Bolile pulmonare interstitiale

Bolile pulmonare interstitiale

Terminologie si definitii(1)

• Interstitiul pulmonar = complex anatomic care include bronsiolele terminale cu vasele adiacente, nervi solidarizate intr-un schelet de tesut conjunctiv, plus unitatile de schimb gazos (acini, structuri alveole-capilare).

Terminologie si definitii(2)

• Boli pulmonare interstitiale = grup heterogen de afectiuni inflamatorii, de etiologie variata, localizate predominant la nivelul interstitiului pulmonar.

• Induc dispnee progresiva, disfunctie ventilatorie dominant restrictiva si conduc progresiv la insuficienta respiratorie cronica prin tulburare de difuziune.

Epidemiologie

• Boala este neuniform distribuita la nivel mondial. Exista o dominanta la barbati.

• In SUA incidenta anuala medie este de 80%000 (barbati) si 67%000 (femei).

• Cea mai frecventa FID este fibroza pulmonara idiopatica (30% din toate FID).

Clasificarea bolilor pulmonare interstitiale(1)

• Pneumopatiile interstitiale idiopatice– Fibroza pulmonara idiopatica– Pneumonia interstitiala nespecifica– Pneumonita interstitiala descuamativa– Pneumonia interstitiala acuta– Pneumonia cu limfocite


• Pneumoniile de hipersensibilizare– Mediu/droguri (antibiotice, AINS, metotrexat, antiaritmice,

vasodilatatoare, antineoplazice, antidepresive, tolbutamida, clorpropamid, cocaina, heroina, metadona, interferon alfa, iradiere, concentratii crescute de oxigen, etc).

• FID asociate colagenozelor– Sclerodermia– LED– Artrita reumatoida– Dermatomiozita– Sd. Sjogren– Sd. Sharp– Spondilita anchilozanta


• Bolile intersitiale pulmonare cu depuneri alveolare– Sd. Goodpasture– Proteinoza alveolara– Hemosideroza pulmonara– Hemoragia alveolara– Pneumonia cronica cu eozinofile


• Vasculitele pulmonare– Granulomatoza Wegener– Sd. Churg-Strauss

• Neclasificate– Sarcoidoza– Histiocitoza X– Limfangioleiomiomatoza

• Boli genetice

Patogenie

Agent etiologic

Celule inflamatorii activate

Neutrofile

Limfocite

Eozinofile

Inflamatie/necroze Interstitii bronhiolo-vasculare

Unitatile de schimb

Mediatori inflamatori/factori de crestere

Fibroza colagenica extensiva

Restrictie/alterare V/Q/tulburare de difuziune

INSUFICIENTA RESPIRATORIE Cord pulmonar cronic

Manifestari clinice generale(1)

• Dispnee progresiva• Fatigabilitate• Tuse seaca• Dureri pleurale (leiomiomatoza, histiocitoza)• Hemoptizia (LED, hemoragia alveolara,

granulomatoza Wegener, Sd. Goodpasture).• Clinic – examenul poate fi paucisimptomatic:

Manifestari clinice generale(2)

• Auscultatie negativa sau• Raluri subcrepitante/cracmente fine in focare.• Wheezing – rar in FID, daca este prezent sugereaza

o entitate alergica (pneumonie cu eozinofile, infectie fungica/parazitara, sd. Churg-Strauss).

• In functie de momentul examinarii, pacientii prezinta semne variabile de insuficienta respiratorie cronica, cu/fara existenta semnelor de cord pulmonar cronic.

Diagnosticul FID

• Anamneza/examen clinic• Probe biologice – investigatii uzuale, calcemie– Investigati specifice (LED, AR, polimiozita,

granulom Wegener, etc.)• ECG• Gaze sanguine, EAB – hipoxemie, CO2=/^• Examenul radiologic este nespecific in FID, dar

intotdeauna anormal.

Examenul radiologic• Este importanta dinamica temporala si localizarea predominanta

a modificarilor radiologice.• Aspectul de sticla mata este precoce in evolutia FID• Ulterior aspectul devine reticular sau reticulo-nodular, cu

distributie relativ specifica pentru diverse categorii de FID:– Lobi superiori – sarcoidoza, histiocitoza, silicoza, pneumonia de

hipersensibilizare– Lobii mediu/inferiori – fibroza idiopatica, carcinomatoza, pulmonul

reumatoid si din sclerodermie.– Imagini nodulare – sarcoidoza, AR, pneumonie cu eozinofile.– Adenopatii

• In stadiile avansate de evolutie, aspectul Rx este de “pulmon in fagure”.

CT de inalta rezolutie(1)

• Permite diferentierea leziunilor active, reversibile, de fibroza ireversibila.

• Cu toate ca nu descopera FID incipiente, permite diagnosticul precoce.

• Faciliteaza diagnosticul diferential si indica zonele pentru biopsie si lavaj bronho-alveolar.

• Este o investigatie esentiala in FID, cu valoare semnificativa in diagnosticul FID idiopatice.

CT de inalta rezolutie(2)

• Aspectul CT in FID este dominat de aspectele fibrozei:

• In FID idiopatica predomina fibroza extensiva subpleurala trabeculara, care conduce la aspectul de “fagure”.

• In pneumonia interstitiala descuamativa si pneumonia interstitiala cu limfocite, fibroza ia aspectul de “sticla mata”.

FID idiopatica

Testele functionale pulmonare

• Spirometria – arata tipul si gradul de severitate al anomaliilor ventilatorii mecanice (restrictia si nivelul disfunctiei obstructive).

• Scaderea Dlco, ca masura al gradului de bloc alveolo-capilar este corelata cu supravietuirea pacientilor cu FID.

• Orienteaza diagnosticul in situatiile de FID cu sindrom bronhospastic asociat (Sd. Churg-Strauss) si cuantifica gradul afectarii restrictive suplimentare la pacientii cu boli non-pulmonare asociate (miozite, sclerodermie).

Capacitatea de efort

• Magnitudinea cresterii raportului PAO2 – PaO2 se coreleaza cu severitatea si nivelul de fibroza la pacientii cu FID idiopatica.

• Este utila in evaluarea nivelului de efort tolerat.

Investigatii invazive

• Biopsia trans-toracica ghidata CT• Bronhoscopia si lavajul bronho-alveolar– Identificarea etiologica– Identificarea tipului de inflamatie– Acces la biopsie– Diagnostic diferential

• Laparotomia exploratorie pentru situatiile neclare.

Principii generale de tratament in FID(1)

• Tratamentul bolii/conditiei inductoare, acolo unde aceasta este identificata

• Tratamentul cortizonic – are eficacitate in pneumoniile cu eozinofile, cu limfocite, in pneumoniile de hipersensibilizare, pneumonia post-iradiere, leziunile induse de medicamente, vasculitele din cadrul colagenozelor.

• Citotoxice

Principii generale de tratament in FID (2)

• FID terminale, cu fibroza extensiva si hipertensiune pulmonara severa, la pacienti fara alta patologie de fond pot beneficia de transplantul de piesa cardio-pulmonara.

• Tratamentul afectiunilor intercurente si terapia insuficientei respiratorii cronice si a cordului pulmonar cronic.

Fibroza interstitiala difuza idiopatica

Pneumoniile interstitiale idiopatice

Generalitati

• Reprezinta 50-60% din totalul fibrozelor interstitiale idiopatice.

• Apare la adulti in decada V-a de viata, echilibrata pe sexe.

• Se manifesta prin dispnee progresiva cu scaderea consecutiva a capacitatii de efort, sindrom restrictiv, iar radiologic prin fibroza bilaterala, predominant subpleural, in lobii mediu/inferiori.


Criterii de diagnostic in fibroza pulmonara idiopatica

• Majore– Excluderea oricarei cauze cunoscute de fibroza

interstitiala (medicamente, factori de mediu, colagenoze).

– Alterarea functiei pulmonare (restrictie si tulburare a difuziunii alveolo-capilare)

– Aspect HRCT de fibroza reticulo-trabeculara medio-bazala bilaterala fara aspect de “sticla mata”, cu aspect de “fagure”.

– Biopsie: lavaj – neutrofile.


Fishman

Criterii de diagnostic in fibroza pulmonara idiopatica

• Minore– Varsta > 50 ani– Dispnee progresiva de efort, neexplicata– Durata acuze > 3 luni– Focare de raluri-cracmente, bazal bilateral.


Fishman

FID

Tratament(1)

• Niciun regim terapeutic nu a fost demonstrat a creste supravietuirea pacientilor cu FID idiopatica.

• Tratamntul farmacologic:– Prednison 0.5 mg/kg, atac, o luna, apoi 0.1 – 0.2

mg/kg, sau aproximativ 10 mg/zi 3 – 4 luni, plus– Azathioprina 2 mg/kg/zi (100 – 150 mg/zi), plus– N-acetil-cisteina 600 mg x 3/zi.


Tratament(2)

• Studii in derulare:– Interferon gama-1B– Etanercept (inhibitor TNF)– Bosentan (antagonist de receptori de endotelina)– N-acetil cisteina (anti-oxidant, anti-inflamator?)

• Terapia imuno-supresiva/antifibrozanta nu este utila si nu este recomandata.


Tratament(3)

• Profilaxia infectiilor• Prevenirea si tratamentul conditiilor

emboligene.• Evaluare oportunitatii transplantului cardio-

pulmonar.


Prognostic

• Supravietuirea medie a pacientilor cu FID idiopatica este de 3 – 5 ani, indiferent de tratament.

• Pacientii cu supravietuire mai lunga sunt cei cu fibroza mai redusa la HRCT, cu functie pulmonara mai putin alterata, cu hipoxemie moderata si cu alterare usoara-medie a capacitatii de efort.


Pneumonia interstitiala cronica nespecifica


Pneumonia interstitiala nespecifica(PIN)

• Este o entitate recent descrisa asociat bolilor de colagen cu determinare vasculara si pneumonitelor de hipersensibilizare, dar poate apare si ca entitate separata.

• Are doua forme– PIN celulara– PIN fibrotica (asemanatoare FID idiopatice)

• Deduteaza mai frecvent in decada 4-a de viata.• Forma fibrotica este considerata FID idiopatica

incipienta.


Pneumonia interstitiala nespecifica - Diagnostic

• Criterii clinice si biologice comune FID• Histologic: infiltrat inflamator limfo-plasmocitar

interstitial.• Radiologic: infiltrate parcelare in lobii inferiori, cu

aspecte de sticla mata si arii de condensare.• Dg.dif.: (necesita investigatii histopatologice) PIN

celulara cu pneumonia acuta de hipersensibilizare.• PIN fibrotica cu FID idiopatica sau cu leziuni de

pneumonie interstitiala banala.


Pneumonia interstitiala nespecifica - Tratament

• Boala este responsiva la tratament cortizonic.• Forma cu predominanta celulara raspunde mai

bine la cortizoni (prednison, similar FID idiopatica)

• Forma fibrozanta are evolutie mai severa si raspunde echivoc la tratamentul cu corticoizi.

• Prognosticul vital este mai bun decat in FID idiopatica


Fibroza interstitiala bronhiolitica


FI- B Diagnostic

• Asociata fumatului• Frecventa in decada 4 – 5 de viata, posibil si la

tineri fumatori.• Asociaza disfunctie ventilatorie externa

obstructiva si scadere a Dlco, fara modificari semnificative ale volumelor pulmonare totale.

• Rx: desen peribronsic ingrosat plus zone cu aspect de sticla mata, dominant catre lobii superiori.


FI-B Diagnostic

• Histologic:– Infiltrat cu macrofage alveolare, dominant

peribronsiolar– Fibroza peribronsica/interstitiala– Neutrofile (reduse numeric)– Zone de emfizem


FI-B - Tratament

• Oprirea fumatului• Administrarea de prednison 20 mg/zi, 3-4 luni• Prognosticul este bun, cu obtinerea remisiunii.


Pneumonia cu limfocite


Diagnostic si tratament

• Pneumonia interstitiala cu limfocite este asociata cu boli autoimune (sindrom Sjogren).

• Clinic, are simptome nespecifice (tuse, dispnee). Apare mai frecvent la femei.

• Rx. Imagini reticulo-nodulare in ariile pulmonare inferioare, asociat cu aspect de sticla mata. Poate asocia kiste si infiltrate reticulare.

• Lavaj: limfocite.• Tratament: raspuns echivoc/variabil la cortizoni.

Prognostic: 30% - evolutie nefavorabila.


Pneumoniile de hipersensibilizare

• Sinonim: alveolita alergica extrinseca• Sunt determinate de reactia la inhalarea unui

antigen specific (plamanul fermierului, al crescatorului de porumbei, al padurarului, etc.)

• La contactul cu antigenul se produce o infiltratie inflamatorie difuza nespecifica peribronhiolo-alveolara. In formele cronice se formeaza granuloame cu celule epiteliode dispersate in interstitiile parenchimului.


Pneumoniile de hipersensibilizare (Clinic)

• Simptomele depind de frecventa si nivelul expunerii.

• Febra si frisoane (apar in mediul cu Ag)• Tuse, sd. pseudogripal.• In formele cronice, debutul este insidios,

paucisimptomatic, cu aparitia progresiva a dispneei si reducerea tolerantei la efort.


Pneumoniile de hipersensibilizare - Diagnostic

• Rx. Opacitati focale, sugerand condensare, pe fondul pierderii discrete, difuze a transparentei, sau

• Aspect nespecific, reticulo-micronodular difuz, sau

• Aspect de pulmon “in fagure”.• Absenta modificarilor RX. nu exclude

afectiunea.



• HRCT: aspect de sticla mata cu noduli centrilobulari si micro-zone hiperaerate secundar air-trapping prin procesele de bronsiolita asociata.– In formele avansate, procesele de fibroza

extensiva nu mai sunt diferentiabile de aspectele din FID idiopatica sau ale boli fibrozante terminale.

• Lavaj: limfocite, plasmocite



• Histologia:

– a. celulara; – b.bronhiolita inflamatorie; – c. granuloame


Tratament

• Identificarea si suprimarea expunerii la factorul cauzal.

• Corticosteroizi 10 – 20 mg/zi 4 – 6 luni.• Formele cu fibroza avansata nu raspund la

tratament.


Boala pulmonara interstitiala prin expunerea la droguri

• Sunt cunoscute numeroase clase de medicamente inductoare de fibroza pulmonara acuta sau cronica, de severitate variabila.

• Fibroza pulmonara cronica la nitrofurantoina are evolutie severa, letala in 10% din cazuri.

• Metotrexatul conduce la boala pulmonara granulomatoasa in ~ 5% dintre tratati.

• Bleomicina poate induce fibroze post-inflamatorii acute, dar si afectare fibroasa interstitio-alveolara cronica cu evolutie severa.

• Amiodarona, dependent de dozaj, poate determina fibroza interstitiala difuza severa, ireversibila.

Hemosideroza pulmonara idiopatica

• Afecteaza copilul si adultul tanar.• Este o entitate rara caracterizata prin hemoragii

alveolare difuze ne-inflamatorii, in absenta leziunilor granulomatoase, necrotizante sau vasculitice.

• Asociaza anemie si hepato-splenomegalie.• Lavaj: macrofage cu depozite de hemosiderina.• Evolutia este nefavorabila, fiind influentata

pozitiv de tratamentul cortizonic.

Boli pulmonare cu depuneri alveolare

Pneumonia cronica cu eozinofile

• Afecteaza predominant femei tinere.• Tabloul clinic variaza de la paucisimptomatic pana la

insuficienta respiratorie.• Clinic: febra, tuse, dispnee, scadere ponderala, transpiratii,

scaderea tolerantei la efort.• Asociaza eozinofilie sanguina in 60% din cazuri.• Rx. Opacitati condensante periferice, multiple, in campurile

pulmonare superioare si mijlocii, fugace.• Lavaj: eozinofile > 40%• Tratament: corticosteroizi, cu rata mare de remisiune. Tendinta

la recaderi necesita tratament de durata nedeterminata.

Boli pulmonare cu depuneri alveolare

Granulomatoza Wegener(1)

• Este o vasculita sistemica necrozanta, cu determinare pulmonara frecventa.

• Inflamatia granulomatoasa si vasculita capilara determina– Rino-sinuzita– Ulceratii oro-faringiene– Hiperplazie gingivala, fisuri– Distructie de cartilaj nasal– Otita


• Leziuni ulcerative ale cailor aeriene mari• Granuloame cavitare in parenchimul pulmonar• Hemoragii alveolare prin capilarita

inflamatorie• Determinare renala (GN necrozanta focala)• Dg. se face pe criterii clinice si evidentierea Ac

anti-citoplasma a neutrofilelor (ANCA)


• Tratament– Ciclofosfamida 2 mg/kg/zi, maxim 150 mg– Prednison 10 – 40 mg

• Remisia se obtine in majoritatea cazurilor, dar unii pacienti necesita ani de tratament.

• Rata recaderilor: ~ 30%.

Angeita alergica – Churg Strauss

• Reprezinta o forma localizata a panarteritei nodoase, cu caractere de vasculita necrotizanta.

• Se manifesta prin crize severe de bronhospasm si manifestari alergice variabile.

• Asociaza eozinofilie importanta (>20%), periferica si in lichidul de lavaj.

• Rx. Infiltrate difuze nodulare sau reticulo-nodulare.• Histologic: vasculita granulomatoasa• Tratament: cortizoni

Histiocitoza pulmonara cu celule Langerhans

• Boala rara, granulomatoasa, legata de fumat, predominanta la barbatii tineri.

• Clinic prezinta semnele nespecifice ale FID, uneori cu simptome acute (febra, frisoane, scadere ponderala).

• Pneumotorax ¼ pts.• Pacientii pot prezenta leziuni osoase si diabet

insipid asociat.


• Diagnostic– Rx. Opacitati reticulo-nodulare simetrice si kiste

mici, multiple, in campurile pulmonare superioare si mijlocii, cu dispozitie subpleurala.

– HRCT: “sticla mata” + fibroza reticulonodulara + kiste in LS, subpleural = ~patognomonic.

– Spirometrie: restrictie severa si obstructie– Dlco scazuta

– Lavaj: Histiocite atipice cu “corpi in X”


• Dianosticul histologic: biopsie transbronsica: peribronhiolar histiocite, eozinofile si limfocite si kiste fibrozate.

• Tratament:– Oprire fumat– Cortizoni cu/fara citotoxice

• Evolutie: ¾ favorabila

Documents

Bolile pulmonare interstitiale