abundente, carenţe, sarcini anterioare.

În principiu, sarcina nu influenţează în mod deosebit evoluţia unor anemii, mai important este doar faptul că apare o hemodiluţie fiziologică.

În schimb, existenţa unei anemii importante poate determina hipoxie fetală, cu suferinţă fetală cronică şi întârziere de creştere intrauterină.

Page 54: Boli Comune Asociate Sarcinii

54

Anemii feriprive

Anemiile feripriveferipriveferipriveferiprive – necesităţi crescute, vărsături, placenta praevia, DPPNI, plăgi

Diagnosticul este clinic şi paraclinic: Hb, GR, sideremie, microcitoză, mielogramă

Tratamentul este substitutiv, marţial. Profilaxia se face cu cel puţin 300 mg sulfat feros, numai 10-15% se resoarbe. Creşterea cu 0,2g % şi a numărului de reticulocite arată că femeia răspunde la tratament. Transfuzia este rareori recomandată, la valori sub 4-6 g%.

Page 55: Boli Comune Asociate Sarcinii

55

Alte anemii

Anemiile prin carencarencarencarenţă dededede acidacidacidacid folicfolicfolicfolic – anizocitoză, poikilocitoză, macrocitoză, Hb scăzută sau normală, GR 2 milioane, megaloblaşti în mielogramă. Există o tentă galbenă a pielii, limbă depapilată, roşie, temperatură, astenie, dispnee, anorexie, vărsături, diaree. Incidenţa în timpul sarcinii este de 1-3% la feţi unici şi de 8 ori mai mare la sarcini gemelare. Se recomandă 1 mg de acid folic pe zi la gravide. Anemii aplasticeaplasticeaplasticeaplastice – sunt rare, pot apare de la medicamente, se tratează cu transfuzii. Anemiile hemoliticehemoliticehemoliticehemolitice sunt şi ele rare, mai ales medicamentoase prin deficienţă de G-6-P DH. Tratamentul anemiilor hemolitice se face cu corticosteroizi.

Page 56: Boli Comune Asociate Sarcinii

56

Boli hematologice

maligne

LeucozeLeucozeLeucozeLeucoze acuteacuteacuteacute sunt rare, au un prognostic grav pentru mamă. Determină avorturi, naşteri premature, morţi intra-uterine, nu se transmit la făt.

LeucozeleLeucozeleLeucozeleLeucozele cronicecronicecronicecronice – se indică avortul terapeutic mai ales datorită tratamentului impus.

BoalaBoalaBoalaBoala HodkinHodkinHodkinHodkin – sarcina agravează boala, se indică avortul terapeutic datorită tratamentului.

Page 57: Boli Comune Asociate Sarcinii

57

Boli endocrine şi sarcina

Page 58: Boli Comune Asociate Sarcinii

58

Tiroida

Hipertiroidia determină sterilitate în formele grave.

Frecvenţa acestei asocieri este de 0,5-2%.

În cele mai multe cazuri boala era cunoscută dinainte de sarcină.

Testele efectuate sunt aceleaşi ca şi în afara sarcinii, doar că nu se administrează iod radioactiv.

În sarcină pot apare avorturi, naşteri premature, morţi intra-uterine, hipotrofie fetală, morţi perinatale, hipertensiune indusă de sarcină.

Fătul poate prezenta guşă congenitală, displazie osoasă, tetanie, deficienţă mintală. Uneori sarcina agravează hipertiroidia.

Sub un tratament corect, prognosticul este bun.

Page 59: Boli Comune Asociate Sarcinii

59

Hipertiroidie

Se pot administra antitiroidiene ca propiltiouracilul sau metimazol, cu menţiunea că trec bariera placentară. Se folosesc doze minime necesare, dozele sunt reevaluate la două-trei săptămâni, iar înainte de naştere cu 3-4 săptămâni tratamentul se poate chiar întrerupe.

Anomaliile la făt sunt prezente 2-10%.

Page 60: Boli Comune Asociate Sarcinii

60

Hipotiroidie

Hipotiroidia este rar asociată cu sarcina pentru că determină anovulaţie.

Din 1897 până în 1980 au fost descrise numai 36 cazuri de sarcină în aceste condiţii.

Date mai noi, cu folosirea unor teste mai sensibile arată că asocierea nu este chiar aşa de rară.

Clasic se consideră o rată a avorturilor dublă, 20% mortalitate perinatală, 10-20% malformaţii şi 50-60% deficienţă mentală la supravieţuitori.

Chiar dacă datele mai noi consideră rezultate ceva mai bune sub tratament, sarcina trebuie să apară în condiţii de eutiroidie. Există o mare frecvenţă a hipertensiunii induse de sarcină (30%).

Tratamentul este de substituţie, începând cu L-tiroxină oral. Se poate folosi şi tiroidă desicată.

Page 61: Boli Comune Asociate Sarcinii

61

Suprarenale

Boala Cushing de obicei determină sterilitate

Boala Addison la fel, dar dacă apare o sarcină sunt mai frecvente disgravidiile de trimestrul I, apoi boala se ameliorează, trebuie avut în atenţie că gravida poate să dezvolte şoc la naştere.

Page 62: Boli Comune Asociate Sarcinii

62

Diabet

În trecut sarcina era rară la femeile diabetice şi 2/3 dintre ele mureau. Insulina a îmbunătăţit prognosticul dar la făt mortalitatea perinatală se menţine în jur de 10-15%.

Frecvenţa diabetului manifest în sarcină este în jur de 2-3% dar 90% dintre ele sunt diabet gestaţional.

Formele clinice se împart în diabet tip I insulino-dependent şi tip II ne-insulino dependent.

Clasificarea lui Priscilla White a devenit ceva mai puţin folositoare odată cu îmbunătăţirea asistenţei fetale şi a metabolismului matern.

Există forme latente care se pot bănui în unele forme de obezitate gravidică, a unor feţi mari, morţi fetale intra-uterine repetate, unor factori ereditari.

Page 63: Boli Comune Asociate Sarcinii

63

Diabet-sarcină-influenţe

Influenţa sarcinii asupra diabetului: de obicei este agravat, apar leziuni renale şi oculare permanente, devine mai instabil, cresc dozele de insulină. În 50% din cazuri nu este influenţat.

Influenţa diabetului asupra sarcinii: avortul are o frecvenţă de 15-25%, creşte proporţia de disgravidii tardive, creşte numărul de infecţii urinare, 1/3 hidramnios, moarte intrauterină, întârziere de creştere intrauterină.

În travaliu pot apare distocii datorită fătului, rupturi perineale materne

În lehuzie sunt mai frecvente infecţiile, poate să apară hipogalactie

Page 64: Boli Comune Asociate Sarcinii

64

Diabet - malformaţii

La nivelul fătului: fătul produce insulină din săptămâna a 10-12-a dar glucoza trece transplacentar în cantitate mai mare şi stimulează pancreasul fetal. Apare macrosomia - “uriaş cu picioare de lut”.

Rata de malformaţii este de 8-9%, viscero-megalie, ficat, splină, cord. Există o infiltraţie şi edem al pielii. Placenta este mare, friabilă, cu infarcte. Pentru reducerea ratei de malformaţii fetale este absolut necesar controlul glicemiei dinainte de momentul concepţiei.

Controlul diabetului se face prin măsurarea hemoglobinei glicozilatate A 1C. Depăşirea cu 10% a nivelurilor admise în perioada concepţiei creşte semnificativ rata malformaţiilor.

Fătul poate prezenta hipoglicemie neonatală, membrană hialină, hipocalcemie, traumatisme.

Page 65: Boli Comune Asociate Sarcinii

65

Diabet - tratament

Tratamentul se face în colaborare. Aportul caloric ar trebui să fie de 2200-2400 cal/zi (15-20% proteine, 50-60% carbohidraţi şi restul grăsimi) repartizate astfel: 25% dimineaţa, 30% la prânz, 30% la cină şi alte 15% înainte de culcare.

Se administrează insulină cristalină în mai multe reprize, nu se administrează sulfamide. Se supraveghează rinichii şi fundul de ochi. Tendinţa actuală este de a se favoriza autocontrolul glicemiei la domiciliu. Se pot monta şi pompe de insulină subcutanate.

Ca şi conduită obstetricală, se preferă adesea cezariana, se colaborează cu neonatologul.

Page 66: Boli Comune Asociate Sarcinii

66

Diabet

Contracepţia este şi ea o problemă la aceste paciente. La femeile care nu au vasculopatie, se pot indica contraceptivele orale microdozate.

Diabetul gestaţional este definit ca debutul sau recunoaşterea unei intoleranţe la glucoză în timpul sarcinii. Aceste paciente au 50% şanse de a avea un diabet patent în următorii 20 de ani.

Unii autori au recomandat screeningul cu încărcare cu glucoză la toate pacientele, alţii numai la cele cu risc crescut.

De obicei o dietă corectă este suficientă. La valori peste 105 mg/dl a jeun este recomandată insulina.

Page 67: Boli Comune Asociate Sarcinii

67

BOLI DIGESTIVE BOLI DIGESTIVE BOLI DIGESTIVE BOLI DIGESTIVE ŞI I I I SARCINASARCINASARCINASARCINA

Page 68: Boli Comune Asociate Sarcinii

68

Apendicita acutApendicita acutApendicita acutApendicita acută

Este cauza cea mai comună neobstetricală care să necesite operaţie în cursul sarcinii.

Incidenţa este între 1 la 1500 şi 6600 sarcini.

Sarcina nu măreşte nici nu scade riscul de apendicită, frecvenţa fiind aceeaşi în toate trimestrele.

După un dicton încă din 1908 al lui Balber “mortalitatea prin apendicită care complică sarcina este mortalitatea dată de întârziere”. Mortalitatea maternă asociată cu apendicita este de 0,1-4%.

Pierderea sarcinii se consideră la a fi în jur de 10%. În cazurile grave este de 30-70%. Naşterea prematură este în jur de 37%.

Page 69: Boli Comune Asociate Sarcinii

69

Apendicita - diagnostic

Baer descrie în 1932 o ascensionare şi lateralizare a apendicelui odată cu creşterea dimensiunilor uterului gravid. De cele mai multe ori însă acest lucru nu se întâmplă, datorită lipsei unui mezoapendice suficient de lung.

Diagnosticul este dificil, pe fondul unei reactivităţi scăzute în sarcină. Primele simptome sunt reprezentate de o durere difuză periombilicală dată de distensia apendicelui asociată cu obstrucţia lumenului. Urmează anorexia, greaţa şi vărsăturile.

Continuarea procesului inflamator duce la interesarea peritoneului adiacent cu durere localizată în fosa iliacă dreaptă. În afara sarcinii, numai 50% din cazuri sunt tipice. În sarcină procentul este mult diminuat, mai ales în trimestrele doi şi trei.

Durerea este semnul cel mai constant în sarcină. Iritaţia peritoneului determină contractura uterului şi eventual naştere prematură. Febra şi modificările datelor de laborator nu sunt constante şi specifice.

Page 70: Boli Comune Asociate Sarcinii

70

Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial se face cu alte etiologii:

gastro-intestinale (pancreatită, colecistită, gastroenterită, hepatită),

cauze renale (litiază, pielonefrită, cistită),

etiologii anexiale (torsiuni, ruptură de corp galben, sarcină ectopică, salpingită) şi

cauze uterine (contracţii, infecţii, fibrom degenerat).

Page 71: Boli Comune Asociate Sarcinii

71

Apendicita - tratament

Acurateţea diagnosticului este în jur de 67-92%.

Rata de apendicită perforată se menţine la 30%. În afara sarcinii acurateţea diagnosticului este de 80-85%.

În condiţiile acestea, este preferabil a se executa o “apendectomie negativă”.

Tratamentul este chirurgical, cu aceleaşi principii ca şi în afara sarcinii. În timpul intervenţiei se administrează antispastice ca şi în postoperator.

Page 72: Boli Comune Asociate Sarcinii

72

Ulcerul gastro-duodenal

de obicei este ameliorat de sarcină.

Page 73: Boli Comune Asociate Sarcinii

73

IctereIctereIctereIctere

Medicamentoase la antibiotice, antifungice, tetraciclină în doze mari, sulfamide, fenilbutazonă, clorpromazină, tranchilizante, neuroleptice – se recomandă întreruperea lor.

Icter colestatic – mai ales în trimestrul III manifestat prin prurit, insomnie, hepatosplenomegalie uşoară. Mai pot exista vărsături, modificări de scaun şi urină. Fosfataza alcalină este crescută dar funcţia hepatocelulară păstrată.

Microscopic se observă dilataţie ale canaliculelor biliare, fără inflamaţie, trombi biliari. Prognosticul matern este bun, icterul se poate repeta.

Pentru făt pot determina naşteri premature, morţi intrauterine.

Se pot efectua tubaje, administra antipruriginoase.

Page 74: Boli Comune Asociate Sarcinii

74

Ocluzii intestinaleOcluzii intestinaleOcluzii intestinaleOcluzii intestinale

O situaţie particulară este anclavarea uterului cu apăsarea pe rect.

Pot să existe bride intraperitoneale care sunt urcate de către uter odată cu avansarea sarcinii.

Page 75: Boli Comune Asociate Sarcinii

75

INFECINFECINFECINFECŢII URINARE II URINARE II URINARE II URINARE ŞI I I I SARCINASARCINASARCINASARCINA

Page 76: Boli Comune Asociate Sarcinii

76

Bacteriuria asimptomaticBacteriuria asimptomaticBacteriuria asimptomaticBacteriuria asimptomatică

Înseamnă prezenţa de peste 100.000 germeni pe ml fără ca femeia să prezinte semne de infecţie.

Prevalenţa este între 2 şi 7%. Printre factorii de risc mai importanţi sunt nivelul scăzut socio-economic, malformaţii renale, diabetul, infecţii renale anterioare.

Apărută la începutul sarcinii şi netratată poate determina în 30% din cazuri pielonefrită acută. Încă există discuţii asupra influenţei certe asupra sarcinii.

Unele meta-analize susţin că bacteriuria asimptomatică ar induce întârziere de creştere intrauterină şi naşteri premature mai frecvente. Ar mai putea fi posibile o creştere a frecvenţei hipertensiunii induse de sarcină şi a anemiei.

Bacteriuria grefată pe vechi leziuni renale creşte de 3,3 ori riscul relativ de hipertensiune şi de 7,6 ori riscul de preeclampsie.

Page 77: Boli Comune Asociate Sarcinii

77

Bacteriurie asimptomatică - tratament

Sechele la mamă – pielonefrită cronică

Dintre germenii incriminaţi, Esherichia coli este prezentă 80%, urmată de Klebsiella, proteus şi Enterobacter. Mai rar putem găsi stafilococi sau enterococi.

Cel mai simplu tratament constă în nitrofurantoin 100 mg 10 zile înainte de culcare. Printre alte tratamente recomandate mai notăm: sulfonamide, ampicilină, cefalosporine, biseptol, amoxicilină.

Rata de recurenţă este de 30%. Dacă există o recurenţă după 10 zile de tratament se suspicionează o infecţie renală.

Page 78: Boli Comune Asociate Sarcinii

78

CistitaCistitaCistitaCistita

Are o frecvenţă de 1-2% din totalul de sarcini. Este posibil să apară de novo şi nu ca urmare a unei bacteriurii asimptomatice.

Programele de tratament rutinier a bacteriuriilor asimptomatice reduc frecvenţa pielonefritelor acute, dar nu şi apariţia cistitelor.

Tratamentul se face cu aceleaşi produse de mai sus. Harris comunică o vindecare de 97% a cistitelor cu 10 zile de ampicilină.

Page 79: Boli Comune Asociate Sarcinii

79

Pielonefrita acutPielonefrita acutPielonefrita acutPielonefrita acută

Este cea mai comună complicaţie medicală serioasă a sarcinii şi apare la 1-2% din femeile gravide.

De obicei debutul este după mijlocul sarcinii, este unilaterală şi mai frecventă pe partea dreaptă. 25% sunt bilaterale.

Se poate manifesta cu febră, frisoane, astenie, cefalee, greaţă, vărsături, paloare, fenomene urinare, puncte ureterale dureroase.

Majoritatea simptomelor sunt atribuite efectelor endotoxinelor. Examenele de laborator arată modificări ale sângelui, urinei, urocultură.

Page 80: Boli Comune Asociate Sarcinii

80

Pielonefrita - tratament

Se recomandă spitalizarea gravidei. 15-20% dintre femei au bacteriemie. Pe de altă parte multe sunt deshidratate şi nu suportă medicaţia orală.

Pe lângă conduita profilactică, în momentul spitalizării se instituie o cale venoasă care să umple patul vascular cu electroliţi şi să asigure o diureză de 30-50 ml/oră.

Pe lângă asocierea clasică între ampicilină şi gentamicină, multe şcoli recomandă una dintre numeroasele cefalosporine. Ar mai fi eficiente mezlocilina, piperacilina.

Intră în discuţie necesitatea de a se administra tocolitice.

Deşi nu există date certe, se consideră că tratamentul trebuie continuat între o lună şi trei luni.

Page 81: Boli Comune Asociate Sarcinii

81

Pielonefrita - prognostic

Evoluţie pentru mamă şi pentru făt poate fi dramatică fără tratament corect.

Recidivele sunt frecvente, pot apare pe un fond de tbc, litiază, malformaţii.

Conduita profilactică se referă la evitarea constipaţiei, regim igieno-dietetic

Page 82: Boli Comune Asociate Sarcinii

82

Litiaza renalLitiaza renalLitiaza renalLitiaza renală

Este relativ rară, cam un caz la 2000 de sarcini. Chiar dacă sarcina ar putea predispune la formarea de calculi prin stază şi infecţie, dilatarea arborelui excretor permite eliminarea mai uşoară a calculilor.

S-a încercat chiar tratamentul litiazei renale la bărbaţi cu hidroxiprogesteron, cu rezultate bune.

Simptomatologia litiazei în sarcină este mult redusă. Pericolul cel mai important este suprainfectarea litiazei.

Diagnosticul este de obicei suficient ecografic şi, rareori în caz de hidronefroză importantă se recomandă radiografia renală cu sau fără substanţă de contrast.

Tratamentul constă adesea în mărirea diurezei, analgetice, uneori antibiotice, rareori se indică un tratament chirurgical.

Page 83: Boli Comune Asociate Sarcinii

83

SISTEMUL NERVOSSISTEMUL NERVOSSISTEMUL NERVOSSISTEMUL NERVOS

Page 84: Boli Comune Asociate Sarcinii

84

Frecvenţă

De aproximativ 150 de ani, sarcina a fost recunoscută ca un moment de risc crescut pentru boli mentale.

Între 1 şi 15 % dintre femeile care au născut recent dezvoltă o stare depresivă nepsihotică în postpartum, iar o boală psihiatrică majoră în 1-2% din totalul de naşteri.

O femeie are un risc de 30 de ori mai mare de a fi internată pentru o boală psihotică severă în luna care urmează naşterii decât în doi ani anteriori.

Bolile psihotice anterioare sarcinii au o rată înaltă de recurenţă. Per total însă sinuciderea este rară în timpul sarcinii şi în anul care îi urmează.

Page 85: Boli Comune Asociate Sarcinii

85

Psihoze Psihoze Psihoze Psihoze şi nevrozei nevrozei nevrozei nevroze

Sarcina uneori agravează evoluţia, alteori nu o influenţează.

Psihoza postpartum este tulburarea mentală cea mai severă care poate apare după naştere. Riscul este de 1-2%, dar după deja un episod anterior, riscul creşte la 25%. Debutul este la 10 – 14 zile postpartum dar poate apare şi mai târziu.

Femeile care prezintă un astfel de episod au mai multe şanse de a dezvolta o psihoză în cursul vieţii ulterioare. Se poate manifesta sub forme foarte variate: paranoidă, schizoidă cu halucinaţii, depresivă, maniacală, psihoză bipolară. Ultima este forma cea mai frecventă.

Evoluţia este variabilă, timpul de revenire fiind în medie de 6 luni.

Tratamentul se face în servicii de specialitate, în general cu internare.

Page 86: Boli Comune Asociate Sarcinii

86

Maternity bluesMaternity bluesMaternity bluesMaternity blues

Sau blue syndrom sau sindromul de ziua a treia este o tulburare care apare la 50% dintre femeile care au născut, la 3-6 zile postpartum.

Se manifestă prin depresie, insomnie, anxietate, iritabilitate şi labilitate afectivă.

Încercările de a găsi o cauză organică, cum ar fi niveluri scăzute ale diferiţilor hormoni, nu a avut nici un succes. Boala se manifestă câteva ore pe zi, câteva zile. În general, nu este necesar nici un tratament în afară de explicaţiile care asigură mama că totul va fi bine în viitor.

Tulburări care se accentuează sau care durează mai multe zile necesită consult de specialitate.

Page 87: Boli Comune Asociate Sarcinii

87

EpilepsiaEpilepsiaEpilepsiaEpilepsia

Este cea mai comună problemă neurologică întâlnită în sarcină afectând 0,3-0,5% din toate femeile gravide.

Diagnosticul se pune clinic şi prin EEG. Sarcina are o acţiune foarte variabilă asupra evoluţiei epilepsiei, în 50% din cazuri nu aduce nici o modificare.

Cea mai frecventă cauză de mărire a frecvenţei crizelor se datorează lipsei de medicaţie sau acţiunii diferite a medicamentelor.

Page 88: Boli Comune Asociate Sarcinii

88

Epilepsia - evoluţie

La epileptice s-au descris rate duble de hemoragii în sarcină, triple de DDPNI, duble de hipertensiune indusă de sarcină, crescute de ruptură prematură de membrane.

Rata de cezariană este şi ea de două ori mai mare.

La nivelul fătului există mai frecvent microcefalie, întârziere de creştere intrauterină, prematuritate.

Mai există şi un risc de 2-3 ori mai mare de malformaţii

datorat atât bolii cât şi medicaţiei anticonvulsive.

Page 89: Boli Comune Asociate Sarcinii

89

Epilepsia - tratament

Tratamentul se impune după explicarea riscurilor posibile.

În general se preferă continuarea celui anterior sarcinii. Monoterapie: fenobarbital, fenitoin, carbamazepină, acid valproic.

După fenobarbital, copiii pot avea un sindrom de sevraj care poate dura 4 luni.

Probabil că alăptarea ar trebui oprită.

Page 90: Boli Comune Asociate Sarcinii

90

APARATUL APARATUL APARATUL APARATUL

LOCOMOTORLOCOMOTORLOCOMOTORLOCOMOTOR

Page 91: Boli Comune Asociate Sarcinii

91

Sindromul dureros osteoSindromul dureros osteoSindromul dureros osteoSindromul dureros osteo----musculomusculomusculomusculo----articular articular articular articular abdominoabdominoabdominoabdomino----pelvinpelvinpelvinpelvin

Denumit astfel de către Lacomme, a fost mult timp cunoscut sub forma restrânsă de relaxare dureroasă a simfizei. Este destul de răspândit şi nu se cunosc factorii care îl favorizează.

Clinic se manifestă sub formă de dureri lombo-sacrate, la nivel inghinal, senzaţie de greutate pelvină, impotenţă funcţională la mers sau la schimbarea poziţiei, starea generală este totdeauna bună.

La examenul clinic se găsesc puncte dureroase la nivelul liniei simfizare, a crestei iliace, pe muşchii care se inseră pe conturul centurii pelvine. Mobilizarea măreşte durerea.

Examenul vaginal trezeşte durere retrosimfizar şi la nivelul ridicătorilor anali. Sunt şi dureri localizate în regiunea uterină.

Forma cea mai cunoscută este sindromul simfizei dureroase.

Page 92: Boli Comune Asociate Sarcinii

92

Sindromul dureros osteoSindromul dureros osteoSindromul dureros osteoSindromul dureros osteo----musculomusculomusculomusculo----articular articular articular articular abdominoabdominoabdominoabdomino----pelvinpelvinpelvinpelvin

Evoluţia este capricioasă, de obicei simptomele se remit după naştere.

Diagnosticul fiind clinic, se pune mai mult problema diagnosticului diferenţial.

Patogenia în mare parte necunoscută. Se consideră că acţiunea sinergică a relaxinei, progesteronului şi estrogenilor este responsabilă de modificările articulare şi osoase. Există o creştere a frecvenţei hipokaliemiei.

Tratament: infiltraţii cu novocaină, dar numai în formele grave. Unii administrează clorură de potasiu oral.

Pentru simfiza dureroasă se recomandă un bandaj strâns.

Page 93: Boli Comune Asociate Sarcinii

93

DROGURI DROGURI DROGURI DROGURI

Page 94: Boli Comune Asociate Sarcinii

94

Frecvenţă

Consumul de droguri în sarcină devine o problemă majoră a obstetricii moderne.

Adesea consumul se referă la mai multe substanţe.

Prevalenţa pare a fi în jur de 10% sau mai înaltă. Această frecvenţă este aceeaşi la clinici private şi la asistenţa de stat, măsurată prin teste urinare la internare.

Majoritatea acestor femei au probleme asociate: boli sexual transmisibile, urmărire deficitară a sarcinii, aport alimentar insuficient.

Page 95: Boli Comune Asociate Sarcinii

95

Alcoolul

Sindromul alcoolic fetal a fost descris în 1973: întârziere de creştere, anomalii faciale şi disfuncţii ale SNC.

Se pot asocia anomalii cardiace sau osoase. IQ mediu este de 63.

Frecvenţa sindromului în SUA este 1 la 500-1000 naşteri. Chiar la un consum de 60 ml alcool pur pe zi poate să apară 10% SAF.

La naştere pat apare fenomene de sevraj la făt.

Page 96: Boli Comune Asociate Sarcinii

96

Tutun

25-30% dintre femeile de vârstă reproductivă fumează.

Unele accidente ale sarcinii pot apare mai frecvent la fumătoare: avorturi, DPPI, ruptură prematură de membrane, naştere prematură.

Copiii au greutate mai mică la naştere, în medie cu 200g.

Renunţarea la fumat înainte de 16 săptămâni ar micşora cu mult riscurile.

Page 97: Boli Comune Asociate Sarcinii

97

Cocaină

Sunt zone cu 15% dintre parturiente pozitive pentru “crack”.

Mecanismul de acţiune este: vasoconstricţie generalizată, hipertensiune, ischemie cardiacă, infarct cerebral.

Consumul în sarcină creşte rata de avorturi, moarte fetală in utero, ruptură prematură de membrane, naştere prematură, întârziere de creştere intrauterină.

Malformaţiile fetale nu au putut fi puse în evidenţă, dar copiii născuţi din mame care au consumat cocaină pot avea anomalii neuro-comportamentale.

Page 98: Boli Comune Asociate Sarcinii

98

Opiacee

Consumul de heroină determină rate mai mari de morţi intrauterine, întârziere de creştere intrauterină şi mortalitate neonatală de 3-7 ori mai mare decât în populaţia generală.

Copiii născuţi din o narcomană au un risc major de sindrom grav de sevraj, potenţial fatal. Cam 2/3 din cei născuţi din mame care folosesc heroină au acest sindrom.

Semnele apar la 24-72 ore după naştere. De asemenea frecvenţa HIV este peste 50%.

Page 99: Boli Comune Asociate Sarcinii

99

Altele

MarijuanaMarijuanaMarijuanaMarijuana – nu pare a fi teratogenă.

LSDLSDLSDLSD-ul nu determină malformaţii şi se pare că nu influenţează sarcina.

AmfetamineleAmfetamineleAmfetamineleAmfetaminele, mai ales cele injectabile (metamfetamina “blue ice”) dau vaso-constricţie şi au cam aceleaşi efecte asupra fătului ca şi cocaina.