BOLI REUMATISMALE DE CAUZA IMUNA

  • Published on
    29-Jun-2015

  • View
    39

  • Download
    2

Embed Size (px)

Transcript

BOLI REUMATISMALE DE CAUZA IMUNAPOLIARTRITA REUMATOIDADe la Alex Iubitul

Exista si boli reumatismale infectioase, a caror cauza nu este cunoscuta si anume: - Poliartrita reumatoida sau P.C.E. (poliartrita cronica evolutiva). - Spondilita anchilozanta (S.A.) sau pelvispondilita. Definitie: poliartrita reumatoida (poliartrita cronica evolutiva) este o inflamatie poliarticulara cronica, care evolueaza indelungat, cu puseuri acute, localizata de predilectie la articulatiile mici ale extremitatilor, simetrica, cu modificari radio-logice de osteoporoza si teste biologice pozitive pentru factorii reumatoizi. Spre deosebire de reumatismul articular acut, care musca inima si linge articulatiile", poliartrita reumatoida nu intereseaza inima, dar musca articulatiile" si cand si-a implantat dintii in articulatii, nu le mai lasa, pana la distrugerea lor mai mult sau mai putin completa" (De Seze). Este cea mai invalidanta dintre formele de reumati sm Etiopatogenie: boala afecteaza in special sexul feminin, la varste tinere (25 - 40 de ani). Se pare ca un rol adjuvant il are climatul rece si umed. Astazi P.R. este privita ca o boala imunologica. La aceasta a contribuit descoperirea factorului reumatoid, care este o imunoglobulina M anti-imunoglobulina G, deci un anticorp anti-gammaglobulinic, produs de celulele limfoplasmocitare. Al doilea element care pledeaza pentru originea imunologica este prezenta, in articulatiile bolnavului cu P.R., a polinuclearelor cu incluziuni, denumite ragocite. Incluziunile acestora contin imunoglobuline. P.R. apare deci ca o boala imunologica cu localizare articulara, avand ca prima manifestare sinovita reumatoida. Stimulul antigenic este inca necunoscut. Se discuta despre rolul unui streptobacil hemofil, al unei micoplasme, despre virusurile persistente, latente. Anatomie patologica: macroscopic, leziunile in P.R. sunt distructive, interesand toate elementele articulare: sinoviala, capsula, cartilajele, epifizele osoase, ca si formatiunile periarticulare (muschii, tendoanele). Leziunea debuteaza la nivelul sinovialei, care devine granuloasa, burjoneaza (inmugureste) si, de aici, prinde cartilajul articular, pe care-1 distruge. in locul tesutului distrus apare tesut fibros, care face sa adere cele doua suprafete osoase, diminuand miscarile si producandu-se anchiloza fibroasa partiala. Totodata, osteoporoza - care este un semn precoce in P.R. - conduce la formarea cariilor osoase in epifize (microgeode). in acest fel nu va intarzia sa apara osificarea prin infiltrari calcice, determinand sudarea extremitatilor osoase, si deci, anchiloza osoasa definitiva. in continuare, capsula si tendoanele vor prezenta edem si muschii vor fi atrofiati. Simptomatologie: in evolutia bolii se deosebesc patru stadii: stadiul I (polial-gic), dominat de durere; stadiul II (exsudativ), in care, alaturi de durere, apar redoa-rea articulara, tumefactiile si deformarile articulare; stadiul III (proliferativ), dominat de atrofii musculare, anchiloze si subluxatii; stadiul IV (terminal, reprezentand ultima faza din evolutia bolii), apare dupa 15-20 de ani de la debut, bolnavul devenind un invalid care-si petrece toata viata in pat. Dupa intensitatea osteoporozei, a deformarilor articulare si a

anchilozelor, se deosebesc: stadiul precoce (I), fara leziuni distructive, dar cu discreta osteoporoza si capacitate functionala completa; stadiul moderat (II), cu osteoporoza, durere, redoare, atrofie musculara redusa si capacitate functionala inca normala; stadiul sever (III), cu osteoporoza, leziuni distructive intinse, mari atrofii musculare si deformari articulare (subluxatii) si capacitate functionala limitata; stadiul terminal (IV), cu osteoporoza, leziuni distructive mari, anchiloza osoasa, atrofii musculare intinse, mari deformari articulare si infirmitate importanta, bolnavul fiind obligat sa stea in pat sau in fotoliu si neputandu-se ocupa de sine. Diagnosticul P.R. in perioadele avansate este relativ usor, dar atentia trebuie indreptata catre diagnosticul precoce. S-au elaborat 11 criterii pentru stabilirea diagnosticului in faza incipienta: 1) redoare articulara matinala; 2) durere sau sensibilitate la mobilizare la cel putin o articulatie; 3) tumefierea partilor moi la cel putin una dintre articulatii, pe o durata minima de 6 saptamani: 4) tumefierea (observata de medic) a uneia sau mai multor articulatii intr-un interval de 3 luni; 5) tumefierea articulara simetrica (observata de medic), cu atingerea articulara, chiar fara simetrie absoluta, a articulatiilor metacarpofalangiene, interfalangiene proximale sau metatarso-falangiene, dar nu si a interfalangienelor distale; 6) nodo-zitati subcutanate (observate de medic); 7) leziuni radiologice tipice, cel putin cu decalcifiere osoasa (modificarile degenerative nu exclud o P.R.); 8) reactia de he-maglutinare pozitiva pentru factorul reumatoid (pozitiva la mai mult de 5% fata de cazurile-martor); 9) lichidul sinovial sarac in mucina; 10) prezenta a cel putin trei din alterarile histologice ale sinovialei: hipertrofie viloasa, infiltratie limfopasmocitara cu tendinta la formare de noduli limfocitari, depozite de fibrina la suprafata sinovialei, proliferare de celule sinoviale superficiale, focare de necroza; I 11) prezenta histologica a nodulului reumatoid in nodozitatile subcutanate. I Pentru un diagnostic probabil sunt necesare 4 criterii, pentru un diagnostic sigur 4 - 7, iar pentru unul evident, 7 criterii. Dupa opinia altor autori, P.R. este clasica daca 7 - 8 criterii sunt prezente, definita, in cazul a 5 - 6 criterii prezente, probabila cand 3-4 criterii sunt satisfacute, durata semnelor articulare fiind de cel putin 3-4 saptamani. In practica, diagnosticul de P.R. este sugerat cand, la o femeie, se instaleaza insidios tumefactii dureroase ale articulatiei interfalangiene proximale sau metacarpo-falangiene, cu tendinta la simetrie, insotite de redoarea matinala a mainilor, alterarea starii generale si V.S.H. crescuta, chiar daca serologia este negativa"

in perioada de stare, boala este dominata de manifestarile articulare: dureri, tumefactii, devieri, deformari si anchiloze. Limitarea miscarilor este accentuata datorita atat durerilor, cat si contracturilor musculare, care contribuie in mare masura si la aparitia devierilor si deformarilor. in primul rand sunt interesate articulatiile metacarpo-falangiene si mai tarziu celelalte. Alaturi de manifestarile articulare se intalnesc atrofii musculare dureroase, modificari ale tegumentelor (subtiate, netede, pigmentate, cu unghii uscate si friabile), nodozitati subcutanate, manifestari oculare (irite, iridociclite). in perioadele evolutive starea generala este alterata; se consemneaza subfebrilitatea si prezenta semnelor biologice: V.S.H. depaseste la ora 30 - 80 mm; leucocitoza discreta; ragocitein lichidul sinovial; factori antinucleari in ser, dar mai ales pozitivitatea probelor Waaler-Rose si Latex, care evidentiaza prezenta factorului reumatoid. Examenul radiologie pune in

evidenta osteoporoza, la inceput limitata, la nivelul oaselor carpului, mai tarziu difuza si insotita de microgeode, iar in formele avansate - disparitia spatiilor articulare, subluxatii, anchiloze osoase. in faza terminala, bolnavul a devenit un invalid total, casectic, cu infirmitati grave. in acest stadiu procesul inflamator de obicei se stinge, desi pot aparea noi puseuri. Diagnosticul pozitiv se bazeaza in stadiul initial, precoce, pe criteriile enuntate, iar in stadiile tardive, pe tablourile clinic, articular - dominat de artralgii, redoare, tumefactii, deviatii, deformari si anchiloze articulare (osteoporoza si microgeode) -si biologic. Diagnosticul diferential trebuie sa aiba in vedere lupusul eritematos diseminat (leucopenie, V.S.H. crescuta, eruptie faciala in fluture", anticorpi antinucleari in ser), guta pseudoreumatoida (tofi gutosi, hiperuricemie, proba la colchicina pozitiva), R.A.A. in special forma subacuta sau reumatismul fibros Jaccoud, spondilita anchilozanta (sexul masculin, Semnele radiologice la nivelul coloanei vertebrale), artrozele active (varsta inaintata, prinderea articulatiilor mari), reumatismul psoriazic (placarde psoriazice), artrita gonococica (mono- sau oligoartrita, mai ales la picior, infectie gonococica), sindromul Reiter (uretrita, conjunctivita, keratodermie, balanita, diaree), reumatismul palindromic (puseu dureros poliarticular reversibil in ore sau zile, cu V.S.H. normala) etc. Forme clinice: - Sindromul Felty, foarte grav, la care se asociaza splenomegalia, leucopenia, adenopatia si pigmentatia bruna a fetei si extremitatilor, cu alterarea starii generale, conduce la exitus. - Boala Chauffard-Still apare intre 2 si 6 ani si se caracterizeaza prin patru semne importante: a) artrite; b) poliadenopatie; c) splenomegalie; d) alterarea starii generale. - Sindromul Fiessinger-Leroy - caracterizat prin triada: uretrita, conjunctivita, artrita - este determinat de o infectie dizenterica. - Sindromul Gougerot-Sjogren este o P.R. la care se adauga fenomene oculare (keratoconjunctivita uscata: bolnavii nu pot plange"); salivare: parotidele, mai rar submaxilarele si sublingualele sunt hipertrofiate si dureroase; saliva este groasa si vascoasa; apare senzatia de uscaciune intensa a gurii, iar glandele salivare sufera un proces de atrofie. - Forma cu sinovita exsudativa se caracterizeaza prin lichid intraarticular in mare cantitate; forma osteolizanta a falangelor, cu degete telescopate etc. Evolutie, complicatii,prognostic: boala are o evolutie indelungata, cronica. P.R. se poate opri in evolutie in oricare stadiu, prin Tratament sau spontan, sau poate evolua spre casexie si exitus (prin una dintre complicatiile intercurente). in orice caz, duce la infirmitati care pun probleme importante in legatura cu Tratamentul si recuperarea functionala a bolnavilor. Prognosticul este rezervat, datorita caracterului invalidant al bolii. Depinde insa de depistarea cat mai precoce a bolii si de instituirea timpurie a Tratamentului. Tratament: in poliartrita reumatoida, acesta este complex si de lunga durata, in vederea recuperarii functionale a bolnavului, prin aceasta intelegandu-se refacerea capacitatii functionale a bolnavului (O.M.S.) pentru ca acesta: - sa poata fi incadrat in munca sa anterioara; - sa poata fi trecut intr-o alta activitate, conforma cu starea sa; - sa corespunda unei munci asistate sau ajutate; - sa se autoserveasca. Deci, nu se poate vorbi despre Tratament in P.R., fara recuperare. Obiectivele recuperarii

sunt: 1) stabilizarea bolii; 2) prevenirea devierilor, deformarilor si an-chilozelor; 3) combaterea retractiilor si redorilor; 4) refacerea partiala sau completa a capacitatii functionale motorii a bolnavilor. in vederea acestui scop, Tratamentul trebuie sa indeplineasca urmatoarele condi-tii generale: sa fie precoce, continuu (adica in etape, cu pauze) si complex (medi-camentos, balneofizical, kineziterapie etc). Desi poate urma o oarecare schema, Tratamentul nu va fi uniform; el trebuie adaptat fiecarui bolnav, care-si face boala lui", cu alte cuvinte Tratamentul trebuie individualizat. Tratamentul profilactic consta in asanarea focarelor infectioase, desi nu s-au observat legaturi intre acestea si ameliorarea bolii. Se pare totusi ca acest Tratament prezinta un avantaj care consta in evitarea complicatiilor si toleranta mai buna a celorlalti factori terapeutici. Tratamentul curativ face apel la: - Tratamentul igieno-dietetic: repaus la pat (uneori chiar aparat gipsat - 7 - 8 zile), in pozitie relaxata, decontracturata, sub supravegherea permanenta a asistentei medicale. in ceea ce priveste dieta, bolnavilor li se recomanda un regim alimentar bogat in proteine, vitamine, saruri minerale, grasimi. Mediul ambiant trebuie sa fie cald si uscat. - Tratamentul medicamentos: utilizeaza 5 tipuri de medicamente: -Aspirina este cea mai putin periculoasa, dar si cea mai putin activa. Actioneaza antipiretic, antalgic si antiinflamator, in doza de 3 - 4/zi. Aspirina efervescenta, cea asociata cu un antiacid sau cea micronizata sunt de preferat. Efectul redus si reactiile adverse (hemoragii digestive) ii restrang utilitatea. - Fenamatii (acidul mefenamic, niflumic) sunt greu tolerati; Soripalul, la fel. Brufenul, antiinflamator nesteroid, administrat oral (3 - 6 drajeuri de 200 mg/zi) sau in supozitoare, are efect asupra durerilor si redorii articulare. Fenilbutazona da rezultate mai bune in spondilita. Produsul este comercializat sub forma de comprimate de 200 mg sau supozitoare de 250 mg; oxifenilbutazona (Tanderil) - 2 - 3 drajeuri de 100 mg/zi si Voltarenul -1 - 3 tablete/zi - sunt mai bine tolerate. Deoarece reactiile adverse sunt numeroase si grave (digestive, retentie hidrosalina etc), fenilbutazona si derivatii sai nu reprezinta o medicatie de cursa lunga, ci numai de atac (7-10 zile). Indometacinul, in doza de 50 - 100 mg/zi, este foarte util, dar toleranta sa ramane redusa. Antimalaricele de sinteza (clorochina, 300 mg/zi si hidroxiclorochin, 600 mg/zi) sunt mult intrebuintate. Retinopatia, tulburarile digestive si nervoase le scad toleranta. - Sarurilede aur(crizoterapia), introduse in Tratamentul P.R. inca din 1929 (Forestier), isi pastreaza inca indicatiile. Se utilizeaza Alocrizina, Solganal B oleosum i.m., Mioral, Aurol etc Reactiile adverse sunt frecvente: prurit, eritrodermie, stomatita, diaree, nefroza, mieloza aplastica. Fiecare serie totalizeaza 0,5 - 1 g aur metilic saptamanal, doza nedepasind 3 - 5 cg. intre serii pauza este de 2 luni. Daca prima serie este ineficienta, nu se continua Tratamentul. Este bine ca bolnavul sa aiba seringa personala de 1 ml. Primele injectii se fac in doze progresive (1 - 2 - 3 cg). 50% dintre bolnavi beneficiaza de ameliorari. Este bine sa nu se inceapa Tratamentul cu saruri de aur, ci cu antireumatice. -Imunosupresoarele sunt din ce in ce mai utilizate, pe baza conceptului cu privire la patogenia imunologica a P.R. Eficacitatea este neindoielnica. Cele mai folosite sunt: clorambucilul (6 comprimate de 2 mg/zi), ciclofosfamida (Endoxanul) (50 -150 mg/zi), azatioprina (Imuran), metotrexatul, Natulanul si in ultimul timp, D-Penicilamina - un

antibiotic care poate scinda molecula de IgM. Terapia imunosupresiva ramane totusi o metoda de exceptie, datorita numeroaselor accidente si incidente. - Corticoterapia este intrebuintata cand medicatiile precedente, izolate sau in asociere, nu mai dau rezultate. in mod curent se utilizeaza prednison (Supercortil), in tablete de 5 mg si Superprednol, in tablete de 0,5 mg si, in situatii speciale, Medrol (metilprednison), Triamcinolon, Decadron, Volon etc. Calea de administrare este generala sau locala (intraarticular - injectii cu hidrocortizon, Volon etc). Corticoterapia nu este un Tratament de fond, ci se administreaza numai in circumstante speciale: pe cale generala, in caz de febra mare, anemie severa, deficit ponderal, forme hiperalgice etc; pe cale locala intraarticular -, in formele severe, ce au contraindicati...