Bolile Chirurgicale Ale Toracelui

  • Published on
    11-Jul-2015

  • View
    133

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

BOLILE CHIRURGICALE ALE TORACELUI

TRAUMATISMELE TORACELUI Peretele toracic este compus din plastronul streno-costal - muchii intercostali. Acesta poate fi sediul a numeroase traume, de diferite grade. CONTUZIILE TORACICE PRIN COMPRESIUNE Sunt urmarea unui traumatism care produce o compresiune prelungit a cutiei toracice, ca n cazul accidentailor ngropai sub drmturi. Dei nu se produc leziuni osoase i viscerale, datorit imposibilitii mplinirii excursiilor respiratorii normale, se instaleaz un deficit de oxigenare, care se asociaz unei hipertensiuni n sistemul venos jugular. Accidentatul are o nfiare particular (masca echimotic), constnd n cianoza feei, a gtului i a umerilor. Dup ce compresiunea toracic nceteaz, fenomenul de staz venoas cedeaz n cteva zile. FRACTURILE COSTALE Traumatisme puternice asupra cutiei toracice, se nsoesc de multe ori de fracturarea uneia sau a mai multor coaste. Bolnavul simte o durere violent n punct fix, care corespunde focarului de fractur. Durerea este accentuat la presiune, ceea ce face pe bolnav s execute micri respiratorii superficial. La palpare se poate simi crepitaia osoas sau deplasarea pe care o face segmentul de coast fracturat. Constatarea deplasrii fragmentului de coast fracturat este foarte important, deoarece poate expune bolnavul la complicaii foarte grave. Dac o fractur de coast fr deplasare este un accident simplu de tratat, o leziune asemntoare , la care survine o deplasare a unuia dintre fragmentele de fractur, poate afecta pediculul vascular intercostal, pleura sau plmnul. Lezarea pedicului vascular intercostal se manifest prin formarea unui hematom de volum variabil care uneori, necesit intervenie chirurgical pentru efectuarea hemostazei. Rnirea pleurei viscerale i a plmnului se manifest prin apariia unui revrsat sanguin n cavitatea pleural (hemotorax). Rnirea plmnului cu deschiderea cilor aeriene prin ptrunderea aerului n cavitatea pleural (pneumotorax), sau ptrunderea aerului pn sub piele determin producerea emfizemului subcutanat, recunoscut dup crepitaiile caracteristice ce se percep la palpare. TABLOUL CLINIC poate fi deosebit de grav atunci cnd fracturile costale sunt multiple sau leziunile viscerale sunt grave, deoarece funcia respiratorie este grav afectat n acest caz. TRATAMENTUL fracturilor costale ar trebui , teoretic, s se fac prin imobilizare, aa cum se procedeaz , de fapt, n cazul oricrei fracturi. Dar, n realitate, imobilizarea absolut a unei fracturi costale nu se poate realize din cauza excursiilor respiratorii. Bandajul toracic realizeaz o imobilizare relativ, i nu poate fi strns prea mult deoarece acesta constituie o piedic n efectuarea schimburilor respiratorii. De aceea , unii au renunat complet la bandajul toracic n cazul unei fracturi de coast.

1

Pentru a permite o amplitudine apropiat de normal a micrilor respiratorii ale cutiei toracice este necesar s se suprime durerea din focarul de fractur. Cel mai efficient mijloc n acest sens, mai ales n fractura simpl este infiltraia local cu soluie de Novocain 1%. n cazurile complicate cu hemotorax, se iau msuri pentru prevenirea infectrii acestuia, iar dac revrsatul sanguine este mai mare, el se va evacua prin puncie. PNEUMOTORAXUL produce tulburri respiratorii importante, datorit colabrii plmnului, aerul existent ntre foiele pleurale trebuie evacuat prin aspiraie cu un aparat special. Apariia complicaiilor impune ca orice fractur costal, orict de benign ar fi, trebuie s se pstreze un repaus de 20-30 zile, necesar consolidrii fracturii. PLGILE TORACICE Plgile toracice depind de natura agentului vulnerant i de fora de ptrundere a acestuia. Plgile toracelui pot avea 3 aspecte legate de situaia topografic a esuturilor lezate: 1.Plaga nepentrant produs de un agent vulnerant cu o for de ptrundere slab, sau care acioneaz tangenial cu toracele. Caracteristica principal a unei astfel de leziuni este faptul c pstreaz integre cavitile pleurale. Din punct de vedere clinic, astfel de plgi nu pun probleme deosebite i se trateaz ca orice plag a esuturilor superficial. 2.Plaga penetrant produs de un agent vulnerant cu o for mare de ptrundere, care creaz o comunicare ntre cavitatea pleural i mediul extern care constituie caracteristica principal a unei astfel de leziuni. Aerul atmosferic ptrunde brusc n cavitatea pleural comprimnd plmnul respectiv. Acest accident pune organismul n situaia de a asigura hematoza cu un singur plmn, lucru posibil numai dup o perioad de adaptare. Scoaterea din funciune a unui plmn se manifest prin cianoz i sete de aer care dispare treptat, odat cu acelerarea compensator a ritmului respirator. Tratamentul plgilor penetrante are ca prim obiectiv nchiderea comunicaiei ntre cavitatea pleural i mediul extern, care trebuie fcut la locul accidentului, cu ajutorul unui pansament strns pe torace, astfel nct aerul din afar s nu poat ptrunde n torace. n aceste condiii, accidentatul poate fi transportat la spital, unde se face nchiderea chirurgical a plgii penetrante. 3.Plaga perforant este o leziune complex, n care sunt afectate esuturile de nveli ale cutiei toracice, cavitatea pleural i viscerele toracelui (plmnii). Semnele care nsoesc plaga penetrant toracic sunt funcie de organul toracic interesat i de felul leziunii produse. ntr-o plag perforant, leziunile viscerale pot s nu fie proporionale cu aspectul plgii parietale. n plgile penetrante produse de proiectile ale armelor de foc de calibru mic, orificiul extern al plgii, care reprezint poarta de comunicare cu cavitatea pleural poate fi astupat de esuturile din jur. Totui, leziunea visceral poate fi grav, ducnd la decesul pacientului. Plaga perforant ce produce o leziune superficial a plmnului se nsoete de pneumotorax i hemotorax. ntr-o plag n care se produc leziuni pulmonare mai profunde, n care se deschid ci aeriene, bronhiole, bronhii, scurgerea de snge se poate face ctre acestea, i accidentatul poate prezenta hemoptizie. n cazul plgilor n care , prin leziunea plmnului, se deschid ci aeriene importante, aerul din acestea ptrunde n cavitatea pleural i pneumotoraxul care se produce ia aspect diferite, funcie de felul plgii parietale. Dac pleura parietal este deschis, aerul circul liber ntre cile aeriene superioare i mediul extern este cazul pneumotoraxului deschis. Cnd pleura parietal este nchis, aerul ptruns n cavitatea pleural nu mai poate iei i se2

colabeaz plmnul este cazul pneumotoraxului nchis. Dac pleura parietal este nchis, i deschiderea cii aeriene are un aspect valvular, aerul intr n cavitatea pleural la fiecare inspiraie, dar nu mai poate iei acesta este pneumotoraxul cu supap. Aceasta este forma cea mai grav deoarece se mrete continuu presiunea intrapleural, cu rezultatul deplasrii de parte opus a mediastinului. Aerul din cavitatea pleural, comprimat de micrile respiratorii, poate ptrunde prin plaga parietal sub piele producnd emfizem subcutanat ce poate fi localizat , sau se poate ntinde la distan de locul leziunii. TRATAMENT majoritatea plgilor pleuro-pulmonare se vindec fr intervenie chirurgical, ns , sunt multe cazurile n care intervenia chirurgical devine necesar. De aceea, orice accidentat cu plag toracic trebuie spitalizat i inut sub supraveghere. n cazul plgilor cu torace nchise se recomand repaus la pat, se administreaz Morfin i tonice cardiace- care sunt suficiente pentru a face s cedeze semnele de alarm de la nceput. Medicaia antibiotic este util i indicat n aceste cazuri. n cazurile cnd respiraia se face cu dificultate, sau nu se face din cauza durerii sau a hipersecreiei bronice, se poate face traheostomie. Plgile cu torace deschis trebuie tratate prin curirea chirurgical i sutur pentru a suprima tulburrile respiratorii i a diminua riscul infeciei. ngrijirea traumatizailor toracici trebuie fcut de ctre personal competent, care s tie s interpreteze correct semnele (cele respiratorii), pe care le prezint aceti bolnavi n cursul evoluiei strii lor. Existena complicaiilor respiratorii care survin brusc i care cer o intervenie prompt din partea personalului medical: administrarea de oxigen, aspiraie bronic, decomprimarea sistemului de drenaj pleural care , pn la sosirea medicului , trebuie fcute de asistenta medical. CHISTUL HIDATIC PULMONAR Este o bola parazitar provocat de Taenia Echinococcus, iar infectarea se fce pe cale digestiv, de unde parazitul, pe cale sanguin ajunge n plmn. Localizarea pulmonar este de obicei unic i se prezint sub forma unei formaiuni chistice nvelit ntr-o membran cu aspect sidefiu. n jurul chistului organismul creaz o membran perichistic, n interiorul chistului se afl o membrano proliger i un lichid limpede ca apa de stnc n care plutesc vezicule. Uneori chistul hidatic se poate deschide ntr-o bronhie, n care i golete coninutul, acesta ajungnd n mediul extern prin vomic .Alteori, chistul se poate calcifica. SIMPTOME Semnele chistului hidatic pulmonar necomplicat nu au nimic caracteristic. Cel mai adesea boala este descoperit ntmpltor, cu ocazia unui examen radiologic pulmonar pe care bolnavul l face pentru o durere toracic vag, pentru tuse uscat sau pentru mici hemoptizii. Aceste fenomene sunt consecina compresiunii pe care dezvoltarea chistului o produce asupra parenchimului pulmonar, consecutiv creia se produc leziuni ale vaselor i ulceraii ale bronhiilor. Ruptura chistului i deschiderea cu golirea sa pe calea unei bronhii se face printr-un accident dramatic i acut. Bolnavul resimte o durere toracic violent i o tuse incoercibil, dispnee, stare se dufocaie cu cianoz i, pe gur, prin vomic, evacueaz un lichid clar ca apa de stnc, n care se gsesc vezicule mici, sau , dac chistul a fost infectat, puroi urt mirositor. Ruptura chistului hidatic poate fi urmat de o reacie alergic violent. Dup vomic, cavitatea restant se consider a fi infectant, bolnavul prezentnd o expectoraie abundent purulent.3

Pentru diagnosticul bolii hidatice se folosesc probe de laborator. La examenul microscopic, m expectoraie se pot gsi scoleci i fragmente de membran proliger. Pentru a se face diagnosticul diferenial cu alte afeciuni pulmonare care pot da imagine radiologic i semne clinice asemntoare se folosesc reacii biologice: reacia Wiedberg-Prvu i reacia Cassoni (cea mai fidel din punct de vedere al rezultatului). TRATAMENTUL chistului hidatic pulmonar este chirurgical i trebuie aplicat ct mai urgent dup descoperirea bolii, pentru a se preveni complicaiile care ngreuneaz actul operator. Intervenia chirurgical const n ablaia chistului hidatic. PLEUREZIA PURULENT ACUT NETUBERCULOAS Prin pleurezie se nelege prezena unui revrsat n cavitatea pleural. n afara hemotoraxului, succesiv unui traumatism toracic, revrsatul pleural septic reprezint o complicaie a unei infecii pulmonare generale sau de vecintate. Cel mai adesea infecia pulmonar se propag de la pleur , din aproape n aproape, pe calea vaselor limfatice subpleurale, sau se face brusc prin deschiderea unui focar piogen situat cortical. Orice pneumopatie acut ( pneumonie, bronhopneumonie, abces pulmonar), se poate complica cu pleurezie purulent. Dac infecia pleural este produs pe cale sanguin n cursul unei septicemia, alteori infecii localizate ale peretelui thoracic, ale diafragmei sau ale cavitii peritoneale, sau retroperitoneale, pot determina reacia septic pulmonar. Este important de cunoscut evoluia revrsatului pleural, cci acesta dicteaz atitudinea terapeutic. ntr-o prim perioad, revrsatul pleural este difuz, predominant n anul laterovertebral. Presiunea exercitat de revrsat poate fi negative, plmnul i pstreaz ampliaiile respiratorii sau poate fi pozitiv iar nivelul lichidului creste brusc , producndu-se compresiunea plmnului i a inimii. n aceast perioad leziunile pulmonare sunt eruptive i se va ine seama c, dpdv chirurgical , singurul gest medical n vederea obinerii decompensrii pulmonare este puncia evacuatorie. Puncia pleural TORACOCENTEZA- este manevra prin care se evacueaz n parte, sau tot lichidul coninut n cavitatea pleural. Puncia pleural este indicat n revrsatul pleural neinfectat, cnd cantitatea de lichid produce fenomenul de compresiune sau cnd revrsatul pleural nu are tendina de resorbie spontan. n pleurezia purulent, Toracocenteza se face n scop diagnostic, bacterian sau de evacuare parial a puroiului , atunci cnd evoluia leziunii pulmonare nu permite toracotomie cu drenaj. Pentru efectuarea toracotomiei este necesar un trocar subire cu mandren sau un ac de puncie venoas gros, care s se adapteze la un sistem aspirator-respingtor, cu care s se poat extrage lichidul, evitndu-se ptrunderea aerului din afar n cavitatea pleural. Mai este necesar i material pentru dezinfecia pielii i materialenecesare efecturii anesteziei locale - toate acele i trocarele se sterilizeaz la autoclav. Cantitatea de lichid extras nu trebuie s depeasc 1litru ntr-o edin, iar evacuarea trebuie s se fac lent. Dup extragerea trocarului este nevoie de pansament se pune o compres fixat cu lecuplast. n a doua perioad evolutiv, revrsatul se colecteaz ntre foiele pleurale, care se ngroa, i tind s se alipeasc. Se formeaz de fapt, un abces pleural, care n evoluia sa spontan, se poate nchista, trecnd spre cronicizare, fie se deschide spontan n mediul extern, sau, n bronhii, evacuarea coninutului fcndu-se n acest caz, prin vomic. SIMPTOME Recunoaterea apariiei i a evoluiei unei pleurezii purulente nu este simpl, deoarece semnele sunt mascate de simptomele bolii de baz.4

Complicaia se bnuiete dup apariia, n cursul unei pneumopatii , a unei oscilaii febrile n jurul lui 39C, asociat cu alterarea strii generale. Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor de matitate la percuia toracelui, prin constatarea de tulburare a transmiterii vibraiilor vocale, pe datele furnizate de radiologie i prin analiza lichidului de puncie extras. TRATAMENT Tratamentul pleureziei purulente netuberculoase este variabil, n funcie de stadiul evolutiv al bolii. Atitudinea terapeutic este: -drenajul n pleurezii care succed unor infecii pulmonare gangrenoase, n care gravitatea infeciei nu permite temporizarea. - se impune evacuarea prudent prin puncii repetate, n cazul n care cantitatea revrsatului pleural produce fenomene de compresiune pulmonar. - n general, intervalul de evacuare trebuie temporizat pn la stingerea fenomenelor pulmonare, sau pn ce revrsatul purulent s-a colectat, ceea ce permite evacuarea abcesului fr tulburarea dinamicii toracice. Revrsatele pulmonare mici, limitate, pot beneficia de tratament conservator, bazat pe puncie evacuatorie , urmat de introducerea unor substane antibiotic pn la sterilizarea focarului. Drenajul pleural Principiul drenajului pleural const n evacuarea coninutului patologic pleural, mpiedicnduse ptrunderea aerului n cavitatea pleural adic stabilirea unui drenaj ireversibil. n urma unui astfel de drenaj se asigur reexpansiunea plmnului i se evit trecerea leziunii n faza de cronicizare. Instalarea drenajului ireversibil se face prin introducerea n cavitatea pleural, dup o prealabil puncie exploratorie a unui tub de dren, cealalt extremitate a tubului e...