BOLI CU TRANSMITERE SEXUALĂ

I. INTRODUCERE.

O dată cu apariţia revoluţiei sexuale, în anii '60, o atenţie deosebită, a fost acordată celor cinci

boli clasice cu transmitere sexuală (BTS): gonoreea, sifilisul, şancrul, limfogranulomatoza venerică

şi granulomatoza inghinală. Cu excepţia virusului imunodeficienţei umane (HIV), spectrul „noilor"

BTS s-a mărit prin recunoaşterea naturii venerice a agenţilor infecţio; cu ajutorul tehnicilor

sofisticate de epidemiologie şi diagnostic. în pofida programelor de screening, prevenire şi

tratament, BTS rămân o problemă majoră - pentru 1995 OMS a comunicat 333 milioane cazuri noi

de BTS curabile.

II. BOLI CU TRANSMITERE SEXUALĂ

A. BTS bacteriene. Acest grup cuprinde: Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus ducreyi,

Calymmatobacterium granulomatis şi Cardnerella vaginalis.

1. N. gonorrhoeae. Determinată de un diplococ gram negativ, gonoreea este pe al doilea loc

în rândul bolilor transmisibile raportate în Statele Unite. Oamenii sunt singurele gazde naturale.

Organismul microbian are predilecţie pentru epiteliul columnar. Provoacă la femei cervicite,

uretrite, boală inflamatorie pelvică (BIP) şi faringită acută. La bărbaţi, provoacă uretrite, prostatite

şi epididimite. Artrita gonococică diseminată apare atât la bărbaţi cât şi la femei. La nou-născut,

oftalmia gonococică neonatală apare ca o consecinţă a infecţiei materne.

a. Epidemiologie. Deşi în scădere după 1975, în Statele Unite în 1995 s-au raportat

418.068 cazuri şi se consideră cel puţin încă 400.000 cazuri neraportate. Peste 80% din

cazurile raportate apar la grupul de vârstă 15-29 ani. în programele anuale de screening în

clinicile nespecializate în BTS, rata de depistare a gonoreei este de 2,7%. Transmiterea prin

contact sexual de la bărbat la femeie este posibil să determine infecţie după o singură

expunere.

Factorii de risc cuprind:

Vârsta tânără

Parteneri sexuali multipli

Lipsa utilizării contracepţiei de barieră

1

Debut precoce al activităţii sexuale

b. Tablou clinic. N. gonorrhoeae are un timp de incubaţie mic: 3-5 zile. La

aproximativ 40-60% din femeile cu gonoree, debutul simptomelor apare la sfârşitul

menstruaţiei (în special în BIP gonococică), cuprinzând:

Scurgere cervicală purulentă, ca cea din cervicita acută

Dureri în abdomenul inferior, anorexie şi febră, cum este

caracteristic în BIP acută

Disurie

Abcese ale glandelor Bartholin

Infecţii ale altor regiuni:

- Artrită

- Septicemie

- Faringită

- Peri hepatită

- Corioamniotită/endometrită

- Endocardită

c. Diagnostic. Testele de diagnostic folosite de obicei cuprind:

Culturi pe mediu Thayer-Martin (80-90% sensibilitate, cea mai

bună metodă)

Colorarea Gram a secreţiilor cervicale căutându-se diplococi

gram-negativi sau celule polimorfonucleare (sensibilitate 50-70%;

specificitate 97%)

Testul Gonozyme, un test imunologic de fază solidă pentru

detectarea antigenelor gonococice (relativ insensibil)

d. Tratament

Consideraţii

Preocuparea majoră este eficacitatea maximă a dozei unice.

Coexistenţa infecţiei chlamidiale, care poate apare la mai mult de 45% din pacientele

cu gonoree la unele populaţii, trebuie să fie luată în consideraţie.

Ceftriaxonă (250 mg pentru BIP, 125 mg pentru cervicită) administrată i.m. plus

doxiciclină (100 mg oral de 2 ori pe zi) timp de 7 zile. Ceftriaxonă are şi avantajul de a fi eficace

împotriva sifilisului.

2

Regim terapeutic alternativ:

Ciprofloxacină, 500 mg p.o.

Ofloxacină, 400 mg p.o.

Spectinomicină, 2 g i.m.

Pacientele cu BIP acută pot necesita spitalizare şi antibiotice cu spectru larg

e. Pacientele cu gonoree trebuie investigate şi pentru alte BTS, incluzând HIV şi

hepatita B. Partenerul sexual trebuie de asemenea evaluat şi tratat. Dacă se respectă

tratamentul recomandat nu este necesară efectuarea de culturi de probă în caz de gonoree

necomplicată. La femeile cu risc crescut de reinfecţie trebuie refăcută testarea după 3-6

luni.

2. Haemophilicus ducreyi (şancrul moale). Una din bacteriile ce determină boală

ulcerativă genitală este Haemophilicus ducreyi; este un bacii mic, imobil, gram negativ, ce are un

aspect caracteristic de „înlănţuire" în coloraţia Gram

a. Epidemiologie. Hemophilicus ducreyi este rar în Statele Unite, dar frecvent în

restul lumii. În 1994 s-au raportat doar 773 cazuri; această BTS este regăsită în special la

bărbaţi tineri care frecventează prostituatele. La femei trauma facilitează pătrunderea

bacteriei în ţesuturile vulvare. Timpul de incubare este de 3-5 zile. Este recunoscut ca fiind

cofactor pentru transmiterea HIV 10% din pacientele cu şancru moale pot fi coinfectate cu

sifilis sau herpes

b. Tablou clinic. Leziunea clasică de şancru este o ulceraţie uşoară sau un şancru

moale cu o bază ulceroasă superficială, necrotică înconjurată de un halou roşu. Leziunea este

dureroasă şi, în aproximativ 50% din cazuri, este însoţită de adenopatie inghinală

inflamatorie.

c. Diagnostic. Nu există o metodă comercială de cultură. Cele mai uzuale tehnici de

diagnostic, ce arată „înlănţuirea" bacililor gram negativi sunt:

Coloraţia Gram a exsudatului din şancru

Coloraţia Gram a aspiratului din ganglionii inflamaţi

d. Tratament. Tratamentul trebuie să implice şi partenerul

Azitromicină 1 g p.o.

Ceftriaxonă 250 mg i.m.

Eritromicină 500 mg p.o. de 4 ori de zi timp de 7 zile.

3

3. Calymmatobacterium granulomatis este un bacii gram negativ pleomorfic care este

responsabil de leziunile granulomatoase şi ulcerative ale tractului genital inferior, cunoscute şi sub

denumirea de granulomatoza inghinală.

a. Epidemiologie. Această BTS este rar raportată în Statele Unite (3 cazuri în 1994).

Deşi cu transmitere predominant sexuală, a fost presupus un rezervor intestinal de

Calymmatobacterium granulomatis. Timpul de incubaţie este de o lună.

b. Tablou clinic

Leziunea iniţială este o ulceraţie nedureroasă, neregulată, cu o bază roz-

roşietică.

Faza secundară a bolii implică apariţia unui ţesut de granulaţie proliferativ,

roşu, cu formarea unei cicatrici. Adenopatia inghinală şi abcesele

supurative pot apărea secundar formării de ţesut granulomatos.

Leziunile avansate devin intens hipertrofice. Pot apare fistule în structurile

adiacente: vagin, vezică urinară şi rect. Poate apare elefantiazisul organelor

genitale externe. A fost demonstrată diseminarea hematogenă la distanţă.

c. Diagnostic

Coloraţia Gram a leziunii arată celulele patognomonice - celule

mononucleare cu incluzii chistice intracitoplasmatice ce conţin organismele

pleomorfice ca nişte bacili. Incluziunile chistice se numesc corpii

Donovan.

Biopsiile tisulare demonstrează existenţa corpilor Donovan în coloraţia

Wright sau Giemsa.

d. Tratament. Tetraciclină (500 mg oral de 4 ori pe zi timp de 3 săptămâni). în

cazurile avansate poate fi necesară chirurgia de reconstrucţie vulvară sau pelvică.

4. Vaginita bacteriană (VB) este rezultatul înlocuirii lactobacililor care produc H202 cu

bacterii cum este Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bateroides sp. şi Mycoplasma sp.

a. Epidemiologie. VB este cea mai frecventă cauză de secreţie şi miros vaginal, dar

până la 50% din femeile care îndeplinesc criteriile de diagnostic nu prezintă simptome. Deşi

inclusă în acest capitol, VB nu este considerată exclusiv BTS. A devenit din ce în ce mai

mult asociată cu complicaţii ale sarcinii

b. Diagnostic. VB poate fi diagnosticată prin utilizarea criteriilor clinice sau a

coloraţiei Gram. Criteriile clinice necesită trei dintre următoarele condiţii:

Secreţie omogenă, cenuşie, neinflamatorie care aderă la pereţii vaginului

Examenul microscopic în ser fiziologic al secreţiei vaginale relevă celule

4

scuamoase ale căror margini sunt ascunse de forme cocobacilare, cunoscute

ca „celule cheie"

pH mai mare de 4,5

Miros de peşte după adăugarea de soluţie de KOH 10% (testul mirosului)

c. Tratament. În lipsa sarcinii, doar femeile simptomatice necesită tratament.

Metronidazol 500 mg p.o. de 2 ori pe zi timp de 7 zile

Metronidazol gel, 0,75% aplicator unic intravaginal, de 2 ori pe zi, 5 zile

Clindamicină cremă, 2%, aplicator unic, intravaginal, la culcare, 7 zile

B. BTS prin spirochete. Elementul dominant al acestui grup este Treponema pallidum,

agentul sifilisului, o boală venerică cu transmitere sexuală sau intrauterină (sifilis congenital).

Stadiile bolii cuprind sifilis primar, secundar şi terţiar.

1. Epidemiologie. Aproximativ 80.000 de cazuri noi sunt raportate anual în Statele Unite.

Totuşi, s-a estimat că sunt de 4-10 ori mai multe cazuri noi, multe dintre ele apărând la populaţia

masculină homosexuală. Perioada de incubaţie variază între 10 şi 90 de zile.

2. Tablou clinic

a. Leziunea iniţială a sifilisului primar este nedureroasă, ulcerată, cu şancru dur, de

obicei pe organele genitale externe, deşi sunt depistate şi leziuni pe vagin sau col. Leziunile

primare se vindecă în 2-6 săptămâni.

b. La pacienţii netrataţi acest şancru este urmat după 6 săptămâni până la 6 luni de un

stadium secundar sau bacteriemic în care sunt afectate pielea şi mucoasele. Apare eritemul

maculopapulos al palmelor şi plantelor. Apar, de asemenea, condiloma latum şi

limfadenopatie generalizată. Aceste leziuni se vindecă de obicei în 2-6 săptămâni.

c. Aproximativ 33% din pacienţii netrataţi progresează spre sifilis terţiar cu afectare

multiplă organică. Endarterita duce la anevrism aortic şi insuficienţă aortică, tabes al

măduvei spinării, atrofie optică şi sifilis meningovascular.

3. Diagnostic. Examinarea în câmp întunecat a probelor proaspete decelează spirochetele, în

stadiul primar şi secundar al bolii. Testele serologice sunt de ajutor în diagnosticul sifilisului la

pacienţii ce au trecut de stadiul primar. în stadiul primar, indivizii infectaţi nu au avut sufficient

timp să-şi dezvolte un răspuns imun care să fie depistabil serologic. Cele 2 tipuri de teste serologice

sunt:

5

a. Testele pentru anticorpi nespecifici tip reagină

RPR (reagină plasmatică rapidă)

VDRL (Venerai Disease Research Laboratories)

b. Testele specifice pentru anticorpi antitreponemă care rămân pozitive toată viaţa:

FTA-ABS (testul absorbţiei anticorpilor fluorescenţi antitreponemă)

MHA-TP (test de microhemagiutinare pentru anticorpi la T. pallidum)

4. Tratament. Pacienţii cu un istoric de contact sexual cu o persoană cu sifilis confirmat, cu

o probă în câmp întunecat pozitivă sau cu un test FTA-ABS pozitiv trebuie trataţi. O creştere de 4

ori în testele cantitative antitreponemă înseamnă reinfecţie şi aceşti pacienţi trebuie trataţi. Regimul

terapeutic se bazează pe durata şi severitatea bolii. Trebuie trataţi şi partenerii sexuali.

a. Stadiul precoce al bolii - primar, secundar, sau latent iniţial (cu durată mai mică

de 1 an

Benzatin-penicilină G 2,4 milioane unităţi i.m. în doză unică

Doxiciclină 100 mg p.o. de 2 ori pe zi sau tetraciclină 500 mg p.o. de 4 ori pe

zi 2 săptămâni la pacientele negravide cu alergie la penicilină

b. Stadiul tardiv al bolii - latent tardiv sau terţiar

Benzatin-penicilină G 2,4 milioane unităţi i.m. săptămânal 3 săptămâni

Doxiciclină 100 mg p.o. de 2 ori pe zi sau tetraciclină 500 mg p.o. de 4 ori pe

zi 4 săptămâni la pacientele negravide cu alergie la penicilină

c. Neurosifilisul trebuie suspectat la acei pacienţi HIV pozitivi, care nu răspund la

tratamenti iniţial, au un titru iniţial mai mare de 1:32, au semne sau simptome neurologice

sau oftalrr :-. sau sunt diagnosticaţi cu aortită sau gome. Diagnosticul este pus în baza

examenului lichidului cefalorahidian şi tratamentul indicat este penicilină G 12-24 milioane

unităţi i.v. rz fiecare 4 ore timp de 10-14 zile.

d. Pacientele gravide alergice la penicilină trebuie să facă un test cutanat de

sensibilitate urmat de desensibilizare la penicilină deoarece tetraciclină şi doxiciclină sunt

contraindicai în sarcină şi numai penicilina s-a dovedit eficace în a preveni infecţia fetală.

5. Urmărire. Pacientele trebuie testate VDRL sau RPR la 3, 6 şi 12 luni. Pacientele cu

sifilis precoce trebuie să prezinte o scădere de 4 ori a titrului după 3 luni de tratament.

C. BTS prin chlamidii. Există un spectru larg de boli cu transmitere sexuală cauzate de acest

gen de bacterii, obligatoriu intracelulare. Agentul patogen major este Chlamidia trachomatis.

6

1. Chlamidia trachomatis, serotipurile D, E, F, G, H, I, J, K este responsabilă de uretrita

acută, cervicită şi BIP acută. Poate de asemenea să determine conjunctivită neonatală şi pneumonie

şi endometrită.

a. Epidemiologie. Între 1984 şi 1994 s-a observat o creştere dramatică a incidenţei

acestei BTS care a devenit principala BTS din SUA. în 1994 s-au raportat 448.984 cazuri.

Deoarece infecţia chlamidială nu este o boală care se raportează se estimează aproximativ 4

milioane cazuri noi pe an, din care majoritatea nu sunt raportate. Este frecventă asocierea C.

trachomatis cu gonoreea. Chlamydia este frecvent identificată la femei ai căror parteneri au

uretrită negonococică. Factorii de risc sunt similari cu cei pentru gonoree.

b. Tablou clinic

Numeroase femei sunt asimptomatice.

La femeile simptomatice, se poate dovedi cervicită mucopurulentă.

Simptomele de uretrită şi piurie şi cultura urinară negativă la femeile active

sexual sugerează infecţia chlamidiană.

Febra şi durerea abdominală în etajul inferior sugerează BIR Acestea pot fi

mai insidioase şi apar mai târziu comparativ cu BIP gonococică.

c. Diagnostic. Testul ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) este cel mai

bun şi rapid test diagnostic. Testul are o sensibilitate de 90% şi o specificitate de 97%. Este

recomandată cercetarea tuturor femeilor tinere, active sexual. Recent, PCR (Polymerase

Chain Reaction) a oferit o mai bună precizie în detectarea bolii.

d. Tratamentul BIP este detaliat în Capitolul 23. Tratamentul pentru cazurile

necomplicate de uretrită şi cervicită includ:

Doxiciclină, 100 mg p.o. de 2 ori pe zi timp de 7 zile

Azitromicină, 1 g p.o.

Ofloxacină, 300 mg p.o. de două ori pe zi timp de 7 zile

Eritromicină, 500 mg p.o. de 4 ori pe zi timp de 7 zile

e. Urmărire. Pacientele nu mai trebuie retestate pentru Chlamydia dacă tratamentul

s-a făcut cu doxiciclină, azitromicină sau ofloxacină. Pacientele tratate cu eritromicină

trebuie retestate la 2-4 săptămâni. Trebuie trataţi şi partenerii sexuali. La femeile cu risc

crescut este indicată retestarea la 3-6 luni.

f. Sechelele includ BIP, sarcină ectopică şi sterilitate.

2. Chlamydia trachomatis, serotipurile L1, L2 şi L3 sunt responsabile pentru

lymphogranuloma venereum (limfogranulomatoză veneriană), care produce o mare varietate de

7

ulceraţii şi distrucţii locale şi regionale ale ţesuturilor genitale.

a. Epidemiologie. Întâlnită mai frecvent în ţările tropicale, în Statele Unite sunt

raportate mai puţin de 500 cazuri pe an, cu majoritatea cazurilor noi găsite la bărbaţi. Boala

progresează prin stadiile primar, secundar şi terţiar. Timpul de incubaţie este între 4 şi 21

zile.

b. Tablou clinic

Cea mai frecventă manifestare la heterosexuali este limfadenopatia inghinală dureroasă

unilaterală.

La femeie, boala poate apare ca o leziune la nivel vulvar, sub forma unei leziuni veziculare

sau papuloase nedureroase care se vindecă, în general, într-o săptămână. Stadiul secundar

implică apariţia adenopatiei inghinale, care apare la 2-4 săptămâni de la vindecarea

leziunilor primare.

Ganglionii inghinali sunt măriţi şi pot crea o retracţie liniară a pielii

subinghinale, realizând un şanţ liniar, semnul „şanţului".

Urmează supuraţia ganglionilor cu formarea unui traiect fistulos, însoţită de

simptome generale de febră, mialgii şi altralgii.

La femeile şi bărbaţii homosexuali se poate întâlni proctocolită sau afectare inflamatorie a

ţesuturilor perirectale, care determină formarea de fistule.

c. Diagnosticul este pus serologic sau prin excluderea altor cauze de limfadenopatie

inghinală. Fixarea complementului este testul de elecţie. Titrul fixării complementului mai

mare de 1:64 indică infecţie activă.

d. Tratament

Doxiciclină, 100 mg p.o. de 2 ori pe zi timp de 21 zile

Eritromicină, 500 mg p.o. de 4 ori pe zi timp de 21 zile

Sulfizoxazol, 500 mg p.o. de 4 ori pe zi timp de 21 zile

Reconstrucţia chirurgicală poate fi necesară pentru acele paciente cu

distrucţii tisulare considerabile în stadiul terţiar.

D. BTS virale. Principalele virusuri asociate cu BTS sunt HIV, papilomavirus uman (HPV),

virusul herpes simplex (HSV) şi molluscum contagiosum (MC).

1. Virusul imunodeficienţei umane (HIV). Diagnosticat pentru prima dată în 1981, se

crede că acest unic retrovirus este responsabil pentru deficienţele severe în imunitatea mediată

celular, ducând la infecţii oportuniste neobişnuite, malignităţi şi, în final, moarte. Aceste boli

cauzate de HIV sunt cunoscute ca sindrom de imunodeficienţă dobândită (SIDA).

8

a. Epidemiologie. OMS estimează că până în anul 2000 vor fi infectaţi cu HIV 40

milioane persoane

Studii epidemiologice complete au demonstrat că populaţiile cu risc sunt,

predominant: bărbaţii homosexuali şi bisexuali, cei ce folosesc abuziv droguri intravenoase,

femeile heterosexuale al căror partener este infectat, primitorii de sânge sau produse

concentrate de sânge infectate şi nou-născuţii din mame infectate. în plus, populaţia de

culoare şi hispanică este mai probabil HIV pozitivă comparativ cu populaţia albă.

Transmiterea este atât orizontală, cât şi verticală. Incubaţia sau timpul de

latenţă este între 2 luni şi 5 ani. Prevalenta în populaţia generală este estimată la 22/100.000

locuitori. Bărbaţii sunt afectaţi mai frecvent ca femeile, dar prevalenta în rândul femeilor

este în creştere.

b. Tablou clinic. Aproximativ 80-90% din indivizii infectaţi sunt purtători

asimptomatici. Timpul mediu între infecţia cu HIV şi apariţia SIDA este de 10 ani, variind

între câteva luni şi mai mult de 12 ani. 10-20% din aceşti purtători dezvoltă boala

simptomatică în fiecare an şi, din aceştia, 80-90% vor muri în următorii 2 ani de la debutul

simptomelor.

(1) Expunerea iniţială la HIV determină un sindrom acut de tip

mononucleozic la aproximativ 70% din pacienţi.

Perioada de incubaţie normală este de 2-4 săptămâni.

Simptomele includ faringită febrilă, febră, transpiraţii, mialgie,

artralgie, cefalee şi fotofobie.

Limfadenopatia apare de obicei şi se generalizează în a 2-a

săptămână.

(2) Mai târziu, poate apare o formă mai severă de boală.

Simptomele sunt limfadenopatie generalizată, transpiraţii

nocturne, febră, diaree, pierderi în greutate şi oboseală.

Pot apare infecţii cum sunt: herpes zoster şi candidoză orală

În 4-5 ani, 30% din cazuri progresează spre SIDA

(3) SIDA este stadiul final în infecţia HIV

Se manifestă prin alterări severe ale imunităţii celulare (inversarea

raportului limfocitelor T4-helper / T8-supresoare).

Rezultatul este limfadenopatie, sarcom Kaposi, infecţii

oportuniste (în principal pneumonia cu Pneumocystis carinii),

stare de rău, diaree, pierdere în greutate şi moarte.

c. Diagnostic

9

Testarea serologică ELISA la persoanele cu risc detectează mai mult de 95%

din pacient în primele 6 luni de infecţie

Un test ELISA pozitiv este confirmat de repetarea testului ELISA şi apoi de testul Western

blot, care este mult mai specific

d. Tratament. Îngrijirea adecvată implică:

Anamneză şi examen clinic amănunţite, incluzând examen ginecologic şi

frotiu Papanicolau

Evaluarea prezenţei altor boii cum sunt BTS şi TBC

Identificarea pacientelor care necesită îngrijire medicală imediată şi

terapie antiretrovirală sau profilaxia infecţiilor oportuniste

Determinarea necesităţii de testare a partenerului

Adminisrarea vaccinurilor recomandate:

- Pneumococic

- Gripal

- Hepatită B dacă este susceptibilă

- Rujeolă (dacă este necesar)

- Haemophilus /nf/uenzae B

Evaluare psihosocială şi comportamentală

Hemogramă şi numărul de limfocite CD4+

Numărul de limfocite CD4+ este cel mai bun indicator al evoluţiei clinice şi

strategiile terapeutice se orientează pe acest lucru (în prezent se utilizează şi

concentraţia virusului ca indicator al atitudinii terapeutice - n.trad.). Pacienţii

cu număr CD4+ mai mare de 500/u.l nu sunt consideraţi de regulă în

imunodepresie clinică.

Testul PPD trebuie făcut la toate pacientele HIV pozitive

HIV poate determina anergie cutanată.

O arie de induraţie mai marp ue 5 mm la pacienţii HIV pozitivi este

considerată indicator de infecţie TBC şi trebuie instituită terapia preventivă

cu izoniazidă după excluderea infecţiei active TBC.

Testele suplimentare includ radiografia toracopulmonară, biochimie

serică, evaluarea anticorpilor la toxoplasmă şi hepatita B şi C.

Terapia antiretrovirală poate întârzia progresia către formele avansate de

boală, dar nu este certă prelungirea supravieţuirii pe termen lung.

Zidovudina (AZT) 500-600 mg/zi a fost recomandată pentru pacienţii

asimpto-matici cu număr de limfocite CD4+ mai mic de 300, sau la pacienţii

10

simptomatici cu număr CD4+sub 500.

Efectele adverse includ pancitopenie, pancreatită, neuropatie periferică, vomă

şi cefalee.

Profilaxia pneumoniei cu Pneumnocistyis carinii trebuie făcută la

pacienţii cu CD4+ sub 200 sau cu infecţie în antecedente, cu una din

următoarele scheme:

- Trimetoprim-sulfametoxazol zilnic, p.o.

- Aerosoli cu pentamidină, 300 mg o dată pe lună

Evaluare nutriţională şi recomandări dietetice

e. Sarcina. Pacientele HlVpozitive trebuie evaluate după cum a fost descris. Fără

tratament, riscul transmiterii la făt este de 15-39%. Profilaxia cu AZT scade riscul

transmiterii perinatale.

2. Virusul papiloma uman (HPV). Acest virus genital din familia ADN dublu catenar este

responsabil de leziuni genitale mucocutanate, afectând atât bărbaţii, cât şi femeile. Este de

asemenea asociat cu cancere ale tractului genital inferior.

a. Epidemiologie. Mai mult de 40 milioane adulţi activi sexual în Statele Unite

adăpostesc aceste virusuri.

Calea predominantă de transmitere este prin contact sexual. Riscul

contagiunii negilor la femeile al căror partener sexual are condiloame

genitale evidente este de 60-85%. Timpul de incubaţie variază între 6

săptămâni şi 18 luni, cu o medie de 3 luni.

Studii recente indică producerea şi transmiterea la nou-născut în timpul

naşterii vaginale, provocând papilomatoză respiratorie neonatală şi juvenilă.

Riscul este mic, întâlnindu-se la 1/1000 cazuri. Căile potenţiale sunt

transplacentar, intrapartum sau postnatal. Prezenţa infecţiei HPV nu este

indicaţie pentru cezariană.

Leziunile papilomavirale subclinice sau latente au fost asociate cu un risc

crescut al leziunilor neoplazice preinvazive şi invazive ale tractului genital

inferior

- HPV tip 6, 11, 42, 43 şi 44 sunt consideraţi a fi oncovirusuri cu risc

scăzut

- HPV tip 31, 33, 35, 51, 52 şi 58 sunt oncovirusuri cu risc intermediar

- HPV tip 16, 18, 45 şi 56 sunt considerate a fi oncovirusuri cu risc

crescut

11

b. Tablou clinic. Leziunile cuprind negi anogenitali întinşi (condiloma acuminatum)

şi leziuni displazice. Leziunile pot fi subclinice sau latente, şi atunci nu pot fi văzute cu

ochiul liber. Leziunile sunt frecvent multifocale ca distribuţie.

c. Diagnostic

Inspecţia directă descoperă negii întinşi. Natura lor este confirmată de biopsie

Aproximativ 2-4% din frotiurile Papanicolau arată celula patognomonică - coilocitul (sau

celula cu halou). Aceste celule scuamoase exfoliate au un nucleu încreţit, picnotic, înconjurat de o

zonă perinucleară clară sau halou. Frotiurile cu această modificare indică leziuni intraepiteliale

scuamoase de grad redus.

Colposcopia, inspecţia mărită a ţesuturilor genitale inferioare după colorarea cu o soluţie

slabă de acid acetic este utilizată în detectarea leziunilor latente sau a leziunilor asociate

precanceroase cauzate de HPV. Leziunile sunt plate, mici, se colorează în alb cu acid acetic,

prezintă puncte vasculare sau mozaicism. Histologic, aceste leziuni arată coilocitoză, acantoză şi

aţipii nucleare variabile.

Recent, tehnici de hibridizare a ADN au fost folosite nu numai să detecteze HPV, dar să

specifice şi tipul viral. Nu sunt utilizate de rutină.

d. Tratamentul nu poate eradica virusul.

(1) Pentru condiloamele genitale întinse există o varietate de modalităţi de tratament

acceptate, cuprinzând:

Tehnici de distrugere chimică:

- Podofilină

- Acid tricloracetic

Crioterapie

Electrocauterizare

Vaporizare cu laser

Creme cu 5-fluorouracil

Interferon

(2) Pentru situaţiile precanceroase legate de HPV, modalităţiile de tratament cuprind:

Excizia zonei de transformare cu ajutorul electrodului cu ansă

Crioterapie

Vaporizare cu laser

Biopsie cervicală

Excizie chirurgicală a leziunilor vulvare sau vaginale

(3) Tratamentul infecţiei latente cu HPV fără displazie nu este recomandat.

12

3. Virusul herpes simplex (HSV). HSV-2, care este un virus ADN dublu catenar, este

agentul patogen genital dominant, deşi HSV-1 apare în 13-15% din infecţiile herpetice genitale.

Aceste virusuri au afinitate pentru ţesuturile cutaneo-mucoase ale tractului genital inferior. Virusul

este păstrat în ganglionii pelvici ca într-un rezervor latent pentru infecţii herpetice genitale curente.

Cel mai frecvent se produc leziuni veziculo-ulcerative genitale. Este responsabil pentru meningita

neonatală cu risc crescut letal la copiii expulzaţi printr-un col cu infecţie activă. HSV-Z a fost

asociat cu cancerul cervical.

a. Epidemiologie. Estimări ale prevalentei infecţiilor genitale cu HSV sugerează că

30 milioane de adulţi activi sexual în Statele Unite suferă de această boală. Până la 50% din

cei afectaţi nu au cunoştinţă de acest lucru. Modalitatea de transmitere predominantă este

contactul sexual. Timpul de incubaţie este între 3 şi 7 zile.

b. Tablou clinic. Infecţiile genitale herpetice primare dau tulburări atât locale, cât şi

sistemice. Parestezia vulvară precede dezvoltarea multiplelor serii de leziuni veziculare.

Leziunile primare devin în câteva zile ulceraţii superficiale coalescente dureroase şi pot dura

2-3 săptămâni. Aceste leziuni pot fi însoţite de disurie severă cu retenţie urinară, scurgere vaginală

mucopurulentă, adenopatie inghinală dureroasă, mialgii generalizate şi febră.

Leziunile recurente sunt foarte asemănătoare, dar mai puţin severe ca intensitate, durată a

bolii sau aspect al efectelor sistemice. Menstruaţiile şi stress-ul sunt asociate cu recurenţele. Doar

60% din pacienţi prezintă simptome recurente.

c. Diagnostic. Culturile herpetice obţinute din lichidul vezicular sau din marginea

leziunii ulcerative dau rezultatele cele mai bune. Dovada citologică a celulelor epiteliale

multinucleate cu incluziuni intranucleare este de ajutor pentru diagnostic.

d. Tratament

Herpes primar. Acyclovir 200 mg p.o. de 5 ori pe zi timp de 7-10 zile pentru reducerea

severităţii şi duratei simptomelor.

Herpes recurent. Tratamentul este recomandat de regulă doar pentru acei pacienţi cu mai

mult de şase recăderi pe an. Dozele supresive de Acyclovir sunt de 400 mg p.o. de două ori pe zi.

Acyclovir topic nu are efect.

4. Molluscum contagiosum (MC)

a. Epidemiologie. Molluscum contagiosum este moderat contagios. Este un poxvirus

AND dublu catenar. Perioada de incubaţie este de câteva săptămâni.

b. Tablou clinic. Virusul creează mici papule ombilicate (1-5 mm) în regiunea

genitală cutanată a indivizilor activi sexual. Poate afecta şi pielea nongenitală.

c. Diagnostic. Leziunea este ea însăşi patognomonică pentru Molluscum

13

contagiosum, dar diagnosticul poate fi confirmat de evidenţierea histologică a papulei cu un

dop hipercheratotic, apărând dintr-un epiderm acantotic. La coloraţia Wright apar

intracitoplasmatic, corpusculi de molluscum.

d. Tratament. Boala este de regulă autolimitată, cu rezoluţie spontană în 6-9 luni.

Modalităţile de reducere a duratei simptomelor indicate sunt excizia locală, crioterapia,

electrocauterizarea şi vaporizarea cu laser.

E. BTS prin protozoare. Trichomonas vaginalis determină cea mai cunoscută infecţie cu

protozoare transmisă sexual. Acest organism produce o vulvovaginită acută.

1. Epidemiologie. Acest protozoar este transmis prin contact sexual. în Statele Unite

aproximativ 2,5 milioane de infecţii sunt determinate anual de acest organism. Aproape o treime din

vizitele la cabinet pentru vulvovaginită infecţioasă sunt rezultatul infecţiei cu Trichomonas

vaginalis.

2. Tablou clinic

a. T. vaginalis produce o secreţie profuză, urât mirositoare, galben-verzuie,

spumoasă şi cu vâscozitate scăzută

b. Prurit vulvar

c. Eritem vaginal şi ocazional marmorare eritematoasă întinsă a colului, numită

clasic „colul căpşună"

d. Partenerul masculin este de regulă asimptomatic.

3. Diagnostic

a. pH-ul vaginal este între 5 şi 6

b. Pe frotiuri proaspete apar paraziţii mobili şi un intens răspuns inflamator. Aceste

organisme au de două ori mărimea leucocitelor.

c. Se pot obţine culturi pentru Trichomonas, dar sunt rezervate pentru cazurile de

rezistenţă când pot fi folosite testele antimicrobiene.

4. Tratament. Ambele scheme terapeutice au rate de vindecare peste 95%.

a. Metronidazol, oral 2 g

b. Metronidazol, 500 mg p.o. de 2 ori pe zi timp de 7 zile pentru cazuri recurente sau

persistente

c. Partenerii sexuali trebuie trataţi pentru a preveni reinfecţia.

14

F. Ectoparazitoze. Acest grup de BTS cuprinde pediculoza pubiană şi scabia.

1. Pediculoza pubiană (Phthirus pubis). Păduchele lat este o insectă de aproximativ 1

mm lungime. Se limitează, în general, la regiunile vulvare cu păr. Deplasându-se încet, păduchele

lat are 6 perechi de picioare, o pereche fiind adaptată să apuce foliculii piloşi. Îşi lasă ouăle (lindini)

la baza foliculilor piloşi. După 7 zile, din lindini apar nimfele şi se dezvoltă până la stadiul adult în

2-3 săptămâni. Perspectiva de viaţă adultă a unui păduche lat este de 30 zile.

a. Epidemiologie. Pediculoza pubiană este o BTS foarte contagioasă.

b. Tablou clinic. Simptomele prezente sunt un prurit vulvar intens, secundar unei

sensibilizări alergice.

c. Diagnostic. Identificarea păduchilor laţi ataşaţi foliculilor piloşi se poate face

inspectând cu o lupă părul regiunii pubiene.

d. Tratament.

Soluţie de lindan 1% pe aria infectată timp de 4 minute şi spălare. Lindan este contraindicat

în sarcină şi lactaţie

Permetrin cremă, 1%; se masează aria infectată 10 minute.

2. Scabia (Sarcoptes scabiei). Această căpuşă are 0,4 mm lungime. Spre deosebire de

păduchele lat, este relativ rapidă în mişcări şi poate fi găsită oriunde pe corp, unde sapă un tunel de

5 mm lungime pentru a-şi lăsa ouălele. Durata ei de viaţă este de 30 de zile.

a. Epidemiologie. Scabia poate fi transmisă prin contact sexual dar şi prin contact

nesexual, cum ar fi împărţitul hainelor sau patului.

b. Prezentare clinică. Simptomul predominant este un prurit sever intermitent.

Mâinile, pieptul, sânii şi fesele sunt cele mai afectate regiuni.

c. Diagnostic. Cu o lupă se pot observa frecvent tunele liniare. Lame microscopice

preparate din raclajul leziunilor suspecte în ulei mineral, arată căpuşe adulte, ouă şi granule

de fecale.

d. Tratament. Este utilă dezinfectarea hainelor, patului şi a locuinţei suplimentar la:

Permetrin cremă, 5% aplicată de la gât în jos şi spălată după 8-14 ore.

Soluţie Lindan, 1% aplicată de la gât în jos şi spălată după 8 ore (nu se

utilizează după baie, în sarcină sau lactaţie).

Crotamiton, 10% pe timpul nopţii timp de 2 nopţi consecutive, şi spălat la 24

ore de la a doua aplicaţie.

15

BOALA INFLAMATORIE PELVINĂ

I. INTRODUCERE.

Boala inflamatorie pelvină (BIP) cuprinde o gamă de infecţii ale tractului genital superior

feminin. BIP poate presupune o infecţie a endometrului (endometrită), a trompelor (salpingită), a

ovarului (ooforită), a peretelui uterin (miometrită) sau unor porţiuni ale peritoneului parietal

(peritonită).

A. BIP ACUTĂ se referă la trompe şi la sechelele infecţiei tubare, cum ar fi distrugerea

arhitecturii şi funcţiei tubare şi aderenţele pelvine.

B. BIP CRONICĂ este un termen impropriu deoarece problemele cronice asociate BIP-

hidrosalpinx, infertilitate, aderenţe şi durere nu presupun o asociere bacterioldgică. BIP cronică

reală, cum ar fi turberculoza pelvină şi actinomicoza, sunt rare.

II. EPIDEMIOLOGIA BIP

A. Costuri. BIP este de obicei rezultatul unei boli cu transmitere sexuală (BTS), care a

devenit o problemă majoră de sănătate, deşi BIP poate avea şi cauze iatrogene.

În Statele Unite aproximativ 1 milion de cazuri de BIP apar în fiecare an.

Costurile directe şi indirecte ale BIP şi ale sechelelor sale sunt prevăzute la 4

miliarde $ anual în anii 1990.

În Statele Unite aceste costuri presupun 267.000 pacienţi spitalizaţi şi 119.000

operaţii, anual.

B. Incidenţa

1. BIP este o afecţiune a femeii tinere. Maximul incidenţei cuprinde femeile ia sfârşit de

adolescenţă şi începutul tinereţii (în jur de 20 ani).

2. BIP acută apare la 1%-2% din femeile tinere active sexual, anual şi este cea mai frecventă

infecţie serioasă la femeile de 16-25 ani. Debutul activităţii sexuale la 15 ani determină o

rată a BIP de 1 la 8 cazuri; 15% din aceste fete au patru sau mai mulţi parteneri sexuali în

primul an.

3. Sechele medicale apar la una din patru femei cu BIP acută.

16

a. Rata sarcinii ectopice creşte de 6-10 ori la femeile cu BIR Aproximativ

50% din toate sarcinile ectopice se consideră că se datorează leziunii tubare

determinate de BIR

b. Durerea cronică se regăseşte la 20% din femeile cu BIP acută. Atât

durerea pelvină cronică cât şi dispareunia (90.000 cazuri noi pe an) sunt datorate BIR

c. Infertilitatea apare după BIP acută în 6%-60% din cazuri, în funcţie de

severitatea şi numărul episoadelor infecţioase. Riscul obstrucţiei tubare depinde de

severitatea şi numărul episoadelor infecţioase:

După un episod BIP: 11,4%

După două episoade BIP: 23,1%

După trei episoade BIP: 54,3%

d. Mortalitatea, rară, apare în cazurile neglijate când ruperea abcesului

tuboovarian poate da şoc septic şi deces.

C. Folosirea contraceptivelor.

Femeile ce nu sunt active sexual şi nu folosesc nici un tip de contracepţie nu dezvoltă BIR în

schimb, femeile active sexual dar care nu folosesc contracepţia dezvoltă BIP în 3,42 cazuri la 100

femei/an.

1. Prezervativele, utilizate corect şi cu consecvenţă, sunt foarte eficace în prevenirea BIP,

cât şi a altor BTS (boli cu transmitere sexuală).

2. Contraceptivele orale se pare că protejează femeia împotriva BIP; printre femeile ce

folosesc contraceptive orale au apărut doar 0,91 cazuri BIP la 100 femei/an; corelaţia dintre

contracepţia orală şi BIP se poate datora:

a. Scăderii fluxului menstrual

b. Scăderii capacităţii bacteriilor patogene de a se ataşa de celulele

endometriale

c. Modificărilor induse de progesteron la nivel cervical care împiedică

pătrunderea bacteriilor

3. Metodele contraceptive de barieră (diafragm, bureţi, spume) protejează de asemenea

împotriva BIP; s-a raportat o incidenţă de 1,3 cazuri la 100 femei/an. Spermicidele pot fi de

asemenea bactericide. Orice barieră împotriva spermatozoizilor este şi o barieră împotriva

bacteriilor.

4. Dispozitivul intrauterin (DIU) a fost asociat unui risc crescut de BIP (5,21 cazuri la 100

femei/ an), posibil datorită:

a. Creării unui „sanctuar" pentru bacterii împotriva mijloacelor de apărare ale

17

organismului

b. Producerii unei endometrite cronice anaerobe în interiorul cavităţii uterine

III. BACTERIOLOGIE.

BIP acută este de obicei o infecţie polimicrobiană cauzată de organismele ce sunt considerate

floră normală a colului şi vaginului.

A. Organismele cultivate din tuba uterină

1. Neisseria gonorrhoeae, un diplococ gram negativ ce acum are tulpini secretoare de

penicilinazâ ceea ce face tratamentul dificil

2. Chlamydia trachomatis este un organism obligatoriu intracelular datorită inabilităţii sale

de a produce adenozin trifosfat (ATP)

3. Bacterii aerobe endogene ca: E. coli, Proteus, Klebsiella şi Streptococcus

4. Bacterii anaerobe endogene ca Bacteroides, Peptostreptococcus şi Peptococcus sp.

5. Mycoplasma hominis

6. Actinomyces israelli ce a fost găsită la 15% din cazurile de BIP asociată DIU, particular

în abcesele unilaterale. Este rar găsită la femeile ce nu utilizează un DIU.

B. Prevalenţa organismelor

1. Neisseria gonorrhoeae este singurul organism evidenţiat prin cultură directă tubară sau

din fundul de sac posterior, la o treime din femeile cu BIP

2. O treime au o cultură pozitivă pentru Neisseria plus o mixtură de floră endogenă aerobă şi

anaerobă

3. O treime au doar organisme anaerobe şi aerobe

4. Chlamydia trachomatis s-a găsit în culturile a aproximativ 20% dintre femeile cu

salpingită

5. Neisseria gonorrhoeae şi Chlamydia trachomatis coexistă la aceeaşi persoană 25-40% din

timp

IV. FIZIOPATOLOGIA.

Există o etiologie microbiană multifactorială. Salpingo-ooforita este în general precedată de

18

colonizarea cu bacterii patologice a vaginului şi a colului, o stare ce poate dura luni sau ani. Când se

produce un eveniment declanşator bacteriile urcă în uter spre trompe, de obicei bilateral.

A. Evenimentele declanşatoare

1. Perioadele menstruale. Endometrul degenerativ este un mediu bun de cultură. Două treimi

dir BIP acute încep imediat după menstruaţie.

2. Actul sexual. Lichidul încărcat cu bacterii poate fi împins în uter şi contracţiile uterine pot

facilita ascensiunea bacteriilor.

3. Evenimenete iatrogene

a. Avortul la cerere

b. Dilatare şi curetaj sau biopsia endometrială

c. Montarea sau utilizarea DIU

d. Inserţia de tuburi de crom la laparoscopiee.

e. Histerosalpingografia

f. Inserţia de radiu în cavitatea endometrială

B. Cronologia salpingo-ooforitei. Infecţia este de obicei bilaterală dar este posibilă şi infecţia

unilaterală, mai ales când apare în legătură cu DIU. Prezenţa endometritei anaerobe cronice lângă

un orificiu tubar poate explica această situaţie. Evoluţia clinică este:

1. Endosalpingita evoluează iniţial cu edem şi în final cu distrugerea celulelor luminale,

cililor şi pliurilor mucoase. Toxinele bacteriene sunt cel mai probabil cauza acestor leziuni.

2. Infecţia se întinde la musculara tubară şi la seroasă. Apoi se extinde direct la cavitatea

abdominală prin capătul cu fimbrii al trompei.

3. Ooforita se dezvoltă la suprafaţa ovarelor şi apoi în acestea se pot dezvolta microabcese.

4. Poate apare peritonita, iar o infecţie abdominală superioară poate rezulta fie prin extensie

directă, fie pe cale limfatică. Apariţia perihepatitei cu adeziuni şi durere abdominală în

cadranul drept superior este cunoscută sub denumirea de sindromul Fitz-Hugh-Curtis.

5. Infecţia incorect tratată, de grad redus, cu evoluţie lentă permite bacteriilor cu virulenţă

scăzută să contribuie la procesul infecţios, dând o infecţie mixtă. Anaerobii pot juca un rol

major în dezvoltarea abceselor pelvine.

6. Sechelele BIP sunt:

a. Piosalpinx (abcese tubare)

b. Hidrosalpinx (trompe distruse, cu pereţi subţiri, dilatate, pline cu lichid, frecvent

total

obturate)

19

c. Obstrucţia tubară parţială şi formarea de cripte, ce favorizează apariţia sarcinii

ectopice

d. Obstrucţia tubară totală şi infertilitate

e. Abcese tuboovariene

f. Aderenţe ovariene şi peritubare

g. Aderenţe abdominale şi pelvine

h. Abcese rupte, dând sepsis şi şoc

i. Durere pelvină cronică şi dispareunie

V. DIAGNOSTIC

A. Semnele şi simptomele BIP sunt relativ nespecifice. Astfel se înregistrează o rată crescută

fals negativă şi o rată crescută fals pozitivă a diagnosticului. Studiile laparoscopice au arătat o rată

crescută de eroare de diagnostic a BIP prin istoricul uzual, examenul fizic şi studiile de laborator

(Tabel 1 şi 2).

1. Simptomele şi un grad înalt de suspiciune sunt esenţiale în stabilirea diagnosticului.

2. Uneori apar doar unele simptome moderate în ciuda unei infecţii severe. Femeile cu

Chlamydia trachomatis pot prezenta doar câteva simptome dar pot avea un proces inflamator sever

la examinarea laparoscopică.

B. Criteriile clinice de diagnostic

1. Criteriile esenţiale pentru diagnostic. Tratamentul empiric al BIP trebuie făcut dacă

sunt întrunite următoarele criterii în absenţa unei alte cauze bine definite de inflamaţie pelvină:

a. Sensibilitate abdominală în etajul inferior

b. Sensibilitate anexială

c. Sensibilitate la mobilizarea colului

2. Criterii suplimentare. Pentru femeile cu semne severe, aceste criterii suplimentare sunt

utilizate pentru a creşte specificitatea diagnosticului:

a. Temperatură orală mai mare de 38,3°C

b. Secreţie vaginală sau cervicală anormală

c. VSH crescut

d. Nivel crescut al proteinei C-reactive

20

e. Test pozitiv pentru gonoree sau Chlamydia

f. Abces tuboovarian la ecografie

g. Prezenţa endometritei la biopsia de endometru

h. Evidenţierea BIP la laparoscopie

Tabel 1. Diagnosticul laparoscopic la pacientele cu diagnostic clinic de BIP fals pozitiv, cu alte afecţiuni pelvine decât BIP

Diagnostic laparoscopic Nr.

Apendicită acută 24

Endometrioză 16

Sângerare corp galben 12

Sarcină ectopică 11

Doar aderenţe pelvine 7

Tumoră ovariană benignă 7

Salpingită cronică 6

Nedeterminat 15

TOTAL 98

C. Diagnosticul diferenţial al BIP se face cu:

Sarcină ectopică

Apendicită

Endometrioză

Chist ovarian rupt

Boală inflamatorie intestinală

Fibrom degenerat

Avort spontan

Diverticulită

D. Tehnici de diagnostic

1. Frotiu cervical colorat Gram. Dacă sunt prezenţi diplococi gram-negativi intracelulari,

atunci diagnosticul indică gonoree. Realizarea doar a unui frotiu Gram nu identifică jumătate din

cazurile de gonoree.

2. Culdocenteză (puncţia fundului de sac Douglas). Dacă se obţine lichid purulent o

cultură poate ajuta la selecţia antibioticului. Dar infecţiile pot fi secundare unui alt proces primar.

3. Laparoscopia. Dacă diagnosticul este neclar, această tehnică este ultima cale de punere a

21

diagnosticului.

4. Ultrasonografia poate ajuta la definirea unor mase anexiale sau intrauterine ori sarcini

ectopice, mai ales când pacienta are un abdomen sensibil şi nu permite un examen pelvic adecvat.

5. Gonadotropina corionică umană (hCG) serică. Realizarea unui test de sarcină sensibil

este importantă pentru diagnosticul diferenţial al durerii pelvine pentru a exclude posibilitatea unei

sarcini ectopice. Aproximativ 3-4% din femeile diagnosticate cu BIP au sarcină ectopică.

6. Hemoleucograma şi alte determinări sangvine

a. Leucocitoza nu este un factor edificator pentru BIP acută. Mai puţin de 50% din

femeile cu BIP acută au un număr al celulelor albe mai mare de 10.000 celule/ml.

b. Creşterea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH) este nespecifică dar apare la

75% din femeile cu BIP confirmată laparoscopic.

Tabel 2. Diagnosticul laparoscopic sau laparotomic la pacientele

cu diagnostic clinic fals negativ de BIPDiagnostic clinic Diagnostic usual BIP acută (Nr.)

Tumoră ovariană 20

Apendicită acută 18

Sarcina ectopică 16

Salpingita cronică 10

Peritonită acută 6

Endometrioză 5

Miom uterin 5

Durere pelviană necaracteristică 5

Diverse 6

TOTAL 91

VI. TERAPIE

A. Tratamentul individualizat şi un indice crescut de suspiciune pentru infecţie sunt

obligatorii. Tratamentul trebuie să includă întotdeauna şi partenerii sexuali. Medicul trebuie să

decidă o conduită ce necesită urmărire atentă timp de 48-72 ore sau spitalizare. Mulţi experţi

recomandă spitalizarea obligatorie a tuturor pacientelor. Spitalizarea pacientelor cu BIP se ia în

considerare dacă:

1. Diagnosticul este incert

22

2. Urgenţe chirurgicale, ca apendicita sau sarcina ectopică trebuie excluse

3. Se suspectează un abces pelvic

4. Afecţiune severă (vărsături, deshidratare, febră mare sau semne de peritonită)

5. Pacienta este gravidă

6. Pacienta este adolescentă şi poate să nu respecte tratamentul indicat

7. Pacienta este nulipară

8. Pacienta este HIV(+)

9. Pacienta nu poate să urmeze sau să tolereze un tratament ambulator

10. Eşecul unei cure terapeutice ambulatorii

11. Nu poate fi asigurată urmărirea evoluţiei în următoarele 72 ore de la instituirea

tratamentului antibiotic.

B. BIP moderată. Tratamentul ambulator pentru pacientele cu BIP moderată constă în:

1. Ceftriaxone 250 mg i.m. plus doxiciclină 100 mg oral de două ori pe zi timp de 14 zile

2. Ofloxacină 400 mg oral de 2 ori pe zi şi fie clindamicină 450 mg de 4 ori pe zi, fie

metronidazol 500 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 14 zile

C. BIP severă acută. Trebuie utilizată una dintre următoarele combinaţii antibiotice care

acoperă cei trei patogeni majori: N. gonorrhoeae, C. trachomatis şi anaerobii.

1. Cefoxitin 2 g i.v. la 6 ore sau cefotetan 2 g i.v. la fiecare 12 ore plus doxiciclină 100 mg

i.v. sau p.o. la fiecare 12 ore

2. Clindamicină 900 mg i.v. la fiecare 8 ore plus gentamicină o doză de încărcare de 2,0

mg/kg i.v. şi apoi 1,5 mg i.v. la fiecare 8 ore

3. La început trebuie încercată terapia conservatoare cu doze masive de antibiotice. Semnele

de ameliorare includ scăderea febrei, scăderea sensibilităţii abdominale şi a celei uterine şi anexiale

care ar trebui să se producă în primele 72 ore.

a. Dacă se observă ameliorarea clinică a stării pacientei, tratamentul se continuă cel

puţin încă 48 ore de la îmbunătăţirea evidentă a stării generale, şi apoi se continuă

administrarea a 100 mg doxiciclină de 2 ori pe zi timp de 14 zile. Rezoluţia ecografică a

maselor tubo-ovariene poate dura săptămâni.

b. Intervenţia chirurgicală trebuie avută în vedere dacă pacienta nu răspunde la

terapia antibiotică în decurs de 72 ore.

(1) Laparoscopia poate fi avută în vedere în scop diagnostic şi poate fi urmată

de laparotomie. în afara cazului în care un abces unilateral bine diferenţiat permite

salpingoooforectomie unilaterală, tratamentul de elecţie este histerectomia

23

abdominală totală, salpingo-ooforectomia bilaterală şi drenajul cavităţii pelvine.

Pacienta, indiferent de vârstă trebuie pregătită pentru această eventualitate.

(2) Dacă un abces este accesibil prin fundul de sac Douglas se poate efectua

un drenaj prin cateter.

VII. ALTE CAUZE DE INFECŢIE PELVINĂ

A. Salpingita granulomatoasă

1. Tuberculoza salpingelui aproape întotdeauna reprezintă tuberculoza sistemică. Incidenţa

este crescută în ţările sărace şi foarte scăzută în ţările dezvoltate. Afectează femeile aflate în

perioada reproductivă, dar o creştere a incidenţei a fost înregistrată la femeile postmenopauză. TBC

genitală primară este foarte rară în SUA.

a. Aspectul fizic este variabil. Pacientele prezintă frecvent mase anexiale. Induraţia

se poate observa la nivelul ţesuturilor paracervicale, paravaginale şi parametriale. Pacienta

tipică este femeia de 20-40 ani cu TBC cunoscută şi masă pelvică. Simptomele sunt asociate

unui istoric familial de TBC şi constau în durere pelvină joasă, infertilitate şi amenoree.

b. Patologie. Trompa uterină are aspectul unei „pungi de tutun"- lărgită şi destinsă.

Capătul proximal este închis, iar fimbriile sunt edemaţiate şi lărgite. Microscopic, tuberculul

prezintă o reacţie epitelioidă şi formarea de celule gigante, Inflamaţia şi cicatrizarea sunt

intense şi ireversibile.

c. Tratamentul constă în schema standard pentru TBC diseminată, incluzând

izoniazidă, rifampicina şi etambutol. Prognosticul este excelent dar redobândirea fertilităţii

este rară.

2. Salpingita leproasă. Aspectul histologic este similar celui TBC şi sunt dificil de

diferenţiat pe baze histologice. Sunt prezente celule epitelioide şi celule Langerhans gigante. Pentru

diagnosticul TBC sunt necesare culturi pozitive.

3. Actinomycoza. A. israelli, agentul etiologic, este patogen pentru oameni, dar nu şi pentru

alte mamifere. Majoritatea infecţiilor ginecologice sunt infecţii secundare unei infecţii apendiculare,

unei afecţiuni a tractului gastrointestinal sau folosirii DIU. Anual se raportează 100 cazuri, vârsta

medie fiind de 20-40 ani.

a. Aspecte fizice. Jumătate din leziuni sunt bilaterale şi constau în sensibilitate şi

lărgire a anexelor. Aceste semne se pot confunda cu ale apendicitei.

b. Patologie. Apare o inflamaţie tubo-ovariană iar pe secţiuni ale trompei se observă

material necrotic. Lumenul tubar poate avea şi un aspect adenomatos. Microscopic se văd

24

granule „sulfurate" actinomicotice. Din centru radiază filamente cu aspect de măciucă.

Apare un infiltrat monocitar şi pot fi prezente celule gigantice.

c. Tratamentul constă în administrare prelungită de penicilină.

4. Schistosomiaza apare mai frecvent în Extremul Orient şi Africa

a. Semnele sunt reprezentate de durere pelvină, tulburări menstruale şi infertilitate

primară. Diagnosticul se pune de obicei histopatologic.

b. Patologie. Leziunile apar ca un proces tubo-ovarian nonspecific. Microscopic,

schistosomul apare înconjurat de o reacţie granulomatoasă cu celule gigante şi epidermoide.

Un ou în zona inflamată este un semn foarte sever.

5. Sarcoidoza. Foarte rară, sarcoidoza poate da o salpingita granulomatoasă.

6. Salpingita cu corp străin apare prin folosirea unui material insolubil în apă pentru

histerosalpingografie; poate apare şi secundar substanţelor plasate în vagin, cum ar fi amidon, talc

sau ulei mineral.

B. Salpingita nongranulomatoasă se referă la orice altă infecţie bacteriană, de obicei a

cavităţii peritoneale, ce poate da secundar infecţie tubară, cum ar fi:

1. Apendicita

2. Diverticulita

3. Boala Crohn

4. Colecistita

5. Abces perinefretic

25