Dr. Raluca Nan

Definitie:

Afectiuni inflamatorii ale tractului gastro-intestinal de etiologie neprecizata. Diagnostic: -criterii clinico-biologice

-endoscopice-histologice

afectiune inflamatorie cronica nespecifica de etiologie necunoscuta, caracterizata prin leziuni granulomatoase transmurale, cu distributie discontinua, insotita de manifestari extradigestive si care poate fi localizata la orice nivel al tubului digestiv, dar cu predominanta la nivelul ileonului terminal.

afectiune inflamatorie cronica nespecifica de etiologie necunoscuta, caracterizata prin inflamatie cu distributie strict la nivelul mucoasei, care apare predominant la nivelul rectului, se poate raspandi mai departe in toate segmentele colonului, fara a afecta alte segmente ale tractului digestiv.

Factori genetici- Istoricul familial pozitiv- Gene: HLA clasa a II-a DR si DQ (pe bratul lung al

cromozumului 6)- pentru boala Crohn este gena NOD2, ( risc de a

dezvolta BC de 20-40 ori mai mare decat populatia martor)

Factori de mediu

- ipoteza raspunsului imun adecvat, dar ineficient si persistent la un patogen specific (Mycobacterium paratuberculosis,virusul rujeolic, Listeria monocytogenes), cu aplicabilitate in boala Crohn mai mult.

- ipoteza raspunsului imun anormal crescut si prelungit (agenti microbieni nepatogeni, antigene alimentare).

- ipoteza autoimuna- pacientul dezvolta un raspuns imunologic adecvat impotriva unor antigene luminale, care au insa o structura asemanatoare cu unele proteine epiteliale.

Factori imunologici

- Inflamatia mucoasei intestinale este rezultatul final al proceselor imunologice complexe declansate de catre antigen (fie el infectios, alimentar sau self).

- Markerii imunologici de boala sunt anticorpii anti-citoplasma neutrofilica (ANCA) prezenti la 60-80% din cazurile de RCUH si anticorpii anti-Sacharomyces cervisiae (ASCA) detectati la cca 60% din cazurile de boala Crohn.

Manifestarile intestinale sunt diareea, durerea abdominala, leziunile perianale.

- Diareea apare in cca 75% din cazurile de BC, dar difera in functie de localizarea leziunilor.

- Durerea abdominala apare la cca 75% din pacienti, se coreleaza cu localizarea anatomica a afectiunii

- Localizarea anala poate fi izolata (in 70 % din cazuri) sau insoteste celelalte localizari (30% din cazuri);

Manifestarile intestinale sunt diareea, hemoragia intestinala, durerile abdominale.

- Diareea este diurna si nocturna si apare ca simptom initial in 52% din cazuri . Apar 5-20 scaune de volum redus pe zi.

- Hemoragia digestiva inferioara apare ca simptom initial in 80% din cazuri

- Durerea abdominala este nespecifica; poate aparea durere in aria de proiectie a colonului stang.

Manifestarile generale de boala - scaderea ponderala- intarzierea in cresterea staturo-ponderala la

copii- febra- subfebrilitatea in puseele evolutive

- astenia fizica- agravarea starii generale in caz de complicatii

sau forme extinse. Manifestarile extraintestinale mai frecvent

intalnite sunt artralgii/artrite, uveite/ conjunctivite/ episclerite, eritem nodos.

Diagnosticul pozitiv in boala Crohn si in rectocolita ulcero-hemoragica se face pe

baza criteriilor clinico-biologice, endoscopice, radiologice si anatomo-

patologice.

in puseele de activitate apare cresterea valorilor markerilor nespecifici de inflamatie: PCR, 2-globuline, fibrinogen, VSH, trombocitoza, leucocitoza.

Se monitorizeaza proteina C reactiva ca marker biologic de activitate a bolii (PCR se normalizeaza rapid odata cu remisiunea inflamatiei).

Se mai urmaresc in evolutia bolii hemoglobina, hematocritul, sideremia, feritina, albumina, factorul XIII din cascada coagularii.

Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3

Remisiune-vase tortuase

Remisiune-cicatrici liniare

Pseudopolipi de regenerare

abcesele si fistulele manifestarile perianale stenozele cancerul colo-rectal sau de intestin subtire

megacolonul toxic perforatia hemoragia digestiva inferioara severa stenozele cancerul colo-rectal.

controlul manifestarilor clinice reducerea ratei complicatiilor ameliorarea calitatii vietii ameliorarea prognosticului pe termen lung

Etapele:- nutritie- tratament medicamentos- tratament chirurgical- tratamentul simptomatic

Nutritia joaca 3 roluri in BII:

-Instigator-Victima-Vindecator

1. dieta occidentala + susceptibilitatea genetica

2. alimentele refrigerate - Yersinia, Legionella

Induce rapid remisia bolii Mentine remisia bolii

- Nutritie parenterala totala- Nutritie enterala totala

Risc de malnutritie protein-calorica:- scadere in G- hipoalbuminemie- deficit de vitamine liposolubile, fier

In episoadele de acutizare : segmentele intestinale si colonice afectate sa fie puse in repaus

alimentatia enterala cu preparate speciale (diete lichide cu greutate moleculara mare sau mica)

Revenirea la alimentatia normala dupa un episod acut : introducerea treptata a diverselor alimente: se incepe cu ceai, pesmeti/paine uscata/biscuiti; apoi se trece la fructe si legume preparate termic, cartofi, orez, paste, branzeturi degresate, carne slaba. In final, se adauga grasimi sub forma de unt, margarina, ulei, carne, branzeturi nedegresate.

In perioadele de remisiune clinica : dieta echilibrata

mentinerea unei greutati corporale cat mai aproape de cea ideala (mentinerea IMC intre 18 si 25

exceptie: la pacientii cu stenoze cunoscute se evita alimentele care contin fibre, datorita riscului mare de ocluzie intestinala

Principalele clase de medicamente:- preparatele de acid 5-aminosalicilic (5- ASA)- corticosteroizii topici si/sau sistemici- antibioticele- agentii imunospresori- agentii modificatori ai raspunsului biologic

afectiunea de baza (BC sau RCUH) de localizare de severitatea afectarii forma clinico-evolutiva prezenta complicatiilor

- ameliorarea durerii (antialgice, antispastice)- diaree

Sunt interzise opioidele datorita riscului de perforatie si/sau megacolon toxic; este acceptata loperamida- cate 2 mg dupa fiecare scaun diareic

- anemie severa (Hgb

Boal funcional caracterizat prin asocierea durerii sau discomfortului abdominal cu tulburri de tranzit, pentru o perioada de cel putin 3 luni, care nu poate fi explicata prin modificari structurale, biochimice sau histologice.

Nu fac parte din tablou: rectoragia, anemia, scderea ponderal

Dieta Inflamatia Alterarea motilitatii GI Anxietatea Depresia

2/3 renunta la alimentele declansatoare -> dieta dezechilibrata

Produsele lactate, legumele crude (in special ceapa, varza, fasole), alimente bogate in grasimi, picante, cafea, alcool

Distensie sau durere abdominala urmata de dispepsie si scaune moi

dureri abdominale: frecvent caracter colicativ, sau discomfort abdominal, simptome ce dispar n perioadele de relaxare, concediu.

tulburri de tranzit: caracteristic alternana diaree constipaie; scaune sub form de schibale acoperite cu mucus; diaree la emoie, matinal

emisie de mucus fr snge

balonarea frecvent, ameliorat de emisia de gaze

anuscopie, rectoscopie, colonoscopie, irigografie pt. excluderea patologiei organice de colon. gastroscopie excluderea suferinei gastrice ecografie abdominal i pelvin pt. patologia pancreasului, colecistului, organelor genitale. evaluarea radiologic a intestinului subire sau enterosopie pt. patologia organic enteral

dificil datorit componentei psihice

1. Dieta SI 2. Medicamentos: individualizat -antidiareice: Smecta, Imodium. -antispastice: Spasmomen, Debridat,

Ditecel, No-Spa; se caut preparatul cel mai eficient pentru pacient.

-sedative: Hidroxizin, Rudotel, psihoterapia

Anamneza (dieta): - identificare potentiali triggeri alimentari

- eliminarea unei idei preconcepute legate de intoleranta alimentelor ->restrictii neadecvate

- Dieta echilibrata doar cateva restrictii: scaderea consumului de cafeacresterea consumului de fibre

(constipatie)- excluderea alimentelor

doar in caz de alergie sau intoleranta

Frecvent recomandate in cazul pacientilor cu predominanta constipatiei

Simptome predominante: durere, gaze, balonare -> fibre pot mai degraba exacerba aceste simptome (fermentarea lor)

Colegiul American de Gastroenterologie nu recomanda fibrele ca si tratament in cadrul CI, insa recunosc utilitatea acestora in cadrul cazurilor cu predominanta constipatiei.

Boala celiacaEnteropatia gluten sensibila

Sprue celiacSprue nontropical

Enteropatia glutenica

Afectiune a sistemului imun, declansata de ingestia glutenului alimentar, in care apar leziuni la nivelul intestinului subtire.

Glutenul este o proteina de origine vegetala care se gaseste in cereale precum graul, orzul sau secara.

Grau -> gluten: prolamina(gliadina) si glutelina (glutenina); 1:1

nu se cunoaste cauza exacta gene care definesc o predispozitie crescuta

pentru boala (HLA-DQ2) factorii de mediu, infectiile virale sau bacteriene factori imuni

scaun anormal, de obicei diareic, apos, deschis la culoare, spumos si urat mirositor.

scaderea in greutate, in ciuda unui apetit normal, importanta mai ales in randul copiilor, care datorita tulburarilor de digestie si absorbtie, nu se mai dezvolta normal (subnutriti)

fatigabilitatea si slabiciunea varsaturile, care apar la un anumit interval de

la ingestia glutenului

La copii,

-tulburari digestive, care debuteaza inca de la introducerea fainii in alimentatie-diaree cronica- steatoree- distensie abdominala - dureri abdominale- retard de crestere- pierdere in greutate- oboseala intensa- paloare- schimbari bruste de dispozitie (iritabilitate, depresie) - tulburari neurologice - dermatoza (boala de piele) caracterizata prin aparitia unor vezicule (leziuni ale pielii cu continut lichidian) asemanatoare celor din herpes

La adulti, debutul bolii se produce intre 35 si 65 ani

- diaree cronica- meteorism - dureri abdominale- steatoree - tulburari osoase de tipul osteomalaciei (decalcifierea generala a tesutului osos, secundara unei carente de calciu si fosfor, sau unei carente de vitamina D2)- dureri osoase- pierdere in greutate- astenie - anorexie- hemoragii- tetanie- dermatoza (boala de piele) caracterizata prin aparitia unor vezicule (leziuni ale pielii cu continut lichidian) asemanatoare celor din herpes

Asociere cu alte bolidermatita herpetiforma (mai frecventa la adulti,

dar poate aparea si la copii) osteoporoza diabet tip I (diabetul insulino-dependent) tiroidita autoimuna sindromul Down sindromul Sjogren deficit selectiv de anticorpi (deficit de

imunoglobulina A) anemie feripriva (deficit de fier) sau anemie

macrocitara (deficit de acid folic).

Prezenta urmatoarelor simptome la copii, necesita un consult pediatric: scaderea brusca in greutate diaree cu o durata mai mare de 1-2 saptamani stagnare staturo-ponderala fatigabilitate nejustificata sau indispozitie, mai ales daca acestea dureaza mai mult de o saptamana si nu sunt legate de o alta cauza cunoscuta (de exemplu raceala, gripa)

Deseori diagnosticul bolii celiace este unul de excludere!!!

Diagnostic: - Triada clasica: diaree cronica, marire de volum a abdomenului, denutritie- istoricul medical- examenul clinic- testele de laborator - diagnosticul este confirmat de efectuarea unei biopsii a intestinului subtire, interventie realizata in timpul endoscopiei digestive

Teste serologice :cu mare sensibilitate n formele avansate, mai mic n cazurile

la debut, se normalizeaz la diet fr gluten timp de 6-12 luni

Anticorpi antigliadin - Senbilitate de 70% in boala celiacAnticorpi antiendomisium - Sensibilitate de 90%Anticorpi antitransglutaminaz tisular Sensibilitatede 90%

Biopsie de DII prin duodenoscopie mucoas atrofic cu modificri histologice tipice

1. Consult nutritional2. Educatie3. Life-long gluten-free diet4. Identificarea deficitului nutritional5. Accesul in cadrul unor grupuri cu BC6. Continuarea urmarii bolii

Diagnosticul diferential cu:- intoleranta alimentara - sindromul intestinului iritabil- diareea de alta cauza: Deficit de lactaza Pancreatita cronica BII Tuberculoza intestinala

Depinde de momentul diagnosticuluiCazurile nediagnosticate >malabsorbie

sever >deces

Cazurile diagnosticate, tratate prin diet frgluten evoluie favorabil

Dieta Tratament medicamentos: rar necesar

(corticiterapia) Nu exista tratament chirurgical pentru boala

celiaca. Consilierea psihologica este de asemenea utila in

tratamentul bolii celiace

excluderea glutenului din alimentaie

asigurarea unui aport caloric cu 25% mai mare dect cel corespunztor vrstei

aport proteic la limita superioar a celui necesar fiziologic

adaptarea dietei la tolerana digestiv mult redus n primele sptmni

Alternativele permise - produsele din:porumbovzorezmeihriccartof

Atenie: glutenul sub form de amidon poate fi folosit ca aditiv n diferiteproduse alimentare n funcie de fabricaie cum ar fi:

ngheatasmntn dietetic, iaurt cu fructeciocolatceai sau cafea instantsupe mixte sau conserve, sosuri de salat,brnz, gum de mestecat,conserve de carne, crnai, mutar, sos de tomate, ulei de alune.

Este interzis berea, la fabricarea ei folosindu-se orzul. Sunt permise produsele gluten-free.

Greu de respectat dieta occidentala - medicamentele

Cantitatea de gliadina capabila sa determine aparitia inflamatiei 10-25 mg sau 20-50 mg gluten