Bolile esofagului

Curs 19,20

1. Tulburările de motilitate esofagiană2. Esofagita3. Cancerul esofagian

Tulburările de motilitate esofagiană• Secundare afectării aparatului neuro-muscular esofagian• Etiologii multiple:

– Afectarea centrului deglutiţiei → AVC, tumori cerebrale etc– Afectarea nervilor vagi →polineuropatie diabetică, toxică,

autoimună, alcoolică etc– Boala Parkinson– Afectarea mulsculaturii esofagiene →sclerodermie, miastenie,

dermatomiozită– Afectarea plexului mienteric (Auerbach)

• idiopatică → acalazia cardiei• infecţioasă (parazitară)→ boala Chagas (Tripanosoma cruzi)

• Simptomul principal este DISFAGIA• fără obstacol esofagian la endoscopie• iniţial intermitentă → permanentă• cu apetit normal

ACALAZIA CARDIEI

• tulburare motorie esofagiană caracterizată prin diminuarea până la dispariţia:– relaxării sfincterului esofagian inferior (SEI) şi – peristalticii esofagului inferior după deglutiţie

• etiologie necunoscută• incidenţă 1-4/100.000• mai frecventă între 25-60 ani, afectează egal

femeile şi bărbaţii• evoluţie cronică, ireversibilă, în decenii

Fiziopatologie• diminuarea relaxării SEI şi pierderea progresivă a

peristalticii esofagiene → alimentele se evacuează dificil din esofag → creşte timpul de tranzit esofagian

• esofagul se dilată → se evacuează prin gravitaţie→ pacientul descrie metode de evacuare a esofagului:

• ridică braţele şi îndreaptă spatele• sare, face manevra Valsalva

• esofagul → al “doilea” stomac• apetitul este păstrat, digestia nu este afectată

→o lungă perioadă de timp pacienţii nu se prezintă la medic

Simptomatologie:1.Disfagie2.Durere toracică anterioară3.Pirozis, regurgitaţii, sughiţ4.Simptome extradigestive (pulmonare)– secundare stazei esofagiene şi aspiraţiei în

arborele traheo bronşic →tuse nocturnă, wheezing, pneumonii de aspiraţie

– pot reprezenta cauza consultului medical

1. Disfagia• primul simptom• prezent la peste 90% din pacienţi• localizare joasă, în regiunea apendicelui xifoid → sediul

este indicat de pacient cu precizie• disfagia este mixtă (pentru lichide şi solide) dar poate fi

şi “paradoxală” (doar pentru lichide)• mult timp ignorată →este iniţial tranzitorie, accentuată

de stress• ameliorată de consumul de băuturi carbogazoase, de

adoptarea unor poziţii specifice• în timp devine permanentă, esofagul se goleşte doar prin

gravitaţie • scăderea ponderală nu este importantă, contrastează cu

disfagia

2. Durerea toracică anterioară• localizată retrosternal, cu iradiere în umeri• apare la 50% din pacienţi• apare la debutul bolii → esofagul nu este compliant

→dispare odată cu dilatarea esofagului• apare la pacienţii cu acalazia viguroasă → asociere între

acalazie şi spasm difuz esofagian3. Pirozisul. Regurgitaţiile. Sughiţul • pirozisul nu se datorează refluxului acidului gastric

• acumularea de acid lactic → fermentarea alimentelor ce stagnează în esofag

• regurgitaţiile se întâlnesc la 60-90% din cazuri • eliminarea de alimente nedigerate, amestecate cu salivă (nu cu acid

sau bilă)• apare şi noaptea

• sughiţul →stimularea vagului de esofagul dilatat • apare în timpul mesei, • dispare după ce esofagul se goleşte sau după regurgitaţii

Examenul obiectiv:• normal pentru o lungă perioadă de timp• măsurarea timpului de tranzit esofagian (“splashdown-

time”):• se plasează stetoscopul în epigastru• pacientul bea un pahar cu apă• momentul în care se aude un zgomot în epigastru corespunde

timpului de tranzit esofagian• normal este de 10sec.• în acalazie este mult prelungit

• raluri bronşice, focar de condensare pulmonară → complicaţii pulmonare

• ţesut celular subcutanat slab reprezentat → stadiul avansat de boală

• Nu există adenopatii, hepatomegalie, anemie etc.!!!

Investigaţii paraclinice:• La un pacient cu disfagie ENDOSCOPIA

DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ este obligatorie1.Endoscopia digestivă superioară2.Examenul baritat gastric3.Radiografia toracică4.Manometria esofagiană5.Scintigrafia esofagiană

1. Endoscopia digestivă superioară• exclude o cauză “organică” de disfagie → cancerul

esofagian, stenoza esofagiană benignă• exclude “pseudoacalazia” →cancerul de cardie• este normală în stadiile incipiente de boală →disfagie

cu EDS normală → Rx baritat şi manometrie• esofagul este dilatat, cu resturi alimentare, cardia este

contractată, ca un “ac de gămălie” dar este uşor depăşită cu endoscopul

• permite vizualizarea leziunilor de esofagită → diagnosticul precoce al cancerului complicaţie a acalaziei

2. Examenul radiologic:• Rx. toracică:– condensare pulmonară →pneumonie de aspiraţie– absenţa camerei cu aer a stomacului– lărgirea mediastinului → esofagul dilatat

• Examenul esofagului cu bariu:– dilatarea corpului esofagian, resturi alimentare→

extrem: pseudosigmoidian– îngustarea simetrică, pe 1-4cm a esofagului

terminal, cu aspect de “cioc de pasăre”– În stadiile incipinete este normal

3. Manometria esofagiană• este metoda goldstandard de diagnostic• permite diagnosticul în cazurile incipiente, cu

EDS şi examen baritat normale• nu se practică de rutină, centru specializate• absenţa sau insuficienţa relaxării SEI ca

răspuns la deglutiţie şi absenţa peristalticii esofagiene în esofagul inferior

• utilă şi intraoperator

4. Scintigrafia esofagiană• determină timpul de tranzit esofagian• utilă pentru aprecierea eficacienţei tratamentului• nu este necesară pentru diagnostic

Diagnosticul diferenţial• alte cauze de disfagie: cancerul esofagian, stenoza

peptică, compresiuni extrinseci• alte tulburări de motilitate: spasmul difuz esofagian,

esofagul “nutcraker”, acalazia viguroasă• Acalazie şi pseudoacalazie• Acalazie şi boala Chagas

Evoluţie. Complicaţii• evoluţie cronică, ireversibilă →obstacol

esofagian total• caşexie• complicaţii pulmonare: pneumonie de

aspiraţie, abces pulmonar, tuse nocturnă, bronhospasm

ESOFAGITELE• inflamaţia esofagului → diagnostic histologic• Etiologii multiple– 90% esofagita peptică → boala de reflux

gastroesofagian– Esofagita postcaustică– Esofagita infecţioasă: virală, bacteriană, fungică– Esofagita cu eozinofile (alergică)

• PIROZIS• durere retrosteranală →durere toracică non

cardiacă (pseudoangina)

Boala de reflux gastro-esofagian

• simptomele date de refluarea conţinutului gastric în esofag

• de obicei refluxul este acid• există şi reflux gastro esofagian alcalin (biliar)

→ BRGE non-responder la IPPClasificare:• BRGE cu esofagită (endoscopic pozitivă)• BRGE fără esofagită (endoscopic negativă)

Fiziopatologie• Stomacul este singurul organ adaptat la pH 2-4, datorită

stratului protector de mucus• Ajungerea HCl în esofag este normală şi tranzitorie pe o

perioadă foarte scurtă de timp → stimulează mecanismele de clearence: peristaltica esofagiană, secreţia salivară → dacă acestea sunt ineficiente → BRGE (simptome)

• Există situaţii în care refluxul gastroesofagian este crescut: hernia hiatală, stenoza pilorică, creşterea presiunii intraabdominale (obezitate, sarcină, ascită etc), relaxarea SEI (ciocolată, cafea, bere etc) → BRGE

• În BRGE mecanismele esofagiene antireflux sunt ineficiente şi/sau refluxul gastroesofagian este crescut → “arsura” esofagului de către acidul clorhidric refluat →PIROZIS

Simptomatologia în BRGE:1. PIROZISUL

• prezenţa sa pune diagnosticul de BRGE• nu este în relaţie cu gradul de esofagită →

frecvent pacienţii cu esofagită severă au pirozis minim

• durere/arsură retrosternală cu iradiere spre gât• gust acru, regurgitaţii acide, sialoree reflexă, eructaţii

2. Simptome date de complicaţii esofagiene3. Simptome extradigestive

2. Simptome date de complicaţiile esofagiene:• disfagia secundară stenozei peptice• hematemeza şi/sau melena → ulcerul esofagian,

esofagita• durere toracică intensă →esofagită, perforaţia

ulcerului esofagian3. Simptome extradigestive:• ajungerea HCl în laringe, cavitatea bucală, arborele

traheo-bronşic• laringită recurentă• carii dentare precoce, halitoza• tuse nocturnă, astm bronşic, pneumonii de aspiraţie

Investigaţii paraclinice:1. Pentru evidenţierea esofagitei → EDS2. Pentru evidenţierea cauzei BRGE (hernie

hiatală, tulburare de motilitate esofagiană etc) → examenul baritat gastric, manometrie

3. Pentru stabilirea tipului de reflux gastroesofagian: – pH-metria, – impedanţa esofagiană, – testul BILITEC (refluxul alcalin), capsula

telemetrică

Evoluţie. Complicaţii• BRGE este o boală cronică• esofagita peptică• stenoza peptică →disfagie• Esofagul Barrett – metaplazia intestinală a epiteliului esofagian– Stare premalignă →adenocarcinom esofagian

• laringită cronică, tuse cronică, carii dentare etc

Esofagita eozinofilica

Definitie:– Afectiune inflamatorie cronica caracterizata prin

infiltratia cu eozinofile a mucoasei esofagiene

• Epidemiologie– peste 75% din cazuri sunt intalnite la barbati albi– Diagnosticul este stabilit de obicei in decadele 3 si 4

• Patogenie– Eozinofilele nu sunt prezente in mod fiziologic la nivelul mucoasei

esofagiene– 85% din cazuri au antecedente de atopie, alergie sau astm bronsic

– BRGE poate facilita infiltrarea eozinofilica a mucoasei esofagiene• HCl si pepsina altereaza jonctiunile stranse intercelulare• Alergenii alimentari au acces la straturile profunde ale

mucoasei esofagiene

• Diagnostic – Simptomatologie• Disfagie pentru solide (50% au istoric de impactare de bol

alimentar)• Pirozis• Greturi/varsaturi• Durere toracica• Tulburari ale apetitului (copii<2 ani)

• Diagnostic – EDS• “Brazde” lungi palide• Placi albe, similare micozei esofagiene• Stenoze de lungimi variabile• Mucoasa cu aspect de “hartie creponata”• Fisuri longitudinale, urmand trecerii endoscopului sau

dilatatoarelor

• 10% din cazurile confirmate bioptic au aspect endoscopic normal

• > 5 biopsii din esofagul distal si proximal• Examen histopatologic– > 15 eozinofile/camp microscopic– Agregate sau microabcese din eozinofile– Fibroza laminei propria– Hiperplazia celulelor bazale

• Absenta eozinofiliei periferice, din peretele gastric sau duodenal

CANCERUL ESOFAGIAN

• a 9-a cauză de deces în lume, prin cancer• curabil în stadiul precoce, mortalitate mare în stadiile avansate• se descriu două subtipuri histologice majore:

- carcinomul scuamos- adenocarcinomul

CARCINOMUL SCUAMOS ESOFAGIAN

Factori de risc:• vârsta peste 40 ani, sex masculin• consum alcool, fumat• variabilitate geograficăincidenţa >100caz/100.000 în China, Iran,

Indiaincidenţa <10caz/100.000 în Europa de vest,

SUA

ADENOCARCINOMUL ESOFAGIAN

• creşte dramatic în incidenţă în Europa de vest şi SUA (aprox. 50% din cazurile noi de cancer esofagian sunt adenocarcinoame)

• incidenţa se asociază cu vârsta peste 40 ani, sexul masculin, prezenţa esofagului Barrett

• Diagnosticul:1. Anamneza şi examenul clinic2. EDS cu biopsie/ex. citologic →dg. de certitudine

3. Examenul radiologic baritat4. CT, IRM →pentru stadializarea bolii

1. Anamneza şi examenul clinic:- Ca esofagian precoce → asimptomatic

→ anemie feriprivă (HDS)- Ca esofagian avansat → disfagie rapid progresivă

(90% din pacienţi) → odinofagie (50%) → anorexie →scădere ponderală (75%)

Screeningul în cancerul esofagian

• Supravegherea endoscopică a subiecţilor cu risc crescut:

fumători peste 25 ţigarete/zi asociere fumat-alcool acalazia cardiei cu evoluţie peste 20 ani stenoza postcaustică după 40 ani cancer scuamos cap şi gât tylosis (hiperkeratoză palme, plante) supravegherea endoscopică şi bioptică a esofagului

Barrett (depistarea precoce a adenocarcinomului)

Simptome asociate cu invazia tumorală extraesofagiană:

• durere retrosternală cu iradiere posterioară → invazie mediastin

• tuse → fistulă eso-traheală, aspiraţie• disfonie → afectare nerv laringean recurent• dureri osoase → metastaze Examenul fizic:• adenopatii laterocervicale• adenopatie supraclaviculară• hepatomegalie tumorală• caşexie

3. EDS:• evidenţiază leziuni - polipoid vegetante

- ulcerate - infiltrativ stenozante• prelevare biopsii, citologie• coloraţii cu sol. Lugol → muc. normală- brun → muc. anormală- galben roşietică -bio

2. Examenul radiologic:• examenul baritat – stenoze– pseudoacalazie– fistulă esotraheală, esobronşică

3. Investigaţii pentru stadializarea bolii:• Echoendoscopie• CT torace şi abdomen• IRM torace şi abdomen

L’ACHALASIE DU CARDIA

L’ACHALASIE DU CARDIA

L’ACHALASIE DU CARDIA

le spasme diffus œsophagien

RGO

L’œsophagite peptique

L’œsophagite peptique

sténose peptique

sténose peptique

sténose peptique

La sténose peptique

La sténose peptique

L’eds

l’examen radiologique

l’examen radiologique